Nosologie et prise en charge des sinusites infectieuses aiguës

MCd Ma! Infect 2001 ; 3 1 Suppl5 : 605-8 0 2001 Editions scientifiques et mtdicales

Elsevier

SAS.

Tous droits rtservCs

Cadres nosologiques de la prescription des nouvelles fluoroquinolones

Nosologie et prise en charge des sinusites infectieuses aigui% J.M. Klossek* Service ORL et chirurgie

cervicofaciale,

hepita

Jean-Bernard,

CHU de Poitiers,

86021 Poitiers cede-x, France

La nosologie des atteintes infectieuses des cavit& sinusiennes est en cows de rkvision. Les travaux actuels tendent 3 faire abandonner la classique distinction entre rhinites et rhinosinusites pour ne retenir que les rhinosinusites. Les rhinosinusites aigu(is infectieuses d’origine bactkienne sont un motif frequent de consultation, en particulier en pkiode hivernale. Le diagnostic est Bvoque cliniquement et motive habituellement la prescription d’une antibiothkapie. Les micro-organismes en cause, notamment Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae, ont vu au tours de la dernkre dkennie leur sensibilitk se modifier vis-kvis des antibiotiques couramment proposks (beta-lactamines, macrolides, synergistines). L’aknement de nouvelles classes d’antibiotiques telles que les fluoroquinolones doit susciter une rkflexion sur leur place dans le traitement des rhinosinusites infectieuses. 0 2001 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS antibiothkrapie

I fluoroquinolones

/ nosologie I rhinosinusite

Summary -The nosology and management of acute infectious sinusitis. The nosology of infectious maxillary sinusitis is in the process of being revised. In current studies, there is a tendency to adopt the term rhinosinusitis for what was previously referred to as rhinitis, sinusitis and rhinosinusitis. Infectious acute rhinosinusitis of bacterial origin frequently requires medical treatment, particularly in winter. Following the clinical diagnosis, antibiotic treatment is generallyprescribed. Over the past ten years, the susceptibility of the micro-organisms responsible for the infection, in particular Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae, has diminished toward the currently used antibiotics (beta-lactams, macrolides, synergistines). The new classes of antibiotic drugs such as the fluoroquinolones should be carefully considered for their role in the treatment of infectious rhinosinusitis. 0 2001 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS antibiotic treatment I fluoroquinolone I nosology I rhinosinusitis

Les sinusites aiguCs de I’adulte repksentent en France un motif frequent de consultation, aussi bien auprts de l’omnipraticien que du spkialiste, notamment au tours de la pkriode hivemale. Elles justifient habituellement la prescription d’un antibiotique, dont la nature est susceptible d’tvoluer avec le profil de resistance des agents infectieux en cause. Le prksent article se propose de passer en

*Correspondance. Adresse e-mail:

j.m.klossek@chu-poitiexfr

(J.M. Klossek)

revue les acquis ¢s sur la nosologie de ces affections, la dkmarche diagnostique clinique et paraclinique, et enfin la prise en charge thkrapeutique. DBFINITION

ET FORMES

CLINIQUES

Le premier problkme ti rksoudre est d’ordre nosologique. On a longtemps eu l’habitude en France d’opposer les rhinites, rtputkes bknignes et d’origine virale, aux sinusites, qui tkmoigneraient d’un degrt suppltmentaire de gra-

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vite et d’une Ctiologie plus souvent bacterienne. 11est bien admis aujourd’hui que cette distinction est dentree de reel fondement clinique ou ttiologique. 11n’existe pas de barriere autre que celle du langage courant entre rhinite, sinusite et rhinosinusite : toute sinusite est en realit une rhinosinusite, terme qu’il conviendrait d’adopter largement dbsormais. Encore faut-il definir pour cette entitt des critbres diagnostiques, des formes cliniques et des modalites de prise en charge. Le probleme est plus complexe qu’il n’y parait. C’est pourquoi des experts internationaux ont juge opportun de reunir un ComitC consultatif international sur la rhinosinusite chez l’adulte, sa classification, son Ctiologie et sa prise en charge, et de publier leur rapport [l]. Ces experts ont propose de retenir le terme de rhinosinusite pour toute atteinte infectieuse de la muqueuse naso-sinusienne. Sur le plan Cvolutif, il Ctait classique d’opposer aux sinusites aigues simples, durant moins de 4 semaines, des formes subaigues, des formes en poussee de rtchauffement et des formes chroniques. Aujourd’hui, on tend a qualifier d’aigue toute sinusite evoluant pendant moins de 8 semaines, voire 12 semaines. Au-deli de ce dtlai commence la sinusite chronique. Les concepts de sinusite subaigue et de poussee de rechauffement ne sont plus d’actualite [2]. La classification etiologique des rhinosinusites est plus simple en apparence, conduisant a distinguer des causes infectieuses et non infectieuses, et pain-ii les causes infectieuses des causes bacteriennes, virales, parasitaires ou mycosiques. I1 est clair que la repartition entre ces differentes etiologies depend fortement du mode de recrutement des patients et des moyens d’identifkation mis en ceuvre. I1 ne sera question ici que des rhinosinusites bacteriennes. Les formes topographiques sont maxillaires, ethmo’idales, frontales, spheno’idales ou associees. La rhinosinusite maxillaire est de loin la plus frequente. Les ethmoi’dites et les sphenofdites sont a la fois les plus tares et les plus graves. Selon le terrain et les circonstances de survenue, on est amen6 a opposer aux rhinosinusites communautaires, les rhinosinusites observtes chez les patients de reanimation ou chez les sujets immunodeprimes, pour lesquels les agents pathogenes en cause et les therapeutiques sont diff&rents. La rhinosinusite infectieuse de l’enfant doit Cgalement &tre considdree separement, car elle est peu frequente a cet age et trbs souvent d’origine virale. La rhinosinusite chronique et la rhinosinusite aigue partagent les m&mes etiologies infectieuses bacteriennes et mycosiques, tandis que les rhinosinusites virales sont toujours aigues.

DIAGNOSTIC

POSITIF

DonnCes cliniques Le diagnostic de rhinosinusite maxillaire est repute &tre un diagnostic clinique, porte sur les donnees de l’interrogatoire et de l’examen physique. Bien que les etudes portant sur la specificite et la sensibilite des differents signes soient peu nombreuses, on peut ntanmoins reconnaitre une grande valeur aux douleurs spontanees infra-orbitaires, a la congestion nasale et a la rhinorrhee purulente [3]. La temperature ne depasse gubre 38 “C. La duke des symptomes est Cgalement un Clement important pour valider le diagnostic, sans doute insuffisamment pris en compte dans notre pays avant la decision therapeutique. Au bout de 48 heures, l’infection est en place, la douleur devient pulsatile, voire insomniante, irradiant vers les dents. Le mouchage est franchement purulent et l’obstruction nasale parfois complete. L’atteinte peut &tre uni- ou bilaterale. L’examen physique au debut ne decele le plus souvent qu’un mditme de la muqueuse nasale, avec quelques sew5 tions plus ou moins muqueuses. A la phase d’etat, la congestion est massive et la muqueuse hypervascularisee, souvent sensible. Des secretions purulentes viennent combler la cavite nasale. Parfois, apres mouchage, il est possible de localiser l’origine des secretions purulentes dans le meat moyen, secretions souvent prtsentes dans le cavum lors de l’examen de la cavite buccale a l’aide de l’abaisselangue. Sous traitement, l’evolution est presque toujours favorable [4]. Les complications sont devenues rares, mais leur gravite potentielle doit rester presente a l’esprit. EXAMENS

COMPLEMENTAIRES

Classiquement en France, l’examen radiologique standard est considert comme peu contributif dans une sinusite aigue maxillaire. De fait, les signes radiologiques sont dans l’ensemble peu specifiques et diffkiles a interpreter. L’existence d’un niveau hydroaerique est certes assez specifique mais elle est observde dans moins de 20 % des cas. Cependant, m&me si les autres signes, tels que l’epaississement muqueux retrecissant ou comblant la cavite, sont peu specifiques, ils renforcent la preuve, dans un contexte clinique Cvocateur, de l’atteinte sinusienne. L’Cmergence de modifications de la sensibilite de certains agents pathogbnes et le souhait de voir restreindre les indications peut-Ctre jugees trop larges de l’antibiotherapie pourraient conduire a recourir plus souvent aux examens complementaires, pour un diagnostic de certitude et non plus de simple presomption [5-71. Ce n’est pas encore le cas actuellement et le diagnostic reste le plus souvent clinique.

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Nosologie des sinusites

Les signes sysdmiques d’infection, sous la forme d’une augmentation du taux de prottine C reactive et d’une hyperleucocytose, sont des elements utiles pour certains germes mais peu couramment demand& en France. Les prelevements bacteriologiques ne sont realises que dans le cadre des etudes cliniques ou epidemiologiques [8-l 11. En France, on accorde de la valeur aux prelevements realises au niveau du meat moyen, en regard de 1:ostium sinusien, sous controle endoscopique [lo]. Aux Etats-Unis, seule la ponction directe du sinus fait riference. Cependant, les etudes comparatives associant les deux types de prelbvement prouvent qu’il existe une correlation tres satisfaisante, de l’ordre de 70 a 80 %, entre les prelbvements au meat moyen et la ponction sinusienne. ETIOLOGIES DES RHINOSINUSITES

BACTERIENNES MAXILLAIRES

AIGUES

Haemophilus infZuenzae et Streptococcus pneumoniae se partagent plus de 50 % des etiologies. Les pneumocoques de sensibilitt a la penicilline G sont encore faiblement prtvalents chez l’adulte, contrairement aux otites moyennes aigues de l’enfant, mais pourraient augmenter dans les prochaines annees. Les autres streptocoques, Moraxella sp., les staphylocoques viennent plus loin derriere par la frequence. L’existence de contaminations par des germes anaerobies, souvent d’origine dentaire, est difficile a aflirmer. TRAITEMENT DES RHINOSINUSITES MAXILLAIRES Objectifs du traitement Une fois la rhinosinusite affirmte~ le plus souvent sur des critbres cliniques, l’indication d’une antibiothtrapie empirique est posee. Cette indication se justifie par deux btnetices escomptts : raccourcir la duke de I’evolution spontanee et, surtout, reduire le risque des complications. Certains auteurs ont souligne la frtquence des guerisons spontantes et sont all& jusqu’a remettre en cause l’intbret de l’antibiothtrapie dans les sinusites [4]. Lint&et de l’antibiotherapie pour reduire le risque des complications reste indiscutable. L’absence de demonstration de ce benefice dans certaines etudes s’explique par leur effectif trop faible, eu Cgard a la rarete des complications graves : abces orbitaires ou cerebraux. CHOIX THkRAPEUTIQUES

pect& et &tre administree a des doses et pour une duke suffisantes pour maintenir une activite bactericide. Elle doit par consequent &treefficace sur Haemophilus injluenzae et sur Streptococcus pneumoniae en prenant en compte l’emergence de souches secretrices de betalactamases pour le premier, d’une moindre sensibilite a la penicilline G pour le second. Plusieurs classes d’antibiotiques sont adaptees a ce cahier des charges [ 12- 151 et possedent une autorisation de mise sur le marche dans les rhinosinusites maxillaires non compliquees : betalactamines associees ou non a un inhibiteur des betalactamases, cephalosporines de deuxieme ou troisieme generation, synergistines, Cventuellement macrolides. Le choix de l’antibiotique doit Ctre rediscute en l’absence d’amelioration clinique apres 72 heures. La place que pourraient prendre ici les nouvelles fluoroquinolones se justifie par leurs caracteristiques propres : activite puissante, en particulier sur le pneumocoque, bonne diffusion tissulaire, rapidite d’action qui augmente la compliance. Le taux de succes des nouvelles fluoroquinolones atteint actuellement de 84 a 98 %, quelle que soit la molecule utiliste. PERSPECTIVES Les objectifs actuels de la recherche thtrapeutique consistent a ameliorer la selection des prescriptions, a s’assurer de la compliance du patient et peut-etre a varier les antibiotherapies pour limiter les resistances. On voit Cmerger quelques travaux sur la possibilitt d’tcourter l’antibiotherapie, ce qui peut permettre d’amtliorer l’observance et de diminuer les touts tout en respectant mieux la flore commensale. La diffusion des antibiotiques dans les cavites sinusiennes meriterait d’etre mieux Ctudiee. Les choix therapeutiques actuels restent simples. L’antibiotique choisi doit etre regulikement efficace sur Streptococcus pneumoniae et sur Haemophilus injluenzae, en tenant compte pour le premier d’une moindre sensibilite possible a la penicilline G et pour le second de la secretion frequente de betalactamases ; avoir une bonne diffusion tissulaire ; &tre dote d’une action rapidement Cradicatrice, de facon a diminuer les risques de selection de souches resistantes en cas de compliance incomplete. REFERENCES 1 International rhinosinusitis advisory board. Infectious rhinosinusitis in adults : classification, etiology and management. Ear Nose Throat 1997 ; 76 Suppl. 12 : I-22. 2 3

L’indication de l’antibiotherapie lorsqu’une atteinte bacterienne est soupconnee n’etant plus discutable, compte tenu de la gravite des complications qu’elle permet d’eviter, la molecule choisie doit &tre adaptee aux germes sus-

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