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P1-177 - Prévalence de la neuropathie végétative cardio-vasculaire en fonction du type de diabète
Vol. 67, n° 5, 2006 réduit (– 2,3 kg, n = 59) avec au total une variation du poids différente (P < 0,001) entre les 2 traitements (exenatide – 1,95 kg ; glargine + 0,35 kg). La GAJ initiale a diminué (exenatide – 3,0 ± 0,2 mmol/L ; glargine – 4,2 ± 0,2 mmol/L ; P < 0,0001, intra et inter groupe). Les excursions glycémiques post-prandiales matin et soir ont plus diminué avec exenatide vs glargine (P < ,001). La perte de poids entre les sous-groupes de patients sous MET ou SU, était plus grande avec exenatide +MET (– 2,97 ± 4,28 kg) vs exenatide + SU (– 0,61 ± 2,86 kg). Les hypoglycémies sont survenues chez plus de patients sous SU (30 % exenatide, 35 % glargine) que sous MET (3 % exenatide, 17 % glargine) (p = ,01). Les événements indésirables les plus fréquents, étaient nausées (exenatide : 33 %) et céphalées (glargine : 8,7 %). L’exenatide et l’insuline glargine, associés à MET ou SU améliorent l’HbA1c et la GAJ mais seule l’exenatide diminue le poids et les excursions glycémiques post-prandiales.
P1-175 L’INSULINOTHÉRAPIE DANS LE DIABÈTE DE TYPE 2 (D2) APRÉS ÉCHEC DES ADO. EFFETS À MOYEN TERME SUR LE POIDS ET L’HÉMOGLOBINE A1C V. Koy, C. Tcham, K. Chelle, S. Pecheur, B. Gatta-Cherifi, S. Vattaut-Enfer, C. Fagour, N. Ronci-Chaix, B. Catargi, A. Tabarin, P. Roger Université de Bordeaux 2, CHU de Bordeaux, Hôpital du Haut-Lévêque, 33600 Pessac. L’insulinothérapie du diabète de type 2 (D2) a longtemps soulevé la crainte d’une prise de poids sans amélioration véritable du diabète. Les recommandations actuelles augmentent le nombre de patients D2 bénéficiant de l’insulinothérapie (Hémoglobine A1c > 8 %) Cette étude rétrospective porte sur des patients présentant un D2 suivis en 2003 pendant 6 mois et ayant reçu une insulinothérapie en raison de l’échec des ADO. Population : 46 patients d’âge moyen 63 ± 11,73 ans pour les hommes et 67 ± 12,52 pour les femmes (14 femmes et 32 hommes) IMC à 33,7 pour les femmes et 29,4 pour les hommes. Le D2 évoluait depuis 5 à 20 ans pour plus de 50 % et depuis plus de 20 ans pour 13 %. L’insuline a été associée au traitement oral chez 27 et utilisée seule chez 19. Dans le 1° cas il s’agissait d’insuline du soir, semi-lente, mixte ou non, analogue ou non, ou d’un analogue lent. Dans le 2° , il s’agissait soit d’une semi-lente matin et soir mixte ou non, analogue ou non, soit d’un schéma basal-bolus. Résultats : prise de poids de 3 kg 130 en soulignant que l’insuline utilisée seule entraîne une prise plus importante : 3,700 contre 2,570. L’A1c est passée de 10,61 ± 2,41 à 7,75 % ± 1,58 dans le 1° cas et de 10,65 ± 2 à 7,17 ± 1,17 dans le 2. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes ni entre hommes et femmes. Conclusion : Quelque soit le type d’insulinothérapie, on obtient à moyen terme un résultat très positif sur l’A1c (– 3 %) alors que la prise de poids est moindre avec le maintien du traitement oral associé à l’insuline. Ce dernier point peut donc justifier, quand c’est possible, ce type de traitement. Par rapport au poids, on peut imaginer l’intérêt du nouvel analogue lent Détémir dont l’effet sur le poids est neutre dans le D2 selon de récentes communications.
Congrès de la SFE – Montpellier 2006
P1-176 ANNEAU GASTRIQUE ET DIABÈTE INSULINOTRAITÉ : UNE ASSOCIATION DANGEREUSE C. Bourgeois, N. Laguerre, I. Dedenon, D. Quilliot, O. Ziegler, B. Guerci Service Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition, Dommartin les Toul, CHU Nancy. Nous rapportons le cas d’un patient de 41 ans étiqueté diabétique de type 1 depuis 30 ans, avec complications micro- et macroangiopathiques, associant une obésité morbide ayant conduit à la pose d’un anneau gastrique 6 ans auparavant sur indication chirurgicale isolée. Le patient est admis pour déséquilibre glycémique (hypoglycémies itératives malgré de faibles besoins insuliniques [0,12 U/kg]) en relation avec des troubles alimentaires malgré un desserrâge de l’anneau de gastroplastie. Le compte calorique révèle une prise journalière d’environ 1 400 Kcal/j avec 110 g de glucides. Une intolérance alimentaire quasi-complète associée à une cétose majeure sans acidose surviennent rapidement (cétonémie capillaire à 5,7 mM/L), indépendamment du niveau glycémique, justifiant une insulinothérapie sous cutanée par pompe couplée à l’administration intraveineuse de solutés glucosés 10 %. L’évolution clinique est marquée par une perte pondérale massive (– 15 kg, soit – 18 % du poids initial : IMC de 29,2 à 24,1 kg/m2). Le contrôle endoscopique objective une stase liquidienne gastrique évocatrice d’une gastroparésie associée à ce diabète ancien multi-compliqué. Une alimentation entérale par sonde naso-gastrique en position jéjunale est donc débutée (2 000 Kcal/j dont 260 g glucides), sous couvert d’érythromycine pendant 72 h, permettant de corriger en moins de 24 heures la cétonémie. La tolérance digestive est satisfaisante et confirmée par la reprise de 5 kg en 8 jours. La cétonémie de jeûne s’observe dans les restrictions caloriques sévères, mais les valeurs excèdent rarement 0,5 mM/L. Dans le diabète de type 1, la carence vraie ou relative en insuline demeure la cause principale de cétose. Elle ne participait que pour une faible part au tableau clinique, comme le suggère la correction rapide et définitive de la cétonémie par l’administration entérale de glucides. Le retrait de l’anneau gastrique est programmé à J35 après amélioration du statut nutritionnel du patient. Cette observation confirme le danger des restrictions caloriques sévères dans le diabète insulinotraité, et définit comme une contre-indication formelle l’usâge de la chirurgie bariatrique chez ces patients en raison du risque majeur de cétose voire d’acido-cétose.
P1-177 PRÉVALENCE DE LA NEUROPATHIE VÉGÉTATIVE CARDIO-VASCULAIRE EN FONCTION DU TYPE DE DIABÈTE E. Bouattour, K. Masmoudi, N. Zouari Service d’Explorations Fonctionnelles et Endocrinologie Métabolisme, CHU H Bourguiba, 3029 Sfax. Tunisie. But : Comparer la prévalence de la neuropathie végétative cardio-vasculaire (NVCV) entre les diabétiques de type 1 et de type 2. Matériels et méthodes : Cette étude a concerné 36 patients diabétiques (18 H, 18 F), 17 de type 1 âgé de 25,29 ± 7,55 ans (G1) et 19 de type 2, âgés de 50,5 ± 8,67 ans (G2)
469
Congrès de la SFE – Montpellier 2006 qui ont fait l’objet d’un interrogatoire, un examen clinique et un bilan paraclinique à la recherche de complications dégénératives et l’étude de statut métabolique. La NVCV a été recherchée par la manœuvre de valsalva, la variation rapide du rythme cardiaque à la respiration profonde E/I et à l’orthostatisme 30/15 ainsi que le réflexe oculocardiaque ROC.
P1-178 PARTICULARITÉS DU DIABÈTE CHEZ LE PATIENT PSYCHOTIQUE : IMPLICATION DES ANTIPSYCHOTIQUES DE NOUVELLE GÉNÉRATION DANS LA SURVENUE DU DIABÈTE ET SON ÉVOLUTION
Résultats : G1 et G2 ont été comparables sur le plan métabolique glycémie en mmol/l (G1 : 8,7 ± 3,4 ; G2 : 9,11 ± 3,07 ; p : NS) et ancienneté de diabète en années (G1 : 6,76-6,65 ; G2 : 6,15-4,16 ; p : NS). La comparaison de G1 et G2 a montré une différence significative portant sur les signes fonctionnels d’hypotension orthostatique (p < 0,05) et de neuropathie sensitivo motrice (p < 0,05) mais non pas sur les autres manifestations de la neuropathie vegetative. Le rapport de Valsalva, E/I et 30/15 ont été pathologiques chez respectivement 11,8, et 10 patients dans G1 vs 11, 13 et 14 patients dans G2. Les résultats de ces explorations ont été comparables entre les deux groupes. Cependant, nous n’avons pas trouvé de corrélation entre les différents tests et l’ancienneté du diabète.
F. Moreau (1), N. Jeandidier (1), N. Bouamaied (1), M. Robert (2), M. Pinget (1), L. Kessler (1)
Conclusion : Bien que les symptômes d’hypotension orthostatique soient plus fréquents chez les diabétiques de type1, les explorations objectives ne montrent pas de différence significative dans le risque de la survenue de la NVCV en fonction du type de diabète.
470
Ann. Endocrinol.
(1) Service d’Endocrinologie, Diabète et maladies métaboliques, Pavillon Leriche, 67091 Strasbourg Cedex. (2) Service de Psychiatrie, Adulte Établissement public de Santé Alsace Nord, 141 avenue de Strasbourg, 67170 Brumath. Les sujets psychotiques développent assez fréquemment des troubles métaboliques notamment glucidiques. Une prise de poids liée aux antipsychotiques et une alimentation non équilibrée les exposent classiquement à une majoration du risque de diabète. Secondairement à l’utilisation d’antipsychotiques de nouvelle génération, peuvent être observés des cas de diabète se présentant avec trouble initial de l’insulino-sécrétion et pouvant se révéler par une céto-acidose. Nous décrivons 3 cas de diabète chez des patients psychotiques ou atteints de troubles bipolaires de l’humeur (PMD) quelques semaines après l’instauration d’antipsychotiques de nouvelles générations ou sous forte dose de ceux ci. Patiente 1 : Le diabète apparaît à 19 ans, 3 mois après le diagnostic d’une schizophrénie traitée par olanzapine (OZP). Les anticorps anti GAD65 sont positifs. Sous faibles doses d’insuline, l’HbA1c est inférieure à 7 % pendant 8 mois, l’OZP ayant été remplacée par la risperidone (RSD). Puis, l’IMC s’élevant à 33, les besoins en insuline se majorent, l’HbA1c augmente, la RSD étant remplacée par la clozapine. Patient 2 : Un patient psychotique de 42 ans sous RSD à fortes doses, révèle un diabète par céto-acidose. Quatre mois après, l’HbA1c est à 7 % mais de fortes doses d’insuline sont nécessaires (1,5 UI/kg pour un IMC à 26). Il n’y a pas d’auto immunité anti pancréatique. Patiente 3 : le diabète se révèle à 53 ans par céto-acidose 7 mois après que l’OZP soit débutée pour PMD. Les besoins en insuline diminuent rapidement, l’OZP ayant pu être stoppée. L’IMC est à 28. Les anticorps anti GAD65 sont positifs. Ces 3 cas montrent les présentations variables que peuvent prendre les diabètes chez des patients sous antipsychotiques de nouvelle génération : — auto-immun de type 1 de révélation précipitée par l’OZP ; — forme particulière de diabète induit par RSD avec présentation initiale compatible avec un diabète de type 1 puis tableau d’insulino-résistance. Le risque métabolique de ces nouveaux antipsychotiques par un probable effet sur la fonction bêta cellulaire vient donc s’ajouter à leurs effets pondéraux et pose la question d’une surveillance métabolique plus rapprochée et plus sensible des patients sous ces traitements.
P1-175 L’INSULINOTHÉRAPIE DANS LE DIABÈTE DE TYPE 2 (D2) APRÉS ÉCHEC DES ADO. EFFETS À MOYEN TERME SUR LE POIDS ET L’HÉMOGLOBINE A1C V. Koy, C. Tcham, K. Chelle, S. Pecheur, B. Gatta-Cherifi, S. Vattaut-Enfer, C. Fagour, N. Ronci-Chaix, B. Catargi, A. Tabarin, P. Roger Université de Bordeaux 2, CHU de Bordeaux, Hôpital du Haut-Lévêque, 33600 Pessac. L’insulinothérapie du diabète de type 2 (D2) a longtemps soulevé la crainte d’une prise de poids sans amélioration véritable du diabète. Les recommandations actuelles augmentent le nombre de patients D2 bénéficiant de l’insulinothérapie (Hémoglobine A1c > 8 %) Cette étude rétrospective porte sur des patients présentant un D2 suivis en 2003 pendant 6 mois et ayant reçu une insulinothérapie en raison de l’échec des ADO. Population : 46 patients d’âge moyen 63 ± 11,73 ans pour les hommes et 67 ± 12,52 pour les femmes (14 femmes et 32 hommes) IMC à 33,7 pour les femmes et 29,4 pour les hommes. Le D2 évoluait depuis 5 à 20 ans pour plus de 50 % et depuis plus de 20 ans pour 13 %. L’insuline a été associée au traitement oral chez 27 et utilisée seule chez 19. Dans le 1° cas il s’agissait d’insuline du soir, semi-lente, mixte ou non, analogue ou non, ou d’un analogue lent. Dans le 2° , il s’agissait soit d’une semi-lente matin et soir mixte ou non, analogue ou non, soit d’un schéma basal-bolus. Résultats : prise de poids de 3 kg 130 en soulignant que l’insuline utilisée seule entraîne une prise plus importante : 3,700 contre 2,570. L’A1c est passée de 10,61 ± 2,41 à 7,75 % ± 1,58 dans le 1° cas et de 10,65 ± 2 à 7,17 ± 1,17 dans le 2. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes ni entre hommes et femmes. Conclusion : Quelque soit le type d’insulinothérapie, on obtient à moyen terme un résultat très positif sur l’A1c (– 3 %) alors que la prise de poids est moindre avec le maintien du traitement oral associé à l’insuline. Ce dernier point peut donc justifier, quand c’est possible, ce type de traitement. Par rapport au poids, on peut imaginer l’intérêt du nouvel analogue lent Détémir dont l’effet sur le poids est neutre dans le D2 selon de récentes communications.
Congrès de la SFE – Montpellier 2006
P1-176 ANNEAU GASTRIQUE ET DIABÈTE INSULINOTRAITÉ : UNE ASSOCIATION DANGEREUSE C. Bourgeois, N. Laguerre, I. Dedenon, D. Quilliot, O. Ziegler, B. Guerci Service Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition, Dommartin les Toul, CHU Nancy. Nous rapportons le cas d’un patient de 41 ans étiqueté diabétique de type 1 depuis 30 ans, avec complications micro- et macroangiopathiques, associant une obésité morbide ayant conduit à la pose d’un anneau gastrique 6 ans auparavant sur indication chirurgicale isolée. Le patient est admis pour déséquilibre glycémique (hypoglycémies itératives malgré de faibles besoins insuliniques [0,12 U/kg]) en relation avec des troubles alimentaires malgré un desserrâge de l’anneau de gastroplastie. Le compte calorique révèle une prise journalière d’environ 1 400 Kcal/j avec 110 g de glucides. Une intolérance alimentaire quasi-complète associée à une cétose majeure sans acidose surviennent rapidement (cétonémie capillaire à 5,7 mM/L), indépendamment du niveau glycémique, justifiant une insulinothérapie sous cutanée par pompe couplée à l’administration intraveineuse de solutés glucosés 10 %. L’évolution clinique est marquée par une perte pondérale massive (– 15 kg, soit – 18 % du poids initial : IMC de 29,2 à 24,1 kg/m2). Le contrôle endoscopique objective une stase liquidienne gastrique évocatrice d’une gastroparésie associée à ce diabète ancien multi-compliqué. Une alimentation entérale par sonde naso-gastrique en position jéjunale est donc débutée (2 000 Kcal/j dont 260 g glucides), sous couvert d’érythromycine pendant 72 h, permettant de corriger en moins de 24 heures la cétonémie. La tolérance digestive est satisfaisante et confirmée par la reprise de 5 kg en 8 jours. La cétonémie de jeûne s’observe dans les restrictions caloriques sévères, mais les valeurs excèdent rarement 0,5 mM/L. Dans le diabète de type 1, la carence vraie ou relative en insuline demeure la cause principale de cétose. Elle ne participait que pour une faible part au tableau clinique, comme le suggère la correction rapide et définitive de la cétonémie par l’administration entérale de glucides. Le retrait de l’anneau gastrique est programmé à J35 après amélioration du statut nutritionnel du patient. Cette observation confirme le danger des restrictions caloriques sévères dans le diabète insulinotraité, et définit comme une contre-indication formelle l’usâge de la chirurgie bariatrique chez ces patients en raison du risque majeur de cétose voire d’acido-cétose.
P1-177 PRÉVALENCE DE LA NEUROPATHIE VÉGÉTATIVE CARDIO-VASCULAIRE EN FONCTION DU TYPE DE DIABÈTE E. Bouattour, K. Masmoudi, N. Zouari Service d’Explorations Fonctionnelles et Endocrinologie Métabolisme, CHU H Bourguiba, 3029 Sfax. Tunisie. But : Comparer la prévalence de la neuropathie végétative cardio-vasculaire (NVCV) entre les diabétiques de type 1 et de type 2. Matériels et méthodes : Cette étude a concerné 36 patients diabétiques (18 H, 18 F), 17 de type 1 âgé de 25,29 ± 7,55 ans (G1) et 19 de type 2, âgés de 50,5 ± 8,67 ans (G2)
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Congrès de la SFE – Montpellier 2006 qui ont fait l’objet d’un interrogatoire, un examen clinique et un bilan paraclinique à la recherche de complications dégénératives et l’étude de statut métabolique. La NVCV a été recherchée par la manœuvre de valsalva, la variation rapide du rythme cardiaque à la respiration profonde E/I et à l’orthostatisme 30/15 ainsi que le réflexe oculocardiaque ROC.
P1-178 PARTICULARITÉS DU DIABÈTE CHEZ LE PATIENT PSYCHOTIQUE : IMPLICATION DES ANTIPSYCHOTIQUES DE NOUVELLE GÉNÉRATION DANS LA SURVENUE DU DIABÈTE ET SON ÉVOLUTION
Résultats : G1 et G2 ont été comparables sur le plan métabolique glycémie en mmol/l (G1 : 8,7 ± 3,4 ; G2 : 9,11 ± 3,07 ; p : NS) et ancienneté de diabète en années (G1 : 6,76-6,65 ; G2 : 6,15-4,16 ; p : NS). La comparaison de G1 et G2 a montré une différence significative portant sur les signes fonctionnels d’hypotension orthostatique (p < 0,05) et de neuropathie sensitivo motrice (p < 0,05) mais non pas sur les autres manifestations de la neuropathie vegetative. Le rapport de Valsalva, E/I et 30/15 ont été pathologiques chez respectivement 11,8, et 10 patients dans G1 vs 11, 13 et 14 patients dans G2. Les résultats de ces explorations ont été comparables entre les deux groupes. Cependant, nous n’avons pas trouvé de corrélation entre les différents tests et l’ancienneté du diabète.
F. Moreau (1), N. Jeandidier (1), N. Bouamaied (1), M. Robert (2), M. Pinget (1), L. Kessler (1)
Conclusion : Bien que les symptômes d’hypotension orthostatique soient plus fréquents chez les diabétiques de type1, les explorations objectives ne montrent pas de différence significative dans le risque de la survenue de la NVCV en fonction du type de diabète.
470
Ann. Endocrinol.
(1) Service d’Endocrinologie, Diabète et maladies métaboliques, Pavillon Leriche, 67091 Strasbourg Cedex. (2) Service de Psychiatrie, Adulte Établissement public de Santé Alsace Nord, 141 avenue de Strasbourg, 67170 Brumath. Les sujets psychotiques développent assez fréquemment des troubles métaboliques notamment glucidiques. Une prise de poids liée aux antipsychotiques et une alimentation non équilibrée les exposent classiquement à une majoration du risque de diabète. Secondairement à l’utilisation d’antipsychotiques de nouvelle génération, peuvent être observés des cas de diabète se présentant avec trouble initial de l’insulino-sécrétion et pouvant se révéler par une céto-acidose. Nous décrivons 3 cas de diabète chez des patients psychotiques ou atteints de troubles bipolaires de l’humeur (PMD) quelques semaines après l’instauration d’antipsychotiques de nouvelles générations ou sous forte dose de ceux ci. Patiente 1 : Le diabète apparaît à 19 ans, 3 mois après le diagnostic d’une schizophrénie traitée par olanzapine (OZP). Les anticorps anti GAD65 sont positifs. Sous faibles doses d’insuline, l’HbA1c est inférieure à 7 % pendant 8 mois, l’OZP ayant été remplacée par la risperidone (RSD). Puis, l’IMC s’élevant à 33, les besoins en insuline se majorent, l’HbA1c augmente, la RSD étant remplacée par la clozapine. Patient 2 : Un patient psychotique de 42 ans sous RSD à fortes doses, révèle un diabète par céto-acidose. Quatre mois après, l’HbA1c est à 7 % mais de fortes doses d’insuline sont nécessaires (1,5 UI/kg pour un IMC à 26). Il n’y a pas d’auto immunité anti pancréatique. Patiente 3 : le diabète se révèle à 53 ans par céto-acidose 7 mois après que l’OZP soit débutée pour PMD. Les besoins en insuline diminuent rapidement, l’OZP ayant pu être stoppée. L’IMC est à 28. Les anticorps anti GAD65 sont positifs. Ces 3 cas montrent les présentations variables que peuvent prendre les diabètes chez des patients sous antipsychotiques de nouvelle génération : — auto-immun de type 1 de révélation précipitée par l’OZP ; — forme particulière de diabète induit par RSD avec présentation initiale compatible avec un diabète de type 1 puis tableau d’insulino-résistance. Le risque métabolique de ces nouveaux antipsychotiques par un probable effet sur la fonction bêta cellulaire vient donc s’ajouter à leurs effets pondéraux et pose la question d’une surveillance métabolique plus rapprochée et plus sensible des patients sous ces traitements.