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Ostéite tuberculeuse de l’os frontal simulant une métastase lytique d’un carcinome papillaire de la thyroïde : à propos d’un cas
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire 36 (2012) 674–677
Cas clinique
Ostéite tuberculeuse de l’os frontal simulant une métastase lytique d’un carcinome papillaire de la thyroïde : à propos d’un cas Tuberculous osteitis of frontal bone simulating lytic metastasis of papillary thyroid carcinoma: A case report A. Doudouh a, Y. Oufroukhi a, A. Biyi a, S. Belasri b,* a
Service de radio-isotopes et médecine nucléaire, HMIMV, Rabat, Maroc b Service d’imagerie médicale, HMIMV, Rabat, Maroc Reçu le 3 mai 2012 ; accepté le 6 septembre 2012 Disponible sur Internet le 9 novembre 2012
Résumé Les auteurs rapportent le cas d’une patiente suivie pour carcinome papillaire de la thyroïde avec image crânienne d’ostéolyse au niveau frontal gauche. Le diagnostic de métastase osseuse d’origine thyroïdienne est suspecté en premier lieu. L’examen histopathologique de la pièce opératoire retient le diagnostic d’ostéite tuberculeuse par la présence de granulome épithélio-giganto-cellulaire. Une telle association est exceptionnelle et seule l’étude histologique permet un diagnostic de certitude. # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Carcinome thyroïdien papillaire ; Métastase osseuse lytique ; Tuberculose crânienne
Abstract The authors report a case of patient followed for papillary thyroid carcinoma with osteolytic calvarial image at left frontal bone. Bone metastasis of thyroid carcinoma is suspected in the first. Histopathological examination of the material of craniotomy revealed granulomatous lesion in favour of tuberculous osteitis. Such an association is exceptional and only histology allows a definitive diagnosis. # 2012 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Papillary thyroid carcinoma; Lytic bone metastasis; Calvarial tuberculosis
1. Introduction
2. Observation clinique
L’ostéite tuberculeuse de la voûte du crâne est une maladie rare [1]. Son association à un cancer différencié de la thyroïde est exceptionnelle et constitue un véritable problème de diagnostic différentiel avec les foyers métastatiques d’origine thyroïdienne. Nous rapportons le cas d’une tuberculose de l’os frontal gauche découverte au décours du suivi d’un carcinome papillaire de la thyroïde (CPT). La lésion osseuse frontale, initialement suspectée comme d’origine métastatique, s’est révélée d’origine tuberculeuse à l’étude histologique.
Madame M.F. âgée de 47 ans, sans antécédent pathologique particulier, est admise dans le service de médecine nucléaire de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat pour scintigraphie totocorporelle à l’iode 131 et éventuelle prise en charge thérapeutique à l’iode radioactif 131 d’un CPT traité par thyroïdectomie totale. À l’admission, l’étude du dossier médical de la patiente retrouve un succin historique de la maladie thyroïdienne indiquant l’existence d’un goitre multinodulaire évoluant depuis plus de trois ans et comportant plusieurs nodules droits et gauches objectivés à l’échographie dont un seul, inférieur droit, était palpable et froid à la scintigraphie thyroïdienne au Tc99m. Une thyroïdectomie totale a été décidée et réalisée il y a quatre semaines. Le curage ganglionnaire cervical n’a pas été réalisé
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Belasri). 0928-1258/$ – see front matter # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2012.09.005
A. Doudouh et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 674–677
étant donné l’absence d’adénopathie cervicale à l’échographie ou palpable au moment de la chirurgie. Le compte rendu de l’examen histopathologique de la pièce opératoire indique un goitre dystrophique avec plusieurs nodules de 3 à 15 mm bien limités et encapsulés dont un seul mesurant 15 mm était le siège d’un processus épithéliomateux d’architecture papillaire. Le statut TNM a été fixé comme pT1NxMx. L’examen clinique de la patiente est sans particularité avec une cicatrice cervicale propre et des aires ganglionnaires libres. La patiente n’a pas été mise sous opothérapie frénatrice ou substitutive à base de thyroxine (à cette fin, la thyroxine est la seule commercialisée actuellement au Maroc). La scintigraphie totocorporelle préthérapeutique, réalisée cinq semaines après chirurgie et 48 heures après ingestion de 74 MBq d’iode 131 sous bonne stimulation endogène avec une TSHus à 45 mUI/L, montre la persistance de deux reliquats thyroïdiens iodofixants et l’absence de toute fixation pathologique au niveau du reste du corps entier (Fig. 1). Le dosage de la thyroglobuline sérique (Tg) montre un taux élevé à 80 ng/mL. Une première cure d’irathérapie à 3700 MBq d’iode 131 a été réalisée six mois après la première scintigraphie du corps entier et quatre semaines après arrêt du traitement freinateur (la L-thyroxine à été prescrite à raison de 200 mg/j juste après la scintigraphie totocorporelle initiale). Elle a permis la destruction des reliquats thyroïdiens iodofixants et l’obtention d’une carte blanche isotopique (CBI), mais avec un taux de Tg toujours élevé à 18 ng/mL. Les dosages de contrôle de thyroglobuline sérique réalisés successivement à six mois et à un an sous traitement freinateur se sont révélés toujours
Fig. 1. Scintigraphie totocorporelle en faces antérieure et postérieure réalisée cinq semaines après chirurgie, sous bonne stimulation endogène et après ingestion de 74 MBq d’iode 131, objectivant les reliquats thyroïdiens iodofixants et l’absence d’autres foyers de fixation pathologique de l’iode 131 sur le reste du corps entier. Anterior and posterior whole body radioiodine scintigraphy performed 5 weeks after surgery, with endogenous TSH stimulation and after ingestion of 74 MBq of radioiodine 131, showing concentration of radioiodine in the thyroid remnants and no other site of pathological concentration of iodine 131.
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élevés à 10 et 12 ng/mL, respectivement, avec taux d’anticorps anti-thyroglobuline normal à 15 UI/mL lors du dernier dosage de thyroglobuline. Une deuxième cure thérapeutique par 3700 MBq d’iode radioactif a été proposée mais la patiente l’a refusée, préférant la retarder pour des raisons familiales et économiques. Devant ce tableau associant des taux élevés de Tg et un balayage totocorporel au radio iode négatif, il a été réalisé : une échographie cervicale qui ne montre pas de tissu thyroïdien résiduel ou d’adénopathie cervicale ; une radiographie pulmonaire normale ; une TDM cervico-thoracique sans anomalie décelable. Puis : une scintigraphie osseuse objectivant un léger flou de fixation au niveau frontal gauche ; une scintigraphie du corps entier au 99mTc-MIBI montrant une petite zone de concentration du traceur au niveau frontal gauche sans anomalie supplémentaire au niveau du reste du corps (Fig. 2).
Fig. 2. Scintigraphie totocorporelle au MIBI-Tc99m objectivant un petit foyer crânien concentrant le traceur au niveau frontal gauche (flèche). Whole body MIBI-Tc99m scintigraphy showing a small focus cranial concentrating the tracer in the left frontal (arrow).
676
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institution faciliterait certainement pour nous la réalisation ultérieure d’un examen TEP-FDG sous stimulation endogène (le ThyrogenTM n’est pas actuellement commercialisé au Maroc) à la recherche d’un éventuel foyer hypermétabolique pouvant correspondre au foyer secrétant la Tg. 3. Discussion
Fig. 3. Coupe imagerie par résonance magnétique en coupe axiale en séquence pondérée T1 montrant une ostéolyse frontale gauche associée à des collections sous-galéales et péridurales rehaussées en périphérie avec prise de contraste méningée en regard. Axial T1-weighted contrast-enhanced MR image shows peripheral enhancement of the calvarial lesion of left frontal bone associated with collection in subgaleal and epidural spaces, with contrast enhancement of the adjacent meninges.
La découverte de l’anomalie de fixation crânienne en scintigraphie au 99mTc-MIBI a motivé la reprise de l’examen clinique du cuir chevelu de façon minutieuse, ce qui a permis de retrouver une petite tuméfaction frontale gauche palpable. Un bilan radiologique centré sur le crâne, fait d’une radiographie simple, d’une tomodensitométrie (TDM) et secondairement d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) (Fig. 3) a été rapidement entrepris permettant la mise en évidence d’images d’ostéolyse suspectes de localisations osseuses secondaires en regard de la tuméfaction frontale. Sur ces données radiologiques, un avis neurochirurgical a été demandé et a rapidement précipité l’exérèse de la lésion crânienne supposée métastatique. Mais, à notre surprise, l’examen histologique de la pièce opératoire révèle la présence de stigmates d’ostéite tuberculeuse. Aussitôt, notre malade fut adressée en pneumophtisiologie pour instauration d’un traitement médical à base d’antibacillaire dans l’attente d’un complément du bilan de son CPT. L’examen scintigraphique au 99mTc-MIBI a ainsi permis la découverte du foyer tuberculeux crânien. Mais, il n’a pas contribué à l’explication des taux restant élevés après irathérapie et CBI. Il est possible que la faible résolution spatiale de la gamma-caméra n’ait pas permis de mettre en évidence le foyer responsable de l’élévation de la Tg. L’acquisition récente d’un appareil de tomographie par émission de positons couplé au scanner (TEP/TDM) par notre
La tuberculose constitue un véritable problème de santé publique au Maroc et dans les pays endémiques. Elle connaît une recrudescence mondiale avec l’émergence du syndrome d’immunodéficience acquise. Dans sa localisation osseuse, l’atteinte tuberculeuse crânienne est très rare et ne dépasse pas les 1,3 % de toutes les ostéites tuberculeuses [2,3]. Cette extrême rareté est vraisemblablement liée à la faible vascularisation de cette région et au caractère pauci lymphatique de la voûte du crâne. Les atteintes frontales et pariétales, riches en diploé, sont décrites par de nombreux auteurs comme les plus fréquentes, suivies par l’atteinte occipitale [3]. Sur le plan radiologique, les lésions osseuses tuberculeuses sont lytiques et ne présentent pas de caractère spécifique permettant de les différencier des autres pathologies à composante ostéolytique ; en l’occurrence, les métastases osseuses des cancers du sein, de la prostate et de la thyroïde, le myélome multiple, l’histiocytose et certaines tumeurs bénignes [3,4]. L’ostéite tuberculeuse crânienne associée à un CPT connu est une éventualité extrêmement rare pouvant être à l’origine d’une confusion diagnostique majeure, d’autant plus marquée que l’imagerie isotopique à l’iode radioactif peut se révéler négative vis-à-vis des localisations ostéolytiques du CPT [5]. En plus, le CPT qui dissémine plus volontiers par voie lymphatique entraîne rarement des localisations crâniennes [6,7] et ses métastases ne fixent pas l’iode dans 20 à 25 % des cas [8], ce qui complique la démarche diagnostique. Les métastases osseuses du CPT, généralement suspectées sur des taux élevés de thyroglobuline sérique, nécessitent leur détection et leur repérage avant toute démarche thérapeutique. Ainsi, et parmi les explorations les plus sensibles dans la détection des anomalies du remodelage osseux, on connaît la scintigraphie osseuse aux molécules phosphatées. Mais, cet examen manque parfois de sensibilité vis-à-vis des foyers ostéolytiques. À côté de cet examen fonctionnel classique, on connaît deux autres examens également basés sur des traceurs non spécifiques, mais indiqués tous les deux dans un contexte de cancer thyroïdien différencié avec CBI et signes d’évolutivité biologique [8–10], la tomographie par émission de positons au 18FDG et le balayage totocorporel au 99mTcMIBI. Le premier est, actuellement, le plus recommandé mais il souffre de son coût très élevé et de sa disponibilité très limitée au Maroc en 2012. Le second, de coût raisonnable et basé sur un vecteur disponible, se prête mieux comme examen d’expertise du corps entier lorsque les taux de Tg dépassent les 10 ng/mL [9]. L’IRM est un examen morphologique utile au diagnostic d’ostéite tuberculeuse, notamment grâce à sa grande capacité
A. Doudouh et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 674–677
à caractériser les tissus. Les images IRM pondérées en densité protonique montrent un défect osseux avec des lésions de signal hyperintense des tissus mous des espaces sous-galéaux et/ou périduraux [11], avec un rehaussement périphérique capsulaire après injection de produit de contraste [12]. Chez notre patiente, l’IRM a objectivé des images de défect osseux et d’ostéolyse associés à des collections sous-galéales et péridurales se rehaussant de façon caractéristique en périphérie, associées à une prise de contraste des méninges adjacentes. L’attitude thérapeutique recommandée est de débuter le traitement antibacillaire pendant une durée suffisante avant la reprise des investigations concernant l’élévation de la Tg [1,13]. Notre observation, en plus de son caractère exceptionnel associant ostéite tuberculeuse de la voûte du crâne et CPT, nous permet de rappeler l’intérêt du 99mTc-MIBI dans la démarche diagnostique des foyers métastatiques d’origine thyroïdienne négatifs à l’iode 131 [10,14]. 4. Conclusion La tuberculose isolée du crâne est rare. Son association à un cancer différencié de la thyroïde est encore plus rare et pose un véritable problème de diagnostic différentiel avec les métastases crâniennes d’origine thyroïdienne. Dans ce cas, seul l’examen histopathologique de la lésion osseuse constitue la clé du diagnostic assurant son traitement adéquat. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Références [1] Ben Taarit C, Turki S, Chaabouni L, Moalla M, Ben Maiz H. Ostéite tuberculeuse de la voûte crânienne : une localisation exceptionnelle : à propos d’un cas. Sem Hop Paris 1998;74:121–8. [2] Mukherjee KK, Kaushik R, Nada R, Khola VK, Khandelwal N, Kak VK. Calvarial tuberculosis. Surg Neurol 2002;57:195–203. [3] Diyora B, Kumar R, Modgi R, Sharma A. Calvarial tuberculosis: a report of eleven patients. Neurol India 2009;57:607–12. [4] Gupta PK, Kolluri VR, Chandramouli BA, Venkataramana NK, Das B. Calvarial tuberculosis: a report of two cases. Neurosurgery 1989;25:830–3. [5] Lubin E, Mechlis-Frish S, Zatz S, Shimoni A, Seagl K, Avraham A, et al. Serum thyroglobulin and iodine-131 whole body scan in the diagnosis and assessment of treatment for metastatic differentiated thyroid carcinoma. JNM 1994;35:257–62. [6] Feng D, Rhatigan R, Schuja S, Wolfson D, Makary R, Koch K, et al. Papillary thyroid carcinoma with metastasis to the frontal skull. Diagn Cytopathol 2009;37:522–6. [7] Pointillard V, Ravaud A, Palussière J. Métastases vertébrales. France: Springer-Verlag; 2001. p. 113–5. [8] Giammarile F, Borson-Chazot F. Intérêt comparé de la scintigraphie au 18 FDG et de la scintigraphie Octréoscan* pour localiser les récidives des cancers thyroïdiens différenciés ne fixant pas l’iode 131. Med Nucl Imagerie Fonctionnelle Metabolique 2003;27:195–9. [9] Miyamoto S, Kasagi K, Miasaki T, Alam MS, Komoshi J. Evaluation of technetium 99m-MIBI scintigraphy in metastatic differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 1997;38:352–6. [10] Kucuk NO, Kulak HA, Aras G. Clinical importance of technetium-99mmethoxyisobutylisonitrile (MIBI) scintigraphy in differentiated thyroid carcinoma patients with elevated thyroglobulin levels and negative I131 scanning results. Ann Nucl Med 2006;20:393–7. [11] Wohaibi AM, Russel NA, Omojola M, Feriyan AA. Tuberculosis of the skull. J Neurosurg 2000;92:1065. [12] Rauta AA, Nagara AM, et al. Imaging features of calvarial tuberculosis: a study of 42 cases. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:409–14. [13] Emery E, Redondo A, Berthelot JL, Bouali I, Ouahes O, Rey A. Tuberculose de la voûte crânienne : à propos de deux cas et revue de la littérature. Sem Hop Paris 1994;70:624–47. [14] Sundram FX, Goh AS, Ang ES. Role of technetium-99m sestamibi in localisation of thyroid cancer metastases. Ann Acad Med Singapore 1993;22:557–79.
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Ostéite tuberculeuse de l’os frontal simulant une métastase lytique d’un carcinome papillaire de la thyroïde : à propos d’un cas Tuberculous osteitis of frontal bone simulating lytic metastasis of papillary thyroid carcinoma: A case report A. Doudouh a, Y. Oufroukhi a, A. Biyi a, S. Belasri b,* a
Service de radio-isotopes et médecine nucléaire, HMIMV, Rabat, Maroc b Service d’imagerie médicale, HMIMV, Rabat, Maroc Reçu le 3 mai 2012 ; accepté le 6 septembre 2012 Disponible sur Internet le 9 novembre 2012
Résumé Les auteurs rapportent le cas d’une patiente suivie pour carcinome papillaire de la thyroïde avec image crânienne d’ostéolyse au niveau frontal gauche. Le diagnostic de métastase osseuse d’origine thyroïdienne est suspecté en premier lieu. L’examen histopathologique de la pièce opératoire retient le diagnostic d’ostéite tuberculeuse par la présence de granulome épithélio-giganto-cellulaire. Une telle association est exceptionnelle et seule l’étude histologique permet un diagnostic de certitude. # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Carcinome thyroïdien papillaire ; Métastase osseuse lytique ; Tuberculose crânienne
Abstract The authors report a case of patient followed for papillary thyroid carcinoma with osteolytic calvarial image at left frontal bone. Bone metastasis of thyroid carcinoma is suspected in the first. Histopathological examination of the material of craniotomy revealed granulomatous lesion in favour of tuberculous osteitis. Such an association is exceptional and only histology allows a definitive diagnosis. # 2012 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Papillary thyroid carcinoma; Lytic bone metastasis; Calvarial tuberculosis
1. Introduction
2. Observation clinique
L’ostéite tuberculeuse de la voûte du crâne est une maladie rare [1]. Son association à un cancer différencié de la thyroïde est exceptionnelle et constitue un véritable problème de diagnostic différentiel avec les foyers métastatiques d’origine thyroïdienne. Nous rapportons le cas d’une tuberculose de l’os frontal gauche découverte au décours du suivi d’un carcinome papillaire de la thyroïde (CPT). La lésion osseuse frontale, initialement suspectée comme d’origine métastatique, s’est révélée d’origine tuberculeuse à l’étude histologique.
Madame M.F. âgée de 47 ans, sans antécédent pathologique particulier, est admise dans le service de médecine nucléaire de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat pour scintigraphie totocorporelle à l’iode 131 et éventuelle prise en charge thérapeutique à l’iode radioactif 131 d’un CPT traité par thyroïdectomie totale. À l’admission, l’étude du dossier médical de la patiente retrouve un succin historique de la maladie thyroïdienne indiquant l’existence d’un goitre multinodulaire évoluant depuis plus de trois ans et comportant plusieurs nodules droits et gauches objectivés à l’échographie dont un seul, inférieur droit, était palpable et froid à la scintigraphie thyroïdienne au Tc99m. Une thyroïdectomie totale a été décidée et réalisée il y a quatre semaines. Le curage ganglionnaire cervical n’a pas été réalisé
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Belasri). 0928-1258/$ – see front matter # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2012.09.005
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étant donné l’absence d’adénopathie cervicale à l’échographie ou palpable au moment de la chirurgie. Le compte rendu de l’examen histopathologique de la pièce opératoire indique un goitre dystrophique avec plusieurs nodules de 3 à 15 mm bien limités et encapsulés dont un seul mesurant 15 mm était le siège d’un processus épithéliomateux d’architecture papillaire. Le statut TNM a été fixé comme pT1NxMx. L’examen clinique de la patiente est sans particularité avec une cicatrice cervicale propre et des aires ganglionnaires libres. La patiente n’a pas été mise sous opothérapie frénatrice ou substitutive à base de thyroxine (à cette fin, la thyroxine est la seule commercialisée actuellement au Maroc). La scintigraphie totocorporelle préthérapeutique, réalisée cinq semaines après chirurgie et 48 heures après ingestion de 74 MBq d’iode 131 sous bonne stimulation endogène avec une TSHus à 45 mUI/L, montre la persistance de deux reliquats thyroïdiens iodofixants et l’absence de toute fixation pathologique au niveau du reste du corps entier (Fig. 1). Le dosage de la thyroglobuline sérique (Tg) montre un taux élevé à 80 ng/mL. Une première cure d’irathérapie à 3700 MBq d’iode 131 a été réalisée six mois après la première scintigraphie du corps entier et quatre semaines après arrêt du traitement freinateur (la L-thyroxine à été prescrite à raison de 200 mg/j juste après la scintigraphie totocorporelle initiale). Elle a permis la destruction des reliquats thyroïdiens iodofixants et l’obtention d’une carte blanche isotopique (CBI), mais avec un taux de Tg toujours élevé à 18 ng/mL. Les dosages de contrôle de thyroglobuline sérique réalisés successivement à six mois et à un an sous traitement freinateur se sont révélés toujours
Fig. 1. Scintigraphie totocorporelle en faces antérieure et postérieure réalisée cinq semaines après chirurgie, sous bonne stimulation endogène et après ingestion de 74 MBq d’iode 131, objectivant les reliquats thyroïdiens iodofixants et l’absence d’autres foyers de fixation pathologique de l’iode 131 sur le reste du corps entier. Anterior and posterior whole body radioiodine scintigraphy performed 5 weeks after surgery, with endogenous TSH stimulation and after ingestion of 74 MBq of radioiodine 131, showing concentration of radioiodine in the thyroid remnants and no other site of pathological concentration of iodine 131.
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élevés à 10 et 12 ng/mL, respectivement, avec taux d’anticorps anti-thyroglobuline normal à 15 UI/mL lors du dernier dosage de thyroglobuline. Une deuxième cure thérapeutique par 3700 MBq d’iode radioactif a été proposée mais la patiente l’a refusée, préférant la retarder pour des raisons familiales et économiques. Devant ce tableau associant des taux élevés de Tg et un balayage totocorporel au radio iode négatif, il a été réalisé : une échographie cervicale qui ne montre pas de tissu thyroïdien résiduel ou d’adénopathie cervicale ; une radiographie pulmonaire normale ; une TDM cervico-thoracique sans anomalie décelable. Puis : une scintigraphie osseuse objectivant un léger flou de fixation au niveau frontal gauche ; une scintigraphie du corps entier au 99mTc-MIBI montrant une petite zone de concentration du traceur au niveau frontal gauche sans anomalie supplémentaire au niveau du reste du corps (Fig. 2).
Fig. 2. Scintigraphie totocorporelle au MIBI-Tc99m objectivant un petit foyer crânien concentrant le traceur au niveau frontal gauche (flèche). Whole body MIBI-Tc99m scintigraphy showing a small focus cranial concentrating the tracer in the left frontal (arrow).
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institution faciliterait certainement pour nous la réalisation ultérieure d’un examen TEP-FDG sous stimulation endogène (le ThyrogenTM n’est pas actuellement commercialisé au Maroc) à la recherche d’un éventuel foyer hypermétabolique pouvant correspondre au foyer secrétant la Tg. 3. Discussion
Fig. 3. Coupe imagerie par résonance magnétique en coupe axiale en séquence pondérée T1 montrant une ostéolyse frontale gauche associée à des collections sous-galéales et péridurales rehaussées en périphérie avec prise de contraste méningée en regard. Axial T1-weighted contrast-enhanced MR image shows peripheral enhancement of the calvarial lesion of left frontal bone associated with collection in subgaleal and epidural spaces, with contrast enhancement of the adjacent meninges.
La découverte de l’anomalie de fixation crânienne en scintigraphie au 99mTc-MIBI a motivé la reprise de l’examen clinique du cuir chevelu de façon minutieuse, ce qui a permis de retrouver une petite tuméfaction frontale gauche palpable. Un bilan radiologique centré sur le crâne, fait d’une radiographie simple, d’une tomodensitométrie (TDM) et secondairement d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) (Fig. 3) a été rapidement entrepris permettant la mise en évidence d’images d’ostéolyse suspectes de localisations osseuses secondaires en regard de la tuméfaction frontale. Sur ces données radiologiques, un avis neurochirurgical a été demandé et a rapidement précipité l’exérèse de la lésion crânienne supposée métastatique. Mais, à notre surprise, l’examen histologique de la pièce opératoire révèle la présence de stigmates d’ostéite tuberculeuse. Aussitôt, notre malade fut adressée en pneumophtisiologie pour instauration d’un traitement médical à base d’antibacillaire dans l’attente d’un complément du bilan de son CPT. L’examen scintigraphique au 99mTc-MIBI a ainsi permis la découverte du foyer tuberculeux crânien. Mais, il n’a pas contribué à l’explication des taux restant élevés après irathérapie et CBI. Il est possible que la faible résolution spatiale de la gamma-caméra n’ait pas permis de mettre en évidence le foyer responsable de l’élévation de la Tg. L’acquisition récente d’un appareil de tomographie par émission de positons couplé au scanner (TEP/TDM) par notre
La tuberculose constitue un véritable problème de santé publique au Maroc et dans les pays endémiques. Elle connaît une recrudescence mondiale avec l’émergence du syndrome d’immunodéficience acquise. Dans sa localisation osseuse, l’atteinte tuberculeuse crânienne est très rare et ne dépasse pas les 1,3 % de toutes les ostéites tuberculeuses [2,3]. Cette extrême rareté est vraisemblablement liée à la faible vascularisation de cette région et au caractère pauci lymphatique de la voûte du crâne. Les atteintes frontales et pariétales, riches en diploé, sont décrites par de nombreux auteurs comme les plus fréquentes, suivies par l’atteinte occipitale [3]. Sur le plan radiologique, les lésions osseuses tuberculeuses sont lytiques et ne présentent pas de caractère spécifique permettant de les différencier des autres pathologies à composante ostéolytique ; en l’occurrence, les métastases osseuses des cancers du sein, de la prostate et de la thyroïde, le myélome multiple, l’histiocytose et certaines tumeurs bénignes [3,4]. L’ostéite tuberculeuse crânienne associée à un CPT connu est une éventualité extrêmement rare pouvant être à l’origine d’une confusion diagnostique majeure, d’autant plus marquée que l’imagerie isotopique à l’iode radioactif peut se révéler négative vis-à-vis des localisations ostéolytiques du CPT [5]. En plus, le CPT qui dissémine plus volontiers par voie lymphatique entraîne rarement des localisations crâniennes [6,7] et ses métastases ne fixent pas l’iode dans 20 à 25 % des cas [8], ce qui complique la démarche diagnostique. Les métastases osseuses du CPT, généralement suspectées sur des taux élevés de thyroglobuline sérique, nécessitent leur détection et leur repérage avant toute démarche thérapeutique. Ainsi, et parmi les explorations les plus sensibles dans la détection des anomalies du remodelage osseux, on connaît la scintigraphie osseuse aux molécules phosphatées. Mais, cet examen manque parfois de sensibilité vis-à-vis des foyers ostéolytiques. À côté de cet examen fonctionnel classique, on connaît deux autres examens également basés sur des traceurs non spécifiques, mais indiqués tous les deux dans un contexte de cancer thyroïdien différencié avec CBI et signes d’évolutivité biologique [8–10], la tomographie par émission de positons au 18FDG et le balayage totocorporel au 99mTcMIBI. Le premier est, actuellement, le plus recommandé mais il souffre de son coût très élevé et de sa disponibilité très limitée au Maroc en 2012. Le second, de coût raisonnable et basé sur un vecteur disponible, se prête mieux comme examen d’expertise du corps entier lorsque les taux de Tg dépassent les 10 ng/mL [9]. L’IRM est un examen morphologique utile au diagnostic d’ostéite tuberculeuse, notamment grâce à sa grande capacité
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à caractériser les tissus. Les images IRM pondérées en densité protonique montrent un défect osseux avec des lésions de signal hyperintense des tissus mous des espaces sous-galéaux et/ou périduraux [11], avec un rehaussement périphérique capsulaire après injection de produit de contraste [12]. Chez notre patiente, l’IRM a objectivé des images de défect osseux et d’ostéolyse associés à des collections sous-galéales et péridurales se rehaussant de façon caractéristique en périphérie, associées à une prise de contraste des méninges adjacentes. L’attitude thérapeutique recommandée est de débuter le traitement antibacillaire pendant une durée suffisante avant la reprise des investigations concernant l’élévation de la Tg [1,13]. Notre observation, en plus de son caractère exceptionnel associant ostéite tuberculeuse de la voûte du crâne et CPT, nous permet de rappeler l’intérêt du 99mTc-MIBI dans la démarche diagnostique des foyers métastatiques d’origine thyroïdienne négatifs à l’iode 131 [10,14]. 4. Conclusion La tuberculose isolée du crâne est rare. Son association à un cancer différencié de la thyroïde est encore plus rare et pose un véritable problème de diagnostic différentiel avec les métastases crâniennes d’origine thyroïdienne. Dans ce cas, seul l’examen histopathologique de la lésion osseuse constitue la clé du diagnostic assurant son traitement adéquat. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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