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Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006–2011
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RMR-812; No. of Pages 9
Revue des Maladies Respiratoires (2014) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011 Long-term oxygen therapy in France, 2006—2011 C. Fuhrman a,∗, M. Boussac-Zarebska a, N. Roche b, M.-C. Delmas a a
Institut de veille sanitaire, 12, rue du Val-d’Osne, 94415 Saint-Maurice cedex, France Service de pneumologie AP—HP, hôpitaux universitaires Paris-Centre, HIA du Val-de-Grâce, 75005 Paris, France
b
Rec ¸u le 4 mars 2013 ; accepté le 30 juin 2013
MOTS CLÉS Épidémiologie ; BPCO ; Oxygénothérapie de longue durée ; Survie ; Insuffisance respiratoire chronique
∗
Résumé Objectifs. — L’objectif était de décrire les caractéristiques des personnes prises en charge par oxygénothérapie de longue durée (OLD) et l’évolution entre 2006 et 2011 de la prévalence et de l’incidence. Méthodes. — Les données sont issues de l’échantillon généraliste des bénéficiaires qui couvre 1/97e des bénéficiaires de l’Assurance Maladie. L’analyse a porté sur les adultes assurés du régime général ayant eu au moins un remboursement de prestation d’OLD. Résultats. — En 2011, 2,6 ‰ des adultes bénéficiaient d’une OLD, soit environ 135 000 personnes. L’incidence était de 0,9 ‰. L’OLD seule représentait 70 % des forfaits hebdomadaires, l’OLD associée à une ventilation assistée 23 %, l’OLD associée à une pression positive continue 7 %. Environ 45 % des personnes étaient prises en charge en affection longue durée pour insuffisance respiratoire chronique grave. Entre 2006 et 2011, la prévalence ajustée sur l’âge a augmenté de 2,9 % par an en moyenne chez les hommes, et 6,7 % par an chez les femmes. L’incidence était stable chez les hommes (+1,6 %/an, p = 0,45) et a augmenté chez les femmes (+4,7 %/an, p = 0,04). La médiane de survie était de 27 mois. Conclusion. — Cette analyse des données de l’Assurance Maladie montre le poids croissant des prises en charge pour OLD en France. © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Fuhrman).
0761-8425/$ — see front matter © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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C. Fuhrman et al.
KEYWORDS Epidemiology; COPD; Long-term oxygen therapy; Mortality; Chronic respiratory failure
Summary Objective. — The study aimed to describe the main characteristics of people treated with long-term oxygen therapy (LTOT) and the trends between 2006 and 2011 for prevalence and incidence. Methods. — Data were provided from a sample comprising 1/97 of the permanent beneficiaries of the French health insurance. The sample contains anonymous socio-demographic characteristics and data on health care reimbursements. The analyses were carried out among adults aged 20 years and above who had received benefits on account of LTOT. Results. — In 2011, 2.6% of adults were treated with LTOT, corresponding to around 135,000 people. The crude incidence rate was 0.9‰. The prescription of LTOT included LTOT alone (70%), LTOT associated with assisted ventilation (23%) and LTOT associated with continuous positive airway pressure (7%). About 45% of the patients were supported financially in the longterm illness program of the French Social Security because of severe chronic respiratory failure. Between 2006 and 2011, the age-adjusted prevalence rates increased by 2.9% per year in men and by 6.7% per year in women. The age-adjusted incidence rates remained stable in men (+1.6% per year, P = 0.45) but increased in women (+4.7% per year, P = 0.04). The median survival was 27 months. Conclusion. — This analysis of the data demonstrates an increasing burden associated with LTOT in France from 2006 to 2011. © 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction À côté du traitement étiologique, l’oxygénothérapie de longue durée (OLD) est le principal traitement de l’insuffisance respiratoire chronique (IRC) sévère. Les autres composantes possibles de ce traitement sont la ventilation assistée, (non invasive ou, beaucoup plus rarement, invasive sur trachéotomie), la réhabilitation respiratoire voire, dans des cas extrêmement sélectionnés, la transplantation pulmonaire. L’OLD est une oxygénothérapie à domicile prescrite pour une durée de plus de 3 mois. En France, l’oxygénothérapie a été possible à domicile à partir de 1978. Après un système de financement au prix de journée, le coût des prestations est défini depuis 1999 dans la liste des produits et prestations inscrites remboursables (LPPR). La LPPR comporte les dispositifs médicaux pour traitement et aide à la vie, aliments diététiques, articles pour pansements, orthèses et prothèses externes, dispositifs médicaux implantables, etc. Les données de l’Assurance Maladie, bien que ne comportant que peu d’informations médicales, présentent l’intérêt d’être exhaustives. La prise en charge de l’OLD représente en France une source importante des dépenses de santé, et son impact économique ne cesse de croître. Ainsi, en 2011, l’OLD sans ventilation assistée représentait 20 % des dépenses relevant de la liste des produits et prestations inscrites remboursable (LPPR) et 38 % des dépenses de prestations respiratoires [1]. La rationalisation de ces dépenses représente donc un enjeu important qui passe par la connaissance de l’incidence des mises sous OLD, des caractéristiques des patients concernés et de leur pronostic. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est la principale cause d’insuffisance respiratoire chronique nécessitant une OLD. L’intérêt de l’OLD pour réduire la mortalité des patients atteints de BPCO avec hypoxémie sévère a été démontré au début des années 1980 [2,3]. À partir des
données de ces études, l’indication de l’OLD dans la prise en charge de la BPCO en France a été bien codifiée. Elle repose sur la mise en évidence d’une hypoxémie (PaO2 inférieure ou égale à 55 mmHg) en état stable, sous traitement optimal et à deux reprises à au moins 3 semaines d’intervalle [4]. Lorsque la PaO2 est entre 56 et 59 mmHg, l’OLD est indiquée en cas d’hypertension artérielle pulmonaire, de polyglobulie ou de désaturation artérielle nocturne. Dans les autres situations responsables d’insuffisance respiratoire chronique avec hypoxémie, les niveaux de preuve sont moins élevés et les recommandations sont calquées sur celles concernant la BPCO [5]. La place de l’oxygénothérapie dans la prise en charge de la dyspnée en soins palliatifs est controversée [5]. L’objectif de ce travail était de décrire, à partir de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) de l’Assurance Maladie, les caractéristiques des personnes prises en charge pour OLD, l’évolution entre 2006 et 2011 des taux de prévalence et d’incidence de mise sous OLD et d’estimer la survie des personnes mises sous oxygène en 2007—2008.
Méthodes L’EGB a été créé en 2005 à partir du système national d’information inter-régimes de l’Assurance Maladie (SNIIR-AM). Cet échantillon permanent résulte d’un sondage au 1/97e des bénéficiaires de l’Assurance Maladie, qu’ils aient ou non rec ¸u des remboursements de soins. En France, l’Assurance Maladie est constituée de trois principaux régimes : le régime général, le régime agricole (qui couvre les exploitants et les salariés agricoles) et le régime social des indépendants (qui couvre les artisans, les commerc ¸ants et les professions libérales). Le régime général est composé du régime général stricto sensu et des sections locales mutualistes (SLM) qui concernent les étudiants, les
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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Oxygénothérapie de longue durée, 2006-2011 personnels de l’Éducation Nationale et les fonctionnaires. Jusqu’en 2010, l’EGB incluait uniquement les bénéficiaires du régime général hors sections SLM, soit environ 75 % de la population résidant en France. Les bénéficiaires du régime social des indépendants (RSI) et de la mutualité sociale agricole (MSA) y sont inclus depuis 2011. Les données disponibles dans l’EGB concernent toutes les dépenses de santé remboursées par l’Assurance Maladie (médicaments, actes de biologie, dispositifs médicaux, actes techniques médicaux, prestations de transports. . .). Les données sociodémographiques comportent le sexe, l’âge, la commune de résidence, la caisse d’affiliation, l’affiliation à la couverture maladie universelle et la date de décès le cas échéant. L’oxygénothérapie est un traitement inscrit dans la LPPR. Les codes LPPR permettent de repérer les remboursements correspondant à des prescriptions d’OLD (Annexe 1). Les diagnostics médicaux ne sont pas disponibles. Néanmoins, en cas d’exonération du ticket modérateur (prise en charge des soins à 100 % par l’Assurance Maladie), la pathologie motivant cette exonération est renseignée et codée selon la 10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM10). La prise en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD) constitue la principale cause d’exonération du ticket modérateur (les autres causes sont les accidents du travail, les maladies professionnelles, la grossesse. . .). L’ALD est codée selon la 10e révision de la classification internationale des maladies (CIM10). Au sein d’une ALD donnée, notamment l’insuffisance respiratoire chronique (ALD14), le codage ne permet malheureusement pas toujours de distinguer les différentes causes de l’IRC. L’analyse a porté sur les personnes ayant bénéficié d’au moins une prestation d’OLD (associé ou non à un traitement par ventilation) au cours de la période 2006 à 2011. La population d’étude a été restreinte aux bénéficiaires du régime général hors SLM, âgés de 20 ans ou plus. Pour chaque année calendaire, le nombre prévalent de personnes traitées par OLD (nombre de patients ayant eu au moins un remboursement pour OLD dans l’année) et le nombre incident (nombre de patients ayant bénéficié d’au moins un remboursement pour OLD au cours d’une année donnée alors qu’ils n’avaient bénéficié d’aucun remboursement pour cette prestation au cours de l’année précédente) ont été calculés. Les taux annuels de prévalence et d’incidence ont été calculés en utilisant comme dénominateur la population des bénéficiaires du régime général hors SLM présents dans l’EGB l’année donnée. Des taux standardisés sur l’âge ont été calculés pour chaque sexe, en utilisant la population franc ¸aise au recensement 2006 comme référence de la structure d’âge. Les tendances temporelles ont été estimées par régression de Poisson avec ajustement sur l’âge. L’analyse de survie a concerné les personnes dont la première date connue de remboursement pour OLD était comprise entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2008. La date de point a été fixée au 31 décembre 2011. Les probabilités de survie ont été estimées par la méthode de Kaplan-Meier et les comparaisons univariées ont été effectuées au moyen du test du log-rank. Les facteurs de risques associés au décès (sexe et âge) ont été étudiés au moyen d’un modèle de Cox.
3
Résultats Caractéristiques des personnes sous OLD Parmi les personnes incluses dans l’EGB, 1031 personnes âgées de 20 ans ou plus ont bénéficié d’au moins un remboursement d’OLD en 2011. Au total, l’oxygénothérapie seule représentait 69,9 % du nombre de forfaits hebdomadaires (oxygénothérapie liquide : 35,5 %, et oxygénothérapie en poste fixe : 34,4 %) et 30,1 % des forfaits concernaient une OLD associée à une autre prestation respiratoire (ventilation assistée : 22,7 %, pression positive continue : 7,1 %, trachéotomie sans ventilation : 0,4 %). En 2006, l’oxygénothérapie seule concernait 75,0 % des forfaits hebdomadaires (liquide 36,7 %, poste fixe 38,3 %), et 25,0 % étaient des forfaits d’OLD associés à une ventilation assistée (17,8 %), une pression positive continue (PPC) (6,4 %) ou une trachéotomie sans ventilation (0,7 %) (Fig. 1). Les caractéristiques des patients sont détaillées dans le Tableau 1. Le ratio hommes/femmes était de 1/1 et l’âge moyen était de 72,7 ans (±13,8). La répartition par sexe et classe d’âge est représentée sur la Fig. 2. Environ 43 % des personnes étaient prises en charge en ALD pour insuffisance respiratoire chronique grave (ALD 14) (Tableau 2). C’était le cas de 47,6 % des hommes et 37,7 % des femmes. Au total, 468 personnes (45,4 %) bénéficiaient d’une exonération du ticket modérateur pour un motif qui pouvait être rattaché à une maladie respiratoire (ALD 14, maladie professionnelle ou autre motif d’exonération avec code CIM-10 du chapitre des maladies respiratoires). Les personnes en ALD pour mucoviscidose ou maladies neuromusculaires graves étaient peu nombreuses (0,3 % et 1,9 %). Les ALD les plus fréquentes pour les 563 personnes ne bénéficiant pas d’une exonération du ticket modérateur pour motif respiratoire sont détaillées dans le Tableau 2.
Prévalence et incidence, évolution entre 2006 et 2011 En 2011, environ 2,6 ‰ des adultes âgés de 20 ans ou plus (hommes : 3,0 ; femmes : 2,3) avaient bénéficié d’un remboursement d’OLD. Extrapolé à la population franc ¸aise, le nombre de personnes prises en charge pour une OLD était de l’ordre de 135 000. L’incidence de mise sous OLD était de 0,92 ‰ (hommes : 0,95 ; femmes : 0,89). Les évolutions entre 2006 et 2011 des taux de prévalence et d’incidence standardisés sur l’âge sont représentés sur les Fig. 3 et 4. La prévalence ajustée sur l’âge a augmenté de 2,9 % par an en moyenne chez les hommes (p < 0,001) et de 6,7 % chez les femmes (p < 0,001). L’augmentation de l’incidence n’était statistiquement significative que chez les femmes (hommes +1,6 % par an en moyenne, p = 0,45 ; femmes +4,7 %, p = 0,04).
Survie des personnes mises sous oxygène entre janvier 2007 et décembre 2008 Entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2008, 551 adultes (hommes 51,5 %) ont été mis sous OLD. L’âge moyen à la mise sous oxygène était de 73,1 ans (±13,9) (hommes 71,8 [±12,4], femmes 74,4 [±15,2]).
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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Figure 1. Évolution des types de prestations respiratoires entre 2006 et 2011, adultes (≥ 20 ans), échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes).
Tableau 1 Caractéristiques des personnes ayant bénéficié d’au moins un remboursement de forfait comportant de l’oxygénothérapie longue durée en 2011, 1031 adultes (≥ 20 ans), échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes). Hommesn = 548 Âge moyen (écart-type) 71,7 (12,6) Nombre incident 173 (31,6 %) Nombre de forfaits hebdomadaires remboursés en 2011a Moyenne (écart-type) 36,1 (19,7) Médiane [p25—p75] 45 [15—52]
Femmesn = 483
Totaln = 1031
73,9 (15,0) 180 (37,3 %)
72,7 (13,8) 353 (34,2 %)
35,1 (19,5) 41 [15—52]
35,6 (19,6) 44 [15—52]
a
En France, le traitement par oxygénothérapie de longue durée est remboursé par l’Assurance Maladie sur la base de forfaits hebdomadaires.
Au 31 décembre 2011, 341 (61,9 %) personnes étaient décédées, et 2 avaient quitté l’échantillon (changement de régime ou départ à l’étranger). Parmi les 549 personnes ayant eu un suivi complet, 153 (28 %) ont eu un arrêt des remboursements d’OLD pendant la période d’étude (avant fin décembre 2011 pour les 81 personnes toujours vivantes à cette date ou plus de 3 mois avant le décès pour les 72 autres). Les arrêts d’OLD survenaient dans les trois mois pour 29 % et entre 3 mois et un an pour 37 %. La médiane de survie après la mise sous OLD était de 27 mois (intervalle de confiance à 95 % : 23,7—35,2). La probabilité de survie était de 66 % à un an et de 45 % à 3 ans (Tableau 3 et Fig. 5). La survie diminuait avec l’âge (p < 0,001) mais ne variait pas selon le sexe (p = 0,94) (Tableau 3).
Discussion Ce travail a mis en évidence une augmentation de la prévalence des personnes sous OLD entre 2006 et 2011. Cette
augmentation était plus rapide chez les femmes que chez les hommes. Les taux de personnes nouvellement prises en charge pour OLD ont également augmenté, cette augmentation n’étant significative que chez les femmes. Les augmentations de la prévalence et de l’incidence de la mise sous OLD sont cohérentes avec les tendances temporelles observées pour la BPCO, principale cause d’IRC nécessitant une OLD. Il a en effet été montré une augmentation des taux d’hospitalisations pour exacerbation de BPCO ces dernières années, plus nette chez les femmes que chez les hommes, alors que depuis le début des années 2000 la mortalité liée à la BPCO est restée stable, voire a diminué chez les hommes [6]. L’allongement de l’espérance de vie des personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques explique probablement une partie de l’augmentation des taux de personnes sous OLD, comme elle participe à l’augmentation de prévalence de la BPCO elle-même. La mortalité coronaire et par insuffisance cardiaque, importantes causes concurrentes de mortalité, a diminué de fac ¸on importante ces dernières années, contribuant ainsi
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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Figure 2. Distribution par classe d’âge des adultes (≥ 20 ans) ayant bénéficie d’au moins un remboursement d’oxygénothérapie de longue durée (old) en 2011, échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes).
Tableau 2 Prises en charge en affection longue durée (ALD), chez les 1031 adultes (≥ 20 ans) sous oxygénothérapie de longue durée en 2011, échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes). n
%
a
ALD les plus fréquentes en cours en 2011 Insuffisance respiratoire grave (ALD 14) Diabète Tumeur maligne Insuffisance cardiaque Hypertension artérielle Maladie coronaire
443 211 203 177 165 118
43,0 20,5 19,7 17,2 16,0 11,4
Codes CIM10 pathologies respiratoiresb J41-44 J96 J45 Autres codes du chapitre des maladies respiratoires
81 352 44 34
7,9 34,1 4,3 3,0
ALD les plus fréquentes pour les 563 personnes sans ALD 14, ni autre motif d’exonération en rapport avec une maladie respiratoirea Diabète 123 Tumeur maligne 144 Insuffisance cardiaque 104 Hypertension artérielle 107 Maladie coronaire 65
21,8 25,6 18,5 19,0 11,5
a
Un patient peut être pris en charge pour plusieurs affections longue durée (ALD). Codes CIM10 rattachés à une l’ALD 14 (n = 483) ; à une maladie professionnelle (n = 12) ; à une invalidité (n = 5) ou autre cas (affection longue durée hors liste, article exonérant). J41 : bronchite chronique simple et mucopurulente, J42 : bronchite chronique sans précision, J43 : emphysème, J44 : autres maladies chroniques obstructives, J96 : insuffisance respiratoire, J45 : asthme.
b
à l’allongement de l’espérance de vie des insuffisants respiratoires [7]. L’augmentation plus rapide de l’incidence chez les femmes témoigne de l’évolution des habitudes tabagiques, la proportion de fumeurs ayant augmenté chez les femmes au cours des 50 dernières années, alors qu’elle diminuait chez les hommes au cours des deux dernières
décennies [8]. En Suède, l’incidence et la prévalence de la prescription d’OLD ont aussi augmenté entre 1987 et 2000, de fac ¸on plus importante chez les femmes que chez les hommes [9]. Les données de l’Assurance Maladie ne comportent pas de données médicales permettant d’avoir avec précision le
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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Figure 3. Prévalence annuelle des personnes sous oxygénothérapie de longue durée (old), adultes (≥ 20 ans), échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes), 2006—2011.
Figure 4. Incidence annuelle des personnes sous oxygénothérapie de longue durée (old), adultes (≥ 20 ans), échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes), 2007—2011.
motif de la prescr iption d’oxygène. Le degré d’hypoxémie ou la mesure de la fonction respiratoire ne sont pas non plus disponibles. Un diagnostic (codé selon la CIM10) est présent si la personne est exonérée du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée (ALD) ou d’une maladie professionnelle. Si dans notre échantillon la quasi-totalité des personnes sous OLD étaient exonérées du ticket modérateur, moins de la moitié (45 %) l’étaient pour un motif en rapport avec une maladie respiratoire chronique. Cette proportion est restée stable au cours de la période étudiée. Il est vraisemblable que certains malades insuffisants respiratoires ne bénéficient pas d’une prise en charge au titre de l’ALD 14.
En effet, si la personne bénéficie déjà d’une prise en charge en ALD pour une autre maladie, la demande de prise en charge au titre de l’ALD 14 n’est pas toujours effectuée. Certaines causes d’IRC relèvent d’autres ALD que l’ALD 14. C’est le cas de la mucoviscidose et de certaines maladies neuromusculaires mais les personnes concernées sont peu nombreuses. Par ailleurs, d’autres pathologies, comme l’insuffisance cardiaque grave ou les tumeurs malignes pulmonaires (primitives ou secondaires), peuvent être responsables d’une hypoxémie justifiant la prescription d’une OLD. Enfin, il est possible que certaines prescriptions d’OLD soient faites en dehors des indications théoriques.
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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Tableau 3 Survie des 551 adultes (≥ 20 ans) mis sous oxygène en 2007—8, échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes). Probabilité de survie n
1 an (%)
3 ans (%)
p
Sexe Hommes Femmes
284 267
67 64
44 45
0,94
Âge (années) 20—54 55—74 75 ou plus
49 209 293
73 72 60
65 54 34
< 0,001
a b
Médiane (mois)
RRa de décès [IC95 %]
pb
27,5 26,4
1 0,97 [0,78—1,20]
0,75
58,2 45,4 20,7
1 1,28 [0,80—2,04] 2,31 [1,47—3,61]
< 0,001
Modèle de Cox ajusté sur l’âge, le sexe. Chi2 de Wald.
Figure 5. Probabilité de survie après mise sous oxygène. Cinq cent cinquante et un adultes (≥ 20 ans) mis sous oxygène en 2007 ou 2008, échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes).
La médiane de survie des patients mis sous OLD était de 27 mois. La probabilité de survie était de 66 % à 1 an et de 54 % à 2 ans. Une étude franc ¸aise plus ancienne avait estimé la probabilité de survie à 81 % à 1 an, 67 % à 2 ans et 35 % à 5 ans [10]. Il s’agissait uniquement de patients sous OLD pour BPCO, suivis dans un centre hospitalier et n’ayant ni autre pathologie respiratoire ni cancer évolutif à l’entrée dans la cohorte. Des résultats similaires ont été retrouvés à partir des données de l’observatoire de l’Antadir (82 % à 1 an et 67 % à 2 ans) avec une meilleure survie chez les femmes [11]. Dans cette dernière étude, les analyses ont également été restreintes aux patients sous OLD pour BPCO. L’hétérogénéité de notre population en termes d’étiologie
de l’insuffisance respiratoire peut expliquer la moins bonne survie dans notre échantillon. En effet, parmi les personnes sous OLD, celles atteintes de pneumoconioses ou de fibroses pulmonaires ont un pronostic nettement moins bon que celles ayant une IRC d’origine obstructive, ou neuromusculaire [12]. C’est également le cas des personnes sous OLD dans le cadre d’une prise en charge de la dyspnée en soins palliatifs. Le rôle pronostique du sexe sur la survie des patients sous OLD reste controversé. La plupart des études réalisées chez des patients atteints de BPCO ont montré une survie meilleure chez les femmes, y compris après prise en compte du niveau de sévérité et des comorbidités [9,11,13,14]. Nous
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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n’avons pas mis en évidence de facteur pronostique lié au sexe, mais notre population n’était pas restreinte aux seules BPCO. Nos données montrent une évolution des schémas de prescription avec une diminution de la prescription d’oxygène gazeux au profit de l’oxygène liquide et une augmentation de la part des patients bénéficiant d’une ventilation assistée. Toutes les sources d’oxygène sont équivalentes du point de vue de leur efficacité. Un débit important (supérieur à 5 L/min) était jusqu’à récemment un critère imposant la prescription d’oxygène liquide. Il existe maintenant des concentrateurs d’oxygène haut débit (inscrits sur la liste des LPPR depuis 2008). Les concentrateurs portables et transportables ont été récemment mis sur le marché, ils n’étaient pas pris en charge par l’Assurance Maladie au moment de ce travail. La faible nuisance sonore, les possibilités de déambulation et la possibilité d’atteindre des débits élevés sont des critères qui expliquent que la prescription de l’oxygénothérapie liquide soit souvent privilégiée. La proportion de forfaits hebdomadaires associant OLD et ventilation non invasive a augmenté au cours de la période étudiée, passant de 16 % en 2006 à 22 % en 2011. Si les indications de la ventilation non invasive sont bien codifiées pour les insuffisances respiratoires chroniques restrictives (déformations thoraciques, maladies neuromusculaires, obésité morbide), elles sont moins claires pour les pathologies obstructives et notamment la BPCO. La progression du niveau de formation des pneumologues aux techniques de ventilation et les évolutions technologiques du matériel expliquent probablement le développement de la prescription de ventilation au domicile. Près de 30 % des personnes ayant débuté une OLD ont arrêté ce traitement et 29 % de ces arrêts sont survenus dans les trois mois. L’indication de l’OLD est dans la grande majorité des cas définitive. Toutefois, la poursuite de la prescription est conditionnée par l’observance au traitement et par le respect des règles de sécurité de base (risque de brûlures, en particulier chez les fumeurs). Dans certains cas, le traitement a pu être poursuivi mais sans qu’il y ait de remboursement identifiable dans les bases de l’Assurance Maladie (hospitalisation prolongée, séjour en établissement pour personnes âgées dépendantes [EHPAD]). Enfin, certaines prescriptions ont pu être faites dans le cadre d’exacerbations de pathologies respiratoires ou cardiaques avec une évolution clinique favorable, bien que ces situations soient théoriquement des indications d’oxygénothérapie de courte durée. Les modalités de remboursement des dispositifs et prestations d’oxygénothérapie doivent être mises à jour en 2013 avec des schémas de prescriptions clarifiés. Notre travail, basé sur les données de l’EGB comporte plusieurs limites. Jusqu’en 2011, seules les données du régime général hors SLM étaient disponibles. Il concerne toutefois près de 77 % de la population franc ¸aise. Les données disponibles sont des données de remboursements mais aucune information n’est disponible sur l’observance. De plus, les remboursements concernant des personnes hospitalisées en long séjour ou EHPAD ne sont pas disponibles. En revanche, il s’agit d’un échantillon représentatif au niveau national, et bien que la période d’étude présentée ici soit
relativement courte, il sera possible à terme d’avoir jusqu’à 20 ans d’historique. En conclusion, ce travail effectué à partir de l’EGB montre le poids croissant des personnes prises en charge pour prestations d’assistance respiratoire comportant une OLD. Dans les années à venir, l’allongement de la période d’étude disponible permettra de compléter les résultats.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe 1. Liste des codes LPP utilisés pour définir l’oxygénothérapie de longue durée, 2006—2011 1182612 1150635 1144468 1116880
1146444
1107763 1190161 1138953 1151190
1175380
1122053
1100229 1130236
1103720 1107579
1162437
VENTILATION ASSISTÉE, TRACHÉOTOMISES FORFAIT 4 + INVACARE, PLATINUM 9 VENTILATION ASSISTÉE, TRACHÉOTOMISÉS + VENTURE HOMEFILL II VENTILATION ASSISTÉE, TRACHÉOTOMISÉS + ULTRAFILL VENTILATION ASSISTÉE, TRACHÉOTOMISÉS + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE VENTILATION ASSISTÉE, TRACHÉOTOMISÉS + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE VENTILATION ASSISTÉE, SUPÉRIEUR OU ÉGAL 12 HEURES + ULTRAFILL VENTILATION ASSISTÉE, RÉHABILITATION FORFAIT 7 + INVACARE, PLATINUM 9 VENTILATION ASSISTÉE, RÉHABILITATION + ULTRAFILL VENTILATION ASSISTÉE, > OU = 12 HEURES + VENTURE HOMEFILL II VENTILATION ASSISTÉE, > OU = 12 HEURES + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE VENTILATION ASSISTÉE, > OU = 12 HEURES + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE VENTILATION ASSISTÉE, < 12 HEURES FORFAIT 6 + INVACARE, PLATINUM 9 VENTILATION ASSISTÉE, < 12 HEURES + VENTURE HOMEFILL II VENTILATION ASSISTÉE, < 12 HEURES + ULTRAFILL VENTILATION ASSISTÉE, < 12 HEURES + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE VENTILATION ASSISTÉE, < 12 HEURES + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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Oxygénothérapie de longue durée, 2006-2011 Annexe 1 (Suite ) 1125287 1196880 1121421 1107800 1167937
1143470
1166688 1162093 1103156 1130897
1189991
1184315 1120338
1148130 1130220
1136581 1123414 1188885
1145723
VENTILATION ASSISTÉE > OU = 12 HEURES FORFAIT 5 + INVACARE, PLATINUM 9 TRACHÉOTOMIE SANS VENTILATION FORFAIT 8 + INVACARE, PLATINUM 9 TRACHÉOTOMIE SANS VENTILATION + VENTURE HOMEFILL II TRACHÉOTOMIE SANS VENTILATION + ULTRAFILL TRACHÉOTOMIE SANS VENTILATION + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE TRACHÉOTOMIE SANS VENTILATION + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE PRESSION POSITIVE CONTINUE FORFAIT 9 + INVACARE, PLATINUM 9. PRESSION POSITIVE CONTINUE + VENTURE HOMEFILL II PRESSION POSITIVE CONTINUE + ULTRAFILL PRESSION POSITIVE CONTINUE + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE PRESSION POSITIVE CONTINUE + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE OXYGÉNOTHÉRAPIE À LONG TERME, DÉAMBULATION, PHILIPS, ULTRAFILL OXYGÉNOTHÉRAPIE A LONG TERME, DÉAMBULATION, INVACARE, VENTURE HOMEFILL II OXYGÉNOTHÉRAPIE A LONG TERME, CONCENTRATEUR, INVACARE, PLATINUM 9 OXYGÉNOTHÉRAPIE A LONG TERME INTENSIVE OU DE DÉAMBULATION, OXYGÈNE LIQUIDE OXYGÉNOTHÉRAPIE A LONG TERME EN POSTE FIXE HYPERINSUFFLATIONS OU IN-EXSUFFLATIONS + VENTURE HOMEFILL II HYPERINSUFFLATIONS OU IN-EXSUFFLATIONS + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE HYPERINSUFFLATIONS OU IN-EXSUFFLATIONS + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE
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Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
ARTICLE IN PRESS
RMR-812; No. of Pages 9
Revue des Maladies Respiratoires (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011 Long-term oxygen therapy in France, 2006—2011 C. Fuhrman a,∗, M. Boussac-Zarebska a, N. Roche b, M.-C. Delmas a a
Institut de veille sanitaire, 12, rue du Val-d’Osne, 94415 Saint-Maurice cedex, France Service de pneumologie AP—HP, hôpitaux universitaires Paris-Centre, HIA du Val-de-Grâce, 75005 Paris, France
b
Rec ¸u le 4 mars 2013 ; accepté le 30 juin 2013
MOTS CLÉS Épidémiologie ; BPCO ; Oxygénothérapie de longue durée ; Survie ; Insuffisance respiratoire chronique
∗
Résumé Objectifs. — L’objectif était de décrire les caractéristiques des personnes prises en charge par oxygénothérapie de longue durée (OLD) et l’évolution entre 2006 et 2011 de la prévalence et de l’incidence. Méthodes. — Les données sont issues de l’échantillon généraliste des bénéficiaires qui couvre 1/97e des bénéficiaires de l’Assurance Maladie. L’analyse a porté sur les adultes assurés du régime général ayant eu au moins un remboursement de prestation d’OLD. Résultats. — En 2011, 2,6 ‰ des adultes bénéficiaient d’une OLD, soit environ 135 000 personnes. L’incidence était de 0,9 ‰. L’OLD seule représentait 70 % des forfaits hebdomadaires, l’OLD associée à une ventilation assistée 23 %, l’OLD associée à une pression positive continue 7 %. Environ 45 % des personnes étaient prises en charge en affection longue durée pour insuffisance respiratoire chronique grave. Entre 2006 et 2011, la prévalence ajustée sur l’âge a augmenté de 2,9 % par an en moyenne chez les hommes, et 6,7 % par an chez les femmes. L’incidence était stable chez les hommes (+1,6 %/an, p = 0,45) et a augmenté chez les femmes (+4,7 %/an, p = 0,04). La médiane de survie était de 27 mois. Conclusion. — Cette analyse des données de l’Assurance Maladie montre le poids croissant des prises en charge pour OLD en France. © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Fuhrman).
0761-8425/$ — see front matter © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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C. Fuhrman et al.
KEYWORDS Epidemiology; COPD; Long-term oxygen therapy; Mortality; Chronic respiratory failure
Summary Objective. — The study aimed to describe the main characteristics of people treated with long-term oxygen therapy (LTOT) and the trends between 2006 and 2011 for prevalence and incidence. Methods. — Data were provided from a sample comprising 1/97 of the permanent beneficiaries of the French health insurance. The sample contains anonymous socio-demographic characteristics and data on health care reimbursements. The analyses were carried out among adults aged 20 years and above who had received benefits on account of LTOT. Results. — In 2011, 2.6% of adults were treated with LTOT, corresponding to around 135,000 people. The crude incidence rate was 0.9‰. The prescription of LTOT included LTOT alone (70%), LTOT associated with assisted ventilation (23%) and LTOT associated with continuous positive airway pressure (7%). About 45% of the patients were supported financially in the longterm illness program of the French Social Security because of severe chronic respiratory failure. Between 2006 and 2011, the age-adjusted prevalence rates increased by 2.9% per year in men and by 6.7% per year in women. The age-adjusted incidence rates remained stable in men (+1.6% per year, P = 0.45) but increased in women (+4.7% per year, P = 0.04). The median survival was 27 months. Conclusion. — This analysis of the data demonstrates an increasing burden associated with LTOT in France from 2006 to 2011. © 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction À côté du traitement étiologique, l’oxygénothérapie de longue durée (OLD) est le principal traitement de l’insuffisance respiratoire chronique (IRC) sévère. Les autres composantes possibles de ce traitement sont la ventilation assistée, (non invasive ou, beaucoup plus rarement, invasive sur trachéotomie), la réhabilitation respiratoire voire, dans des cas extrêmement sélectionnés, la transplantation pulmonaire. L’OLD est une oxygénothérapie à domicile prescrite pour une durée de plus de 3 mois. En France, l’oxygénothérapie a été possible à domicile à partir de 1978. Après un système de financement au prix de journée, le coût des prestations est défini depuis 1999 dans la liste des produits et prestations inscrites remboursables (LPPR). La LPPR comporte les dispositifs médicaux pour traitement et aide à la vie, aliments diététiques, articles pour pansements, orthèses et prothèses externes, dispositifs médicaux implantables, etc. Les données de l’Assurance Maladie, bien que ne comportant que peu d’informations médicales, présentent l’intérêt d’être exhaustives. La prise en charge de l’OLD représente en France une source importante des dépenses de santé, et son impact économique ne cesse de croître. Ainsi, en 2011, l’OLD sans ventilation assistée représentait 20 % des dépenses relevant de la liste des produits et prestations inscrites remboursable (LPPR) et 38 % des dépenses de prestations respiratoires [1]. La rationalisation de ces dépenses représente donc un enjeu important qui passe par la connaissance de l’incidence des mises sous OLD, des caractéristiques des patients concernés et de leur pronostic. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est la principale cause d’insuffisance respiratoire chronique nécessitant une OLD. L’intérêt de l’OLD pour réduire la mortalité des patients atteints de BPCO avec hypoxémie sévère a été démontré au début des années 1980 [2,3]. À partir des
données de ces études, l’indication de l’OLD dans la prise en charge de la BPCO en France a été bien codifiée. Elle repose sur la mise en évidence d’une hypoxémie (PaO2 inférieure ou égale à 55 mmHg) en état stable, sous traitement optimal et à deux reprises à au moins 3 semaines d’intervalle [4]. Lorsque la PaO2 est entre 56 et 59 mmHg, l’OLD est indiquée en cas d’hypertension artérielle pulmonaire, de polyglobulie ou de désaturation artérielle nocturne. Dans les autres situations responsables d’insuffisance respiratoire chronique avec hypoxémie, les niveaux de preuve sont moins élevés et les recommandations sont calquées sur celles concernant la BPCO [5]. La place de l’oxygénothérapie dans la prise en charge de la dyspnée en soins palliatifs est controversée [5]. L’objectif de ce travail était de décrire, à partir de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) de l’Assurance Maladie, les caractéristiques des personnes prises en charge pour OLD, l’évolution entre 2006 et 2011 des taux de prévalence et d’incidence de mise sous OLD et d’estimer la survie des personnes mises sous oxygène en 2007—2008.
Méthodes L’EGB a été créé en 2005 à partir du système national d’information inter-régimes de l’Assurance Maladie (SNIIR-AM). Cet échantillon permanent résulte d’un sondage au 1/97e des bénéficiaires de l’Assurance Maladie, qu’ils aient ou non rec ¸u des remboursements de soins. En France, l’Assurance Maladie est constituée de trois principaux régimes : le régime général, le régime agricole (qui couvre les exploitants et les salariés agricoles) et le régime social des indépendants (qui couvre les artisans, les commerc ¸ants et les professions libérales). Le régime général est composé du régime général stricto sensu et des sections locales mutualistes (SLM) qui concernent les étudiants, les
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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Oxygénothérapie de longue durée, 2006-2011 personnels de l’Éducation Nationale et les fonctionnaires. Jusqu’en 2010, l’EGB incluait uniquement les bénéficiaires du régime général hors sections SLM, soit environ 75 % de la population résidant en France. Les bénéficiaires du régime social des indépendants (RSI) et de la mutualité sociale agricole (MSA) y sont inclus depuis 2011. Les données disponibles dans l’EGB concernent toutes les dépenses de santé remboursées par l’Assurance Maladie (médicaments, actes de biologie, dispositifs médicaux, actes techniques médicaux, prestations de transports. . .). Les données sociodémographiques comportent le sexe, l’âge, la commune de résidence, la caisse d’affiliation, l’affiliation à la couverture maladie universelle et la date de décès le cas échéant. L’oxygénothérapie est un traitement inscrit dans la LPPR. Les codes LPPR permettent de repérer les remboursements correspondant à des prescriptions d’OLD (Annexe 1). Les diagnostics médicaux ne sont pas disponibles. Néanmoins, en cas d’exonération du ticket modérateur (prise en charge des soins à 100 % par l’Assurance Maladie), la pathologie motivant cette exonération est renseignée et codée selon la 10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM10). La prise en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD) constitue la principale cause d’exonération du ticket modérateur (les autres causes sont les accidents du travail, les maladies professionnelles, la grossesse. . .). L’ALD est codée selon la 10e révision de la classification internationale des maladies (CIM10). Au sein d’une ALD donnée, notamment l’insuffisance respiratoire chronique (ALD14), le codage ne permet malheureusement pas toujours de distinguer les différentes causes de l’IRC. L’analyse a porté sur les personnes ayant bénéficié d’au moins une prestation d’OLD (associé ou non à un traitement par ventilation) au cours de la période 2006 à 2011. La population d’étude a été restreinte aux bénéficiaires du régime général hors SLM, âgés de 20 ans ou plus. Pour chaque année calendaire, le nombre prévalent de personnes traitées par OLD (nombre de patients ayant eu au moins un remboursement pour OLD dans l’année) et le nombre incident (nombre de patients ayant bénéficié d’au moins un remboursement pour OLD au cours d’une année donnée alors qu’ils n’avaient bénéficié d’aucun remboursement pour cette prestation au cours de l’année précédente) ont été calculés. Les taux annuels de prévalence et d’incidence ont été calculés en utilisant comme dénominateur la population des bénéficiaires du régime général hors SLM présents dans l’EGB l’année donnée. Des taux standardisés sur l’âge ont été calculés pour chaque sexe, en utilisant la population franc ¸aise au recensement 2006 comme référence de la structure d’âge. Les tendances temporelles ont été estimées par régression de Poisson avec ajustement sur l’âge. L’analyse de survie a concerné les personnes dont la première date connue de remboursement pour OLD était comprise entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2008. La date de point a été fixée au 31 décembre 2011. Les probabilités de survie ont été estimées par la méthode de Kaplan-Meier et les comparaisons univariées ont été effectuées au moyen du test du log-rank. Les facteurs de risques associés au décès (sexe et âge) ont été étudiés au moyen d’un modèle de Cox.
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Résultats Caractéristiques des personnes sous OLD Parmi les personnes incluses dans l’EGB, 1031 personnes âgées de 20 ans ou plus ont bénéficié d’au moins un remboursement d’OLD en 2011. Au total, l’oxygénothérapie seule représentait 69,9 % du nombre de forfaits hebdomadaires (oxygénothérapie liquide : 35,5 %, et oxygénothérapie en poste fixe : 34,4 %) et 30,1 % des forfaits concernaient une OLD associée à une autre prestation respiratoire (ventilation assistée : 22,7 %, pression positive continue : 7,1 %, trachéotomie sans ventilation : 0,4 %). En 2006, l’oxygénothérapie seule concernait 75,0 % des forfaits hebdomadaires (liquide 36,7 %, poste fixe 38,3 %), et 25,0 % étaient des forfaits d’OLD associés à une ventilation assistée (17,8 %), une pression positive continue (PPC) (6,4 %) ou une trachéotomie sans ventilation (0,7 %) (Fig. 1). Les caractéristiques des patients sont détaillées dans le Tableau 1. Le ratio hommes/femmes était de 1/1 et l’âge moyen était de 72,7 ans (±13,8). La répartition par sexe et classe d’âge est représentée sur la Fig. 2. Environ 43 % des personnes étaient prises en charge en ALD pour insuffisance respiratoire chronique grave (ALD 14) (Tableau 2). C’était le cas de 47,6 % des hommes et 37,7 % des femmes. Au total, 468 personnes (45,4 %) bénéficiaient d’une exonération du ticket modérateur pour un motif qui pouvait être rattaché à une maladie respiratoire (ALD 14, maladie professionnelle ou autre motif d’exonération avec code CIM-10 du chapitre des maladies respiratoires). Les personnes en ALD pour mucoviscidose ou maladies neuromusculaires graves étaient peu nombreuses (0,3 % et 1,9 %). Les ALD les plus fréquentes pour les 563 personnes ne bénéficiant pas d’une exonération du ticket modérateur pour motif respiratoire sont détaillées dans le Tableau 2.
Prévalence et incidence, évolution entre 2006 et 2011 En 2011, environ 2,6 ‰ des adultes âgés de 20 ans ou plus (hommes : 3,0 ; femmes : 2,3) avaient bénéficié d’un remboursement d’OLD. Extrapolé à la population franc ¸aise, le nombre de personnes prises en charge pour une OLD était de l’ordre de 135 000. L’incidence de mise sous OLD était de 0,92 ‰ (hommes : 0,95 ; femmes : 0,89). Les évolutions entre 2006 et 2011 des taux de prévalence et d’incidence standardisés sur l’âge sont représentés sur les Fig. 3 et 4. La prévalence ajustée sur l’âge a augmenté de 2,9 % par an en moyenne chez les hommes (p < 0,001) et de 6,7 % chez les femmes (p < 0,001). L’augmentation de l’incidence n’était statistiquement significative que chez les femmes (hommes +1,6 % par an en moyenne, p = 0,45 ; femmes +4,7 %, p = 0,04).
Survie des personnes mises sous oxygène entre janvier 2007 et décembre 2008 Entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2008, 551 adultes (hommes 51,5 %) ont été mis sous OLD. L’âge moyen à la mise sous oxygène était de 73,1 ans (±13,9) (hommes 71,8 [±12,4], femmes 74,4 [±15,2]).
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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C. Fuhrman et al.
Figure 1. Évolution des types de prestations respiratoires entre 2006 et 2011, adultes (≥ 20 ans), échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes).
Tableau 1 Caractéristiques des personnes ayant bénéficié d’au moins un remboursement de forfait comportant de l’oxygénothérapie longue durée en 2011, 1031 adultes (≥ 20 ans), échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes). Hommesn = 548 Âge moyen (écart-type) 71,7 (12,6) Nombre incident 173 (31,6 %) Nombre de forfaits hebdomadaires remboursés en 2011a Moyenne (écart-type) 36,1 (19,7) Médiane [p25—p75] 45 [15—52]
Femmesn = 483
Totaln = 1031
73,9 (15,0) 180 (37,3 %)
72,7 (13,8) 353 (34,2 %)
35,1 (19,5) 41 [15—52]
35,6 (19,6) 44 [15—52]
a
En France, le traitement par oxygénothérapie de longue durée est remboursé par l’Assurance Maladie sur la base de forfaits hebdomadaires.
Au 31 décembre 2011, 341 (61,9 %) personnes étaient décédées, et 2 avaient quitté l’échantillon (changement de régime ou départ à l’étranger). Parmi les 549 personnes ayant eu un suivi complet, 153 (28 %) ont eu un arrêt des remboursements d’OLD pendant la période d’étude (avant fin décembre 2011 pour les 81 personnes toujours vivantes à cette date ou plus de 3 mois avant le décès pour les 72 autres). Les arrêts d’OLD survenaient dans les trois mois pour 29 % et entre 3 mois et un an pour 37 %. La médiane de survie après la mise sous OLD était de 27 mois (intervalle de confiance à 95 % : 23,7—35,2). La probabilité de survie était de 66 % à un an et de 45 % à 3 ans (Tableau 3 et Fig. 5). La survie diminuait avec l’âge (p < 0,001) mais ne variait pas selon le sexe (p = 0,94) (Tableau 3).
Discussion Ce travail a mis en évidence une augmentation de la prévalence des personnes sous OLD entre 2006 et 2011. Cette
augmentation était plus rapide chez les femmes que chez les hommes. Les taux de personnes nouvellement prises en charge pour OLD ont également augmenté, cette augmentation n’étant significative que chez les femmes. Les augmentations de la prévalence et de l’incidence de la mise sous OLD sont cohérentes avec les tendances temporelles observées pour la BPCO, principale cause d’IRC nécessitant une OLD. Il a en effet été montré une augmentation des taux d’hospitalisations pour exacerbation de BPCO ces dernières années, plus nette chez les femmes que chez les hommes, alors que depuis le début des années 2000 la mortalité liée à la BPCO est restée stable, voire a diminué chez les hommes [6]. L’allongement de l’espérance de vie des personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques explique probablement une partie de l’augmentation des taux de personnes sous OLD, comme elle participe à l’augmentation de prévalence de la BPCO elle-même. La mortalité coronaire et par insuffisance cardiaque, importantes causes concurrentes de mortalité, a diminué de fac ¸on importante ces dernières années, contribuant ainsi
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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Figure 2. Distribution par classe d’âge des adultes (≥ 20 ans) ayant bénéficie d’au moins un remboursement d’oxygénothérapie de longue durée (old) en 2011, échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes).
Tableau 2 Prises en charge en affection longue durée (ALD), chez les 1031 adultes (≥ 20 ans) sous oxygénothérapie de longue durée en 2011, échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes). n
%
a
ALD les plus fréquentes en cours en 2011 Insuffisance respiratoire grave (ALD 14) Diabète Tumeur maligne Insuffisance cardiaque Hypertension artérielle Maladie coronaire
443 211 203 177 165 118
43,0 20,5 19,7 17,2 16,0 11,4
Codes CIM10 pathologies respiratoiresb J41-44 J96 J45 Autres codes du chapitre des maladies respiratoires
81 352 44 34
7,9 34,1 4,3 3,0
ALD les plus fréquentes pour les 563 personnes sans ALD 14, ni autre motif d’exonération en rapport avec une maladie respiratoirea Diabète 123 Tumeur maligne 144 Insuffisance cardiaque 104 Hypertension artérielle 107 Maladie coronaire 65
21,8 25,6 18,5 19,0 11,5
a
Un patient peut être pris en charge pour plusieurs affections longue durée (ALD). Codes CIM10 rattachés à une l’ALD 14 (n = 483) ; à une maladie professionnelle (n = 12) ; à une invalidité (n = 5) ou autre cas (affection longue durée hors liste, article exonérant). J41 : bronchite chronique simple et mucopurulente, J42 : bronchite chronique sans précision, J43 : emphysème, J44 : autres maladies chroniques obstructives, J96 : insuffisance respiratoire, J45 : asthme.
b
à l’allongement de l’espérance de vie des insuffisants respiratoires [7]. L’augmentation plus rapide de l’incidence chez les femmes témoigne de l’évolution des habitudes tabagiques, la proportion de fumeurs ayant augmenté chez les femmes au cours des 50 dernières années, alors qu’elle diminuait chez les hommes au cours des deux dernières
décennies [8]. En Suède, l’incidence et la prévalence de la prescription d’OLD ont aussi augmenté entre 1987 et 2000, de fac ¸on plus importante chez les femmes que chez les hommes [9]. Les données de l’Assurance Maladie ne comportent pas de données médicales permettant d’avoir avec précision le
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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Figure 3. Prévalence annuelle des personnes sous oxygénothérapie de longue durée (old), adultes (≥ 20 ans), échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes), 2006—2011.
Figure 4. Incidence annuelle des personnes sous oxygénothérapie de longue durée (old), adultes (≥ 20 ans), échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes), 2007—2011.
motif de la prescr iption d’oxygène. Le degré d’hypoxémie ou la mesure de la fonction respiratoire ne sont pas non plus disponibles. Un diagnostic (codé selon la CIM10) est présent si la personne est exonérée du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée (ALD) ou d’une maladie professionnelle. Si dans notre échantillon la quasi-totalité des personnes sous OLD étaient exonérées du ticket modérateur, moins de la moitié (45 %) l’étaient pour un motif en rapport avec une maladie respiratoire chronique. Cette proportion est restée stable au cours de la période étudiée. Il est vraisemblable que certains malades insuffisants respiratoires ne bénéficient pas d’une prise en charge au titre de l’ALD 14.
En effet, si la personne bénéficie déjà d’une prise en charge en ALD pour une autre maladie, la demande de prise en charge au titre de l’ALD 14 n’est pas toujours effectuée. Certaines causes d’IRC relèvent d’autres ALD que l’ALD 14. C’est le cas de la mucoviscidose et de certaines maladies neuromusculaires mais les personnes concernées sont peu nombreuses. Par ailleurs, d’autres pathologies, comme l’insuffisance cardiaque grave ou les tumeurs malignes pulmonaires (primitives ou secondaires), peuvent être responsables d’une hypoxémie justifiant la prescription d’une OLD. Enfin, il est possible que certaines prescriptions d’OLD soient faites en dehors des indications théoriques.
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Tableau 3 Survie des 551 adultes (≥ 20 ans) mis sous oxygène en 2007—8, échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes). Probabilité de survie n
1 an (%)
3 ans (%)
p
Sexe Hommes Femmes
284 267
67 64
44 45
0,94
Âge (années) 20—54 55—74 75 ou plus
49 209 293
73 72 60
65 54 34
< 0,001
a b
Médiane (mois)
RRa de décès [IC95 %]
pb
27,5 26,4
1 0,97 [0,78—1,20]
0,75
58,2 45,4 20,7
1 1,28 [0,80—2,04] 2,31 [1,47—3,61]
< 0,001
Modèle de Cox ajusté sur l’âge, le sexe. Chi2 de Wald.
Figure 5. Probabilité de survie après mise sous oxygène. Cinq cent cinquante et un adultes (≥ 20 ans) mis sous oxygène en 2007 ou 2008, échantillon généraliste des bénéficiaires (régime général hors sections locales mutualistes).
La médiane de survie des patients mis sous OLD était de 27 mois. La probabilité de survie était de 66 % à 1 an et de 54 % à 2 ans. Une étude franc ¸aise plus ancienne avait estimé la probabilité de survie à 81 % à 1 an, 67 % à 2 ans et 35 % à 5 ans [10]. Il s’agissait uniquement de patients sous OLD pour BPCO, suivis dans un centre hospitalier et n’ayant ni autre pathologie respiratoire ni cancer évolutif à l’entrée dans la cohorte. Des résultats similaires ont été retrouvés à partir des données de l’observatoire de l’Antadir (82 % à 1 an et 67 % à 2 ans) avec une meilleure survie chez les femmes [11]. Dans cette dernière étude, les analyses ont également été restreintes aux patients sous OLD pour BPCO. L’hétérogénéité de notre population en termes d’étiologie
de l’insuffisance respiratoire peut expliquer la moins bonne survie dans notre échantillon. En effet, parmi les personnes sous OLD, celles atteintes de pneumoconioses ou de fibroses pulmonaires ont un pronostic nettement moins bon que celles ayant une IRC d’origine obstructive, ou neuromusculaire [12]. C’est également le cas des personnes sous OLD dans le cadre d’une prise en charge de la dyspnée en soins palliatifs. Le rôle pronostique du sexe sur la survie des patients sous OLD reste controversé. La plupart des études réalisées chez des patients atteints de BPCO ont montré une survie meilleure chez les femmes, y compris après prise en compte du niveau de sévérité et des comorbidités [9,11,13,14]. Nous
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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n’avons pas mis en évidence de facteur pronostique lié au sexe, mais notre population n’était pas restreinte aux seules BPCO. Nos données montrent une évolution des schémas de prescription avec une diminution de la prescription d’oxygène gazeux au profit de l’oxygène liquide et une augmentation de la part des patients bénéficiant d’une ventilation assistée. Toutes les sources d’oxygène sont équivalentes du point de vue de leur efficacité. Un débit important (supérieur à 5 L/min) était jusqu’à récemment un critère imposant la prescription d’oxygène liquide. Il existe maintenant des concentrateurs d’oxygène haut débit (inscrits sur la liste des LPPR depuis 2008). Les concentrateurs portables et transportables ont été récemment mis sur le marché, ils n’étaient pas pris en charge par l’Assurance Maladie au moment de ce travail. La faible nuisance sonore, les possibilités de déambulation et la possibilité d’atteindre des débits élevés sont des critères qui expliquent que la prescription de l’oxygénothérapie liquide soit souvent privilégiée. La proportion de forfaits hebdomadaires associant OLD et ventilation non invasive a augmenté au cours de la période étudiée, passant de 16 % en 2006 à 22 % en 2011. Si les indications de la ventilation non invasive sont bien codifiées pour les insuffisances respiratoires chroniques restrictives (déformations thoraciques, maladies neuromusculaires, obésité morbide), elles sont moins claires pour les pathologies obstructives et notamment la BPCO. La progression du niveau de formation des pneumologues aux techniques de ventilation et les évolutions technologiques du matériel expliquent probablement le développement de la prescription de ventilation au domicile. Près de 30 % des personnes ayant débuté une OLD ont arrêté ce traitement et 29 % de ces arrêts sont survenus dans les trois mois. L’indication de l’OLD est dans la grande majorité des cas définitive. Toutefois, la poursuite de la prescription est conditionnée par l’observance au traitement et par le respect des règles de sécurité de base (risque de brûlures, en particulier chez les fumeurs). Dans certains cas, le traitement a pu être poursuivi mais sans qu’il y ait de remboursement identifiable dans les bases de l’Assurance Maladie (hospitalisation prolongée, séjour en établissement pour personnes âgées dépendantes [EHPAD]). Enfin, certaines prescriptions ont pu être faites dans le cadre d’exacerbations de pathologies respiratoires ou cardiaques avec une évolution clinique favorable, bien que ces situations soient théoriquement des indications d’oxygénothérapie de courte durée. Les modalités de remboursement des dispositifs et prestations d’oxygénothérapie doivent être mises à jour en 2013 avec des schémas de prescriptions clarifiés. Notre travail, basé sur les données de l’EGB comporte plusieurs limites. Jusqu’en 2011, seules les données du régime général hors SLM étaient disponibles. Il concerne toutefois près de 77 % de la population franc ¸aise. Les données disponibles sont des données de remboursements mais aucune information n’est disponible sur l’observance. De plus, les remboursements concernant des personnes hospitalisées en long séjour ou EHPAD ne sont pas disponibles. En revanche, il s’agit d’un échantillon représentatif au niveau national, et bien que la période d’étude présentée ici soit
relativement courte, il sera possible à terme d’avoir jusqu’à 20 ans d’historique. En conclusion, ce travail effectué à partir de l’EGB montre le poids croissant des personnes prises en charge pour prestations d’assistance respiratoire comportant une OLD. Dans les années à venir, l’allongement de la période d’étude disponible permettra de compléter les résultats.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe 1. Liste des codes LPP utilisés pour définir l’oxygénothérapie de longue durée, 2006—2011 1182612 1150635 1144468 1116880
1146444
1107763 1190161 1138953 1151190
1175380
1122053
1100229 1130236
1103720 1107579
1162437
VENTILATION ASSISTÉE, TRACHÉOTOMISES FORFAIT 4 + INVACARE, PLATINUM 9 VENTILATION ASSISTÉE, TRACHÉOTOMISÉS + VENTURE HOMEFILL II VENTILATION ASSISTÉE, TRACHÉOTOMISÉS + ULTRAFILL VENTILATION ASSISTÉE, TRACHÉOTOMISÉS + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE VENTILATION ASSISTÉE, TRACHÉOTOMISÉS + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE VENTILATION ASSISTÉE, SUPÉRIEUR OU ÉGAL 12 HEURES + ULTRAFILL VENTILATION ASSISTÉE, RÉHABILITATION FORFAIT 7 + INVACARE, PLATINUM 9 VENTILATION ASSISTÉE, RÉHABILITATION + ULTRAFILL VENTILATION ASSISTÉE, > OU = 12 HEURES + VENTURE HOMEFILL II VENTILATION ASSISTÉE, > OU = 12 HEURES + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE VENTILATION ASSISTÉE, > OU = 12 HEURES + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE VENTILATION ASSISTÉE, < 12 HEURES FORFAIT 6 + INVACARE, PLATINUM 9 VENTILATION ASSISTÉE, < 12 HEURES + VENTURE HOMEFILL II VENTILATION ASSISTÉE, < 12 HEURES + ULTRAFILL VENTILATION ASSISTÉE, < 12 HEURES + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE VENTILATION ASSISTÉE, < 12 HEURES + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE
Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007
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Oxygénothérapie de longue durée, 2006-2011 Annexe 1 (Suite ) 1125287 1196880 1121421 1107800 1167937
1143470
1166688 1162093 1103156 1130897
1189991
1184315 1120338
1148130 1130220
1136581 1123414 1188885
1145723
VENTILATION ASSISTÉE > OU = 12 HEURES FORFAIT 5 + INVACARE, PLATINUM 9 TRACHÉOTOMIE SANS VENTILATION FORFAIT 8 + INVACARE, PLATINUM 9 TRACHÉOTOMIE SANS VENTILATION + VENTURE HOMEFILL II TRACHÉOTOMIE SANS VENTILATION + ULTRAFILL TRACHÉOTOMIE SANS VENTILATION + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE TRACHÉOTOMIE SANS VENTILATION + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE PRESSION POSITIVE CONTINUE FORFAIT 9 + INVACARE, PLATINUM 9. PRESSION POSITIVE CONTINUE + VENTURE HOMEFILL II PRESSION POSITIVE CONTINUE + ULTRAFILL PRESSION POSITIVE CONTINUE + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE PRESSION POSITIVE CONTINUE + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE OXYGÉNOTHÉRAPIE À LONG TERME, DÉAMBULATION, PHILIPS, ULTRAFILL OXYGÉNOTHÉRAPIE A LONG TERME, DÉAMBULATION, INVACARE, VENTURE HOMEFILL II OXYGÉNOTHÉRAPIE A LONG TERME, CONCENTRATEUR, INVACARE, PLATINUM 9 OXYGÉNOTHÉRAPIE A LONG TERME INTENSIVE OU DE DÉAMBULATION, OXYGÈNE LIQUIDE OXYGÉNOTHÉRAPIE A LONG TERME EN POSTE FIXE HYPERINSUFFLATIONS OU IN-EXSUFFLATIONS + VENTURE HOMEFILL II HYPERINSUFFLATIONS OU IN-EXSUFFLATIONS + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME POSTE FIXE HYPERINSUFFLATIONS OU IN-EXSUFFLATIONS + OXYGÉNOTHÉRAPIE LONG TERME LIQUIDE
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Pour citer cet article : Fuhrman C, et al. Oxygénothérapie de longue durée en France, 2006—2011. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.06.007