- Email: [email protected]
Non, il ne faut pas conseiller aux patients de boire du vin
Presse Med. 2006; 35: 1845-8 © 2006. Elsevier Masson SAS Tous droits réservés
en ligne sur / on line on
Non, il ne faut pas conseiller aux patients de boire du vin
Correspondance
www.masson.fr/revues/pm
Philippe Michaud1, Dorothée Lécallier2
1. “Boire moins c’est mieux”, Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, Nanterre (92) 2. Unité de traitement ambulatoire des maladies addictives, Hôpital Beaujon, Clichy (92)
Correspondance : Philippe Michaud, “Boire moins c’est mieux”, Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, 3 avenue Gallieni, 92000 Nanterre. [email protected]
article du Pr. Jean-Paul Broustet, “Faut-il conseiller à nos patients de boire du vin?” (Presse Med. 2006; 35: 1023-30), répond-il à l’objectif général de La Presse Médicale, rappelé dans les recommandations aux auteurs : « promouvoir l’excellence dans la pratique médicale en diffusant les résultats de la recherche clinique et en proposant une formation post-universitaire de qualité » ? Il nous semble que non, et nous considérons que le contenu de cet article est inacceptable sur la forme et dangereux sur le fond. Sur la forme, nous conseillons aux lecteurs de relire l’article et d’y débusquer les jugements de valeur méprisants qui abondent dans le texte: il serait trop long d’en établir la liste ici. Plus grave et sur le fond, il utilise des catégories qui n’ont rien à voir avec les données scientifiques actuelles. Les statuts des consommateurs sont de pure fantaisie au regard des classifications établies: ainsi la classification en fonction de la tolérance de l’épouse (!), en fonction de l’âge (les jeunes subissant l’influence pernicieuse des Anglo-Saxons) ; ainsi la distinction originale entre alcoolisme et dépendance (« en matière d’alcool la
tome 35 > n° 12 > décembre 2006 > cahier 1
dépendance n’est pas synonyme d’alcoolisme alors que tout alcoolique est dépendant ») ; surtout, évidemment, puisque c’est l’objet de l’article, la lourde insistance à distinguer entre les boissons alcoolisées, dont seul le vin possède les qualités gustatives et préventives : « Le risque d’addiction est réel mais reste faible si le consommateur apprécie les bons vins, s’éduque ou est éduqué dans sa connaissance et sa dégustation. » De plus, il y a quelques erreurs scientifiques caractérisées : « Après un certain nombre d’années dépendant […] du type de boisson, apparaissent les maladies […] le syndrome d’alcoolisation fœtale ». Deux erreurs lourdes de conséquences: la plupart des études ne montrent aucune différence selon le type de boisson consommée dans l’incidence des cancers, des cirrhoses, des maladies cardiovasculaires hémorragiques qui font l’essentiel de la pathologie liée à l’alcool; et le syndrome d’alcoolisation fœtale peut apparaître dans la progéniture des femmes consommant de l’alcool pendant leur grossesse, quelle que soit l’ancienneté de leur consommation, et sans qu’elles soient nécessairement dépendantes. Rappelons que l’OMS, sur la base de nom-
breuses méta-analyses qu’on trouvera colligées dans l’expertise collective de l’Inserm [1] diffuse des seuils à ne pas dépasser pour la consommation d’alcool, en l’absence d’autres facteurs de risque: en moyenne moins de 30 g d’alcool pur par jour pour les hommes et 20 g pour les femmes. Dans certaines situations, l’abstinence est recommandée, notamment pendant la grossesse. Au-dessus de ces seuils, il existe une réduction de l’espérance de vie liée à la consommation d’alcool, mais même en dessous, certaines pathologies graves, comme le cancer du sein, voient leur incidence augmenter [2]. Au fond, quelle est la thèse centrale de cet article? Le vin (ou plutôt le vin rouge, on n’ose pas écrire le bordeaux, mais on parle de cabernet-sauvignon, de merlot… le pinot noir sauve les bourgognes), le vin, donc, aurait un rôle protecteur propre visà-vis de l’accident coronaire (et des démences séniles). Il doit cet effet coronaroprotecteur à un mode d’action vasodilatateur et antithrombotique lié à ses composants anti-oxydants qui lui sont spécifiques. À l’appui, des études assez souvent citées dans les argumentaires du lobby alcoolier, dont on trouve également la trace dans la minimisation des effets
1845
L’
Michaud P, Lécallier D
Ta b l e a u I Évolution de la consommation moyenne d’alcool entre 1963 et 2003 dans quelques pays européens (litres d’alcool pur par an et par habitant) Pays/année
1963
1973
1983
1993
2003
Rapport 2003/1963
République d’Irlande
4,3
6,7
6,1
8,5
10,8
+ 151 %
Royaume-Uni
4,5
6,5
6,9
7,5
9,7
+ 115 %
Danemark
4,7
8,4
10,4
9,7
9,5
+ 102 %
Belgique
6,7
9,9
10,8
9,6
8,8
+ 31 %
Allemagne
8,6
11
11
11,3
10,2
+ 18 %
Espagne
10,5
13,7
12,8
9,9
10
-5%
Suisse
9,9
11,4
11,1
10
9
-9 %
Portugal
13,9
12
13,4
12,2
9,6
- 31 %
Italie
12,7
13,9
11,5
8,7
6,9
-47 %
France
18
16,2
14
11,5
9,3
- 48 %
Source: Commission for distilled spirits. World drink trends 2005. WARC, Henley (UK), 2005.
Ta b l e a u I I I
Ta b l e a u I I Évolution en France de la mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures et cirrhose hépatique, d’après les certificats de décès* VADS
Cirrhose
Hommes 1981 1986 1991 1996 1999 Évolution
61 56 47 38 34 - 44,3 %
44 35 25 22 21 - 52,3 %
Femmes 1981 1986 1991 1996 1999 Évolution
5 5 5 5 5 =
15 11 9 8 7 - 53,7 %
* taux pour 100000 personnes. Source: Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Séries statistiques. Problèmes de santé et mortalité. Alcool. http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/doc/00015.doc
1846
sociosanitaires de la consommation d’alcool. Mais comme le répète l’auteur, “les faits sont têtus”, et il est important de rappeler que les effets délétères des boissons alcoolisées, comme leurs éventuels effets protecteurs, existent dans l’immense majorité des études sans distinction entre vin et autres boissons alcoolisées [3]. Plus précisément, lorsqu’une différence est
Évolution de la mortalité par cirrhose hépatique en Grande-Bretagne et au Danemark (SMR pour 100 000 et par an) Angleterre et Pays de Galles
Ecosse
Danemark
Hommes 1957-61 1987-91 1997-2001 Évolution
3,4 8,3 14,1 + 314 %
8,2 16,9 34,4 + 320 %
11,7 28 34,2* + 192 %
Femmes 1957-61 1987-91 1997-2001 Évolution
2,2 5,4 7,7 + 250 %
6,1 11,1 16,1 + 164 %
15,6 12,9 15,6* =
*1997-2000 Source: Lean DA, McCambridge J. Liver cirrhosis mortality rates in Britain from 1950 to 2002: an analysis of routine data. Lancet. 2006; 367: 52-6.
observée, elle est généralement explicable par des facteurs de confusion dont le plus important est le statut social (dans beaucoup de pays en dehors des pays latins, la consommation de vin est surtout le fait des classes supérieures). Quoique l’existence de la “courbe en J” n’établisse pas si simplement l’évidence d’un effet protecteur, eu égard aux caractéristiques des abstinents qui peuvent receler de nombreux facteurs de confusion, admettons que l’alcool à faible dose, de l’ordre de 10 g – un verre standard – par jour, (qu’il soit ou non mêlé à des poly-
phénols) pourrait avoir une vertu protectrice coronaire. De là à en proposer l’utilisation en prévention, il y a un pas que les médecins doivent refuser de franchir: les abstinents doivent être respectés dans leur comportement, quelle qu’en soit la raison, si tant est qu’il faudrait en avoir une pour ne pas boire d’alcool. Imagine-ton l’effet d’une recommandation de boire sur les personnes à très haut risque comme, par exemple, les anciens dépendants (y compris d’autres drogues), les enfants de parents alcooliques, les personnes à métiers dangereux, les très nom-
tome 35 > n° 12 > décembre 2006 > cahier 1
Correspondance
Non, il ne faut pas conseiller aux patients de boire du vin
Milliers de décès 35,0 30,0 25,0
Ensemble
20,0 Hommes
15,0 10,0
Femmes 5,0 0,0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Hommes
26,9 26,6 26,1 26,0 25,4 24,3
23,4 22,6 22,1 21,6 21,0
20,2 19,5 19,4 18,7 18,6 18,6 17,9 18,4
Femmes
6,4
5,3
4,8
Ensemble
33,4 32,9 32,1 32,0 31,2 29,8
6,3
6,0
6,0
5,8
5,5
5,1
5,3
5,0
5,0
28,7 27,6 27,4 26,6 26,0
4,7
4,7
4,7
4,7
4,8
4,7
4,7
25,0 24,2 24,1 23,4 23,4 23,4 22,6 23,1
17,7 17,3 4,7
4,7
22,4 22,0
Figure 1 Évolution des décès attribués aux principales pathologies induites par l’alcool, d’après les certificats de décès Source: Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Séries statistiques. Problèmes de santé et mortalité. Alcool. http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/doc/00015.doc
tome 35 > n° 12 > décembre 2006 > cahier 1
évolution inverse, voit sa mortalité par cirrhose subir une augmentation dramatique depuis 15 ans, et le Danemark également, dont l’augmentation de la consommation d’alcool est pourtant vantée par l’auteur, parce qu’elle concerne le vin! (Et en effet, de 3,3 litres de vin par an et par habitant en 1963, les Danois sont arrivés en 2003 à 32,6 litres [4]) Les tableaux I à III et la figure 1 permettent de se faire une faire une idée de ces “faits têtus”. Dans notre pays, la réduction de la consommation d’alcool est liée à la disparition progressive de l’alcoolisation alimentaire quotidienne, celle que l’auteur évoque comme le must, et qui fut jusque dans les années 1960 la norme sociale: du vin à table à chaque repas, dans la plupart des régions françaises, sauf dans l’est et le nord (de la bière) et en Bretagne et Normandie (du cidre). Appliquée à toute la population, la recommandation de boire (du vin rouge) en quantité modérée aurait
pour effet inévitable l’augmentation de la consommation moyenne et, par suite, du nombre de consommateurs se mettant en danger du fait de leur consommation. En effet, au-delà de ceux que l’abstinence protège d’un risque élevé, l’encouragement à boire du vin serait entendu par une fraction de ceux qui boivent déjà de l’alcool comme un encouragement à boire plus, et il s’ensuivra un déplacement vers la droite de la courbe de la consommation, qui a un aspect “log-normal”, augmentant de façon mécanique le nombre de consommateurs qui dépassent les seuils de risque. Nous entendons tous les jours dans nos consultations d’alcoologie les histoires de ceux qui ont commencé “comme tout le monde”, et il n’y a pas qu’Hervé Chabalier à s’être considéré pendant des années comme un “amateur de bons vins” avant de faire face à une plus dure réalité, celle de sa dépendance avérée à l’alcool [7]. N’oublions pas que la moitié de la
1847
breuses personnes qui prennent des médicaments interférant avec l’alcool – dont les personnes âgées de plus de 65 ans, qui prennent en moyenne quatre médicaments par jour – les porteurs de virus hépatotoxiques, etc. Imaginons que l’alcool proposé comme médicament doive présenter un dossier d’AMM, il est certain qu’aucune autorité de santé n’en approuverait la commercialisation, après examen du rapport bénéfice-risque. Oublierait-on en effet toutes les autres maladies, y compris cardiovasculaires, qui sont favorisées par la consommation d’alcool, même à des niveaux recommandés par l’auteur? Et notamment la cirrhose hépatique, les cancers, les effets de l’alcool sur le fœtus, etc. La diminution de la consommation moyenne d’alcool en France est un événement particulièrement heureux, et nous invitons les lecteurs non à en craindre l’accentuation, mais à en souhaiter la poursuite. La Grande-Bretagne, qui connaît une
Michaud P, Lécallier D
mortalité liée à l’alcool concerne des nonalcooliques – notamment pour des troubles cardiovasculaires, car l’augmentation de la pression artérielle, les troubles du rythme induits, les interférences avec les médications contrarient certainement les bénéfices attendus, en prévention primaire de l’infarctus comme en prévention
secondaire. Quitte à passer pour hygiénistes, nous assumons que nos concitoyens, plus menacés aujourd’hui dans leur santé par l’obésité, le diabète, la faible activité physique, la consommation d’alcool et de tabac que par la malnutrition, la rougeole, la tuberculose et le paludisme réunis, ont besoin de médecins qui
les aident à réduire leurs facteurs de risque comportementaux en changeant leurs habitudes sur la base de choix éclairés, plutôt que de spécialistes qui, jugeant du bien et du mal, se donnent en exemple de sagesse et de modération. Et pour nous soignants comme pour nos patients, “boire moins, c’est mieux” [8].
European project on alcohol. Department of health of the Government of Catalonia. Barcelone, 2005. Chapitre “Alcohol and health”. Commission for distilled spirits. World drink trends 2005. WARC, Henley (UK), 2005. Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Séries statistiques. Problèmes de santé et mortalité. Alcool. http://www.ofdt.fr/ BDD_len/seristat/doc/00015.doc et suivantes. Lean DA, McCambridge J. Liver cirrhosis morta-
lity rates in Britain from 1950 to 2002: an analysis of routine data. Lancet. 2006; 367: 52-6. Chabalier H. Le dernier pour la route. Paris: Robert Laffond, 2005. Michaud P, Dewost AV, Fouilland P. “Boire moins c’est mieux”, Comment intégrer le repérage précoce et l’intervention brève auprès des consommateurs d’alcool dans la pratique des médecins? Presse med. 2006; 35: 831-9.
Références 1
2
3
Inserm. Alcool, dommages sanitaires. Expertise collective. Paris: La documentation française, 2001. Longnecker MP. Alcoholic beverage consumption in relation to risk of breast cancer: metaanalysis and review. Cancer causes control. 1994; 5: 73-82. Anderson P Gual A Colom J. Alcohol and primary health care. Clinical guideline on identification and brief interventions. Primary Health care
4 5
6
7 8
Réponse de Jean-Paul Broustet Université Victor Segalen, Bordeaux II, Bordeaux (33)
1848
Nos conclusions sont presque celles des auteurs: à “boire moins, c’est mieux” nous préférons : “boire peu c’est parfois mieux que ne pas boire”. C’est ce que nous nous sommes efforcé, sans doute maladroitement, de montrer dans notre mise au point en insistant au préalable sur les risques de l’alcoolisme chronique et de l’ivresse. Les auteurs cèdent à la facilité voire à la démagogie en nous soupçonnant de conflits d’intérêts et en assimilant les aspects bénéfiques d’une consommation modérée à “l’argumentation du lobby anti-alcooleux”. C’est le risque d’alcoolisme et non l’absence de preuves indiscutables qui crée des réactions épidermiques des addictologues et nous pouvons les comprendre tant qu’elles ne deviennent pas passionnelles. On nous fait un procès d’intention en paraissant croire que nous allons proposer aux abstinents de toujours commencer à boire du vin; or nous avons parlé de poursuite d’une consommation modérée et cité des travaux observationnels qui ne comportent jamais de prescription et qui tous vont dans un sens favorable. Personne ne proposerait à un sujet jeune et encore abstinent de commencer à consommer des boissons alcoolisées fût-ce du vin! et un abstinent de la quarantaine et plus a ses rai-
sons, avouables ou non, que nous respectons. Mais les auteurs sont dans leur rôle d’alcoologues en avançant que les médecins seraient assez inconscients pour prescrire le vin à des alcooliques en cours ou repentis, des femmes enceintes, des porteurs de virus hépatotoxiques… C’est après l’âge de 40 ans chez les hommes et 50 ans chez les femmes que les effets protecteurs sont les plus marqués; c’est l’âge de raison où la plupart boivent peu et régulièrement lors des repas comme le confirment les enquêtes sur les modes de consommation; c’est dans les ivresses plus juvéniles des fins de semaine que l’alcoolisation aiguë fait des dégâts… ce n’est pas là que le vin est consommé en majorité par rapport aux spiritueux et à la bière. C’est à un phénomène de société et à l’action du corps médical dans son ensemble et non à celle des alcoologues en trop petit nombre qu’est due la baisse importante de la consommation régulière et quotidienne, et une diminution des grands alcooliques au vin qui se recrutaient avant tout dans les milieux défavorisés et chez les travailleurs de force pour lesquels le vin n’est plus “une boisson de soif”. Malheureusement, les mêmes alcoologues sont en situation d’échec devant cet autre phénomène de société que sont les beuveries programmées, systématiques de fin de semaine où
seuls les tests d’alcoolémie et la répression policière et judiciaire semblent avoir un effet salutaire. Il nous paraît inutile de prolonger une bataille d’arguments et de références bibliographiques. Dans le nord de l’Europe, l’augmentation importante de la consommation d’alcool, et en particulier de vin, rappelée par l’auteur n’a pas contrarié et pourrait avoir contribué à une régression majeure de l’incidence des maladies cardiovasculaires, en sus d’une politique sanitaire efficace. En France, depuis 1990 et malgré la généralisation des médicaments hypolipémiants, antihypertenseurs anti-agrégeants et la baisse de consommation de vin, la mortalité coronaire régresse plus faiblement que dans la décennie précédente. Nous n’oserions naturellement pas y voir une relation de cause à effet… Nous espérons que les alcoologues croient encore un peu à la sagesse humaine et à l’honnêteté intellectuelle des auteurs des innombrables publications scientifiques sur le sujet. Souhaitons qu’ils ne méditent pas une stratégie abolitionniste dont le succès (improbable) pourrait entraîner un surcroît de maladies cardiovasculaires très largement supérieur à la diminution des pathologies dues à l’alcool en raison des larges différences d’incidence de ces affections.
tome 35 > n° 12 > décembre 2006 > cahier 1
en ligne sur / on line on
Non, il ne faut pas conseiller aux patients de boire du vin
Correspondance
www.masson.fr/revues/pm
Philippe Michaud1, Dorothée Lécallier2
1. “Boire moins c’est mieux”, Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, Nanterre (92) 2. Unité de traitement ambulatoire des maladies addictives, Hôpital Beaujon, Clichy (92)
Correspondance : Philippe Michaud, “Boire moins c’est mieux”, Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, 3 avenue Gallieni, 92000 Nanterre. [email protected]
article du Pr. Jean-Paul Broustet, “Faut-il conseiller à nos patients de boire du vin?” (Presse Med. 2006; 35: 1023-30), répond-il à l’objectif général de La Presse Médicale, rappelé dans les recommandations aux auteurs : « promouvoir l’excellence dans la pratique médicale en diffusant les résultats de la recherche clinique et en proposant une formation post-universitaire de qualité » ? Il nous semble que non, et nous considérons que le contenu de cet article est inacceptable sur la forme et dangereux sur le fond. Sur la forme, nous conseillons aux lecteurs de relire l’article et d’y débusquer les jugements de valeur méprisants qui abondent dans le texte: il serait trop long d’en établir la liste ici. Plus grave et sur le fond, il utilise des catégories qui n’ont rien à voir avec les données scientifiques actuelles. Les statuts des consommateurs sont de pure fantaisie au regard des classifications établies: ainsi la classification en fonction de la tolérance de l’épouse (!), en fonction de l’âge (les jeunes subissant l’influence pernicieuse des Anglo-Saxons) ; ainsi la distinction originale entre alcoolisme et dépendance (« en matière d’alcool la
tome 35 > n° 12 > décembre 2006 > cahier 1
dépendance n’est pas synonyme d’alcoolisme alors que tout alcoolique est dépendant ») ; surtout, évidemment, puisque c’est l’objet de l’article, la lourde insistance à distinguer entre les boissons alcoolisées, dont seul le vin possède les qualités gustatives et préventives : « Le risque d’addiction est réel mais reste faible si le consommateur apprécie les bons vins, s’éduque ou est éduqué dans sa connaissance et sa dégustation. » De plus, il y a quelques erreurs scientifiques caractérisées : « Après un certain nombre d’années dépendant […] du type de boisson, apparaissent les maladies […] le syndrome d’alcoolisation fœtale ». Deux erreurs lourdes de conséquences: la plupart des études ne montrent aucune différence selon le type de boisson consommée dans l’incidence des cancers, des cirrhoses, des maladies cardiovasculaires hémorragiques qui font l’essentiel de la pathologie liée à l’alcool; et le syndrome d’alcoolisation fœtale peut apparaître dans la progéniture des femmes consommant de l’alcool pendant leur grossesse, quelle que soit l’ancienneté de leur consommation, et sans qu’elles soient nécessairement dépendantes. Rappelons que l’OMS, sur la base de nom-
breuses méta-analyses qu’on trouvera colligées dans l’expertise collective de l’Inserm [1] diffuse des seuils à ne pas dépasser pour la consommation d’alcool, en l’absence d’autres facteurs de risque: en moyenne moins de 30 g d’alcool pur par jour pour les hommes et 20 g pour les femmes. Dans certaines situations, l’abstinence est recommandée, notamment pendant la grossesse. Au-dessus de ces seuils, il existe une réduction de l’espérance de vie liée à la consommation d’alcool, mais même en dessous, certaines pathologies graves, comme le cancer du sein, voient leur incidence augmenter [2]. Au fond, quelle est la thèse centrale de cet article? Le vin (ou plutôt le vin rouge, on n’ose pas écrire le bordeaux, mais on parle de cabernet-sauvignon, de merlot… le pinot noir sauve les bourgognes), le vin, donc, aurait un rôle protecteur propre visà-vis de l’accident coronaire (et des démences séniles). Il doit cet effet coronaroprotecteur à un mode d’action vasodilatateur et antithrombotique lié à ses composants anti-oxydants qui lui sont spécifiques. À l’appui, des études assez souvent citées dans les argumentaires du lobby alcoolier, dont on trouve également la trace dans la minimisation des effets
1845
L’
Michaud P, Lécallier D
Ta b l e a u I Évolution de la consommation moyenne d’alcool entre 1963 et 2003 dans quelques pays européens (litres d’alcool pur par an et par habitant) Pays/année
1963
1973
1983
1993
2003
Rapport 2003/1963
République d’Irlande
4,3
6,7
6,1
8,5
10,8
+ 151 %
Royaume-Uni
4,5
6,5
6,9
7,5
9,7
+ 115 %
Danemark
4,7
8,4
10,4
9,7
9,5
+ 102 %
Belgique
6,7
9,9
10,8
9,6
8,8
+ 31 %
Allemagne
8,6
11
11
11,3
10,2
+ 18 %
Espagne
10,5
13,7
12,8
9,9
10
-5%
Suisse
9,9
11,4
11,1
10
9
-9 %
Portugal
13,9
12
13,4
12,2
9,6
- 31 %
Italie
12,7
13,9
11,5
8,7
6,9
-47 %
France
18
16,2
14
11,5
9,3
- 48 %
Source: Commission for distilled spirits. World drink trends 2005. WARC, Henley (UK), 2005.
Ta b l e a u I I I
Ta b l e a u I I Évolution en France de la mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures et cirrhose hépatique, d’après les certificats de décès* VADS
Cirrhose
Hommes 1981 1986 1991 1996 1999 Évolution
61 56 47 38 34 - 44,3 %
44 35 25 22 21 - 52,3 %
Femmes 1981 1986 1991 1996 1999 Évolution
5 5 5 5 5 =
15 11 9 8 7 - 53,7 %
* taux pour 100000 personnes. Source: Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Séries statistiques. Problèmes de santé et mortalité. Alcool. http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/doc/00015.doc
1846
sociosanitaires de la consommation d’alcool. Mais comme le répète l’auteur, “les faits sont têtus”, et il est important de rappeler que les effets délétères des boissons alcoolisées, comme leurs éventuels effets protecteurs, existent dans l’immense majorité des études sans distinction entre vin et autres boissons alcoolisées [3]. Plus précisément, lorsqu’une différence est
Évolution de la mortalité par cirrhose hépatique en Grande-Bretagne et au Danemark (SMR pour 100 000 et par an) Angleterre et Pays de Galles
Ecosse
Danemark
Hommes 1957-61 1987-91 1997-2001 Évolution
3,4 8,3 14,1 + 314 %
8,2 16,9 34,4 + 320 %
11,7 28 34,2* + 192 %
Femmes 1957-61 1987-91 1997-2001 Évolution
2,2 5,4 7,7 + 250 %
6,1 11,1 16,1 + 164 %
15,6 12,9 15,6* =
*1997-2000 Source: Lean DA, McCambridge J. Liver cirrhosis mortality rates in Britain from 1950 to 2002: an analysis of routine data. Lancet. 2006; 367: 52-6.
observée, elle est généralement explicable par des facteurs de confusion dont le plus important est le statut social (dans beaucoup de pays en dehors des pays latins, la consommation de vin est surtout le fait des classes supérieures). Quoique l’existence de la “courbe en J” n’établisse pas si simplement l’évidence d’un effet protecteur, eu égard aux caractéristiques des abstinents qui peuvent receler de nombreux facteurs de confusion, admettons que l’alcool à faible dose, de l’ordre de 10 g – un verre standard – par jour, (qu’il soit ou non mêlé à des poly-
phénols) pourrait avoir une vertu protectrice coronaire. De là à en proposer l’utilisation en prévention, il y a un pas que les médecins doivent refuser de franchir: les abstinents doivent être respectés dans leur comportement, quelle qu’en soit la raison, si tant est qu’il faudrait en avoir une pour ne pas boire d’alcool. Imagine-ton l’effet d’une recommandation de boire sur les personnes à très haut risque comme, par exemple, les anciens dépendants (y compris d’autres drogues), les enfants de parents alcooliques, les personnes à métiers dangereux, les très nom-
tome 35 > n° 12 > décembre 2006 > cahier 1
Correspondance
Non, il ne faut pas conseiller aux patients de boire du vin
Milliers de décès 35,0 30,0 25,0
Ensemble
20,0 Hommes
15,0 10,0
Femmes 5,0 0,0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Hommes
26,9 26,6 26,1 26,0 25,4 24,3
23,4 22,6 22,1 21,6 21,0
20,2 19,5 19,4 18,7 18,6 18,6 17,9 18,4
Femmes
6,4
5,3
4,8
Ensemble
33,4 32,9 32,1 32,0 31,2 29,8
6,3
6,0
6,0
5,8
5,5
5,1
5,3
5,0
5,0
28,7 27,6 27,4 26,6 26,0
4,7
4,7
4,7
4,7
4,8
4,7
4,7
25,0 24,2 24,1 23,4 23,4 23,4 22,6 23,1
17,7 17,3 4,7
4,7
22,4 22,0
Figure 1 Évolution des décès attribués aux principales pathologies induites par l’alcool, d’après les certificats de décès Source: Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Séries statistiques. Problèmes de santé et mortalité. Alcool. http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/doc/00015.doc
tome 35 > n° 12 > décembre 2006 > cahier 1
évolution inverse, voit sa mortalité par cirrhose subir une augmentation dramatique depuis 15 ans, et le Danemark également, dont l’augmentation de la consommation d’alcool est pourtant vantée par l’auteur, parce qu’elle concerne le vin! (Et en effet, de 3,3 litres de vin par an et par habitant en 1963, les Danois sont arrivés en 2003 à 32,6 litres [4]) Les tableaux I à III et la figure 1 permettent de se faire une faire une idée de ces “faits têtus”. Dans notre pays, la réduction de la consommation d’alcool est liée à la disparition progressive de l’alcoolisation alimentaire quotidienne, celle que l’auteur évoque comme le must, et qui fut jusque dans les années 1960 la norme sociale: du vin à table à chaque repas, dans la plupart des régions françaises, sauf dans l’est et le nord (de la bière) et en Bretagne et Normandie (du cidre). Appliquée à toute la population, la recommandation de boire (du vin rouge) en quantité modérée aurait
pour effet inévitable l’augmentation de la consommation moyenne et, par suite, du nombre de consommateurs se mettant en danger du fait de leur consommation. En effet, au-delà de ceux que l’abstinence protège d’un risque élevé, l’encouragement à boire du vin serait entendu par une fraction de ceux qui boivent déjà de l’alcool comme un encouragement à boire plus, et il s’ensuivra un déplacement vers la droite de la courbe de la consommation, qui a un aspect “log-normal”, augmentant de façon mécanique le nombre de consommateurs qui dépassent les seuils de risque. Nous entendons tous les jours dans nos consultations d’alcoologie les histoires de ceux qui ont commencé “comme tout le monde”, et il n’y a pas qu’Hervé Chabalier à s’être considéré pendant des années comme un “amateur de bons vins” avant de faire face à une plus dure réalité, celle de sa dépendance avérée à l’alcool [7]. N’oublions pas que la moitié de la
1847
breuses personnes qui prennent des médicaments interférant avec l’alcool – dont les personnes âgées de plus de 65 ans, qui prennent en moyenne quatre médicaments par jour – les porteurs de virus hépatotoxiques, etc. Imaginons que l’alcool proposé comme médicament doive présenter un dossier d’AMM, il est certain qu’aucune autorité de santé n’en approuverait la commercialisation, après examen du rapport bénéfice-risque. Oublierait-on en effet toutes les autres maladies, y compris cardiovasculaires, qui sont favorisées par la consommation d’alcool, même à des niveaux recommandés par l’auteur? Et notamment la cirrhose hépatique, les cancers, les effets de l’alcool sur le fœtus, etc. La diminution de la consommation moyenne d’alcool en France est un événement particulièrement heureux, et nous invitons les lecteurs non à en craindre l’accentuation, mais à en souhaiter la poursuite. La Grande-Bretagne, qui connaît une
Michaud P, Lécallier D
mortalité liée à l’alcool concerne des nonalcooliques – notamment pour des troubles cardiovasculaires, car l’augmentation de la pression artérielle, les troubles du rythme induits, les interférences avec les médications contrarient certainement les bénéfices attendus, en prévention primaire de l’infarctus comme en prévention
secondaire. Quitte à passer pour hygiénistes, nous assumons que nos concitoyens, plus menacés aujourd’hui dans leur santé par l’obésité, le diabète, la faible activité physique, la consommation d’alcool et de tabac que par la malnutrition, la rougeole, la tuberculose et le paludisme réunis, ont besoin de médecins qui
les aident à réduire leurs facteurs de risque comportementaux en changeant leurs habitudes sur la base de choix éclairés, plutôt que de spécialistes qui, jugeant du bien et du mal, se donnent en exemple de sagesse et de modération. Et pour nous soignants comme pour nos patients, “boire moins, c’est mieux” [8].
European project on alcohol. Department of health of the Government of Catalonia. Barcelone, 2005. Chapitre “Alcohol and health”. Commission for distilled spirits. World drink trends 2005. WARC, Henley (UK), 2005. Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Séries statistiques. Problèmes de santé et mortalité. Alcool. http://www.ofdt.fr/ BDD_len/seristat/doc/00015.doc et suivantes. Lean DA, McCambridge J. Liver cirrhosis morta-
lity rates in Britain from 1950 to 2002: an analysis of routine data. Lancet. 2006; 367: 52-6. Chabalier H. Le dernier pour la route. Paris: Robert Laffond, 2005. Michaud P, Dewost AV, Fouilland P. “Boire moins c’est mieux”, Comment intégrer le repérage précoce et l’intervention brève auprès des consommateurs d’alcool dans la pratique des médecins? Presse med. 2006; 35: 831-9.
Références 1
2
3
Inserm. Alcool, dommages sanitaires. Expertise collective. Paris: La documentation française, 2001. Longnecker MP. Alcoholic beverage consumption in relation to risk of breast cancer: metaanalysis and review. Cancer causes control. 1994; 5: 73-82. Anderson P Gual A Colom J. Alcohol and primary health care. Clinical guideline on identification and brief interventions. Primary Health care
4 5
6
7 8
Réponse de Jean-Paul Broustet Université Victor Segalen, Bordeaux II, Bordeaux (33)
1848
Nos conclusions sont presque celles des auteurs: à “boire moins, c’est mieux” nous préférons : “boire peu c’est parfois mieux que ne pas boire”. C’est ce que nous nous sommes efforcé, sans doute maladroitement, de montrer dans notre mise au point en insistant au préalable sur les risques de l’alcoolisme chronique et de l’ivresse. Les auteurs cèdent à la facilité voire à la démagogie en nous soupçonnant de conflits d’intérêts et en assimilant les aspects bénéfiques d’une consommation modérée à “l’argumentation du lobby anti-alcooleux”. C’est le risque d’alcoolisme et non l’absence de preuves indiscutables qui crée des réactions épidermiques des addictologues et nous pouvons les comprendre tant qu’elles ne deviennent pas passionnelles. On nous fait un procès d’intention en paraissant croire que nous allons proposer aux abstinents de toujours commencer à boire du vin; or nous avons parlé de poursuite d’une consommation modérée et cité des travaux observationnels qui ne comportent jamais de prescription et qui tous vont dans un sens favorable. Personne ne proposerait à un sujet jeune et encore abstinent de commencer à consommer des boissons alcoolisées fût-ce du vin! et un abstinent de la quarantaine et plus a ses rai-
sons, avouables ou non, que nous respectons. Mais les auteurs sont dans leur rôle d’alcoologues en avançant que les médecins seraient assez inconscients pour prescrire le vin à des alcooliques en cours ou repentis, des femmes enceintes, des porteurs de virus hépatotoxiques… C’est après l’âge de 40 ans chez les hommes et 50 ans chez les femmes que les effets protecteurs sont les plus marqués; c’est l’âge de raison où la plupart boivent peu et régulièrement lors des repas comme le confirment les enquêtes sur les modes de consommation; c’est dans les ivresses plus juvéniles des fins de semaine que l’alcoolisation aiguë fait des dégâts… ce n’est pas là que le vin est consommé en majorité par rapport aux spiritueux et à la bière. C’est à un phénomène de société et à l’action du corps médical dans son ensemble et non à celle des alcoologues en trop petit nombre qu’est due la baisse importante de la consommation régulière et quotidienne, et une diminution des grands alcooliques au vin qui se recrutaient avant tout dans les milieux défavorisés et chez les travailleurs de force pour lesquels le vin n’est plus “une boisson de soif”. Malheureusement, les mêmes alcoologues sont en situation d’échec devant cet autre phénomène de société que sont les beuveries programmées, systématiques de fin de semaine où
seuls les tests d’alcoolémie et la répression policière et judiciaire semblent avoir un effet salutaire. Il nous paraît inutile de prolonger une bataille d’arguments et de références bibliographiques. Dans le nord de l’Europe, l’augmentation importante de la consommation d’alcool, et en particulier de vin, rappelée par l’auteur n’a pas contrarié et pourrait avoir contribué à une régression majeure de l’incidence des maladies cardiovasculaires, en sus d’une politique sanitaire efficace. En France, depuis 1990 et malgré la généralisation des médicaments hypolipémiants, antihypertenseurs anti-agrégeants et la baisse de consommation de vin, la mortalité coronaire régresse plus faiblement que dans la décennie précédente. Nous n’oserions naturellement pas y voir une relation de cause à effet… Nous espérons que les alcoologues croient encore un peu à la sagesse humaine et à l’honnêteté intellectuelle des auteurs des innombrables publications scientifiques sur le sujet. Souhaitons qu’ils ne méditent pas une stratégie abolitionniste dont le succès (improbable) pourrait entraîner un surcroît de maladies cardiovasculaires très largement supérieur à la diminution des pathologies dues à l’alcool en raison des larges différences d’incidence de ces affections.
tome 35 > n° 12 > décembre 2006 > cahier 1