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Ostéotomie de Dunn modifiée par voie antérieure, à propos d’une série de 26 cas
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 102 (2016) 54–58
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Mémoire original
Ostéotomie de Dunn modifiée par voie antérieure, à propos d’une série de 26 cas夽 Modified Dunn osteotomy using an anterior approach to treat 26 cases of SCFE M.M. Niane a,∗ , C.V.A. Kinkpé b , M. Daffé b , L. Sarr b , A.B. Gueye b , A.D. Sané b , S.I.L. Séye b a b
UFR des sciences de la santé, université de Thiès, Thiès, Sénégal Faculté de médecine, université Cheikh Anta Diop, Dakar, Sénégal
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Historique de l’article : Rec¸u le 24 novembre 2014 Accepté le 5 novembre 2015 Mots clés : Épiphysiolyse fémorale Ostéotomie de Dunn Chondrolyse Ostéonécrose avasculaire
r é s u m é Introduction. – Les ostéotomies sous-capitales occupent une place de choix dans le traitement des épiphysiolyses fémorales proximales. Elles permettent une réduction anatomique. Plusieurs modifications ont été apportées à la technique de Dunn. Nous proposons une modification technique utilisant une voie d’abord antérieure sur table orthopédique avec contrôle scopique. Hypothèses. – Cette technique permet-elle de diminuer le risque de complications ? Donne-t-elle de meilleurs résultats que l’ostéotomie de Dunn classique ? Matériel et méthode. – Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique incluant 26 cas chez 24 patients (2 cas bilatéraux). L’installation se faisait en décubitus dorsal sur table orthopédique avec contrôle scopique. La voie d’abord était antérieure. L’ostéotomie sous-capitale était trapézoïdale. La réduction de la tête était contrôlée par scopie, de même que la fixation. L’évaluation clinique était faite avec le score de Postel et Merle d’Aubigné (PMA). L’évaluation radiographique était basée sur l’angle de Southwick. Résultats. – L’angle de bascule moyen était de 57◦ . L’angle moyen de correction était de 47◦ . Selon le score PMA, les résultats étaient excellents et bons dans 20 cas (77 %) et mauvais dans 6 cas (23 %). La chirurgie a un effet statistiquement significatif sur le score PMA (p = 0,0008). Nous avons noté 5 chondrolyses et une nécrose associée à une chondrolyse. Discussion. – La voie antérieure permet un accès direct au col fémoral et une ostéotomie prudente au siège même de la bascule. L’utilisation de la table orthopédique facilite les manœuvres externes, la réduction et la fixation. Les résultats sont comparables à ceux de la littérature. Niveau de preuve. – 4, étude thérapeutique rétrospective. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction Le traitement des épiphysiolyses fémorales proximales a toujours été source de controverses [1–4]. De la fixation in situ aux ostéotomies de l’extrémité proximale du fémur, en passant par les épiphysiodèses et ostéoplasties antérieures du col, plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites [3,5–10]. Parmi elles, les techniques faisant appel à des ostéotomies occupent une place de choix.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2015.10.005. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.M. Niane). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2015.11.005 1877-0517/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Elles permettent une correction directe ou indirecte de la bascule de l’épiphyse avec cependant de nombreuses variantes. Leur niveau de réalisation peut être : sous-capital [11,12], basicervical [13,14], inter-trochantérien ou sous-trochantérien [15,16]. L’ostéotomie sous-capitale décrite par Dunn [11] présente l’avantage de corriger la déformation au niveau même du cartilage de croissance de la tête fémorale. Toutefois la principale complication de ce type d’ostéotomie réside dans le risque de lésion de l’artère circonflexe postérieure au moment de l’abord et de la réduction [17–20]. Dans son article princeps, Dunn [11] utilise une voie d’abord externe avec trochantérotomie. L’ostéotomie sous-capitale est trapézoïdale, permettant de raccourcir le col fémoral sur quelques millimètres en arrière, ce qui a pour effet de détendre la capsule et l’artère circonflexe postérieure. Sur le plan anatomique, elle corrige mieux la déformation [11,12]. Cependant, le risque de nécrose avasculaire par lésion de l’artère circonflexe postérieure lors de l’abord et/ou de
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Fig. 2. Exposition de la tête fémorale en rotation externe avec le joystick en place.
Fig. 1. Installation sur table orthopédique permettant l’utilisation de l’amplificateur de brillance de face et de profil.
l’ostéotomie a donné naissance à d’autres variantes techniques qui concernent aussi bien le niveau d’ostéotomie que les voies d’abord utilisées [3,8,21]. Monin [22] a montré la survenue constante d’une arthrose avec une bascule résiduelle de plus de 40◦ . Il préconisait une reposition chirurgicale pour les épiphysiolyses à grand déplacement. Les auteurs rapportent leur expérience d’une ostéotomie de Dunn par une voie d’abord antérieure avec utilisation de la table orthopédique et contrôle scopique du vissage. Hypothèses : cette nouvelle technique est-elle reproductible ? Permet-elle de diminuer le risque de complications ? Donne-t-elle de meilleurs résultats que l’ostéotomie de Dunn classique ? 2. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective continue monocentrique, réalisée de 2005 à 2011. Ont été inclus tous les enfants présentant une épiphysiolyse fémorale proximale stable type 2 ou type 3 selon la classification de Southwick [15]. Ont été exclus, les patients ayant présenté une épiphysiolyse instable, stable de type 1 ou avec nécrose radiologique avérée. Ainsi, l’étude a concerné 24 patients (21 garc¸ons et 3 filles) dont 2 cas bilatéraux. L’âge moyen des patients était de 16 ans (13–18 ans). L’indice de masse corporelle était en moyenne de 20 (16–23). La durée d’évolution de la symptomatologie avant l’intervention chirurgicale était en moyenne de 10 mois (4–28 mois). Dans 14 cas, il s’agissait d’un type 3 de
Southwick et dans 12 cas, d’un type 2. L’angle de bascule était en moyenne de 57◦ (40–80◦ ). Le score PMA moyen en pré-opératoire était de 12 (10–15). L’intervention était faite en décubitus dorsal sur table orthopédique avec utilisation d’un amplificateur de brillance (Fig. 1). La voie d’abord était celle d’Hueter. L’ouverture de la capsule était faite en arbalète. En rotation externe, une broche de 16/10 de mm (utilisée comme joystick) était introduite dans la tête, à l’extrémité du cartilage hyalin (Fig. 2). Elle permettait de faciliter le repositionnement de la tête sur le col une fois l’ostéotomie réalisée. L’ostéotomie trapézoïdale utilisait un ciseau à frapper courbe. La partie postérieure était complétée prudemment à la pince-gouge. Un contrôle scopique de face et de profil confirmait cette réduction. Elle guidait aussi la mise en place d’une broche stabilisatrice de 18/10 et d’une broche guide de 16/10 (Fig. 3a). La position des broches était vérifiée de profil (Fig. 3b). Le lit de la vis était alors foré (Fig. 4). Une vis canulée de 6,5 mm de diamètre, spongieuse à filetage court terminal munie d’une rondelle était alors mise en place par voie percutanée. La broche stabilisatrice était laissée en place, son bout était recourbé et enfoui. La capsule était refermée par 2 points. La durée moyenne d’intervention était de 90 min (60–120 min). En postopératoire, la décharge était complète pendant les 3 premiers mois, puis partielle les 3 mois suivants. Les patients ont été évalués avec un recul moyen de 5 ans (3–8 ans). L’évaluation clinique utilisait la cotation de Postel et Merle d’Aubigné (PMA) [23]. L’évaluation radiographique était basée sur la mesure de l’angle de Southwick. Étaient également recherchées une nécrose avasculaire de la tête fémorale, une chondrolyse ou d’autres complications mécaniques. Pour l’étude statistique, ont été utilisés des tests Spearman, Fisher et Wilcoxon avec une valeur de p à 0,05.
Fig. 3. Contrôle scopique de la mise en place de la broche stabilisatrice et de la broche guide ; a : de face ; b : de profil.
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Trois cas de chondrolyse ont été notés parmi les types 2 (dont un associé à une nécrose) et 3 autres cas parmi les types 3. L’association nécrose–chondrolyse concernait un patient ayant un angle de bascule pré-opératoire de 45◦ , pris en charge après 12 mois d’évolution de la symptomatologie, avec un score PMA pré-opératoire de 10. Il n’a pas été retrouvé de liens statistiquement significatifs entre l’apparition de nécrose et/ou de chondrolyse et le score PMA préopératoire et l’angle de bascule. La Fig. 6 illustre les résultats radiographiques d’un patient traité par ostéotomie de Dunn et ayant évolué vers une chondrolyse. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative en comparant le groupe de patients avec un bon score PMA postopératoire et le groupe avec un mauvais score PMA (p = 0,15). De la même fac¸on, aucune différence statistiquement significative n’était retrouvée en étudiant l’effet de l’âge (p = 0,77), l’effet de la bascule pré-opératoire (p = 0,59), et l’effet de la durée d’évolution (0,15) sur l’amélioration du score PMA en postopératoire.
Fig. 4. Contrôle scopique de face du forage du lit de la vis sur la broche guide avec une mèche canulée. Tableau 1 Représentation des résultats en fonction du type. Paramètres étudiés
Âge (en années) IMC Délai (en mois) Score PMA pré-opératoire Score PMA postopératoire Angle de bascule initial (en degré) Correction angulaire obtenue (en degré) Recul (en mois) Chondrolyse Nécrose+chondrolyse
Types selon Southwick Type 2 (n = 12)
Type 3 (n = 14)
16,16 20,58 11,33 11,66 16,33 48,33 43,75 12,91 2 1
16,35 20 8,64 12,14 16,35 65 47,85 24,42 3 0
3. Résultats Ils sont présentés dans le Tableau 1. Le degré de correction après chirurgie était en moyenne de 47◦ (10–70). Le score PMA postopératoire moyen était de 16 (11–18). Selon le score PMA, les résultats étaient excellents et bons dans 20 cas (77 %) et mauvais dans 6 cas (23 %). La Fig. 5 illustre les résultats radiographiques d’une patiente ayant présenté une épiphysiolyse bilatérale traitée par ostéotomie de Dunn. La chirurgie améliorait de manière statistiquement significative le score PMA (p = 0,0008816).
4. Discussion Le but du traitement des épiphysiolyses fémorales proximales est de prévenir le développement précoce d’une coxarthrose en rapport avec l’existence d’un conflit fémoro-acétabulaire avec effet came antérieur [24,25]. Cette déformation pré-arthrosique peut être prévenue par la restitution de rapports anatomiques les plus proches possibles de la normale entre la tête fémorale et la cavité acétabulaire. Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées pour restaurer cette anatomie. Elles se distinguent en techniques intra- et extra-capsulaires selon le niveau de la correction et la voie d’abord utilisée [26–29]. Si les premières offrent l’avantage de mieux corriger la déformation car plus proches du site, elles sont réputées plus pourvoyeuses de lésion de l’artère circonflexe postérieure avec comme corollaire la nécrose avasculaire de la tête fémorale [7,12,20,30–36]. L’ostéotomie de Dunn permet cette correction au niveau du site même de la déformation avec un soin particulier lors de l’abord pour épargner au maximum l’artère circonflexe postérieure [17]. Cependant, l’installation en décubitus latéral ne permet pas une utilisation aisée de l’amplificateur de brillance et le relèvement du grand trochanter lors de la voie d’abord n’est pas dénué de complications [37,38]. Ziebarth et al. [39] proposent une modification de la technique de Dunn par voie trans-trochantérienne en décubitus latéral avec une luxation de la hanche. Malgré ses résultats satisfaisants, nous trouvons cette technique invasive. La durée des symptômes influence de manière négative les résultats du traitement chirurgical. En effet, Ziebarth et al. [39]
Fig. 5. Bonne évolution chez une patiente ayant présenté une épiphysiolyse bilatérale traitée par ostéotomie de Dunn ; a : bassin de face ; b : hanche droite de profil ; c : hanche gauche de profil.
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Fig. 6. Évolution vers une chondrolyse (hanche gauche) ; a : bassin de face ; b : hanche de profil.
constatent des lésions cartilagineuses peropératoires et une corrélation significative avec la durée d’évolution des symptômes. Le fait que la durée des symptômes soit associée à des lésions du cartilage articulaire remet en question la possibilité de prévenir l’arthrose malgré la reconstruction anatomique après des années d’évolution de la bascule épiphysaire. Nous n’avons pas retrouvé de différences significatives concernant l’effet de la durée d’évolution sur l’amélioration du score PMA. Cependant nous pensons que plus la durée d’évolution est longue, plus le score PMA pré-opératoire est diminué. Les résultats de la littérature, en ce qui concerne la réduction de l’épiphyse après une épiphysiolyse fémorale proximale, font état de complications relativement élevées avec le taux d’ostéonécrose allant de 10 % à 100 % dans certaines séries [18,19,40–44]. Ziebarth et al. [39] dans leur série de 40 patients traités par la technique de Dunn modifiée avec luxation de la hanche ne retrouvent pas de nécrose mais notent des lésions cartilagineuses pré-opératoires chez 25 des 26 patients présentant une épiphysiolyse stable et chez 3 des 10 patients présentant une épiphysiolyse instable. Slongo et al. [3] sur 23 patients traités par une ostéotomie de Dunn modifiée retrouvent aussi 91 % d’excellents résultats et 9 % de chondrolyse et d’ostéonécrose donnant de mauvais résultats. Ce taux de nécrose est plus faible chez Madan et al. [45] qui retrouvent chez 28 patients opérés par la technique de Ganz 7 % de nécrose avasculaire. Nous avons retrouvé 5 cas de chondrolyse (19 %) et un seul cas (4 %) de nécrose avasculaire associée à une chondrolyse. La majorité des études publiées dans la littérature font état de patients obèses, avec une obésité gynoïde [46,47]. Dans notre étude nous avons noté une prédominance du morphotype sahélien : longiligne (indice de masse corporelle moyen de 20 avec des extrêmes de 16 et 23). Cela facilite d’ailleurs la voie d’abord chez nos patients et réduit la durée de l’intervention. L’apport de la table orthopédique est tout aussi indéniable dans nos résultats. Elle permet des manœuvres de rotations et de traction, facilitant l’exposition de la tête fémorale et ainsi l’ostéotomie. De plus, l’utilisation de l’amplificateur de brillance permet une reposition correcte de la tête fémorale. Elle guide aussi la mise en place de la broche stabilisatrice et de la vis de fixation en prenant soin de ne pas dépasser le cartilage articulaire de la tête fémorale, source de chondrolyse. Notre objectif était de voir la fiabilité d’une ostéotomie souscapitale telle que décrite par Dunn mais en utilisant une voie d’abord antérieure peu délabrante. Cette étude montre la possibilité de faire une ostéotomie de Dunn sans avoir besoin de luxer la tête fémorale avec un taux de complication vasculaire moindre. Nos résultats satisfaisants sont comparables à ceux de la littérature en termes d’incidence de la nécrose avasculaire (4 %) et de la chondrolyse (21 %). Cette dernière est, comme l’ont montré de nombreux
auteurs [3,39,48], le fait de lésions labrales et cartilagineuses préexistantes dues à l’effet came antérieur. Nos recommandations vont donc dans le sens d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge rapide avant l’installation des lésions pré-arthrosiques. Cette technique a sa place dans l’arsenal thérapeutique de prise en charge des épiphysiolyses fémorales proximales modérées et sévères. Cependant, comme dans toutes les études de cohorte, il y a des faiblesses inhérentes au type même de l’étude avec absence de groupe comparatif. Néanmoins il s’agit ici d’un groupe homogène monocentrique avec une même technique opératoire. 5. Conclusion Toutes les techniques nouvelles de traitement des épiphysiolyses fémorales proximales modérées et sévères font état de résultats satisfaisants à court terme. L’utilisation de la voie d’abord antérieure et de la table orthopédique sont d’un apport intéressant à la vue de nos résultats satisfaisants, comparables à ceux de la littérature. La voie d’abord est classique. La technique d’ostéotomie sous-capitale demande plus d’expérience dans la chirurgie de la hanche de l’enfant et une bonne connaissance de l’anatomie de cette région permettant de mieux maîtriser les gestes pratiques. La restauration des rapports anatomiques entre la tête fémorale et l’acétabulum permet d’espérer une stabilité dans le résultat obtenu. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Annexe 1. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire (vidéos 1–3) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.rcot.2015.11.005. Références [1] Loder RT. Controversies in slipped capital femoral epiphysis. Orthop Clin North Am 2006;37:211–21. [2] Loder RT, Dietz FR. What is the best evidence for the treatment of slipped capital femoral epiphysis? J Pediatr Orthop 2012;32(2 Suppl):S158–65. [3] Slongo T, Kakaty D, Krause F, Ziebarth K. Treatment of slipped capital femoral epiphysis with a modified Dunn procedure. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2898–908. [4] Mooney 3rd JF, Sanders JO, Browne RH, Anderson DJ, Jofe M, Feldman D, et al. Management of unstable/acute slipped capital femoral epiphysis: results of a survey of the POSNA membership. J Pediatr Orthop 2005;25:162–6. [5] Arnold P, Jani L, Scheller G, Herrwerth V. [Results of treating slipped capital femoral epiphysis by pinning in situ]. Orthopade 2002;31:880–7. [6] Loder RT, Aronsson DD, Weinstein SL, Breur GJ, Ganz R, Leunig M. Slipped capital femoral epiphysis. Instr Course Lect 2008;57:473–98.
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Historique de l’article : Rec¸u le 24 novembre 2014 Accepté le 5 novembre 2015 Mots clés : Épiphysiolyse fémorale Ostéotomie de Dunn Chondrolyse Ostéonécrose avasculaire
r é s u m é Introduction. – Les ostéotomies sous-capitales occupent une place de choix dans le traitement des épiphysiolyses fémorales proximales. Elles permettent une réduction anatomique. Plusieurs modifications ont été apportées à la technique de Dunn. Nous proposons une modification technique utilisant une voie d’abord antérieure sur table orthopédique avec contrôle scopique. Hypothèses. – Cette technique permet-elle de diminuer le risque de complications ? Donne-t-elle de meilleurs résultats que l’ostéotomie de Dunn classique ? Matériel et méthode. – Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique incluant 26 cas chez 24 patients (2 cas bilatéraux). L’installation se faisait en décubitus dorsal sur table orthopédique avec contrôle scopique. La voie d’abord était antérieure. L’ostéotomie sous-capitale était trapézoïdale. La réduction de la tête était contrôlée par scopie, de même que la fixation. L’évaluation clinique était faite avec le score de Postel et Merle d’Aubigné (PMA). L’évaluation radiographique était basée sur l’angle de Southwick. Résultats. – L’angle de bascule moyen était de 57◦ . L’angle moyen de correction était de 47◦ . Selon le score PMA, les résultats étaient excellents et bons dans 20 cas (77 %) et mauvais dans 6 cas (23 %). La chirurgie a un effet statistiquement significatif sur le score PMA (p = 0,0008). Nous avons noté 5 chondrolyses et une nécrose associée à une chondrolyse. Discussion. – La voie antérieure permet un accès direct au col fémoral et une ostéotomie prudente au siège même de la bascule. L’utilisation de la table orthopédique facilite les manœuvres externes, la réduction et la fixation. Les résultats sont comparables à ceux de la littérature. Niveau de preuve. – 4, étude thérapeutique rétrospective. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction Le traitement des épiphysiolyses fémorales proximales a toujours été source de controverses [1–4]. De la fixation in situ aux ostéotomies de l’extrémité proximale du fémur, en passant par les épiphysiodèses et ostéoplasties antérieures du col, plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites [3,5–10]. Parmi elles, les techniques faisant appel à des ostéotomies occupent une place de choix.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2015.10.005. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.M. Niane). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2015.11.005 1877-0517/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Elles permettent une correction directe ou indirecte de la bascule de l’épiphyse avec cependant de nombreuses variantes. Leur niveau de réalisation peut être : sous-capital [11,12], basicervical [13,14], inter-trochantérien ou sous-trochantérien [15,16]. L’ostéotomie sous-capitale décrite par Dunn [11] présente l’avantage de corriger la déformation au niveau même du cartilage de croissance de la tête fémorale. Toutefois la principale complication de ce type d’ostéotomie réside dans le risque de lésion de l’artère circonflexe postérieure au moment de l’abord et de la réduction [17–20]. Dans son article princeps, Dunn [11] utilise une voie d’abord externe avec trochantérotomie. L’ostéotomie sous-capitale est trapézoïdale, permettant de raccourcir le col fémoral sur quelques millimètres en arrière, ce qui a pour effet de détendre la capsule et l’artère circonflexe postérieure. Sur le plan anatomique, elle corrige mieux la déformation [11,12]. Cependant, le risque de nécrose avasculaire par lésion de l’artère circonflexe postérieure lors de l’abord et/ou de
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Fig. 2. Exposition de la tête fémorale en rotation externe avec le joystick en place.
Fig. 1. Installation sur table orthopédique permettant l’utilisation de l’amplificateur de brillance de face et de profil.
l’ostéotomie a donné naissance à d’autres variantes techniques qui concernent aussi bien le niveau d’ostéotomie que les voies d’abord utilisées [3,8,21]. Monin [22] a montré la survenue constante d’une arthrose avec une bascule résiduelle de plus de 40◦ . Il préconisait une reposition chirurgicale pour les épiphysiolyses à grand déplacement. Les auteurs rapportent leur expérience d’une ostéotomie de Dunn par une voie d’abord antérieure avec utilisation de la table orthopédique et contrôle scopique du vissage. Hypothèses : cette nouvelle technique est-elle reproductible ? Permet-elle de diminuer le risque de complications ? Donne-t-elle de meilleurs résultats que l’ostéotomie de Dunn classique ? 2. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective continue monocentrique, réalisée de 2005 à 2011. Ont été inclus tous les enfants présentant une épiphysiolyse fémorale proximale stable type 2 ou type 3 selon la classification de Southwick [15]. Ont été exclus, les patients ayant présenté une épiphysiolyse instable, stable de type 1 ou avec nécrose radiologique avérée. Ainsi, l’étude a concerné 24 patients (21 garc¸ons et 3 filles) dont 2 cas bilatéraux. L’âge moyen des patients était de 16 ans (13–18 ans). L’indice de masse corporelle était en moyenne de 20 (16–23). La durée d’évolution de la symptomatologie avant l’intervention chirurgicale était en moyenne de 10 mois (4–28 mois). Dans 14 cas, il s’agissait d’un type 3 de
Southwick et dans 12 cas, d’un type 2. L’angle de bascule était en moyenne de 57◦ (40–80◦ ). Le score PMA moyen en pré-opératoire était de 12 (10–15). L’intervention était faite en décubitus dorsal sur table orthopédique avec utilisation d’un amplificateur de brillance (Fig. 1). La voie d’abord était celle d’Hueter. L’ouverture de la capsule était faite en arbalète. En rotation externe, une broche de 16/10 de mm (utilisée comme joystick) était introduite dans la tête, à l’extrémité du cartilage hyalin (Fig. 2). Elle permettait de faciliter le repositionnement de la tête sur le col une fois l’ostéotomie réalisée. L’ostéotomie trapézoïdale utilisait un ciseau à frapper courbe. La partie postérieure était complétée prudemment à la pince-gouge. Un contrôle scopique de face et de profil confirmait cette réduction. Elle guidait aussi la mise en place d’une broche stabilisatrice de 18/10 et d’une broche guide de 16/10 (Fig. 3a). La position des broches était vérifiée de profil (Fig. 3b). Le lit de la vis était alors foré (Fig. 4). Une vis canulée de 6,5 mm de diamètre, spongieuse à filetage court terminal munie d’une rondelle était alors mise en place par voie percutanée. La broche stabilisatrice était laissée en place, son bout était recourbé et enfoui. La capsule était refermée par 2 points. La durée moyenne d’intervention était de 90 min (60–120 min). En postopératoire, la décharge était complète pendant les 3 premiers mois, puis partielle les 3 mois suivants. Les patients ont été évalués avec un recul moyen de 5 ans (3–8 ans). L’évaluation clinique utilisait la cotation de Postel et Merle d’Aubigné (PMA) [23]. L’évaluation radiographique était basée sur la mesure de l’angle de Southwick. Étaient également recherchées une nécrose avasculaire de la tête fémorale, une chondrolyse ou d’autres complications mécaniques. Pour l’étude statistique, ont été utilisés des tests Spearman, Fisher et Wilcoxon avec une valeur de p à 0,05.
Fig. 3. Contrôle scopique de la mise en place de la broche stabilisatrice et de la broche guide ; a : de face ; b : de profil.
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Trois cas de chondrolyse ont été notés parmi les types 2 (dont un associé à une nécrose) et 3 autres cas parmi les types 3. L’association nécrose–chondrolyse concernait un patient ayant un angle de bascule pré-opératoire de 45◦ , pris en charge après 12 mois d’évolution de la symptomatologie, avec un score PMA pré-opératoire de 10. Il n’a pas été retrouvé de liens statistiquement significatifs entre l’apparition de nécrose et/ou de chondrolyse et le score PMA préopératoire et l’angle de bascule. La Fig. 6 illustre les résultats radiographiques d’un patient traité par ostéotomie de Dunn et ayant évolué vers une chondrolyse. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative en comparant le groupe de patients avec un bon score PMA postopératoire et le groupe avec un mauvais score PMA (p = 0,15). De la même fac¸on, aucune différence statistiquement significative n’était retrouvée en étudiant l’effet de l’âge (p = 0,77), l’effet de la bascule pré-opératoire (p = 0,59), et l’effet de la durée d’évolution (0,15) sur l’amélioration du score PMA en postopératoire.
Fig. 4. Contrôle scopique de face du forage du lit de la vis sur la broche guide avec une mèche canulée. Tableau 1 Représentation des résultats en fonction du type. Paramètres étudiés
Âge (en années) IMC Délai (en mois) Score PMA pré-opératoire Score PMA postopératoire Angle de bascule initial (en degré) Correction angulaire obtenue (en degré) Recul (en mois) Chondrolyse Nécrose+chondrolyse
Types selon Southwick Type 2 (n = 12)
Type 3 (n = 14)
16,16 20,58 11,33 11,66 16,33 48,33 43,75 12,91 2 1
16,35 20 8,64 12,14 16,35 65 47,85 24,42 3 0
3. Résultats Ils sont présentés dans le Tableau 1. Le degré de correction après chirurgie était en moyenne de 47◦ (10–70). Le score PMA postopératoire moyen était de 16 (11–18). Selon le score PMA, les résultats étaient excellents et bons dans 20 cas (77 %) et mauvais dans 6 cas (23 %). La Fig. 5 illustre les résultats radiographiques d’une patiente ayant présenté une épiphysiolyse bilatérale traitée par ostéotomie de Dunn. La chirurgie améliorait de manière statistiquement significative le score PMA (p = 0,0008816).
4. Discussion Le but du traitement des épiphysiolyses fémorales proximales est de prévenir le développement précoce d’une coxarthrose en rapport avec l’existence d’un conflit fémoro-acétabulaire avec effet came antérieur [24,25]. Cette déformation pré-arthrosique peut être prévenue par la restitution de rapports anatomiques les plus proches possibles de la normale entre la tête fémorale et la cavité acétabulaire. Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées pour restaurer cette anatomie. Elles se distinguent en techniques intra- et extra-capsulaires selon le niveau de la correction et la voie d’abord utilisée [26–29]. Si les premières offrent l’avantage de mieux corriger la déformation car plus proches du site, elles sont réputées plus pourvoyeuses de lésion de l’artère circonflexe postérieure avec comme corollaire la nécrose avasculaire de la tête fémorale [7,12,20,30–36]. L’ostéotomie de Dunn permet cette correction au niveau du site même de la déformation avec un soin particulier lors de l’abord pour épargner au maximum l’artère circonflexe postérieure [17]. Cependant, l’installation en décubitus latéral ne permet pas une utilisation aisée de l’amplificateur de brillance et le relèvement du grand trochanter lors de la voie d’abord n’est pas dénué de complications [37,38]. Ziebarth et al. [39] proposent une modification de la technique de Dunn par voie trans-trochantérienne en décubitus latéral avec une luxation de la hanche. Malgré ses résultats satisfaisants, nous trouvons cette technique invasive. La durée des symptômes influence de manière négative les résultats du traitement chirurgical. En effet, Ziebarth et al. [39]
Fig. 5. Bonne évolution chez une patiente ayant présenté une épiphysiolyse bilatérale traitée par ostéotomie de Dunn ; a : bassin de face ; b : hanche droite de profil ; c : hanche gauche de profil.
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Fig. 6. Évolution vers une chondrolyse (hanche gauche) ; a : bassin de face ; b : hanche de profil.
constatent des lésions cartilagineuses peropératoires et une corrélation significative avec la durée d’évolution des symptômes. Le fait que la durée des symptômes soit associée à des lésions du cartilage articulaire remet en question la possibilité de prévenir l’arthrose malgré la reconstruction anatomique après des années d’évolution de la bascule épiphysaire. Nous n’avons pas retrouvé de différences significatives concernant l’effet de la durée d’évolution sur l’amélioration du score PMA. Cependant nous pensons que plus la durée d’évolution est longue, plus le score PMA pré-opératoire est diminué. Les résultats de la littérature, en ce qui concerne la réduction de l’épiphyse après une épiphysiolyse fémorale proximale, font état de complications relativement élevées avec le taux d’ostéonécrose allant de 10 % à 100 % dans certaines séries [18,19,40–44]. Ziebarth et al. [39] dans leur série de 40 patients traités par la technique de Dunn modifiée avec luxation de la hanche ne retrouvent pas de nécrose mais notent des lésions cartilagineuses pré-opératoires chez 25 des 26 patients présentant une épiphysiolyse stable et chez 3 des 10 patients présentant une épiphysiolyse instable. Slongo et al. [3] sur 23 patients traités par une ostéotomie de Dunn modifiée retrouvent aussi 91 % d’excellents résultats et 9 % de chondrolyse et d’ostéonécrose donnant de mauvais résultats. Ce taux de nécrose est plus faible chez Madan et al. [45] qui retrouvent chez 28 patients opérés par la technique de Ganz 7 % de nécrose avasculaire. Nous avons retrouvé 5 cas de chondrolyse (19 %) et un seul cas (4 %) de nécrose avasculaire associée à une chondrolyse. La majorité des études publiées dans la littérature font état de patients obèses, avec une obésité gynoïde [46,47]. Dans notre étude nous avons noté une prédominance du morphotype sahélien : longiligne (indice de masse corporelle moyen de 20 avec des extrêmes de 16 et 23). Cela facilite d’ailleurs la voie d’abord chez nos patients et réduit la durée de l’intervention. L’apport de la table orthopédique est tout aussi indéniable dans nos résultats. Elle permet des manœuvres de rotations et de traction, facilitant l’exposition de la tête fémorale et ainsi l’ostéotomie. De plus, l’utilisation de l’amplificateur de brillance permet une reposition correcte de la tête fémorale. Elle guide aussi la mise en place de la broche stabilisatrice et de la vis de fixation en prenant soin de ne pas dépasser le cartilage articulaire de la tête fémorale, source de chondrolyse. Notre objectif était de voir la fiabilité d’une ostéotomie souscapitale telle que décrite par Dunn mais en utilisant une voie d’abord antérieure peu délabrante. Cette étude montre la possibilité de faire une ostéotomie de Dunn sans avoir besoin de luxer la tête fémorale avec un taux de complication vasculaire moindre. Nos résultats satisfaisants sont comparables à ceux de la littérature en termes d’incidence de la nécrose avasculaire (4 %) et de la chondrolyse (21 %). Cette dernière est, comme l’ont montré de nombreux
auteurs [3,39,48], le fait de lésions labrales et cartilagineuses préexistantes dues à l’effet came antérieur. Nos recommandations vont donc dans le sens d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge rapide avant l’installation des lésions pré-arthrosiques. Cette technique a sa place dans l’arsenal thérapeutique de prise en charge des épiphysiolyses fémorales proximales modérées et sévères. Cependant, comme dans toutes les études de cohorte, il y a des faiblesses inhérentes au type même de l’étude avec absence de groupe comparatif. Néanmoins il s’agit ici d’un groupe homogène monocentrique avec une même technique opératoire. 5. Conclusion Toutes les techniques nouvelles de traitement des épiphysiolyses fémorales proximales modérées et sévères font état de résultats satisfaisants à court terme. L’utilisation de la voie d’abord antérieure et de la table orthopédique sont d’un apport intéressant à la vue de nos résultats satisfaisants, comparables à ceux de la littérature. La voie d’abord est classique. La technique d’ostéotomie sous-capitale demande plus d’expérience dans la chirurgie de la hanche de l’enfant et une bonne connaissance de l’anatomie de cette région permettant de mieux maîtriser les gestes pratiques. La restauration des rapports anatomiques entre la tête fémorale et l’acétabulum permet d’espérer une stabilité dans le résultat obtenu. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Annexe 1. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire (vidéos 1–3) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.rcot.2015.11.005. Références [1] Loder RT. Controversies in slipped capital femoral epiphysis. Orthop Clin North Am 2006;37:211–21. [2] Loder RT, Dietz FR. What is the best evidence for the treatment of slipped capital femoral epiphysis? J Pediatr Orthop 2012;32(2 Suppl):S158–65. [3] Slongo T, Kakaty D, Krause F, Ziebarth K. Treatment of slipped capital femoral epiphysis with a modified Dunn procedure. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2898–908. [4] Mooney 3rd JF, Sanders JO, Browne RH, Anderson DJ, Jofe M, Feldman D, et al. Management of unstable/acute slipped capital femoral epiphysis: results of a survey of the POSNA membership. J Pediatr Orthop 2005;25:162–6. [5] Arnold P, Jani L, Scheller G, Herrwerth V. [Results of treating slipped capital femoral epiphysis by pinning in situ]. Orthopade 2002;31:880–7. [6] Loder RT, Aronsson DD, Weinstein SL, Breur GJ, Ganz R, Leunig M. Slipped capital femoral epiphysis. Instr Course Lect 2008;57:473–98.
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