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¿Neumonía o no?
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¿Neumonía o no? Isabel Moreno Hernández y Jaume Sanahuja i Juncadella Área Básica de Salud, Vilassar de Dalt-Cabrils. Servicio de Atención Primaria, Mataró. Barcelona. España.
Puntos clave G Los tumores y quistes mediastínicos son distintos según el
G La mayoría de quistes pleuropericárdicos son congénitos, pero
compartimiento donde se encuentran. G Las tres cuartas partes de los tumores en adultos son
pueden ser adquiridos, y mayoritariamente son asintomáticos. G El diagnóstico diferencial debe hacerse con todas las masas
benignos, mientras que en los niños el 40-50% son malignos.
del mediastino medio. G La sintomatología predominante orienta sobre el tipo de
G Los quistes pleuropericárdicos son la segunda lesión
quística más frecuente del mediastino medio, después de los broncogénicos. G Los quistes pleuropericárdicos representan el 5-10% de
neumonía que presenta el paciente. G El tratamiento de las neumonías es casi siempre empírico. G Si persisten las imágenes radiológicas en las radiografías de
todos los tumores mediastínicos.
control, hay que descartar una enfermedad subyacente.
Palabras clave: Tumor mediastínico • Quiste pleuropericárdico • Neumonía.
P
aciente varón, de 23 años de edad, sin hábitos tóxicos ni antecendentes de interés, que acude a la consulta por presentar tos, disnea ligera, dolor torácico moderado y fiebre de 38 °C después de haber manipulado “agua de fuego” (queroseno diluido con agua) mientras realizaba malabarismos por la boca, con probable aspiración de dicho producto. En la auscultación presentaba crepitantes basales derechos. Ante estos síntomas y signos se sospechó una neumonía adquirida en la comunidad y se derivó al paciente al servicio de urgencias hospitalario. Se practicó una radiografía de tórax que mostró una condensación paracardíaca derecha (fig. 1) y se confirmó el diagnóstico inicial de neumonía paracardíaca derecha. La evolución clínica fue favorable, con desaparición de la fiebre en 48 h y una mejora progresiva del resto de la sintomatología con el tratamiento antibiótico prescrito (amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 h durante 10 días). En la radiografía de control practicada a las 4 semanas persistía la imagen inicial (fig. 1), por lo que se solicitó una tomografía computarizada (TC) para completar el estudio de la lesión. La TC informó de una imagen de aspecto quístico poliseptada, de unos 5 cm de diámetro paracardíaca derecha (figs. 2 a y b).
Juicio clínico Quiste pleuropericárdico derecho.
Figura 1. Radiografía de tórax inicial y de control con imagen de condensación (flecha).
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Anterior
Posterior
Figura 2a. Quiste pleuropericárdico en una tomografía computarizada torácica (flechas).
Medio
Figura 3. Clasificación del mediastino.
TABLA 1. Estructuras anatómicas del mediastino Anterosuperior Tráquea y esófago superior Aorta transversa y ramas Timo Arco aórtico y ramas Vena cava y ácigos Linfáticos y ganglios Grasa y tejido conectivo Medio Corazón y pericardio Aorta Tráquea y bronquios principales Vasos pulmonares Linfáticos y ganglios Grasa y tejido conectivo
Figura 2b. Imagen ampliada del quiste pleuropericárdico.
Discusión Los quistes pleuropericárdicos representan el 5-10% de todos los tumores mediastínicos1. El mediastino es el espacio situado en la zona media del tórax, entre las pleuras, y está limitado por la pleura mediastínica, la superficie interna del esternón y las articulaciones condroesternales, y la cara anterior de los cuerpos vertebrales y la porción posterior de las costillas2. Está subdividido en 3 compartimientos3 (fig. 3): anterosuperior, medio y posterior. Cada compartimiento contiene unas estructuras anatómicas determinadas (tabla 1). Entre las enfermedades del mediastino se encuentran las siguientes4: tumores y malformaciones congénitas, infecciones (mediastinitis aguda y crónica), neumomediastino, hemorragia mediastínica y hernia mediastínica. 540
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Posterior Cadena simpática Nervio vago Esófago Nervios intercostales Conducto torácico Aorta descendente Linfáticos o ganglios Grasa y tejido conectivo
Los tumores y los quistes mediastínicos son distintos según el compartimiento2 donde se encuentran (tabla 2), pero, en líneas generales, se considera que en el anterior predominan los timomas, los linfomas y los tumores germinales, en el medio las adenopatías y las lesiones quísticas, y en el posterior los tumores neurogénicos. Las tres cuartas partes de los tumores en adultos son benignos, mientras que en los niños son malignos el 40-50%5. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico, pero a veces la clínica, la localización y la edad del paciente pueden proporcionar una aproximación diagnóstica. Muchos de los tu-
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TABLA 2. Tumores mediastínicos según la localización
TABLA 3. Síntomas de los tumores mediastínicos
Mediastino anterior Timoma Otros tumores del timo Tumores germinales Bocio Adenoma paratifoideo Linfoma Adenopatías metastásicas y no tumorales Carcinoma de mediastino Tumores mesenquimales Grasa pericárdica
Por crecimiento y compresión Dolor opresivo Tos, disnea, estridor y, a veces, hemoptisis Disfonía Síndrome de la vena cava superior Disfagia Síndrome de Horner (afectación de los ganglios linfáticos) Parálisis diafragmática Insuficiencia cardíaca, arritmias, taponamiento cardíaco Compresión medular
Mediastino medio Quistes pericárdicos Quistes entéricos Quistes broncogénicos Linfomas Adenopatías Grasa pericárdica Mediastino posterior Tumores neurogénicos Quistes entéricos y neuroentéricos Tumores esofágicos Meningocele Hematopoyesis extramedular Tumores mesenquimales
mores y quistes son asintomáticos, sobre todo si son benignos2; pueden presentar signos clínicos por dos motivos: a) crecimiento y compresión de estructuras vecinas, y b) producción de sustancias endocrinas y asociación a enfermedades sistémicas (tabla 3). Las pruebas diagnósticas empleadas para el estudio del mediastino son la radiografía de tórax y la TC, que actualmente se ha hecho imprescindible debido a su resolución y su capacidad para obtener cortes axiales y distinguir entre diferentes densidades2. Los quistes pleuropericárdicos son la segunda lesión quística más frecuente del mediastino medio, después de los broncogénicos2, y se deben a un defecto de la embriogénesis de la cavidad celómica de donde se forman la pleura, el pericardio y el peritoneo. La mayoría son congénitos, pero pueden ser adquiridos (infecciones, inflamación o traumas), y se suelen identificar entre los 40 y los 50 años de edad6. En el 70% de los casos se localizan en el ángulo costofrénico derecho1,2. Suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual. Su pronóstico es favorable, aunque su historia natural es poco conocida1; pueden desaparecer espontáneamente, remitir después de la intervención quirúrgica o complicarse y producir un taponamiento cardíaco, un shock cardiogénico, una erosión de la vena cava, una torsión o una infección del quiste. El diagnóstico diferencial debe hacerse con todas las masas de mediastino medio (tabla 2)1. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son: quistes sintomáticos, de gran tamaño, con localizaciones atípicas, vecindad de grandes vasos o dudas en el diagnóstico7. La técnica qui-
Por sustancias endocrinas o asociación síndromes sistémicos Timoma asociado: miastenia gravis, hipogammaglobulinemia, enfermedad de Whipple, aplasia de células rojas colagenosis Tumores neurógenos y osteopatía hipertrófica Feocromocitoma e hipertensión arterial Linfoma y fiebre y sudación Teratoma e hipoglucemia
rúrgica de elección es la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del quiste, que en el mediastino medio y anterior se realiza mediante mediastinoscopia, mediastinostomía o toracoscopia8. El paciente del caso que nos ocupa refirió haber aspirado queroseno durante su manipulación. La aspiración aguda de petróleo u otros hidrocarburos entre los fire eaters (faquires, titiriteros, etc.) causa una neumonitis química, conocida como neumonía de los fire eaters, y radiológicamente se manifiesta mediante condensaciones uni/bilaterales, nódulos bien definidios y neumatoceles, con neumotórax espontáneo en ocasiones9. No hemos encontrado ninguna referencia bibliográfica respecto a su asociación con los quistes pleuropericárdicos adquiridos. La sospecha diagnóstica inicial en este caso se basó en la clínica. Los síntomas indicativos de neumonía son la fiebre, que aparece en el 80% de los pacientes, y los síntomas respiratorios, como tos, esputo purulento, dolor pleural y disnea10. Según la sintomatología predominante que presenta el paciente, podemos clasificar varios tipos de neumonía (tabla 4) 11: neumonía con sospecha de etiología neumocócica, con sospecha de microorganismos atípicos, sin orientación clara y por aspiración. En la exploración física se encuentran crepitantes en el 80% de los casos. La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico, identificar el patógeno por los patrones radiológicos, valorar su extensión y confirmar la presencia de derrame pleural que puede haber pasado desapercibido en la exploración física10. Hay unos criterios de gravedad que nos ayudarán a decidir en qué nivel de asistencia, atención primaria u hospital debe ser atendido un paciente con neumonía adquirida en la comunidad (tabla 5)11,12. En nuestro caso se derivó al servicio de urgencias hospitalario por no poder acceder al servicio de radiología, y porque el paciente presentaba un dolor torácico intenso, sin ningún otro criterio de derivaFMC. 2007;14(9):539-43
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TABLA 4. Síntomas clínicos según el tipo de neumonía
TABLA 6. Tratamiento antibiótico según el tipo de neumonía
Etiología neumocócica Cuadro agudo de instauración brusca Fiebre alta (> 39 °C) con escalofríos Tos productiva con expectoración herrumbrosa o purulenta Dolor de características pleuríticas Herpes labial eventual Crepitantes a la auscultación Condensación en la radiografía
Neumonía sugestiva de etiología neumocócica en jóvenes sin enfermedad de base: – Primera elección: amoxicilina 1 g/8 h por vía oral durante 10 días – Alergia a penicilina o fracaso: moxifloxacino 400 mg/24 h o levofloxacino 500 mg/24 por vía oral durante 7 días
Microorganismos atípicos Inicio subagudo Fiebre < 39 °C sin escalofríos Escasa sintomatología respiratoria Tos no productiva Síntomas extrapulmonares: cefalea, diarrea, vómitos, malestar general Auscultación normal Imagen de infiltrado en la radiografía Aspiración Inicio subagudo, crónico o agudo Fiebre Tos y expectoración purulenta (un 5% fétida)
TABLA 5. Criterios de derivación hospitalaria C: Confusión R: Frecuencia respiratoria ⱖ 30 respiraciones/min B: Presión arterial (sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg) Edad ⱖ 65 años Escala de estratificación de riesgo CRB 65 No: tratamiento ambulatorio Sí: hospital
ción. En el servicio de urgencias orientaron el cuadro como una neumonía adquirida en la comunidad y se indicó el tratamiento descrito anteriormente. El tratamiento de las neumonías es casi siempre empírico11, pero, basándose en diferentes estudios y ensayos, hay unas recomendaciones de tratamiento para los pacientes adultos tratados en el domicilio (tabla 6)13. El seguimiento de los pacientes con neumonía debe hacerse a las 48-72 h, comprobando que la evolución es favorable si la fiebre ha desaparecido o disminuido y los síntomas han mejorado10. Se realizará un control radiológico a las 6 semanas12 en pacientes con clínica persistente, fumadores y personas mayores de 75 años; puede realizarse antes si se produce una mala respuesta al tratamiento o un deterioro importante del estado general. Si el infiltrado radiológico no se ha resuelto, deberá repetirse la radiografía a los 30 días, y en caso de que persistan las alteraciones se realizarán estudios complementarios, como la TC, para descartar otras enfermedades subyacentes11. En nuestro caso se solicitó una radiografía de control al mes y, como persistía la imagen radiológica inicial, se solicitó una TC para completar el estudio, que confirmó el diagnóstico definitivo. Desconocemos si el paciente tuvo 542
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Neumonía neumocócica en mayores de 65 años o enfermedad subyacente (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hepatopatía, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alcoholismo): hay que considerar Haemophilus influenzae: – Primera elección: amoxicilina-clavuánico 875/125 mg/8 h durante 10 días – Alergia o fracaso: igual que la anterior Neumonía sugestiva de patógenos atípicos. Puede recomendarse cualquier macrólido – Eritromicina 500 mg/6 h, claritromicina 250 mg/12 h, roxitromicina 150 mg/12 h, azitromicina 500 mg/12 h, todos ellos durante 14 días, excepto azitromicna sólo durante 3 días – Si el contexto sugiere Coxiella burnetti o Clamydia: doxiciclina 100 mg/2 h durante 14 días Sin orientación diagnóstica: no hay que olvidar que el tratamiento debe ser efectivo para neumococos: – Azitromicina 1 g/8 h más un macrólico durante 10 días – Moxifloxacino 400 mg/24 h o levofloxacino 500 mg/24 h durante 7-10 días – Telitromicina 800 mg/24 h durante 7-10 días
realmente una neumonía, aunque la clínica inicialmente era compatible, y si estaba relacionada o no con la aspiración de queroseno diluido. Tampoco sabemos si el quiste pleuropercárdico era adquirido o congénito, dado que no disponemos de imágenes radiológicas previas. Actualmente el paciente sigue controles en el servicio de neumología. Bibliografía 1. Portillo-Carroz K, Miguel-Campos E, Montoliú T. Quiste pleuropericárdico: un buen final para un mal inicio. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:1082-3. 2. Simón Rodríguez A, Peña Miguel T, García López L, Martínez Blanco S. Enfermedades del mediastino. Medicine. 2002;8:4300-10. 3. Fishman AP. Tratado de neumología: neoplasias y quistes primarios del mediastino. 2.a ed. Barcelona: Ediciones Doyma; 1991. p. 1938-62. 4. Agustí Vidal A. Enfermedades del mediastino. En: Farreras, editor. 11.a ed. Barcelona: Ediciones Doyma; 1988. p. 794-7. 5. Pagés C, Arrabal R, Benítez A, Fernández JL. Tumores mediastínicos. En: Manual de neumología y cirugía torácica de la SEPAR. Madrid: Editores Médicos; 1998. p. 1779-96. 6. Duwe B, Sterman D, Musani A. Tumors of the mediastinium. Chest. 2005;128:2893-909. 7. Mouroux J, Venissac N, Leo F, Guillot F, Padovani B, Hofman P. Usual and unusual locations of intrathoracic mesothelial cysts. Is endoscopic reaction always possible? Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24:684-8. 8. Teves JJ, Raúl Pared J, Angelina Martínez M, Fernanda Meza M. Patología del mediastino y síndrome mediastinal. Revista de Posgrado de Ia 26 a VI Cátedra de Medicina. 2006;157. 9. Franquet T, Gómez Santos D, Giménez A, Torrubia S, Monill JM. Fire eater’s pneumonia: radiographic and CT fidings. J Comput Assist Tomogr. 2000;24:448-50.
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10. Pallarés Robles J, Mata Cases M. Infecciones frecuentes en atención primaria. En: Atención primaria. 5.a ed. Madrid. Elsevier; 2003. p. 1216-9. 11. Pachón J, Alcántara JD, Cordera E, Lama C, Rivero A. Manejo clínico de las neumonías adquiridas en la comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:350-7.
12. Bonet Monné S. Patologia infecciosa del tracte respiratori baix. Guies de pràctica clínica de l’adult. Barcelona: Direcció Clínica en l’Atenció Primària. Institut Català de la Salut; 2007. Disponible en: www.gencat.net/ics 13. Torres A, Soler N. Evaluación de la etiología y del abordaje terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2001; 116:179-81.
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Puntos clave G Los tumores y quistes mediastínicos son distintos según el
G La mayoría de quistes pleuropericárdicos son congénitos, pero
compartimiento donde se encuentran. G Las tres cuartas partes de los tumores en adultos son
pueden ser adquiridos, y mayoritariamente son asintomáticos. G El diagnóstico diferencial debe hacerse con todas las masas
benignos, mientras que en los niños el 40-50% son malignos.
del mediastino medio. G La sintomatología predominante orienta sobre el tipo de
G Los quistes pleuropericárdicos son la segunda lesión
quística más frecuente del mediastino medio, después de los broncogénicos. G Los quistes pleuropericárdicos representan el 5-10% de
neumonía que presenta el paciente. G El tratamiento de las neumonías es casi siempre empírico. G Si persisten las imágenes radiológicas en las radiografías de
todos los tumores mediastínicos.
control, hay que descartar una enfermedad subyacente.
Palabras clave: Tumor mediastínico • Quiste pleuropericárdico • Neumonía.
P
aciente varón, de 23 años de edad, sin hábitos tóxicos ni antecendentes de interés, que acude a la consulta por presentar tos, disnea ligera, dolor torácico moderado y fiebre de 38 °C después de haber manipulado “agua de fuego” (queroseno diluido con agua) mientras realizaba malabarismos por la boca, con probable aspiración de dicho producto. En la auscultación presentaba crepitantes basales derechos. Ante estos síntomas y signos se sospechó una neumonía adquirida en la comunidad y se derivó al paciente al servicio de urgencias hospitalario. Se practicó una radiografía de tórax que mostró una condensación paracardíaca derecha (fig. 1) y se confirmó el diagnóstico inicial de neumonía paracardíaca derecha. La evolución clínica fue favorable, con desaparición de la fiebre en 48 h y una mejora progresiva del resto de la sintomatología con el tratamiento antibiótico prescrito (amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 h durante 10 días). En la radiografía de control practicada a las 4 semanas persistía la imagen inicial (fig. 1), por lo que se solicitó una tomografía computarizada (TC) para completar el estudio de la lesión. La TC informó de una imagen de aspecto quístico poliseptada, de unos 5 cm de diámetro paracardíaca derecha (figs. 2 a y b).
Juicio clínico Quiste pleuropericárdico derecho.
Figura 1. Radiografía de tórax inicial y de control con imagen de condensación (flecha).
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Figura 3. Clasificación del mediastino.
TABLA 1. Estructuras anatómicas del mediastino Anterosuperior Tráquea y esófago superior Aorta transversa y ramas Timo Arco aórtico y ramas Vena cava y ácigos Linfáticos y ganglios Grasa y tejido conectivo Medio Corazón y pericardio Aorta Tráquea y bronquios principales Vasos pulmonares Linfáticos y ganglios Grasa y tejido conectivo
Figura 2b. Imagen ampliada del quiste pleuropericárdico.
Discusión Los quistes pleuropericárdicos representan el 5-10% de todos los tumores mediastínicos1. El mediastino es el espacio situado en la zona media del tórax, entre las pleuras, y está limitado por la pleura mediastínica, la superficie interna del esternón y las articulaciones condroesternales, y la cara anterior de los cuerpos vertebrales y la porción posterior de las costillas2. Está subdividido en 3 compartimientos3 (fig. 3): anterosuperior, medio y posterior. Cada compartimiento contiene unas estructuras anatómicas determinadas (tabla 1). Entre las enfermedades del mediastino se encuentran las siguientes4: tumores y malformaciones congénitas, infecciones (mediastinitis aguda y crónica), neumomediastino, hemorragia mediastínica y hernia mediastínica. 540
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Posterior Cadena simpática Nervio vago Esófago Nervios intercostales Conducto torácico Aorta descendente Linfáticos o ganglios Grasa y tejido conectivo
Los tumores y los quistes mediastínicos son distintos según el compartimiento2 donde se encuentran (tabla 2), pero, en líneas generales, se considera que en el anterior predominan los timomas, los linfomas y los tumores germinales, en el medio las adenopatías y las lesiones quísticas, y en el posterior los tumores neurogénicos. Las tres cuartas partes de los tumores en adultos son benignos, mientras que en los niños son malignos el 40-50%5. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico, pero a veces la clínica, la localización y la edad del paciente pueden proporcionar una aproximación diagnóstica. Muchos de los tu-
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TABLA 2. Tumores mediastínicos según la localización
TABLA 3. Síntomas de los tumores mediastínicos
Mediastino anterior Timoma Otros tumores del timo Tumores germinales Bocio Adenoma paratifoideo Linfoma Adenopatías metastásicas y no tumorales Carcinoma de mediastino Tumores mesenquimales Grasa pericárdica
Por crecimiento y compresión Dolor opresivo Tos, disnea, estridor y, a veces, hemoptisis Disfonía Síndrome de la vena cava superior Disfagia Síndrome de Horner (afectación de los ganglios linfáticos) Parálisis diafragmática Insuficiencia cardíaca, arritmias, taponamiento cardíaco Compresión medular
Mediastino medio Quistes pericárdicos Quistes entéricos Quistes broncogénicos Linfomas Adenopatías Grasa pericárdica Mediastino posterior Tumores neurogénicos Quistes entéricos y neuroentéricos Tumores esofágicos Meningocele Hematopoyesis extramedular Tumores mesenquimales
mores y quistes son asintomáticos, sobre todo si son benignos2; pueden presentar signos clínicos por dos motivos: a) crecimiento y compresión de estructuras vecinas, y b) producción de sustancias endocrinas y asociación a enfermedades sistémicas (tabla 3). Las pruebas diagnósticas empleadas para el estudio del mediastino son la radiografía de tórax y la TC, que actualmente se ha hecho imprescindible debido a su resolución y su capacidad para obtener cortes axiales y distinguir entre diferentes densidades2. Los quistes pleuropericárdicos son la segunda lesión quística más frecuente del mediastino medio, después de los broncogénicos2, y se deben a un defecto de la embriogénesis de la cavidad celómica de donde se forman la pleura, el pericardio y el peritoneo. La mayoría son congénitos, pero pueden ser adquiridos (infecciones, inflamación o traumas), y se suelen identificar entre los 40 y los 50 años de edad6. En el 70% de los casos se localizan en el ángulo costofrénico derecho1,2. Suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual. Su pronóstico es favorable, aunque su historia natural es poco conocida1; pueden desaparecer espontáneamente, remitir después de la intervención quirúrgica o complicarse y producir un taponamiento cardíaco, un shock cardiogénico, una erosión de la vena cava, una torsión o una infección del quiste. El diagnóstico diferencial debe hacerse con todas las masas de mediastino medio (tabla 2)1. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son: quistes sintomáticos, de gran tamaño, con localizaciones atípicas, vecindad de grandes vasos o dudas en el diagnóstico7. La técnica qui-
Por sustancias endocrinas o asociación síndromes sistémicos Timoma asociado: miastenia gravis, hipogammaglobulinemia, enfermedad de Whipple, aplasia de células rojas colagenosis Tumores neurógenos y osteopatía hipertrófica Feocromocitoma e hipertensión arterial Linfoma y fiebre y sudación Teratoma e hipoglucemia
rúrgica de elección es la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del quiste, que en el mediastino medio y anterior se realiza mediante mediastinoscopia, mediastinostomía o toracoscopia8. El paciente del caso que nos ocupa refirió haber aspirado queroseno durante su manipulación. La aspiración aguda de petróleo u otros hidrocarburos entre los fire eaters (faquires, titiriteros, etc.) causa una neumonitis química, conocida como neumonía de los fire eaters, y radiológicamente se manifiesta mediante condensaciones uni/bilaterales, nódulos bien definidios y neumatoceles, con neumotórax espontáneo en ocasiones9. No hemos encontrado ninguna referencia bibliográfica respecto a su asociación con los quistes pleuropericárdicos adquiridos. La sospecha diagnóstica inicial en este caso se basó en la clínica. Los síntomas indicativos de neumonía son la fiebre, que aparece en el 80% de los pacientes, y los síntomas respiratorios, como tos, esputo purulento, dolor pleural y disnea10. Según la sintomatología predominante que presenta el paciente, podemos clasificar varios tipos de neumonía (tabla 4) 11: neumonía con sospecha de etiología neumocócica, con sospecha de microorganismos atípicos, sin orientación clara y por aspiración. En la exploración física se encuentran crepitantes en el 80% de los casos. La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico, identificar el patógeno por los patrones radiológicos, valorar su extensión y confirmar la presencia de derrame pleural que puede haber pasado desapercibido en la exploración física10. Hay unos criterios de gravedad que nos ayudarán a decidir en qué nivel de asistencia, atención primaria u hospital debe ser atendido un paciente con neumonía adquirida en la comunidad (tabla 5)11,12. En nuestro caso se derivó al servicio de urgencias hospitalario por no poder acceder al servicio de radiología, y porque el paciente presentaba un dolor torácico intenso, sin ningún otro criterio de derivaFMC. 2007;14(9):539-43
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TABLA 4. Síntomas clínicos según el tipo de neumonía
TABLA 6. Tratamiento antibiótico según el tipo de neumonía
Etiología neumocócica Cuadro agudo de instauración brusca Fiebre alta (> 39 °C) con escalofríos Tos productiva con expectoración herrumbrosa o purulenta Dolor de características pleuríticas Herpes labial eventual Crepitantes a la auscultación Condensación en la radiografía
Neumonía sugestiva de etiología neumocócica en jóvenes sin enfermedad de base: – Primera elección: amoxicilina 1 g/8 h por vía oral durante 10 días – Alergia a penicilina o fracaso: moxifloxacino 400 mg/24 h o levofloxacino 500 mg/24 por vía oral durante 7 días
Microorganismos atípicos Inicio subagudo Fiebre < 39 °C sin escalofríos Escasa sintomatología respiratoria Tos no productiva Síntomas extrapulmonares: cefalea, diarrea, vómitos, malestar general Auscultación normal Imagen de infiltrado en la radiografía Aspiración Inicio subagudo, crónico o agudo Fiebre Tos y expectoración purulenta (un 5% fétida)
TABLA 5. Criterios de derivación hospitalaria C: Confusión R: Frecuencia respiratoria ⱖ 30 respiraciones/min B: Presión arterial (sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg) Edad ⱖ 65 años Escala de estratificación de riesgo CRB 65 No: tratamiento ambulatorio Sí: hospital
ción. En el servicio de urgencias orientaron el cuadro como una neumonía adquirida en la comunidad y se indicó el tratamiento descrito anteriormente. El tratamiento de las neumonías es casi siempre empírico11, pero, basándose en diferentes estudios y ensayos, hay unas recomendaciones de tratamiento para los pacientes adultos tratados en el domicilio (tabla 6)13. El seguimiento de los pacientes con neumonía debe hacerse a las 48-72 h, comprobando que la evolución es favorable si la fiebre ha desaparecido o disminuido y los síntomas han mejorado10. Se realizará un control radiológico a las 6 semanas12 en pacientes con clínica persistente, fumadores y personas mayores de 75 años; puede realizarse antes si se produce una mala respuesta al tratamiento o un deterioro importante del estado general. Si el infiltrado radiológico no se ha resuelto, deberá repetirse la radiografía a los 30 días, y en caso de que persistan las alteraciones se realizarán estudios complementarios, como la TC, para descartar otras enfermedades subyacentes11. En nuestro caso se solicitó una radiografía de control al mes y, como persistía la imagen radiológica inicial, se solicitó una TC para completar el estudio, que confirmó el diagnóstico definitivo. Desconocemos si el paciente tuvo 542
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Neumonía neumocócica en mayores de 65 años o enfermedad subyacente (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hepatopatía, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alcoholismo): hay que considerar Haemophilus influenzae: – Primera elección: amoxicilina-clavuánico 875/125 mg/8 h durante 10 días – Alergia o fracaso: igual que la anterior Neumonía sugestiva de patógenos atípicos. Puede recomendarse cualquier macrólido – Eritromicina 500 mg/6 h, claritromicina 250 mg/12 h, roxitromicina 150 mg/12 h, azitromicina 500 mg/12 h, todos ellos durante 14 días, excepto azitromicna sólo durante 3 días – Si el contexto sugiere Coxiella burnetti o Clamydia: doxiciclina 100 mg/2 h durante 14 días Sin orientación diagnóstica: no hay que olvidar que el tratamiento debe ser efectivo para neumococos: – Azitromicina 1 g/8 h más un macrólico durante 10 días – Moxifloxacino 400 mg/24 h o levofloxacino 500 mg/24 h durante 7-10 días – Telitromicina 800 mg/24 h durante 7-10 días
realmente una neumonía, aunque la clínica inicialmente era compatible, y si estaba relacionada o no con la aspiración de queroseno diluido. Tampoco sabemos si el quiste pleuropercárdico era adquirido o congénito, dado que no disponemos de imágenes radiológicas previas. Actualmente el paciente sigue controles en el servicio de neumología. Bibliografía 1. Portillo-Carroz K, Miguel-Campos E, Montoliú T. Quiste pleuropericárdico: un buen final para un mal inicio. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:1082-3. 2. Simón Rodríguez A, Peña Miguel T, García López L, Martínez Blanco S. Enfermedades del mediastino. Medicine. 2002;8:4300-10. 3. Fishman AP. Tratado de neumología: neoplasias y quistes primarios del mediastino. 2.a ed. Barcelona: Ediciones Doyma; 1991. p. 1938-62. 4. Agustí Vidal A. Enfermedades del mediastino. En: Farreras, editor. 11.a ed. Barcelona: Ediciones Doyma; 1988. p. 794-7. 5. Pagés C, Arrabal R, Benítez A, Fernández JL. Tumores mediastínicos. En: Manual de neumología y cirugía torácica de la SEPAR. Madrid: Editores Médicos; 1998. p. 1779-96. 6. Duwe B, Sterman D, Musani A. Tumors of the mediastinium. Chest. 2005;128:2893-909. 7. Mouroux J, Venissac N, Leo F, Guillot F, Padovani B, Hofman P. Usual and unusual locations of intrathoracic mesothelial cysts. Is endoscopic reaction always possible? Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24:684-8. 8. Teves JJ, Raúl Pared J, Angelina Martínez M, Fernanda Meza M. Patología del mediastino y síndrome mediastinal. Revista de Posgrado de Ia 26 a VI Cátedra de Medicina. 2006;157. 9. Franquet T, Gómez Santos D, Giménez A, Torrubia S, Monill JM. Fire eater’s pneumonia: radiographic and CT fidings. J Comput Assist Tomogr. 2000;24:448-50.
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