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Organisation de la prise en charge en nutrition en France : CLAN, UTNC, nutrition à domicile
BIOCHIMIE DE LA NUTRITION
Organisation de la prise en charge en nutrition en France : CLAN, UTNC, nutrition à domicile Pascal Crenna,*, Mouna Hanachia
SUMMARY
RÉSUMÉ La prévalence de la dénutrition à l’hôpital est élevée. L’organisation de son dépistage et de sa prise en charge fait appel aux Comités de liaison alimentation-nutrition (CLAN), créés par circulaire en 2002, si possible aidés par des Unités transversales de nutrition clinique (UTNC) dont le développement est encore faible. La poursuite d’une prise en charge nutritionnelle à domicile (NAD) fait appel à une logistique bien rodée pour la nutrition entérale et la nutrition parentérale, par l’intermédiaire d’une prestation intégrée externalisée de l’hôpital dans un contexte réglementaire relativement stabilisé.
Organization of nutrition support in hospital and at home in France The prevalence of malnutrition in hospitals is high. In France, the organization of its screening and management uses committees for link supply and nutrition, created by circular in 2002, possibly helped by Nutrition teams whose development is still low. Pursuing a nutritional care at home uses a sophisticated logistics for enteral nutrition and parenteral nutrition through an outsourced integrated delivery of the hospital in a relatively stabilized regulatory environment.
Dénutrition – CLAN – UTNC – nutrition à domicile. Malnutrition – supply and nutrition – nutrition team – home nutrition.
1. Introduction La dénutrition est un problème endémique pourtant mal connu dans les pays développés. Elle concerne au premier chef les patients hospitalisés pendant plus de 7 jours, les personnes vulnérables et l’ensemble des patients souffrant de maladies chroniques (digestives, neurologiques, cancéreuses, rénales…). Les chiffres de prévalence de la dénutrition en Europe montrent des chiffres, selon notamment les critères utilisés et le moment de l’évaluation, tournant aux environs de 20 à 50 % en hospitalisation et de 2 à 5 % en contexte ambulatoire. L’incidence médico-économique (coût direct en rapport avec les complications diverses et les prolongations de séjours en établissement de santé, coût indirect de perte de productivité…) de la dénutrition a pu être estimé à environ 10 % des dépenses de santé. La prise en compte de ce sujet par les autorités est relativement récente tant à l’hôpital qu’en médecine ambulatoire avec des modifications réglementaires récentes concernant la prise en charge hospitalière et surtout la nutrition à domicile. Ceci est d’autant plus important qu’un véritable « droit à la nutrition » a émergé récemment [1]. Cette mise au
Unité de nutrition clinique Hôpital Raymond Poincaré (AP-HP) UMR End-icap UVSQ – INSERM 104, bd Raymond-Poincaré 92380 Garches a
* Correspondance [email protected] article ti l reçu le l 19 septembre, t b accepté té le l 3 octobre t b 2014 © 2014 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
point concernera uniquement l’organisation de la mise en place sur le territoire français. De prime abord on peut noter qu’à l’hôpital elle est régie par une « soft law » (circulaires et recommandations), tandis qu’à domicile il s’agit plus d’un encadrement « hard law » (arrêtés, dispositions législatives et, pour les produits de nutrition oraux et entéraux, transposition du droit de l’union européenne).
2. L’hôpital : CLAN, UTNC 2.1. La circulaire CLAN Les CLAN (Comité de liaison alimentation-nutrition) ont vu leur création recommandée suite à une circulaire du ministère de la Santé publiée en 2002 [2]. Bien que non formellement obligatoire (à la différence du CLIN, Comité de lutte contre les infections nosocomiales, par exemple), il s’agit à présent d’une recommandation forte de l’HAS, examinée comme telle lors des visites de certification des établissements de santé. Cette circulaire a été élaborée à la suite des rapports des chargés de mission (B. Guy Grand, C. Ricour) en 1997. Elle porte sur la création des CLAN, chargés de coordonner les soins et les aspects organisationnels dans le domaine de la nutrition, la restauration et l’alimentation des patients en établissements de santé. La nécessité des CLAN a été indiquée dans le PNNS (Plan National Nutrition Santé) 2 de 2006. La Charte de la personne hospitalisée (circulaire DHOS 2006) précise également dans ses articles 2 et 11 l’importance majeure de la qualité de l’accueil, du traitement et des soins. Par ailleurs une CQSS, Commission qualité et sécurité des soins (incluant notamment CLIN, CLAN et diverses autres structures transversales comme le CLUD (Comité de lutte contre la douleur), vigilances diverses…), a été créée dans les établissements de soins à partir de 2007 (Code de la REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2014 - N°466//
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Santé publique : art. L 6144-1). Elle a été renommée cellule d’appui à la CME (Comité médical d’établissement) pour les missions en matière de QSS et CAPCU (Conditions d’accueil et prise en charge des usagers) en 2012. Les professionnels médicaux, paramédicaux, de restauration et administratifs (logistique, direction qualité et sécurité) sont ainsi appelés à se mobiliser afin de proposer des aides à la prescription diététique et nutritionnelle des patients hospitalisés. En théorie, les CLAN [3] : r doivent promouvoir et soutenir le dépistage et la prise en charge de la dénutrition et de son risque, r organisent des réunions de sensibilisation au sein de l’établissement, r organisent des formations pour le personnel, r s’assurent de la rédaction et de la diffusion de procédures, r mettent à disposition des outils d’évaluation diagnostiques, r précisent le rôle de chaque professionnel, r participent à l’établissement du choix des produits destinés à la nutrition, r participent à la mise en place des marchés de la restauration, r aident au codage des séjours (comorbidités associées et comorbidités associées sévères), r développent les liens entre l’hôpital et la ville. De plus, les CLAN permettent à tous les professionnels impliqués de se rencontrer, intègrent le projet nutritionnel dans le projet d’établissement et pourraient contribuer à rédiger un contrat d’objectif et de moyen (lien hôpital-ARS). Les CLAN doivent ainsi diffuser les connaissances, faire connaître les recommandations professionnelles, faire connaître les relations entre l’état nutritionnel et les pathologies et les risques thérapeutiques, préciser les besoins métaboliques des personnes malades ou vieillissantes. De plus, ils mettent à disposition des outils simples d’évaluation et diffusent les arbres décisionnels pour la prise en charge. Un des points majeurs est de faire comprendre et accepter par les services et les pôles hospitaliers la centralité de la dimension nutritionnelle et sa prise en compte dans les projets thérapeutiques. Son rôle d’alerte et de persuasion du personnel médical sur la nécessité de coder correctement (dans le cadre de la T2A) les problèmes nutritionnels et les actes y afférant est crucial. Ils participent également à convaincre les équipes de direction des coûts induits par la dénutrition. Enfin ils procèdent à des audits de pratique et des évaluations. On le voit, les missions potentielles dévolues aux CLAN sont nombreuses ! Dans les conditions de la vie réelle, le bilan des CLAN est mitigé. Si la majorité des structures hospitalières ont à présent un CLAN, les difficultés de fonctionnement sont importantes, d’autant que dans la grande majorité des établissements aucun moyen spécifique n’y a été alloué. De ce fait, leur activité effective est souvent limitée, sauf dans les établissements gériatriques voire de soins de suite où la « culture nutrition » est plus établie et l’organisation moins fragmentée. Dans la plupart des grands établissements MCO, il s’avère que la tâche est nettement plus difficile et la sensibilisation des personnels, notamment médicaux, ardue.
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2.2. La création d’UTNC expérimentales En 2008, la DGOS a décidé une expérience pilote de création d’Unités transversales de nutrition clinique (UTNC), visant, sur le modèle des « nutrition teams » anglo-saxons, à coordonner les conseils, la prescription et le suivi de la nutrition (dite « clinique ») dans les structures hospitalières [4]. La constitution de ces équipes avait déjà été préconisée dans la circulaire CLAN et était encouragée par un comité national ad hoc dès 2002. Elle est également préconisée dans l’axe 3 du PNNS 3 2011-2015. Ces équipes ont été vues comme le bras armé, opérationnel, des CLAN, à la manière des EOH (Équipes opérationnelles d’hygiène) des CLIN. Les clés du succès seraient : 1) institutionnelles (la nutrition doit être portée au rang de priorité institutionnelle et inscrite dans le projet médical de l’établissement) et 2) organisationnelles (respecter la complémentarité des compétences et la spécificité des champs d’intervention respectifs des différents acteurs de soins autour du malade ; proposer une organisation adaptée aux missions de l’établissement, à ses ressources et à sa taille). La composition de ces UTNC comporte au minimum un médecin nutritionniste, un diététicien et si possible une infirmière dédiée. Les missions des UTNC peuvent être résumées ainsi : r évaluation et prise en charge nutritionnelle, r éducation thérapeutique, r formations des personnels, évaluation des pratiques, r aide au codage, r recherche clinique. D’autres missions peuvent leur être dévolues, notamment la participation aux achats nutritionnels et la gestion de la nutrition à domicile. Dans la littérature divers effets positifs des « nutrition teams » ont été décrits, notamment la baisse de la fréquence des nutritions parentérales inadaptées ou non indiquées, la réduction des complications (infectieuses, métaboliques, mécaniques) de la nutrition entérale, l’amélioration du dépistage nutritionnel et la réduction des durées de séjour. À la réflexion et à l’expérience, pour que les UTNC soient un succès, il importe : 1) qu’elles ne précèdent pas la réflexion organisationnelle, 2) qu’elles soient précédées et accompagnées d’un relevé quantifié des indicateurs pertinents et nécessaires à l’évaluation médico-économique. Par ailleurs, les UTNC doivent être identifiées en tant que telles dans le fichier structure de l’établissement. Leur rattachement à un pôle transversal ou pas est un choix laissé à la discrétion de chaque établissement. L’expérience pilote effectué sur quelques sites sélectionnés en France a donné des résultats comme positifs [5]. Cependant il reste en suspens les moyens de faire fonctionner ces unités (financement et moyens humains) de manière pérenne et surtout la possibilité de les généraliser. Au sein de l’AP-HP, il a été décidé en 2012 de former, dans chaque groupe hospitalier et sous l’égide des CLAN, des Equipes locales d’alimentation nutrition (ELAN) dont les missions sont proches de celles des UTNC.
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3. La nutrition à domicile 3.1. Les compléments nutritionnels oraux (CNO) Les CNO, riches en énergie et/ou protéines, sont régis par la transposition du droit européen de l’agro-alimentaire et entrent dans la catégorie des ADDFMS (aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales). À ce titre ils sont évalués pour leur sécurité par l’ANSES (Agence nationale de sécurité alimentaire, de l’environnement et du travail). La prescription n’est pas que médicale car ces produits peuvent être dispensés directement, après des conseils prodigués par des diététiciens ou en auto-prescription, auprès de divers fournisseurs et pharmacies. Le remboursement est depuis l’arrêté de 2010 lié à des critères d’ordre nutritionnel (tableau I) et n’est plus, comme auparavant, astreints à l’appartenance à quelques catégories spécifiques de pathologie (on mettra ici à part les produits spécifiques indiqués dans diverses maladies métaboliques rares). La palette des produits est large, notamment en termes de texture (soupes, crèmes, liquide à boire…) et d’arômes. Efficaces s’ils sont effectivement consommés, ils ne nécessitent usuellement pas de surveillance particulière. Les CNO sont distincts des compléments alimentaires (CA), d’indications potentielles tout à fait différentes et évalués par l’EFSA (European food safety authority).
3.2. La nutrition entérale a domicile (NEAD) Elle est effectuée au moyen d’une voie d’abord digestive, sonde nasogastrique et surtout gastrostomie qui améliore le confort et l’efficacité du support nutritionnel. Elle est régie par l’arrêté du 20/9/2000 organisant la prestation à domicile et son remboursement (LPPR : liste des prestations et soins remboursables). Elle a été complétée par l’arrêté du 19/2/2010 pour les indications et les modalités globales de prestation (forfait avec ou sans pompe régulatrice de débit, code pour sondes et gastrostomies, forfaits nutriments…) (tableau II). Les produits de nutrition entérale sont régis par la transposition du droit européen de l’agro-alimentaire et entrent dans la catégorie des ADDFMS. À ce titre ils sont également évalués pour leur sécurité par l’ANSES. La prescription est uniquement médicale. Un cahier des charges ad hoc est établi par le prestataire, habituellement une structure de droit privé, parfois, s’il y a nécessité d’autres soins, par une structure d’hospitalisation à domicile publique ou privée. La prescription est initialement hospitalière par l’intermédiaire de quelques services spécialisés. Le suivi peut ensuite, sauf lors de la première visite (J14), être externalisé au médecin traitant. Une visite est prévue au minimum tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois ensuite. Cette organisation a fait la preuve de son efficacité et a, notamment, permis de soulager les établissements de santé de la logistique spécifique de ce type de support nutritionnel. Dans une étude récente, les données de NEAD de 15 régions (soit pour une population de 40 millions d’habitants) ont été colligées [6]. L’incidence moyenne de la NEAD était de 24,9/100 000 habitants/an et la prévalence moyenne de 57,3/100 000 habitants/an. Les disparités régionales étaient importantes pour les taux d’incidence comme ceux de prévalence. Les incidences et prévalences sont plus élevées surtout après 60 ans. La projection de ces chiffres pour une population
Tableau I – Conditions de remboursement des produits pour complémentation nutritionnelle orale destinés aux adultes. Arrêté du 2 décembre 2009 paru au JORF le 8 décembre 2009. Patients dénutris ou à risque de dénutrition Chez des malades dont la fonction intestinale est normale mais dénutris selon les critères de dénutrition suivants : a. Pour les adultes de moins de 70 ans : – perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; – ou indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 (hors maigreur constitutionnelle). b. Pour les adultes de plus de 70 ans : – perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; – ou IMC < 21 ; – ou mini nutritional assessment (MNA) < 17 (/30) ; – ou albuminémie < 35 g/L.
Tableau II – NEAD. Arrêté du 19/2/2010. Indications a. Pour les adultes de moins de 70 ans : – perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; – ou indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 (hors maigreur constitutionnelle). b. Pour les adultes de plus de 70 ans : – perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; – ou IMC < 21 ; – ou mini nutritional assessment (MNA) < 17 (/30) ; – ou albuminémie < 35 g/L. Prescriptions Initialement hospitalière Renouvelable en ambulatoire Prise en charge et suivi des malades : 2 forfaits (gravité ou pompe) NEAD = nutrition entérale à domicile
française estimée en 2012 à 65,5 millions (INSEE) amène à une estimation d’environ 37 500 patients pris en charge par an en NEAD, soit près de 2 fois plus ce qu’il était communément estimé. Une surveillance clinique et biologique régulière est importante, incluant notamment l’évolution des marqueurs nutritionnels protéiques.
3.3. La nutrition parentérale à domicile (NPAD) Elle concernerait entre 2 000 et 4 000 patients en France, mais les chiffres fiables ne sont pas connus, sauf pour les patients suivis en centres agréés (environ 850 sur le territoire). En effet, les prescriptions de NPAD par les divers établissements, essentiellement pour des malades porteurs de néoplasies avancées ou pour des NPAD post-opératoires de courte durée, ne sont pas précisément connues. Contrairement aux CNO et à la nutrition entérale, les produits de nutrition parentérale sont des médicaments au sens de l’article L-511 du Code de la Santé publique. La NPAD est régie par la circulaire de 1984 portant la création des « centres agréés ». Une « libéralisation » de la délivrance des poches nutritives en dehors des centres agréés a été effectuée par un arrêté publié en 2001. À ce moment, certains mélanges nutritifs industriels avec AMM destinés à la prise en charge d’une REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2014 - N°466 //
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nutrition parentérale partielle ont obtenu le remboursement en pharmacie de ville permettant ainsi une prise en charge des patients à domicile en dehors des centres agréés lors de nutrition parentérale partielle de complément. En 2005, ce remboursement a été étendu pour des mélanges nutritifs destinés à la prise en charge d’une nutrition parentérale totale. L’arrêté de juin 2014 porte sur la prestation et l’objectif de création de « centres experts ». En dehors de l’organisation spécifique des centres agréés ou experts pour le long cours, la prestation est effectuée par un prestataire privé ou une structure d’hospitalisation à domicile. Les produits de nutrition parentérale sont de deux types. 1. Il peut s’agir de mélanges industriels, les poches devant alors obtenir une validation par l’ANSM (ex. AFSSAPS) et une AMM. En France, cela est le cas pour 75 à 85 % (estimation) des prescriptions de NPAD, souvent alors de courte durée (1 à 3 mois), notamment en milieu d’oncologie. 2. Sinon il s’agit de poches spécifiques, destinées à des patients le plus souvent chroniques, mises en production par un façonnier selon une ordonnance spécifique (SLF : selon la formule). En pratique, ces dernières poches sont demandées pour certains patients suivis dans les centres agréés de la circulaire de 1984 pour des patients nécessitant une NPAD de très longue durée pour insuffisance intestinale chronique, tant chez l’adulte (souvent) que chez l’enfant (presque toujours, du fait de la non adaptation des mélanges existants sur le marché pour cette catégorie de patients). Une organisation spécifique pour la dispensation y est intégrée, mais le passage par un prestataire est possible selon les cas où l’éloignement du domicile du patient le nécessite. L’organisation qui prévalait jusque 2014 ne donnait pas entière satisfaction, notamment pour la sécurisation de la prescription et le suivi des patients, tout au moins en dehors des centres agréés [7]. L’arrêté de 2014 [8] (tableau III) précise les indications et contre-indications, ainsi que les cahiers des charges des centres experts et mentionne notamment clairement l’absence d’indication de la NPAD par voie périphérique (au profit donc d’une voie centrale y compris posée par abord périphérique), d’une durée inférieure à 14 jours et la nécessité d’avoir une pompe à perfusion nutritive programmable avec alarme. Les centres experts auront la compétence à prendre en charge des patients nécessitant une NPAD de longue durée (supérieure à 12 semaines). Ces centres experts appartiendront à un établissement de soins et devront s’appuyer sur une équipe multi-professionnelle incluant médecins, pharmaciens, infirmiers et diététiciens, dirigée par un médecin ayant l’expertise dans la prise en charge de l’insuffisance intestinale
Références [1] Circulaire DHOS/E1 n° 2002-186 du 29 mars 2002 relative à l’alimentation et à la nutrition dans les établissements de santé. http://sante. gouv.fr/fichiers/bo/2002/02-16/a0161475.htm [2] Crenn P. Le droit à la nutrition : un droit de l’homme à promouvoir et à défendre. Nut Clin Metab 2009;23(3):172-81 [3] Desport JC, Alix E, Zazzo E, et al. État des lieux en 2008 des Comités de liaison alimentation nutrition (CLAN) et des unités transversales de nutrition clinique. (UTNC) : enquête nationale Nut Clin Metab 2010;24(2):37-44 [4] Desport JC, Sourisseau H, Dupays M, et al. Les unités transversales de nutrition : bilan et perspectives. Nut Clin Metab 2009;23(2):67-71 [5] Synthèse pédagogique sur l’organisation transversale de la nutrition au sein des établissements de santé et médico-sociaux. Bilan de
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Tableau III – Indications et contre-indications à la NPAD. Arrêté du 18/06/2014. Indications r Insuffisance intestinale définitive ou transitoire, totale ou partielle, congénitale ou acquise résultant d’une obstruction, de troubles de la motricité, d’une résection chirurgicale ou d’une malabsorption et se caractérisant par l’impossibilité de maintenir, par la seule voie orale et/ou entérale, un équilibre hydro-électrolytique et/ou protéino-énergétique et/ou en micronutriments et/ou en minéraux. r Il pourra être ajouté à cette indication, les intolérances alimentaires, avec vomissements incoercibles, résistants aux divers traitements et mettant en péril l’équilibre nutritionnel, en cas d’échec de la nutrition entérale. Contre-Indications Chez les patients : – dont l’équilibre nutritionnel peut être restauré par la seule voie orale et/ou entérale ; – dont les troubles du comportement rendent la technique difficile et/ ou dangereuse ; – dont les troubles métaboliques nécessitent un réajustement pluri hebdomadaire de la NP ; – ayant une survie prévisible inférieure à trois mois ; – ayant un état nutritionnel instable. NPAD = nutrition parentérale à domicile.
sévère et en nutrition parentérale et ayant des procédures validées. Dans le cas des centres pédiatriques, l’équipe doit comporter un gastroentérologue pédiatre ayant l’expertise en nutrition pédiatrique. En dehors des centres experts, la prescription ne peut durer plus de 12 semaines : 2 semaines renouvelables puis prescription pour 28 jours à 2 reprises. Une évaluation régulière clinique et biologique (incluant une surveillance ionique, rénale et hépatique) attentive et très régulière est indispensable, la NPAD étant en effet un traitement à haut risque de complications métaboliques et infectieuses.
3.4. Réseaux régionaux de nutrition clinique À l’initiative de praticiens motivés, ces réseaux ont été montés dans certaines régions. Ceci est le cas par exemple de la région Limousin au moyen du réseau Linut. Ils ont pour objectif de mieux fédérer et organiser la prise en charge nutritionnelle à domicile sur le territoire considéré. On peut penser qu’ils seront progressivement amenés à se développer. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
l’expérimentation des Unités Transversales de Nutrition clinique (UTNC) 2008-2011 et propositions. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/ synthese_pedagogique_organisation_transversale_nutrition_etablissements_de_sante_et_medico-sociaux.pdf [6] Lescut D, Dauchet L, Leroy M, et al. Incidence et prévalence de la nutrition entérale à domicile en France. Nut Clin Metab 2013;27(4):171-7 [7] Chambrier C. Nutrition parentérale à domicile hors centres agréés : état des lieux-problèmes rencontrés. « Point de vue du prescripteur ». Nut Clin Metab 2006;20(3):145-6 [8] Arrêté du 16 juin 2014 portant inscription des pompes externes programmables et prestations associées pour nutrition parentérale à domicile. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFT EXT000029099450&dateTexte=&categorieLien=id
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RÉSUMÉ La prévalence de la dénutrition à l’hôpital est élevée. L’organisation de son dépistage et de sa prise en charge fait appel aux Comités de liaison alimentation-nutrition (CLAN), créés par circulaire en 2002, si possible aidés par des Unités transversales de nutrition clinique (UTNC) dont le développement est encore faible. La poursuite d’une prise en charge nutritionnelle à domicile (NAD) fait appel à une logistique bien rodée pour la nutrition entérale et la nutrition parentérale, par l’intermédiaire d’une prestation intégrée externalisée de l’hôpital dans un contexte réglementaire relativement stabilisé.
Organization of nutrition support in hospital and at home in France The prevalence of malnutrition in hospitals is high. In France, the organization of its screening and management uses committees for link supply and nutrition, created by circular in 2002, possibly helped by Nutrition teams whose development is still low. Pursuing a nutritional care at home uses a sophisticated logistics for enteral nutrition and parenteral nutrition through an outsourced integrated delivery of the hospital in a relatively stabilized regulatory environment.
Dénutrition – CLAN – UTNC – nutrition à domicile. Malnutrition – supply and nutrition – nutrition team – home nutrition.
1. Introduction La dénutrition est un problème endémique pourtant mal connu dans les pays développés. Elle concerne au premier chef les patients hospitalisés pendant plus de 7 jours, les personnes vulnérables et l’ensemble des patients souffrant de maladies chroniques (digestives, neurologiques, cancéreuses, rénales…). Les chiffres de prévalence de la dénutrition en Europe montrent des chiffres, selon notamment les critères utilisés et le moment de l’évaluation, tournant aux environs de 20 à 50 % en hospitalisation et de 2 à 5 % en contexte ambulatoire. L’incidence médico-économique (coût direct en rapport avec les complications diverses et les prolongations de séjours en établissement de santé, coût indirect de perte de productivité…) de la dénutrition a pu être estimé à environ 10 % des dépenses de santé. La prise en compte de ce sujet par les autorités est relativement récente tant à l’hôpital qu’en médecine ambulatoire avec des modifications réglementaires récentes concernant la prise en charge hospitalière et surtout la nutrition à domicile. Ceci est d’autant plus important qu’un véritable « droit à la nutrition » a émergé récemment [1]. Cette mise au
Unité de nutrition clinique Hôpital Raymond Poincaré (AP-HP) UMR End-icap UVSQ – INSERM 104, bd Raymond-Poincaré 92380 Garches a
* Correspondance [email protected] article ti l reçu le l 19 septembre, t b accepté té le l 3 octobre t b 2014 © 2014 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
point concernera uniquement l’organisation de la mise en place sur le territoire français. De prime abord on peut noter qu’à l’hôpital elle est régie par une « soft law » (circulaires et recommandations), tandis qu’à domicile il s’agit plus d’un encadrement « hard law » (arrêtés, dispositions législatives et, pour les produits de nutrition oraux et entéraux, transposition du droit de l’union européenne).
2. L’hôpital : CLAN, UTNC 2.1. La circulaire CLAN Les CLAN (Comité de liaison alimentation-nutrition) ont vu leur création recommandée suite à une circulaire du ministère de la Santé publiée en 2002 [2]. Bien que non formellement obligatoire (à la différence du CLIN, Comité de lutte contre les infections nosocomiales, par exemple), il s’agit à présent d’une recommandation forte de l’HAS, examinée comme telle lors des visites de certification des établissements de santé. Cette circulaire a été élaborée à la suite des rapports des chargés de mission (B. Guy Grand, C. Ricour) en 1997. Elle porte sur la création des CLAN, chargés de coordonner les soins et les aspects organisationnels dans le domaine de la nutrition, la restauration et l’alimentation des patients en établissements de santé. La nécessité des CLAN a été indiquée dans le PNNS (Plan National Nutrition Santé) 2 de 2006. La Charte de la personne hospitalisée (circulaire DHOS 2006) précise également dans ses articles 2 et 11 l’importance majeure de la qualité de l’accueil, du traitement et des soins. Par ailleurs une CQSS, Commission qualité et sécurité des soins (incluant notamment CLIN, CLAN et diverses autres structures transversales comme le CLUD (Comité de lutte contre la douleur), vigilances diverses…), a été créée dans les établissements de soins à partir de 2007 (Code de la REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2014 - N°466//
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Santé publique : art. L 6144-1). Elle a été renommée cellule d’appui à la CME (Comité médical d’établissement) pour les missions en matière de QSS et CAPCU (Conditions d’accueil et prise en charge des usagers) en 2012. Les professionnels médicaux, paramédicaux, de restauration et administratifs (logistique, direction qualité et sécurité) sont ainsi appelés à se mobiliser afin de proposer des aides à la prescription diététique et nutritionnelle des patients hospitalisés. En théorie, les CLAN [3] : r doivent promouvoir et soutenir le dépistage et la prise en charge de la dénutrition et de son risque, r organisent des réunions de sensibilisation au sein de l’établissement, r organisent des formations pour le personnel, r s’assurent de la rédaction et de la diffusion de procédures, r mettent à disposition des outils d’évaluation diagnostiques, r précisent le rôle de chaque professionnel, r participent à l’établissement du choix des produits destinés à la nutrition, r participent à la mise en place des marchés de la restauration, r aident au codage des séjours (comorbidités associées et comorbidités associées sévères), r développent les liens entre l’hôpital et la ville. De plus, les CLAN permettent à tous les professionnels impliqués de se rencontrer, intègrent le projet nutritionnel dans le projet d’établissement et pourraient contribuer à rédiger un contrat d’objectif et de moyen (lien hôpital-ARS). Les CLAN doivent ainsi diffuser les connaissances, faire connaître les recommandations professionnelles, faire connaître les relations entre l’état nutritionnel et les pathologies et les risques thérapeutiques, préciser les besoins métaboliques des personnes malades ou vieillissantes. De plus, ils mettent à disposition des outils simples d’évaluation et diffusent les arbres décisionnels pour la prise en charge. Un des points majeurs est de faire comprendre et accepter par les services et les pôles hospitaliers la centralité de la dimension nutritionnelle et sa prise en compte dans les projets thérapeutiques. Son rôle d’alerte et de persuasion du personnel médical sur la nécessité de coder correctement (dans le cadre de la T2A) les problèmes nutritionnels et les actes y afférant est crucial. Ils participent également à convaincre les équipes de direction des coûts induits par la dénutrition. Enfin ils procèdent à des audits de pratique et des évaluations. On le voit, les missions potentielles dévolues aux CLAN sont nombreuses ! Dans les conditions de la vie réelle, le bilan des CLAN est mitigé. Si la majorité des structures hospitalières ont à présent un CLAN, les difficultés de fonctionnement sont importantes, d’autant que dans la grande majorité des établissements aucun moyen spécifique n’y a été alloué. De ce fait, leur activité effective est souvent limitée, sauf dans les établissements gériatriques voire de soins de suite où la « culture nutrition » est plus établie et l’organisation moins fragmentée. Dans la plupart des grands établissements MCO, il s’avère que la tâche est nettement plus difficile et la sensibilisation des personnels, notamment médicaux, ardue.
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2.2. La création d’UTNC expérimentales En 2008, la DGOS a décidé une expérience pilote de création d’Unités transversales de nutrition clinique (UTNC), visant, sur le modèle des « nutrition teams » anglo-saxons, à coordonner les conseils, la prescription et le suivi de la nutrition (dite « clinique ») dans les structures hospitalières [4]. La constitution de ces équipes avait déjà été préconisée dans la circulaire CLAN et était encouragée par un comité national ad hoc dès 2002. Elle est également préconisée dans l’axe 3 du PNNS 3 2011-2015. Ces équipes ont été vues comme le bras armé, opérationnel, des CLAN, à la manière des EOH (Équipes opérationnelles d’hygiène) des CLIN. Les clés du succès seraient : 1) institutionnelles (la nutrition doit être portée au rang de priorité institutionnelle et inscrite dans le projet médical de l’établissement) et 2) organisationnelles (respecter la complémentarité des compétences et la spécificité des champs d’intervention respectifs des différents acteurs de soins autour du malade ; proposer une organisation adaptée aux missions de l’établissement, à ses ressources et à sa taille). La composition de ces UTNC comporte au minimum un médecin nutritionniste, un diététicien et si possible une infirmière dédiée. Les missions des UTNC peuvent être résumées ainsi : r évaluation et prise en charge nutritionnelle, r éducation thérapeutique, r formations des personnels, évaluation des pratiques, r aide au codage, r recherche clinique. D’autres missions peuvent leur être dévolues, notamment la participation aux achats nutritionnels et la gestion de la nutrition à domicile. Dans la littérature divers effets positifs des « nutrition teams » ont été décrits, notamment la baisse de la fréquence des nutritions parentérales inadaptées ou non indiquées, la réduction des complications (infectieuses, métaboliques, mécaniques) de la nutrition entérale, l’amélioration du dépistage nutritionnel et la réduction des durées de séjour. À la réflexion et à l’expérience, pour que les UTNC soient un succès, il importe : 1) qu’elles ne précèdent pas la réflexion organisationnelle, 2) qu’elles soient précédées et accompagnées d’un relevé quantifié des indicateurs pertinents et nécessaires à l’évaluation médico-économique. Par ailleurs, les UTNC doivent être identifiées en tant que telles dans le fichier structure de l’établissement. Leur rattachement à un pôle transversal ou pas est un choix laissé à la discrétion de chaque établissement. L’expérience pilote effectué sur quelques sites sélectionnés en France a donné des résultats comme positifs [5]. Cependant il reste en suspens les moyens de faire fonctionner ces unités (financement et moyens humains) de manière pérenne et surtout la possibilité de les généraliser. Au sein de l’AP-HP, il a été décidé en 2012 de former, dans chaque groupe hospitalier et sous l’égide des CLAN, des Equipes locales d’alimentation nutrition (ELAN) dont les missions sont proches de celles des UTNC.
BIOCHIMIE DE LA NUTRITION
3. La nutrition à domicile 3.1. Les compléments nutritionnels oraux (CNO) Les CNO, riches en énergie et/ou protéines, sont régis par la transposition du droit européen de l’agro-alimentaire et entrent dans la catégorie des ADDFMS (aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales). À ce titre ils sont évalués pour leur sécurité par l’ANSES (Agence nationale de sécurité alimentaire, de l’environnement et du travail). La prescription n’est pas que médicale car ces produits peuvent être dispensés directement, après des conseils prodigués par des diététiciens ou en auto-prescription, auprès de divers fournisseurs et pharmacies. Le remboursement est depuis l’arrêté de 2010 lié à des critères d’ordre nutritionnel (tableau I) et n’est plus, comme auparavant, astreints à l’appartenance à quelques catégories spécifiques de pathologie (on mettra ici à part les produits spécifiques indiqués dans diverses maladies métaboliques rares). La palette des produits est large, notamment en termes de texture (soupes, crèmes, liquide à boire…) et d’arômes. Efficaces s’ils sont effectivement consommés, ils ne nécessitent usuellement pas de surveillance particulière. Les CNO sont distincts des compléments alimentaires (CA), d’indications potentielles tout à fait différentes et évalués par l’EFSA (European food safety authority).
3.2. La nutrition entérale a domicile (NEAD) Elle est effectuée au moyen d’une voie d’abord digestive, sonde nasogastrique et surtout gastrostomie qui améliore le confort et l’efficacité du support nutritionnel. Elle est régie par l’arrêté du 20/9/2000 organisant la prestation à domicile et son remboursement (LPPR : liste des prestations et soins remboursables). Elle a été complétée par l’arrêté du 19/2/2010 pour les indications et les modalités globales de prestation (forfait avec ou sans pompe régulatrice de débit, code pour sondes et gastrostomies, forfaits nutriments…) (tableau II). Les produits de nutrition entérale sont régis par la transposition du droit européen de l’agro-alimentaire et entrent dans la catégorie des ADDFMS. À ce titre ils sont également évalués pour leur sécurité par l’ANSES. La prescription est uniquement médicale. Un cahier des charges ad hoc est établi par le prestataire, habituellement une structure de droit privé, parfois, s’il y a nécessité d’autres soins, par une structure d’hospitalisation à domicile publique ou privée. La prescription est initialement hospitalière par l’intermédiaire de quelques services spécialisés. Le suivi peut ensuite, sauf lors de la première visite (J14), être externalisé au médecin traitant. Une visite est prévue au minimum tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois ensuite. Cette organisation a fait la preuve de son efficacité et a, notamment, permis de soulager les établissements de santé de la logistique spécifique de ce type de support nutritionnel. Dans une étude récente, les données de NEAD de 15 régions (soit pour une population de 40 millions d’habitants) ont été colligées [6]. L’incidence moyenne de la NEAD était de 24,9/100 000 habitants/an et la prévalence moyenne de 57,3/100 000 habitants/an. Les disparités régionales étaient importantes pour les taux d’incidence comme ceux de prévalence. Les incidences et prévalences sont plus élevées surtout après 60 ans. La projection de ces chiffres pour une population
Tableau I – Conditions de remboursement des produits pour complémentation nutritionnelle orale destinés aux adultes. Arrêté du 2 décembre 2009 paru au JORF le 8 décembre 2009. Patients dénutris ou à risque de dénutrition Chez des malades dont la fonction intestinale est normale mais dénutris selon les critères de dénutrition suivants : a. Pour les adultes de moins de 70 ans : – perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; – ou indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 (hors maigreur constitutionnelle). b. Pour les adultes de plus de 70 ans : – perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; – ou IMC < 21 ; – ou mini nutritional assessment (MNA) < 17 (/30) ; – ou albuminémie < 35 g/L.
Tableau II – NEAD. Arrêté du 19/2/2010. Indications a. Pour les adultes de moins de 70 ans : – perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; – ou indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 (hors maigreur constitutionnelle). b. Pour les adultes de plus de 70 ans : – perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; – ou IMC < 21 ; – ou mini nutritional assessment (MNA) < 17 (/30) ; – ou albuminémie < 35 g/L. Prescriptions Initialement hospitalière Renouvelable en ambulatoire Prise en charge et suivi des malades : 2 forfaits (gravité ou pompe) NEAD = nutrition entérale à domicile
française estimée en 2012 à 65,5 millions (INSEE) amène à une estimation d’environ 37 500 patients pris en charge par an en NEAD, soit près de 2 fois plus ce qu’il était communément estimé. Une surveillance clinique et biologique régulière est importante, incluant notamment l’évolution des marqueurs nutritionnels protéiques.
3.3. La nutrition parentérale à domicile (NPAD) Elle concernerait entre 2 000 et 4 000 patients en France, mais les chiffres fiables ne sont pas connus, sauf pour les patients suivis en centres agréés (environ 850 sur le territoire). En effet, les prescriptions de NPAD par les divers établissements, essentiellement pour des malades porteurs de néoplasies avancées ou pour des NPAD post-opératoires de courte durée, ne sont pas précisément connues. Contrairement aux CNO et à la nutrition entérale, les produits de nutrition parentérale sont des médicaments au sens de l’article L-511 du Code de la Santé publique. La NPAD est régie par la circulaire de 1984 portant la création des « centres agréés ». Une « libéralisation » de la délivrance des poches nutritives en dehors des centres agréés a été effectuée par un arrêté publié en 2001. À ce moment, certains mélanges nutritifs industriels avec AMM destinés à la prise en charge d’une REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2014 - N°466 //
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nutrition parentérale partielle ont obtenu le remboursement en pharmacie de ville permettant ainsi une prise en charge des patients à domicile en dehors des centres agréés lors de nutrition parentérale partielle de complément. En 2005, ce remboursement a été étendu pour des mélanges nutritifs destinés à la prise en charge d’une nutrition parentérale totale. L’arrêté de juin 2014 porte sur la prestation et l’objectif de création de « centres experts ». En dehors de l’organisation spécifique des centres agréés ou experts pour le long cours, la prestation est effectuée par un prestataire privé ou une structure d’hospitalisation à domicile. Les produits de nutrition parentérale sont de deux types. 1. Il peut s’agir de mélanges industriels, les poches devant alors obtenir une validation par l’ANSM (ex. AFSSAPS) et une AMM. En France, cela est le cas pour 75 à 85 % (estimation) des prescriptions de NPAD, souvent alors de courte durée (1 à 3 mois), notamment en milieu d’oncologie. 2. Sinon il s’agit de poches spécifiques, destinées à des patients le plus souvent chroniques, mises en production par un façonnier selon une ordonnance spécifique (SLF : selon la formule). En pratique, ces dernières poches sont demandées pour certains patients suivis dans les centres agréés de la circulaire de 1984 pour des patients nécessitant une NPAD de très longue durée pour insuffisance intestinale chronique, tant chez l’adulte (souvent) que chez l’enfant (presque toujours, du fait de la non adaptation des mélanges existants sur le marché pour cette catégorie de patients). Une organisation spécifique pour la dispensation y est intégrée, mais le passage par un prestataire est possible selon les cas où l’éloignement du domicile du patient le nécessite. L’organisation qui prévalait jusque 2014 ne donnait pas entière satisfaction, notamment pour la sécurisation de la prescription et le suivi des patients, tout au moins en dehors des centres agréés [7]. L’arrêté de 2014 [8] (tableau III) précise les indications et contre-indications, ainsi que les cahiers des charges des centres experts et mentionne notamment clairement l’absence d’indication de la NPAD par voie périphérique (au profit donc d’une voie centrale y compris posée par abord périphérique), d’une durée inférieure à 14 jours et la nécessité d’avoir une pompe à perfusion nutritive programmable avec alarme. Les centres experts auront la compétence à prendre en charge des patients nécessitant une NPAD de longue durée (supérieure à 12 semaines). Ces centres experts appartiendront à un établissement de soins et devront s’appuyer sur une équipe multi-professionnelle incluant médecins, pharmaciens, infirmiers et diététiciens, dirigée par un médecin ayant l’expertise dans la prise en charge de l’insuffisance intestinale
Références [1] Circulaire DHOS/E1 n° 2002-186 du 29 mars 2002 relative à l’alimentation et à la nutrition dans les établissements de santé. http://sante. gouv.fr/fichiers/bo/2002/02-16/a0161475.htm [2] Crenn P. Le droit à la nutrition : un droit de l’homme à promouvoir et à défendre. Nut Clin Metab 2009;23(3):172-81 [3] Desport JC, Alix E, Zazzo E, et al. État des lieux en 2008 des Comités de liaison alimentation nutrition (CLAN) et des unités transversales de nutrition clinique. (UTNC) : enquête nationale Nut Clin Metab 2010;24(2):37-44 [4] Desport JC, Sourisseau H, Dupays M, et al. Les unités transversales de nutrition : bilan et perspectives. Nut Clin Metab 2009;23(2):67-71 [5] Synthèse pédagogique sur l’organisation transversale de la nutrition au sein des établissements de santé et médico-sociaux. Bilan de
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Tableau III – Indications et contre-indications à la NPAD. Arrêté du 18/06/2014. Indications r Insuffisance intestinale définitive ou transitoire, totale ou partielle, congénitale ou acquise résultant d’une obstruction, de troubles de la motricité, d’une résection chirurgicale ou d’une malabsorption et se caractérisant par l’impossibilité de maintenir, par la seule voie orale et/ou entérale, un équilibre hydro-électrolytique et/ou protéino-énergétique et/ou en micronutriments et/ou en minéraux. r Il pourra être ajouté à cette indication, les intolérances alimentaires, avec vomissements incoercibles, résistants aux divers traitements et mettant en péril l’équilibre nutritionnel, en cas d’échec de la nutrition entérale. Contre-Indications Chez les patients : – dont l’équilibre nutritionnel peut être restauré par la seule voie orale et/ou entérale ; – dont les troubles du comportement rendent la technique difficile et/ ou dangereuse ; – dont les troubles métaboliques nécessitent un réajustement pluri hebdomadaire de la NP ; – ayant une survie prévisible inférieure à trois mois ; – ayant un état nutritionnel instable. NPAD = nutrition parentérale à domicile.
sévère et en nutrition parentérale et ayant des procédures validées. Dans le cas des centres pédiatriques, l’équipe doit comporter un gastroentérologue pédiatre ayant l’expertise en nutrition pédiatrique. En dehors des centres experts, la prescription ne peut durer plus de 12 semaines : 2 semaines renouvelables puis prescription pour 28 jours à 2 reprises. Une évaluation régulière clinique et biologique (incluant une surveillance ionique, rénale et hépatique) attentive et très régulière est indispensable, la NPAD étant en effet un traitement à haut risque de complications métaboliques et infectieuses.
3.4. Réseaux régionaux de nutrition clinique À l’initiative de praticiens motivés, ces réseaux ont été montés dans certaines régions. Ceci est le cas par exemple de la région Limousin au moyen du réseau Linut. Ils ont pour objectif de mieux fédérer et organiser la prise en charge nutritionnelle à domicile sur le territoire considéré. On peut penser qu’ils seront progressivement amenés à se développer. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
l’expérimentation des Unités Transversales de Nutrition clinique (UTNC) 2008-2011 et propositions. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/ synthese_pedagogique_organisation_transversale_nutrition_etablissements_de_sante_et_medico-sociaux.pdf [6] Lescut D, Dauchet L, Leroy M, et al. Incidence et prévalence de la nutrition entérale à domicile en France. Nut Clin Metab 2013;27(4):171-7 [7] Chambrier C. Nutrition parentérale à domicile hors centres agréés : état des lieux-problèmes rencontrés. « Point de vue du prescripteur ». Nut Clin Metab 2006;20(3):145-6 [8] Arrêté du 16 juin 2014 portant inscription des pompes externes programmables et prestations associées pour nutrition parentérale à domicile. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFT EXT000029099450&dateTexte=&categorieLien=id