Niveles elevados de inmunoglobulina E y papulosis linfomatoide (subtipo B) como antecedentes de linfoma linfocítico B bien diferenciado

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les sanitarios en generar esta corriente de opinión es clave, pero a la vez difícil. En una era en la que predomina una asistencia sanitaria basada en la tecnología y en el intervencionismo a veces extremos, resulta complicado situar la frontera de una terapéutica agresiva y una terapéutica fútil, sobre todo en este tipo de pacientes. Por último, no queremos dejar de mencionar la cuestión más operativa y técnica. Debido en gran parte a las dos consideraciones anteriores, la cartera de servicios de la mayoría de las Unidades de Soporte de CP de nuestro país (y por tanto los recursos en términos técnicos, de formación y ratio de plantilla, y de infraestructuras) se sustentan principalmente en el abordaje del paciente paliativo oncológico. Ampliar esta cartera a la numerosa población de pacientes paliativos no oncológicos obligará a redimensionar globalmente estas unidades. Este nuevo escenario plantea el debate, que ya se ha producido en otros países, sobre si en términos de calidad y eficiencia resultaría mejor ampliar la cartera de servicios de las Unidades de CP (con la reestructuración que conlleva y el readiestramiento de los profesionales), o asegurar una formación en la filosofía de asistencia integral de los CP a los diferentes especialistas médicos que atienden a estos pacientes durante todo el recorrido de su(s) enfermedad(es) 6. De nuevo aquí surge la figura del internista, que pensamos que por su visión finalista, integradora y holística podría asumir con solvencia este reto asistencial, bien como parte integrante de las Unidades de CP, o reformulando y adaptando su entorno asistencial para incluir la atención integral a esta población de pacientes en su marco de competencias profesionales. BIBLIOGRAFÍA 1. Levenson JW, McCarthy EP, Lynn J, Davis RB, Phillips RS. The last six months of life for patients with congestive heart failure. J Am Geriatr Soc. 2000;48 Suppl 5:S101-9. 2. Lynn J, Teno JM, Phillips RS, Wu AW, Desbiens N, Harrold J, et al. Perceptions by family members of the dying experience of older and seriously ill patients. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. Ann Intern Med. 1997;126:97-106. 3. García-Morillo JS, Bernabéu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Aguilar-Guisado M, Ramírez-Duque N, Limpo P, et al. Incidencia y características clínicas de los pacientes con pluripatología ingresados en una unidad de Medicina Interna. Med Clin (Barc). 2005;125:5-9. 4. Eve A, Smith AM, Tebbit P. Hospice and palliative care in the UK 1994-5, inluding a summary of trends 1990-5. Palliative Medicine. 1997;11:31-43. 5. Seale C. Death from cance and death from other causes: the relevance of the hospice approach. Palliative Medicine. 1991;5:13-20. 6. Palliative Medicine in non-malignant disease. En: Doyle D, et al, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2004. p. 843-945.

M. Bernabéu-Wittel, S. García-Morillo, C. González-Becerra, M. Ollero-Baturone, A. Fernández y J. A. Cuello-Contreras Servicio de Medicina Interna. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

Niveles elevados de inmunoglobulina E y papulosis linfomatoide (subtipo B) como antecedentes de linfoma linfocítico B bien diferenciado Sr. Director: La leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas (LLC/LLS) es una neoplasia de linfocitos B, pequeños y monomorfos, que coexpresan CD5 junto a marcadores de células B. La LLC constituye el 90% de las leucemias linfoides crónicas en Estados Unidos y Europa y el LLS corresponde al 6,7% de los linfomas no Hodgkin (LNH). Los pacientes con LLC tienen afectación de médula ósea y linfocitosis en sangre periférica con el fenotipo característico. Puede existir infiltra-

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Fig. 1. Lesiones papulonodulares y ulceronecróticas en distintos estadios evolutivos.

ción de ganglios linfáticos, bazo e hígado y más raramente de localizaciones extranodales. El término LLS quedaría restringido a casos sin expresión en sangre periférica. La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, aunque algunos pueden presentarse con astenia, anemia hemolítica autoinmune o infecciones 1. Revisada la literatura, sólo hemos encontrado un caso de LLC de células B (LLC-B) con inmunoglobulina E (IgE) elevada y lesiones cutáneas pruriginosas 2. Un varón de 55 años, ex fumador y con antecedentes de cardiopatía isquémica y diabetes, acudió a nuestro centro por erupción cutánea pruriginosa generalizada de 4 meses de evolución. A la exploración física presentaba lesiones papulonodulares y ulceronecróticas en distinto estadio evolutivo, en cara, tronco y raíces de miembros (fig. 1). En la analítica destacaba una hipergammaglobulinemia policlonal con altos niveles séricos de IgE (3.333 UI/l), linfocitosis relativa, eosinofilia leve y beta-2 microglobulina elevada (5,2 mg/dl). Los estudios de autoinmunidad, marcadores tumorales, serologías víricas e investigación de parásitos fueron negativos. Un prick test para ácaros (Dermatophagoides pteronyssimus, Acarus siro) y la serología para Anisakis resultaron positivos, aunque el paciente nunca había presentado clínica respiratoria ni digestiva. La gastroscopia evidenció gastritis crónica superficial con presencia de Helicobacter pylori. La biopsia de las lesiones cutáneas mostró un infiltrado linfocitario T (CD3+, CD30-) perivascular, perianexial e intersticial con epidermotropismo, que fue interpretado como papulosis linfomatoide (PL) subtipo B, con estudio de clonalidad por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativo (fig. 2). El inmunofenotipo linfocitario, por citometría de flujo, de sangre periférica y médula ósea, evidenció un 3% y un 6% de linfocitos B clonales (cadenas ligeras lambda positivas moderadas y kappa negativas), respectivamente, con los siguientes marcadores: CD19, CD20, CD110, FMC7, CD5 y CD23 positivos, CD22 y CD79b positivos moderados, CD25, CD103 y CD38 negativos. En la tomografía computarizada (TC) corporal se apreciaban adenopatías de tamaño no significativo en diversos territorios y esplenomegalia leve homogénea. La biopsia de una adenopatía inguinal mostró histiocitosis sinusal. Aunque en ese momento no existía diagnóstico estricto de síndrome linfoproliferativo, los resultados obligaban a una estrecha vigilancia. Las lesiones cutáneas fueron tratadas con esteroides tópicos y orales, antihistamínicos, antibióticos locales y sistémicos, emolientes y pulsos mensuales de Ig, sin obtener respuesta o siendo ésta transitoria. Durante el seguimiento el paciente presentó infecciones cutáneas de repetición, así como nódulos subcutáneos en

Rev Clin Esp. 2007;207(3):147-53

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BIBLIOGRAFÍA

Fig. 2. Intenso infiltrado de linfocitos T (CD3+, CD30-) de mediano a pequeño tamaño en dermis superficial con epidermotropismo (x 400).

tórax y cuero cabelludo, y los niveles de IgE fueron aumentando progresivamente hasta llegar a 31.800 UI/l. A los 26 meses de evolución el paciente presentó un brote poliadenopático, cuyo estudio histológico demostró infiltración por linfoma B linfocítico bien diferenciado/LLC-B. Asimismo, la médula ósea mostró patrón de infiltración nodular por LNH de fenotipo B. Se inició tratamiento quimioterápico parenteral con fludarabina, ciclofosfamida y rituximab cada 28 días, esquema que tuvo que suspenderse tras el 5.º ciclo por pancitopenia grave persistente. La respuesta al tratamiento fue excelente, con remisión radiológica completa, desaparición de las lesiones cutáneas y un 3% de linfocitos B clonales en médula ósea. Los niveles elevados de IgE pueden encontrarse relacionados con diversas patologías (atopia, parásitos, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) y preceder o coexistir con una neoplasia 3. La mayoría de los tumores asociados son linfomas de Hodgkin (LH) o LNH de célula T, y excepcionalmente LLC-B 3. El paciente que nos ocupa no tenía historia previa de atopia ni rasgos de síndrome hiper IgE (cambios radiológicos y facies característicos, infecciones pulmonares recurrentes durante la infancia), excepto infecciones cutáneas de repetición. El proteinograma no mostró un pico monoclonal, con lo que la síntesis de IgE podría corresponder a un fenómeno paraneoplásico. Ante un síndrome hiper IgE, descartadas las afecciones más frecuentes, habría que sospechar una neoplasia subyacente, sobre todo hematológica 4. Por otro lado, este paciente presentaba lesiones cutáneas pruriginosas compatibles con PL. La PL está incluida en el grupo de los linfomas cutáneos T 5. Se presenta en forma de pápulas y nódulos excoriados y necróticos en distinto estadio evolutivo, sobre todo en tronco, glúteos y extremidades, que regresan de forma espontánea en 1 o 2 meses, dejando cicatrices e hipopigmentación. El proceso es crónico, puede durar meses incluso décadas, y la supervivencia es del 100%. Histológicamente se describen tres subtipos (A, B, C) 6. El caso de este paciente corresponde al B (infiltrado en banda de linfocitos de pequeño y mediano tamaño con núcleo cerebriforme y epidermotropismo, CD30-). En un pequeño porcentaje se asocia a síndromes linfoproliferativos como la micosis fungoides, el linfoma anaplásico de células grandes, el LH y el mieloma 7-9. Hasta el momento no se ha recogido ningún caso en la literatura de PL subtipo B asociado a LLS. En el curso de una PL, cualquier sintomatología sistémica o alteración del estado general debería alertarnos en la búsqueda de una neoplasia hematológica subyacente.

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1. Müller-Hermelink HK, Montserrat E, Catovsky D, Harris NL. Chronic lymphocytic leukaemia/Small lymphocytic lymphoma. En: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardinam JW, editors. World Health Organization Classification of Tumours: pathology and genetics of tumours of the hematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. p. 127-30. 2. Neuber K, Berg-Drewniock B, Volkenandt M, Neumaier M, Zeller W, Gross G, et al. B-cell chronic lymphocytic Leukemia associated with High serum IgE levels and pruriginous skin lesions: succesful therapy with IFN-α2b after failure on INF-γ. Dermatology. 1996;192:110-15. 3. Hinrichs R, Fricke O, Tütüncü R, Hunzelmann N, Krieg T, ScharffetterKochanek K. A patient with hyper IgE syndrome: A multisystem disorder. J Am Acad Dermatol. 2002:268-9. 4. Koutsonikolis A, Day N, Chamizo W, Good, RA, Kornfeld SJ. Asymptomatic lymphoma associated with elevation of immunoglobulin E. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;78:27-8. 5. Pauli M, Berti E. Cutaneous T-cell lymphomas (including rare subtypes). Current concepts. II. Haematological. 2004;89:1372-88. 6. El Shabrawi-Caelen L, Kerl H, Cerroni L. Lymphomatoid papulosis. Arch Dermatol. 2004;441-7. 7. Rongioletti F, Basso GI, Sementa A, Gambini C, Rebora A. Follicular lymphomatoid papulosis and multiple myeloma. Acta Derm Venereol. 1997;77(5):403. 8. Kandewitz P, Stein H, Plewig G, et al. Hodgkin´s disease followed by lymphomatoid papulosis; inmunophenotipic evidence for a close relationship between lymphomatoid papulosis and Hodgkin´s disease. J Am Acad Dermatol. 1990;999-1006. 9. Wang HH, Myers T, Lach LJ, Hsieh CC, Kadin ME. Increased risk of lymphoid and nonlymphoid malignancies in patients with lymphomatoid papulosis. Cancer. 1999;86(7):1240-5.

M. I. Mata Vázqueza, I. Fernández Canedob, R. Fúnez Liébanac y F. Poveda Gómezd a

Unidad de Hematología y Hemoterapia. b Unidad de Dermatología. c Unidad de Anatomía Patológica. d Unidad de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga.

La influencia de la edad en el aclaramiento de creatinina Sr. Director: La creatinina es un producto del metabolismo muscular de la creatina y se elimina por filtración glomerular. Su concentración en sangre depende de la masa muscular, siendo el nivel normal máximo en adultos inferior a 1,3 mg/dl en el varón y de 1,2 mg/dl en la mujer. Su concentración se encontrará aumentada en atletas con gran masa muscular. La concentración de creatinina sérica sólo sobrepasa el límite de lo normal en los casos en los que la función renal se ha reducido a menos de la mitad. En el anciano se produce una caída significativa de la tasa de filtración glomerular, medida como el aclaramiento de creatinina, que comienza hacia los 35 años y se acelera notablemente pasados los 65 años 1-3. La tasa de filtración glomerular cae desde unos 120 ml/min por 1,73 m a los 40 años, hasta unos 90 ml/min por 1,73 m a los 60 años. Algunos autores relacionan el descenso de la tasa de filtración glomerular con una ingesta elevada de proteínas de la dieta 4,5, concluyendo que la edad por sí misma no es el mayor determinante en la caída de la tasa de filtración glomerular en el envejecimiento. La reducción del aclaramiento de creatinina con la edad se acompaña de una reducción en la excreción urinaria de creatinina como consecuencia en parte de la disminución de la masa muscular con los años 6,7. La concentración de creatinina sérica no tiene un reflejo paralelo con la tasa de filtración glomerular en el anciano, sobre todo en los casos en los que existe atrofia muscular, inactividad o malnutrición, y en éstos pacientes sería aconsejable valorar la función renal mediante el aclaramiento de creatinina. Esta determinación se puede realizar mediante los correspondientes estudios analíticos de creatinina en sangre y de eliminación de creatinina en orina de 24 horas, pero también pue-

Rev Clin Esp. 2007;207(3):147-53

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