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Neumonía comunitaria y procalcitonina, ¿una oportunidad para mejorar?
Med Clin (Barc). 2014;142(7):303–305
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
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Neumonı´a comunitaria y procalcitonina, una oportunidad para mejorar? Community-acquired pneumonia and procalcitonin, an opportunity to improve? Pere Tudela * y Josep Maria Mo`dol Unidad de Corta Estancia-Urgencias, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a
La neumonı´a adquirida en la comunidad (NAC) es uno de los principales diagno´sticos en los servicios de urgencias hospitalarios, en las a´reas me´dicas de hospitalizacio´n y en las consultas ambulatorias, tanto en atencio´n primaria como en el a´mbito hospitalario. Es por ello que, en la medida de lo posible, se pretende unificar y consensuar la actuacio´n clı´nica al respecto, teniendo en cuenta que las recomendaciones que se establezcan tendra´n un gran impacto desde el punto de vista epidemiolo´gico, ecolo´gico, y tambie´n econo´mico1. Entre los diferentes aspectos clı´nicos de la NAC que son motivo de estudio, se encuentra la indicacio´n y rendimiento de los hemocultivos en este contexto. La constatacio´n de bacteriemia en la NAC tiene una potencial incidencia sobre diferentes aspectos: 1) permite identificar la etiologı´a del episodio, con las implicaciones epidemiolo´gicas que ello conlleva, y la limitacio´n de otros estudios microbiolo´gicos; 2) permite ajustar el tratamiento antimicrobiano, y 3) ayuda a establecer un prono´stico, considerando que la presencia de bacteriemia en la NAC supone un mayor riesgo de gravedad clı´nica. Estos conceptos, aunque determinados fundamentalmente por la neumonı´a neumoco´cica, y con algunas discrepancias entre expertos, parecen reconocidos por la mayorı´a de los autores2–4. No obstante, incluso las indicaciones gene´ricas de practicar ˜ os, todavı´a hemocultivos han sido cuestionadas en los u´ltimos an sin una resolucio´n definitiva5,6. Y en concreto, el escaso rendimiento de los hemocultivos en la NAC ha cuestionado la indicacio´n de realizar hemocultivos de forma sistema´tica. Por el momento, prevalece la recomendacio´n de practicar hemocultivos en las formas clı´nicas graves, ya que estas tienen ma´s probabilidades de presentar pato´genos diferentes de Streptococcus pneumoniae (como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos) no cubiertos con las pautas antibio´ticas empı´ricas habituales y, por tanto, susceptibles de requerir modificaciones terape´uticas, en pacientes inmunodeprimidos y en procedentes de instituciones sanitarias. Y tambie´n en aquellos pacientes con comorbilidades predisponentes a la
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11. 025 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (P. Tudela).
bacteriemia (leucopenia, enolismo, hepatopatı´a cro´nica, anesplenia), fallo terape´utico, con presencia de cavitacio´n o derrame pleural, o con antigenuria positiva para neumococo7,8. No obstante, diferentes autores han planteado serias dudas sobre la utilidad real de los hemocultivos en la NAC y establecen una amplio debate todavı´a no resuelto. Se ha estimado una baja frecuencia de positividad, variable segu´n la series, pero entorno al 1-16%, ası´ como un limitado impacto sobre las pautas terape´uticas, tan solo un 0-5% de modificaciones, en las cuales menos del 3% son por resistencias8–10. Es en este sentido, que serı´a interesante disponer de algu´n criterio para poder discriminar en que´ pacientes es ma´s probable detectar la bacteriemia y, por tanto, en que´ situaciones estarı´a indicada con mayor rendimiento la pra´ctica de hemocultivos. Los reiterados intentos por aclarar las variables clı´nicas convencionales, como temperatura, frecuencia cardı´aca, escalofrı´os, leucocitosis o trombocitopenia, entre otras, que pudieran resultar predictoras de bacteriemia han sido poco concluyentes, y estimulan a buscar nuevos para´metros que aporten un mejor ˜ os rendimiento diagno´stico. En este contexto, en los u´ltimos an numerosos estudios han propuesto la utilidad de diferentes biomarcadores (BM) para discriminar la etiologı´a bacteriana de la viral, y como predictores de bacteriemia y de gravedad clı´nica11. Numerosas mole´culas han sido estudiadas en la sepsis, cada una en relacio´n con los diferentes mecanismos de tipo inflamatorio, vascular e inmunolo´gico, implicados en la fisiopatologı´a de la infeccio´n siste´mica, aunque la mayor experiencia se ha acumulado con la proteı´na C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). La PCR, que es liberada en los hepatocitos, muestra una gran sensibilidad como marcador de inflamacio´n siste´mica, pero no discrimina la existencia de infeccio´n respecto a otros procesos como cirugı´a, traumatismo, neoplasia, o enfermedad inflamatoria, ni es u´til para diferenciar entre infeccio´n viral o bacteriana. Su intervalo de variabilidad es muy amplio, y su cine´tica, relativamente lenta (pico hacia las 36-48 h). La PCT, que en situacio´n basal es secretada en la tiroides y el pulmo´n, es liberada durante la sepsis por leucocitos, tejido hepa´tico y numerosos o´rganos. Muestra elevaciones en procesos infecciosos de etiologı´a bacteriana con afectacio´n siste´mica, pero no en procesos locales. Es un marcador precoz, con un pico a las 8 h, ma´s especı´fica que la PCR, y ha demostrado una mejor correlacio´n con la gravedad de la sepsis. No obstante, tambie´n puede mostrar elevaciones en procesos siste´micos
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.001
P. Tudela, J.M. Mo`dol / Med Clin (Barc). 2014;142(7):303–305
no infecciosos. Cabe destacar que las diferentes especies bacterianas pueden tener comportamientos desiguales. En general, los gramnegativos presentan mayores elevaciones que los grampositivos, y algunos agentes especı´ficos no provocan elevaciones, en concreto Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, Legionella y Pneumocystis jirovecii. La adrenomedulina (ADM), un pe´ptido con funciones de potente vasodilatador, muestra importantes incrementos en el sı´ndrome de respuesta inflamatoria siste´mica. Su efecto vasodilatador interviene en los mecanismos del shock se´ptico, y tambie´n modula procesos bactericidas ligados al sistema del complemento. Un precursor de la mole´cula, el pro-ADM, ma´s estable para las determinaciones de laboratorio, ha mostrado altas concentraciones en pacientes con sepsis y se correlaciona con la gravedad clı´nica. Algunos otros BM esta´n en perı´odo de estudio, como el receptor de superficie expresado en las ce´lulas mieloides (s-TREM), que se halla presente en neutro´filos y monocitos, y ha mostrado su elevacio´n en pacientes con sepsis, ası´ como la pentaxina 3 (PTX3), que permite estratificar el prono´stico de los pacientes con bacteriemia. En el contexto de la NAC, la PCT es el marcador del que disponemos de mayor experiencia, habiendo mostrado una apreciable capacidad para distinguir la etiologı´a bacteriana de la no bacteriana, estimar gravedad clı´nica y discriminar pacientes con ˜ adido, recientemente se ha propuesto y sin bacteriemia12,13. Por an la PCT como criterio de orientacio´n terape´utica, ya que en NAC de bajo riesgo permite una reduccio´n del consumo antibio´tico, sin incrementar los ı´ndices de fracaso terape´utico o mortalidad14. En cuanto a la prediccio´n de bacteriemia, tras los primeros estudios se habı´a considerado que la capacidad de PCT era tan solo moderada15. Pero es en relacio´n con su valor predictivo negativo (VPN) cuando la PCT muestra su mejor rendimiento diagno´stico. En este sentido, recientemente diferentes estudios con reactivos de alta sensibilidad muestran que la PCT con puntos de corte en torno a 0,4 ng/ml presenta un alto VPN, entre 95,4 y 98,8%, para excluir bacteriemia16–19. Estos resultados son concordantes con los del estudio inicial de Chirouze et al.20. En nuestra experiencia, un modelo predictivo de bacteriemia en Urgencias que combina ı´ndice de Charlson y PCT permite su estratificacio´n y delimita un grupo de baja probabilidad (0-2,9%), con un VPN del 95%16. En este nu´mero de la revista se publica un trabajo en el que los autores proponen la utilizacio´n de la PCT para descartar o sospechar bacteriemia en la NAC21. Con una incidencia de bacteriemia relativamente alta, del 17,9%, y un punto de corte de 0,95 ng/ml de PCT, obtienen un rendimiento diagno´stico considerable, con un ABC de 0,988, una sensibilidad del 94%, una especificidad del 91% y un VPN superior al 98%. Los autores proponen incorporar la PCT a la toma de decisiones clı´nicas en la NAC, como la indicacio´n de extraer hemocultivos, la administracio´n precoz del tratamiento empı´rico y la decisio´n de ingreso hospitalario. En un estudio previo, Mu¨ller et al.22 han mostrado resultados similares: un punto de corte de PCT de 0,1 mg/l identifica el 99% de bacteriemias y permite una reduccio´n del nu´mero total de hemocultivos del 12,6%, y para 0,25 mg/l, la reduccio´n de hemocultivos es del 37% y se identifican todavı´a el 96% de las bacteriemias. Su propuesta con estas premisas es limitar la toma de hemocultivos en la NAC. Estos datos han sido confirmados por otros estudios muy similares23. A la vista de estos resultados, la perspectiva de futuro nos plantea la inco´gnita de si la incorporacio´n de la PCT puede ser coste-efectiva respecto a la conducta habitual. El estudio que nos ocupa, ası´ como los precedentes, no abordan este aspecto y se impone la necesidad de estudios con el propo´sito de aclarar si la utilizacio´n sistema´tica de la PCT en la NAC es realmente una alternativa eficiente. En esta valoracio´n deberı´amos considerar los costes de las determinaciones de PCT, contrapuestos al ahorro que podrı´a suponer en hemocultivos evitados, ası´ como en otros
estudios microbiolo´gicos, en otras determinaciones analı´ticas prescindibles (como PCR), y en evitar la problema´tica derivada de la contaminacio´n potencial de los hemocultivos. Adema´s, cabe valorar aquı´ las ventajas de una mejor orientacio´n en el tratamiento antimicrobiano, con los consiguientes beneficios ecolo´gicos, a la vez que econo´micos. Por otra parte, reconocido ˜ ar un BM en el tratamiento de la NAC, el papel que puede desempen queda por definir cua´l de ellos serı´a el ma´s indicado. Ante las prestaciones de PCT cabra´ valorar las nuevas aportaciones que la pro-ADM, el s-TREM o la PTX3 puedan ofrecer24. Por el momento, lo que sı´ parece claro es que cabe optimizar el rendimiento clı´nico de los hemocultivos en la NAC y, por tanto, es preciso seleccionar los pacientes en que estos se practican. En este sentido, la determinacio´n de PCT puede ser un para´metro de utilidad, que adema´s puede aportar informacio´n prono´stica y orientacio´n terape´utica. Bibliografı´a 1. Torres A, Barbera´n J, Falguera M, Mene´ndez R, Molina J, Olaechea P, et al. Guı´a multidisciplinar para la valoracio´n prono´stica, diagno´stico y tratamiento de la neumonı´a adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013;140:223e1–223e19. 2. Kang CI, Song JH, Kim SH, Chung DR, Peck KR, Thamlikitkul V, et al. Risk factors and pathogenic significance of bacteremic pneumonia in adult patients with community-acquired pneumococcal pneumonia. J Infect. 2013;66:34–40. 3. Bordo´n J, Peyrani P, Brock GN, Blasi F, Rello J, File T, et al. The presence of pneumococcal bacteremia does not influence clinical outcomes in patients with community-acquired pneumonia: Results from the Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) International Cohort study. Chest. 2008;133: 618–24. 4. Lin SH, Lai CC, Tan CK, Liao WH, Hsueh PR. Outcomes of hospitalized patients with bacteraemic and non-bacteraemic community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Epidemiol Infect. 2011;139:1307–16. 5. Ibero C, Regidor E, Dı´az C, Garcı´a de Casasola G. Si fiebre, hemocultivos? Rev Clin Esp. 2010;210:559–66. 6. Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with suspected bacteremia require blood cultures? JAMA. 2012;308:502–11. 7. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27–72. 8. Nazarian DJ, Eddy OL, Lukens TW, Weingart SD, Decker WW. Clinical policy: Critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2009;54: 704–31. 9. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Dickinson G, Ackroyd-Stolarz S. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: A prospective observational study. Chest. 2003;123:1142–50. 10. Afshar N, Tabas J, Afshar K, Silbergleit R. Blood cultures for community-acquired pneumonia: Are they worthy of two quality measures? A systematic review. J Hosp Med. 2009;4:112–23. 11. Tudela P, Prat C, Lacoma A, Mo`dol JM. Biomarcadores y sospecha de infeccio´n en los servicios de urgencias. Med Clin (Barc). 2012;139:33–7. 12. Prat C, Domı´nguez J, Andreo F, Blanco S, Pallare´s A, Cuchillo F, et al. Procalcitonin and neopterin correlation with aetiology and severity of pneumonia. J Infect. 2006;52:169–77. 13. Foushee JA, Hope NH, Grace EE. Applying biomarkers to clinical practice: A guide for utilizing procalcitonin assays. J Antimicrob Chemother. 2012;67:2560–9. 14. Schuetz P, Mu¨ller B, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD007498. 15. Jones AE, Fiechtl JF, Brown MD, Ballew JJ, Kline JA. Procalcitonin test in the diagnosis of bacteremia: A meta-analysis. Ann Emerg Med. 2007;50:34–41. 16. Tudela P, Lacoma A, Prat C, Mo`dol JM, Gime´nez M, Barallat J, et al. Prediccio´n de bacteriemia en los pacientes con sospecha de infeccio´n en urgencias. Med Clin (Barc). 2010;135:685–90. 17. Lai CC, Tan CK, Chen SY, Wang CY, Liu WL, Hou CC, et al. Diagnostic performance of procalcitonin for bacteremia in patients with bacterial infection at the emergency department. J Infect. 2010;61:512–5. 18. Riedel S, Melendez JH, An AT, Rosenbaum JE, Zenilman JM. Procalcitonin as a marker for the detection of bacteremia and sepsis in the emergency department. Am J Clin Pathol. 2011;135:182–9. 19. Tudela P, Prat C, Lacoma A, Mo`dol JM, Domı´nguez J, Gime´nez M, et al. Biomarcadores para la prediccio´n en urgencias de infeccio´n bacteriana, bacteriemia y gravedad. Emergencias. 2012;24:348–56. 20. Chirouze C, Schuhmacher H, Rabaud C, Gil H, Khayat N, Estavoyer JM, et al. Low serum procalcitonin level accurately predicts the absence of bacteremia in adult patients with acute fever. Clin Infect Dis. 2002;35:156–61. 21. Julia´n-Jime´nez A, Timo´n Zapata J, Laserna Mendieta EJ, Parejo Miguez R, Flores Chacartegui M, Gallardo Schall P. Capacidad de la procalcitonina para ?
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P. Tudela, J.M. Mo`dol / Med Clin (Barc). 2014;142(7):303–305 predecir bacteriemia en pacientes con neumonı´a adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2014;142:285–92. 22. Mu¨ller F, Christ-Crain M, Bregenzer T, Krause M, Zimmerli W, Mueller B, et al.; ProHOSP Study Group. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. A prospective cohort trial. Chest. 2010;138: 121–9.
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23. Mene´ndez R, Sahuquillo JM, Reyes S, Martı´nez R, Polverino E, Cillo´niz C, et al. Cytokine activation patterns and biomarkers are influenced by microorganisms in community-acquired pneumonia. Chest. 2012;141:1537–45. 24. Cheng CW, Chien MH, Su SC, Yang SF. New markers in pneumonia. Clin Chim Acta. 2013;419:19–25.
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Neumonı´a comunitaria y procalcitonina, una oportunidad para mejorar? Community-acquired pneumonia and procalcitonin, an opportunity to improve? Pere Tudela * y Josep Maria Mo`dol Unidad de Corta Estancia-Urgencias, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a
La neumonı´a adquirida en la comunidad (NAC) es uno de los principales diagno´sticos en los servicios de urgencias hospitalarios, en las a´reas me´dicas de hospitalizacio´n y en las consultas ambulatorias, tanto en atencio´n primaria como en el a´mbito hospitalario. Es por ello que, en la medida de lo posible, se pretende unificar y consensuar la actuacio´n clı´nica al respecto, teniendo en cuenta que las recomendaciones que se establezcan tendra´n un gran impacto desde el punto de vista epidemiolo´gico, ecolo´gico, y tambie´n econo´mico1. Entre los diferentes aspectos clı´nicos de la NAC que son motivo de estudio, se encuentra la indicacio´n y rendimiento de los hemocultivos en este contexto. La constatacio´n de bacteriemia en la NAC tiene una potencial incidencia sobre diferentes aspectos: 1) permite identificar la etiologı´a del episodio, con las implicaciones epidemiolo´gicas que ello conlleva, y la limitacio´n de otros estudios microbiolo´gicos; 2) permite ajustar el tratamiento antimicrobiano, y 3) ayuda a establecer un prono´stico, considerando que la presencia de bacteriemia en la NAC supone un mayor riesgo de gravedad clı´nica. Estos conceptos, aunque determinados fundamentalmente por la neumonı´a neumoco´cica, y con algunas discrepancias entre expertos, parecen reconocidos por la mayorı´a de los autores2–4. No obstante, incluso las indicaciones gene´ricas de practicar ˜ os, todavı´a hemocultivos han sido cuestionadas en los u´ltimos an sin una resolucio´n definitiva5,6. Y en concreto, el escaso rendimiento de los hemocultivos en la NAC ha cuestionado la indicacio´n de realizar hemocultivos de forma sistema´tica. Por el momento, prevalece la recomendacio´n de practicar hemocultivos en las formas clı´nicas graves, ya que estas tienen ma´s probabilidades de presentar pato´genos diferentes de Streptococcus pneumoniae (como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos) no cubiertos con las pautas antibio´ticas empı´ricas habituales y, por tanto, susceptibles de requerir modificaciones terape´uticas, en pacientes inmunodeprimidos y en procedentes de instituciones sanitarias. Y tambie´n en aquellos pacientes con comorbilidades predisponentes a la
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11. 025 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (P. Tudela).
bacteriemia (leucopenia, enolismo, hepatopatı´a cro´nica, anesplenia), fallo terape´utico, con presencia de cavitacio´n o derrame pleural, o con antigenuria positiva para neumococo7,8. No obstante, diferentes autores han planteado serias dudas sobre la utilidad real de los hemocultivos en la NAC y establecen una amplio debate todavı´a no resuelto. Se ha estimado una baja frecuencia de positividad, variable segu´n la series, pero entorno al 1-16%, ası´ como un limitado impacto sobre las pautas terape´uticas, tan solo un 0-5% de modificaciones, en las cuales menos del 3% son por resistencias8–10. Es en este sentido, que serı´a interesante disponer de algu´n criterio para poder discriminar en que´ pacientes es ma´s probable detectar la bacteriemia y, por tanto, en que´ situaciones estarı´a indicada con mayor rendimiento la pra´ctica de hemocultivos. Los reiterados intentos por aclarar las variables clı´nicas convencionales, como temperatura, frecuencia cardı´aca, escalofrı´os, leucocitosis o trombocitopenia, entre otras, que pudieran resultar predictoras de bacteriemia han sido poco concluyentes, y estimulan a buscar nuevos para´metros que aporten un mejor ˜ os rendimiento diagno´stico. En este contexto, en los u´ltimos an numerosos estudios han propuesto la utilidad de diferentes biomarcadores (BM) para discriminar la etiologı´a bacteriana de la viral, y como predictores de bacteriemia y de gravedad clı´nica11. Numerosas mole´culas han sido estudiadas en la sepsis, cada una en relacio´n con los diferentes mecanismos de tipo inflamatorio, vascular e inmunolo´gico, implicados en la fisiopatologı´a de la infeccio´n siste´mica, aunque la mayor experiencia se ha acumulado con la proteı´na C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). La PCR, que es liberada en los hepatocitos, muestra una gran sensibilidad como marcador de inflamacio´n siste´mica, pero no discrimina la existencia de infeccio´n respecto a otros procesos como cirugı´a, traumatismo, neoplasia, o enfermedad inflamatoria, ni es u´til para diferenciar entre infeccio´n viral o bacteriana. Su intervalo de variabilidad es muy amplio, y su cine´tica, relativamente lenta (pico hacia las 36-48 h). La PCT, que en situacio´n basal es secretada en la tiroides y el pulmo´n, es liberada durante la sepsis por leucocitos, tejido hepa´tico y numerosos o´rganos. Muestra elevaciones en procesos infecciosos de etiologı´a bacteriana con afectacio´n siste´mica, pero no en procesos locales. Es un marcador precoz, con un pico a las 8 h, ma´s especı´fica que la PCR, y ha demostrado una mejor correlacio´n con la gravedad de la sepsis. No obstante, tambie´n puede mostrar elevaciones en procesos siste´micos
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.001
P. Tudela, J.M. Mo`dol / Med Clin (Barc). 2014;142(7):303–305
no infecciosos. Cabe destacar que las diferentes especies bacterianas pueden tener comportamientos desiguales. En general, los gramnegativos presentan mayores elevaciones que los grampositivos, y algunos agentes especı´ficos no provocan elevaciones, en concreto Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, Legionella y Pneumocystis jirovecii. La adrenomedulina (ADM), un pe´ptido con funciones de potente vasodilatador, muestra importantes incrementos en el sı´ndrome de respuesta inflamatoria siste´mica. Su efecto vasodilatador interviene en los mecanismos del shock se´ptico, y tambie´n modula procesos bactericidas ligados al sistema del complemento. Un precursor de la mole´cula, el pro-ADM, ma´s estable para las determinaciones de laboratorio, ha mostrado altas concentraciones en pacientes con sepsis y se correlaciona con la gravedad clı´nica. Algunos otros BM esta´n en perı´odo de estudio, como el receptor de superficie expresado en las ce´lulas mieloides (s-TREM), que se halla presente en neutro´filos y monocitos, y ha mostrado su elevacio´n en pacientes con sepsis, ası´ como la pentaxina 3 (PTX3), que permite estratificar el prono´stico de los pacientes con bacteriemia. En el contexto de la NAC, la PCT es el marcador del que disponemos de mayor experiencia, habiendo mostrado una apreciable capacidad para distinguir la etiologı´a bacteriana de la no bacteriana, estimar gravedad clı´nica y discriminar pacientes con ˜ adido, recientemente se ha propuesto y sin bacteriemia12,13. Por an la PCT como criterio de orientacio´n terape´utica, ya que en NAC de bajo riesgo permite una reduccio´n del consumo antibio´tico, sin incrementar los ı´ndices de fracaso terape´utico o mortalidad14. En cuanto a la prediccio´n de bacteriemia, tras los primeros estudios se habı´a considerado que la capacidad de PCT era tan solo moderada15. Pero es en relacio´n con su valor predictivo negativo (VPN) cuando la PCT muestra su mejor rendimiento diagno´stico. En este sentido, recientemente diferentes estudios con reactivos de alta sensibilidad muestran que la PCT con puntos de corte en torno a 0,4 ng/ml presenta un alto VPN, entre 95,4 y 98,8%, para excluir bacteriemia16–19. Estos resultados son concordantes con los del estudio inicial de Chirouze et al.20. En nuestra experiencia, un modelo predictivo de bacteriemia en Urgencias que combina ı´ndice de Charlson y PCT permite su estratificacio´n y delimita un grupo de baja probabilidad (0-2,9%), con un VPN del 95%16. En este nu´mero de la revista se publica un trabajo en el que los autores proponen la utilizacio´n de la PCT para descartar o sospechar bacteriemia en la NAC21. Con una incidencia de bacteriemia relativamente alta, del 17,9%, y un punto de corte de 0,95 ng/ml de PCT, obtienen un rendimiento diagno´stico considerable, con un ABC de 0,988, una sensibilidad del 94%, una especificidad del 91% y un VPN superior al 98%. Los autores proponen incorporar la PCT a la toma de decisiones clı´nicas en la NAC, como la indicacio´n de extraer hemocultivos, la administracio´n precoz del tratamiento empı´rico y la decisio´n de ingreso hospitalario. En un estudio previo, Mu¨ller et al.22 han mostrado resultados similares: un punto de corte de PCT de 0,1 mg/l identifica el 99% de bacteriemias y permite una reduccio´n del nu´mero total de hemocultivos del 12,6%, y para 0,25 mg/l, la reduccio´n de hemocultivos es del 37% y se identifican todavı´a el 96% de las bacteriemias. Su propuesta con estas premisas es limitar la toma de hemocultivos en la NAC. Estos datos han sido confirmados por otros estudios muy similares23. A la vista de estos resultados, la perspectiva de futuro nos plantea la inco´gnita de si la incorporacio´n de la PCT puede ser coste-efectiva respecto a la conducta habitual. El estudio que nos ocupa, ası´ como los precedentes, no abordan este aspecto y se impone la necesidad de estudios con el propo´sito de aclarar si la utilizacio´n sistema´tica de la PCT en la NAC es realmente una alternativa eficiente. En esta valoracio´n deberı´amos considerar los costes de las determinaciones de PCT, contrapuestos al ahorro que podrı´a suponer en hemocultivos evitados, ası´ como en otros
estudios microbiolo´gicos, en otras determinaciones analı´ticas prescindibles (como PCR), y en evitar la problema´tica derivada de la contaminacio´n potencial de los hemocultivos. Adema´s, cabe valorar aquı´ las ventajas de una mejor orientacio´n en el tratamiento antimicrobiano, con los consiguientes beneficios ecolo´gicos, a la vez que econo´micos. Por otra parte, reconocido ˜ ar un BM en el tratamiento de la NAC, el papel que puede desempen queda por definir cua´l de ellos serı´a el ma´s indicado. Ante las prestaciones de PCT cabra´ valorar las nuevas aportaciones que la pro-ADM, el s-TREM o la PTX3 puedan ofrecer24. Por el momento, lo que sı´ parece claro es que cabe optimizar el rendimiento clı´nico de los hemocultivos en la NAC y, por tanto, es preciso seleccionar los pacientes en que estos se practican. En este sentido, la determinacio´n de PCT puede ser un para´metro de utilidad, que adema´s puede aportar informacio´n prono´stica y orientacio´n terape´utica. Bibliografı´a 1. 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