- Email: [email protected]
Nefritis intersticial por omeprazol: una causa reversible de insuficiencia renal aguda
CARTAS AL EDITOR
Un buen profesional de la medicina no debería limitarse a visitar al paciente sino, desde la compasión, darse cuenta de su valor como persona. Una de las características de nuestra cultura mediterránea, junto con la dieta, es el valor que se da a las relaciones interpersonales cálidas. Profesionales y gestores deberíamos procurar mantener o recuperar, con medios y organización adecuada, condiciones de trabajo que favorezcan la empatía2. En el caso de los enfermos crónicos, actualmente se puede disponer de suficientes criterios objetivos, cuantitativos y/o cualitativos, como para identificar con fiabilidad aceptable el momento en el que la enfermedad entra en fase terminal e, incluso, como para estimar el tiempo de supervivencia de los pacientes terminales3. Una vez iniciada la última fase de la vida, la atención sanitaria nunca debería orientarse hacia la curación, sino hacia los cuidados paliativos. En dicho estadio, cualquier práctica que tenga como objetivo la curación se convierte indiscutiblemente en encarnizamiento terapéutico. Ya Hipócrates recomendaba a los médicos abstenerse de tratar la enfermedad en casos en los que no hubiese esperanza de curación4. Por otra parte, es necesario evitar el extremo contrario, según el cual puede darse la tendencia de negar procedimientos diagnósticos o terapéuticos a personas mayores exclusivamente en razón a su edad. La comorbilidad existente, la calidad de vida previa y previsible tras la aplicación de medidas terapéuticas, el pronóstico de la situación, el riesgo objetivo del tratamiento y, sobre todo, la opinión del paciente, son factores de decisión que deberían siempre tenerse en cuenta. Nunca se es demasiado viejo como para no merecer una adecuada evaluación5,6. Es importante, como afirman Riera et al, conocer la opinión de los familiares. Pero aún más importante que conocer dicha opinión a la hora de aplicar técnicas de dudosa utilidad, es procurar respetar la voluntad de la persona afectada. El respeto a la autonomía es la razón por la que en algunos países se empieza a difundir el uso de directrices anticipadas. Así, dentro de España, ya son legales en Cataluña y Galicia. Por último, la posibilidad de morir en casa, atendidos por equipos de atención primaria de salud, con el apoyo técnico de equipos de cuidados paliativos a domicilio, facilitaría a los enfermos moribundos un tránsito a la muerte en un entorno conocido y con mayor acompañamiento de familiares7. El incremento de la expectativa de vida en todos los países desarrollados y también en el nuestro, donde ésta se encuentra en torno a los 80 años para ambos sexos, hace cada vez más necesaria una planificación de la sanidad que contemple dotación y organización adecuada de los servicios de atención primaria y, de forma complementaria, la creación de un número suficiente de residencias asistidas y hospitales para crónicos. Los avances tecnológicos en la sanidad han aportado y seguirán aportando enormes beneficios a la humanidad. Pero también han convertido a la muerte en un hecho que ocurre en las camas de nuestros hospitales, con el paciente apartado de su familia, envuelto en tubos y máquinas, escuchando en soledad las falsas esperanzas que le transmiten unos y otros en los cronometrados espacios de visita. No debemos dejar que la técnica deshumanice lo que debería ser una de las etapas cumbre de nuestra vida, la etapa que, bien llevada,
invita a comunicarse con los seres queridos, a realizar, con un último gesto, aquellas cosas, específicamente humanas, que aún se pueden hacer, como recordar, expresar deseos y compartir pensamientos, la etapa para la despedida en paz. Ana M. Costa Alcaraza, Juan Carlos Siurana Aparisib, Inmaculada Pereiro Berenguerc y Víctor Suberviola Colladosd a Médico de familia. Centro de Salud Nazaret. Grupo de Bioética de la SVMFiC. bDoctor en Filosofía por la Universidad de Valencia. Investigador de la Fundación ÉTNOR. cMédico generalista. Instituto Social de la Marina. Grupo de Bioética de la SVMFiC. dMédico de familia. Centro de Salud Nazaret. Grupo de Bioética de la SVMFiC.
1. Riera M, Campos E, Pallarés L, Benito E. Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico. Med Clin (Barc) 2001; 116: 719-719. 2. Broggi MA. La relación amistosa en la clínica. Una alternativa mediterránea. Jano 2000; 58: 421422. 3. Viganó A, Bruera E, Jhangri JS, Newman SC, Fields AL, Suárez-Almazor ME. Clinical Survival Predictors in Patients with Advanced Cancer. Arch Intern Med 2000; 160: 861-867. 4. Sanz J. Tecnología y beneficencia del enfermo. Med Clin (Barc) 1999; 112: 380-383. 5. Abizanda i Campos R. El «ageísmo» o la discriminación asistencial basada en la edad. Una cuestión intemporal. Jano 2001; 60: 268-269. 6. Kessel H. La edad como criterio. Med Clin (Barc) 1998; 110: 736-739. 7. Jordhoy MS, Fayers P, Saltnes T, Ahiner-Eimqvist M, Jannert M, Kaasa S. A palliative-care intervention and death at home: a cluster randomised trial. Lancet 2000; 356: 888-893.
42.480
Nefritis intersticial por omeprazol: una causa reversible de insuficiencia renal aguda Sr. Editor: El omeprazol es uno de los fármacos usados con más frecuencia en la práctica diaria ya sea con finalidad terapéutica o preventiva en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad péptica. Presentamos el caso de un paciente que tras la instauración del tratamiento con omeprazol presentó una insuficiencia renal por nefritis intersticial aguda. Varón de 74 años de edad, ex fumador y sin alergias farmacológicas conocidas. Tres meses antes del ingreso había iniciado tratamiento con omeprazol (20 mg/día) por dispepsia ulcerosa. Consultó por cuadro de deterioro general de unas semanas de evolución. No refería disminución del volumen urinario ni cambios en el aspecto macroscópico de la orina. No había antecedentes de erupción cutánea. La exploración física en el momento del ingreso era normal y en las pruebas complementarias se obtuvieron los siguientes resultados: creatinina, 7,6 mg/dl (tres meses antes era de 0,9 mg/dl); BUN, 87 mg/dl; sodio, 133 mEq/l; potasio, 4,9 mEq/l; GOT, 12 U/l; GPT, 13 U/l; FA, 124 U/l; bilirrubina total, 0,6 mg/dl; proteínas totales, 66 g/l (proteinograma normal); colesterol, 154 mg/dl; triglicéridos, 115 mg/dl; ácido úrico, 8,2 mg/dl; calcio, 9 mg/dl; fósforo, 5,1 mg/dl; sodio en orina, 53 mEq/l; potasio en orina, 39 mEq/l; proteinuria 24 h, 720 mg. Sedimento urinario: 50-100 leucocitos por campo y presencia de microhematuria; hematócrito, 0,42 l/l; hemoglobina, 143 g/l; plaquetas, 219 × 109/l; leucocitos, 7 × 109/l (74% segmentados, 5% eosinófilos, 11% linfocitos, 10% monocitos). El estudio inmunológico, que incluyó la determinación de anticuerpos anticitoplasma de neu-
trófilos (ANCA), anticuerpos antimembrana basal glomerular (AntiMBG), anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide, crioglobulinas y fracciones del complemento, no aportó ningún dato. En la ecografía ambos riñones tenían 13 cm de diámetro mayor, con corticales conservadas y con ecogenicidad discretamente aumentada y sin dilatación de la vía excretora. El registro Doppler (tanto arterial como venoso) en ambos riñones estaba preservado. Se decidió la realización de una biopsia renal ecodirigida que objetivó la presencia de un infiltrado difuso a nivel intersticial constituido por celularidad inflamatoria de predominio linfomonocitario con presencia de algunos polimorfonucleares neutrófilos y muy aislados eosinófilos. En la muestra se identificaron dos glomérulos de aspecto normal y los túbulos aparecían levemente atróficos. Todo ello era indicativo de nefritis intersticial aguda. Se procedió entonces a retirar el omeprazol, que desde su ingreso era el único tratamiento que tomaba, y se inició tratamiento con prednisona a razón de 1 mg/kg de peso para seguir luego con pauta descendente. Se objetivó una mejoría gradual de la función renal así como del estado clínico del paciente. Después de tres meses del episodio de insuficiencia renal aguda la creatinina es de 1,3 mg/dl.
El omeprazol es un inhibidor de la bomba de protones de la mucosa gástrica cuyo uso está ampliamente difundido. Entre sus principales reacciones adversas1-5 figuran molestias digestivas en forma de diarrea, náuseas y vómitos, dolor abdominal, constipación, colon irritable, xerostomía, elevación transitoria de las enzimas hepáticas. En las de carácter cutáneo se ha descrito la aparición de erupción, prurito y sequedad de piel. Otras manifestaciones descritas incluyen las alteraciones neurológicas en forma de cefalea y más raramente confusión o agitación, eventual toxicidad hematopoyética y la ginecomastia. Revisando la bibliografía mediante Medline se han encontrado algunos casos de insuficiencia renal aguda por nefritis intersticial atribuidas al uso de omeprazol6-9. La mayoría de los casos comparten con el que presentamos los siguientes rasgos: individuos de edad avanzada a quienes por molestias digestivas se les había prescrito omeprazol y que desarrollaron todos ellos, en un plazo comprendido entre uno y cuatro meses, una insuficiencia renal aguda que se recuperó tras la supresión del fármaco. Manuel Vera Rivera, Mónica Pou Potau y Albert Botey Puig Servicio de Nefrología. Hospital Clínic de Barcelona.
1. Lindquist M, Edwards IR. Endocrine adverse effects of omeprazole. Br Med J 1992; 305: 451-452. 2. Woods DJ, McClintock AD. Omeprazole administration. Ann Pharmacother 1993; 27: 651. 3. Beutler M, Hartmann K, Kuhn M, Gartmann J et al. Arthralgias on omeprazole. Br Med J 1994; 309: 1620. 4. Carvajal A, Martín ALH. Gynecomastia and sexual disorders after the administration of omeprazol. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1028-1029. 5. Pedrosa M, Sancho A, Benavent J, Casajuana J. Gynecomastia induced by omeprazole. Med Clin (Barc) 1994; 102: 435. 6. Post AT, Voorhorst G, Zanen AL. Reversible renal failure after treatment with omeprazol. Neth J Med 2000; 57: 58-61. 7. Geetha D. Omeprazol induced acute intersticial nephritis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3375-3376. 8. Laandray MJ, Ringrose T, Ferner RE, Arnold IR. Pyrexia, anaemia and acute renal failure secondary to omeprazol. Postgrad Med J 1999; 74: 416-418. 9. D’Adamo G, Spinelli C, Forte F, Gangeri F. Omeprazole induced acute intersticial nephritis. Renal Fail 1997; 19: 171-175. Med Clin (Barc) 2002;118(1):39
39
Un buen profesional de la medicina no debería limitarse a visitar al paciente sino, desde la compasión, darse cuenta de su valor como persona. Una de las características de nuestra cultura mediterránea, junto con la dieta, es el valor que se da a las relaciones interpersonales cálidas. Profesionales y gestores deberíamos procurar mantener o recuperar, con medios y organización adecuada, condiciones de trabajo que favorezcan la empatía2. En el caso de los enfermos crónicos, actualmente se puede disponer de suficientes criterios objetivos, cuantitativos y/o cualitativos, como para identificar con fiabilidad aceptable el momento en el que la enfermedad entra en fase terminal e, incluso, como para estimar el tiempo de supervivencia de los pacientes terminales3. Una vez iniciada la última fase de la vida, la atención sanitaria nunca debería orientarse hacia la curación, sino hacia los cuidados paliativos. En dicho estadio, cualquier práctica que tenga como objetivo la curación se convierte indiscutiblemente en encarnizamiento terapéutico. Ya Hipócrates recomendaba a los médicos abstenerse de tratar la enfermedad en casos en los que no hubiese esperanza de curación4. Por otra parte, es necesario evitar el extremo contrario, según el cual puede darse la tendencia de negar procedimientos diagnósticos o terapéuticos a personas mayores exclusivamente en razón a su edad. La comorbilidad existente, la calidad de vida previa y previsible tras la aplicación de medidas terapéuticas, el pronóstico de la situación, el riesgo objetivo del tratamiento y, sobre todo, la opinión del paciente, son factores de decisión que deberían siempre tenerse en cuenta. Nunca se es demasiado viejo como para no merecer una adecuada evaluación5,6. Es importante, como afirman Riera et al, conocer la opinión de los familiares. Pero aún más importante que conocer dicha opinión a la hora de aplicar técnicas de dudosa utilidad, es procurar respetar la voluntad de la persona afectada. El respeto a la autonomía es la razón por la que en algunos países se empieza a difundir el uso de directrices anticipadas. Así, dentro de España, ya son legales en Cataluña y Galicia. Por último, la posibilidad de morir en casa, atendidos por equipos de atención primaria de salud, con el apoyo técnico de equipos de cuidados paliativos a domicilio, facilitaría a los enfermos moribundos un tránsito a la muerte en un entorno conocido y con mayor acompañamiento de familiares7. El incremento de la expectativa de vida en todos los países desarrollados y también en el nuestro, donde ésta se encuentra en torno a los 80 años para ambos sexos, hace cada vez más necesaria una planificación de la sanidad que contemple dotación y organización adecuada de los servicios de atención primaria y, de forma complementaria, la creación de un número suficiente de residencias asistidas y hospitales para crónicos. Los avances tecnológicos en la sanidad han aportado y seguirán aportando enormes beneficios a la humanidad. Pero también han convertido a la muerte en un hecho que ocurre en las camas de nuestros hospitales, con el paciente apartado de su familia, envuelto en tubos y máquinas, escuchando en soledad las falsas esperanzas que le transmiten unos y otros en los cronometrados espacios de visita. No debemos dejar que la técnica deshumanice lo que debería ser una de las etapas cumbre de nuestra vida, la etapa que, bien llevada,
invita a comunicarse con los seres queridos, a realizar, con un último gesto, aquellas cosas, específicamente humanas, que aún se pueden hacer, como recordar, expresar deseos y compartir pensamientos, la etapa para la despedida en paz. Ana M. Costa Alcaraza, Juan Carlos Siurana Aparisib, Inmaculada Pereiro Berenguerc y Víctor Suberviola Colladosd a Médico de familia. Centro de Salud Nazaret. Grupo de Bioética de la SVMFiC. bDoctor en Filosofía por la Universidad de Valencia. Investigador de la Fundación ÉTNOR. cMédico generalista. Instituto Social de la Marina. Grupo de Bioética de la SVMFiC. dMédico de familia. Centro de Salud Nazaret. Grupo de Bioética de la SVMFiC.
1. Riera M, Campos E, Pallarés L, Benito E. Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico. Med Clin (Barc) 2001; 116: 719-719. 2. Broggi MA. La relación amistosa en la clínica. Una alternativa mediterránea. Jano 2000; 58: 421422. 3. Viganó A, Bruera E, Jhangri JS, Newman SC, Fields AL, Suárez-Almazor ME. Clinical Survival Predictors in Patients with Advanced Cancer. Arch Intern Med 2000; 160: 861-867. 4. Sanz J. Tecnología y beneficencia del enfermo. Med Clin (Barc) 1999; 112: 380-383. 5. Abizanda i Campos R. El «ageísmo» o la discriminación asistencial basada en la edad. Una cuestión intemporal. Jano 2001; 60: 268-269. 6. Kessel H. La edad como criterio. Med Clin (Barc) 1998; 110: 736-739. 7. Jordhoy MS, Fayers P, Saltnes T, Ahiner-Eimqvist M, Jannert M, Kaasa S. A palliative-care intervention and death at home: a cluster randomised trial. Lancet 2000; 356: 888-893.
42.480
Nefritis intersticial por omeprazol: una causa reversible de insuficiencia renal aguda Sr. Editor: El omeprazol es uno de los fármacos usados con más frecuencia en la práctica diaria ya sea con finalidad terapéutica o preventiva en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad péptica. Presentamos el caso de un paciente que tras la instauración del tratamiento con omeprazol presentó una insuficiencia renal por nefritis intersticial aguda. Varón de 74 años de edad, ex fumador y sin alergias farmacológicas conocidas. Tres meses antes del ingreso había iniciado tratamiento con omeprazol (20 mg/día) por dispepsia ulcerosa. Consultó por cuadro de deterioro general de unas semanas de evolución. No refería disminución del volumen urinario ni cambios en el aspecto macroscópico de la orina. No había antecedentes de erupción cutánea. La exploración física en el momento del ingreso era normal y en las pruebas complementarias se obtuvieron los siguientes resultados: creatinina, 7,6 mg/dl (tres meses antes era de 0,9 mg/dl); BUN, 87 mg/dl; sodio, 133 mEq/l; potasio, 4,9 mEq/l; GOT, 12 U/l; GPT, 13 U/l; FA, 124 U/l; bilirrubina total, 0,6 mg/dl; proteínas totales, 66 g/l (proteinograma normal); colesterol, 154 mg/dl; triglicéridos, 115 mg/dl; ácido úrico, 8,2 mg/dl; calcio, 9 mg/dl; fósforo, 5,1 mg/dl; sodio en orina, 53 mEq/l; potasio en orina, 39 mEq/l; proteinuria 24 h, 720 mg. Sedimento urinario: 50-100 leucocitos por campo y presencia de microhematuria; hematócrito, 0,42 l/l; hemoglobina, 143 g/l; plaquetas, 219 × 109/l; leucocitos, 7 × 109/l (74% segmentados, 5% eosinófilos, 11% linfocitos, 10% monocitos). El estudio inmunológico, que incluyó la determinación de anticuerpos anticitoplasma de neu-
trófilos (ANCA), anticuerpos antimembrana basal glomerular (AntiMBG), anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide, crioglobulinas y fracciones del complemento, no aportó ningún dato. En la ecografía ambos riñones tenían 13 cm de diámetro mayor, con corticales conservadas y con ecogenicidad discretamente aumentada y sin dilatación de la vía excretora. El registro Doppler (tanto arterial como venoso) en ambos riñones estaba preservado. Se decidió la realización de una biopsia renal ecodirigida que objetivó la presencia de un infiltrado difuso a nivel intersticial constituido por celularidad inflamatoria de predominio linfomonocitario con presencia de algunos polimorfonucleares neutrófilos y muy aislados eosinófilos. En la muestra se identificaron dos glomérulos de aspecto normal y los túbulos aparecían levemente atróficos. Todo ello era indicativo de nefritis intersticial aguda. Se procedió entonces a retirar el omeprazol, que desde su ingreso era el único tratamiento que tomaba, y se inició tratamiento con prednisona a razón de 1 mg/kg de peso para seguir luego con pauta descendente. Se objetivó una mejoría gradual de la función renal así como del estado clínico del paciente. Después de tres meses del episodio de insuficiencia renal aguda la creatinina es de 1,3 mg/dl.
El omeprazol es un inhibidor de la bomba de protones de la mucosa gástrica cuyo uso está ampliamente difundido. Entre sus principales reacciones adversas1-5 figuran molestias digestivas en forma de diarrea, náuseas y vómitos, dolor abdominal, constipación, colon irritable, xerostomía, elevación transitoria de las enzimas hepáticas. En las de carácter cutáneo se ha descrito la aparición de erupción, prurito y sequedad de piel. Otras manifestaciones descritas incluyen las alteraciones neurológicas en forma de cefalea y más raramente confusión o agitación, eventual toxicidad hematopoyética y la ginecomastia. Revisando la bibliografía mediante Medline se han encontrado algunos casos de insuficiencia renal aguda por nefritis intersticial atribuidas al uso de omeprazol6-9. La mayoría de los casos comparten con el que presentamos los siguientes rasgos: individuos de edad avanzada a quienes por molestias digestivas se les había prescrito omeprazol y que desarrollaron todos ellos, en un plazo comprendido entre uno y cuatro meses, una insuficiencia renal aguda que se recuperó tras la supresión del fármaco. Manuel Vera Rivera, Mónica Pou Potau y Albert Botey Puig Servicio de Nefrología. Hospital Clínic de Barcelona.
1. Lindquist M, Edwards IR. Endocrine adverse effects of omeprazole. Br Med J 1992; 305: 451-452. 2. Woods DJ, McClintock AD. Omeprazole administration. Ann Pharmacother 1993; 27: 651. 3. Beutler M, Hartmann K, Kuhn M, Gartmann J et al. Arthralgias on omeprazole. Br Med J 1994; 309: 1620. 4. Carvajal A, Martín ALH. Gynecomastia and sexual disorders after the administration of omeprazol. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1028-1029. 5. Pedrosa M, Sancho A, Benavent J, Casajuana J. Gynecomastia induced by omeprazole. Med Clin (Barc) 1994; 102: 435. 6. Post AT, Voorhorst G, Zanen AL. Reversible renal failure after treatment with omeprazol. Neth J Med 2000; 57: 58-61. 7. Geetha D. Omeprazol induced acute intersticial nephritis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3375-3376. 8. Laandray MJ, Ringrose T, Ferner RE, Arnold IR. Pyrexia, anaemia and acute renal failure secondary to omeprazol. Postgrad Med J 1999; 74: 416-418. 9. D’Adamo G, Spinelli C, Forte F, Gangeri F. Omeprazole induced acute intersticial nephritis. Renal Fail 1997; 19: 171-175. Med Clin (Barc) 2002;118(1):39
39