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Paciente de 46 años con lupus, fiebre, artritis, alteración del lenguaje y tratamiento con indometacina
CASOS CLÍNICOS
Paciente de 46 años con lupus, fiebre, artritis, alteración del lenguaje y tratamiento con indometacina A.I. Turrión Nievesa, F. Albarrán Hernándeza, A.I. Sánchez Atrioa, A. Pérez Gómeza y R. Martín Holguerab a
Servicio de Enfermedades Sistémicas Autoinmunes/Reumatología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
b
Neumología. Clínica ALDER. Madrid. España.
Caso clínico
P
aciente varón de 46 años que ingresa remitido desde nuestra consulta por síndrome febril y alteración del lenguaje. Estaba diagnosticado de lupus eritematoso sistémico (LES) desde hacía 8 años, con hipotiroidismo autoinmune y síndrome de Sjögren asociados, que no había precisado tratamiento. Al inicio del cuadro actual presentó artritis en ambos carpos y parestesias en manos, fiebre de 38-39 °C sin clara focalidad infecciosa, dolor costal pleurítico y cefalea. Pérdida de peso de 5 kg en las últimas semanas. Se inició tratamiento con indometacina a dosis de 150 mg/24 h con mejoría significativa de su cuadro articular y del síndrome febril. Cuatro días después el paciente acude a Urgencias por somnolencia, visión borrosa, torpeza mental, desorientación, lenguaje repetitivo con delirio (ilusiones-alucinaciones visuales), sin fiebre. En la exploración física muestra afectación del estado general; no se palpan adenopatías accesibles; aftas orales en boca con muguet asociado; auscultación cardiopulmonar y abdomen normal; sinovitis en carpos, interfalángicas y metacarpofalángicas. Exploración neurológica: signos meníngeos negativos, sin focalidad neurológica. Fondo de ojo: sin alteraciones significativas. Valoración por Psiquiatría: cuadro psicótico con zoopsias y clínica maniaca. Los hallazgos de laboratorio mostraban un hemograma con 3.100 leucocitos, 69% neutrófilos y 23% linfocitos, 127.000 plaquetas y resto normal. Velocidad de sedimentación globular: 51. Bioquímica normal, con creatinfosfoquinasa y aldolasa normales. Orina y sedimento normal. Anticuerpos antinucleares positivos 1/1.280, con anti-Ro, La, RNP y Sm positivos. Anti-ADN positivo, anticoagulante lúpico y anticardiolipina negativos. C3: 57; C4: 5,3. Proteína C reactiva: 36,3. Tirotropina: 6,07. Orina de 24 h: aclaración de creatinina 139 ml/min, proteinuria 416 mg/24 h. Hemocultivos: negativos. Espectro electroforético sérico: discreta hipergammaglobulinemia policlonal. Serologías para el virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis C, RPR, Rosa de Bengala, Epstein-Barr y citomegalovirus: negativas. En la radiografía de tórax se objetivaba pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. Ecografía de ambas manos: sinovitis de flexor común en ambas manos con señal doppler positiva. Tomografía axial computarizada (TAC) craneal: normal.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2009;10(32):2183e1-e3
2183e1
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)
¿Cuál sería el diagnóstico clínico diferencial inicial? Posteriormente, ¿qué pruebas diagnósticas estarían indicadas? Se retiró el tratamiento con indometacina y mejoró progresivamente hasta la práctica desaparición de los síntomas, desaparición de la cefalea y de la hipersomnia; persistieron las ilusiones visuales durante una escasa porción del día. El paciente fue dado de alta y vuelve a ingresar a los 15 días por reaparición de fiebre elevada, nuevamente sin focalidad infecciosa, y síntomas visuales (zoopsias), dificultad para concentrarse y encontrar las palabras, empeoramiento de las úlceras orales, artralgias inflamatorias en carpos, metacarpofalángicas, codo derecho y hombro izquierdo que no mejoran con paracetamol. Ante la sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) se realizó una punción lumbar; la analítica del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue: glucosa: 53, 1 leucocito/ ml, proteínas totales: 63 mg/dl. El electroencefalograma (EEG) fue interpretado como patológico ante la presencia de actividad de fondo compuesta por orden de escaso voltaje y elevada frecuencia. Superimpuestas se observan ondas lentas, polimorfas, de distribución generalizada y ocasionalmente brotes de actividad lenta generalizada asincrónica de mayor voltaje. Los hallazgos electrográficos sugieren disfunción neural difusa. Se realizó resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral con contraste (figs. 1 y 2): en la sustancia blanca subcortical, periventricular frontal izquierda y parietal derecha se identifican pequeños focos hiperintensos con la secuencia de TR largo que son interpretados como inespecíficos desde el punto de vista radiológico, pudiendo corresponder a lesiones isquémicas, desmielinizantes o secundarias a vasculitis. No se evidencia realce patológico tras la administración de contraste endovenoso.
Fig. 1. RM cerebral. Corte coronal.
e2
Medicine. 2009;10(32):2183e1-e3
El cuadro del paciente fue interpretado inicialmente como afectación del SNC en probable relación con toxicidad por indometacina, pero la reaparición de este días después de la retirada del fármaco hizo pensar en que estaba en el contexto de su enfermedad, ya que no había tóxicos ni tratamiento con esteroides concomitantes.
¿Cuál sería el tratamiento de elección? Por dicho motivo se inició tratamiento con esteroides intravenosos en bolo de 1 g/día, 3 días, de metilprednisolona, para continuar con 60 mg/día de prednisona. Los síntomas psiquiátricos empeoraron por lo que se precisó pauta de fármacos antipsicóticos hasta la desaparición de estos. Con la sospecha clínica de que el cuadro tenía fundamentalmente base orgánica, ya que se había iniciado antes del tratamiento esteroideo, se decide asociar ciclofosfamida en bolos mensuales, con lo que mejora desde el punto de vista psiquiátrico y sistémico, y desaparecen la artritis y la fiebre. En las sucesivas revisiones realizadas al paciente, este ha permanecido inactivo desde el punto de vista articular y neuropsiquiátrico, con desaparición de las lesiones descritas en la RMN cerebral y sin necesidad de fármacos antipsicóticos.
Afectación del sistema nervioso central por el lupus eritematoso sistémico El Colegio Americano de Reumatología1 definió en 1999 19 síndromes que se presentan en el contexto del LES y relacionados con este. Se exponen en la tabla 1.
Fig. 2. RM cerebral. Corte sagital.
PACIENTE DE 46 AÑOS CON LUPUS, FIEBRE, ARTRITIS, ALTERACIÓN DEL LENGUAJE Y TRATAMIENTO CON INDOMETACINA TABLA 1
Clasificación de las manifestaciones neuropsiquiátricas en el lupus eritematoso sistémico Neurológicas Centrales Meningitis aséptica Enfermedad cerebrovascular Síndrome desmielinizante Cefalea Trastorno del movimiento (corea) Mielopatía Crisis comicial y epilepsia Estado confusional agudo Trastorno cognitivo Periféricas Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda Disfunción autonómica de origen periférico
anti-ribosomal P en suero y anticuerpos anti NMDAR (anti N-Methyl-D-Aspartate receptor) en el LCR de pacientes con LES y afectación del SNC4; el EEG es inespecífico: ondas lentas y a veces alteraciones focales; la atrofia cerebral, en parte relacionada con la corticoterapia, es habitual en la TAC. No hay una relación clara entre los hallazgos de las técnicas de imagen y los síntomas neuropsiquiátricos y tampoco hay ninguna lesión que sea específica. La RMN puede mostrar múltiples pequeñas áreas de aumento de la señal en la sustancia blanca periventricular o subcortical, tanto en los pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas, como en los que no las tienen5, por lo que se consideran inespecíficas. La vasculitis del SNC en el contexto del LES ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes y los síntomas clínicos asociados son muy variables, desde una disfunción cognitiva leve a una severa psicosis, convulsiones a isquemia local6.
Mononeuropatía/multineuropatía Neuropatía craneal Plexopatía Polineuropatía Miastenia gravis Psiquiátricas Trastorno por ansiedad Trastorno del estado de ánimo Psicosis
El diagnóstico del LES neuropsiquiátrico es fundamentalmente clínico. Debe recordarse que los síntomas neurológicos pueden deberse a trastornos metabólicos, hipertensión arterial, infecciones o a fármacos2. La cefalea en el LES se ha demostrado que es más prevalente que en los pacientes sanos, siendo la forma más frecuente la migraña con aura; no se ha encontrado asociación con el fenómeno de Raynaud, la vasculitis cutánea, ni con la presencia de anticuerpos antifosfolípido3. La analítica de sangre y los niveles de autoanticuerpos séricos son de escasa ayuda ya que no parecen reflejar la actividad de la enfermedad neuropsiquiátrica. Se detectan anomalías del LCR en el 30% de los casos; existe un reciente estudio en que se describen los ya conocidos anticuerpos
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. •• ACR ad hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomencla✔ ture. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599-608. Hanly JG. Lupus neuropsiquiátrico. Rheum Dis Clin North Am (edición española). En: Murray B, Urowitz MD, editores. Lupus eritematoso sistémico. 2ª ed. Editorial Médica Panamericana; 2005. p. 233-54. Guimaraes Bettero R, Youssef Rahal M, Spadoni Barboza J, Skare TL. Cefaleia no lupus eritematoso sistémico. Prevalencia e condicoes asociadas. Arq Neuropsiquiatr. 2007;65(4-B):1196-9. Fragoso-Loyo H, Cabiedes J, Orozco-Narváez A, Dávila-Maldonado L, Atisha-Fregoso Y, Diamond B, et al. Serum and cerebrospinal fluid autoantibodies in patients with neuropsychiatric lupus erythematosus. Implications for diagnosis and pathogenesis. PLoS ONE. 2008;3(10):e3347. González Crespo MR, Blanco FJ, Ramos A, Ciruelo E, Mateo I, López Pino MA, et al. Magnetic resonance imaging of the brain in systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol. 1995;34:1055-60. Cieslik P, Hrycek A, Klucinski P. Vasculopathy and vasculitis in systemic lupus erythematosus. Pol Arch Med Wewn. 2008;118(1-2):57-63.
2. • ✔ 3. ✔
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Paciente de 46 años con lupus, fiebre, artritis, alteración del lenguaje y tratamiento con indometacina A.I. Turrión Nievesa, F. Albarrán Hernándeza, A.I. Sánchez Atrioa, A. Pérez Gómeza y R. Martín Holguerab a
Servicio de Enfermedades Sistémicas Autoinmunes/Reumatología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
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Neumología. Clínica ALDER. Madrid. España.
Caso clínico
P
aciente varón de 46 años que ingresa remitido desde nuestra consulta por síndrome febril y alteración del lenguaje. Estaba diagnosticado de lupus eritematoso sistémico (LES) desde hacía 8 años, con hipotiroidismo autoinmune y síndrome de Sjögren asociados, que no había precisado tratamiento. Al inicio del cuadro actual presentó artritis en ambos carpos y parestesias en manos, fiebre de 38-39 °C sin clara focalidad infecciosa, dolor costal pleurítico y cefalea. Pérdida de peso de 5 kg en las últimas semanas. Se inició tratamiento con indometacina a dosis de 150 mg/24 h con mejoría significativa de su cuadro articular y del síndrome febril. Cuatro días después el paciente acude a Urgencias por somnolencia, visión borrosa, torpeza mental, desorientación, lenguaje repetitivo con delirio (ilusiones-alucinaciones visuales), sin fiebre. En la exploración física muestra afectación del estado general; no se palpan adenopatías accesibles; aftas orales en boca con muguet asociado; auscultación cardiopulmonar y abdomen normal; sinovitis en carpos, interfalángicas y metacarpofalángicas. Exploración neurológica: signos meníngeos negativos, sin focalidad neurológica. Fondo de ojo: sin alteraciones significativas. Valoración por Psiquiatría: cuadro psicótico con zoopsias y clínica maniaca. Los hallazgos de laboratorio mostraban un hemograma con 3.100 leucocitos, 69% neutrófilos y 23% linfocitos, 127.000 plaquetas y resto normal. Velocidad de sedimentación globular: 51. Bioquímica normal, con creatinfosfoquinasa y aldolasa normales. Orina y sedimento normal. Anticuerpos antinucleares positivos 1/1.280, con anti-Ro, La, RNP y Sm positivos. Anti-ADN positivo, anticoagulante lúpico y anticardiolipina negativos. C3: 57; C4: 5,3. Proteína C reactiva: 36,3. Tirotropina: 6,07. Orina de 24 h: aclaración de creatinina 139 ml/min, proteinuria 416 mg/24 h. Hemocultivos: negativos. Espectro electroforético sérico: discreta hipergammaglobulinemia policlonal. Serologías para el virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis C, RPR, Rosa de Bengala, Epstein-Barr y citomegalovirus: negativas. En la radiografía de tórax se objetivaba pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. Ecografía de ambas manos: sinovitis de flexor común en ambas manos con señal doppler positiva. Tomografía axial computarizada (TAC) craneal: normal.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2009;10(32):2183e1-e3
2183e1
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)
¿Cuál sería el diagnóstico clínico diferencial inicial? Posteriormente, ¿qué pruebas diagnósticas estarían indicadas? Se retiró el tratamiento con indometacina y mejoró progresivamente hasta la práctica desaparición de los síntomas, desaparición de la cefalea y de la hipersomnia; persistieron las ilusiones visuales durante una escasa porción del día. El paciente fue dado de alta y vuelve a ingresar a los 15 días por reaparición de fiebre elevada, nuevamente sin focalidad infecciosa, y síntomas visuales (zoopsias), dificultad para concentrarse y encontrar las palabras, empeoramiento de las úlceras orales, artralgias inflamatorias en carpos, metacarpofalángicas, codo derecho y hombro izquierdo que no mejoran con paracetamol. Ante la sospecha de afectación del sistema nervioso central (SNC) se realizó una punción lumbar; la analítica del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue: glucosa: 53, 1 leucocito/ ml, proteínas totales: 63 mg/dl. El electroencefalograma (EEG) fue interpretado como patológico ante la presencia de actividad de fondo compuesta por orden de escaso voltaje y elevada frecuencia. Superimpuestas se observan ondas lentas, polimorfas, de distribución generalizada y ocasionalmente brotes de actividad lenta generalizada asincrónica de mayor voltaje. Los hallazgos electrográficos sugieren disfunción neural difusa. Se realizó resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral con contraste (figs. 1 y 2): en la sustancia blanca subcortical, periventricular frontal izquierda y parietal derecha se identifican pequeños focos hiperintensos con la secuencia de TR largo que son interpretados como inespecíficos desde el punto de vista radiológico, pudiendo corresponder a lesiones isquémicas, desmielinizantes o secundarias a vasculitis. No se evidencia realce patológico tras la administración de contraste endovenoso.
Fig. 1. RM cerebral. Corte coronal.
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Medicine. 2009;10(32):2183e1-e3
El cuadro del paciente fue interpretado inicialmente como afectación del SNC en probable relación con toxicidad por indometacina, pero la reaparición de este días después de la retirada del fármaco hizo pensar en que estaba en el contexto de su enfermedad, ya que no había tóxicos ni tratamiento con esteroides concomitantes.
¿Cuál sería el tratamiento de elección? Por dicho motivo se inició tratamiento con esteroides intravenosos en bolo de 1 g/día, 3 días, de metilprednisolona, para continuar con 60 mg/día de prednisona. Los síntomas psiquiátricos empeoraron por lo que se precisó pauta de fármacos antipsicóticos hasta la desaparición de estos. Con la sospecha clínica de que el cuadro tenía fundamentalmente base orgánica, ya que se había iniciado antes del tratamiento esteroideo, se decide asociar ciclofosfamida en bolos mensuales, con lo que mejora desde el punto de vista psiquiátrico y sistémico, y desaparecen la artritis y la fiebre. En las sucesivas revisiones realizadas al paciente, este ha permanecido inactivo desde el punto de vista articular y neuropsiquiátrico, con desaparición de las lesiones descritas en la RMN cerebral y sin necesidad de fármacos antipsicóticos.
Afectación del sistema nervioso central por el lupus eritematoso sistémico El Colegio Americano de Reumatología1 definió en 1999 19 síndromes que se presentan en el contexto del LES y relacionados con este. Se exponen en la tabla 1.
Fig. 2. RM cerebral. Corte sagital.
PACIENTE DE 46 AÑOS CON LUPUS, FIEBRE, ARTRITIS, ALTERACIÓN DEL LENGUAJE Y TRATAMIENTO CON INDOMETACINA TABLA 1
Clasificación de las manifestaciones neuropsiquiátricas en el lupus eritematoso sistémico Neurológicas Centrales Meningitis aséptica Enfermedad cerebrovascular Síndrome desmielinizante Cefalea Trastorno del movimiento (corea) Mielopatía Crisis comicial y epilepsia Estado confusional agudo Trastorno cognitivo Periféricas Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda Disfunción autonómica de origen periférico
anti-ribosomal P en suero y anticuerpos anti NMDAR (anti N-Methyl-D-Aspartate receptor) en el LCR de pacientes con LES y afectación del SNC4; el EEG es inespecífico: ondas lentas y a veces alteraciones focales; la atrofia cerebral, en parte relacionada con la corticoterapia, es habitual en la TAC. No hay una relación clara entre los hallazgos de las técnicas de imagen y los síntomas neuropsiquiátricos y tampoco hay ninguna lesión que sea específica. La RMN puede mostrar múltiples pequeñas áreas de aumento de la señal en la sustancia blanca periventricular o subcortical, tanto en los pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas, como en los que no las tienen5, por lo que se consideran inespecíficas. La vasculitis del SNC en el contexto del LES ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes y los síntomas clínicos asociados son muy variables, desde una disfunción cognitiva leve a una severa psicosis, convulsiones a isquemia local6.
Mononeuropatía/multineuropatía Neuropatía craneal Plexopatía Polineuropatía Miastenia gravis Psiquiátricas Trastorno por ansiedad Trastorno del estado de ánimo Psicosis
El diagnóstico del LES neuropsiquiátrico es fundamentalmente clínico. Debe recordarse que los síntomas neurológicos pueden deberse a trastornos metabólicos, hipertensión arterial, infecciones o a fármacos2. La cefalea en el LES se ha demostrado que es más prevalente que en los pacientes sanos, siendo la forma más frecuente la migraña con aura; no se ha encontrado asociación con el fenómeno de Raynaud, la vasculitis cutánea, ni con la presencia de anticuerpos antifosfolípido3. La analítica de sangre y los niveles de autoanticuerpos séricos son de escasa ayuda ya que no parecen reflejar la actividad de la enfermedad neuropsiquiátrica. Se detectan anomalías del LCR en el 30% de los casos; existe un reciente estudio en que se describen los ya conocidos anticuerpos
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. •• ACR ad hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomencla✔ ture. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599-608. Hanly JG. Lupus neuropsiquiátrico. Rheum Dis Clin North Am (edición española). En: Murray B, Urowitz MD, editores. Lupus eritematoso sistémico. 2ª ed. Editorial Médica Panamericana; 2005. p. 233-54. Guimaraes Bettero R, Youssef Rahal M, Spadoni Barboza J, Skare TL. Cefaleia no lupus eritematoso sistémico. Prevalencia e condicoes asociadas. Arq Neuropsiquiatr. 2007;65(4-B):1196-9. Fragoso-Loyo H, Cabiedes J, Orozco-Narváez A, Dávila-Maldonado L, Atisha-Fregoso Y, Diamond B, et al. Serum and cerebrospinal fluid autoantibodies in patients with neuropsychiatric lupus erythematosus. Implications for diagnosis and pathogenesis. PLoS ONE. 2008;3(10):e3347. González Crespo MR, Blanco FJ, Ramos A, Ciruelo E, Mateo I, López Pino MA, et al. Magnetic resonance imaging of the brain in systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol. 1995;34:1055-60. Cieslik P, Hrycek A, Klucinski P. Vasculopathy and vasculitis in systemic lupus erythematosus. Pol Arch Med Wewn. 2008;118(1-2):57-63.
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