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Nefrolitectomía percutánea tubeless con posibilidad de reexploración: la combinación perfecta
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ACURO-596; No. of Pages 5 Actas Urol Esp. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
DESTREZA E INGENIO
Nefrolitectomía percutánea tubeless con posibilidad de reexploración: la combinación perfecta A. Domenech, B. Vivaldi ∗ , J.F. López, P. Pizzi, R. Chacón, A. Figueroa, J. Durruty, N. Zambrano y F. Coz Servicio de Urología, Hospital Militar de Santiago, Santiago, ChileFacultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago, Chile Recibido el 29 de junio de 2013; aceptado el 11 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVE Nefrostomía; Nefrolitectomía percutánea; Nefrostomía percutánea
∗
Resumen Objetivos: Evaluar una sencilla modificación de la nefrolitectomía percutánea tubeless que permita un segundo procedimiento endoscópico utilizando el mismo trayecto percutáneo. Métodos: Veinte pacientes fueron sometidos a nefrolitectomía percutánea en decúbito supino modificado entre septiembre de 2012 y mayo de 2013 en nuestro centro. Los criterios de inclusión para el estudio fueron: ausencia de infección urinaria, punción única y tiempo operatorio menor de 2 h. Al finalizar el procedimiento se instaló una rienda de sutura en el extremo del catéter ureteral, quedando exteriorizada a través del trayecto de nefrostomía para su recuperación en caso de necesidad. Se realizó tomografía computarizada o radiografía simple a todos los pacientes el primer día postoperatorio. Si el paciente estaba «libre de cálculos», el catéter ureteral fue retirado junto con la sonda Foley. En caso de litiasis residual se realizó un segundo procedimiento percutáneo, utilizando el mismo trayecto inicial, exteriorizando el catéter ureteral a través del trayecto de la nefrostomía. En todos los pacientes se objetivaron las complicaciones postoperatorias, la estadía hospitalaria y la presencia de litiasis residual, además de la caída del hematocrito y la creatinina. Resultados: Trece pacientes cumplieron los criterios de inclusión. No hubo complicaciones mayores relacionadas con la colocación del catéter ureteral y su exteriorización. Dos pacientes requirieron una segunda intervención percutánea, lograda con éxito mediante el uso del catéter ureteral reexteriorizado. Conclusión: Se presenta una modificación segura y sencilla de la nefrolitectomía percutánea tubeless sin renunciar a la posibilidad de recuperar el trayecto de nefrostomía original. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (B. Vivaldi).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.10.003
Cómo citar este artículo: Domenech A, et al. Nefrolitectomía percutánea tubeless con posibilidad de reexploración: la combinación perfecta. Actas Urol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.10.003
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A. Domenech et al
KEYWORDS Nephrolithiasis; Percutaneous nephrolithotomy; Percutaneous nephrostomy
Tubeless percutaneous nephrolithotomy without losing the possibility of second-look nephroscopy: The perfect combination Abstract Objectives: To evaluate an alternative approach to tubeless surgery that allows a second percutaneous procedure using the same nephrostomy tract. Methods: Twenty patients underwent percutaneous nephrolithotomy from September 2012 to May 2013 at our institution. Inclusion criteria were: absence of urinary infection, single puncture and operative time less than 2 h. Following the procedure the initially placed ureteral catheter was exteriorized through the working sheath by tying a non-absorbable suture to its end. On postoperative day 1 all patients were studied with non-enhanced CT or X-ray film. If the patient was rendered stone free, the stent was removed along with the urethro-vesical catheter. If a residual stone was present, we recovered the ureteral catheter and used the same nephrostomy tract for a second endoscopic procedure. Patients were assessed for pain, postoperative complications, length of stay, stone free rate, hematocrit and creatinine variations. Results: Thirteen patients met the inclusion criteria. No major complications related to the stent placement and its exteriorization were seen. Two patients required a second percutaneous procedure successfully achieved recovering the ureteral catheter through the nephrostomy tract. Conclusion: We present a safe and simple modification of tubeless percutaneous nephrolithotomy, with its well-known clinical benefits but maintaining a safe path for an eventual second look procedure if necessary. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Actualmente, la nefrolitectomía percutánea (NLP) es el tratamiento de elección para el manejo de la litiasis renal compleja o de gran tama˜ no1 . Tradicionalmente, la NLP se realiza dejando un tubo de nefrostomía al finalizar el procedimiento. Esto favorece el drenaje de orina, logra reducir la posibilidad de sangrado y mantiene la opción de futuros procedimientos endoscópicos2,3 . En los últimos a˜ nos ha aumentado el número de intervenciones percutáneas en las cuales, al finalizar el procedimiento, se prescinde del uso de nefrostomía, dejando un drenaje interno mediante catéter doble J o catéter ureteral. Esta modalidad, llamada tubeless, ha demostrado menor dolor postoperatorio, menores requerimientos analgésicos y una disminución en la estadía hospitalaria2---6 . La gran desventaja de esta técnica es que se pierde la posibilidad de realizar una pronta reexploración en caso de litiasis residual, considerando que hasta un 16% de las NLP tubeless podrían requerir algún tipo de procedimiento auxiliar para dejar al paciente libre de cálculos3,7 . El objetivo de nuestro trabajo es describir una sencilla modificación de la técnica tubeless, la cual permite la reentrada usando el mismo trayecto, en caso de ser necesaria, sin perder los beneficios de esta modalidad.
Materiales y métodos De un total de 20 pacientes operados con NLP entre septiembre de 2012 y mayo de 2013 en nuestra institución, 13 cumplieron los criterios de inclusión para este estudio. Todos los pacientes seleccionados fueron sometidos a NLP en posición de decúbito supino modificado descrita por Ibarluzea et al.8 , bajo anestesia general y adecuada cobertura
antibiótica. Nuestros criterios de inclusión fueron: ausencia de infección urinaria, punción única y tiempo operatorio menor o igual a 2 h. Técnica quirúrgica: se inició el procedimiento colocando un catéter ureteral simple 6 Fr hasta la pelvis renal para contrastar la vía urinaria. Se instaló una sonda Foley uretrovesical 18 Fr y se fijó el catéter ureteral a ella. Se realizó ecografía intraoperatoria del flanco a operar para descartar la presencia del colon en el trayecto. La punción renal se realizó bajo radioscopia y la dilatación del trayecto se llevó a cabo mediante set metálico telescopado de Alken hasta 27 Fr o con uso de balón. Al término de la cirugía se realizó radioscopia y se exploraron todas las cavidades con nefroscopio rígido, en busca de litiasis residual. En los casos en que se decidió realizar cirugía tubeless, se exteriorizó el catéter ureteral a través de la vaina de Amplatz y en la punta del catéter se fijó una hebra de sutura sintética no reabsorbible (figs. 1 y 2). Posteriormente, se reintrodujo la punta del catéter ureteral hasta la pelvis renal, dejando las riendas de la sutura exteriorizadas a través del trayecto (fig. 3). Durante el primer día postoperatorio, en el caso de que el paciente fuese catalogado como «libre de cálculos», el catéter ureteral fue retirado junto con la sonda Foley, por vía uretral, luego de cortar las hebras de polipropileno exteriorizadas. Ante la presencia de litiasis residual y la necesidad de reexploración, se llevó al paciente al pabellón de operaciones y bajo anestesia general se colocó contraste a través del catéter ureteral. Una vez contrastada la pelvis renal, se traccionó la rienda, exteriorizando el catéter por el flanco. Se colocó una guía flexible por la luz del catéter, hasta el uréter distal, y se recuperó el trayecto. Las complicaciones postoperatorias fueron clasificadas según la escala de Clavien-Dindo9 . El dolor postoperatorio se objetivó usando la escala visual análoga para el dolor el día de
Cómo citar este artículo: Domenech A, et al. Nefrolitectomía percutánea tubeless con posibilidad de reexploración: la combinación perfecta. Actas Urol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.10.003
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la cirugía, y el primer y el segundo día postoperatorio10 . Se determinaron los valores de creatinina y hematocrito precirugía y a las 24 h postoperatorias. Para conocer la presencia de litiasis residual se utilizó tomografía computarizada sin contraste o radiografía simple el primer día postoperatorio, con el siguiente criterio: en caso de litiasis única se utilizó radiografía simple, de lo contrario, se utilizó tomografía computarizada no contrastada. Se consideró paciente libre de cálculos aquel con litiasis residual ausente o menor o igual a 2 mm.
Resultados
Figura 1 Exteriorización del catéter ureteral a través de la vaina de Amplatz.
Figura 2 Fijación de la sutura al extremo exteriorizado del catéter ureteral.
Figura 3 Diagrama que representa las riendas de polipropileno exteriorizadas al finalizar el procedimiento.
La tasa libre de cálculos en el primer procedimiento fue de un 77%, y de un 92% después de un segundo procedimiento. Dos pacientes requirieron una reexploración percutánea a las 48 h para lograrlo. En todos los pacientes se utilizó un solo acceso, en 11 este fue subcostal, y en 2, intercostal. No hubo lesiones vasculares ni de colon. La mediana de días de hospitalización fue de 3 días (min. 2-máx. 4). Se observó una disminución en el hematocrito de 42,6 ± 4,6% en el preoperatorio y de 37,4 ± 5,2% en el postoperatorio (p = 0,0078). Si bien esta diferencia fue estadísticamente significativa, no tuvo repercusión clínica importante y ningún paciente requirió transfusión de glóbulos rojos. No hubo diferencias entre la creatinina preoperatoria y la postoperatoria, siendo de 1,10 ± 0,38 mg/dl y 1,08 ± 0,37 mg/dl, respectivamente (p = 0,9792). Dos pacientes (15%) presentaron complicaciones grado i según la escala de Clavien-Dindo, consistente en vómitos en un paciente y fiebre transitoria en otro. El conjunto de las variables perioperatorias se detalla en la tabla 1. En 2 pacientes se realizó la exteriorización del catéter ureteral a través del flanco, utilizándolo con éxito como vía de acceso para un segundo procedimiento percutáneo.
Discusión El objetivo de la NLP es la remoción completa de los cálculos, con el mínimo de procedimientos1---12 . Desde los inicios de la NLP se ha dejado la nefrostomía para cuantificar el sangrado, producir un taponamiento del trayecto de acceso, derivar la orina y, si fuese necesario, permitir un acceso a procedimientos secundarios13,14 . A pesar de una exhaustiva inspección intraoperatoria, al final del procedimiento, existe hasta un 15-17% de litiasis residual3,7,15 . La importancia de los fragmentos residuales clínicamente insignificantes (FRCI) ha sido motivo de debate, existiendo actualmente consenso en definirlos como menores a 4 mm3,16 . La evolución natural de los FRCI poslitotricia extracorpórea ha sido ampliamente estudiada, demostrándose que hasta un 26% de los pacientes en estas condiciones tendrán crecimiento radiográfico de estos cálculos15 . Streem et al., en 1996, estudiaron 160 pacientes con FRCI posterior a litotricia extracorpórea, seguidos con pielografía o radiología simple, encontrando que un 43,1% tendrán episodios sintomáticos o requerirán de un segundo procedimiento, a una mediana de 26 meses de la intervención17 . La evolución de los FRCI posnefrolitectomía percutánea fue estudiada por Raman et al., quienes encontraron que un 43% de estos pacientes experimentará un evento sintomático, a una mediana de 32 meses.
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A. Domenech et al Tabla 1
Variables perioperatorias
Edada Sexo Hombres Mujeres IMCa Litiasis Única Múltiple Tama˜ no máximo (mm)a Lado Acceso Cáliz superior Cáliz medio Cáliz inferior Tiempo de cirugía (min)b Hematocrito (%)a Preoperatorio Postoperatorio Creatinina (mg/dl)a Preoperatoria Postoperatoria EVAb 4 h postoperatorias 24 h postoperatorias 48 h postoperatorias a b
45,4 ± 15,6 7 (54%) 6 (46%) 26,5 ± 4,6 8 5 28 ± 13 Izquierda 9/derecha 4 2 (15%) 3 (23%) 8 (62%) 90 (48-120) 42,6 ± 4,6 37,4 ± 5,2 1,10 ± 0,38 1,08 ± 0,37 2 (0-4) 0 (0-2) 0 (0-0)
Promedio (desviación estándar). Mediana (min.-máx.).
Los autores aconsejan una revisión endoscópica en todo paciente con cálculos residuales mayores de 2 mm16 . En 1997, Bellman et al. describieron la NLP tubeless, usando un catéter doble J como derivación interna, demostrando menores requerimientos analgésicos, menos días de hospitalización y un retorno precoz a las actividades normales2 . Esta modalidad ha ganado muchos adeptos con distintas variantes para derivar la orina, desde el catéter ureteral hasta la colocación de un catéter doble J. En los casos más extremos se han realizado NLP sin dejar ningún tipo de catéter, llamándola totally-tubeless18 . Los críticos con la cirugía tubeless aseguran que el procedimiento es poco efectivo, pues el cirujano no llega a estar seguro de la condición de «libre de cálculos» dentro del quirófano y la ausencia de una nefrostomía pierde la posibilidad de una revisión endoscópica13 . Una mejoría en los equipos radiológicos intraoperatorios puede llevar a una mayor detección y extracción de estos fragmentos residuales. En 2008, Portis et al. publicaron una serie de 34 pacientes (39 unidades renales) sometidos a NLP usando en pabellón un equipo de radiología intervencionista de alta resolución, además de una exploración con nefroscopio flexible al término de la cirugía. De los pacientes catalogados como «libres de cálculos» al término de la intervención, el 27% tuvo litiasis residual, aunque ningún paciente presentó cálculos > 4 mm. Con esta modalidad de evaluación intraoperatoria, el autor concluye que los pacientes que no evidencien cálculos al término de la cirugía pueden quedar sin nefrostomía, ahorrándose una reexploración19 . Hasta donde conocemos, ninguna de las variantes de la cirugía tubeless permite una reentrada, por lo que el
cirujano se ve enfrentado al dilema de tener que elegir entre una nefrostomía, con mayor dolor postoperatorio, pero que le asegura una reexploración al sistema colector, o los beneficios de la cirugía tubeless, perdiendo la posibilidad de una reexploración. El éxito y la factibilidad de la exteriorización del catéter ureteral a través del flanco han sido demostrados en publicaciones anteriores, sin embargo, en ningún caso se ha planteado como puerta de entrada para un segundo procedimiento endoscópico20,21 . Con nuestra modificación de la técnica, los pacientes se benefician de la ausencia de nefrostomía y, ante la presencia de litiasis residual, pueden ser reintervenidos a través de un trayecto ya formado y de fácil recuperación.
Conclusión La utilización de un catéter ureteral con sutura proximal de hilos de polipropileno, extraídos por el trayecto percutáneo, nos permite mantener un acceso seguro de reentrada en los casos de litiasis residual, manteniendo las ventajas atribuidas a la cirugía tubeless.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Nefrolitectomía percutánea tubeless con posibilidad de reexploración: la combinación perfecta 11. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy, a new extraction technique. Scand J Urol Nephrol. 1976;10:257---9. 12. Alken P, Hutschenreiter G, Gunther R, Marberger M. Percutaneous stone manipulation. J Urol. 1981;125:463---6. 13. Kim SC, Tinmouth WW, Kuo RL, Paterson RF, Lingeman JE. Using and choosing a nephrostomy tube after percutaneous nephrolithotomy for large or complex stone disease: A treatment strategy. J Endourol. 2005;19:348---52. 14. Winfield HN, Weyman P, Clayman RV. Percutaneous nephrostolithotomy: Complications of premature nephrostomy tube removal. J Urol. 1986;136:77---9. 15. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, et al. Longterm stone regrowth and recurrence rates after extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Urol. 1993;72:688---91. 16. Raman JD, Bagrodia A, Gupta A, Bensalah K, Cadeddu J, Lotan Y, et al. Natural history of residual fragments following percutaneous nephrostolithotomy. J Urol. 2009;181:1163---8.
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PALABRAS CLAVE Nefrostomía; Nefrolitectomía percutánea; Nefrostomía percutánea
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Resumen Objetivos: Evaluar una sencilla modificación de la nefrolitectomía percutánea tubeless que permita un segundo procedimiento endoscópico utilizando el mismo trayecto percutáneo. Métodos: Veinte pacientes fueron sometidos a nefrolitectomía percutánea en decúbito supino modificado entre septiembre de 2012 y mayo de 2013 en nuestro centro. Los criterios de inclusión para el estudio fueron: ausencia de infección urinaria, punción única y tiempo operatorio menor de 2 h. Al finalizar el procedimiento se instaló una rienda de sutura en el extremo del catéter ureteral, quedando exteriorizada a través del trayecto de nefrostomía para su recuperación en caso de necesidad. Se realizó tomografía computarizada o radiografía simple a todos los pacientes el primer día postoperatorio. Si el paciente estaba «libre de cálculos», el catéter ureteral fue retirado junto con la sonda Foley. En caso de litiasis residual se realizó un segundo procedimiento percutáneo, utilizando el mismo trayecto inicial, exteriorizando el catéter ureteral a través del trayecto de la nefrostomía. En todos los pacientes se objetivaron las complicaciones postoperatorias, la estadía hospitalaria y la presencia de litiasis residual, además de la caída del hematocrito y la creatinina. Resultados: Trece pacientes cumplieron los criterios de inclusión. No hubo complicaciones mayores relacionadas con la colocación del catéter ureteral y su exteriorización. Dos pacientes requirieron una segunda intervención percutánea, lograda con éxito mediante el uso del catéter ureteral reexteriorizado. Conclusión: Se presenta una modificación segura y sencilla de la nefrolitectomía percutánea tubeless sin renunciar a la posibilidad de recuperar el trayecto de nefrostomía original. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (B. Vivaldi).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.10.003
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Tubeless percutaneous nephrolithotomy without losing the possibility of second-look nephroscopy: The perfect combination Abstract Objectives: To evaluate an alternative approach to tubeless surgery that allows a second percutaneous procedure using the same nephrostomy tract. Methods: Twenty patients underwent percutaneous nephrolithotomy from September 2012 to May 2013 at our institution. Inclusion criteria were: absence of urinary infection, single puncture and operative time less than 2 h. Following the procedure the initially placed ureteral catheter was exteriorized through the working sheath by tying a non-absorbable suture to its end. On postoperative day 1 all patients were studied with non-enhanced CT or X-ray film. If the patient was rendered stone free, the stent was removed along with the urethro-vesical catheter. If a residual stone was present, we recovered the ureteral catheter and used the same nephrostomy tract for a second endoscopic procedure. Patients were assessed for pain, postoperative complications, length of stay, stone free rate, hematocrit and creatinine variations. Results: Thirteen patients met the inclusion criteria. No major complications related to the stent placement and its exteriorization were seen. Two patients required a second percutaneous procedure successfully achieved recovering the ureteral catheter through the nephrostomy tract. Conclusion: We present a safe and simple modification of tubeless percutaneous nephrolithotomy, with its well-known clinical benefits but maintaining a safe path for an eventual second look procedure if necessary. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Actualmente, la nefrolitectomía percutánea (NLP) es el tratamiento de elección para el manejo de la litiasis renal compleja o de gran tama˜ no1 . Tradicionalmente, la NLP se realiza dejando un tubo de nefrostomía al finalizar el procedimiento. Esto favorece el drenaje de orina, logra reducir la posibilidad de sangrado y mantiene la opción de futuros procedimientos endoscópicos2,3 . En los últimos a˜ nos ha aumentado el número de intervenciones percutáneas en las cuales, al finalizar el procedimiento, se prescinde del uso de nefrostomía, dejando un drenaje interno mediante catéter doble J o catéter ureteral. Esta modalidad, llamada tubeless, ha demostrado menor dolor postoperatorio, menores requerimientos analgésicos y una disminución en la estadía hospitalaria2---6 . La gran desventaja de esta técnica es que se pierde la posibilidad de realizar una pronta reexploración en caso de litiasis residual, considerando que hasta un 16% de las NLP tubeless podrían requerir algún tipo de procedimiento auxiliar para dejar al paciente libre de cálculos3,7 . El objetivo de nuestro trabajo es describir una sencilla modificación de la técnica tubeless, la cual permite la reentrada usando el mismo trayecto, en caso de ser necesaria, sin perder los beneficios de esta modalidad.
Materiales y métodos De un total de 20 pacientes operados con NLP entre septiembre de 2012 y mayo de 2013 en nuestra institución, 13 cumplieron los criterios de inclusión para este estudio. Todos los pacientes seleccionados fueron sometidos a NLP en posición de decúbito supino modificado descrita por Ibarluzea et al.8 , bajo anestesia general y adecuada cobertura
antibiótica. Nuestros criterios de inclusión fueron: ausencia de infección urinaria, punción única y tiempo operatorio menor o igual a 2 h. Técnica quirúrgica: se inició el procedimiento colocando un catéter ureteral simple 6 Fr hasta la pelvis renal para contrastar la vía urinaria. Se instaló una sonda Foley uretrovesical 18 Fr y se fijó el catéter ureteral a ella. Se realizó ecografía intraoperatoria del flanco a operar para descartar la presencia del colon en el trayecto. La punción renal se realizó bajo radioscopia y la dilatación del trayecto se llevó a cabo mediante set metálico telescopado de Alken hasta 27 Fr o con uso de balón. Al término de la cirugía se realizó radioscopia y se exploraron todas las cavidades con nefroscopio rígido, en busca de litiasis residual. En los casos en que se decidió realizar cirugía tubeless, se exteriorizó el catéter ureteral a través de la vaina de Amplatz y en la punta del catéter se fijó una hebra de sutura sintética no reabsorbible (figs. 1 y 2). Posteriormente, se reintrodujo la punta del catéter ureteral hasta la pelvis renal, dejando las riendas de la sutura exteriorizadas a través del trayecto (fig. 3). Durante el primer día postoperatorio, en el caso de que el paciente fuese catalogado como «libre de cálculos», el catéter ureteral fue retirado junto con la sonda Foley, por vía uretral, luego de cortar las hebras de polipropileno exteriorizadas. Ante la presencia de litiasis residual y la necesidad de reexploración, se llevó al paciente al pabellón de operaciones y bajo anestesia general se colocó contraste a través del catéter ureteral. Una vez contrastada la pelvis renal, se traccionó la rienda, exteriorizando el catéter por el flanco. Se colocó una guía flexible por la luz del catéter, hasta el uréter distal, y se recuperó el trayecto. Las complicaciones postoperatorias fueron clasificadas según la escala de Clavien-Dindo9 . El dolor postoperatorio se objetivó usando la escala visual análoga para el dolor el día de
Cómo citar este artículo: Domenech A, et al. Nefrolitectomía percutánea tubeless con posibilidad de reexploración: la combinación perfecta. Actas Urol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.10.003
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la cirugía, y el primer y el segundo día postoperatorio10 . Se determinaron los valores de creatinina y hematocrito precirugía y a las 24 h postoperatorias. Para conocer la presencia de litiasis residual se utilizó tomografía computarizada sin contraste o radiografía simple el primer día postoperatorio, con el siguiente criterio: en caso de litiasis única se utilizó radiografía simple, de lo contrario, se utilizó tomografía computarizada no contrastada. Se consideró paciente libre de cálculos aquel con litiasis residual ausente o menor o igual a 2 mm.
Resultados
Figura 1 Exteriorización del catéter ureteral a través de la vaina de Amplatz.
Figura 2 Fijación de la sutura al extremo exteriorizado del catéter ureteral.
Figura 3 Diagrama que representa las riendas de polipropileno exteriorizadas al finalizar el procedimiento.
La tasa libre de cálculos en el primer procedimiento fue de un 77%, y de un 92% después de un segundo procedimiento. Dos pacientes requirieron una reexploración percutánea a las 48 h para lograrlo. En todos los pacientes se utilizó un solo acceso, en 11 este fue subcostal, y en 2, intercostal. No hubo lesiones vasculares ni de colon. La mediana de días de hospitalización fue de 3 días (min. 2-máx. 4). Se observó una disminución en el hematocrito de 42,6 ± 4,6% en el preoperatorio y de 37,4 ± 5,2% en el postoperatorio (p = 0,0078). Si bien esta diferencia fue estadísticamente significativa, no tuvo repercusión clínica importante y ningún paciente requirió transfusión de glóbulos rojos. No hubo diferencias entre la creatinina preoperatoria y la postoperatoria, siendo de 1,10 ± 0,38 mg/dl y 1,08 ± 0,37 mg/dl, respectivamente (p = 0,9792). Dos pacientes (15%) presentaron complicaciones grado i según la escala de Clavien-Dindo, consistente en vómitos en un paciente y fiebre transitoria en otro. El conjunto de las variables perioperatorias se detalla en la tabla 1. En 2 pacientes se realizó la exteriorización del catéter ureteral a través del flanco, utilizándolo con éxito como vía de acceso para un segundo procedimiento percutáneo.
Discusión El objetivo de la NLP es la remoción completa de los cálculos, con el mínimo de procedimientos1---12 . Desde los inicios de la NLP se ha dejado la nefrostomía para cuantificar el sangrado, producir un taponamiento del trayecto de acceso, derivar la orina y, si fuese necesario, permitir un acceso a procedimientos secundarios13,14 . A pesar de una exhaustiva inspección intraoperatoria, al final del procedimiento, existe hasta un 15-17% de litiasis residual3,7,15 . La importancia de los fragmentos residuales clínicamente insignificantes (FRCI) ha sido motivo de debate, existiendo actualmente consenso en definirlos como menores a 4 mm3,16 . La evolución natural de los FRCI poslitotricia extracorpórea ha sido ampliamente estudiada, demostrándose que hasta un 26% de los pacientes en estas condiciones tendrán crecimiento radiográfico de estos cálculos15 . Streem et al., en 1996, estudiaron 160 pacientes con FRCI posterior a litotricia extracorpórea, seguidos con pielografía o radiología simple, encontrando que un 43,1% tendrán episodios sintomáticos o requerirán de un segundo procedimiento, a una mediana de 26 meses de la intervención17 . La evolución de los FRCI posnefrolitectomía percutánea fue estudiada por Raman et al., quienes encontraron que un 43% de estos pacientes experimentará un evento sintomático, a una mediana de 32 meses.
Cómo citar este artículo: Domenech A, et al. Nefrolitectomía percutánea tubeless con posibilidad de reexploración: la combinación perfecta. Actas Urol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.10.003
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A. Domenech et al Tabla 1
Variables perioperatorias
Edada Sexo Hombres Mujeres IMCa Litiasis Única Múltiple Tama˜ no máximo (mm)a Lado Acceso Cáliz superior Cáliz medio Cáliz inferior Tiempo de cirugía (min)b Hematocrito (%)a Preoperatorio Postoperatorio Creatinina (mg/dl)a Preoperatoria Postoperatoria EVAb 4 h postoperatorias 24 h postoperatorias 48 h postoperatorias a b
45,4 ± 15,6 7 (54%) 6 (46%) 26,5 ± 4,6 8 5 28 ± 13 Izquierda 9/derecha 4 2 (15%) 3 (23%) 8 (62%) 90 (48-120) 42,6 ± 4,6 37,4 ± 5,2 1,10 ± 0,38 1,08 ± 0,37 2 (0-4) 0 (0-2) 0 (0-0)
Promedio (desviación estándar). Mediana (min.-máx.).
Los autores aconsejan una revisión endoscópica en todo paciente con cálculos residuales mayores de 2 mm16 . En 1997, Bellman et al. describieron la NLP tubeless, usando un catéter doble J como derivación interna, demostrando menores requerimientos analgésicos, menos días de hospitalización y un retorno precoz a las actividades normales2 . Esta modalidad ha ganado muchos adeptos con distintas variantes para derivar la orina, desde el catéter ureteral hasta la colocación de un catéter doble J. En los casos más extremos se han realizado NLP sin dejar ningún tipo de catéter, llamándola totally-tubeless18 . Los críticos con la cirugía tubeless aseguran que el procedimiento es poco efectivo, pues el cirujano no llega a estar seguro de la condición de «libre de cálculos» dentro del quirófano y la ausencia de una nefrostomía pierde la posibilidad de una revisión endoscópica13 . Una mejoría en los equipos radiológicos intraoperatorios puede llevar a una mayor detección y extracción de estos fragmentos residuales. En 2008, Portis et al. publicaron una serie de 34 pacientes (39 unidades renales) sometidos a NLP usando en pabellón un equipo de radiología intervencionista de alta resolución, además de una exploración con nefroscopio flexible al término de la cirugía. De los pacientes catalogados como «libres de cálculos» al término de la intervención, el 27% tuvo litiasis residual, aunque ningún paciente presentó cálculos > 4 mm. Con esta modalidad de evaluación intraoperatoria, el autor concluye que los pacientes que no evidencien cálculos al término de la cirugía pueden quedar sin nefrostomía, ahorrándose una reexploración19 . Hasta donde conocemos, ninguna de las variantes de la cirugía tubeless permite una reentrada, por lo que el
cirujano se ve enfrentado al dilema de tener que elegir entre una nefrostomía, con mayor dolor postoperatorio, pero que le asegura una reexploración al sistema colector, o los beneficios de la cirugía tubeless, perdiendo la posibilidad de una reexploración. El éxito y la factibilidad de la exteriorización del catéter ureteral a través del flanco han sido demostrados en publicaciones anteriores, sin embargo, en ningún caso se ha planteado como puerta de entrada para un segundo procedimiento endoscópico20,21 . Con nuestra modificación de la técnica, los pacientes se benefician de la ausencia de nefrostomía y, ante la presencia de litiasis residual, pueden ser reintervenidos a través de un trayecto ya formado y de fácil recuperación.
Conclusión La utilización de un catéter ureteral con sutura proximal de hilos de polipropileno, extraídos por el trayecto percutáneo, nos permite mantener un acceso seguro de reentrada en los casos de litiasis residual, manteniendo las ventajas atribuidas a la cirugía tubeless.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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