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Ossiculoplastie par prothèse partielle en titane Spiggle & Theis® dans l’otite cholestéatomateuse : résultats fonctionnels
annales d’otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 243–249
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Article original
Ossiculoplastie par prothe`se partielle en titane Spiggle & TheisW dans l’otite choleste´atomateuse : re´sultats fonctionnels Ossiculoplasty with a partial Spiggle & Theis1 titanium prosthesis in cholesteatoma: Functional results F. Espitalier *, O. Malard, R. Wagner, S. Bailleul, P. Bordure Service d’ORL et CCF du CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France
info article
r e´ s u m e´
Historique de l’article :
Objectifs. – E´tudier les re´sultats fonctionnels d’un type de prothe`se pour la reconstruction
Rec¸u le 16 fe´vrier 2008
ossiculaire partielle dans le choleste´atome. Mate´riels et me´thodes. – E´tude re´trospective incluant 45 tympanoplasties re´alise´es sur une
Accepte´ le 25 aouˆt 2008 Disponible sur Internet le
pe´riode de 30 mois par le meˆme chirurgien. Tous les patients pre´sentaient un choleste´atome
30 septembre 2008
et ont be´ne´ficie´ de la mise en place de la plus courte des prothe`ses partielles en titane non se´cable de Spiggle & Theis1. Les interventions comptabilisaient 28 tympanoplasties en technique ferme´e et 17 tympanoplasties avec e´videment ; 27 e´taient des premiers temps et
Mots cle´s : Ossiculoplastie
18 des re´visions chirurgicales. Les donne´es audiome´triques ont e´te´ analyse´es avant et apre`s
Prothe`se partielle
l’intervention (suivi moyen de 13,4 mois). Re´sultats. – Le gain auditif moyen e´tait de 6 12,2 dB, pour un taux de re´ussite de 56 %
Titane Spiggle & Theis
1
(Glasgow Benefit Plot) ou 67 % (Rinne re´siduel infe´rieur a` 20 dB). Il n’y avait pas de diffe´rence
Choleste´atome
statistiquement significative entre les groupes tympanoplasties en technique ferme´e et
Keywords:
premiers temps chirurgicaux par rapport aux re´visions chirurgicales ( p = 0,004). Le taux
Ossiculoplasty
d’extrusion observe´ e´tait de 2,2 %.
tympanoplasties avec e´videment. Les re´sultats e´taient significativement meilleurs pour les
Partial prosthesis
Conclusion. – Les re´sultats observe´s montrent que la prothe`se e´tudie´e est indique´e pour la
Titanium
reconstruction ossiculaire dans le choleste´atome et ce de`s le premier temps chirurgical. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Spiggle & Theis1 Cholesteatoma
abstract Objectives. – To report the functional results of ossicular reconstruction achieved with a specific partial prosthesis in tympanoplasty for cholesteatoma. Materials and methods. – Forty-four patients presenting cholesteatoma of the middle ear were involved in a retrospective study. Tympanoplasties were performed by the same
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Espitalier). 0003-438X/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.aorl.2008.08.002
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surgeon over a 30-month period. The patients underwent ossiculoplasty with the shortest nondivisible partial titanium Spiggle & Theis1 prosthesis. Twenty-eight procedures were canal wall-up tympanoplasties and 17 were canal wall-down procedures; 27 were primary tympanoplasties and 18 were revisions. Audiometric data were evaluated before and after surgery, with a mean follow-up of 13.4 months. Results. – Improvement of the air–bone gap was 6 12.2 dB. The overall success rate was 56% and 67% using the Glasgow Benefit Plot and a postoperative air–bone gap lower than 20 dB, respectively. There was no significant functional difference between canal wall-up and canal wall-down procedures. Hearing results were better in primary tympanoplasties than in revisions ( p = 0.004). The extrusion rate was 2.2%. Conclusion. – The functional results observed in this study confirm that this partial titanium Spiggle & Theis1 prosthesis is a valuable biomaterial for ossicular reconstruction in primary tympanoplasty for cholesteatoma. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1.
Introduction
Le choleste´atome, a` cause de son pouvoir envahissant et destructeur, ne´cessite une re´section chirurgicale la plus comple`te possible. Cette chirurgie maximaliste, associe´e a` la lyse osseuse pathologique, entraıˆne souvent une destruction partielle ou totale de la chaıˆne ossiculaire. Bien que la re´section comple`te du choleste´atome doive rester l’objectif principal de l’intervention, le temps fonctionnel reste une pre´occupation majeure. Depuis la fin des anne´es 1950, la greffe ossiculaire est utilise´e comme mate´riel de remplacement [1]. Elle est cependant limite´e par le manque de mate´riel autologue lorsque les osselets sont lyse´s ou envahis par la matrice du choleste´atome, ainsi que par l’impossibilite´ d’utiliser des greffons he´te´rologues (allogreffes ou xe´nogreffes) devant les risques de transmission d’agents infectieux et de maladies a` prions [2,3]. L’utilisation des biomate´riaux en otologie a commence´ au de´but des anne´es 1960. Parmi ceux-ci, les ce´ramiques phosphocalciques d’hydroxyapatite sont parfaitement tole´re´es et efficaces et ont montre´ des re´sultats fonctionnels comparables aux autogreffes [4,5]. Les prothe`ses ossiculaires en titane, apparues en 1993 en Europe, se pre´sentent comme une alternative de choix aux prothe`ses d’hydroxyapatite. Elles sont utilise´es pour leurs proprie´te´s me´caniques (le´ge`rete´ et rigidite´ qui assurent une bonne conduction acoustique) et leur biocompatibilite´ [6]. Plusieurs e´tudes ont montre´ des re´sultats fonctionnels comparables aux prothe`ses en ce´ramique [7,8]. De plus, les e´tudes re´centes mettent en avant leur facilite´ de mise en place [9] ainsi qu’un faible taux d’extrusion [10,11]. Par ailleurs, Martin et al. [12] ont mis en e´vidence la bonne tole´rance des prothe`ses en titane a` l’IRM, argument de poids devant les indications croissantes d’IRM ence´phaliques, notamment pour la de´tection des choleste´atomes re´siduels. Les prothe`ses ossiculaires en titane Spiggle & Theis1, apparues en 1998, sont soit se´cables, ce qui permet d’adapter la longueur a` la situation anatomique (prothe`ses partielles de 2 a` 5,5 millime`tres), soit non se´cables (prothe`ses partielles de 1,5 a` 4,5 millime`tres). La plus courte des prothe`ses partielles Spiggle & Theis1, dont cette e´tude fait l’objet, a une longueur
fixe´e de 1,5 millime`tres. Elle paraıˆt particulie`rement adapte´e a` la reconstruction ossiculaire dans l’otite choleste´atomateuse ou` la distance entre la membrane tympanique et le stapes a tendance a` diminuer devant les re´tractions de la membrane tympanique. Le but de cette e´tude a e´te´ d’observer les re´sultats fonctionnels d’un seul type de prothe`se pour la reconstruction ossiculaire a` stapes conserve´ dans l’otite choleste´atomateuse et de les comparer aux re´sultats de la litte´rature.
2.
Mate´riels et me´thodes
2.1.
Caracte´ristiques de la prothe`se
Cette e´tude a porte´ sur les otites choleste´atomateuses ayant ne´cessite´ une tympano-ossiculoplastie utilisant une prothe`se partielle en titane courte non se´cable Spiggle & Theis1 pour la reconstruction de la chaıˆne ossiculaire. Cette prothe`se partielle (ou partial ossicular replacement prosthesis [PORP]) mesure 1,5 mm de longueur pour 3 mm de diame`tre. Elle est monobloc et constitue´e de trois parties : la cupule qui vient au contact de la teˆte du stapes, le plateau qui comprend des perforations permettant la visualisation du stapes et la tige de l’implant reliant la cupule au plateau (Fig. 1). Le plateau ne doit pas directement venir au contact de la membrane tympanique, mais doit en eˆtre se´pare´ par un fragment de cartilage tragien ou conqual pour limiter les risques d’extrusion. Les surfaces de contact de l’implant (face supe´rieure du plateau et face interne de la cupule) sont rendues rugueuses par le fabricant afin d’assurer une meilleure adhe´rence avec les tissus. Cette prothe`se a e´te´ choisie pour plusieurs raisons. Tout d’abord, sa faible longueur semble tout a` fait indique´e pour la reconstruction ossiculaire dans l’otite choleste´atomateuse ou` les re´tractions de la membrane tympanique ont tendance a` re´duire la distance entre la membrane tympanique et la stapes. Ensuite, sa forme et la perforation du plateau permettant la visualisation du stapes facilitent sa mise en place. Enfin, sa longueur fixe´e permet une re´paration standardise´e et une comparabilite´ des re´sultats fonctionnels. Sa non-se´cabilite´ permet e´galement de diminuer le temps de
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Fig. 1 – Prothe`se partielle en titane Spiggle & TheisW non se´cable.
pre´paration de la prothe`se et, de ce fait, les manipulations de l’implant, ce qui the´oriquement limite le risque d’apport d’agents e´trangers au sein de l’oreille moyenne.
2.2.
Population
Les patients ont e´te´ se´lectionne´s re´trospectivement a` partir des comptes-rendus ope´ratoires accessibles sur le re´seau informatique de l’hoˆpital. Tous les patients ope´re´s d’une otite choleste´atomateuse par un seul et meˆme chirurgien et ayant rec¸u cette prothe`se ont e´te´ liste´s. Le recueil des patients a de´bute´ avec la premie`re prothe`se mise en place en mai 2003. Il s’est termine´ 31 mois plus tard, soit en novembre 2005. Sur l’ensemble des patients retenus, trois n’ont pas e´te´ inclus pour manque de donne´es audiome´triques. L’e´tude a inte´resse´ 44 personnes (16 femmes, 28 hommes) d’aˆge moyen de 34 19 ans (extreˆmes de 6 a` 82 ans) ayant be´ne´ficie´ d’une tympano-ossiculoplastie (15 oreilles droites, 30 oreilles gauches). Un patient a e´te´ ope´re´ de manie`re bilate´rale, ce qui comptabilise 45 interventions. Le suivi moyen e´tait de 13,4 8,9 mois (extreˆmes de 1 a` 36 mois).
2.3.
Technique ope´ratoire [13]
Une tympanoplastie en technique ferme´e (TTF) a e´te´ pratique´e dans 28 cas et une tympanoplastie avec e´videment (TE) dans 17 cas. Les TTF e´taient re´alise´es de manie`re pre´fe´rentielle en premie`re intention. De manie`re ge´ne´rale, les TE e´taient indique´es pour le traitement des choleste´atomes particulie`rement invasifs et pour les volumineuses re´cidives. Les interventions e´taient des premiers temps pour 27 d’entre elles, neuf e´taient des seconds temps, sept des troisie`mes temps, et deux des quatrie`mes temps. Les seconds, troisie`mes et quatrie`mes temps chirurgicaux e´taient regroupe´s sous le terme de re´visions chirurgicales. Parmi ces 18 re´visions, 15 e´taient motive´es par la pre´sence d’un choleste´a-
245
tome re´cidivant ou re´siduel, alors que trois e´taient des temps purement fonctionnels. Une TE a e´te´ pratique´e pour 18,6 % des premiers temps, 66,7 % des seconds temps, 71,4 % des troisie`mes temps et 50 % des quatrie`mes temps. Dans tous les cas, une exe´re`se macroscopiquement comple`te du choleste´atome a e´te´ re´alise´e. Une premie`re intervention de type « tympanoplastie » avait e´te´ pratique´e sur l’oreille controlate´rale pour 13 patients avant la tympanoossiculoplastie. Un seul patient a rec¸u ce type de prothe`se de manie`re bilate´rale. La voie endaurale a e´te´ utilise´e dans tous les cas. Le temps d’exploration des cavite´s poste´rieures a e´te´ effectue´ soit par une masto-atticotomie avec tympanotomie poste´rieure pour la TTF, soit par une cavite´ d’e´videment pour la TE. Dans tous les cas, le stapes a e´te´ conserve´, malgre´ une lyse partielle observe´e chez trois patients. Pour l’ensemble des patients, les le´sions retrouve´es n’ont pas permis de conserver l’incus. La prothe`se a e´te´ installe´e en fin d’intervention. La cupule a e´te´ mise en contact avec la teˆte du stapes que les perforations du plateau ont permis de bien visualiser. Le plateau a e´te´ mis en place de manie`re paralle`le a` la membrane tympanique en e´vitant tout contact avec la paroi osseuse de la caisse, risquant de compromettre le re´sultat fonctionnel. Dans la mesure du possible, on s’est applique´ a` ce que le plateau prenne appui sous le manche du malleus. Du cartilage conqual ou tragien a e´te´ interpose´ entre le plateau de la prothe`se et la membrane tympanique dans tous les cas, pour limiter le risque d’extrusion secondaire. Le cartilage conqual a e´te´ pre´leve´ pre´fe´rentiellement, compte-tenu de la voie d’abord utilise´e (voie endaurale). Le fragment de cartilage rajoute une deuxie`me e´paisseur entre le stapes et la membrane tympanique, ce qui augmente de manie`re artificielle la longueur de la prothe`se. L’e´paisseur du cartilage apporte´ ne de´passait pas un demimillime`tre, comme pre´conise´ par Zahnert et al. [14]. La pre´sence d’un signe de la feneˆtre ronde lors de la mobilisation de l’extre´mite´ du manche du malleus attestait de la qualite´ fonctionnelle du montage. Apre`s avoir rabattu le lambeau tympanome´atal, celui-ci a e´te´ de nouveau souleve´ pour ve´rifier que ce geste n’avait pas provoque´ la luxation de la prothe`se. Une greffe d’apone´vrose temporale a e´te´ re´alise´e a` chaque fois que cela a e´te´ ne´cessaire pour recouvrir les pertes de substance du lambeau tympanome´atal. La cicatrisation du lambeau a e´te´ favorise´e par le calibrage du conduit auditif externe pendant huit jours apre`s l’intervention. Un traitement local par gouttes antibiocorticoı¨des a e´te´ prescrit pendant huit jours apre`s le de´me´chage.
2.4.
E´valuation fonctionnelle de l’audition
Les examens audiome´triques tonaux pre´ope´ratoires et postope´ratoires les plus tardifs ont e´te´ rapporte´s. Les valeurs des Rinne audiome´triques moyens pre´ope´ratoires et postope´ratoires ont e´te´ calcule´es a` partir des fre´quences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz. La conduction ae´rienne controlate´rale a e´te´ e´value´e sur les fre´quences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz pour appre´cier l’audition binaurale.
246
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La conduction ae´rienne sur la fre´quence 8000 Hz a e´te´ compare´e en pre´ope´ratoire et postope´ratoire sur l’oreille ope´re´e afin de de´celer une labyrinthisation, de´finie par une perte de plus de 20 dB sur cette fre´quence. Un audiogramme a e´te´ re´alise´ pour 42 patients entre un et trois mois postope´ratoire, pour 28 patients (62 %) a` 12 mois, et pour quatre patients (9 %) a` 24 mois et plus.
Expression des re´sultats
3.
Les re´sultats ont e´te´ exprime´s de trois manie`res : l’e´tude des gains auditifs moyens : c’est la diffe´rence entre les Rinne audiome´triques moyens pre´ope´ratoires et postope´ratoires ; l’e´tude du Rinne re´siduel : c’est la valeur de Rinne postope´ratoire. L’intervention est conside´re´e comme une re´ussite en cas de Rinne re´siduel infe´rieur ou e´gal a` 20 dB ; l’e´tude du Glasgow Benefit Plot : de´crite en 1991 par Browning [15], elle a pour but d’e´valuer le be´ne´fice fonctionnel d’une tympanoplastie en prenant en compte l’ame´lioration des seuils en conduction ae´rienne de l’oreille ope´re´e et en les comparant aux seuils en conduction ae´rienne de l’oreille controlate´rale. L’intervention est une re´ussite dans deux conditions, selon le diagramme du Glasgow Benefit Plot : en cas de diffe´rence interaurale postope´ratoire de moins de 10 dB, et en cas de seuils postope´ratoires en conduction ae´rienne infe´rieurs a` 30 dB. Les re´sultats de plusieurs sous-groupes ont e´te´ compare´s : les TE et TTF, d’une part, et les premiers temps chirurgicaux et re´visions chirurgicales, d’autre part. Les tests statistiques de t-Student et du Khi 2 ont e´te´ utilise´s sous Excel. Le seuil statistique significatif e´tait e´tabli pour une valeur de p au seuil de 5 %.
Fig. 2 – Rinne moyens.
Fig. 3 – Rinne moyens par fre´quence.
4.2. Comparaison entre les tympanoplasties avec e´videment et les tympanoplasties en technique ferme´e
4.
Re´sultats
4.1.
Re´sultats globaux
Les re´sultats globaux ont retrouve´ un Rinne postope´ratoire moyen de 19,6 9,2 dB, pour un Rinne pre´ope´ratoire moyen de 25,6 11 dB, soit un gain auditif moyen de 6 12,2 dB. L’ame´lioration du Rinne e´tait observe´e pour 69 % des patients. Le Rinne postope´ratoire e´tait infe´rieur ou e´gal a` 20 dB pour 30 ope´rations (soit 67 % des interventions), et infe´rieur ou e´gal a` 10 dB pour sept ope´rations (soit 16 % des interventions). Le taux de re´ussite e´tait donc de 67 % (Fig. 2). La comparaison des Rinne moyens en fonction des fre´quences montrait une ame´lioration plus nette sur les fre´quences graves (500 et 1000 Hz) que sur les fre´quences aigue¨s (2000 et 4000 Hz) (Fig. 3). L’e´tude du Glasgow Benefit Plot a rapporte´ un taux de re´ussite de 56 %, soit 25 patients qui ont pre´sente´ un be´ne´fice fonctionnel. Le diagramme du Glasgow Benefit Plot est rapporte´ dans la Fig. 4.
Le gain auditif moyen des 17 TE e´tait infe´rieur a` celui des 28 TTF, de manie`re non significative ( p = 0,42 test de Student). De meˆme, le taux de re´ussite e´tait supe´rieur pour les TTF par
Fig. 4 – Glasgow Benefit Plot.
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Tableau 1 – Comparaison entre les TE et les TTF
TE TTF Diffe´rence
Effectif
Gain auditif moyen
Re´ussite (Rinne re´siduel)
17 28 11
4,8 dB 6,7 dB 1,9 dB p = 0,42
58,8 % 71,4 % 12,6 % p = 0,39
Re´ussite (Glasgow Benefit Plot) 47,1 % 64,3 % 17,2 % p = 0,19
rapport aux TE, toujours de manie`re non significative, que ce soit par l’e´tude du Rinne re´siduel ou par l’e´tude du Glasgow Benefit Plot (respectivement p = 0,39 et 0,19 test du Khi 2) (Tableau 1).
4.3. Comparaison entre les premiers temps chirurgicaux et les re´visions chirurgicales La diffe´rence de gain auditif moyen e´tait sensiblement en faveur des premiers temps chirurgicaux de manie`re non significative ( p = 0,86 test de Student). Le taux de re´ussite e´tait significativement supe´rieur pour les 27 premiers temps chirurgicaux ( p = 0,004 test du Khi 2). L’e´tude du Glasgow Benefit Plot retrouvait un taux de re´ussite supe´rieur pour les premiers temps chirurgicaux par rapport aux re´visions chirurgicales de manie`re non significative ( p = 0,34 test du Khi 2) (Tableau 2).
4.4.
E´checs fonctionnels et reprises chirurgicales
Un seul patient (2,2 %) a be´ne´ficie´ d’un changement de prothe`se devant un e´chec fonctionnel. La prothe`se e´tait trop courte et a duˆ eˆtre remplace´e par une prothe`se en titane plus longue, variable en hauteur Spiggle & Theis1, d’une longueur de 4 mm. Cette nouvelle prothe`se a permis d’obtenir un gain auditif de 17,5 dB. Une seule extrusion de prothe`se a e´te´ observe´e (2,2 %), associe´e a` un e´chec fonctionnel, malgre´ la pre´sence de cartilage entre la prothe`se et la membrane tympanique. Sept patients ont e´te´ repris chirurgicalement dans le cadre de l’e´volution de leur choleste´atome, sans modification du montage ossiculaire.
4.5.
Complications labyrinthiques
La comparaison des moyennes des conductions ae´riennes a` 8000 Hz pre´ope´ratoires et postope´ratoires n’a pas montre´ de
Tableau 2 – Comparaison entre les premiers temps chirurgicaux et les re´visions chirugicales
18 temps chirurgicaux Re´visions chirurgicales Diffe´rence
Effectif
Gain auditif moyen
27 18 9
6,25 dB 5,6 dB 0,65 dB p = 0,86
Re´ussite Re´ussite (Rinne (Glasgow re´siduel) Benefit Plot) 81,5 % 44,4 % 37,1 % p = 0,004
63 % 50 % 13 % p = 0,34
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diffe´rence significative (46,9 dB contre 47,2 dB, p = 0,95 test de Student). En revanche, trois patients ont pre´sente´ une chute de plus de 20 dB sur la fre´quence 8000 Hz apre`s la tympanoplastie, soit un taux de labyrinthisation de 6,7 %. Aucune cophose n’a e´te´ constate´e.
5.
Discussion
Cette e´tude s’est inte´resse´e pre´cise´ment a` une prothe`se partielle courte en titane, de longueur fixe de 1,5 mm, fabrique´e par Spiggle & Theis1, pour la reconstruction ossiculaire a` stapes conserve´ dans l’otite choleste´atomateuse. Cette prothe`se pre´sente diffe´rentes particularite´s par rapport aux autres prothe`ses en titane. Sa taille tre`s courte permet une reconstruction de la chaıˆne ossiculaire dans les pathologies ou` le manque de hauteur entre la teˆte du stapes et la membrane tympanique limite l’emploi des autres prothe`ses en titane plus longues. C’est particulie`rement le cas dans l’otite choleste´atomateuse ou` la hauteur de caisse a tendance a` diminuer en postope´ratoire du fait des re´tractions tympaniques. Cette hauteur est aussi tre`s re´duite lors de la re´alisation d’une cavite´ d’e´videment, imposant habituellement le recours a` un simple rehaussement du stapes. Ses faces rugueuses lui permettent de bien adhe´rer aux tissus, ce qui favorise la stabilite´ du montage ossiculaire. De plus, sa face de contact avec le stapes en forme d’he´misphe`re ou cupule, est large. Cela confe`re une liberte´ de mouvement de la prothe`se autour de son axe, le stapes. Cette caracte´ristique peut constituer un inconve´nient si l’on conside`re, comme Hu¨ttenbrink [16], que pour bien transmettre l’onde acoustique, une attache solide de la prothe`se sur le stapes est indispensable. Cependant, on peut e´galement admettre que cette mobilite´ fournit une plus grande adaptation de la prothe`se aux mouvements de la membrane tympanique au cours de la cicatrisation et au cours des futurs e´pisodes de re´traction tympanique, ce qui permet de conserver le contact avec la membrane tympanique et de limiter le risque d’extrusion. Cette large cupule facilite e´galement la mise en place de la prothe`se, ce qui re´duit le risque de luxation accidentelle du stapes. Enfin, l’utilisation d’un mode`le unique de prothe`se de hauteur fixe, valable pour la grande majorite´ des patients, permet d’e´viter les manipulations en cours d’intervention et simplifie le temps ope´ratoire. La comparaison des re´sultats avec ceux de la litte´rature a e´te´ difficile car les se´ries publie´es testant les prothe`ses d’oreille moyenne en titane associent souvent prothe`ses partielles et totales, ce qui donne des re´sultats inhomoge`nes. De plus, les e´tudes publie´es ne donnent que rarement les re´sultats fonctionnels en fonction des e´tiologies, ce qui limite la comparaison des re´sultats obtenus avec un autre type de prothe`se pour les seuls choleste´atomes de l’oreille moyenne. Dans notre se´rie, le gain auditif moyen e´tait de 6 12,2 dB. Il e´tait plus important dans les graves (moyenne de 9 dB) que dans les aigus (moyenne de 2,3 dB), comme cela a de´ja` e´te´ de´crit pour d’autres prothe`ses en titane [17,18], probablement en rapport avec les proprie´te´s acoustiques propres du titane. Le gain auditif moyen retrouve´ e´tait globalement infe´rieur aux autres se´ries pour lesquelles il allait de 7,2 dB pour Gardner et al. [7] a` 20,6 dB pour Ho et al. [19] (pour respectivement 74 et 14 prothe`ses partielles en titane). Seuls Ceccato et al. [20]
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retrouvaient un gain auditif moyen infe´rieur au noˆtre (4,3 dB pour 50 prothe`ses partielles en titane). Ces diffe´rences peuvent s’expliquer par le fait que la plupart des se´ries ne comptent qu’une minorite´ ou qu’une faible majorite´ de choleste´atome. En effet, on remarque qu’en pre´sence de choleste´atome, les re´sultats fonctionnels ont tendance a` eˆtre infe´rieurs et cela, probablement, pour plusieurs raisons. On sait notamment que le choleste´atome, par le comblement de la caisse du tympan qu’il ge´ne`re, cre´e un effet collume´laire qui a tendance a` limiter les conse´quences fonctionnelles des lyses ossiculaires associe´es. Ainsi, apre`s exe´re`se du choleste´atome et ossiculoplastie, le gain auditif peut paraıˆtre modeste. Dans notre e´tude comportant 100 % de choleste´atome, le Rinne moyen pre´ope´ratoire e´tait d’ailleurs moins e´leve´ que dans les e´tudes publie´es (25,6 dB contre 26 dB pour Gardner et al. [7] a` 38,7 dB pour Ho et al. [19], comportant respectivement 47 % et 60 % de choleste´atome). Malgre´ un gain auditif moyen assez faible, il faut remarquer que le taux de re´ussite e´tait de 67 %, ce qui se situe dans la fourchette des taux publie´s (64 % pour Ho et al. [19] a` 85 % pour Siddiq et Raut [21]). Meˆme s’il peut paraıˆtre paradoxal d’associer un gain modeste a` un taux de re´ussite satisfaisant, l’explication de´coule principalement de la faiblesse du Rinne pre´ope´ratoire. Ainsi, un patient qui pre´sentait un Rinne pre´ope´ratoire infe´rieur a` 20 dB est reste´ globalement stable, alors qu’une proportion non ne´gligeable de patients qui avaient un Rinne pre´ope´ratoire supe´rieur a` 20 dB a obtenu un Rinne postope´ratoire infe´rieur a` 20 dB. L’e´tude du Glasgow Benefit Plot nous a montre´ qu’apre`s chirurgie, les patients pre´sentaient un be´ne´fice fonctionnel dans 56 % des cas. Cette e´tude a permis d’e´tudier le confort du patient qui n’est pas seulement le reflet de la re´duction du Rinne, mais aussi l’ame´lioration de l’audition binaurale. La comparaison des TE et des TTF a montre´ un gain auditif et un taux de re´ussite plus importants pour les TTF. Cependant, ces diffe´rences e´taient peu e´leve´es et non significatives. Martin et Harner [22] et Schmerber et al. [23] ont montre´ une diffe´rence significative entre les deux techniques avec un avantage pour les TTF. La diffe´rence peu importante de notre se´rie pourrait eˆtre due au fait que l’utilisation d’une seule et meˆme prothe`se dans une indication bien pre´cise ou` la distance entre le stapes et la membrane tympanique semble re´duite, permet d’avoir des re´sultats proches quelle que soit l’importance du geste chirurgical. Cela conforte l’ide´e de privile´gier l’utilisation de ces prothe`ses pour la reconstruction ossiculaire dans l’otite choleste´atomateuse. La comparaison des premiers temps et des re´visions chirurgicales a montre´ un gain auditif et un taux de re´ussite plus importants pour les premiers temps ope´ratoires, avec une diffe´rence significative en termes de Rinne re´siduel. Martin et Harner [22] retrouvaient e´galement une diffe´rence significative dans leur se´rie, alors que Nguyen et al. [18] n’en retrouvaient pas. Cette constatation montre que la chirurgie fonctionnelle est possible de`s le premier temps ope´ratoire de l’otite choleste´atomateuse, avec de meilleurs re´sultats que dans les deuxie`mes, troisie`mes ou quatrie`mes temps. De plus, l’inte´reˆt du titane par rapport aux greffes osseuses est sa nonoste´ointe´gration qui limite le risque d’ankylose ossiculaire et permet une reprise chirurgicale sans risque de lyse stape´dienne, argument important devant le haut pouvoir re´cidivant
de l’otite choleste´atomateuse ne´cessitant des re´visions chirurgicales. Le taux de labyrinthisation e´tait de 6,7 % dans notre e´tude, de´finie par une perte de plus de 20 dB en conduction ae´rienne sur la fre´quence 8000 Hz. Il e´tait proche des taux publie´s (de 3,6 % pour Nguyen et al. [18] a` 6,3 % pour Krueger et al. [10] qui de´finissent respectivement la labyrinthisation par une perte de plus de 20 dB sur les 4000 Hz ou par une diminution du gain auditif moyen aux fre´quences 1000, 2000 et 4000 Hz en conduction osseuse). Le taux d’extrusion observe´ e´tait de 2,2 %, soit un seul cas pour 45 interventions. Il e´tait dans la fourchette des taux publie´s (de 0 pour Wang et al. [24] a` 5,5 % pour Vassbotn et al. [25] avec respectivement 124 et 73 patients). Les extrusions semblent augmenter a` mesure que l’on s’e´loigne de l’intervention et surviendraient majoritairement apre`s la quatrie`me semaine, selon Begall et Zimmermann [17]. Le recul paraıˆt donc limite´ dans notre e´tude car seuls 30 patients ont e´te´ vus un an apre`s l’intervention (soit 60 %). Le cas d’extrusion que nous avons constate´ est d’ailleurs survenu a` 13 mois de l’intervention. Dans ce cas, l’interposition de cartilage avait e´te´ faite de manie`re habituelle, mais les re´sultats fonctionnels pre´coces n’e´taient pas satisfaisants, ce qui laissait supposer soit un mauvais positionnement de la prothe`se de`s l’intervention, soit un de´placement pre´coce de celle-ci, ayant probablement entraıˆne´ une e´rosion de la membrane tympanique puis une perforation avec extrusion. Il semble que d’autres facteurs jouent un roˆle dans l’extrusion de prothe`se et notamment la dysfonction tubaire [23]. La cause de la seule reprise chirurgicale a` vise´e fonctionnelle de notre se´rie e´tait l’insuffisance de longueur de la prothe`se (un cas sur 45, soit 2,2 %). Cette cause d’e´chec e´tait aussi rencontre´e dans les e´tudes publie´es (1,8 % pour Stupp et al. [26], 6 % pour Gardner et al. [7], 8 % pour Nguyen et al. [27]). Ainsi, l’ensemble des re´sultats de cette e´tude semble montrer qu’une seule taille de prothe`se peut convenir a` la grande majorite´ des cas d’otite choleste´atomateuse, avec des taux d’e´chec et d’extrusion tre`s faibles. Tous les auteurs s’accordent a` dire que la mise en place des prothe`ses en titane est simplifie´e par rapport aux autres biomate´riaux, notamment graˆce a` leur le´ge`rete´, leur maniabilite´ et a` la bonne visibilite´ de la teˆte du stapes. Au vu des re´sultats de cette e´tude, la prothe`se partielle en titane la plus courte de Spiggle & Theis1 apparaıˆt tout a` fait indique´e pour la reconstruction ossiculaire dans les suites de l’exe´re`se chirurgicale du choleste´atome et ce de`s le premier temps chirurgical. Il serait inte´ressant de comparer ces re´sultats fonctionnels avec ceux obtenus avec d’autres types de prothe`ses pour la reconstruction ossiculaire dans le choleste´atome.
r e´ f e´ r e n c e s
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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Article original
Ossiculoplastie par prothe`se partielle en titane Spiggle & TheisW dans l’otite choleste´atomateuse : re´sultats fonctionnels Ossiculoplasty with a partial Spiggle & Theis1 titanium prosthesis in cholesteatoma: Functional results F. Espitalier *, O. Malard, R. Wagner, S. Bailleul, P. Bordure Service d’ORL et CCF du CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France
info article
r e´ s u m e´
Historique de l’article :
Objectifs. – E´tudier les re´sultats fonctionnels d’un type de prothe`se pour la reconstruction
Rec¸u le 16 fe´vrier 2008
ossiculaire partielle dans le choleste´atome. Mate´riels et me´thodes. – E´tude re´trospective incluant 45 tympanoplasties re´alise´es sur une
Accepte´ le 25 aouˆt 2008 Disponible sur Internet le
pe´riode de 30 mois par le meˆme chirurgien. Tous les patients pre´sentaient un choleste´atome
30 septembre 2008
et ont be´ne´ficie´ de la mise en place de la plus courte des prothe`ses partielles en titane non se´cable de Spiggle & Theis1. Les interventions comptabilisaient 28 tympanoplasties en technique ferme´e et 17 tympanoplasties avec e´videment ; 27 e´taient des premiers temps et
Mots cle´s : Ossiculoplastie
18 des re´visions chirurgicales. Les donne´es audiome´triques ont e´te´ analyse´es avant et apre`s
Prothe`se partielle
l’intervention (suivi moyen de 13,4 mois). Re´sultats. – Le gain auditif moyen e´tait de 6 12,2 dB, pour un taux de re´ussite de 56 %
Titane Spiggle & Theis
1
(Glasgow Benefit Plot) ou 67 % (Rinne re´siduel infe´rieur a` 20 dB). Il n’y avait pas de diffe´rence
Choleste´atome
statistiquement significative entre les groupes tympanoplasties en technique ferme´e et
Keywords:
premiers temps chirurgicaux par rapport aux re´visions chirurgicales ( p = 0,004). Le taux
Ossiculoplasty
d’extrusion observe´ e´tait de 2,2 %.
tympanoplasties avec e´videment. Les re´sultats e´taient significativement meilleurs pour les
Partial prosthesis
Conclusion. – Les re´sultats observe´s montrent que la prothe`se e´tudie´e est indique´e pour la
Titanium
reconstruction ossiculaire dans le choleste´atome et ce de`s le premier temps chirurgical. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Spiggle & Theis1 Cholesteatoma
abstract Objectives. – To report the functional results of ossicular reconstruction achieved with a specific partial prosthesis in tympanoplasty for cholesteatoma. Materials and methods. – Forty-four patients presenting cholesteatoma of the middle ear were involved in a retrospective study. Tympanoplasties were performed by the same
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Espitalier). 0003-438X/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.aorl.2008.08.002
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surgeon over a 30-month period. The patients underwent ossiculoplasty with the shortest nondivisible partial titanium Spiggle & Theis1 prosthesis. Twenty-eight procedures were canal wall-up tympanoplasties and 17 were canal wall-down procedures; 27 were primary tympanoplasties and 18 were revisions. Audiometric data were evaluated before and after surgery, with a mean follow-up of 13.4 months. Results. – Improvement of the air–bone gap was 6 12.2 dB. The overall success rate was 56% and 67% using the Glasgow Benefit Plot and a postoperative air–bone gap lower than 20 dB, respectively. There was no significant functional difference between canal wall-up and canal wall-down procedures. Hearing results were better in primary tympanoplasties than in revisions ( p = 0.004). The extrusion rate was 2.2%. Conclusion. – The functional results observed in this study confirm that this partial titanium Spiggle & Theis1 prosthesis is a valuable biomaterial for ossicular reconstruction in primary tympanoplasty for cholesteatoma. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1.
Introduction
Le choleste´atome, a` cause de son pouvoir envahissant et destructeur, ne´cessite une re´section chirurgicale la plus comple`te possible. Cette chirurgie maximaliste, associe´e a` la lyse osseuse pathologique, entraıˆne souvent une destruction partielle ou totale de la chaıˆne ossiculaire. Bien que la re´section comple`te du choleste´atome doive rester l’objectif principal de l’intervention, le temps fonctionnel reste une pre´occupation majeure. Depuis la fin des anne´es 1950, la greffe ossiculaire est utilise´e comme mate´riel de remplacement [1]. Elle est cependant limite´e par le manque de mate´riel autologue lorsque les osselets sont lyse´s ou envahis par la matrice du choleste´atome, ainsi que par l’impossibilite´ d’utiliser des greffons he´te´rologues (allogreffes ou xe´nogreffes) devant les risques de transmission d’agents infectieux et de maladies a` prions [2,3]. L’utilisation des biomate´riaux en otologie a commence´ au de´but des anne´es 1960. Parmi ceux-ci, les ce´ramiques phosphocalciques d’hydroxyapatite sont parfaitement tole´re´es et efficaces et ont montre´ des re´sultats fonctionnels comparables aux autogreffes [4,5]. Les prothe`ses ossiculaires en titane, apparues en 1993 en Europe, se pre´sentent comme une alternative de choix aux prothe`ses d’hydroxyapatite. Elles sont utilise´es pour leurs proprie´te´s me´caniques (le´ge`rete´ et rigidite´ qui assurent une bonne conduction acoustique) et leur biocompatibilite´ [6]. Plusieurs e´tudes ont montre´ des re´sultats fonctionnels comparables aux prothe`ses en ce´ramique [7,8]. De plus, les e´tudes re´centes mettent en avant leur facilite´ de mise en place [9] ainsi qu’un faible taux d’extrusion [10,11]. Par ailleurs, Martin et al. [12] ont mis en e´vidence la bonne tole´rance des prothe`ses en titane a` l’IRM, argument de poids devant les indications croissantes d’IRM ence´phaliques, notamment pour la de´tection des choleste´atomes re´siduels. Les prothe`ses ossiculaires en titane Spiggle & Theis1, apparues en 1998, sont soit se´cables, ce qui permet d’adapter la longueur a` la situation anatomique (prothe`ses partielles de 2 a` 5,5 millime`tres), soit non se´cables (prothe`ses partielles de 1,5 a` 4,5 millime`tres). La plus courte des prothe`ses partielles Spiggle & Theis1, dont cette e´tude fait l’objet, a une longueur
fixe´e de 1,5 millime`tres. Elle paraıˆt particulie`rement adapte´e a` la reconstruction ossiculaire dans l’otite choleste´atomateuse ou` la distance entre la membrane tympanique et le stapes a tendance a` diminuer devant les re´tractions de la membrane tympanique. Le but de cette e´tude a e´te´ d’observer les re´sultats fonctionnels d’un seul type de prothe`se pour la reconstruction ossiculaire a` stapes conserve´ dans l’otite choleste´atomateuse et de les comparer aux re´sultats de la litte´rature.
2.
Mate´riels et me´thodes
2.1.
Caracte´ristiques de la prothe`se
Cette e´tude a porte´ sur les otites choleste´atomateuses ayant ne´cessite´ une tympano-ossiculoplastie utilisant une prothe`se partielle en titane courte non se´cable Spiggle & Theis1 pour la reconstruction de la chaıˆne ossiculaire. Cette prothe`se partielle (ou partial ossicular replacement prosthesis [PORP]) mesure 1,5 mm de longueur pour 3 mm de diame`tre. Elle est monobloc et constitue´e de trois parties : la cupule qui vient au contact de la teˆte du stapes, le plateau qui comprend des perforations permettant la visualisation du stapes et la tige de l’implant reliant la cupule au plateau (Fig. 1). Le plateau ne doit pas directement venir au contact de la membrane tympanique, mais doit en eˆtre se´pare´ par un fragment de cartilage tragien ou conqual pour limiter les risques d’extrusion. Les surfaces de contact de l’implant (face supe´rieure du plateau et face interne de la cupule) sont rendues rugueuses par le fabricant afin d’assurer une meilleure adhe´rence avec les tissus. Cette prothe`se a e´te´ choisie pour plusieurs raisons. Tout d’abord, sa faible longueur semble tout a` fait indique´e pour la reconstruction ossiculaire dans l’otite choleste´atomateuse ou` les re´tractions de la membrane tympanique ont tendance a` re´duire la distance entre la membrane tympanique et la stapes. Ensuite, sa forme et la perforation du plateau permettant la visualisation du stapes facilitent sa mise en place. Enfin, sa longueur fixe´e permet une re´paration standardise´e et une comparabilite´ des re´sultats fonctionnels. Sa non-se´cabilite´ permet e´galement de diminuer le temps de
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Fig. 1 – Prothe`se partielle en titane Spiggle & TheisW non se´cable.
pre´paration de la prothe`se et, de ce fait, les manipulations de l’implant, ce qui the´oriquement limite le risque d’apport d’agents e´trangers au sein de l’oreille moyenne.
2.2.
Population
Les patients ont e´te´ se´lectionne´s re´trospectivement a` partir des comptes-rendus ope´ratoires accessibles sur le re´seau informatique de l’hoˆpital. Tous les patients ope´re´s d’une otite choleste´atomateuse par un seul et meˆme chirurgien et ayant rec¸u cette prothe`se ont e´te´ liste´s. Le recueil des patients a de´bute´ avec la premie`re prothe`se mise en place en mai 2003. Il s’est termine´ 31 mois plus tard, soit en novembre 2005. Sur l’ensemble des patients retenus, trois n’ont pas e´te´ inclus pour manque de donne´es audiome´triques. L’e´tude a inte´resse´ 44 personnes (16 femmes, 28 hommes) d’aˆge moyen de 34 19 ans (extreˆmes de 6 a` 82 ans) ayant be´ne´ficie´ d’une tympano-ossiculoplastie (15 oreilles droites, 30 oreilles gauches). Un patient a e´te´ ope´re´ de manie`re bilate´rale, ce qui comptabilise 45 interventions. Le suivi moyen e´tait de 13,4 8,9 mois (extreˆmes de 1 a` 36 mois).
2.3.
Technique ope´ratoire [13]
Une tympanoplastie en technique ferme´e (TTF) a e´te´ pratique´e dans 28 cas et une tympanoplastie avec e´videment (TE) dans 17 cas. Les TTF e´taient re´alise´es de manie`re pre´fe´rentielle en premie`re intention. De manie`re ge´ne´rale, les TE e´taient indique´es pour le traitement des choleste´atomes particulie`rement invasifs et pour les volumineuses re´cidives. Les interventions e´taient des premiers temps pour 27 d’entre elles, neuf e´taient des seconds temps, sept des troisie`mes temps, et deux des quatrie`mes temps. Les seconds, troisie`mes et quatrie`mes temps chirurgicaux e´taient regroupe´s sous le terme de re´visions chirurgicales. Parmi ces 18 re´visions, 15 e´taient motive´es par la pre´sence d’un choleste´a-
245
tome re´cidivant ou re´siduel, alors que trois e´taient des temps purement fonctionnels. Une TE a e´te´ pratique´e pour 18,6 % des premiers temps, 66,7 % des seconds temps, 71,4 % des troisie`mes temps et 50 % des quatrie`mes temps. Dans tous les cas, une exe´re`se macroscopiquement comple`te du choleste´atome a e´te´ re´alise´e. Une premie`re intervention de type « tympanoplastie » avait e´te´ pratique´e sur l’oreille controlate´rale pour 13 patients avant la tympanoossiculoplastie. Un seul patient a rec¸u ce type de prothe`se de manie`re bilate´rale. La voie endaurale a e´te´ utilise´e dans tous les cas. Le temps d’exploration des cavite´s poste´rieures a e´te´ effectue´ soit par une masto-atticotomie avec tympanotomie poste´rieure pour la TTF, soit par une cavite´ d’e´videment pour la TE. Dans tous les cas, le stapes a e´te´ conserve´, malgre´ une lyse partielle observe´e chez trois patients. Pour l’ensemble des patients, les le´sions retrouve´es n’ont pas permis de conserver l’incus. La prothe`se a e´te´ installe´e en fin d’intervention. La cupule a e´te´ mise en contact avec la teˆte du stapes que les perforations du plateau ont permis de bien visualiser. Le plateau a e´te´ mis en place de manie`re paralle`le a` la membrane tympanique en e´vitant tout contact avec la paroi osseuse de la caisse, risquant de compromettre le re´sultat fonctionnel. Dans la mesure du possible, on s’est applique´ a` ce que le plateau prenne appui sous le manche du malleus. Du cartilage conqual ou tragien a e´te´ interpose´ entre le plateau de la prothe`se et la membrane tympanique dans tous les cas, pour limiter le risque d’extrusion secondaire. Le cartilage conqual a e´te´ pre´leve´ pre´fe´rentiellement, compte-tenu de la voie d’abord utilise´e (voie endaurale). Le fragment de cartilage rajoute une deuxie`me e´paisseur entre le stapes et la membrane tympanique, ce qui augmente de manie`re artificielle la longueur de la prothe`se. L’e´paisseur du cartilage apporte´ ne de´passait pas un demimillime`tre, comme pre´conise´ par Zahnert et al. [14]. La pre´sence d’un signe de la feneˆtre ronde lors de la mobilisation de l’extre´mite´ du manche du malleus attestait de la qualite´ fonctionnelle du montage. Apre`s avoir rabattu le lambeau tympanome´atal, celui-ci a e´te´ de nouveau souleve´ pour ve´rifier que ce geste n’avait pas provoque´ la luxation de la prothe`se. Une greffe d’apone´vrose temporale a e´te´ re´alise´e a` chaque fois que cela a e´te´ ne´cessaire pour recouvrir les pertes de substance du lambeau tympanome´atal. La cicatrisation du lambeau a e´te´ favorise´e par le calibrage du conduit auditif externe pendant huit jours apre`s l’intervention. Un traitement local par gouttes antibiocorticoı¨des a e´te´ prescrit pendant huit jours apre`s le de´me´chage.
2.4.
E´valuation fonctionnelle de l’audition
Les examens audiome´triques tonaux pre´ope´ratoires et postope´ratoires les plus tardifs ont e´te´ rapporte´s. Les valeurs des Rinne audiome´triques moyens pre´ope´ratoires et postope´ratoires ont e´te´ calcule´es a` partir des fre´quences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz. La conduction ae´rienne controlate´rale a e´te´ e´value´e sur les fre´quences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz pour appre´cier l’audition binaurale.
246
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La conduction ae´rienne sur la fre´quence 8000 Hz a e´te´ compare´e en pre´ope´ratoire et postope´ratoire sur l’oreille ope´re´e afin de de´celer une labyrinthisation, de´finie par une perte de plus de 20 dB sur cette fre´quence. Un audiogramme a e´te´ re´alise´ pour 42 patients entre un et trois mois postope´ratoire, pour 28 patients (62 %) a` 12 mois, et pour quatre patients (9 %) a` 24 mois et plus.
Expression des re´sultats
3.
Les re´sultats ont e´te´ exprime´s de trois manie`res : l’e´tude des gains auditifs moyens : c’est la diffe´rence entre les Rinne audiome´triques moyens pre´ope´ratoires et postope´ratoires ; l’e´tude du Rinne re´siduel : c’est la valeur de Rinne postope´ratoire. L’intervention est conside´re´e comme une re´ussite en cas de Rinne re´siduel infe´rieur ou e´gal a` 20 dB ; l’e´tude du Glasgow Benefit Plot : de´crite en 1991 par Browning [15], elle a pour but d’e´valuer le be´ne´fice fonctionnel d’une tympanoplastie en prenant en compte l’ame´lioration des seuils en conduction ae´rienne de l’oreille ope´re´e et en les comparant aux seuils en conduction ae´rienne de l’oreille controlate´rale. L’intervention est une re´ussite dans deux conditions, selon le diagramme du Glasgow Benefit Plot : en cas de diffe´rence interaurale postope´ratoire de moins de 10 dB, et en cas de seuils postope´ratoires en conduction ae´rienne infe´rieurs a` 30 dB. Les re´sultats de plusieurs sous-groupes ont e´te´ compare´s : les TE et TTF, d’une part, et les premiers temps chirurgicaux et re´visions chirurgicales, d’autre part. Les tests statistiques de t-Student et du Khi 2 ont e´te´ utilise´s sous Excel. Le seuil statistique significatif e´tait e´tabli pour une valeur de p au seuil de 5 %.
Fig. 2 – Rinne moyens.
Fig. 3 – Rinne moyens par fre´quence.
4.2. Comparaison entre les tympanoplasties avec e´videment et les tympanoplasties en technique ferme´e
4.
Re´sultats
4.1.
Re´sultats globaux
Les re´sultats globaux ont retrouve´ un Rinne postope´ratoire moyen de 19,6 9,2 dB, pour un Rinne pre´ope´ratoire moyen de 25,6 11 dB, soit un gain auditif moyen de 6 12,2 dB. L’ame´lioration du Rinne e´tait observe´e pour 69 % des patients. Le Rinne postope´ratoire e´tait infe´rieur ou e´gal a` 20 dB pour 30 ope´rations (soit 67 % des interventions), et infe´rieur ou e´gal a` 10 dB pour sept ope´rations (soit 16 % des interventions). Le taux de re´ussite e´tait donc de 67 % (Fig. 2). La comparaison des Rinne moyens en fonction des fre´quences montrait une ame´lioration plus nette sur les fre´quences graves (500 et 1000 Hz) que sur les fre´quences aigue¨s (2000 et 4000 Hz) (Fig. 3). L’e´tude du Glasgow Benefit Plot a rapporte´ un taux de re´ussite de 56 %, soit 25 patients qui ont pre´sente´ un be´ne´fice fonctionnel. Le diagramme du Glasgow Benefit Plot est rapporte´ dans la Fig. 4.
Le gain auditif moyen des 17 TE e´tait infe´rieur a` celui des 28 TTF, de manie`re non significative ( p = 0,42 test de Student). De meˆme, le taux de re´ussite e´tait supe´rieur pour les TTF par
Fig. 4 – Glasgow Benefit Plot.
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Tableau 1 – Comparaison entre les TE et les TTF
TE TTF Diffe´rence
Effectif
Gain auditif moyen
Re´ussite (Rinne re´siduel)
17 28 11
4,8 dB 6,7 dB 1,9 dB p = 0,42
58,8 % 71,4 % 12,6 % p = 0,39
Re´ussite (Glasgow Benefit Plot) 47,1 % 64,3 % 17,2 % p = 0,19
rapport aux TE, toujours de manie`re non significative, que ce soit par l’e´tude du Rinne re´siduel ou par l’e´tude du Glasgow Benefit Plot (respectivement p = 0,39 et 0,19 test du Khi 2) (Tableau 1).
4.3. Comparaison entre les premiers temps chirurgicaux et les re´visions chirurgicales La diffe´rence de gain auditif moyen e´tait sensiblement en faveur des premiers temps chirurgicaux de manie`re non significative ( p = 0,86 test de Student). Le taux de re´ussite e´tait significativement supe´rieur pour les 27 premiers temps chirurgicaux ( p = 0,004 test du Khi 2). L’e´tude du Glasgow Benefit Plot retrouvait un taux de re´ussite supe´rieur pour les premiers temps chirurgicaux par rapport aux re´visions chirurgicales de manie`re non significative ( p = 0,34 test du Khi 2) (Tableau 2).
4.4.
E´checs fonctionnels et reprises chirurgicales
Un seul patient (2,2 %) a be´ne´ficie´ d’un changement de prothe`se devant un e´chec fonctionnel. La prothe`se e´tait trop courte et a duˆ eˆtre remplace´e par une prothe`se en titane plus longue, variable en hauteur Spiggle & Theis1, d’une longueur de 4 mm. Cette nouvelle prothe`se a permis d’obtenir un gain auditif de 17,5 dB. Une seule extrusion de prothe`se a e´te´ observe´e (2,2 %), associe´e a` un e´chec fonctionnel, malgre´ la pre´sence de cartilage entre la prothe`se et la membrane tympanique. Sept patients ont e´te´ repris chirurgicalement dans le cadre de l’e´volution de leur choleste´atome, sans modification du montage ossiculaire.
4.5.
Complications labyrinthiques
La comparaison des moyennes des conductions ae´riennes a` 8000 Hz pre´ope´ratoires et postope´ratoires n’a pas montre´ de
Tableau 2 – Comparaison entre les premiers temps chirurgicaux et les re´visions chirugicales
18 temps chirurgicaux Re´visions chirurgicales Diffe´rence
Effectif
Gain auditif moyen
27 18 9
6,25 dB 5,6 dB 0,65 dB p = 0,86
Re´ussite Re´ussite (Rinne (Glasgow re´siduel) Benefit Plot) 81,5 % 44,4 % 37,1 % p = 0,004
63 % 50 % 13 % p = 0,34
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diffe´rence significative (46,9 dB contre 47,2 dB, p = 0,95 test de Student). En revanche, trois patients ont pre´sente´ une chute de plus de 20 dB sur la fre´quence 8000 Hz apre`s la tympanoplastie, soit un taux de labyrinthisation de 6,7 %. Aucune cophose n’a e´te´ constate´e.
5.
Discussion
Cette e´tude s’est inte´resse´e pre´cise´ment a` une prothe`se partielle courte en titane, de longueur fixe de 1,5 mm, fabrique´e par Spiggle & Theis1, pour la reconstruction ossiculaire a` stapes conserve´ dans l’otite choleste´atomateuse. Cette prothe`se pre´sente diffe´rentes particularite´s par rapport aux autres prothe`ses en titane. Sa taille tre`s courte permet une reconstruction de la chaıˆne ossiculaire dans les pathologies ou` le manque de hauteur entre la teˆte du stapes et la membrane tympanique limite l’emploi des autres prothe`ses en titane plus longues. C’est particulie`rement le cas dans l’otite choleste´atomateuse ou` la hauteur de caisse a tendance a` diminuer en postope´ratoire du fait des re´tractions tympaniques. Cette hauteur est aussi tre`s re´duite lors de la re´alisation d’une cavite´ d’e´videment, imposant habituellement le recours a` un simple rehaussement du stapes. Ses faces rugueuses lui permettent de bien adhe´rer aux tissus, ce qui favorise la stabilite´ du montage ossiculaire. De plus, sa face de contact avec le stapes en forme d’he´misphe`re ou cupule, est large. Cela confe`re une liberte´ de mouvement de la prothe`se autour de son axe, le stapes. Cette caracte´ristique peut constituer un inconve´nient si l’on conside`re, comme Hu¨ttenbrink [16], que pour bien transmettre l’onde acoustique, une attache solide de la prothe`se sur le stapes est indispensable. Cependant, on peut e´galement admettre que cette mobilite´ fournit une plus grande adaptation de la prothe`se aux mouvements de la membrane tympanique au cours de la cicatrisation et au cours des futurs e´pisodes de re´traction tympanique, ce qui permet de conserver le contact avec la membrane tympanique et de limiter le risque d’extrusion. Cette large cupule facilite e´galement la mise en place de la prothe`se, ce qui re´duit le risque de luxation accidentelle du stapes. Enfin, l’utilisation d’un mode`le unique de prothe`se de hauteur fixe, valable pour la grande majorite´ des patients, permet d’e´viter les manipulations en cours d’intervention et simplifie le temps ope´ratoire. La comparaison des re´sultats avec ceux de la litte´rature a e´te´ difficile car les se´ries publie´es testant les prothe`ses d’oreille moyenne en titane associent souvent prothe`ses partielles et totales, ce qui donne des re´sultats inhomoge`nes. De plus, les e´tudes publie´es ne donnent que rarement les re´sultats fonctionnels en fonction des e´tiologies, ce qui limite la comparaison des re´sultats obtenus avec un autre type de prothe`se pour les seuls choleste´atomes de l’oreille moyenne. Dans notre se´rie, le gain auditif moyen e´tait de 6 12,2 dB. Il e´tait plus important dans les graves (moyenne de 9 dB) que dans les aigus (moyenne de 2,3 dB), comme cela a de´ja` e´te´ de´crit pour d’autres prothe`ses en titane [17,18], probablement en rapport avec les proprie´te´s acoustiques propres du titane. Le gain auditif moyen retrouve´ e´tait globalement infe´rieur aux autres se´ries pour lesquelles il allait de 7,2 dB pour Gardner et al. [7] a` 20,6 dB pour Ho et al. [19] (pour respectivement 74 et 14 prothe`ses partielles en titane). Seuls Ceccato et al. [20]
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retrouvaient un gain auditif moyen infe´rieur au noˆtre (4,3 dB pour 50 prothe`ses partielles en titane). Ces diffe´rences peuvent s’expliquer par le fait que la plupart des se´ries ne comptent qu’une minorite´ ou qu’une faible majorite´ de choleste´atome. En effet, on remarque qu’en pre´sence de choleste´atome, les re´sultats fonctionnels ont tendance a` eˆtre infe´rieurs et cela, probablement, pour plusieurs raisons. On sait notamment que le choleste´atome, par le comblement de la caisse du tympan qu’il ge´ne`re, cre´e un effet collume´laire qui a tendance a` limiter les conse´quences fonctionnelles des lyses ossiculaires associe´es. Ainsi, apre`s exe´re`se du choleste´atome et ossiculoplastie, le gain auditif peut paraıˆtre modeste. Dans notre e´tude comportant 100 % de choleste´atome, le Rinne moyen pre´ope´ratoire e´tait d’ailleurs moins e´leve´ que dans les e´tudes publie´es (25,6 dB contre 26 dB pour Gardner et al. [7] a` 38,7 dB pour Ho et al. [19], comportant respectivement 47 % et 60 % de choleste´atome). Malgre´ un gain auditif moyen assez faible, il faut remarquer que le taux de re´ussite e´tait de 67 %, ce qui se situe dans la fourchette des taux publie´s (64 % pour Ho et al. [19] a` 85 % pour Siddiq et Raut [21]). Meˆme s’il peut paraıˆtre paradoxal d’associer un gain modeste a` un taux de re´ussite satisfaisant, l’explication de´coule principalement de la faiblesse du Rinne pre´ope´ratoire. Ainsi, un patient qui pre´sentait un Rinne pre´ope´ratoire infe´rieur a` 20 dB est reste´ globalement stable, alors qu’une proportion non ne´gligeable de patients qui avaient un Rinne pre´ope´ratoire supe´rieur a` 20 dB a obtenu un Rinne postope´ratoire infe´rieur a` 20 dB. L’e´tude du Glasgow Benefit Plot nous a montre´ qu’apre`s chirurgie, les patients pre´sentaient un be´ne´fice fonctionnel dans 56 % des cas. Cette e´tude a permis d’e´tudier le confort du patient qui n’est pas seulement le reflet de la re´duction du Rinne, mais aussi l’ame´lioration de l’audition binaurale. La comparaison des TE et des TTF a montre´ un gain auditif et un taux de re´ussite plus importants pour les TTF. Cependant, ces diffe´rences e´taient peu e´leve´es et non significatives. Martin et Harner [22] et Schmerber et al. [23] ont montre´ une diffe´rence significative entre les deux techniques avec un avantage pour les TTF. La diffe´rence peu importante de notre se´rie pourrait eˆtre due au fait que l’utilisation d’une seule et meˆme prothe`se dans une indication bien pre´cise ou` la distance entre le stapes et la membrane tympanique semble re´duite, permet d’avoir des re´sultats proches quelle que soit l’importance du geste chirurgical. Cela conforte l’ide´e de privile´gier l’utilisation de ces prothe`ses pour la reconstruction ossiculaire dans l’otite choleste´atomateuse. La comparaison des premiers temps et des re´visions chirurgicales a montre´ un gain auditif et un taux de re´ussite plus importants pour les premiers temps ope´ratoires, avec une diffe´rence significative en termes de Rinne re´siduel. Martin et Harner [22] retrouvaient e´galement une diffe´rence significative dans leur se´rie, alors que Nguyen et al. [18] n’en retrouvaient pas. Cette constatation montre que la chirurgie fonctionnelle est possible de`s le premier temps ope´ratoire de l’otite choleste´atomateuse, avec de meilleurs re´sultats que dans les deuxie`mes, troisie`mes ou quatrie`mes temps. De plus, l’inte´reˆt du titane par rapport aux greffes osseuses est sa nonoste´ointe´gration qui limite le risque d’ankylose ossiculaire et permet une reprise chirurgicale sans risque de lyse stape´dienne, argument important devant le haut pouvoir re´cidivant
de l’otite choleste´atomateuse ne´cessitant des re´visions chirurgicales. Le taux de labyrinthisation e´tait de 6,7 % dans notre e´tude, de´finie par une perte de plus de 20 dB en conduction ae´rienne sur la fre´quence 8000 Hz. Il e´tait proche des taux publie´s (de 3,6 % pour Nguyen et al. [18] a` 6,3 % pour Krueger et al. [10] qui de´finissent respectivement la labyrinthisation par une perte de plus de 20 dB sur les 4000 Hz ou par une diminution du gain auditif moyen aux fre´quences 1000, 2000 et 4000 Hz en conduction osseuse). Le taux d’extrusion observe´ e´tait de 2,2 %, soit un seul cas pour 45 interventions. Il e´tait dans la fourchette des taux publie´s (de 0 pour Wang et al. [24] a` 5,5 % pour Vassbotn et al. [25] avec respectivement 124 et 73 patients). Les extrusions semblent augmenter a` mesure que l’on s’e´loigne de l’intervention et surviendraient majoritairement apre`s la quatrie`me semaine, selon Begall et Zimmermann [17]. Le recul paraıˆt donc limite´ dans notre e´tude car seuls 30 patients ont e´te´ vus un an apre`s l’intervention (soit 60 %). Le cas d’extrusion que nous avons constate´ est d’ailleurs survenu a` 13 mois de l’intervention. Dans ce cas, l’interposition de cartilage avait e´te´ faite de manie`re habituelle, mais les re´sultats fonctionnels pre´coces n’e´taient pas satisfaisants, ce qui laissait supposer soit un mauvais positionnement de la prothe`se de`s l’intervention, soit un de´placement pre´coce de celle-ci, ayant probablement entraıˆne´ une e´rosion de la membrane tympanique puis une perforation avec extrusion. Il semble que d’autres facteurs jouent un roˆle dans l’extrusion de prothe`se et notamment la dysfonction tubaire [23]. La cause de la seule reprise chirurgicale a` vise´e fonctionnelle de notre se´rie e´tait l’insuffisance de longueur de la prothe`se (un cas sur 45, soit 2,2 %). Cette cause d’e´chec e´tait aussi rencontre´e dans les e´tudes publie´es (1,8 % pour Stupp et al. [26], 6 % pour Gardner et al. [7], 8 % pour Nguyen et al. [27]). Ainsi, l’ensemble des re´sultats de cette e´tude semble montrer qu’une seule taille de prothe`se peut convenir a` la grande majorite´ des cas d’otite choleste´atomateuse, avec des taux d’e´chec et d’extrusion tre`s faibles. Tous les auteurs s’accordent a` dire que la mise en place des prothe`ses en titane est simplifie´e par rapport aux autres biomate´riaux, notamment graˆce a` leur le´ge`rete´, leur maniabilite´ et a` la bonne visibilite´ de la teˆte du stapes. Au vu des re´sultats de cette e´tude, la prothe`se partielle en titane la plus courte de Spiggle & Theis1 apparaıˆt tout a` fait indique´e pour la reconstruction ossiculaire dans les suites de l’exe´re`se chirurgicale du choleste´atome et ce de`s le premier temps chirurgical. Il serait inte´ressant de comparer ces re´sultats fonctionnels avec ceux obtenus avec d’autres types de prothe`ses pour la reconstruction ossiculaire dans le choleste´atome.
r e´ f e´ r e n c e s
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