Osteoporosis en atención primaria

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Osteoporosis en atención primaria Definición del problema La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más prevalente, que se define por consenso como una enfermedad del esqueleto, progresiva y sistémica, caracterizada por una baja masa ósea y deterioro en la microarquitectura del hueso1. Estas alteraciones dan lugar a una resistencia ósea disminuida, por lo tanto, con aumento de la fragilidad ósea y el consiguiente incremento del riesgo de fractura1. La resistencia ósea refleja la integración de densidad y calidad óseas. La densidad mineral ósea (DMO) se expresa como gramos de mineral por área o volumen y está determinada por el pico de masa ósea y la cantidad de pérdida ósea. La calidad ósea se refiere a la arquitectura, el recambio, la acumulación de lesiones (microfracturas) y la mineralización. En la osteoporosis, la cantidad de hueso es menor, pero con una mineralización normal. Se desarrolla con la edad, su origen es multifactorial y está influida por factores hereditarios, ambientales y de estilos de vida. Se relaciona con diversas enfermedades y tratamientos. La importancia de la osteoporosis está determinada por la posibilidad de desarrollar fracturas por fragilidad, lo que supone un importante impacto sanitario y económico. Se estima que una de cada 5 mujeres mayores de 50 años tiene al menos una fractura vertebral debida a la osteoporosis, un 4% de los pacientes mayores de 50 años con fractura de cadera fallecen durante su estancia hospitalaria y un 24% en el primer año posfractura. En España se ha observado una prevalencia de fracturas de cadera por fragilidad del 7,2%, con mayor prevalencia en mujeres y con una incidencia que aumenta exponencialmente con la edad. Un 33% de los pacientes estudiados habían tenido una fractura previa2. En los varones, las fracturas por fragilidad se producen con niveles de DMO más elevados y las tasas de mortalidad después de una fractura de cadera son mayores que en las mujeres3.

La osteoporosis se clasifica en: 1. Osteoporosis primaria o involutiva (es la más frecuente).   a. Juvenil.   b. Posmenopáusica. 2. Osteoporosis secundaria. La osteoporosis inducida por glucocorticoides es la causa más frecuente de osteoporosis asociada a fármacos4.

Presentación clínica La osteoporosis es asintomática si no ha habido fractura. La clínica está determinada por las complicaciones asociadas a las fracturas por fragilidad ósea. Se pueden producir en cualquier localización, y las más frecuentes son las del antebrazo distal (muñeca), fémur proximal (cadera contralateral) y la columna vertebral5. Debemos sospechar una fractura vertebral ante un dolor vertebral intenso, que en ocasiones adquiere características inflamatorias, aunque más de la mitad de las fracturas vertebrales son asintomáticas. Las complicaciones asociadas a las fracturas por fragilidad son: — Aumento de la morbilidad (dolor agudo y crónico, discapacidad física, peor calidad de vida, alteraciones de la imagen corporal [pérdida de estatura], baja autoestima, etc.). — Aumento del riesgo de presentar nuevas fracturas. — Aumento de la mortalidad.

Métodos diagnósticos y exploraciones complementarias La osteoporosis aparece en edades en las que la prevalencia de otras enfermedades reumáticas, sobre todo degenerativas, es alta, por lo que una buena anamnesis y exploración física son esenciales para un buen diagnóstico diferencial.

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La detección de la osteoporosis se debe realizar de forma oportunista, y no está indicado el cribado poblacional (grado de evidencia D)5,6, ya que para prevenir una fractura por fragilidad en los próximos 5 años, se necesitaría hacer un cribado (NNS, del inglés number necessary to screen) a 4.000 mujeres entre 55 y 59 años en el caso de la fractura de cadera, y a 1.300 para la fractura vertebral. El NNS va disminuyendo con la edad, de forma que se necesitarían 1.856 mujeres entre 60 y 64 años, 731 entre 65 y 69 años y 143 entre 75 y 79 años en el caso de la fractura de cadera7.

Aspectos a tener en cuenta en el proceso del diagnóstico de osteoporosis — Realizar un diagnóstico diferencial. — Identificar o descartar posibles causas de osteoporosis secundaria. — Identificar o descartar factores de riesgo de osteoporosis (antecedentes personales, ingesta de lácteos, tiempo de exposición solar, actividad física, alcohol y tabaco, historia ginecológica y los antecedentes patológicos de enfermedades relacionadas con la osteoporosis). — Identificar o descartar factores de riesgo de fractura. — Determinar el riesgo de caídas. — Valorar el tratamiento adecuado en cada caso. — Controlar el tratamiento.

¿Qué tenemos a nuestro alcance para diagnosticarla y qué debemos utilizar para diagnosticarla?

Métodos de diagnóstico Anamnesis y exploración física Con la anamnesis, debemos centrarnos en descartar posibles causas de osteoporosis secundaria (tabla 1) y valorar factores de riesgo de disminución de DMO, así como el consiguiente aumento del riesgo de fractura, que nos ayudarán posteriormente a valorar la indicación tanto de pruebas complementarias, como la necesidad de tratamiento farmacológico8.

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Tabla 1. Causas de osteoporosis secundaria Enfermedades endocrino-metabólicas   Hipercorticismo   Hipertiroidismo   Hiperparatiroidismo   Hipogonadismo   Addison   Prolactinoma   Diabetes mellitus con acidosis Anorexia nerviosa Hepatopatía crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Insuficiencia renal crónica Síndromes malabsortivos, gastrectomías Enfermedades hematológicas   Mieloma múltiple   Leucemia   Linfoma   Anemia perniciosa Enfermedades reumatológicas   Osteogénesis imperfecta   Colagenosis Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante Síndrome de Turner Alcoholismo

Cuando se produce una fractura, debemos preguntar cuál ha sido el desencadenante. La osteoporosis es un factor de riesgo significativo, pero no el único, por lo que para valorar globalmente el riesgo de fractura en un paciente osteoporótico, debemos distinguir, por un lado, los factores de riesgo de disminución de la masa ósea y, por lo tanto, con un riesgo mayor de fracturas de fragilidad, y, por otro lado, los factores de riesgo de caídas. En la anamnesis se deberá investigar sobre: — Factores de riesgo de disminución de la masa ósea (osteoporosis) (grado de recomendación B)5 (tabla 2). — Factores de riesgo de caídas9 (grado de recomendación B) (tabla 3). Se deberá realizar una exploración física general, centrada en la exploración física osteoarticular (exploración de la estática de la columna lumbar, valorar deformidades, signos de artosis y descartar enfermedad inflamatoria articular) y la medición del peso y la talla. La disminución de la talla en los pacientes osteoporóticos —sobre todo cuando haya una pérdida de altura documentada > de 2 cm en un año o > 6 cm en relación con la que tenía previamente— puede deberse a la aparición de nue-

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Tabla 2. Factores de riesgo de disminución de la masa ósea (osteoporosis) (grado de recomendación B)5 Criterios mayores Fractura previa por fragilidad Antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos) Edad ≥ 65 años Índice de masa corporal < a 20 kg/m2 Tratamiento con glucocorticoides (duración > 3 meses, con una dosis diaria ≥ 5 mg prednisolona (o dosis equivalentes de otros glucocorticoides) Fallo ovárico prematuro sin tratar Caídas en el último año Hiperparatiroidismo Trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.) Malnutrición crónica y malabsorción Criterios menores Consumir > 3 unidades de alcohol/día Fumador actual Diabetes mellitus tipo 1 (dependiente de insulina) Artritis reumatoide Hipertiroidismo Sexo femenino Menopausia temprana (40-45 años)

Tabla 3. Factores de riesgo de caídas7 (grado de recomendación B) Criterios mayores Edad mayor de 80 años Antecedentes de caídas en el último año Deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual) Consumo de determinados fármacos (antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos, antihistamínicos H1) Obstáculos en el hogar Miedo a caer Incontinencia urinaria que obliga a levantarse durante la noche

vas fracturas vertebrales o al aumento de las anteriores (grado de recomendación C)5,10.

más, la denominada osteopenia radiológica es escasamente sensible y está sujeta a condiciones técnicas. La radiología simple es el método diagnóstico de elección para detectar fracturas vertebrales (grado de recomendación A)11,12.

¿Cuándo está indicada la realización de estudio radiológico? Ante la sospecha clínica de fractura por fragilidad (grado de recomendación A), se recomienda el estudio radiológico. También se aconseja evaluar su presencia cuando realicemos una radiografía de columna por cualquier motivo, sobre todo en pacientes con factores de riesgo de osteoporosis, dada la alta frecuencia de fracturas vertebrales asintomáticas (grado de recomendación D)11.

¿Qué proyecciones se realizarán para el diagnóstico de fractura vertebral? Dos radiografías laterales, una de la columna dorsal (CD) que abarque de D4 a D11, y otra de columna lumbar (CL) que comprenda desde D11 hasta la primera vértebra sacra. La realización de la proyección anteroposterior es discutida10.

¿Cuándo se considera que hay fractura? Cuando la disminución de altura del cuerpo vertebral es superior al 20% (se compara la altura del borde anterior o medial del cuerpo vertebral con el borde posterior en el caso de una fractura cuneiforme o bicóncava, o con la de la vértebra adyacente en el caso de un aplastamiento)10. Hay autores que recomiendan el estudio radiológico de la columna toracolumbar de los pacientes que presenten una pérdida de altura > 2 cm en un año o acumulada > 6 cm (grado de recomendación C)6. La radiología simple es útil también para valorar la presencia de afecciones que puedan interferir en la medición de la DMO (calcificaciones aórticas, espondiloartrosis e hiperostosis pueden incrementar artificialmente la DMO) y para el diagnóstico diferencial de otras enfermedades.

Radiología simple: radiografía lateral de columna dorsal y lumbar

Pruebas de laboratorio

La radiología no debe utilizarse para el diagnóstico de la osteoporosis (grado de recomendación A), ni como método de diagnóstico de exclusión11. No sirve para estimar la masa ósea, debido a que no detecta pérdidas menores del 20-30%12,13. Ade-

La osteoporosis no presenta alteraciones analíticas específicas y, por tanto, ninguna prueba de laboratorio sirve para el diagnóstico de osteoporosis. Se pueden utilizar determinadas pruebas habituales (hemograma, velocidad de sedimentación glo-

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bular, calcio plasmático, albúmina, creatinina, fosfato, fosfatasa alcalina y transaminasas) para ayudarnos al diagnóstico diferencial y descartar causas de osteoporosis secundaria, aunque actualmente hay poca evidencia para justificar pruebas adicionales si la historia clínica y la exploración física no levantan sospecha de causa secundaria. Algunas guías recomiendan realizar en el momento del diagnóstico una determinación de 25-OH-vitamina D, parathormona (PTH) intacta y hormona tiroestimulante (grado de recomendación D)10. Los marcadores óseos no están indicados ni en el diagnóstico de osteoporosis, ni en el cribado de ésta, ya que su elevación no se correlaciona con una baja DMO por densitometría (DXA) y, por lo tanto, no se recomienda su determinación sistemática (grado de recomendación B)7,12-15. Su determinación sólo estaría indicada en casos muy concretos, donde su medición asociada a otros factores de riesgo puede ser útil para identificar a individuos con más riesgo de fractura en los que no se pueda realizar la DXA central, pero no como diagnóstico de osteoporosis (grado de recomendación C)5. Pueden servir para evaluar la efectividad del tratamiento a corto plazo al existir una asociación entre la reducción de los valores de marcadores sensibles a los 3-6 meses de iniciado el tratamiento y un aumento de la masa ósea a largo plazo (2-3 años). Pero los marcadores óseos no pueden predecir el valor absoluto del cambio en la DMO de un individuo concreto, y se valora la reducción del marcador a valores predeterminados (valor de corte en función de su variabilidad y del fármaco utilizado), que es un indicativo temprano de eficacia terapéutica16. Los marcadores óseos utilizados para medir el grado de recambio óseo son: la osteocalcina, el propéptido aminoterminal del procolágeno I y la fosfatasa alcalina ósea, los telopéptidos carboxiterminales y aminoterminales del colágeno I. Estos marcadores son más sensibles y específicos que los marcadores clásicos (fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina). Cuando se obtenga la muestra, hay que tener en cuenta la variabilidad biológica y el ritmo circadiano12,13.

cia a realizar para el diagnóstico y la única que se debe realizar en el seguimiento y la evaluación de la respuesta al tratamiento (grado de recomendación A)5. La DXA central mide la DMO en cadera (fémur total/ cuello) y columna lumbar (grado de recomendación A)6, y actualmente también se recomienda realizar la medición en el tercio medio del radio (grado de recomendación C). Se realiza la medición de la DMO en al menos dos localizaciones, ya que en una sola localización el resultado estaría influido por la localización en la que se realiza, artefactos, el número de localizaciones exploradas (la DMO predice mejor el riesgo de fractura en la región analizada), la marca del densitómetro y los valores de referencia aplicados. Además, no nos permite excluir el diagnóstico de osteoporosis (grado de recomendación C)12,13. La DXA de columna que se realiza clásicamente es la antero-posterior. La DXA lateral de la columna es útil para el diagnóstico de fracturas vertebrales cuando se sospechen clínicamente con una sensibilidad similar a la radiografía y una radiación menor (grado de recomendación C)12. Está menos afectada por la artrosis y es más sensible a la pérdida ósea relacionada con la edad que la DXA de columna antero-posterior (grado de recomendación C)15. Mediante la medición de la DMO por DXA central obtenemos dos valores: el T-score (comparación del valor del paciente, con el valor de referencia de población adulta joven del mismo sexo y de la misma raza) y el Z-score (comparación del valor del paciente, con el valor de referencia de población de la misma edad), utilizando como unidad de medida la desviación estándar (DE). Para el diagnóstico de osteoporosis, se valora el T-score, aplicando los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)17,18:

Densitometría (absorciometría dual por rayos X)

Estos valores son útiles para el diagnóstico de mujeres posmenopáusicas y varones ≥ 50 años19. Esta clasificación no se puede aplicar a otras técnicas de DXA ósea (el T-score de la medición mediante ultrasonometría cuantitativa [QUS] no es equivalente a los T-score de DXA central)5,18.

La DXA central es la técnica recomendada para la confirmación del diagnóstico de osteoporosis, y siempre que sea posible es la técnica de referen-

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— DMO normal: T-score ≥ –1,0. — Osteopenia (DMO baja): T-score entre –1,0 y –2,4. — Osteoporosis: T-score ≤ –2,5. — Osteoporosis establecida: T-score inferior a –2,5 asociado a una fractura por fragilidad.

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¿Cuándo está indicada la densitometría central? (fig. 1) a. Para valorar el riesgo de fractura por fragilidad: hay que combinar factores de riesgo clínicos de fractura (tabla 2) con la DXA central (grado de recomendación A). Se debe solicitar una DMO a las personas que presenten ≥ 2 factores de riesgo mayores o 1 mayor y ≥ 2 menores, y siempre que el diagnóstico de osteoporosis implique una alternativa de tratamiento (grado de recomendación D)5. En la DXA debemos seleccionar el valor más bajo de las diferentes localizaciones (lumbar o femoral) (grado de recomendación B)12. La DMO en las diferentes localizaciones se correlaciona con la predicción de fracturas en dichas localizaciones, por ejemplo, la DMO a nivel del cuello femoral es el mejor predictor para valorar la fractura de cadera (grado de recomendación B)6,13.

Cuándo solicitar densitometría

Valorar los FR asociados (tabla 2)

≥ 2 FR mayores o ≥ 1 FR mayor y ≥ 2 menores o fracturas previa de origen osteoporótico

No

Sí

Buena calidad y expectativa de vida Intención de tratar con antirresortivos Posibilidad de realizar seguimiento Sin contraindicaciones propias de la prueba

Sí

Aplicar medidas preventivas Revalorar anualmente el riesgo

No

b. Para confirmar el diagnóstico tras sospecha: — Ante una fractura sintomática tras traumatismo mínimo o de fragilidad. — Radiología sospechosa. — Paciente con factores de riesgo de osteoporosis. c. Control del tratamiento. d. Seguimiento del tratamiento crónico con esteroides. e. En pacientes con hiperparatiroidismo asintomático, no estaría indicada la realización de la DXA en los casos siguientes: — Propias de la técnica radiológica (embarazo o prótesis metálicas). — Pacientes que hayan sido sometidos a estudios con medios de contraste (radiografía contrastada, tomografía con contraste oral, etc.) o material radiac­ tivo (centellogramas, cámara gama), deberán esperar 2 semanas para poder realizarse la DXA. — Problemas de posición. Para evaluar la columna, las piernas del paciente se apoyan en una caja acolchada para aplanar la pelvis y la parte inferior (lumbar) de la columna. Para evaluar la cadera, el pie del paciente se coloca en una abrazadera que rota la cadera hacia adentro. Se debe permanecer inmóvil y, por lo general, la DXA se realiza en 10-30 minutos. — Mala calidad de vida. — Cuando el resultado no condiciona el tratamiento o control. — Pacientes que rechazan tratamiento y control.

DXA central (si no está disponible, se puede valorar DXA periférica o la QUS de calcáneo)

No continuar estudio Tratamiento no farmacológico

Figura 1. Indicaciones de la densitometría ósea. DXA: densitometría; FR: factor de riesgo.

Algunas afecciones, como las calcificaciones o la espondiloartrosis, pueden aumentar artificialmente la DMO e interferir o invalidar el resultado de ésta. La DXA es de uso limitado en personas con deformidades en la columna o en aquéllas que ya han tenido una cirugía de columna, ya que se altera la precisión de la prueba. Se recomienda no ingerir suplementos con calcio durante al menos 24 horas antes del examen (grado de recomendación C).

Alternativas a la densitometría central para valorar el riesgo de fractura por fragilidad (tabla 4) Sensibilidad y especificad de los distintos métodos diagnósticos. Cuando esté indicada y no pueda realizarse una DXA central, disponemos de diferentes alternativas para valorar el riesgo de fractura por fragilidad, pero no como diagnóstico de osteoporosis:

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Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de los distintos métodos diagnósticos56,57

pDXA QUS calcáneo

T-score

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Kappa (con DXA)

–2,5 –1,9 –0,5 –2,5 –1,3

25,9

94,8 90,7

0,20

89,8 8   55  

99 90

0,5

pDXA: DXA periférica; QUS: ultrasonometría cuantitativa.

— Medición periférica del antebrazo no dominante en la región del radio 33% (a nivel de un tercio medio del radio), que se realiza con el mismo equipo que una DXA central (grado de recomendación C). El área de War’s (cadera) y el trocánter mayor no deben utilizarse para el diagnóstico de osteoporosis19. — Medición periférica en falange, rodilla, calcáneo o antebrazo con un equipo de DXA de medición periférica (grado de recomendación A)5. — Medición mediante QUS (grado de recomendación A)5. En general, la QUS no debe utilizarse para el diagnóstico de la osteoporosis, porque presenta una baja precisión, medidas no estandarizadas, no se correlaciona con otras localizaciones y el T-score no es equivalente a la DXA (grado de recomendación A)13,14,20. Puede ser una alternativa en mujeres posmenopáusicas > 65, en las que disponemos de una evidencia mayor del papel que puede tener para predecir el riesgo de fractura, y siempre y cuando la DXA no sea accesible (grado de recomendación A)20. No se debe utilizar para tomar decisiones terapéuticas13. Lo que nos valora la QUS y la DXA periférica cuando está alterada y no dispongamos de DXA central es un riesgo mayor de fractura por fragilidad, pero no es diagnóstica de osteoporosis, y por lo tanto se debe valorar conjuntamente con los otros factores de riesgo. — FRAX (valora el riesgo absoluto por fragilidad) (anexo 1). El modelo FRAX estima el riesgo de fractura por fragilidad de cadera o de fractura osteoporótica mayor (vertebral clínica, cadera, antebrazo y fractura de húmero) a los 10 años en varones y mujeres entre 40 y 90 años21. Para el cálculo del riesgo, se tienen en cuenta los factores siguientes: edad, sexo, índice de masa corporal (kg/m2), antecedentes de fractura previa y fractura de cadera de los padres, ser fumador actual, tratamiento actual con glucocorticoides, antecedentes de artritis reumatoide, presencia de factores de riesgo para presentar una osteoporosis secundaria,

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el consumo de 3 o más unidades de alcohol/día (una unidad representa 8-10 g de alcohol) y DMO del cuello del fémur (este último factor es opcional). — ECOSAP (anexo 2). Estima el riesgo de fractura no vertebral por fragilidad. Utiliza la ecografía cuantitativa del calcáneo y la evaluación de los factores de riesgo clínicos (edad, caídas en el año anterior, antecedentes familiares [primer grado] de fractura, antecedentes personales de fractura por fragilidad, ingesta de calcio inferior a 250 mg/día)22. Los datos se basan en una cohorte española. Sólo es aplicable a mujeres. Hay otras escalas de riesgo de fracturas que se especifican en la tabla 5. — Marcadores óseos elevados asociados a los factores de riesgo clínicos. Los estudios y guías de práctica clínica que existen actualmente son contradictorios en relación con su posible utilidad, y su determinación no está indicada en el diagnóstico de la osteoporosis (grado de recomendación B). — Tomografía computarizada cuantitativa periférica. Es una técnica en desarrollo, por lo que su utilidad actual no está determinada.

Tratamiento de la osteoporosis (fig. 2) El tratamiento de la osteoporosis tiene como objetivo prevenir las fracturas, estabilizar o lograr el aumento de la masa ósea, aliviar los síntomas originados por las fracturas y deformaciones óseas, y en la medida de lo posible maximizar la función física de los pacientes. Debemos diferenciar entre: a) prevención primaria de osteoporosis; b) prevención primaria de fracturas por fragilidad en personas que no han experimentado fracturas previas, y c) prevención secundaria de fracturas por fragilidad en los individuos con antecedentes personales de fracturas previas.

Fractura cadera (2 años) Fractura osteoporótica (2 años) Mortalidad por cualquier causa (2 años) Fractura de cadera sin DMO (5 años) Fractura de cadera con DMO (5 años) Fractura osteoporótica (1 año) Fractura osteoporótica (2 años) Fractura osteoporótica (2 años) Fractura osteoporótica en mujeres (10 años) Fractura osteoporótica en varones (10 años) Fractura de cadera en mujeres (10 años) Fractura de cadera en varones (10 años) Fractura osteoporótica con DMO (10 años) Fractura osteoporótica sin DMO (10 años) Fractura de cadera con DMO (10 años) Fractura de cadera sin DMO (10 años) Fractura de cadera (3 años) Fractura de cadera (5 años) Fractura de cadera (5 años) Fracturas osteoporóticas no vertebrales (3 años)

Método de referencia

68 68

67

68

84

75

61,7

78,6

67

81 66,3

66

78

66

64

Especificidad (%)

81

Sensibilidad (%)

2,09

2,63

2,34

2,05

1,96

2,5

2,3

2,3

LHR+

0,49

0,24

0,37

0,35

0,51

0,28

0,33

0,30

LHR–

ABC: área bajo la curva; DMO: densidad mineral ósea; LHR+: likelihood ratio positivo; LHR–: likelihood ratio negativo. Modificado de la Actualización 2011 del Consenso SER de Osteoporosis.

WHI algorithm http://hipcalculator.fhcrc.org) Algoritmo para el cálculo del riesgo absoluto de fracturas no vertebrales por fragilidad

Hip Fracture Risk Score

WHO’s fracture risk assessment tool, FRAX http://www.shef.ac.uk/FRAX

QFractureScores www.qfracture.org

Fracture Risk Score, FRISK

Fracture Risk Index

FRACTURE Index

Fracture and Mortality Index, FRAMO

Instrumento

Tabla 5. Escalas de riesgo de fractura58

0,80 (0,78-0,81) 0,70

0,73

0,82

0,66

0,74

0,60

0,79 (0,78-0,79) 0,69 (0,68-0,69) 0,89 (0,89-0,89) 0,86 (0,85-0,86) 0,62

0,68 (0,64-0,72) 0,67 (0,63-0,71) 0,71 ± 0,02

0,77

0,75 (0,71-0,79) 0,71

0,72 (0,64-0,81)

ABC

Medio Medio

Alta

Bajo

Medio

Medio

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo

Coste

Baja

Baja

Baja

Baja

Media

Media

Baja

Baja

Dificultad

15-30

10-15

5-10

5-10

5-10

15-30

30-45

< 10

<5

Duración (minutos)

Viabilidad del instrumento

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≥ 2 FR clínicos y medición de DMO por DXA central

T-score ≤ 2,5

Tratamiento farmacológico (asociado a medidas preventivas) Suplementos de calcio + vitaminas D

T-score >–2,49-<–1,5

Tratamiento si hay riesgo muy alto

Prevención primaria

Mujeres posmenopáusicas

1.ª línea Bifosfonatos p.o. Alendronato Risedronato Ibandronato Raloxifeno p.o. Ralenato estroncio p.o. 2.ª línea Teriparatida s.c. Zolendronato i.v. PTH s.c. Ibandronato i.v. Calcitonina Etidronato p.o. THS

T-score ≥ –1,5

Tratamiento no farmacológico (medidas preventivas)

Prevención secundaria

Varones OP

1.ª línea 1.ª opción: Bifosfonatos p.o. Alendronato Risedronato 2.ª opción: Zolendronato i.v. 2.ª línea Teriparatida s.c. Etidronato p.o.

Mujeres posmenopáusicas OP tratamiento crónico con GC

1.ª línea 1.ª opción: Bifosfonatos p.o. Alendronato Risedronato 2.ª opción: Teriparatida s.c. Zolendronato i.v. 2.ª línea Etidronato p.o.

1.ª línea 1.ª opción: Bifosfonatos p.o. Alendronato Risedronato Ibandronato

Varones OP

OP tratamiento

1.ª línea Bifosfonatos p.o. Alendronato Risedronato

1.ª línea 1.ª opción: Bifosfonatos p.o. Alendronato Risedronato

Raloxifeno p.o. Ralenato estroncio p.o.

Zolendronato i.v.

2.ª opción: Teriparatida s.c. Zolendronato i.v. PTH s.c.

2.ª línea Teriparatida s.c. Etidronato p.o. Calcitonina

2.ª línea Ibandronato i.v. Calcitonina Etidronato p.o. THS

2.ª opción: Teriparatida s.c. Zolendronato i.v. 2.ª línea Etidronato p.o. Zolendronato i.v. PTH s.c.

Figura 2. Algoritmo de decisión terapéutica. Adaptada de la Guía de práctica clínica sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad. DMO: densidad mineral ósea; DXA: densitometría; FR: factor de riesgo; GC: glucocorticoides; i.v.: intravenosa; OP: osteoporosis; s.c.: subcutánea; THS: tratamiento hormonal sustitutivo; v.o.: vía oral.

Prevención primaria de la osteoporosis La prevención primaria de osteoporosis se basa en intervenciones preventivas de tipo general:

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— Fomentar hábitos positivos (evitar el alcohol [> 3 unidades alcohol/día o 30 g alcohol/día], no fumar, evitar el sedentarismo, evitar el déficit de vitamina D, dieta equilibrada, etc.). — Detección y control de enfermedades susceptibles de generar una osteoporosis secundaria.

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— Detección de factores de riesgo. Estas medidas deben estar presentes en todos los niveles de prevención y el tratamiento farmacológico debe ser un complemento de ellas.

Prevención primaria de fracturas9 En todos los individuos se deben implementar medidas generales para prevenir la producción de fracturas y valorar, según el riesgo, la necesidad de tratamiento farmacológico.

Medidas generales23 Hábitos saludables — Ingesta adecuada de calcio (nivel de evidencia B)20,24. En el anexo 3 se especifican las cantidades necesarias de calcio. — Aporte adecuado de vitamina D (nivel de evidencia A) (tabla 6). — Exposición solar controlada. — Evitar el consumo de tabaco (nivel eviden­cia B). — Evitar el consumo excesivo de alcohol (> 3 unidades/día) y de bebidas con cafeína (≥ 4 tazas de café/día) (nivel evidencia C).

— Ejercicio físico regular adecuado al estado general o capacidad individual. (nivel evidencia B). El tai-chi no ha demostrado prevenir las fracturas (nivel de evidencia C)25.

Intervenciones para reducir el riesgo de caídas — Valorar la indicación de tratamientos (sobre todo antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos y ≥ 5 fármacos) que actúen como factores de riesgo tanto de disminución de la DMO, como de caídas (nivel de evidencia C)26. — El riesgo es mayor cuando se prescriben para la demencia26. — Valoración de riesgo de caídas (obstáculos en el domicilio, equilibrio, afectación sensorial). — Valoración de la existencia de caídas previas, sobre todo en el último año y mecanismo de las éstas (nivel de evidencia C). — Suplementos de vitamina D en personas mayores (nivel evidencia C)12,25.

Valoración de la necesidad de tratamiento farmacológico ¿A quién tratar? No todos los pacientes con osteoporosis deben recibir tratamiento farmacológico. Éste debe basarse en el

Tabla 6. Ingesta recomendada de calcio/día y vitamina D* Grupo de referencia Niños (4-8 años)

Ingesta calcio/día 800 mg

Adolescentes (9-18 años)

1.300 mg

Mujeres premenopáusicas (19-50 años) Gestantes o en período de lactancia Varones 19-50 años

1.000 mg

Mujeres posmenopáusicas (> 50 años) Varones > 50 años Osteoporosis establecida Tratamiento con glucocorticoides

Ingesta vitamina D/día

1.000-1.200 mg 1.500 mg

Paciente con riesgo de déficit:   > 50 años   Pacientes crónicos   Personas institucionalizadas Mujeres gestantes de 18 o más años o en período de lactancia Mujeres premenopáusicas (19-50 años) Varones después de la adolescencia y hasta los 50 años

800 U 400 U

*Adaptada de la Guía de práctica clínica sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad.

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riesgo de que se produzca una fractura, objetivo pri­ mordial tanto del diagnóstico, como del tratamiento. Para valorar la necesidad de tratamiento farmacológico, podemos utilizar dos estrategias para valorar el riesgo de fractura10,21: a. Basada en el umbral de la densidad mineral ósea — Con fractura por fragilidad previa: algunas autores consideran la posibilidad de iniciar tratamiento farmacológico en mujeres posmenopáusicas sin realizar DMO. — Sin fractura previa: se debe valorar, por un lado, los factores clínicos de riesgo de fractura y el valor de la DXA (fig. 2). b. Basada en la probabilidad Valora los factores de riesgo junto con la probabilidad a 10 años de fractura osteoporótica mediante el uso del FRAX™. — Las mujeres con probabilidades por debajo del umbral inferior: medidas generales de prevención. — Las mujeres con probabilidades por encima del umbral superior de evaluación: solicitar DXA y revalorar. — Las mujeres con probabilidades por encima del umbral de intervención: valorar tratamiento. Es importante diferenciar entre el umbral diagnóstico, que es igual para todos según los criterios de la OMS, y el umbral de intervención mediante el FRAX, que varía en cada país e individuo.

¿Con qué tratar? (tablas 7 y 8) Tenemos diferentes alternativas terapéuticas que se dividen en: a. Suplementos de calcio y vitamina D. Se recomienda en todo individuo un aporte adecuado de calcio según sus necesidades, y si éste no se consigue con la dieta habitual, se pueden añadir suplementos14,15, teniendo en cuenta que el calcio utilizado de manera aislada no ha demostrado ser eficaz para reducir la incidencia de fracturas (grado de recomendación B)13,27-30. En el caso de la vitamina D también se recomienda un aporte adecuado mediante exposición solar y dieta, y si así no se consigue, con suplementos (grado de recomendación A)15, aunque tampoco tenemos evidencia suficiente sobre la reducción de fracturas (grado de recomendación B)30,31. La combinación de ambos suplementos ha demostrado reducir la incidencia de fracturas, sobre todo no vertebrales y en personas institucionalizadas, por lo que en este grupo se recomienda dar suple-

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mentos de calcio y vitamina D, si no se puede garantizar un aporte suficiente (grado de recomendación A)12,32. Ambos se deben asociar al tratamiento anticatabólico a dosis de 1.000-1.500 mg/día de calcio y 800 U de vitamina D (grado de recomendación A)20. En pacientes tratados con glucocorticoides de forma crónica, se recomiendan suplementos de calcio (5001.000 mg/día) y vitamina D (800-1.000 U/día) para prevenir fracturas (grado de recomendación C)12,33. Los efectos adversos más frecuentes de los suplementos de calcio y vitamina D son leves-moderados (hipercalcemia/hipercalciuria, alteraciones gastrointestinales, como estreñimiento, flatulencia, náuseas, dolor epigástrico, diarrea), aunque si no se consideran pueden afectar la adherencia. Contraindicaciones: hipercalcemia, hipercalciuria, insuficiencia renal grave12,14. En el caso de utilizar metabolitos activos de vitamina D, el riesgo de hipercalcemia y fallo renal es mayor, por lo que se recomiendan controles periódicos de la calcemia y función renal12,14. b. Fármacos antirresortivos: reducen la resorción ósea. Bifosfonatos: alendronato, etidronato, ibandronato, risendronato y zolendronato. En general, la evidencia de efectividad, seguridad y experiencia de uso de los bifosfonatos es distinta. Alendronato y risedronato5 son los más estudiados, se consideran los fármacos de elección y, por lo tanto, de primera línea. Reducen el riesgo de fractura de cualquier localización (excepto el ibandronato, que sólo ha demostrado reducir el riesgo de fractura vertebral en general y de fractura no vertebral sólo en determinados subgrupos de riesgo alto (T-score ≤ 3,0) con rapidez de acción y seguridad en prevención secundaria y fracturas vertebrales en prevención primaria (grado de recomendación A)34-37. Los bifosfonatos en general son bien tolerados cuando se administran correctamente. Por su baja biodisponibilidad y sus efectos irritantes sobre la mucosa digestiva, los bifosfonatos tienen unas pautas de administración muy concretas: deben administrarse con un vaso de agua del grifo, al menos media hora antes de la ingestión de los primeros alimentos o fármacos del día; no debe masticarse el comprimido, debe permanecer en posición sentada erguida o en bipedestación durante al menos 30 minutos tras la ingesta. Los efectos secundarios más habituales son gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, dispepsia y

  Raloxifeno   

   Zolendronato

Oral

   Ibandronato             Risendronato               

Vía

Intravenoso, uso hospitalario Oral

Intravenoso, uso hospitalario Oral

Oral

   Etidronato   

Suplementos de calcio Oral y vitamina D Fármacos antirresortivos   Bifosfonatos    Alendronato Oral         

Grupo farmacológico

Tabla 7. Tratamientos farmacológicos

60 mg/día

Pauta cíclica (3 m) 400 mg/día durante 14 días, interrumpir los 76 restantes y administrar calcio (500 mg/ día) y vitamina D (400 U/día). Máximo 20 ciclos 2,5 mg/mes 150 mg/mes 2 mg/cada 2 meses 3 mg/cada 3 meses 2,5 mg/día 5 mg/día 35 mg/semana 150 mg/mes 100 mg/mes 200 mg/mes 5 mg/año

15,38 15,31 28,54

10 mg/día 70 mg/s 70 mg + 2.800 U vitamina D/ semana 70 mg + 5.600 U vitamina D/ semana

20,64

6-8

7

3-5

7

8-10

Duración (años) máximo

(continúa en pág. siguiente)

Sofocos, calambres y edemas, aumento de TVP No usar en mujeres con riesgo elevado de tromboembolia, hemorragia utrina no filiada o premenopáusicas

Osteonecrosis de mandíbula

Gatrointestinales

22,93 22,12

335,5

Manifestaciones seudogripales Bien tolerado

Gastrointestinales. Úlceras y erosiones esofágicas Efectos de grupo: limitados en pacientes con úlcera gastrointestinal o enfermedad esofágica Gestantes, período de lactancia y premenopáusicas Osteomalacia (forma continua) Gastrointestinales: perforación, úlcera, RGE y hemorragia digestiva

Hipercalcemia e hipercalciuria

Efectos secundarios

34,66

7,62

28,57

10,55

Coste/mes (€)

1.000-1.500 mg/día + 800 U

Dosis

FMC – Protocolos

17

18

Subcutánea

Oral

1,25 mg/día 2,5 mg/día

Variable

100 mg/día

20 µg/día

2 g/día

100 U/día o 50 U 2 veces al día durante 2-4 semanas 200 U/día

Dosis

RGE: reflujo gastroesofágico; THS: tratamiento hormonal sustitutivo; TVP: trombosis venosa profunda.

  Tibolona   

Tratamientos hormonales   THS Estrógenos:    transdérmica    Progestágenos: oral y    vaginal    Combinación. Oral y transdérmica

  (PTH [1-84])   

  

        

Fármacos osteoformadores   Teriparatida

        

Subcutánea

Oral

  Ranelato de estroncio

  

Subcutánea/ intramuscular Intranasal

Vía

  Calcitonina

Grupo farmacológico

Tabla 7. Tratamientos farmacológicos (continuación)

18,84

399,13

405,38

49,39

68,66

Coste/mes (€)

Cáncer de mama Enfermedad coronaria Ictus Enfermedad tromboembólica No indicada en mujeres > 65 años y con riesgo de los antecedentes previos Ictus

No indicados en premenopáusica, ni si han recibido radioterapia previa Hipercalcemia e hiperuricemia No indicados en premenopáusica, ni si han recibido radioterapia previa

Náuseas, cefalea, vértigo, calambres, disnea, insomnio Infección vírica Hipercalcemia Hiperuricemia

Gastrointestinales (náuseas y diarreas) Reacciones cutáneas Vasculares y neurológicos No usar en mujeres con riesgo elevado de tromboembolia (no se ha establecido el riesgo)

Rinitis, sinusitis, epistaxis y ulceración nasal Rubor, vértigos Gastrointestinales Shock anafiláctico

Efectos secundarios

5

2

2

5-8

5

Duración (años) máximo

FMC – Protocolos

FMC – Protocolos

Tabla 8. Niveles de evidencia antifractura de los distintos fármacos Fármaco Etidronato Alendronato Risedronato Ibandronato Zoledronato THS Raloxifeno Ralenato de estroncio Teriparatida PTH (1-84) Calcitonina

Fracturas vertebrales

Fracturas no vertebrales

Fractura de cadera

OP en el varón (sólo vertebral)

OP-GC (sólo vertebral)

A A A A A A A A

ND A A A A A ND A

ND A A A A A ND A

ND A C ND A (IV) NA NA ND

B A A A A (IV)

A (graves) A A

A (graves) ND ND

ND ND ND

A ND ND

B ND ND

ND ND

GC: glucocorticoides; PTH: parathormona; THS: tratamiento hormonal sustitutivo. Adaptada de Kanis et al21. Guía de práctica clínica sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad.

regurgitación ácida que puede producir irritación local de la mucosa esofágica y gástrica, y así originar erosiones y úlceras gástricas, esofagitis, estenosis esofágicas (a tener en cuenta si tras el inicio del bifosfonato aparecen disfagia, odinofagia, dolor retroesternal o pirosis). El tratamiento con bifosfonatos se ha asociado a la osteonecrosis de mandíbula, aunque el riesgo en mujeres posmenopáusicas y varones con osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos orales o intravenosos parece ser bajo5. En los estudios realizados hasta ahora, el 94% de los casos afectados (en las series más largas) se asocia a zolendronato o pamidronato IV en pacientes con cáncer5. Se recomienda mantener una buena higiene bucal para evitar la osteonecrosis de mandíbula. Actualmente comienzan a describirse casos de fracturas de bajo impacto subtrocantéreas y de diáfisis femoral con un patrón radiológico específico, asociado al uso prolongado de estos fármacos18. No se ha demostrado que aumente la incidencia de episodios coronarios5. — Etidronato Es un bifosfonato no aminado. Fue el primer bifosfonato comercializado para el tratamiento de la osteoporosis. Su administración es por vía oral en ciclos quincenales cada 3 meses, presenta baja absorción, no se metaboliza y se elimina por vía renal. La administración continuada de etidronato puede inhibir la mineralización y causar osteomalacia focal, de ahí que se administre de manera intermitente. Los bifosfonatos más modernos carecen de este efecto5,36.

Tiene efecto en la DMO lumbar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral sin mostrar eficacia en fractura no vertebral (grado de recomendación A)34-37. Está contraindicado en osteomalacia e insuficiencia renal grave. — Alendronato Es un bifosfonato aminado de segunda generación, un potente inhibidor de la resorción ósea a nivel tisular, estimula la formación y aumenta la masa ósea. Estos efectos se basan en tres mecanismos celulares: disminución en la actividad osteoclástica, disminución en la formación de osteoclastos y disminución en el ciclo de vida de los osteoclastos. Su administración es por vía oral, presenta una disminución de la biodisponibilidad importante tras la ingesta de alimentos. Su eliminación es por vía renal. Tiene efecto positivo en la DMO lumbar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de fémur (grado de recomendación A)34-37. Atendiendo a términos de coste efectividad, el alendronato es el más coste efectivo y dentro de la posología diaria frente a semanal, la diaria no ha demostrado diferencias en relación con la efectividad (grado de recomendación B)12,14,38. Está contraindicado en hipocalcemia, pacientes con aclaramiento de creatinina < 35 ml/min, o cuando haya anormalidades esofágicas que retrasan el vaciamiento esofágico, como las estenosis o la acalasia. El período durante el cual habría que realizar el tratamiento no está bien establecido. Lo más recomendable son 5 años. En un estudio se observó

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FMC – Protocolos

que a las mujeres a las que se retiraba el alendronato después de 5 años, comparadas con las que lo continuaban tomando, tenían un declive en la DMO y aumento de los marcadores óseos, pero esto no se traducía en un riesgo mayor de fractura por fragilidad vertebrales que las que los seguían tomando. Se recomienda mantenerlos 10 años en mujeres con riesgo muy alto39. — Risedronato Al igual que alendronato, risedronato es un aminobifosfonato que incrementa la DMO mediante la inhi­ bición de la resorción ósea mediada por osteoclastos, reduce el recambio óseo, mientras la actividad osteoblástica y la mineralización ósea se mantienen. Se administra por vía oral y tiene efecto positivo en la DMO lumbar y femoral. Disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral en mujeres con osteoporosis establecida. Contraindicaciones de risedronato: hipocalcemia., embarazo, lactancia e insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). — Ibandronato Se trata de un potente bifosfonato nitrogenado con gran afinidad por la hidroxiapatita del hueso. Reduce el riesgo de fractura vertebral, en general, y de fractura no vertebral sólo en determinados subgrupos de riesgo alto (T-score < –3,0).

de fracturas no vertebrales (grado de recomendación A)40. Se ha visto que disminuye el riesgo de cáncer de mama invasivo (grado de recomendación A), pero no está indicado para la clínica climatérica. Los efectos secundarios más frecuentes son sofocos, calambres en las extremidades inferiores y edemas periféricos. Por su gravedad, cabe destacar el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, aunque su incidencia no supera el 1%. Contraindicaciones: no se debe administrar a mujeres que pudieran quedar embarazadas o premenopáusicas o ante clínica climatérica intensa. Antecedentes pasados o actuales de episodios tromboembólicos venosos, incluidas trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y trombosis venosa de la retina. Alteración hepática, incluida colestasis. Alteración renal grave. Hemorragia uterina inexplicada. Raloxifeno no se debe utilizar en pacientes con signos y síntomas de cáncer de endometrio, porque no se ha estudiado. Se recomienda no prolongar el tratamiento con raloxifeno más de 8 años hasta que no se dispongan de más datos de seguridad (grado de recomendación C)5,15.

— Zoledronato Es el bifosfonato más potente comercializado en la actualidad, con aplicación en el tratamiento de la enfermedad de Paget. Se ha utilizado de forma amplia para reducir metástasis óseas en pacientes con cáncer avanzado, aunque en los últimos estudios se incluye su indicación como uso en la osteoporosis posmenopáusica5,36.

Calcitonina41. Fármaco de segunda línea. La calcitonina es una hormona que inhibe reversiblemente la actividad osteoclástica. Tiene un débil efecto positivo en la DMO lumbar y femoral. Administrada por vía transnasal es eficaz en la reducción de fracturas vertebrales y tiene efecto analgésico moderado en el dolor de espalda asociado a fractura vertebral, pero no se recomienda su uso para esta indicación5. El efecto secundario más frecuente es la rinitis14. Está contraindicada en embarazo y lactancia. Provoca congestión/rinitis en su administración nasal.

Raloxifeno. Es el primer modulador selectivo del receptor estrogénico (SERM en sus siglas en inglés) indicado para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Los SERM constituyen un grupo de fármacos no hormonales, ni derivados hormonales, que se caracteriza por unirse a los receptores estrogénicos alfa y beta. El raloxifeno se une a estos receptores produciendo efectos parecidos a los estrógenos en hueso y sistema cardiovascular, y bloquea los efectos del estrógeno en mama y útero. Tiene efectos positivos en la masa ósea lumbar y femoral, así como en el riesgo de fractura vertebral, aunque no ha demostrado eficacia en la prevención

Ranelato de estroncio42. Aumenta la formación de hueso en cultivos de tejido óseo, así como la replicación de los precursores de osteoblastos y síntesis de colágeno, reduce la resorción ósea al disminuir la diferenciación de los osteoclastos y la actividad de la resorción. En el tratamiento con ralenato de estroncio, se observa una reducción de la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales (incluida la de cadera) a los 5 años. Aunque no está aprobado por la Food and Drug Administration estadounidense, puede ser una opción de tratamiento en caso de intolerancia o contraindicación del uso de bifosfonatos o en mujeres con T-score < –4/–2,5 mayores de 55 años

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FMC – Protocolos

sin factores de riesgo para fractura o mayores de 50 años con 1 o más factores de riesgo para fractura. La dosis diaria recomendada es de 2 g/día. Está contraindicado en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min y riesgo elevado de enfermedad tromboembólica. La mayoría de los efectos secundarios son gastrointestinales y aparecen al comienzo del tratamiento, pero se ha descrito riesgo de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symtoms), toxicoder­mia de etiología desconocida caracterizada por fiebre, exantema, adenopatías, alteraciones hematológicas y afectación visceral, por lo que se debe interrumpir ante la aparición de reacciones cutáneas. — Denosumab (tratamiento biológico)43 Primer anticuerpo monoclonal. Actualmente no se comercializa. En ensayos clínicos de fase III ha demostrado incrementos de la DMO en todas las localizaciones y con buen perfil de seguridad. c. Fármacos osteoformadores44. Estimulan la formación ósea. Son fármacos de segunda línea restringidos a casos graves. No están indicados en personas que hayan recibido radioterapia previa y la duración del tratamiento de ambos es de 24 meses. Pueden aumentar la calcemia de forma transitoria. Por este motivo, se recomienda realizar un seguimiento de la calcemia y reducir los suplementos de calcio y vitamina D si ésta se eleva. Teriparatida. Útil en la osteoporosis secundaria a glucocorticoides y en el varón, ya que reduce la incidencia de fractura vertebral. Presenta efecto analgésico, pero no se recomienda su uso para esta indicación5. Hormona paratiroidea. La hormona paratiroidea administrada intermitentemente tiene efectos positivos en la DMO y disminuye la incidencia de fractura vertebral administrada en inyección subcutánea diaria durante 2 años. La hipercalcemia transitoria leve es el efecto adverso más significativo, pero se recomienda su seguimiento5. d. Tratamientos hormonales. Fármaco de segunda línea. Tratamiento hormonal sustitutivo45. El tratamiento hormonal sustitutivo (THS) reemplaza la deprivación

hormonal por el cese de actividad ovárica. Cuando se inicia el tratamiento antes de los 60 años de edad, tiene eficacia en la reducción de fracturas no vertebrales. Actualmente no se recomienda como fármaco de elección del tratamiento de la osteoporosis. Únicamente puede valorarse ante la presencia de síntomas menopáusicos, utilizados a la menor dosis posible y durante el menor tiempo, valorando el equilibrio riesgo-beneficio sobre el hueso una vez que los síntomas vasomotores estén controlados45. Tiene efectos secundarios con el tratamiento a largo plazo (> 5 años). Después del inicio de la menopausia aumenta el riesgo de cáncer de mama en un 29% y el riesgo de ictus en un 41%; asimismo, hay aumento del riesgo de presentar enfermedad coronaria y enfermedad tromboembólica venosa. El uso de estrógenos sin progestinas/progesterona aumenta la hemorragia vaginal irregular y el riesgo de cáncer endometrial5,11,20. Contraindicaciones de estrógenos orales: en caso de embarazo, neoplasia mamaria o dependiente de estrógeno, metrorragias no diagnosticadas, hepatopatías graves, enfermedad tromboembólica recurrente. Contraindicaciones relativas: enfermedad fibroquística mamaria, miomas uterinos, endometriosis e historia familiar de cáncer mamario. Contraindicaciones de estrógenos transdérmicos: carcinoma de mama o endometrio, endometriosis, hemorragia vaginal de origen desconocida, lesión hepática grave, tromboflebitis activa o procesos tromboembólicos. Embarazo y lactancia. Contraindicaciones de progestágenos (medroxiprogesterona): tromboflebitis y fenómenos tromboembólicos, hepatopatías graves, metrorragias y menorragias no diagnosticadas, aborto retenido. Tibolona. La tibolona actúa de forma similar a los estrógenos de administración oral sobre el tejido óseo. Es eficaz para prevenir la pérdida ósea y en la prevención de fractura vertebral y no vertebral. Recientemente ha demostrado disminuir la incidencia de cáncer de mama y colon y aumentar la de ictus (nivel de evidencia B). No está indicado su uso, dado que no está demostrada su seguridad a largo plazo46. Contraindicaciones: embarazo o lactancia. Tumores dependientes de hormonas conocidos o sospechados. Trastornos cardiovasculares o cerebrovasculares, como tromboflebitis, procesos tromboembólicos o historial.

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e. Otras alternativas.

¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento?

Isoflavonas47. Los flavonoides son agentes antiresortivos con efecto positivo controvertido en la masa ósea. No hay datos de eficacia en las fracturas.

Basándonos en los estudios actuales de seguridad se recomienda5,37,38,40,41,44:

Estatinas . No hay datos de eficacia. 48

Suplementos micronutrientes 5,20. Los productos derivados de la soja, progestágenos naturales, magnesio, vitamina K, suplementos de ácido gammalinoleico y eicosapentaenoico se han ensayado en el tratamiento y la prevención de la osteoporosis, sin que por el momento haya evidencias que demuestren su eficacia antifractura (nivel de evidencia D). Flúor. Las sales de flúor tienen un efecto promotor de la formación ósea trabecular. Tienen eficacia en inducir un incremento de los valores de DMO. Sin embargo, no reducen el riesgo de fractura vertebral y a los 4 años de uso aumentan el de fractura no vertebral a dosis altas. Las dosis bajas (20 mg) pueden reducir la fractura vertebral tras 4 años de tratamiento. Producen efectos secundarios gastrointestinales, fundamentalmente. La administración asociada de vitamina D anula el beneficio del flúor. Esteroides anabolizantes. Los esteroides anabolizantes tienen eficacia sobre la DMO. No hay datos de eficacia en las fracturas y su uso está limitado por sus efectos secundarios, principalmente relacionados con su acción androgénica. f. Combinaciones de fármacos. No está indicada la combinación de fármacos, porque no tiene efecto aditivo y no mejoran la eficacia antifractura con la posibilidad de sumar efectos secundarios y aumentar el coste del tratamiento. Una excepción general a esta regla sería la adición de calcio y vitamina D a los diversos fármacos. g. Protectores de cadera49. Su uso generalizado no está recomendado, podrían ser útiles en pacientes institucionalizados de riesgo alto5. h. Vertebroplastia percutánea y cifoplastia50. Puede ser útil cuando fracasa el tratamiento farmacológico para el manejo del dolor intenso tras fractura vertebral reciente5.

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— Alendronato: máximo 10 años. — Risendronato/etidronato: 7 años. — Raloxifeno: 6-8 años. — Calcitonina: 5 años. — Ralenato de estroncio: 5-8 años. — PTH: 24 meses. — THS: máximo 5 años.

Tratamiento en situaciones especiales Osteoporosis en mujeres premenopáusicas En este grupo de población la primera opción es indicar medidas generales, (dejar el tabaco y el alcohol, practicar ejercicio, llevar una nutrición adecuada); en segundo lugar, se abordará la causa se determinará si es secundaria, en cuyo caso se hará tratamiento etiológico (sólo en casos excepcionales se recomienda el uso de tratamiento farmacológico). La alternativa al tratamiento en este grupo, después de evaluar el riesgo/beneficio, es la calcitonina nasal (grado de recomendación D)5.

Osteoporosis en personas con tratamiento crónico con glucocorticoides51 En pacientes tratados con glucocorticoides de forma crónica, se recomiendan suplementos de calcio y vitamina D para prevenir fracturas si el aporte es insuficiente (grado de recomendación C)12,30. Los fármacos que podemos utilizar según la evidencia actual para la prevención de fracturas vertebrales son: — Bifosfonatos5,9,10,12,15,52. Son los fármacos de primera elección (grado de recomendación A), excepto etidronato (grado de recomendación B). El alendronato no tiene esta indicación aprobada en España. — Terparatida53. Sería el fármaco de segunda elección. — THS. Sería una alternativa al tratamiento con bifosfonatos en mujeres posmenopáusicas menores de 65 años14.

FMC – Protocolos

Osteoporosis en el varón12,24,54 Se recomiendan suplementos de calcio y vitamina D para prevenir fracturas, si hay una aportación insuficiente (grado de recomendación D)12. Los fármacos que podemos utilizar, según la evidencia actual para la prevención de fracturas vertebrales, son: — Bifosfonatos. Son los fármacos de primera elección. Alendronato y rissendronato reducen el riesgo de fracturas vertebrales (grado de recomendación A). El alendronato no tiene esta indicación aprobada en España. — Terparatida. Sería el fármaco de segunda elección. Ningún grupo farmacológico ha demostrado reducir el riesgo de fracturas no vertebrales en estos grupos de personas.

Seguimiento de la osteoporosis El seguimiento de la osteoporosis es diferente, según estén recibiendo tratamiento farmacológico o no.

Seguimiento de la osteoporosis sin tratamiento farmacológico — Anamnesis y exploración física anual (exploración articular valorando deformidades y signos degenerativos, peso y talla para valorar pérdidas de altura y exploración física general que incluya abdomen para descartar enfermedades susceptibles de producir osteoporosis secundaria). Anualmente reinterrogar sobre factores de riesgo de fractura y revalorarlo. — Repetir la DXA a los 2-5 años, dependiendo de las características individuales y de los factores de riesgo (grado de recomendación D)10.

Seguimiento de la osteoporosis con tratamiento farmacológico — Anualmente, reinterrogar sobre factores de riesgo y revalorar el riesgo. Revisar la indicación del tratamiento, cumplimiento, efectividad, duración y posibles efectos secundarios.

— Repetir la DXA a los 2-3 años5,10. Debido al coeficiente de variación que presenta la DEXA, intervalos menores no tienen sentido, ya que el porcentaje de pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas es de 0,5-2% anual y la mayoría de los tratamientos aumentan la DMO entre el 1 y el 6% a los 3 años. Por lo tanto, es necesario un mínimo de 2 años para observar cambios en la DMO y únicamente los instrumentos muy precisos podrán detectar variaciones a corto plazo7,10,15. Algunas guías sólo recomiendan repetir la DXA si va influir en el tratamiento (grado de recomendación B)15. Además algunas pacientes tratadas que pierden masa ósea el primer año pueden ganarla durante el segundo año, por lo cual no se debe modificar una intervención terapéutica en pacientes que pierdan masa ósea durante el primer año10 (grado de recomendación D). En un estudio se ha observado que ni la repetición de la medida de la masa ósea, ni el cambio en DMO después de 8 años fue más predictivo de riesgo de fractura que la medida basal, por lo que quizá los intervalos entre las medidas deberían ser mayores. La excepción son aquellos casos en los que se producía un recambio óseo elevado, como en la osteoporosis inducida por glucocorticoides o trasplantados de órganos sólidos, en los que está indicada repetir la DXA a los 6-12 meses de iniciar el tratamiento (grado de recomendación C)5. El uso de la QUS de calcáneo, DXA periférica y marcadores óseos no son útiles en el seguimiento de la osteoporosis, por lo cual no deben utilizarse (grado de recomendación B)5. Una falta de respuesta en la DXA podría estar causada por: — Pobre adherencia al tratamiento. — Malabsorción del fármaco administrado por vía oral (no cumplimiento de la técnica adecuada). — Ingesta inadecuada de calcio y vitamina D. — Fallo real del tratamiento prescrito. — Causa secundaria de osteoporosis.

Criterios de derivación Debemos valorar la derivación en caso de55: — Mujeres premenopáusicas. — Varones.

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FMC – Protocolos

— Pacientes en tratamiento con corticoides durante un período largo de tratamiento. — Sospecha de osteoporosis secundaria. — Pacientes con fracturas patológicas.

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FMC – Protocolos

Anexo 1. FRAXTM

Anexo 1. FRAX™

Evalúa el riesgo absoluto de fractura a 10 años en varones y mujeres de 40-90 años con y sin la medida de la DMO. Calculadora: http://www.shef.ac.uk/FRAX/ Para los factores clínicos de riesgo, se requiere una respuesta afirmativa o negativa (sí o no). Si deja el campo en blanco, se asumirá que la respuesta es “no”. Los factores de riesgo que se utilizan son los siguientes: Edad

El modelo acepta edades entre 40 y 90 años. Si se introducen edades inferiores o superiores, el programa calculará probabilidades a 40 y 90 años, respectivamente

Sexo

Varón o mujer. Introduzca lo que corresponda

Peso

Deberá introducirse en kg

Estatura

Deberá introducirse en cm

Fractura previa

Una fractura previa hace referencia a una fractura ocurrida en la vida adulta de manera espontánea o a una fractura causada por un trauma que, en un individuo sano, no se hubiese producido. Introduzca sí o no (ver también notas sobre factores de riesgo)

Padres con fractura de cadera

Preguntas sobre la historia de fractura de cadera en la madre o padre del paciente. Introduzca sí o no

Fumador activo

Introduzca sí o no, dependiendo de si el paciente fuma tabaco en la actualidad (ver también notas sobre factores de riesgo)

Glucocorticoides

Introduzca sí o no si el paciente está actualmente expuesto a glucocorticoides orales o ha estado expuesto a glucocorticoides orales durante más de 3 meses, con una dosis diaria de 5 mg o más de prednisolona (o dosis equivalentes de otros glucocorticoides) (ver también notas sobre factores de riesgo)

Artritis reumatoide

Introduzca sí, en caso de que el paciente tenga diagnóstico confirmado de artritis reumatoide. De lo contrario, introduzca no (ver también notas sobre factores de riesgo)

Osteoporosis secundaria

Introduzca sí, en caso de que el paciente tenga un trastorno asociado estrechamente con osteoporosis. Esto incluye diabetes mellitus tipo 1 (dependiente de insulina), osteogénesis imperfecta en adultos, hipertiroidismo crónico no tratado, hipogonadismo o menopausia prematura (< 45 años), malnutrición crónica o malabsorción y enfermedad crónica del hígado

Alcohol, 3 o más dosis por día

Introduzca sí, en caso de que el paciente beba 3 o más dosis de alcohol por día. Una dosis de alcohol varía ligeramente entre países de 8-10 g de alcohol. Esto equivale a una caña de cerveza (285 ml), una copa de licor (30 ml), una copa de vino de tamaño mediano (120 ml) o 1 copa de aperitivo (60 ml) (ver también notas sobre factores de riesgo)

Densidad mineral ósea (DMO)

La DMO del cuello femoral se introduce como T-score o Z-score. Se deberá dejar el campo en blanco para pacientes sin determinación de DMO (ver también notas sobre factores de riesgo) (provided by Oregon Osteoporosis Center)

En la página web se puede realizar el cuestionario. Con el resultado que se obtiene, se debe calcular el riesgo según las tablas establecidas para cada país. Nos da un porcentaje para fractura de cadera y fractura mayor. No da puntos de corte y el umbral de intervención para cada edad se establece a un nivel de riesgo equivalente al asociado con una fractura previa y, por consiguiente, aumenta con la edad. En el Reino Unido consideran tratamiento si: Edad

Fx mayor

Fx cadera

50

7,5

1

55

10

1,5

60

12,5

2,4

65

15

3,6

70

20

5,6

75

25

8,4

80

30

12

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Anexo 2. ECOSAP

Anexo 2. ECOSAP

La calculadora de riesgo de fractura osteoporótica no vertebral ECOSAP permite predecir el riesgo individualizado de experimentar este tipo de fracturas en los siguientes 3 años en mujeres. Utiliza métodos y análisis estadísticos del estudio ECOSAP, un proyecto sobre fracturas osteoporóticas realizado en centros de atención primaria en España. Los cálculos se basan en datos de mujeres deambulantes de raza caucásica, de 65 años o más años de edad, utilizando en ecógrafo óseo Sahara® y no deben ser extrapolados a otros grupos o equipos diferentes. Una limitación importante es que no utiliza el valor de la densidad mineral ósea. Calculadora: ¿Alguna caída en el último año?

Sí

No

¿Antecedente de fracturas en familiares de primer grado?

Sí

No

¿Antecedente personal de fractura osteoporótica a partir de los 35 años de edad? Ingesta diaria de calcio en productos lácteos* < 250 mg/día ≥ 250 mg/día *Equivalente a un vaso de 200 ml de leche o 1 yogurt de 125 ml. Edad (años) años - Edad debe estar entre 65 y 100 años QUI (%) % - QUI (%) debe estar entre 20 y 200%

Sí

No

Anexo 3. en contenido de calcio. Anexo 3.Equivalencias Equivalencias en contenido de calcio Un vaso de leche equivale a: • 2 yogurts • 30 g de queso manchego o de bola • 150 g de queso de Burgos • 250 g de requesón, mató o “Petit Suisse” • 2 cuajadas • 75 g de quesos cremosos • 2 flanes • 2 platos de garbanzos o alubias • 2 platos de acelgas, espinacas o cardos • 1 plato de berros • 3 platos de judías verdes, col o escarola • 250 g de sardinas o boquerones • 1 lata de sardinas en aceite • 250 g de olivas • 5 naranjas medianas • 10 mg de calcio Contenido en calcio de los diferentes alimentos Lácteos • 1 vaso (200 ml) de leche entera, semidesnatada, desnatada (con o sin vitamina D), 250 mg • 1 vaso (200 ml) de leche suplementada con calcio, 320 mg • 1 envase (125 g) de yogur normal, bio, frutas, desnatado, cuajada, 225 mg • 1 envase (125 g) de yogur o cuajada con calcio, 250 mg • 2 lonchas (50 g) de queso manchego semicurado, bola, 400 mg • 1 trozo (100 g) de queso de Burgos, 300 mg • 1 trozo (100 g) de requesón, 100 mg • 2 lonchas (50 g) de queso cremoso tipo Brie o Camembert, 200 mg • 2 lonchas (50 g) de queso Emmental, Edam, Parmesano, Gruyère, manchego curado, 550 mg • 2 lonchas (50 g) de queso para sándwich, 125 mg • 1 porción (20 g) de quesito cremoso en cuñas tipo “El caserío”, 55 mg • 1 tarrito tipo “Petit Suisse”, 60 mg • 1 ración/envase de flan, natillas, arroz con leche, helado cremoso, etc., 120 mg Cereales • 100 g de pan blanco o integral, 30 mg • 1 ración de bollería (2 magdalenas medianas, 1 cruasán, 1 ensaimada, 4 galletas María, etc.), 120 mg Frutas y hortalizas • 200 g, 1 naranja mediana o dos mandarinas medianas, 50 mg • 1 plato de garbanzos, alubias, en potaje, cocido, fabada, 75 mg • 1 plato de acelgas, cardo (aproximadamente 200-250 g), 250 mg • 1 plato de espinacas, grelos, nabizas, 150 mg • 1 plato de lechuga, escarola, endivias, 40 mg • 1 plato de judías verdes, 140 mg • 1 plato de col, repollo, 75 mg Pescados • 1 plato (200 g) de sardinas frescas, boquerones, arenques, 100 mg • 1 lata de sardinas en conserva, 200 mg • 1 plato de pescaditos con sus espinas (boquerones, etc.), 80 mg • 1 plato de calamares, langostinos, gambas (150 g), 100 mg • 1 plato de pulpo (150 g), 170 mg • 1 plato de otros pescados merluza, rape, etc. (200 mg), 50 mg •1 plato de almejas, mejillones, caracoles, percebes, 40 mg Carnes • 1 plato de carne (bistec, cuarto de pollo, 100 g de otras carnes), 30 mg Varios • 1 ración de 5 higos secos, puñado de almendras o avellanas, 50 mg • 1 platillo de aceitunas, 50 mg • 1 huevo, 30 mg Tomado de Guía de práctica clínica sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad.