Nouvelles recommandations EMSO, ESGO, ESTRO sur la prise en charge des cancers de l’endomètre

Pour citer cet article : Ballester M, et al. Nouvelles recommandations EMSO, ESGO, ESTRO sur la prise en charge des cancers de l'endomètre. Bull Cancer (2017), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2017.10.006 Bull Cancer 2017; //: ///

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Nouvelles recommandations EMSO, ESGO, ESTRO sur la prise en charge des cancers de l'endomètre Marcos Ballester, Sofiane Bendifallah, Emile Daraï

Reçu le 9 octobre 2017 Accepté le 12 octobre 2017 Disponible sur internet le :

AP–HP, université Pierre-et-Marie-Curie, hôpital Tenon, service de gynécologieobstétrique, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

Correspondance : Marcos Ballester, AP–HP, université Pierre-et-Marie-Curie, hôpital Tenon, service de gynécologie-obstétrique, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. [email protected]

Mots clés Cancer de l'endomètre Recommandations européennes Chirurgie Traitements adjuvants

Keywords Endometrial cancer European guidelines Surgery Adjuvant therapies

Résumé Le cancer de l'endomètre (CE) est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde chez la femme. En France, en 2015, le cancer de l'endomètre est le premier cancer gynécologique en incidence et la 4e cause de cancer de la femme. Le pronostic de ce cancer est réputé favorable car il est le plus souvent limité à l'utérus. Néanmoins, il s'agit d'une pathologie hétérogène et la survie globale à 5 ans peut varier de 92 % à 42 % dans les stades Figo I selon les caractéristiques histologiques de la tumeur. Cette grande hétérogénéité est à l'origine d'importantes disparités dans sa prise en charge chirurgicale ainsi que dans les indications de traitement adjuvant. Une conférence de consensus regroupant différentes sociétés savantes européennes (ESMO-ESGOESTRO) a récemment établi de nouvelles recommandations de façon à uniformiser sa prise en charge. Il en ressort principalement l'apparition d'un nouveau sous-groupe de patientes à risque de récidive (risque intermédiaire-élevé). Concernant la stadification ganglionnaire, les indications restent encore un peu floues pour les groupes intermédiaire et intermédiaire-élevé. Le ganglion sentinelle reste pour l'instant une procédure expérimentale. Concernant les traitements adjuvants, l'intérêt de la chimiothérapie et de son association à la radiothérapie doit encore être exploré, en particulier pour les patientes à risque élevé et pour certains sous-types histologiques.

Summary European guidelines (ESMO-ESGO-ESTRO consensus conference) for the management of endometrial cancer Endometrial cancer (EC) is a major source of morbidity and mortality in women worldwide. In France, in 2015, EC was the first gynecological cancer in terms of incidence. Its prognosis is considered favorable because it is most often limited to the uterus at diagnosis. Nevertheless, it is a heterogeneous pathology and 5-year overall survival can vary from 92 % to 42 % in FIGO stage I depending on its histological characteristics. This great heterogeneity leads to important

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tome xx > n8x > xx 2017 https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2017.10.006 © 2017 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

BULCAN-463

Pour citer cet article : Ballester M, et al. Nouvelles recommandations EMSO, ESGO, ESTRO sur la prise en charge des cancers de l'endomètre. Bull Cancer (2017), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2017.10.006

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disparities in its surgical management as well as in indications for adjuvant therapies. A consensus conference including three different European learned societies (ESMO-ESGO-ESTRO) has recently established new recommendations in order to standardize its management. One of the main points is the emergence of a new subgroup of patients at risk of recurrence (highintermediate risk group). Concerning nodal staging, indications are still somewhat blurred for intermediate and high-intermediate risk groups. The sentinel lymph node biopsy remains an experimental procedure in contrast with American guidelines. Concerning adjuvant therapies, the place of chemotherapy and its combination with external beam radiotherapy should be explored, especially for patients with high risk EC and for certain histological subtypes.

Introduction

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Le cancer de l'endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent ; en termes d'incidence, il se situe au 4e rang des cancers chez les femmes. Il survient le plus souvent chez des femmes entre 55 et 65 ans, en période post-ménopausique et est diagnostiqué dans 14 % des cas en période préménopausique et dans 5 % des cas avant 40 ans [1]. L'incidence est plus élevée chez les femmes d'origine caucasienne que chez les femmes d'origine africaine ou asiatique et dans les populations urbaines par rapport aux populations rurales [2]. Le pronostic de ce cancer est réputé favorable car il est le plus souvent limité à l'utérus. La survie globale à 5 ans est estimée à 80 % pour les stades I de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO) I (tumeur limitée au corps de l'utérus), 60 % pour les stades FIGO II, 30 % pour les stades FIGO III et 5 % pour les stades FIGO IV [2]. Néanmoins, il s'agit d'une pathologie hétérogène et la survie globale à 5 ans peut varier de 92 % à 42 % dans les stades I selon le type histologique et le grade de la tumeur [3]. Les facteurs de risque de cette pathologie sont relativement bien connus : prédisposition génétique de type HNPCC (cancer colorectal héréditaire sans polypose), ménarche précoce et ménopause tardive (plus de 55 ans) augmentant la fenêtre d'exposition aux hormones sexuelles, nulliparité, obésité, traitement par tamoxifène et existence d'une hyperplasie endométriale avec atypies [4]. Le diabète est facteur de risque controversé, puisque parmi les 4 études de cohortes sur lesquelles un ajustement a pu être fait sur l'indice de masse corporelle (IMC), le diabète n'est resté un facteur de risque significatif que dans un cas. Le dispositif intra-utérin au levonorgestrel semblerait avoir un effet protecteur sur le cancer de l'endomètre [1]. La biopsie endométriale confirme la malignité, mais permet également d'identifier le type histologique et d'évaluer le grade. Durant les 30 dernières années, les analyses de l'histologie, des récepteurs hormonaux et du grade ont permis de différencier 2 types de cancer de l'endomètre que sont les types 1 et 2 [1,5,6] :  le type 1, forme la plus fréquente (80 % des cancers de l'endomètre), est le plus souvent de type endométrioïde avec

des récepteurs hormonaux positifs et ressemble sur le plan morphologique à un endomètre en phase proliférative. Dans cette forme, il est possible d'observer une différenciation épidermoïde, séreuse, mucineuse ou à cellules claires mais qui ne doit pas occuper plus de 10 % du volume tumoral. En général, il s'agit de cancer de bon pronostic, de stade I. Il peut présenter des variants histologiques (villoglandulaire, sécrétoire et à cellules ciliées). Le grade histologique s'applique uniquement à l'adénocarcinome endométrioïde. Ce grade est basé sur l'architecture et les atypies cytonucléaires. Tout d'abord, le grade est évalué selon l'architecture de la tumeur : grade 1 si les zones solides occupant moins de 5 % de la tumeur ; grade 2 si les zones solides occupent de 6 à 50 % de la surface tumorale et grade 3 si elles excèdent plus de 50 % de la surface tumorale. Puis, si les atypies cytonucléaires sont très importantes, le grade 1 passe en grade 2 et le grade 2 en grade 3 [6] ;  le type 2 regroupant les autres types histologiques de cancer de l'endomètre (plus rares) et définis selon la classification anatomopathologique proposée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (2003) ; ils regroupent les adénocarcinomes séreux, les adécarcinomes à cellules claires et les carcinosarcomes. Toutefois, cette classification binaire ne rend pas exactement compte du pronostic de toutes les patientes. En effet, 20 % des patientes ayant un adénocarcinome endométrioïde (supposé de bon pronostic) récidivent dans les 5 ans et à l'inverse et 50 % des patientes ayant un adénocarcinome non endométrioïde ne récidiveront pas. Ainsi, une classification moléculaire prenant en compte les aspects génétiques associés aux carcinomes endométrioïdes devrait permettre de mieux préciser le pronostic de ces lésions [1].

Problématique clinique du cancer de l'endomètre de stade précoce Généralités Le traitement initial du cancer de l'endomètre de stade précoce repose sur la chirurgie. Les modalités de cette chirurgie sont définies sur la base d'un risque théorique de récidive [7–12]. Ce risque est estimé à partir de critères pronostiques (cliniques,

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Figure 1 Indications des traitements adjuvants pour les tumeurs de type 1 de stade FIGO I.

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les emboles lymphovasculaires sont un facteur de risque majeur de récidive et d'atteinte ganglionnaire [16] ;  la taille de la tumeur (seuil > 2 cm) est un facteur de risque de récidive et d'atteinte ganglionnaire ;  l'envahissement ganglionnaire pelvien et lombo-aortique est un facteur majeur de récidive. Bien entendu, le stade clinique FIGO [7,17] qui définit l'extension locale, régionale et/ou métastatique de la tumeur est associé au pronostic (récidive et survie). En pratique clinique, ces critères ou ces classifications sont actuellement limités et insuffisants pour rendre compte de l'importante hétérogénéité évolutive et pronostique de ce cancer [13,18]. De plus, ce cancer de stade précoce est, par ailleurs, soumis à de nombreuses disparités de prise en charge à travers le monde. Ces disparités concernent à la fois la question de la stadification ganglionnaire par la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique, mais aussi les indications du traitement adjuvant après chirurgie première [9,10,12,19]. En conséquence, un certain nombre de patientes se voient attribuer des traitements qui se révèlent inadaptés, inutiles ou inefficaces et potentiellement délétères.

Définition des groupes à risque (avant chirurgie) selon les recommandations de l'ESMO-ESGOESTRO 2016 pour les patientes ayant un CE de stade précoce Afin de mieux définir les indications de traitement initial, trois groupes à risque de récidive (tableau I) définis sur les

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histologiques et d'imagerie) qui, après regroupement, ont donné naissance aux différentes classifications existantes. À l'heure actuelle, en Europe, en France et dans le monde, différentes classifications issues des principaux essais randomisés ont été proposées. Les groupes à risque définis dans chacune de ces classifications reposent sur la combinaison des principaux critères pronostiques. Les différences entre ces classifications portent essentiellement sur l'intégration de l'âge et des emboles lymphovasculaires et sur le poids respectif de ces critères pour définir le risque de récidive [9–13]. La détermination préopératoire des facteurs pronostiques constitue donc une étape importante de la prise en charge du cancer de l'endomètre. Plusieurs catégories de facteurs pronostiques sont retenues, sur la base des principaux essais cliniques en chirurgie [10,11] et en traitements adjuvants [12,14,15] :  l'âge : le pourcentage de décès et de récidive augmente avec l'âge. De plus, le pronostic est lié à l'opérabilité, qui diminue avec l'âge, alors que les taux de formes indifférenciées augmentent ;  le type histologique : deux types de cancer de l'endomètre sont actuellement distingués sur la base de la corrélation histologique/pronostique ;  le degré d'infiltration du myomètre : un envahissement de plus de 50 % du myomètre représente un facteur de récidive et d'atteinte ganglionnaire ;  le grade histologique : le grade 3 a une valeur pronostique péjorative. Il est lié aux autres facteurs pronostiques et représente un des facteurs principaux de récidive ;

Pour citer cet article : Ballester M, et al. Nouvelles recommandations EMSO, ESGO, ESTRO sur la prise en charge des cancers de l'endomètre. Bull Cancer (2017), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2017.10.006

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TABLEAU I Définition des groupes à risque de récidive sur la base des données préopératoires selon les recommandations ESMO-ESGOESTRO 2016 [9] Critères Tumeur de type 1/stade FIGO IA/ grade 1 ou 2a Tumeur de type 1/stade FIGO IA/grade 3 Tumeur de type 1/stade FIGO IB/grade 1–2a Tumeur de type 1/stade FIGO IB/grade 3a Stade FIGO  II Tumeur de type 2, quel que soit le stade FIGO a

Groupe à risque de récidive Bas Intermédiaire Élevé

À noter que, contrairement aux recommandations françaises, les emboles lymphovasculaires ne sont pas pris en compte de façon formelle dans cette classification préopératoire.

caractéristiques histologiques et sur les données d'imagerie ont été retenus. À noter que, contrairement aux recommandations françaises, les emboles lymphovasculaires ne sont pas pris en compte de façon formelle dans cette classification préopératoire.

Recommandations pour le cancer de l'endomètre de stade précoce Généralités En Europe et en France, sur la base des recommandations de l'ESMO-ESGO-ESTRO de 2016 [9], la chirurgie de stadification ganglionnaire du cancer de l'endomètre de stade précoce est définie en fonction des informations provisoires issues du bilan préopératoire (stade, type et grade histologiques), ce qui conduit à une première stratification des risques. Les modalités de ce traitement nécessitent d'être adaptées à l'état général de la patiente, ses comorbidités, aux risques de la chirurgie et le cas échéant à l'évaluation oncogériatrique. Le traitement est défini après décision d'un comité ou réunion de concertation pluridisciplinaire.

Traitement chirurgical

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Principes généraux En cas de stade précoce, la chirurgie minimale doit comporter une hystérectomie extrafasciale, sans colpectomie, associée à une annexectomie bilatérale (grade A) sans cytologie péritonéale (grade A). La laparoscopie reste la voie d'abord de prédilection pour la prise en charge des cancers de l'endomètre sans atteinte extra-utérine [20,21]. Une omentectomie infracolique est recommandée pour les adénocarcinomes séreux (grade C). Une préservation ovarienne peut être discutée chez une patiente de moins de 45 ans ayant une tumeur de type 1 de grade 1 de stade FIGO IA (grade B).

Évaluation du statut ganglionnaire dans le cancer de l'endomètre de stade précoce selon le risque initial Lorsqu'une lymphadénectomie sera réalisée, celle-ci devra comporter une exérèse des groupes ganglionnaires pelviens et lombo-aortique jusqu'au niveau de la veine rénale gauche (grade B). La stadification ganglionnaire a pour principal objectif de mieux adapter les indications de traitement adjuvant (grade B). De nombreuses études ont montré la faisabilité de la procédure du ganglion sentinelle qui permet une meilleure détection des micrométastases ganglionnaires. Cependant, l'impact clinique de la procédure du ganglion sentinelle n'ayant pas été prouvé, il s'agit encore d'une procédure considérée comme expérimentale. Les indications de lymphadénectomie en fonction des groupes à risque de récidive sont les suivantes :  la lymphadénectomie n'est pas recommandée pour les patientes à risque bas de récidive (grade A) [10,11] ;  pour les patientes à risque intermédiaire de récidive, bien qu'il n'existe pas de bénéfice démontré en termes de survie, la lymphadénectomie reste une option, en particulier pour les patientes ayant une tumeur de stade FIGO IA de grade 3 (grade C) ;  pour les patientes à risque élevé de récidive, la lymphadénectomie est recommandée (grade B) [8]. Pour les patientes à risque élevé confirmé par l'histologie définitive (non diagnostiquées en préopératoire), une lymphadénectomie secondaire doit être discutée afin de mieux adapter les thérapeutiques adjuvantes (grade C).

Traitement adjuvant Classification des groupes à risque de récidive L'indication d'un traitement adjuvant dans le cancer de l'endomètre de stade précoce est fondée sur l'estimation du risque de récidive. Selon les facteurs de risque présents et la réalisation d'une thérapie adjuvante, la probabilité de récidive locorégionale (pelvis, vagin) en cas de cancer de l'endomètre de stade précoce et de type I varie de 2 à 26 % [12,14,15]. Compte tenu des discordances entre le bilan préopératoire et l'histologie définitive ainsi que de l'impact pronostique des emboles lymphovasculaires (information souvent manquante sur les biopsies initiales), une nouvelle classification postopératoire des groupes à risque de récidive, introduisant un sous-groupe supplémentaire, a été introduite pour la mise en place des traitements adjuvants (tableau II). Indications des traitements adjuvants Les indications des traitements adjuvants sont comme suit (figure 1) :  risque faible : il n'y a pas d'indication à un traitement adjuvant (grade A). En effet, aucun bénéfice à la radiothérapie externe ou à la curiethérapie vaginale n'a été démontré pour ce sousgroupe de patientes [14,15,22,23] ;

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Pour citer cet article : Ballester M, et al. Nouvelles recommandations EMSO, ESGO, ESTRO sur la prise en charge des cancers de l'endomètre. Bull Cancer (2017), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2017.10.006

Définition des groupes à risque de récidive sur la base des données histologiques définitives selon les recommandations ESMOESGO-ESTRO 2016 [9] Critères Type 1/stade FIGO IA/grade 1-2/sans emboles lymphovasculaires

Faible

Type 1/stade FIGO IB/grade 1-2/sans emboles lymphovasculaires

Intermédiaire

Type 1/stade FIGO IA/grade 3 avec ou sans emboles lymphovasculaires Type 1/stade FIGO IA-IB/grade 1-2/avec emboles lymphovasculaires

Intermédiaireélevé

Type 1/ stade FIGO IB de grade 3 avec ou sans emboles lymphovasculaires Tumeurs de type 2 Stades FIGO II ou III sans reliquat tumoral







Groupe à risque de récidive

Élevé

risque intermédiaire : indication de curiethérapie vaginale (grade B) en raison d'une diminution du risque de récidive vaginale avec une morbidité moindre par rapport à la radiothérapie externe [12,24]. Une abstention thérapeutique peut être discutée pour les patientes de moins de 60 ans (grade C) ; risque intermédiaire/haut :  sans atteinte ganglionnaire : une curiethérapie est recommandée afin de réduire le risque de récidive vaginale (grade B) [12,24]. L'abstention thérapeutique est une option (grade C),  statut ganglionnaire inconnu, avec emboles lymphovasculaires : une radiothérapie externe est recommandée (grade B) afin de réduire les récidives pelviennes [12,14],  statut ganglionnaire inconnu, sans emboles lymphovasculaires : une curiethérapie est recommandée (grade B) afin de réduire les récidives locales [12,24] ; risque élevé (type 1) :  sans atteinte ganglionnaire : une radiothérapie externe est recommandée (grade B) afin de réduire le risque de récidive locorégionale ; le bénéfice d'une chimiothérapie n'a pas été démontré [25,26]. La curiethérapie vaginale peut être considérée comme alternative (grade B),  statut ganglionnaire inconnu : la radiothérapie externe est recommandée afin d'améliorer le contrôle locorégional et la survie sans récidive (grade B). Une chimiothérapie séquentielle peut être discutée afin d'améliorer la survie sans progression (grade C) [27]. Il semble qu'une association chimiothérapie complétée d'une radiothérapie permette un meilleur contrôle plutôt que l'une ou l'autre des modalités (grade C).

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Recommandations pour le traitement adjuvant du cancer de l'endomètre de stade FIGO II-III Stade FIGO II Le stade FIGO II est l'une des modifications apportées à la classification FIGO de 2009 [17]. En effet, du fait de l'absence d'impact pronostic de l'atteinte endocervicale, le stade FIGO IIA a été supprimé et le stade FIGO II est désormais défini par une infiltration du stroma cervical. Traitement chirurgical En raison de l'absence d'impact pronostique et de l'augmentation de la morbidité postopératoire par rapport à une hystérectomie extrafasciale, il n'existe pas d'indication à réaliser une hystérectomie radicale (grade B) [28]. L'hystérectomie radicale ne devra être considérée qu'en cas de suspicion d'extension paramétriale afin d'obtenir des marges d'exérèse saines (grade B). Le stade FIGO II appartenant, par définition, au groupe à risque élevé de récidive, une lymphadénectomie complète est indiquée lors de la stadification chirurgicale initiale (grade B). Traitements adjuvants Les traitements adjuvants sont comme suit :  en l'absence d'atteinte ganglionnaire :  pour les tumeurs de grade 1–2 sans emboles lymphovasculaires, une curiethérapie vaginale est recommandée afin d'améliorer le contrôle local (grade B),  pour les tumeurs de grade 3 ou les tumeurs avec présence d'emboles lymphovasculaires, une radiothérapie externe est recommandée (grade B) plus ou moins complétée d'une curiethérapie vaginale (grade C) ;  statut ganglionnaire inconnu :  une radiothérapie externe est recommandée (grade B) plus ou moins complétée d'une curiethérapie vaginale (grade C),  pour les tumeurs de grade 3 ou les tumeurs avec présence d'emboles lymphovasculaires, une chimiothérapie peut être discutée (grade B).

Stade FIGO III En raison des résultats combinés des essais NSGO/EORTC/Iliace [27] ainsi que des résultats d'études prospectives et rétrospectives [29–32], l'association d'une chimiothérapie et d'une radiothérapie est recommandée (grade B). L'administration d'une chimiothérapie permet d'améliorer la survie sans progression. L'association d'une radiothérapie permet une diminution des récidives pelviennes ainsi qu'une amélioration de la survie globale et la survie sans progression. Une extension des champs d'irradiation à l'étage lombo-aortique sera proposée en cas de stade FIGO IIIC2 (grade B).

Recommandations pour le traitement des cancers de l'endomètre de type 2 (non endométrioïdes) En raison de l'incidence beaucoup plus faible que les tumeurs de type 1, la plupart des études sont rétrospectives avec un nombre

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TABLEAU II

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Pour citer cet article : Ballester M, et al. Nouvelles recommandations EMSO, ESGO, ESTRO sur la prise en charge des cancers de l'endomètre. Bull Cancer (2017), https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2017.10.006

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limité de patientes. L'étude rétrospective la plus large a montré un bénéfice à une combinaison de chimiothérapie et radiothérapie pour les adénocarcinomes séreux [33]. Pour les adénocarcinomes séreux et à cellules claires, bien que nous ne disposions pas d'études de haut niveau de preuve, il semble que la chimiothérapie devrait être proposée [34,35]. Adénocarcinomes séreux et à cellules claires après stadification complète La première option thérapeutique est la chimiothérapie (grade B). Pour les stades FIGO IA sans emboles lymphovasculaires, une

curiethérapie exclusive peut être envisagée (grade C). Pour les stades FIGO  IB, une radiothérapie externe peut être proposée en complément de la chimiothérapie (grade C), en particulier en cas d'atteinte ganglionnaire. Carcinosarcomes et tumeurs indifférenciées Une chimiothérapie est recommandée (grade B). Une radiothérapie externe peut être proposée en complément (grade C) [36,37]. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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Synthèse

Nouvelles recommandations EMSO, ESGO, ESTRO sur la prise en charge des cancers de l'endomètre