Oncoplastia y cirugía conservadora del cáncer de mama (con excepción de los colgajos musculocutáneos)

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Oncoplastia y cirugía conservadora del cáncer de mama (con excepción de los colgajos musculocutáneos) E. Fondrinier, P. Remoue, C. Vannier, N. Paillocher El tratamiento conservador del cáncer de mama se considera tanto en términos de resultados oncológicos como de preservación de la imagen corporal. El objetivo de la cirugía oncoplástica es permitir la exéresis oncológica y aprovechar el tejido restante para obtener el mejor resultado posible, que puede llevarse a cabo con cirugía sólo en la mama enferma o mediante una operación bilateral. Las lesiones pequeñas y medianas pueden tratarse con cirugía unilateral, respetando algunas reglas de la oncoplastia. Para evitar las deformaciones, tras las resecciones amplias es necesario aplicar los principios de la cirugía plástica en ambas mamas. La finalidad de este artículo es presentar los principios y las técnicas, ya se trate de una intervención quirúrgica uni o bilateral. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cáncer de mama; Oncoplastia; Cirugía plástica; Tratamiento conservador

Plan ¶ Introducción

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¶ Lugar del tratamiento conservador en el tratamiento del cáncer de mama

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¶ Cirugía conservadora unilateral o «técnica clásica» Reglas de la oncoplastia Límites

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¶ Oncoplastia Reseña histórica Definición Técnicas Indicaciones Resultados

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■ Introducción El desarrollo del tratamiento conservador del cáncer de mama y la oncoplastia están relacionados. Los estudios más recientes confirman el lugar del tratamiento conservador en la intervención sobre el cáncer de mama. Cada vez más lesiones pueden tratarse de esta forma desde el punto de vista oncológico. Sin embargo, la vertiente estética no puede dejarse de lado y forma parte de la definición. Es necesario que los especialistas en cirugía mamaria conozcan las reglas de la oncoplastia. Tras reseñar las reglas del tratamiento quirúrgico conservador, se seguirá con los principios de la cirugía unilateral según las reglas de oncoplastia que se aplican y luego, más ampliamente, con los procedimientos bilaterales derivados de los principios de la cirugía plástica, precisando los principios técnicos, las indicaciones y los resultados de este nuevo tipo de enfoque quirúrgico. Ginecología-Obstetricia

■ Lugar del tratamiento conservador en el tratamiento del cáncer de mama El principio del tratamiento conservador del cáncer de mama, ya se trate de una lesión infiltrante o in situ, se basa en la exéresis completa del tumor y radioterapia. No se tratará aquí el lugar de la linfadenectomía axilar. Siempre es difícil estar seguro de haber resecado un cáncer por completo. En la práctica, para evaluar el grado de exéresis se analiza la calidad de los márgenes. Sobre todo se usa el criterio de tamaño del margen sano, es decir, la distancia, histológicamente determinada, entre las células cancerosas más periféricas y el borde de la exéresis. Si no se tiene ninguna certeza respecto al tamaño óptimo del margen, en la mayoría de los estudios queda claro que el estado de los bordes es un factor vinculado al riesgo de recidiva local [1], por lo que el cirujano debe intentar hacer una resección amplia, lo que en la práctica corresponde a una exéresis que rebase los límites de la lesión en al menos 1 cm. La calidad definitiva se juzga según los resultados histológicos y en reunión de comité multidisciplinar. Jatoi hizo en 2005 un metaanálisis de los seis estudios aleatorizados que confirmó el lugar del tratamiento conservador del cáncer de mama respecto a la mastectomía. El consenso de Filadelfia de 2005 confirmó su importancia al recomendar que esta conducta se proponga a las pacientes siempre que parezca posible [2]. En estos estudios aleatorizados se encontraron tamaños tumorales de 25-50 mm. Este límite superior es, por tanto, aceptable, con la condición de una exéresis completa (márgenes sanos) y un buen resultado estético. En este sentido, el último criterio forma parte de la definición del tratamiento conservador y hoy no es posible contraponer los conceptos de cirugía oncológica y resultados estéticos (Fig. 1).

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Figura 2. Incisión periareolar (1) para una lesión infraclínica del cuadrante inferior y externa de la mama derecha. Obsérvese la marca colocada bajo control radiológico (2).

Figura 1. Lado derecho (1): antecedente de tratamiento conservador hace 17 años, con un resultado estético muy malo. Explicaciones posibles: reintervención por hematoma (según la paciente), falta de rellenado, incisión directa. Lado izquierdo (2): lesión inferior infraclínica. Buena indicación de oncoplastia para mejorar la simetría. Obsérvese el dibujo del esquema de Wise, que además permite explicar la intervención a la paciente.

Para obtener un buen resultado estético, además del tamaño del tumor hay que tener en cuenta, desde luego, el volumen mamario. En el caso de una mama de volumen reducido, el tamaño tumoral puede no ser apto para un tratamiento conservador. La única solución entonces es hacer un tratamiento neoadyuvante con el propósito de disminuir el tamaño tumoral y hacerlo compatible con la exéresis completa, sin causar una gran deformación. Cuando el volumen mamario es considerable, puede ser compatible con un tratamiento conservador inicial, incluso en el caso de tumores de gran tamaño. Para evitar las deformaciones, es necesario prestar atención a las técnicas de cirugía plástica glandular. Además de la calidad de la exéresis, se tienen en cuenta otros límites de los tratamientos conservadores: • la edad joven: lamentablemente, hay muchos sesgos en los estudios sobre este punto, el menor de los cuales no es por cierto la calidad limitada de la exéresis para restringir las deformaciones en una paciente joven. En la actualidad, la edad no es una contraindicación al tratamiento conservador; en cambio, no hay que hacer ninguna concesión respecto a la calidad de la exéresis; • la histología: C el índice de recidivas locales después del tratamiento conservador de un carcinoma lobulillar es idéntico al de un carcinoma ductal [3]. En cambio, la presentación clínica y en las pruebas de imagen puede ser confusa, lo que explica una buena cantidad de exéresis incompletas; C el carcinoma intraductal también puede tratarse de forma conservadora, pero su modo de difusión más allá de las microcalcificaciones y a través de los galactóforos puede dar lugar a exéresis limitadas, que son fuentes de recidivas; • los tumores retroareolares tampoco son una contraindicación al tratamiento conservador, pero imponen una exéresis del CAP (es decir, del complejo aréola-pezón) que debe hacerse según las reglas de la oncoplastia. El tratamiento conservador del cáncer de mama ocupa entonces un lugar importante, lo cual se pone de manifiesto por la frecuencia de su práctica: según las regiones y los cirujanos, el 60-80% de los cánceres de

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mama recibe tratamiento conservador. El aspecto estético del tratamiento inicial resulta ser esencial, pues la reparación de los malos resultados estéticos es sumamente difícil [4] (Fig. 1).

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Puntos importantes

• El tratamiento conservador se recomienda siempre bajo protección de criterios oncológicos y estéticos estrictos. • El tamaño del margen sano es uno de los factores más importantes para obtener una exéresis completa. • En ningún caso deben infringirse las reglas oncológicas en beneficio de un resultado estético. En el marco de la conservación mamaria, las técnicas de oncoplastia se pueden dividir en dos tipos de procedimientos [5]: • unilaterales, es decir, cuando la cirugía interesa un solo lado, lo que también puede llamarse cirugía conservadora «clásica», que implica respetar las reglas necesarias para alcanzar el mejor resultado en términos de simetría; • bilaterales, es decir, directamente derivados de las técnicas de cirugía plástica para las que por lo general suele reservarse el término «oncoplastia». La magnitud de la resección glandular y las modificaciones impuestas por la remodelación plástica exigen que la misma intervención se practique en el lado contrario, en una o dos etapas (cf infra). Se mencionarán a continuación los principios y reglas de ambos tipos de intervenciones.

■ Cirugía conservadora unilateral o «técnica clásica» Reglas de la oncoplastia La cirugía conservadora sin resección cutánea o transposición del complejo aréola-pezón (CAP) puede dar buenos resultados estéticos. Sin embargo, hay que tener en cuenta algunas reglas. La elección de la incisión cutánea es fundamental. La incisión periareolar es una de las más favorables (Fig. 2): la cicatriz puede disimularse en la diferencia de pigmentación entre la mama y el CAP, la mayoría de las lesiones pueden ser accesibles, la conservación de la piel sobre la zona de exéresis ayuda a mantener la forma mamaria (como en la skin sparing mastectomy) tras la modelación del tejido restante y, en caso de mastectomía secundaria, no es difícil incluirla en el trazado cutáneo. En más de 800 lesiones subclínicas evaluadas, Ginecología-Obstetricia

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Figura 3. Incisiones cutáneas. 1. Periareolar; 2. arciforme; 3. radiada.

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Figura 6. Movilización de los colgajos glandulares para hacer la remodelación.

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Figura 7. Desepidermización para volver a centrar el pezón.

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Figura 4. Incisión en paralelogramo (A-D).

los autores de este artículo la han usado en más del 80% de las pacientes, sin más complicaciones que con las otras incisiones. Así, para disimular la incisión pueden aprovecharse los pliegues naturales: pliegue mamario inferior o externo. Si, por último, la incisión directa es necesaria (paciente bajo tratamiento anticoagulante, infrecuente adherencia cutánea), hay que escoger incisiones radiadas para los cuadrantes inferiores y arciformes circulares para los cuadrantes superiores (Fig. 3). Siempre hay que evitar la «cicatriz del escote». La exéresis cutánea sólo se indica en las invasiones cutáneas reales (T4b), que son infrecuentes. La existencia de una fosita no basta para justificarla. Puede usarse una incisión en paralelogramo (Fig. 4) [6]. El llenado o remodelación es esencial (Fig. 5). En este sentido, hay que evitar los defectos demasiado acentuados. Se movilizan colgajos glandulares de proximidad

tras despegamiento subcutáneo y retroglandular (Fig. 6). La liberación debe hacerse con prudencia y sin alterar la irrigación de los colgajos, debido al riesgo de inducir una citoesteatonecrosis postoperatoria. Puede ocurrir que el relleno determine una desviación del CAP, lo que puede justificar su recentrado al desepidermizar el lado opuesto a la desviación (Fig. 7) [7]. La hemostasia debe ser cuidadosa y el drenaje, infrecuente, para no fijar las fositas. El empleo de hilos reabsorbibles finos (4-0) y la confección de una sutura continua intradérmica (Fig. 8) son importantes para alcanzar un buen resultado. Antes de la sutura continua superficial, es fundamental crear un acercamiento inicial más profundo sobre el cual se ha de ejercer la tensión, lo que la limita en la parte superficial y evita el ensanchamiento de la cicatriz. El uso de un esparadrapo adhesivo mejora la calidad de la cicatriz por efecto de presión (Fig. 9). Se recomienda usar un sujetador bien ceñido, no sólo con una intención analgésica sino también modeladora.

Límites Los malos resultados de los tratamientos conservadores son muy difíciles de reparar, sobre todo después de radioterapia [4]. La causa principal es la magnitud de la resección no compensada. Las técnicas descritas no pueden resolver todas las situaciones. El volumen de la exéresis posible desde el punto de vista estético depende, por supuesto, del volumen de la mama, y se admite que una exéresis superior al 10-20% del volumen mamario produce malos resultados [8]. Sin embargo, de forma global, la mayor exéresis compatible con un buen Figura 5. Llenado. A. Paso de los hilos por los colgajos. B. El defecto se cubre al ajustar el nudo.

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Figura 8. Sutura continua intradérmica (aquí en una «oncoplastia clásica», cf infra) después de aplicar puntos de aproximación para evitar que la tensión sea soportada por la sutura continua y, por tanto, que se produzca su desviación de forma secundaria (A, B).

Figura 9. Esparadrapo adhesivo (aquí sobre las heridas de una «oncoplastia clásica»).

resultado varía entre 30-50 g, lo que corresponde a lesiones de unos 5-6 cm en su eje mayor, lo cual puede ser muy inferior en las mamas pequeñas, pero es una situación a la que la mamoplastia tampoco ofrece solución.

exéresis completa y a radioterapia (cf supra). Dado que, en paralelo, los cirujanos de mamas ampliaban su conocimiento sobre la cirugía plástica en el marco de la reconstrucción posmastectomía, el desarrollo de la oncoplastia se produjo de forma natural. Las primeras series empezaron a publicarse en la década de 1990 [7] y su número sigue en aumento. Las primeras indicaciones se referían fundamentalmente a los tumores inferiores, en los que los resultados estéticos en cirugía conservadora son peores (movimiento basculante del CAP, cuadrante inferior deshabitado, etc.) [4]. La difusión de estas técnicas de oncoplastia entre equipos de especialistas en cirugía mamaria permitió ampliar las indicaciones a las otras localizaciones tumorales. Así, en la serie de Rietjens publicada en 2007 a partir de 148 intervenciones, la distribución estaba representada por el 33% para el cuadrante superoexterno, el 15% para el superointerno, el 11% para la unión de los cuadrantes superiores, el 11% para el inferoexterno, otro 11% para el inferointerno, el 9% para la unión de los cuadrantes inferiores y el 10% para los tumores centrales [10].

Definición

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Puntos importantes

• Hay que evitar las marcas demasiado visibles: la incisión cutánea será discreta y la sutura se hará con hilos reabsorbibles finos (4-0) y de forma continua. • La remodelación debe ser sistemática.

■ Oncoplastia Reseña histórica El desarrollo de la oncoplastia bilateral se relaciona con dos evoluciones. La primera es la de las técnicas de mamoplastia. Uno de los problemas más serios fue el de la vascularización del CAP. La descripción inicial de los principios que todavía se aceptan se atribuye a Schwartzmann y data de 1930, y fue ampliada por Skoog en la década de 1960. Ellos desarrollaron las técnicas de desepidermización periareolar, así como de colgajo con inclusión del pezón sin separación cutaneoglandular, seguidas del colgajo dérmico de bajo espesor. Estos estudios, que anulaban el concepto de unidad vascular glándulapezón [9], permitieron hacer resecciones cutaneoglandulares y una remodelación mamaria con transposición del CAP. La segunda evolución es la del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama con un lugar cada vez mayor para el tratamiento conservador, asociado a una cirugía de

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Medidas de la mama La mama se sitúa en el tórax entre el esternón y la axila, de la 3.a a la 7.a costilla. Rápidamente se entiende que esta definición, por anatómica que sea, no permite definir las mediciones necesarias para decidir las modificaciones plásticas. En la mama se consideran cuatro segmentos: • el segmento I, del borde inferior de la clavícula al surco supramamario, cuyos límites, difíciles de definir, se determinan con base en la experiencia; • el segmento II, que se extiende del surco supramamario a la parte superior del CAP; • el segmento III, que se extiende desde el polo inferior del CAP hasta el surco submamario; • el segmento IV, que se extiende por debajo del surco submamario. Para definir el surco supramamario hay que movilizar la mama para apreciar su límite. El surco submamario es más fácil de establecer. La base de la mama se extiende lateralmente del esternón al límite lateral externo. La movilización de la mama también puede ser útil para precisar esta zona. La proyección de la mama se advierte con claridad, pero es menos fácil de medir. El volumen medio de una mama «ideal» varía entre 200-350 cm3 [11]. Las medidas se toman en relación a puntos de referencia marcados en la paciente en bipedestación, que clásicamente son: la línea medioesternal, el surco submamario, la horquilla esternal y un punto clavicular a unos 5 cm de la línea media (a veces en la unión mitad interna-mitad externa). Ginecología-Obstetricia

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criterio principal es la relación flecha/altura del tronco, que debe ser cercana a 0,387; la flecha de la mama se define en el estudio por la distancia del punto clavicular al centro de la aréola y la altura del tronco (Fig. 14) [12]. Hay que recordar que en cerca del 30% de los casos se produce cierta asimetría sin que sea chocante, de modo que una asimetría discreta puede ser tolerable.

“ Figura 10. Una «mesa de instrumentos clásica» para la oncoplastia. Sobre todo contiene: 1. Pinzas finas de tipo Adson, más útiles con dientes para las desepidermizaciones o la confección de la sutura continua (cf Fig. 8); 2. ganchos de Gillis, que pueden ser útiles para estirar los colgajos durante la desepidermización; 3. banda de compresión mamaria; 4. cinta métrica para hacer las mediciones; 5. redondel para marcar el diámetro para el complejo aréola-pezón (CAP); 6. lápiz estéril.

Puntos importantes

• Los puntos de referencia se marcan con la paciente en bipedestación. • Sobre la mama se dibuja un esquema de las incisiones. • Las mediciones ayudan, pero es importante obtener un resultado «coherente» y simétrico.

Definición de las técnicas La descripción de las técnicas de mamoplastia puede hacerse a partir de las cicatrices resultantes, la orientación del pedículo en el que está incluido el pezón o incluso el aspecto de la resección glandular. En oncoplastia, el primer elemento que debe definirse es, desde luego, la resección glandular. A partir de ésta se deciden las incisiones cutáneas y el pedículo necesario. Según la resección glandular

Figura 11. Mama izquierda: aplicación de un patrón de Wise. Mama derecha: marcas en la mama.

A partir de estas definiciones, es posible hacer algunas recomendaciones. Se recomienda que el diámetro final del CAP se acerque a los 40 mm, para lo cual suele ser necesario disminuirlo. Para ello se usan unos redondeles preformados (Fig. 10). Poner el CAP en tensión durante la sutura facilita su distensión posterior. Puede usarse un esquema de Wise (Figs. 1, 11-13), pero esta indicación debe adaptarse a cada morfología. El polo superior de la futura aréola se dispone a unos 19 cm del punto clavicular [12], con una distancia a la línea media de 9-11 cm (nunca inferior a 9 cm) y una distancia del borde inferior de la aréola al surco de 5-6 cm. Así puede definirse la posición de la papila mamaria en relación al surco submamario, cuya referencia se establece colocando un dedo en el surco y marcando su posición sobre la mama. Sin embargo, se trata de datos muy teóricos que no pueden ser aplicados sin reflexionar. Para obtener un resultado más armonioso, hay que tener en cuenta la morfología de la mama y, de un modo más general, el morfotipo de la paciente. Para resolver esta dificultad, el criterio sugerido por Fabie, Delay et al en su búsqueda de la «definición» de la mama ideal es interesante: el Ginecología-Obstetricia

Es un punto muy importante en oncoplastia, pues el fin de la resección es lograr la exéresis completa del tumor. Una de las técnicas más empleadas consiste en la resección glandular en «quilla invertida». Fue descrita por Pitanguy en 1961. La exéresis a expensas de los cuadrantes inferiores toma una forma globalmente piramidal, dejando dos columnas o pilares glandulares laterales que se aproximan entre sí para recrear el cono glandular (Fig. 15). Esta técnica es muy útil para el tratamiento de los tumores inferiores, medios o laterales. Se acompaña de un pedículo superior en el que está incluido el pezón. La técnica en «herradura» corresponde a una exéresis de los cuadrantes inferiores internos/externos y del tejido situado por encima del pezón (Fig. 16). El pedículo que incluye el pezón es inferior y, por tanto, esta resección no es apta para los tumores inferiores estrictamente medianos. La exéresis central se impone para los tumores retroareolares. Desde hace algunos años, se sabe que la mastectomía no es obligatoria en estos casos y que es posible indicar una conservación del volumen mamario. Sin embargo, el CAP debe ser resecado. Se comprende que estas técnicas «clásicas» de mamoplastia no se adaptan forzosamente a todas las situaciones. Por tanto, se han creado modificaciones para los casos más inhabituales [8] (cf infra). Según las cicatrices (Fig. 17) Hay tres tipos principales de cicatrices. A diferencia de la cirugía plástica pura, la elección no depende sólo de los resultados estéticos, sino de la situación del tumor, lo que explica las pequeñas modificaciones hechas a las técnicas «clásicas». Es importante que todo esto forme parte de la información ofrecida a la paciente antes de la intervención. La mayoría de las técnicas actuales en oncoplastia producen una cicatriz en T invertida (el 70% de los casos en la serie de McCulley) [12]. Esta cicatriz está compuesta por tres porciones: periareolar, vertical (segmento III) y horizontal (en el surco submamario). Se

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Figura 12. Pedículo superior con inclusión del CAP. A. Retoque del esquema si se borró al pintar con yodo. B. Desepidermización del colgajo superior con el CAP. C. Despegamiento retroglandular tras incisión en el surco. D. Verificación del aspecto antes de hacer la sutura continua.

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Figura 13. Esquema de Wise dibujado el día anterior con la paciente en bipedestación. Si la lesión está en (1), indicación de colgajo inferior con CAP para hacer una exéresis en herradura con inclusión de la lesión en el arco de círculo superior. Si la lesión está en (2), indicación de colgajo superior para resecar el cuadrante inferior.

observa en muchas técnicas de mamoplastia (Biesenberger, Pitanguy, McKissock, etc.) y depende de la aplicación del esquema de Wise (Fig. 11). La parte submamaria puede ser más o menos larga. Hay que tratar de limitarla en su parte interna y no dibujar un «ancla» de aspecto desagradable, incluso queloide. Algunas técnicas no incluyen una cicatriz horizontal, de modo que tienen sólo dos partes: periareolar y vertical. Aunque esta técnica existe de antes de 1990, su desarrollo le debe mucho a las descripciones de Lejour. Se basa en el principio de la retracción cutánea secundaria, por lo que el resultado definitivo sólo puede juzgarse después de varias semanas (Fig. 17). A veces, la persistencia de un rodete inferior conduce a la práctica secundaria de una pequeña incisión horizontal [13]. Se usa en menos de un 33% de los casos [12]. También puede emplearse en oncoplastia de forma más lateralizada para poder adaptarla a la exéresis de la lesión.

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Figura 14. a. Flecha de la mama; b. altura del tronco. a/b = 0,367.

Dejar una sola cicatriz periareolar es posible en los tumores no muy alejados del pezón. El principio está basado en la técnica del round-block, descrita por Benelli en 1990 [14], con desepidermización circumareolar y sutura periareolar en bolsa de tabaco. La incongruencia de los dos perímetros se expresa por la formación de pliegues que luego desaparecen. Más raramente se usan otras cicatrices que se mencionarán más adelante. Según los pedículos que incluyen el complejo aréola-pezón Se describen principalmente dos tipos de pedículos: el pedículo superior y el pedículo inferior. La orientación Ginecología-Obstetricia

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Figura 15. Resección glandular inferior en «quilla».

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Figura 16. A. Técnica de McKissock. B. Pedículo inferior y resección glandular. C. Resección glandular en «herradura». D. Sutura cutánea por delante del pedículo inferior.

del pedículo y la resección glandular están, desde luego, relacionadas entre sí: un pedículo superior permite las resecciones inferiores y un pedículo inferior una resección en «herradura». Pueden hacer falta rotaciones de los pedículos para adaptarlos a la resección [8], tal como fue descrito inicialmente por Schwartzmann (pedículo superointerno) o por Skoog (pedículo superoexterno) (Fig. 18). En la mayoría de las series se usa el pedículo superior, pues la oncoplastia se desarrolló inicialmente para los tumores inferiores, en los que el tratamiento conservador producía malos resultados [15, 16].

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D Figura 17. Cicatrices. A. En tres partes. B. En dos partes. C. Circumareolar. D. Cicatriz en dos partes oblicuas.

Puntos importantes

• La resección glandular es el primer punto que debe definirse en oncoplastia. • Las cicatrices deben preverse y hay que informar a la paciente.

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Figura 18. A. Pedículo según Schartzmann. B. Pedículo según Skoog.

Técnicas Los esquemas se diseñan antes de la intervención según las mediciones efectuadas. Durante la intervención, la paciente debe poder estar en posición sentada o, al menos, semisentada con los Ginecología-Obstetricia

brazos en cruz (Fig. 19). Hay que prestar atención a la posición de los brazos y poner límites a una posición sentada forzada para evitar los estiramientos del plexo braquial.

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Figura 19. Posición quirúrgica. La posición semisentada se empleará durante la intervención. Es fundamental que sea prevista desde el principio de acuerdo con los anestesistas y los auxiliares. En (1) se advierte la fijación de la cabeza y en (2) la de los brazos.

Técnicas clásicas Pedículo superior (Figs. 12 y 20) La intervención comienza por la desepidermización de un pedículo superior con una banda inferior de 2-3 cm para preservar la vascularización del círculo periareolar. La incisión submamaria permite hacer el despegamiento glandular y la exéresis cutaneoglandular inferior, por lo general en «quilla», lo que conduce a la resección bajo el colgajo del CAP, cuyo grosor se controla dejando cerca de 1 cm fino en la parte distal y un engrosamiento progresivo en sentido proximal. Algunos autores recomiendan incluso «ordeñar» el colgajo para evacuar los lobulillos grasos y afinarlo [13], lo cual puede facilitar el ascenso del CAP en las ptosis considerables, pues ésta se lleva a cabo por plicatura de su colgajo. El despegamiento prepectoral en el eje de la mama ayuda a un ascenso correcto sin compresión del pedículo. Es importante obtener una relación longitud/anchura inferior a 2 [17] , lo que puede llevar a ensanchar el círculo periareolar en mamas muy voluminosas. Al término de esta exéresis, quedan dos «pilares» glandulares laterales que no fueron despegados y que se aproximan entre sí, lo cual también produce un acercamiento cutáneo. Esta aproximación glandular conduce a la proyección de la futura mama. A continuación se hace subir el CAP. En su aplicación en oncoplastia, la técnica se asocia a menudo al esquema de Wise y, por tanto, a una sutura en tres cicatrices. Pedículo inferior (Fig. 16) McKissock fue el primero en describir un colgajo vertical dermoglandular y pediculado. Fue modificado por Robbins para conservar sólo el pedículo inferior. Es una técnica que se indica en las hipertrofias considerables.

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Figura 21. Extensión del colgajo con el CAP según McCulley. A. Desepidermización del colgajo. B. Rotación para llenar la zona de exéresis.

Se asocia a un esquema de Wise, pero con desepidermización periareolar e inferior y resección glandular en «herradura», en la que se reseca la mama de cada lado del pedículo y por encima de éste en la zona a la que va a trasladarse el pedículo. El pedículo debe ser ancho, de al menos 8 cm, y su anchura será mayor cuanto más voluminoso sea el segmento III. Para no comprometer la irrigación debe ser grueso, pero esto puede comprimirlo durante la sutura si la resección cutánea es amplia, ya que los colgajos laterales se llevan por delante de él. El patrón de Wise puede angularse ligeramente por fuera para conservar la mayor cantidad de tejido en el cuadrante inferoexterno y mejorar la sensibilidad del pezón.

Modificaciones Puesto que ambas posibilidades, aunque son las que más se emplean, no ofrecen la solución a todos los problemas, se han descrito otras posibilidades técnicas. Extensión del colgajo que incluye el complejo aréola-pezón (Fig. 21) McCulley et al usan con frecuencia la extensión del pedículo para rellenar la zona de defecto [8]. Para un pedículo superior, la zona de desepidermización se prolonga en sentido inferior y esta parte suplementaria rellenará la zona de exéresis. Creación de un pedículo glandular (Fig. 22) McCulley la describe también reservándola a los casos en que la extensión del pedículo no es suficiente debido al problema de rotación o de plicatura [8]. Clough la había descrito para una paciente que, después de quimioterapia neoadyuvante, tenía un tumor residual de 4 cm en el cuadrante inferointerno [5, 7]. El pedículo del CAP era superior. La resección cutánea correspondía a la de un esquema de Wise. Se resecaba el tumor interno, situado encima del trazado vertical interno. La zona inferior restante se desepidermizaba y

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Figura 20. 1. Desepidermización del pedículo superior; 2. incisión submamaria y despegamiento; 3. resección glandular en «quilla»; 4. fijación del pezón; 5. aproximación en dos «pilares» glandulares; 6. plicatura del pedículo superior.

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Figura 22. A, B. Rotación del pedículo glandular según McCulley. C. Según Clough, sin resección cutánea. D. Según Clough, con resección cutánea sobre el tumor.

el acercamiento cutáneo vertical lo llevaba por rotación a cubrir el defecto interno. En otra paciente que tenía una lesión cutánea interna se disecaba el mismo pedículo glandular pero no se desepidermizaba por completo, sino que se dejaba una pastilla de piel que sustituiría la resección cutánea necesaria por encima del tumor.

Otras técnicas También pueden ser útiles otras técnicas. Incisión en «alas de murciélago» o batwing mastopexy (Fig. 23) Es apta para las lesiones superiores, paraareolares (que no justifican la resección del CAP) o las superointernas. También se la conoce como incisión en V o en omega. Dos incisiones circulares paralelas circunscriben el tumor: una periareolar, es decir, en la parte inferior del tumor, y otra en la parte superior. Las extremidades de ambas incisiones se conectan a través de incisiones en forma de «alas de murciélago». Después de la exéresis, la aproximación genera una cicatriz circumareolar con dos incisiones de descarga laterales más o menos oblicuas. Esta técnica puede inducir una asimetría que justifique una cirugía contralateral. Incisión periareolar en corona (o donut mastopexy) (Fig. 24) Consiste en dos incisiones circulares, una periareolar y otra paraareolar (un poco más alejada), y una desepidermización en corona. Esta vía de acceso permite resecar el tumor y confeccionar la sutura glandular; la

Figura 24. Incisión periareolar. A. Desepidermización periareolar. B. Escisión del tumor. C. Modelado. D. Sutura en bolsa de tabaco según la técnica del round-block.

intervención termina con una sutura periareolar en bolsa de tabaco, como en un round-block [6]. Incisión externa (Dufourmentel modificada) Tras una desepidermización periareolar, la exéresis se lleva a cabo a través de una incisión cutaneoglandular radiada en «gota de agua». Después de remodelar la glándula, se hace una sutura directa de la incisión cutánea y en round-block para la parte periareolar, primero fijándola por arriba y por dentro. El CAP se eleva hacia dentro. Esta técnica se indica en las lesiones externas o superoexternas. Injerto de complejo aréola-pezón Thorek lo describió en 1922 como una resección glandular asociada a una cicatriz en T invertida [18]. Algunos cirujanos plásticos lo reservan sólo para las reparaciones de las ptosis considerables o las gigantomastias. El principio del injerto de CAP puede ser útil en caso de dolor.

Para los tumores retroareolares Los tumores centrales no representan una indicación de mastectomía. En cambio, imponen una exéresis del CAP. De forma secundaria, es posible hacer un nuevo CAP [19]. Para conservar el aspecto estético de la mama restante se desarrollaron cuatro técnicas (Fig. 25). Las dos primeras podrían no necesitar una cirugía de simetrización. Sin embargo, es posible que la reducción glandular y la radioterapia disminuyan el volumen mamario y provoquen un ascenso de la mama, en cuyo caso sería útil una mastopexia contralateral secundaria.

Figura 23. Incisión murciélago».

Ginecología-Obstetricia

en

«alas

de

9

D

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A

B

C

D Figura 25. Tumores retroareolares. A. Sutura en round-block. B. Sutura horizontal. C. Sutura en T invertida. D. Colgajo de Grisotti.

Resección del complejo aréola-pezón con sutura en round-block (Fig. 26) La exéresis se efectúa de forma circumareolar, dejando un defecto circular. La glándula se despega como en las técnicas unilaterales (cf supra) y luego se hace una aproximación de los bordes. La sutura cutánea se construye en forma de bolsa de tabaco. La incongruencia crea pliegues, que desaparecerán como en la técnica de Benelli [14]. Resección del complejo aréola-pezón con sutura horizontal (Fig. 27) La exéresis se practica de forma horizontal en dos fascículos, superior e inferior, que se aproximan en ángulo cerrado para que no se formen «pliegues». Resección del complejo aréola-pezón con sutura en T invertida Se usan los esquemas de resección para una exéresis cutaneoglandular amplia, pero incluyendo el pezón. La sutura deja una cicatriz en T invertida real, puesto que no se acompaña de una cicatriz periareolar. Las cicatrices también pueden ser verticales puras. Colgajo de Grisotti Esta cuarta técnica está menos desarrollada. Previa resección del CAP, se desepidermiza la piel del segmento III correspondiente al CAP, con excepción de un islote cutáneo que se deja lo suficientemente cerca del pezón como para sustituir al CAP. Esta zona desepidermizada se libera por dentro para facilitar la rotación, y la sutura cutánea se hace dejando una cicatriz en L.

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“

Puntos importantes

• Evitar la improvisación: la técnica debe diseñarse antes de la intervención. • Las técnicas basadas en un colgajo que incluya el pezón implican su disección cuidadosa. • Las modificaciones exigen conocer bien las reglas de la mamoplastia.

Indicaciones Indicaciones y contraindicaciones Desde luego, se consideran las indicaciones de tratamiento conservador ya mencionadas, que deben respetarse estrictamente; en ningún caso hay que dar prioridad al aspecto estético sobre los resultados oncológicos. La primera condición es la del volumen mamario: es esencial que las mamas tengan un volumen adecuado porque habrá una resección glandular, de modo que necesariamente se producirá una reducción de volumen. En el caso de un tumor de extensión considerable que no permita hacer un tratamiento conservador con una técnica unilateral, deben considerarse, junto con la paciente, tres posibilidades. La oncoplastia es una de estas posibilidades: según los resultados de los estudios aleatorizados, desde el punto de vista oncológico es posible indicar un tratamiento conservador hasta 4-5 cm2. En cambio, es muy infrecuente que tales exéresis no se conviertan en un defecto Ginecología-Obstetricia

Oncoplastia y cirugía conservadora del cáncer de mama (con excepción de los colgajos musculocutáneos) ¶ E – 871-A-27

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Figura 26. Resección del CAP. Aspecto a los 10 días. La parte central se sutura en round-block después de hacer una pequeña incisión de descarga debido a la exéresis cutánea previamente necesaria. Esta técnica puede adaptarse, como en este caso, a mamas de pequeño volumen.

mayor con resultados estéticos desfavorables. La oncoplastia puede hacer posible que las pacientes reciban un tratamiento conservador en lugar de una mastectomía. Se advierte (Cuadro I) que el tamaño promedio de las lesiones en las series publicadas es a menudo inferior a 20 mm. Entre la teoría y la práctica hay, por tanto, diferencias y falta de datos. Aun cuando las técnicas de oncoplastia permiten indicar cada vez más los tratamientos conservadores, la quimioterapia neoadyuvante conserva su lugar y debe presentarse de forma sistemática como una alternativa. Al respecto, el volumen tumoral es uno de los elementos principales de la indicación de tratamiento sistémico, de modo que existen muchas situaciones en las que la indicación de quimioterapia tiene gran valor. Su uso prequirúrgico aumenta las posibilidades del tratamiento conservador (se evita el 60% de los casos de mastectomía) e impide que una complicación cause un retraso en su implementación como adyuvante. Al final del tratamiento adyuvante, puede presentarse una situación de respuesta insuficiente que impida el tratamiento conservador. Rouanet, en su análisis en la Société Française de Sénologie et Pathologie Mammaire, demostró que «son muchos los argumentos oncológicos, anatomoclínicos y de calidad de vida que permiten recomendar una oncoplastia secundaria si las pacientes así lo desean, siempre que las condiciones locales lo permitan» [20]. La información debe haber incluido la posibilidad de una mastectomía e incluso de la reconstrucción inmediata o diferida, según los casos. Ginecología-Obstetricia

También pueden recomendarse estas técnicas para los tumores pequeños, tratables con una cirugía conservadora unilateral (cf supra), pero sólo a las pacientes que tienen mamas caídas y/o voluminosas y que desean aprovechar la cirugía para someterse a una reducción estética. En estos casos, la reducción mamaria mejorará la tolerancia a la radioterapia, que es menor en las mamas voluminosas [21]. Es imperativo que los tumores no sean inflamatorios: la inflamación sigue siendo una indicación de mastectomía sistemática, aun en los casos en que el tratamiento adyuvante la hizo desaparecer. Los tumores bifocales son otra indicación de mastectomía. La conducta conservadora puede discutirse en reunión de concierto multidisciplinar para las lesiones muy próximas entre sí y situadas en el mismo cuadrante. Algunas pacientes pueden rechazar la mastectomía para pequeños tumores en cuadrantes distintos. Esta situación, más bien infrecuente hasta ahora, puede cambiar en el futuro con las modificaciones de las pruebas de imagen de las valoraciones prequirúrgicas. La oncoplastia no justifica una evaluación distinta a la indicada para un cáncer, es decir, una exploración física, una mamografía y una ecografía. A partir de esta valoración pueden considerarse otras exploraciones, como la resonancia magnética (RM). En cambio, es fundamental que ésta sea de buena calidad y que cada duda se discuta en un comité multidisciplinar de patología mamaria. Hay que tener en cuenta las características de la paciente. Por lo general, se admite que un índice elevado de masa corporal, el tabaquismo, la diabetes, una piel de mala calidad y la edad avanzada son factores de riesgo de complicación [8]. Aunque estos factores ocupan desde luego el primer lugar en la toma de decisión en cirugía estética pura, no hay que olvidar el contexto. Aquí se trata de mujeres con cáncer. Estos factores deben ser útiles en la información prequirúrgica para precisar bien los riesgos. Si la paciente mantiene su decisión, estos factores no deben constituir contraindicaciones absolutas. Debe quedar bien en claro el deseo de la simetría, pues una cirugía plástica unilateral en una paciente que no desea ser operada de una mama no enferma no tiene más interés que un tratamiento conservador con sus defectos, incluida la mastectomía.

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Puntos importantes

La valoración prequirúrgica incluye una exploración física, una mamografía y una ecografía. Estas exploraciones deben ser de buena calidad. A partir de esta valoración sistemática pueden indicarse otros exámenes. Se recomienda contar con un diagnóstico histológico prequirúrgico, al menos por biopsia percutánea. La paciente debe ser informada acerca de todas las posibilidades: la oncoplastia puede ser una de ellas. La paciente debe ser informada acerca de sus factores de riesgo. Un cáncer inflamatorio es una contraindicación. Una lesión bifocal es una contraindicación.

Elección de la técnica La elección de la técnica depende de la topografía del tumor: se usan las técnicas clásicas de mamoplastia disponibles que se adaptan directamente, o bien se consideran algunas modificaciones.

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Figura 27. Resección del CAP con sutura horizontal. A. Trazado del esquema de exéresis. B. Aspecto después de la sutura: la parte central de la mama suele quedar aplanada, pero el volumen global puede conservarse. C. Pieza resecada. D. Obsérvese la necesidad de orientar la pieza antes de enviarla a análisis anatomopatológico; en este caso, entintado de la cara antitumoral en el quirófano.

Cuadro I. Resultados en las publicaciones. Autor

Año

Número pT med. (extremos)

Cothier-Savey

1996

70

Newman

2001

28

15 mm (1-50 mm)

Losken

2002

14

15 mm (0,6-3 mm)

Spear

2003

11

Clough

2003

101

32 mm

Chang

2004

37

(6-52 mm)

Giacalone

2006

42

15 mm (1,8-60 mm)

Márgenes medios (extremos)

Técnicas

Duración de la intervención

T invertida (PS, PI)

T invertida (PS, PI, PL, injerto) T invertida (PS, PI, injerto) 120 min 15 mm (0-50 mm)

Round block

114 ± 50 min

T invertida Rietjens

2007

148

(1 - > 30 mm)

Achard

2007

60

17,5 mm (8-32 mm)

T invertida (PS, PI) Round block >5 mm

T invertida (PS)

120-180 min (2 cirujanos)

PS: pedículo superior; PI: pedículo inferior; PL: pedículo lateral; injerto: injerto libre de pezón; pT med.: tamaño histológico medio.

Figura 28. lesiones.

Topografía de las

S1 S2

CS

S3

C I2

I3 I1

La Figura 28 es una adaptación del análisis de McCulley para representar distintas situaciones posibles [8]. Puede definirse: • una amplia zona central, ya sea retroareolar, es decir, ubicada por detrás del pezón y que justifica su

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ablación (zona C) o bien superior, situada en el área de desplazamiento del pezón (futuro emplazamiento) (zona central superior o CS); • zonas inferiores: mediana (zona I1), inferoexterna (I2) o inferointerna (I3); • zonas superiores: mediana alta (S1), cuadrante externo y superoexterno (S2) e interna o superointerna (S3). Las situaciones clásicas son aquéllas en las que el tumor se encuentra en una zona de reducción glandular habitual (Fig. 13). En la actualidad son las mejores indicaciones. Se trata de: • tumores inferiores medianos (zona I1) que pueden ser resecados a través de una exéresis cutaneoglandular según Wise (tres cicatrices) o mediante una plastia vertical pura (dos cicatrices) y un pedículo superior que incluya el CAP (Fig. 29); • tumores inferolaterales (zonas I2 e I3) resecables según un esquema de Wise, que es el que ofrece un Ginecología-Obstetricia

Oncoplastia y cirugía conservadora del cáncer de mama (con excepción de los colgajos musculocutáneos) ¶ E – 871-A-27

Figura 29. Resección con una técnica de pedículo superior. La misma puede adaptarse a una lesión inferior (cf dibujo) más o menos lateralizada. Se advierte que las piezas de resección deben orientarse antes de su envío para análisis anatomopatológico.

mejor acceso a la lesión y un pedículo superior o inferior según la lateralidad de la lesión; • tumores superiores (zona CS) más o menos alejados del pezón según la magnitud de la ptosis y la posición definitiva, que pueden ser resecados según un esquema de Wise y un pedículo inferior o una batwing mastopexy. La última técnica también puede emplearse en las zonas un poco más lateralizadas. Por lo general, la lesión se reseca en la pieza de reducción, y la elección de la técnica tiene por objetivo dejar la lesión lo más central posible. Giacalone usa una técnica periareolar pura para las mamas de base estrecha y con una ptosis moderada [22]. Las otras localizaciones tumorales justifican el uso de artificios. Se trata de las lesiones superiores, mediana alta o lateral más o menos alta. Al problema de la elección de la exéresis cutaneoglandular y del pedículo que incluye el pezón, se agrega el del llenado del defecto. McCulley ofrece dos soluciones: una extensión del pedículo que contiene el pezón (Fig. 21) o la creación de un colgajo glandular (Fig. 22). La segunda posibilidad se observa en la serie de Clough [5]. Si se justifica la exéresis cutánea, este mismo principio puede aplicarse sin desepidermización completa, para permitir la transferencia de un parche cutáneo. La elección según McCulley es un problema de vascularización y facilidad de rotación. En su experiencia, la extensión del pedículo es la elección más frecuente. McCulley incluye en estas situaciones no clásicas las adaptaciones de la técnica vertical pura, que consiste en oblicuar la incisión vertical para dejarla sobre la lesión (Fig. 17D). Además recomienda cambiar la posición de un esquema de Wise para adaptarlo a la situación, sobre todo si ya hay cicatrices. Algunos cirujanos privilegian la técnica externa para las lesiones del cuadrante superoexterno. Las lesiones retroareolares se asemejan a las situaciones clásicas (cf supra). El problema reside en la exéresis cutaneoglandular, dado que no existe la posibilidad de escoger pedículo, pues el CAP debe ser resecado. Con todo, se usan artificios, como el de Grissotti, para «recrear» una zona areolar (Fig. 25).

Exploración axilar A menudo corresponde a las lesiones mayores de 2 cm, es decir, aquéllas en las que el vaciamiento axilar está indicado. Sin embargo, también puede emplearse la técnica del ganglio centinela. La única observación teórica es la del riesgo de un menor grado de identificación, más frecuente en las mamas voluminosas [23]. Ginecología-Obstetricia

Figura 30. Cirugía oncoplástica de la mama derecha (pedículo inferior): en (1) las cicatrices de la primera cirugía conservadora, efectuada en zona no sana; en (2) la cicatriz periareolar; en (3) la cicatriz vertical; en (4) no se visualiza la cicatriz submamaria. Al mismo tiempo se hizo la simetrización de la mama contralateral.

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Puntos importantes

• Las lesiones inferiores o de la zona central CS son las mejores indicaciones, ya que la exéresis se hace naturalmente en la zona de resección glandular. • Las otras localizaciones necesitan adaptaciones más o menos fáciles de hacer. Requieren una buena experiencia con las técnicas clásicas.

Respecto al tratamiento de las lesiones intraductales, hay que plantearse la misma cuestión que en caso de mastectomía, dado que, según los datos actuales, no se recomienda la búsqueda de un ganglio axilar centinela después de una mastopexia. Así, si en el análisis definitivo se descubre una infiltración, la única solución sería hacer un vaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg, aun en el caso de una lesión pequeña. Por tanto, pueden tenerse en cuenta los mismos argumentos que prevalecen para la búsqueda de un ganglio centinela axilar en caso de mastectomía (lesión extendida, alto grado). La exploración axilar puede llevarse a cabo desde la extremidad externa de la incisión horizontal del esquema de Wise o por una incisión aparte.

Mastopexia contralateral Muchos equipos la hacen al mismo tiempo para evitar una intervención adicional (Fig. 30). La duración de la cirugía es mayor, aunque muchos trabajan con dos equipos. Con todo, la mejor difusión de esta técnica reside en la doble especialización de los cirujanos de mamas experimentados. Puede plantearse la cuestión de una cirugía contralateral diferida, la que permitiría conocer los resultados definitivos y, por tanto, la suerte de la mama enferma, viendo si es posible conservarla o no. Esto también permite operar a distancia para tener en cuenta los resultados estéticos y perfeccionar la simetría (Fig. 31). La paciente debe recibir una información completa. Se sabe que, en estas pacientes, el riesgo de sufrir una lesión contralateral es mayor. Por ahora, una cirugía mayor, como la mastopexia, es una contraindicación a la búsqueda de ganglios centinela. Es probable que sea necesario precisar las indicaciones con datos complementarios para evitar las dificultades que acarrea una lesión contralateral.

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E – 871-A-27 ¶ Oncoplastia y cirugía conservadora del cáncer de mama (con excepción de los colgajos musculocutáneos)

Demoras de los tratamientos adyuvantes En la serie publicada en 1999 por Clough, 2 de 12 complicaciones llevaron a retrasar la radioterapia adyuvante prevista, y en la serie de 2003 hubo cinco demoras de tratamiento de 101 pacientes, es decir, el 5% [7, 15]. La mayoría de las otras series no mencionan aumento de los plazos [24, 26]. No se observó ninguna otra dificultad vinculada específicamente a esta técnica en lo que se refiere a la implementación de los tratamientos adyuvantes.

Cánceres contralaterales Figura 31. Oncoplastia unilateral de la mama derecha. Resultado a 10 días. Se advierte que el pezón «mira» hacia abajo, algo normal pues el segmento III se desplegará con el tiempo y conducirá al pezón a «mirar» más naturalmente hacia arriba. La simetrización se ha de prever al finalizar los tratamientos adyuvantes.

Resultados El Cuadro I demuestra que las series son hasta ahora pequeñas y que el tamaño promedio de las lesiones tratadas rara vez supera los 30 mm (en general 20 mm de promedio). De modo que los resultados siguen siendo limitados y hay que prestarles mucha atención, aun cuando se observan argumentos teóricos (lugar del tratamiento conservador, amplitud de la exéresis, del margen).

Amplitud de la exéresis y los márgenes La exéresis glandular en cirugía oncoplástica es considerable (más de 200 g de promedio): 198 g [10], 220 g [24] y 222 g [15], 269 g [12], 270 g [7], 288 g [25] y 350 g [26]. En la serie comparativa de Giacalone, la incisión en T invertida dio lugar a una exéresis más amplia que la incisión periareolar (p < 0,0008) [22]. El tamaño del margen sano se dio a conocer pocas veces, pero es mayor que en una cirugía unilateral: 15 mm frente a 2,5 mm (p < 0,0001) en la serie de Giacalone [22]. La lesión de los márgenes se observa en el 8% de los casos [10, 12, 15]. Estos resultados pueden compararse, como lo hace Rietjens, con los datos del estudio NSABP 06, en el que los márgenes estaban invadidos en el 10% de los casos tras una cirugía clásica [27].

Recidivas locales En la serie de Rietjens, tras un seguimiento de 74 meses, 5 de 143 pacientes (3,5%) tuvieron una recidiva local a los 23 meses de promedio tras la cirugía [10]. Se habían producido 4 recidivas en el sitio de la tumorectomía inicial. El único factor de riesgo fue una lesión de más de 2 cm. En la serie de Clough: • en 1999: dos recidivas locales de 50, a 4 y 8 años, con un índice del 6% a 5 años; • en 2003, tras 46 meses de seguimiento, 7 recidivas locales, de las cuales 3 fueron en la zona de la tumorectomía, con un índice del 9,4% a 5 años (y una supervivencia global del 95,7% a 5 años) [5, 7, 15]. En la serie de Cothier-Savey, 5 recidivas locales de 70, con un índice del 8,5% a 5 años: 9% para los in situ y 8% para los infiltrantes, y un promedio de aparición de 21 meses con una supervivencia global del 86% a 5 años [26]. En la serie de Achard, una recidiva local de 60 pacientes (1,7%), con un seguimiento promedio de 6 años [24]. Así mismo, los índices de recidivas locales del 14% del estudio NSABP [27] son comparables con el índice del 8,8% de la revisión a 20 años del estudio italiano [28].

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El hallazgo fortuito de cánceres contralaterales sigue siendo posible a pesar de la valoración con pruebas de imagen contralateral sistemática. Cothier descubrió 5 de 70 (7%): 2 infiltrantes y 3 in situ [26], Rietjens 7 de 148 (4,7%), esencialmente intraductales (6/7) [10] y Clough bastante menos en 2003 (1/101) [15]. Esto es bien conocido en las mamoplastias de reducción contralaterales, con cifras bastante parecidas: el 4,6% en la publicación de Rietjens [29]. Puede esperarse también menos riesgo de cáncer en las mamas reducidas, como se observó tras mastoplastia de reducción en pacientes no afectadas por un cáncer [8].

Resultados estéticos y complicaciones Las complicaciones pueden afectar a las dos mamas. Esto puede ser causa de una reintervención en menos del 5% de los casos: básicamente se trata de hematomas y, a veces, de una lesión del pezón que hace necesario un injerto secundario [7, 15, 26]. Las complicaciones posibles de tratamiento local son las más frecuentes. Se trata sobre todo de un retraso de cicatrización o de una alteración parcial del CAP [5, 7, 15, 25, 26]. En el estudio de Clough publicado en 2003, la frecuencia puede alcanzar el 20%, pero su recogida prospectiva es exhaustiva, incluso respecto a los tratamientos locales en el límite de la complicación. El riesgo de citoesteatonecrosis sería más alto que en la cirugía plástica pura [12]. La quimioterapia preoperatoria no modificaría el riesgo de complicación [15] . Esto es importante en términos de atención multidisciplinar de lesiones de gran tamaño, en las que sería más lógico efectuar una quimioterapia neoadyuvante. En cambio, la radioterapia preoperatoria induce más complicaciones que la postoperatoria: el 27% frente al 10% en el estudio de Clough de 2003 [15]. La evaluación estética presenta cerca del 75% de resultados buenos o muy buenos: 96% [12], 88% [15], 75% [26], 68% [5]. La gravedad es menor según la opinión de los cirujanos [30] , y las pacientes que tenían las mamas más voluminosas son las que quedan más satisfechas [26]. Es interesante señalar que estos resultados se mantienen en el tiempo: en la serie de 2003, Clough observó un 88% de buenos resultados a 2 años y el 82% a 5 años [15]. Ahora bien, la evolución es todavía una incógnita. Además de la cirugía, el tratamiento conservador incluye radioterapia, la cual interviene en el aspecto cutaneoglandular de la mama. La cirugía oncoplástica es más amplia que la intervención unilateral: el riesgo es el desarrollo de secuelas cutáneas o mamarias (citoesteatonecrosis) con mayor intensidad que tras una cirugía más limitada. Entre las causas que explican los malos resultados estéticos, se encuentran la asimetría de volumen posradioterapia y la falta de flexibilidad. En cambio, las cicatrices tienen mejor aspecto estético tras la radioterapia [24]. Por tanto, hay que continuar con estas evaluaciones estéticas. Ginecología-Obstetricia

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