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2015. Questions
Revue des Maladies Respiratoires (2015) 32, 882—885
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
AUTOÉVALUATION
Numéro 8/2015. Questions Issue 8/2015. Questions
QUESTIONS Giroux Leprieur E, Antoine M, Vieira T, et al. Rôle de la voie Sonic Hedgehog dans les cancers thoraciques. Rev Mal Respir 2015;32: doi:10.1016/j.rmr.2014.11.069 Question 1 —– Répondre par vrai ou faux. 1. La voie de signalisation Sonic Hedgehog (Shh) est une voie activée durant l’embryogenèse, dans le développement cérébral, des membres, et pulmonaire. 2. Cette voie est également activée dans les cancers à petites cellules et non à petites cellules, ainsi que le mésothéliome pleural malin. 3. Le gène Shh, situé en 7q36, code une pré-protéine de 45 kDa, qui est ensuite clivée en Shh-C, responsable des fonctions physiologiques durant le développement. 4. La fixation de Shh sur son récepteur Ptch lève l’inhibition de la protéine Smo qui migre alors à la membrane et induit l’activation des facteurs de transcription Gli qui migrent dans le noyau et induisent la transcription des gènes cibles. 5. Au niveau pulmonaire, Shh stimule l’expression de FGF-10 dans le mésenchyme, ce qui permet le développement de l’arbre bronchique. 6. Au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique, il existe une activation non contrôlée de la voie Shh. 7. Les cellules activées par Shh sont essentiellement les cellules épithéliales. 8. Le vismodegib est un inhibiteur de Smo, utilisé dans le traitement des carcinomes basocellulaires. 9. Dans les cancers du sein, du pancréas et de la prostate, une mutation de la voie Shh induit une activation de la voie Shh. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2015.09.003 0761-8425/
10. La voie Shh est activée dans les cellules souches cancéreuses. 11. Au cours du cancer bronchique non à petites cellules, l’inhibition de la voie Shh par le vismodegib a diminué la population de cellules souches cancéreuses. 12. La voie Shh est activée dans les cancers bronchiques à petites cellules, par activation auto- et juxtacrine. 13. L’inhibition de la voie Shh par GANT61 a une activité protumorale dans le cancer bronchique non à petites cellules. 14. L’activation de la voie Shh est un facteur de chimiorésistance. 15. In vitro, le vismodegib a inhibé la prolifération tumorale de lignées cellulaires de cancer bronchique résistantes au cisplatine. 16. Le tissu pleural normal exprime les protéines de la voie Shh et on note une surexpression de cette voie dans les mésothéliomes pleuraux malins. 17. Tous les inhibiteurs de la voie Shh développés en clinique sont des inhibiteurs de Smo. Bouzigon E, Nadif R, Le Moual N, et al. Facteurs génétiques et environnementaux de l’asthme et de l’allergie. Étude EGEA : synthèse des résultats. Rev Mal Respir 2015;32: doi:10.1016/j.rmr.2014.12.005 Question 1 —– Répondre par vrai ou faux. 1. Depuis 2006, les recommandations Global INitiative for Asthma (GINA) pour le suivi des patients asthmatiques insistent sur le niveau de sévérité de l’asthme. 2. L’asthme n’est contrôlé de fac ¸on optimale que chez une minorité d’asthmatiques.
Numéro 8/2015. Questions 3. Les facteurs associés au non contrôle de l’asthme varient selon le mode de traitement (corticoïdes inhalés ou non). 4. Au cours de l’asthme, l’inflammation neutrophilique est directement corrélée à une réponse positive aux tests cutanés. 5. Il existe une relation directe entre asthme nocturne et inflammation éosinophilique. 6. Le tabagisme actif n’est pas un facteur favorisant de l’asthme. 7. L’asthme dissuade les jeunes adultes à l’initiation au tabagisme actif. 8. L’exposition aux polluants atmosphériques augmente l’incidence de l’asthme mais non sa sévérité. 9. La proportion d’asthme attribuable aux expositions professionnelles chez les adultes se situe autour de 25 %. 10. L’asthme dans l’enfance influence le choix professionnel des jeunes adultes. Question 2 —– Répondre par vrai ou faux. 1. Sur le plan génétique, les études d’association phénotype-marqueurs génétiques permettent d’identifier les polymorphismes génétiques de susceptibilité. 2. Des études de criblage génétique ont permis d’identifier trois régions génétiques : 2p23 pour le score de sévérité, 18p14 pour le score d’asthme et 5q13 détectée par l’analyse conjointe de l’âge de début de l’asthme et du score clinique d’asthme. 3. Le niveau de VEMS partage des déterminants génétiques avec le score de sévérité. 4. Une méta-analyse des criblages du génome de l’asthme a permis de détecter quatre régions d’intérêt dans l’asthme et les phénotypes associés à l’asthme : 2p22-q13 pour l’asthme, 6p21 pour les IgE totales, 3p11-q21 et 17p12-q24 pour la baisse du VEMS. 5. Des déterminants génétiques communs et spécifiques de l’asthme, de la rhinite allergique et/ou de la dermatite atopique ont été identifiés. 6. Un criblage du génome effectué dans l’étude EGEA pour la rhinite allergique a identifié trois régions potentiellement communes à l’asthme et la rhinite allergique : 1p31, 2q32 et 3p24-p14. 7. Une région donnée du génome n’influence qu’un phénotype. 8. Il existe, chez les non asthmatiques, un locus associé au déclin du VEMS (DLEU7, 13q14). 9. Il n’a été retrouvé aucun facteur génétique influenc ¸ant les niveaux de FeNO. 10. Un même polymorphisme génétique peut être un facteur de risque de maladie ou au contraire de protection en fonction de l’environnement. 11. Des variants génétiques de la région 17q12-q21 et l’exposition précoce au tabagisme passif augmentaient l’association des infections respiratoires précoces avec l’asthme ayant débuté dans l’enfance et en rémission chez l’adulte. 12. Un locus centré sur le marqueur rs9273349 situé dans la région HLA-DQ (6p21) a été associé à l’asthme débutant à l’âge adulte.
883 QCM. Question 1 —– Dans les études ECRHSII et EGEA2, quatre phénotypes d’asthme ont été déterminés en fonction de : A. l’âge de début de l’asthme ; B. le degré d’atopie ; C. le caractère familial ; D. la symptomatologie ; E. le degré de fibrose pulmonaire ; F. la sensibilité aux traitements ; G. l’éosinophilie plasmatique.
Tiotiu A, Clément-Duchêne C, Martinet Y. Prise en charge de l’anémie chimio-induite (ACI) dans le cancer bronchique. Rev Mal Respir 2015;32: doi:10.1016/j.rmr.2014.10.734 Question 1 —– Répondre par vrai ou faux. 1. La prévalence de l’anémie est de plus de 80 % chez les patients souffrant de cancer bronchique traité par chimiothérapie. 2. Les symptômes de l’anémie sont plus sévères dans le cancer bronchique que dans d’autres types de cancer. 3. L’anémie altère la qualité de vie mais n’est pas un facteur pronostique défavorable. 4. L’intérêt du myélogramme au cours d’une chimiothérapie est d’éliminer une infiltration médullaire néoplasique. 5. Les recommandations internationales spécifiques pour la prise en charge de patients ayant un carcinome bronchique préconisent une prise en charge très précoce de l’anémie. 6. La transfusion d’un concentré de globules rouges permet une augmentation rapide du taux d’hémoglobine de 0,7 à 1 g/dL. 7. La transfusion d’un concentré de globules rouges permet une augmentation rapide de l’hématocrite de 3 %. 8. Le seuil critique imposant une transfusion est de 8 g/dL. 9. En raison des risques de la transfusion, celle-ci doit impérativement être évitée quand le taux d’hémoglobine est > 8 g/dL. Question 2 —– Répondre par vrai ou faux. 1. Il faut administrer des agents stimulateurs de l’érythropoïèse (ASE) dès que le taux d’Hb est < 12 g/dL chez des sujets traités par chimiothérapie. 2. Un traitement par un agent stimulateur de l’érythropoïèse doit être poursuivi pendant 3 mois après arrêt de la chimiothérapie. 3. Un taux d’hémoglobine entre 12 et 14 g/dL doit faire interrompre un traitement par agent stimulateur de l’érythropoïèse. 4. Après 6 semaines de traitement par un agent stimulateur de l’érythropoïèse, il faut en cas d’inefficacité augmenter la posologie de 25 à 50 %. 5. L’époïétine bêta est administrée à la dose initiale de 30 000 UI une fois par semaine par voie souscutanée. 6. L’époïétine alfa semble efficace surtout chez les patients ayant un carcinome bronchique à petites cellules diffus.
884 7. La posologie initiale de l’époétine alfa est de 30 000 UI une fois par semaine par voie souscutanée. 8. L’initiation « précoce » du traitement par époïétine alpha semble apporter un bénéfice supplémentaire en termes de maintien d’un taux normal d’hémoglobine pendant la chimiothérapie. 9. La darbepoïétine alfa a une demi-vie terminale trois fois plus longue que celle de l’époïétine alfa. 10. Les effets secondaires thromboemboliques sont moins marqués avec la darbepoïétine qu’avec les autres agents stimulateurs de l’érythropoïèse. 11. En cas de radiothérapie seule à visée curative, on préconise une transfusion sanguine en première intention quand l’hémoglobine est < 10 g/dL. 12. Les biosimilaires d’époïétine alfa ont un meilleur rapport coût—efficacité que les époïétines alfa, bêta et que la darbepoïétine. 13. Il est bien établi que les agents stimulateurs de l’érythropoïèse améliorent la survie en cas d’anémie chimio-induite. QCM. Question 1 —– L’anémie, chez les patients traités pour cancer bronchique, peut être due à : A. l’inflammation ; B. une carence en fer ; C. une carence en acide folique ; D. une insuffisance médullaire ; E. un hypersplénisme ; F. la chimiothérapie ; G. la radiothérapie ; H. une hypoxie chronique. Obert J, Tazi A. Manifestations pulmonaires de l’histiocytose langerhansienne. Rev Mal Respir 2015;32: doi:10.1016/j.rmr.2015.01.005 Question 1 —– Répondre par vrai ou faux à propos de l’histiocytose langerhansienne. 1. L’atteinte pulmonaire prédomine chez la femme fumeuse. 2. Dans plus de 90 % des cas, l’histiocytose langerhansienne survient chez des sujets jeunes fumeurs ou ex-fumeurs. 3. La forme pulmonaire de l’adulte est symptomatique dans 25 % des cas. 4. La survenue d’une hémoptysie au cours d’une histiocytose langerhansienne pulmonaire est relativement fréquente. 5. L’atteinte pulmonaire chez l’adulte s’associe souvent à une atteinte cutanée et rarement à des atteintes osseuses ou de l’axe hypothalamohypophysaire. 6. L’histiocytose langerhansienne pulmonaire se manifeste habituellement à la radiographie de thorax par un syndrome réticulo-micronodulaire bilatéral, généralement symétrique, pouvant contenir des kystes. 7. Au niveau pleural, l’histiocytose langerhansienne peut induire des pneumothorax parfois associés à des épanchements pleuraux liquidiens. 8. Dans les formes évoluées de la maladie, on retrouve de nombreuses images nodulaires et des kystes à la radiologie.
Autoévaluation 9. Les anomalies pulmonaires radiologiques ont une distribution essentiellement périphérique et prédominent dans les parties moyennes et supérieures des champs pulmonaires. 10. Au début de l’évolution de la maladie, les nodules pulmonaires prédominent alors que les formes tardives sont essentiellement kystiques. 11. La tomographie par émission de positons ne permet pas de distinguer une histiocytose langerhansienne de lésions pulmonaires néoplasiques. Question 2 —– Répondre par vrai ou faux à propos de l’histiocytose langerhansienne. 1. Aux explorations fonctionnelles, l’anomalie la plus fréquente au cours de la maladie est la baisse de la DLCO. 2. Au cours de l’histiocytose langerhansienne, les bêta2 mimétiques de courte durée d’action peuvent améliorer le trouble ventilatoire obstructif. 3. Le lavage broncho-alvéolaire montre une alvéolite macrophagique souvent importante et est utile pour conforter le diagnostic d’histiocytose langerhansienne pulmonaire. 4. En anatomie-pathologique, la maladie pulmonaire se caractérise par une accumulation de cellules de Langerhans organisées en granulomes dans la paroi des bronchioles distales. 5. On peut observer des granulomes à cellules de Langerhans dans les formes kystiques diffuses de l’histiocytose langerhansienne. 6. Le diagnostic de certitude d’histiocytose langerhansienne pulmonaire repose avant tout sur la clinique et la tomodensitométrie haute-résolution. 7. Le sevrage tabagique est une mesure essentielle dans l’histiocytose langerhansienne pulmonaire. 8. Une hypertension artérielle pulmonaire peut compliquer une histiocytose langerhansienne pulmonaire et survient en moyenne dans les 10 ans suivant le diagnostic d’histiocytose. 9. L’accumulation des cellules CD1a+ dans les lésions d’histiocytose langerhansienne est surtout liée à un recrutement à partir de leurs précurseurs hématopoïétiques myéloïdes. 10. Le profil fonctionnel de l’histiocytose langerhansienne pulmonaire évoluée est surtout un trouble ventilatoire obstructif. 11. Le suivi de la maladie repose avant tout sur le scanner thoracique. Rouviere D, Bousquet E, Pons E, et al. Nouvelles cibles et nouvelles molécules en oncologie thoracique. Rev Mal Respir 2015;32: doi:10.1016/j.rmr.2015.02.091 Question 1 —– Répondre par vrai ou faux. 1. Les principales anomalies moléculaires constatées actuellement en oncologie thoracique sont les mutations de l’EGFR, de KRas et la translocation EML4-ALK et concernent le plus souvent les adénocarcinomes. 2. La protéine BRAF régule la voie de signalisation RASRAF-MAPK. 3. La mutation de BRAF la plus fréquente est la mutation V600E qui rend BRAF inactive. 4. On retrouve des mutations de BRAF dans 10 à 15 % des cancers bronchiques non à petites cellules.
Numéro 8/2015. Questions 5. L’existence d’une mutation de BRAF chez un patient souffrant de cancers bronchiques non à petites cellules est de mauvais pronostic. 6. Les inhibiteurs de BRAF (vémurafénib, dabrafénib) sont intéressants dans les cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques avec mutation de BRAF, mais leur efficacité est inconstante. 7. Une mutation inhibitrice de HER2 semble constituer un oncogène moteur dans le cancer bronchique. 8. Le trastuzumab, inhibiteur de HER2, a donné des résultats intéressants en traitement de deuxième ligne dans le cancer bronchique. Question 2 —– Répondre par vrai ou faux. 1. Les protéines phosphatidylinositol 3-kinases (PI3K) sont des inhibiteurs des récepteurs tyrosine kinases. 2. La voie de signalisation PI3K/AKT/mTOR intervient dans le contrôle de la prolifération cellulaire, sa survie et sa différenciation. 3. La mutation la plus fréquente de PI3k se trouve sur sa partie catalytique et induit une hyperactivation de la protéine AKT, mais cette mutation, fréquente dans les cancers du sein, du rein ou du côlon, est relativement rare dans le cancer pulmonaire.
885 4. Des fusions du gène ROS1, codant un récepteur de tyrosine kinase de la famille des récepteurs insuliniques, ont été identifiées comme oncogènes dans le cancer bronchique non à petites cellules. 5. Le stéréotype le plus fréquent du patient muté ROS1 est l’adénocarcinome du sujet âgé tabagique. 6. Une translocation de KIF5B-RET, gène codant un récepteur de tyrosine kinase, a été mise en évidence dans les cancers bronchiques non à petites cellules avec une prévalence d’environ 1—2 %. 7. En cas de carcinome épidermoïde, on recommande actuellement en clinique un screening moléculaire, notamment à la recherche d’anomalies de la voie PI3K/AKT. 8. Les histones pourraient être une cible potentielle dans la prise en charge des cancers à petites cellules. 9. La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) « moléculaire » permet d’orienter les patients vers des thérapies ciblées, avec amélioration de la survie par rapport aux traitements standards. Disponible sur Internet le 12 octobre 2015
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Numéro 8/2015. Questions Issue 8/2015. Questions
QUESTIONS Giroux Leprieur E, Antoine M, Vieira T, et al. Rôle de la voie Sonic Hedgehog dans les cancers thoraciques. Rev Mal Respir 2015;32: doi:10.1016/j.rmr.2014.11.069 Question 1 —– Répondre par vrai ou faux. 1. La voie de signalisation Sonic Hedgehog (Shh) est une voie activée durant l’embryogenèse, dans le développement cérébral, des membres, et pulmonaire. 2. Cette voie est également activée dans les cancers à petites cellules et non à petites cellules, ainsi que le mésothéliome pleural malin. 3. Le gène Shh, situé en 7q36, code une pré-protéine de 45 kDa, qui est ensuite clivée en Shh-C, responsable des fonctions physiologiques durant le développement. 4. La fixation de Shh sur son récepteur Ptch lève l’inhibition de la protéine Smo qui migre alors à la membrane et induit l’activation des facteurs de transcription Gli qui migrent dans le noyau et induisent la transcription des gènes cibles. 5. Au niveau pulmonaire, Shh stimule l’expression de FGF-10 dans le mésenchyme, ce qui permet le développement de l’arbre bronchique. 6. Au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique, il existe une activation non contrôlée de la voie Shh. 7. Les cellules activées par Shh sont essentiellement les cellules épithéliales. 8. Le vismodegib est un inhibiteur de Smo, utilisé dans le traitement des carcinomes basocellulaires. 9. Dans les cancers du sein, du pancréas et de la prostate, une mutation de la voie Shh induit une activation de la voie Shh. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2015.09.003 0761-8425/
10. La voie Shh est activée dans les cellules souches cancéreuses. 11. Au cours du cancer bronchique non à petites cellules, l’inhibition de la voie Shh par le vismodegib a diminué la population de cellules souches cancéreuses. 12. La voie Shh est activée dans les cancers bronchiques à petites cellules, par activation auto- et juxtacrine. 13. L’inhibition de la voie Shh par GANT61 a une activité protumorale dans le cancer bronchique non à petites cellules. 14. L’activation de la voie Shh est un facteur de chimiorésistance. 15. In vitro, le vismodegib a inhibé la prolifération tumorale de lignées cellulaires de cancer bronchique résistantes au cisplatine. 16. Le tissu pleural normal exprime les protéines de la voie Shh et on note une surexpression de cette voie dans les mésothéliomes pleuraux malins. 17. Tous les inhibiteurs de la voie Shh développés en clinique sont des inhibiteurs de Smo. Bouzigon E, Nadif R, Le Moual N, et al. Facteurs génétiques et environnementaux de l’asthme et de l’allergie. Étude EGEA : synthèse des résultats. Rev Mal Respir 2015;32: doi:10.1016/j.rmr.2014.12.005 Question 1 —– Répondre par vrai ou faux. 1. Depuis 2006, les recommandations Global INitiative for Asthma (GINA) pour le suivi des patients asthmatiques insistent sur le niveau de sévérité de l’asthme. 2. L’asthme n’est contrôlé de fac ¸on optimale que chez une minorité d’asthmatiques.
Numéro 8/2015. Questions 3. Les facteurs associés au non contrôle de l’asthme varient selon le mode de traitement (corticoïdes inhalés ou non). 4. Au cours de l’asthme, l’inflammation neutrophilique est directement corrélée à une réponse positive aux tests cutanés. 5. Il existe une relation directe entre asthme nocturne et inflammation éosinophilique. 6. Le tabagisme actif n’est pas un facteur favorisant de l’asthme. 7. L’asthme dissuade les jeunes adultes à l’initiation au tabagisme actif. 8. L’exposition aux polluants atmosphériques augmente l’incidence de l’asthme mais non sa sévérité. 9. La proportion d’asthme attribuable aux expositions professionnelles chez les adultes se situe autour de 25 %. 10. L’asthme dans l’enfance influence le choix professionnel des jeunes adultes. Question 2 —– Répondre par vrai ou faux. 1. Sur le plan génétique, les études d’association phénotype-marqueurs génétiques permettent d’identifier les polymorphismes génétiques de susceptibilité. 2. Des études de criblage génétique ont permis d’identifier trois régions génétiques : 2p23 pour le score de sévérité, 18p14 pour le score d’asthme et 5q13 détectée par l’analyse conjointe de l’âge de début de l’asthme et du score clinique d’asthme. 3. Le niveau de VEMS partage des déterminants génétiques avec le score de sévérité. 4. Une méta-analyse des criblages du génome de l’asthme a permis de détecter quatre régions d’intérêt dans l’asthme et les phénotypes associés à l’asthme : 2p22-q13 pour l’asthme, 6p21 pour les IgE totales, 3p11-q21 et 17p12-q24 pour la baisse du VEMS. 5. Des déterminants génétiques communs et spécifiques de l’asthme, de la rhinite allergique et/ou de la dermatite atopique ont été identifiés. 6. Un criblage du génome effectué dans l’étude EGEA pour la rhinite allergique a identifié trois régions potentiellement communes à l’asthme et la rhinite allergique : 1p31, 2q32 et 3p24-p14. 7. Une région donnée du génome n’influence qu’un phénotype. 8. Il existe, chez les non asthmatiques, un locus associé au déclin du VEMS (DLEU7, 13q14). 9. Il n’a été retrouvé aucun facteur génétique influenc ¸ant les niveaux de FeNO. 10. Un même polymorphisme génétique peut être un facteur de risque de maladie ou au contraire de protection en fonction de l’environnement. 11. Des variants génétiques de la région 17q12-q21 et l’exposition précoce au tabagisme passif augmentaient l’association des infections respiratoires précoces avec l’asthme ayant débuté dans l’enfance et en rémission chez l’adulte. 12. Un locus centré sur le marqueur rs9273349 situé dans la région HLA-DQ (6p21) a été associé à l’asthme débutant à l’âge adulte.
883 QCM. Question 1 —– Dans les études ECRHSII et EGEA2, quatre phénotypes d’asthme ont été déterminés en fonction de : A. l’âge de début de l’asthme ; B. le degré d’atopie ; C. le caractère familial ; D. la symptomatologie ; E. le degré de fibrose pulmonaire ; F. la sensibilité aux traitements ; G. l’éosinophilie plasmatique.
Tiotiu A, Clément-Duchêne C, Martinet Y. Prise en charge de l’anémie chimio-induite (ACI) dans le cancer bronchique. Rev Mal Respir 2015;32: doi:10.1016/j.rmr.2014.10.734 Question 1 —– Répondre par vrai ou faux. 1. La prévalence de l’anémie est de plus de 80 % chez les patients souffrant de cancer bronchique traité par chimiothérapie. 2. Les symptômes de l’anémie sont plus sévères dans le cancer bronchique que dans d’autres types de cancer. 3. L’anémie altère la qualité de vie mais n’est pas un facteur pronostique défavorable. 4. L’intérêt du myélogramme au cours d’une chimiothérapie est d’éliminer une infiltration médullaire néoplasique. 5. Les recommandations internationales spécifiques pour la prise en charge de patients ayant un carcinome bronchique préconisent une prise en charge très précoce de l’anémie. 6. La transfusion d’un concentré de globules rouges permet une augmentation rapide du taux d’hémoglobine de 0,7 à 1 g/dL. 7. La transfusion d’un concentré de globules rouges permet une augmentation rapide de l’hématocrite de 3 %. 8. Le seuil critique imposant une transfusion est de 8 g/dL. 9. En raison des risques de la transfusion, celle-ci doit impérativement être évitée quand le taux d’hémoglobine est > 8 g/dL. Question 2 —– Répondre par vrai ou faux. 1. Il faut administrer des agents stimulateurs de l’érythropoïèse (ASE) dès que le taux d’Hb est < 12 g/dL chez des sujets traités par chimiothérapie. 2. Un traitement par un agent stimulateur de l’érythropoïèse doit être poursuivi pendant 3 mois après arrêt de la chimiothérapie. 3. Un taux d’hémoglobine entre 12 et 14 g/dL doit faire interrompre un traitement par agent stimulateur de l’érythropoïèse. 4. Après 6 semaines de traitement par un agent stimulateur de l’érythropoïèse, il faut en cas d’inefficacité augmenter la posologie de 25 à 50 %. 5. L’époïétine bêta est administrée à la dose initiale de 30 000 UI une fois par semaine par voie souscutanée. 6. L’époïétine alfa semble efficace surtout chez les patients ayant un carcinome bronchique à petites cellules diffus.
884 7. La posologie initiale de l’époétine alfa est de 30 000 UI une fois par semaine par voie souscutanée. 8. L’initiation « précoce » du traitement par époïétine alpha semble apporter un bénéfice supplémentaire en termes de maintien d’un taux normal d’hémoglobine pendant la chimiothérapie. 9. La darbepoïétine alfa a une demi-vie terminale trois fois plus longue que celle de l’époïétine alfa. 10. Les effets secondaires thromboemboliques sont moins marqués avec la darbepoïétine qu’avec les autres agents stimulateurs de l’érythropoïèse. 11. En cas de radiothérapie seule à visée curative, on préconise une transfusion sanguine en première intention quand l’hémoglobine est < 10 g/dL. 12. Les biosimilaires d’époïétine alfa ont un meilleur rapport coût—efficacité que les époïétines alfa, bêta et que la darbepoïétine. 13. Il est bien établi que les agents stimulateurs de l’érythropoïèse améliorent la survie en cas d’anémie chimio-induite. QCM. Question 1 —– L’anémie, chez les patients traités pour cancer bronchique, peut être due à : A. l’inflammation ; B. une carence en fer ; C. une carence en acide folique ; D. une insuffisance médullaire ; E. un hypersplénisme ; F. la chimiothérapie ; G. la radiothérapie ; H. une hypoxie chronique. Obert J, Tazi A. Manifestations pulmonaires de l’histiocytose langerhansienne. Rev Mal Respir 2015;32: doi:10.1016/j.rmr.2015.01.005 Question 1 —– Répondre par vrai ou faux à propos de l’histiocytose langerhansienne. 1. L’atteinte pulmonaire prédomine chez la femme fumeuse. 2. Dans plus de 90 % des cas, l’histiocytose langerhansienne survient chez des sujets jeunes fumeurs ou ex-fumeurs. 3. La forme pulmonaire de l’adulte est symptomatique dans 25 % des cas. 4. La survenue d’une hémoptysie au cours d’une histiocytose langerhansienne pulmonaire est relativement fréquente. 5. L’atteinte pulmonaire chez l’adulte s’associe souvent à une atteinte cutanée et rarement à des atteintes osseuses ou de l’axe hypothalamohypophysaire. 6. L’histiocytose langerhansienne pulmonaire se manifeste habituellement à la radiographie de thorax par un syndrome réticulo-micronodulaire bilatéral, généralement symétrique, pouvant contenir des kystes. 7. Au niveau pleural, l’histiocytose langerhansienne peut induire des pneumothorax parfois associés à des épanchements pleuraux liquidiens. 8. Dans les formes évoluées de la maladie, on retrouve de nombreuses images nodulaires et des kystes à la radiologie.
Autoévaluation 9. Les anomalies pulmonaires radiologiques ont une distribution essentiellement périphérique et prédominent dans les parties moyennes et supérieures des champs pulmonaires. 10. Au début de l’évolution de la maladie, les nodules pulmonaires prédominent alors que les formes tardives sont essentiellement kystiques. 11. La tomographie par émission de positons ne permet pas de distinguer une histiocytose langerhansienne de lésions pulmonaires néoplasiques. Question 2 —– Répondre par vrai ou faux à propos de l’histiocytose langerhansienne. 1. Aux explorations fonctionnelles, l’anomalie la plus fréquente au cours de la maladie est la baisse de la DLCO. 2. Au cours de l’histiocytose langerhansienne, les bêta2 mimétiques de courte durée d’action peuvent améliorer le trouble ventilatoire obstructif. 3. Le lavage broncho-alvéolaire montre une alvéolite macrophagique souvent importante et est utile pour conforter le diagnostic d’histiocytose langerhansienne pulmonaire. 4. En anatomie-pathologique, la maladie pulmonaire se caractérise par une accumulation de cellules de Langerhans organisées en granulomes dans la paroi des bronchioles distales. 5. On peut observer des granulomes à cellules de Langerhans dans les formes kystiques diffuses de l’histiocytose langerhansienne. 6. Le diagnostic de certitude d’histiocytose langerhansienne pulmonaire repose avant tout sur la clinique et la tomodensitométrie haute-résolution. 7. Le sevrage tabagique est une mesure essentielle dans l’histiocytose langerhansienne pulmonaire. 8. Une hypertension artérielle pulmonaire peut compliquer une histiocytose langerhansienne pulmonaire et survient en moyenne dans les 10 ans suivant le diagnostic d’histiocytose. 9. L’accumulation des cellules CD1a+ dans les lésions d’histiocytose langerhansienne est surtout liée à un recrutement à partir de leurs précurseurs hématopoïétiques myéloïdes. 10. Le profil fonctionnel de l’histiocytose langerhansienne pulmonaire évoluée est surtout un trouble ventilatoire obstructif. 11. Le suivi de la maladie repose avant tout sur le scanner thoracique. Rouviere D, Bousquet E, Pons E, et al. Nouvelles cibles et nouvelles molécules en oncologie thoracique. Rev Mal Respir 2015;32: doi:10.1016/j.rmr.2015.02.091 Question 1 —– Répondre par vrai ou faux. 1. Les principales anomalies moléculaires constatées actuellement en oncologie thoracique sont les mutations de l’EGFR, de KRas et la translocation EML4-ALK et concernent le plus souvent les adénocarcinomes. 2. La protéine BRAF régule la voie de signalisation RASRAF-MAPK. 3. La mutation de BRAF la plus fréquente est la mutation V600E qui rend BRAF inactive. 4. On retrouve des mutations de BRAF dans 10 à 15 % des cancers bronchiques non à petites cellules.
Numéro 8/2015. Questions 5. L’existence d’une mutation de BRAF chez un patient souffrant de cancers bronchiques non à petites cellules est de mauvais pronostic. 6. Les inhibiteurs de BRAF (vémurafénib, dabrafénib) sont intéressants dans les cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques avec mutation de BRAF, mais leur efficacité est inconstante. 7. Une mutation inhibitrice de HER2 semble constituer un oncogène moteur dans le cancer bronchique. 8. Le trastuzumab, inhibiteur de HER2, a donné des résultats intéressants en traitement de deuxième ligne dans le cancer bronchique. Question 2 —– Répondre par vrai ou faux. 1. Les protéines phosphatidylinositol 3-kinases (PI3K) sont des inhibiteurs des récepteurs tyrosine kinases. 2. La voie de signalisation PI3K/AKT/mTOR intervient dans le contrôle de la prolifération cellulaire, sa survie et sa différenciation. 3. La mutation la plus fréquente de PI3k se trouve sur sa partie catalytique et induit une hyperactivation de la protéine AKT, mais cette mutation, fréquente dans les cancers du sein, du rein ou du côlon, est relativement rare dans le cancer pulmonaire.
885 4. Des fusions du gène ROS1, codant un récepteur de tyrosine kinase de la famille des récepteurs insuliniques, ont été identifiées comme oncogènes dans le cancer bronchique non à petites cellules. 5. Le stéréotype le plus fréquent du patient muté ROS1 est l’adénocarcinome du sujet âgé tabagique. 6. Une translocation de KIF5B-RET, gène codant un récepteur de tyrosine kinase, a été mise en évidence dans les cancers bronchiques non à petites cellules avec une prévalence d’environ 1—2 %. 7. En cas de carcinome épidermoïde, on recommande actuellement en clinique un screening moléculaire, notamment à la recherche d’anomalies de la voie PI3K/AKT. 8. Les histones pourraient être une cible potentielle dans la prise en charge des cancers à petites cellules. 9. La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) « moléculaire » permet d’orienter les patients vers des thérapies ciblées, avec amélioration de la survie par rapport aux traitements standards. Disponible sur Internet le 12 octobre 2015