Open bite anteriore con agenesia dei secondi premolari inferiori: terapia estrattiva con utilizzo di attacchi autoleganti

Caso clinico

Ricevuto il:

Open bite anteriore con agenesia dei secondi premolari inferiori: terapia estrattiva con utilizzo di attacchi autoleganti

25 ottobre 2010 Accettato il: 22 febbraio 2011

Anterior open bite and congenitally missing lower second premolars: treatment with extraction and self-ligating brackets

Disponibile online: 22 dicembre 2012

A. Militia, C. Vitalea,*, M. Portellia, G. Matareseb, G. Cordascoa a b

Dipartimento di Ortodonzia (Direttore: Prof. Giancarlo Cordasco), Università degli Studi di Messina Dipartimento di Pedodonzia (Direttore: Prof. Giovanni Matarese), Università degli Studi di Messina

[email protected]

Riassunto Obiettivi. Presentare un caso di open bite anteriore e il suo trattamento (chiusura dell’open bite e raggiungimento di overbite e overjet appropriati al fine di migliorare la funzione e l’estetica). Materiali e metodi. La terapia estrattiva è spesso una scelta nel trattamento di casi non gravi di open bite. Questo caso clinico è un open bite anteriore con affollamento dentario grave in una ragazza di 14,3 anni, trattata con estrazione dei primi premolari superiori e dei secondi molaretti decidui inferiori (a causa dell’agenesia dei secondi premolari inferiori). Risultati e conclusioni. Questa terapia estrattiva asimmetrica ha permesso di ottenere la chiusura dell’open bite (e di conseguenza una buona guida anteriore), l’allineamento delle arcate superiore e inferiore e un’occlusione finale simmetrica e stabile.

(C. Vitale)

© 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Open bite Agenesia Attacchi autoleganti Terapia estrattiva Iperdivergente

Key words: Open bite Missing teeth Self-ligating brackets Extraction therapy Hyperdivergent

*Autore di riferimento:

0391-2000/$ - see front matter © 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. http://dx.doi.org/10.1016/j.mor.2011.02.003

Abstract Objectives. To present a case of anterior open bite and the method used to treat it (closure of the open bite and the establishment of proper overbite and overjet relationships for improved function and esthetics). Materials and methods. Extraction therapy is often a treatment option for patients with mild open bite. This report describes a 14.2-year-old girl with anterior open bite and crowding in both arches. Treatment consisted in the extraction of the maxillary first premolars and deciduous mandibular second molars (because the second premolars were congenitally missing). Results and conclusions. This asymmetric extraction strategy produced the closure of the open bite (resulting in good anterior guidance), the alignment of the upper and lower arches, and a final symmetric and stable occlusion. © 2011 Elsevier Srl. All rights reserved.

MONDO ORTODONTICO 2012;37(5)(S1):S57-S71 |

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A. Militi et al.

Introduzione L’open bite scheletrico (anterior open bite, AOB) è una delle malocclusioni più difficili da trattare [1]. Viene considerato una deviazione della relazione verticale delle arcate dentarie ed è caratterizzato dall’assenza di contatto a livello dei margini incisali dei denti mascellari e mandibolari sul piano verticale [2]. Molti sono i fattori coinvolti nell’eziologia dell’AOB, tra cui un’alterazione delle caratteristiche morfologiche derivante da un disturbo dello sviluppo scheletrico, una crescita muscolare anomala o, ancora, l’insufficiente eruzione dei denti anteriori causata dalla presenza di abitudini viziate [3]. Nel caso in cui sia coinvolta solo la componente dentale e dentoalveolare, risultano predominanti le cause ambientali, quali suzione del pollice o del ciuccio, respirazione orale e spinta della lingua o delle labbra, nonché alcuni fattori locali, come anchilosi dentale e disturbi dell’eruzione dentale [4]. Più l’open bite è scheletrico, tuttavia, più l’eziologia è facilmente correlata a fattori genetici, che potrebbero essere riassunti in una tendenza di crescita sfavorevole dell’individuo, ovvero un pattern di crescita prevalentemente verticale [5]. Secondo Bjork [6], fattori genetici e ambientali, che stimolano la crescita verticale della regione molare e non sono compensati dalla crescita del condilo, potrebbero determinare un open bite anteriore. Stesso effetto potrebbero avere le forze che impediscono l’eruzione nella regione incisale [7]. Diagnosi e trattamento dell’AOB sono ancora controversi. Sebbene molti autori concordino sul fatto che, in primo luogo, l’ortodontista deve essere in grado di distinguere un morso aperto di origine dentale e dentoalveolare da un morso aperto scheletrico, in modo da adeguare il trattamento alla causa del problema, in numerosi casi clinici la distinzione non è sempre così netta [8], dal momento che componenti dentali e scheletriche sono entrambe presenti nell’eziologia della malocclusione [9]. Ad esempio, al fine di consentire il normale sviluppo della regione anteriore dentoalveolare, la griglia palatale può essere un’opzione di trattamento indicata, in quanto evita la suzione del pollice o del ciuccio, nonché la spinta linguale. Da quanto riportato in letteratura [10], la griglia palatale consente di eliminare l’abitudine della suzione del pollice nell’85-90% dei S58

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soggetti [11]. Molti casi di open bite risultano legati a un pattern di crescita dolicofacciale [12], con un aumento di altezza nella porzione antero-inferiore della faccia (lower anterior facial height, LAFH), una rotazione in senso orario della mandibola e una conseguente maggiore convessità del profilo [13]. Nei pazienti con tali caratteristiche, le compensazioni dentali ottenute con il trattamento ortodontico convenzionale non permetterebbero di avere risultati soddisfacenti [14], essendo, al contrario, necessario un approccio terapeutico volto al controllo della crescita facciale verticale e/o a ottenere una “reale” o relativa intrusione dei denti posteriori. Di conseguenza, l’obiettivo è raggiungere una rotazione mandibolare in senso antiorario per la chiusura del morso aperto, soprattutto se vi è ancora la crescita a livello del ramo mandibolare, al fine di controllare un aumento dell’altezza facciale anteriore e ottenere migliori risultati a livello occlusale e un profilo facciale più bilanciato [15]. A oggi, diversi sono stati gli approcci terapeutici utilizzati per il controllo della crescita verticale, ad esempio l’uso della trazione extraorale alta (high-pull headgear) [16]; i bite-block [17]; i magneti [18]; la barra palatale; gli esercizi masticatori [19]; la perdita di ancoraggio nei casi estrattivi; l’uso della mentoniera (chin cup) verticale [20] o di quella convenzionale [21].

Materiali e metodi È stato applicato un protocollo clinico-diagnostico attualmente in uso presso il Reparto di Ortognatodonzia dell’Università di Messina finalizzato a uno studio clinico-prospettico che prevede quanto segue. Criteri di inclusione: • Età compresa tra 10 e 22 anni • Assenza di malattie sistemiche che potrebbero interferire con la malattia parodontale e il metabolismo osseo • Affollamento grave in entrambe le arcate • Agenesia dei secondi premolari inferiori • Open bite dento-scheletrico • Buone condizioni di igiene orale Criteri di esclusione: Sistemici: • Patologia del metabolismo osseo

Open bite anteriore

• Patologia del sistema immunitario • Patologia infettiva Locali: • Malattia parodontale • Scarsa igiene orale • Affollamento dentario lieve • Assenza di agenesie Sono stati impiegati: • Attacchi con prescrizione MBT autoleganti alle arcate superiore e inferiore. • Nell’arcata inferiore è stato cementato un arco linguale fisso (fixed lingual arch, FLA) ai molari mandibolari per mantenere l’ancoraggio in fase di chiusura degli spazi e preservare lo spazio necessario all’allineamento nell’arcata inferiore. • Archi rotondi Thermal NiTi di sezione 0,014 e 0,016 per ottenere l’allineamento e il livellamento delle arcate dentarie. • Archi rettangolari “posted” 0,019 x 0,025 in filo di acciaio inossidabile per la chiusura degli spazi. • Catenelle elastiche per attivare gli archi “posted”. Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Diagnosi ed eziologia La paziente si è presentata alla nostra osservazione all’età di 14 anni e 3 mesi. La ragazza non presentava controindicazioni a un eventuale trattamento ortodontico. Non sono stati riportati segni o sintomi di disordini cranio-mandibolari secondo le linee guida dell’American Academy of Orofacial Pain. Non è stato rilevato alcunché di importante dalla storia clinica, eccetto allergie stagionali. La madre ha riferito una respirazione orale, ma non il succhiamento del ciuccio o del dito. Le foto pretrattamento mostravano della paziente un profilo convesso e un pattern di II classe scheletrica (fig. 1a-d). La visione del profilo ha evidenziato una mandibola retrognatica e una “long facial height”. Lo studio dei modelli ha rilevato una moderata II classe molare a sinistra e una I a

destra con 0,5 mm di overjet e 0 mm di overbite (fig. 2a-d). L’esame intraorale ha mostrato un importante affollamento nell’arcata sia mascellare sia mandibolare. L’ortopantomografia (fig. 3) e le fotografie intraorali (fig. 4a-f) rilevavano l’agenesia dei due secondi premolari inferiori e la permanenza dei due secondi molaretti inferiori. L’analisi cefalometrica (fig. 5a-c) confermava un pattern di II classe, con prominenza della parte media del volto, associata a una mandibola normale e a una dimensione verticale iperdivergente. I valori cefalometrici di Steiner e McNamara hanno permesso di riscontrare una significativa protrusione degli incisivi superiori e un più acuto angolo interincisivo di 123,0°. I punti e i piani usati per la valutazione cefalometrica L-L e P-A sono stati ricavati dall’analisi di Steiner, McNamara e Ricketts (fig. 6a,b).

Obiettivi del trattamento Gli obiettivi che si intendeva perseguire con il trattamento erano: chiusura dell’open bite e raggiungimento di overbite e overjet appropriati al fine di migliorare la funzione e l’estetica. Attraverso la retrazione degli incisivi superiori si sarebbe potuta ridurre l’eccessiva protrusione labiale, nonché stabilire la competenza labiale. La protrusione dentale nel mascellare superiore e l’affollamento superiore e inferiore richiedevano, inoltre, l’estrazione dei primi premolari mascellari superiori e dei secondi molari decidui mandibolari (a causa della mancanza dei secondi premolari inferiori). Scopo di questo trattamento era raggiungere un rapporto di I classe molare su entrambi i lati e la chiusura dell’open bite, perfezionando l’overjet, l’overbite e l’allineamento delle arcate superiore e inferiore.

Trattamenti alternativi Le alternative di trattamento ortodontico erano limitate a causa del livello di crescita non ultimato della paziente, dell’open bite e dell’affollamento grave nelle arcate mascellare e mandibolare. La protrusione dentale e l’affollamento, inoltre, dettavano la necessità di estrazioni nelle arcate superiore e inferiore. In un paziente adulto con caratteristiche analoghe, la terapia più

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A. Militi et al.

Fig. 1

Fig. 1a

Fig. 1b

Fig. 1c

Fig. 1d

(a-d) Foto extraorali iniziali.

appropriata avrebbe potuto essere un’osteotomia segmentale Le Fort I in tre pezzi con impattamento posteriore del mascellare per chiudere l’open bite, comunque il trattamento chirurgico non escluderebbe la necessità di estrazioni nei casi con affollamento dentario grave. Come noto, inoltre, qualsiasi piano di trattamento chirurgico comporta rischi, quindi, se è vero che la chirurgia ortognatica può in alcuni casi risultare unica e necessaria, in generale deve rappresentare l’opzione di trattamento residuale dopo aver esaminato tutte le alternative ortodontiche possibili. S60

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Nell’arcata superiore, le estrazioni dei primi premolari mascellari sono state considerate l’opzione terapeutica più idonea, mentre nell’arcata inferiore era possibile scegliere fra i primi premolari mandibolari e i secondi molari decidui inferiori. Quest’ultima era, però, l’opzione terapeutica più conservativa, a causa della mancanza dei secondi premolari inferiori. Essa, più idonea anche a causa del grave affollamento, avrebbe inoltre consentito di utilizzare il “leeway space” per un migliore allineamento e di ottenere, in definitiva, un’occlusione finale simmetrica.

Open bite anteriore

Fig. 2a

Fig. 2d

Fig. 2c

Fig. 2b

Fig. 2e

Fig. 2 (a-e) Studio iniziale dei modelli.

Fig. 3

Fig. 3 Radiografia panoramica iniziale.

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A. Militi et al.

Fig. 4a

Fig. 4b

Fig. 4d

Fig. 4e

Fig. 5a

Fig. 5b

Fasi del trattamento

Fig. 4 (a-f) Foto intraorali pretrattamento. Fig. 5 (a-c) Telecranio L-L e tracciato cefalometrico latero-laterale iniziali.

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Dopo aver ottenuto il consenso informato, il trattamento ortodontico è stato iniziato con la cementazione delle bande sui primi molari mascellari permanenti e il bonding di attacchi autoleganti. È stato cementato, in primo luogo, un FLA ai

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Fig. 4c

Fig. 4f

Fig. 5c

molari mandibolari per mantenere l’ancoraggio in fase di chiusura degli spazi e preservare lo spazio necessario all’allineamento nell’arcata inferiore (fig. 7a-f). La prima fase del trattamento ortodontico è stata quella di ottenere il livellamento e l’allineamento delle arcate mascellari e mandibolari mediante

Open bite anteriore

Fig. 6b

Fig. 6a

Fig. 6 (a,b) Telecranio P-A e tracciato cefalometrico P-A iniziali.

Fig. 7 (a-f) Terapia con apparecchio fisso. FLA cementato nell’arcata inferiore. Fig. 7b

Fig. 7a

Fig. 7d

Fig. 7e

Fig. 7c

Fig. 7f

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A. Militi et al.

Fig. 8 (a-f) Archi in acciaio 0.017 x 0, 025.

l’estrazione dei primi premolari mascellari e dei secondi molari decidui mandibolari. All’inizio, il movimento dentale è stato provocato da forze leggere utilizzando uno 0,014 Thermal NiTi. Durante le successive quattro settimane è stato usato un filo 0,016 Thermal NiTi. La fase di livellamento e allineamento è finita in quattro mesi. Si è provveduto, quindi, ad effettuare il “laceback” dei canini, già con archi nichel-titanium di piccola sezione, per iniziare il loro movimento. Successivamente, è stata usata una meccanica di scorrimento con archi in acciaio 0,017 x 0,025 (fig. 8a-f). La meccanica di scorrimento è finita in nove mesi. La seconda fase del trattamento è stata la chiusura degli spazi di estrazione in massa con archi mascellari e mandibolari, utilizzando archi rettangolari “posted” 0,019 x 0,025 in filo di acciaio inossidabile, attivati per mezzo di catenelle elastiche (fig. 9a-f). Prima che gli spazi di estrazione fossero totalmente chiusi, l’FLA è stato rimosso per consentire un movimento in avanti dei primi molari inferiori e, di conseguenza, la rotazione anteriore

Fig. 8a

Fig. 8d

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Fig. 8b

Fig. 8e

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della mandibola. La fase di chiusura degli spazi è finita in 15 mesi (fig. 10a-i). Sono state eseguite, a quel punto, una nuova ortopantomografia e una valutazione cefalometrica (fig. 11a-c) e impiegati quindi elastici triangolari di II classe per il back-up di ancoraggio e la completa chiusura dell’open bite (figg. 12a-e e 13a-e). A 18 mesi la paziente è stata sottoposta al debonding. Nell’arcata mascellare è stata preformata una mascherina in Essix e nell’arcata mandibolare è stato splintato un retainer fisso 33-43. La documentazione finale del trattamento è riportata nelle fi gure 14a-d e 15a-c.

Risultati e discussione È stato raggiunto un rapporto di I classe molare e canina. Sono stati creati una buona guida anteriore e un soddisfacente allineamento delle arcate superiore e inferiore. Il caso è stato concluso con un overbite e un overjet ideali e senza discrepanza della linea mediana. Gli obiettivi del trattamento sono stati

Fig. 8c

Fig. 8f

Open bite anteriore

Fig. 9a

Fig. 9d

Fig. 9b

Fig. 9e

raggiunti e la paziente e i suoi genitori si sono detti soddisfatti del risultato finale. Malocclusioni come il morso aperto anteriore e una riduzione dell’overjet, naturalmente, si potrebbero verificare tanto in pazienti mesodivergenti quanto ipo- o iperdivergenti [22]. Molto è stato riportato nella letteratura ortodontica e chirurgica sulla diagnosi e sul trattamento dei morsi aperti scheletrici legati alla “long-face syndrome”. Tale patologia si manifesta in una forma del viso dolicofacciale, un angolo del piano mandibolare alto, un modello di crescita iperdivergente o verticale, una rotazione in senso orario della mandibola, una muscolatura debole e un morso anteriore aperto in via di sviluppo [23]. Questi criteri aiutano in modo significativo la pianificazione del trattamento a diverse età e fasi di sviluppo cranio-facciale e dentale per i casi “long-face” [24]. La correzione delle abitudini viziate prima della terapia ortodontica è fondamentale per il trattamento e la stabilità del risultato a lungo termine [25]. Gli approcci di trattamento più importanti del morso aperto sono quello ortodontico e quello chirurgico

Fig. 9c

Fig. 9f

[26]. Ove possibile, il primo è preferibile; la chirurgia ortognatica è adatta a correggere solo i casi più difficili. Tra i vari approcci ortodontici che potrebbero essere scelti in pazienti adolescenti, la terapia “camouflage” è la più comune, ma ovviamente presenta indicazioni e controindicazioni [27]. Nei pazienti con angolo del piano mandibolare alto, l’estrazione di denti è più indicata. Spesso, il solo fine di estrarre premolari è quello di avanzare i molari al fine di consentire una rotazione anteriore della mandibola [28]. Alcuni autori preferiscono l’estrazione dei primi molari nei pazienti con un AOB. I casi clinici descritti in letteratura mostrano che un avanzamento del secondo molare dopo l’estrazione del primo porta a una rotazione anteriore della mandibola. Poiché la tendenza a estrudere i denti posteriori diminuisce quando c’è meno crescita attiva, il trattamento tardivo è più indicato, soprattutto se le estrazioni si rendono necessarie perché il paziente non è disposto a cooperare indossando l’apparecchio per controllare l’altezza verticale [29,30]. Così, in particolare, è stato ipotizzato che negli adolescenti che hanno

Fig. 9 (a-f) Archi “posted” in acciaio 0.019 x 0, 025.

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A. Militi et al.

Fig. 10a

Fig. 10d

Fig. 10f

Fig. 10e

Fig. 10g

Fig. 10 (a-e) Follow-up: foto intraorali. (f-i) Followup: foto del volto.

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Fig. 10c

Fig. 10b

Fig. 10h

superato la fase del picco di crescita puberale, il movimento in avanti dei denti posteriori provochi una rotazione di chiusura della mandibola [31]. In questo caso clinico è stata scelta una terapia di estrazione asimmetrica, valutata come l’opzione di

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Fig. 10i

trattamento più conservativa. In particolare, sono stati estratti i primi premolari mascellari e i secondi molari decidui mandibolari [32] in modo da ottenere un buon allineamento in entrambe le arcate (utilizzando nell’arcata inferiore anche il “leeway space”)

Open bite anteriore

Fig. 11a

Fig. 11b

e un’occlusione finale simmetrica, il movimento in avanti dei primi molari mandibolari e, di conseguenza, una piccola rotazione anteriore della mandibola e una chiusura totale dell’open bite. È stato inoltre deciso di usare attacchi autoleganti, che hanno consentito di ridurre decisamente sia il tempo di trattamento sia le forze di attrito applicate in un caso come questo di severo affollamento dentario [33].

Fig. 11c

Conclusioni

Fig. 11 (a-c) Follow-up di

L’open bite anteriore è caratterizzato dall’assenza di contatto a livello dei margini incisali dei denti mascellari e mandibolari sul piano verticale. Il morso aperto anteriore e la riduzione dell’overjet si possono verificare in pazienti meso-, ipo- e iperdivergenti [34]. La diagnosi e il trattamento del morso aperto scheletrico sono legati alla “long-face syndrome”

Fig. 12a

Fig. 12b

Fig. 12c

Fig. 12d

Fig. 12e

Fig. 12f

ortopantomografia, telecranio e tracciato cefalometrico.

Fig. 12 (a-f) Fotografia intraorale prima del debonding.

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Fig. 13c

Fig. 13b

Fig. 13a

Fig. 13d

Fig. 13

Fig. 13e

(a-e) Modelli di studio prima del debonding.

del paziente [35]. Una corretta diagnosi aiuta in modo significativo nella pianificazione del trattamento nelle diverse età e fasi di sviluppo cranio-facciale e dentale [36]. La correzione delle abitudini viziate prima della terapia ortodontica è fondamentale per il trattamento e la stabilità a lungo termine del risultato. Per la nostra paziente è stato di fondamentale importanza la chiusura dell’open bite e la creazione di un corretto rapporto di overbite e overjet, al fine di determinare un miglioramento S68

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della funzione e dell’estetica. La sua protrusione dentale e mascellare e l’affollamento superiore e inferiore hanno reso necessaria l’estrazione dei primi premolari superiori e dei secondi molari decidui inferiori (a causa dell’agenesia dei secondi premolari mandibolari) [37,38] . Questa terapia estrattiva asimmetrica ha permesso di ottenere una chiusura dell’open bite (e di conseguenza una buona guida anteriore), un allineamento delle arcate superiore e inferiore e un’occlusione finale simmetrica e stabile.

Open bite anteriore

Fig. 14a

Fig. 14b

Fig. 14 (a-d) Foto del volto dopo il trattamento.

Fig. 14c

Fig. 14d

Fig. 15 (a-c) Foto intraorali dopo il trattamento.

Fig. 15a

Fig. 15b

Fig. 15c

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A. Militi et al.

Conflitto di interessi

15. Sankey W, Buschang P, English JD, Owen III AH. Early treatment of vertical skeletal dysplasia: the hyperdivergent

Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

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Finanziamento allo studio

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Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.

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