Paciente joven con diarrea y distensión abdominal

Med Clin (Barc). 2012;138(10):445–455

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Conferencia clinicopatolo´gica-MIR

Paciente joven con diarrea y distensio´n abdominal Diarrhea and abdominal enlargement in a young patient Isidro Sanz Pe´rez a,*, Gerardo Andre´s Tovar Felice b y Dolores Naranjo Hans c a b c

Servicio de Medicina Interna, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a Servicio de Radiodiagno´stico, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a

´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO

Historia del artı´culo: Recibido el 19 de diciembre de 2011 Aceptado el 3 de enero de 2012 On-line el 6 de marzo de 2012

˜ os, que es traı´do al hospital Se trata de un paciente de 25 an por crisis comicial y fiebre. Es el tercer hijo de una familia de ˜o 3 hermanos; sus 2 hermanas esta´n sanas. El padre fallecio´ un an antes del ingreso actual, desconocie´ndose el motivo. Es dependiente para las ABVD, con incontinencia urinaria y ˜ os y desde fecal. Residio´ en un centro sociosanitario hasta los 17 an hace 8 reside con su madre, que es la cuidadora principal. Sale a la ˜ ado, si bien en los u´ltimos meses lo hace con menos calle acompan frecuencia por presentar ma´s debilidad de lo habitual. Nacio´ de un parto complicado por anoxia neonatal y distre´s respiratorio, pudiendo haber sufrido, adema´s, una deshidratacio´n en el perı´odo posparto. Durante el desarrollo presento´ ˜ imiento pertinaz y un retraso mental, enuresis orga´nica, estren trastorno conductual, por el que habı´a sido diagnosticado de autismo atı´pico. Estaba en tratamiento con haloperidol. La familia lo trae a Urgencias por haber sufrido 6 episodios comiciales to´nico-clo´nicos. Segu´n la madre, no llego´ a haber recuperacio´n del nivel de conciencia entre los episodios. Tres o 4 dı´as antes el paciente presentaba fiebre, sin focalidad clara, pero con tos sin expectoracio´n y vo´mitos, por lo que el cuadro se habı´a interpretado como de posible origen broncoaspirativo y tratado con amoxicilina. ˜ os de evolucio´n, La familia referı´a polidipsia y poliuria de 1-2 an agravadas los u´ltimos dı´as. Desde 6 meses antes del ingreso venı´a padeciendo un cuadro de diarreas abundantes, sin productos patolo´gicos, que no habı´an sido estudiadas, con pe´rdida de 9 kg de peso, y deterioro importante del estado general con dificultad para la marcha y anorexia en las u´ltimas semanas. La madre no controlo´ la temperatura.

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (I. Sanz Pe´rez).

En Urgencias se observa un paciente en mal estado general, en situacio´n poscrı´tica, con abundantes secreciones en la auscultacio´n respiratoria. La temperatura axilar era de 37,4 8C y la saturacio´n de O2, respirando aire ambiente, era del 87%. En la analı´tica, que se muestra en la tabla 1, destacaba una hipopotasemia importante. En la radiografı´a de to´rax (fig. 1) se observo´ una condensacio´n en hemito´rax derecho, en la radiografı´a simple de abdomen (fig. 2), distensio´n de asas intestinales, y en la tomografı´a axial computarizada (TAC) (fig. 3), una afectacio´n parenquimatosa pulmonar bilateral, de predominio derecho, con preservacio´n relativa de la lı´ngula consistente en la presencia de mu´ltiples opacidades de aspecto centrolobulillar, algunas de ellas en vidrio deslustrado, otras en «a´rbol en gemacio´n» (tree-in-bud). Habı´a una importante distensio´n ga´strica. El hı´gado, el bazo y el pa´ncreas eran normales. ˜ ones eran de taman ˜ o, morfologı´a y funcionalismo normal. Los rin Habı´a un discreto engrosamiento mural relativamente largo, conce´ntrico, en la unio´n recto-sigmoidea. Se cursaron hemocultivos, urocultivos y coprocultivos. Se oriento´ el cuadro como una diabetes mellitus de inicio, con descompensacio´n hipergluce´mica hiperosmolar, crisis comiciales con rabdomiolisis secundaria, infeccio´n respiratoria por broncoaspiracio´n y sı´ndrome diarreico cro´nico con hipopotasemia grave. Durante su estancia en Urgencias presento´ varias crisis comiciales to´nico-clo´nicas. Se inicio´ tratamiento con antibio´ticos de amplio espectro, bomba de insulina, valproato so´dico y clonazepam, ası´ como aportes de cloruro pota´sico (ClK) y gluconato ca´lcico. Necesito´ de dosis elevadas de ClK para corregir la hipopotasemia, puesto que en los controles analı´ticos persistı´a con hipopotasemia importante. Tras conseguir la mejorı´a clı´nica y analı´tica, se decidio´ su ingreso en Medicina Interna. La anamnesis fue muy dificultosa por el trastorno neuropsicolo´gico del paciente y por un escaso contacto con la familia, aunque en las ocasiones en que se hablo´ con la madre, esta insistı´a en que

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2012.01.003

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446 Tabla 1 Determinaciones analı´ticas

Urgencias

Ingreso

42,0 4/87/7/2 14,6 42,8 868 15,6 (81) 29 (0,96) 1.087

14,6 2/71/18/6/3 11,1 31,4 419 64 10,5 (100) 33 (1,04) 524

7,35-7,45 32-48 20-50 21-29 -2,0-2,0

7,42 51,6 42,1 33 7,3 78,1%

7,47 35,9 51,6 25,8 2,9 88,3

69-101 (17-50) (0,7-1,2) 136-148 3,5-5,1 99-110 8,4-10,2 2,69-4,65 1,70-2,55 3,4-6,9 0,2-1,1 5-40 5-40 5-41 10-71 270-450 30-220 < 190 < 150

667 12,6 1,1 138 1,3 91 7,9

(6,3-8,0) 3,0-5,0 0,25-0,6 0,35-0,95 0,5-1,1 0,5-1,6 0-3

7,2

233 16 0,6 143 2,8 104 7,6 1,89 1,97 2,6 0,49 319 92 33 468 758 3.324 62 158 188 5,25 2,02 0,61 0,89 0,58 1,16 67,48 84 11 0,5 80-100 leucocitos x campo; 3-5 hematı´es x campo

Normalidad 9

Leucocitos, x 10 /l Bandas/N/L/M/E, (%) Hemoglobina, g/dl Hematocrito, % Plaquetas, x 109/l VSG, mm TP (%), seg TTPa (ratio), seg Fibrino´geno Equilibrio venoso pH pCO2, mmHg pO2, mmHg Bicarbonato, mmol/l Exceso de base, mmol/l SatO2 Glucosa, m/dl Urea, md/dl Creatinina, mg/dl Sodio, mEq/l Potasio, mEq/l Cloro, mEq/l Calcio, mEg/dl Fo´sforo, mg/dl Magnesio, mg/dl A´cido u´rico, mg/dl Bilirrubina, mg/dl Fosfatasa alcalina, U/l AST, U/l ALT, U/l GGT, U/l LDH, U/l Creatinfosfocinasa, U/l Colesterol, mg/dl Triglice´ridos, mg/dl Alfa-1-antitripsina, ng/dl Proteı´nas, g/dl Albu´mina, g/dl Alfa-1-globulinas, g/dl Alfa-2-globulinas, g/dl Betaglobulinas, g/dl Gammaglobulinas, g/dl Proteı´na C reactiva, ng/ml Sodio en orina, mmol/l Potasio en orina, mmol/l Proteı´nas en orina, g/24 h Sedimento de orina

9

4,0-10,0 x 10

12-16 37-47 150-400 0-20 10,5-14) 20-40 (0,5-1,5) 150-450

0,7

18

891

ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; GGT: gamma-glutamiltranspeptidasa; LDH: lactato deshidrogenasa; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada.

Figura 1. Radiografı´a de to´rax de ingreso con imagen de condensacio´n en hemoto´rax derecho.

hasta el inicio de la enfermedad actual, el enfermo padecı´a un ˜ imiento pertinaz con deposiciones cada 4-5 dı´as, a veces estren con ayuda de enemas. En el momento del ingreso se observa un paciente con un estado general aceptable, vigil pero con desconexio´n del medio, que no obedecı´a o´rdenes. Moviliza las 4 extremidades. Tolera ingesta oral sin problemas. El estado de hidratacio´n era correcto. No se palpaban adenopatı´as y a la auscultacio´n respiratoria habı´a abundantes roncus. Los tonos cardiacos se percibı´an claros y sin soplos. El abdomen estaba distendido y era blando y depresible, no doloroso, con hepatomegalia de 3 traveses de dedos y sin signos de irritacio´n peritoneal. En las extremidades inferiores no habı´a edemas ni signos de TVP. En la tabla 1 se muestran los datos analı´ticos ma´s relevantes. En el estudio hormonal (tabla 2) se puede comprobar la normalidad de los para´metros estudiados. En el estudio de las vitaminas y oligoelementos solo destacaba una vitamina D de 13,3 ng/ml (N > 20), siendo el resto de vitaminas y minerales determinados (B1, B6, C, E, niacina, cobre, selenio y cinc) normales. Todo el estudio inmunolo´gico realizado, incluyendo anticuerpos antitejido, antitransglutaminasa, antiglutamato decarboxilasa (GAD)

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Tabla 2 Resultados de los estudios hormonales Hormonas

Normalidad

Ingreso

Tirotropina, mUI/ml Tiroxina libre, ng/dl Hemoglobina glucosilada Cortisol, mg/dl Corticotropina, pg/ml Gastrina, pg/ml Pepsino´geno, ng/ml ARP Aldosterona, ng/ml Paratrina, pg/ml Pe´ptido C, ng/ml VIP, pg/ml Polipe´ptido pancrea´tico, pmol/l Cromogranina A, ng/ml Somatostatina, pmol/l

0,27-4,2 0,82-1,77 4,0-6,0% 6,2-19,4 5,0-46,0 13-115 50-310 0,51-2,64 1-16 15-65 1,1-4,4 < 100 < 100 < 300 11-18

1,11 1,17 13 15,4 29,3 19,5 42,3 0,33 < 2,7 33 1 76,3 33 271 14,7

ARP: actividad renina plasma´tica; VIP: polipe´ptido intestinal vasoactivo.

Tabla 3 Estudio analı´tico de las heces

Figura 2. Radiografı´a simple de abdomen con distensio´n de asas intestinales.

y antineuronales, fue negativo. El coprocultivo y los para´sitos en heces resultaron negativos; el resto del estudio de las heces se expone en la tabla 3. Se realizo´ una ecografı´a abdominal en la que se aprecio´ la ˜ o derrame pleural bilateral. Las venas existencia de un pequen suprahepa´ticas y la vena porta y sus ramas principales eran permeables con direccio´n del flujo hepato´peto. El eje esplenoportal, la vena mesente´rica superior y la vena esple´nica estaban permeables. La vesı´cula biliar y la vı´a biliar eran normales. Habı´a una esteatosis hepa´tica moderada. El bazo era homoge´neo, el a´rea ˜ ones normales. pancrea´tica visualizada (cabeza y cuerpo) y los rin Habı´a una mı´nima cantidad de lı´quido intraabdominal entre asas y saco de Douglas. En la fibrogastroscopia no se apreciaron alteraciones, practica´ndose una biopsia duodenal que se informo´ como de cambios mı´nimos inespecı´ficos, no observa´ndose para´sitos. En 2 fibrocolonoscopias no se apreciaron alteraciones mucosas, si bien durante la exploracio´n no se pudo realizar ileoscopia. En las biopsias de la pared solo habı´a cambios mı´nimos inespecı´ficos, siendo negativa la tincio´n para amiloide. En un tra´nsito intestinal baritado (fig. 4) se apreciaba una distensio´n ga´strica moderada con yeyuno e ı´leon de calibre, disposicio´n y peristalsis normales. Los pliegues mucosos y las

Heces

Normalidad

Ingreso

Alfa-1-antitripsina Elastasa pancrea´tica Lı´pidos, mg/g Sodio, mEq/l Potasio, mEq/l Osmolaridad

< 1,3 mg/g > 200 mg/g > 65 mg/24h 0-10 0-5

< 0,129 > 500 8 1,60 0,71 297

va´lvulas conniventes muestran una morfologı´a normal. La situacio´n y el aspecto del ı´leon terminal son normales. Una gammagrafı´a con octreo´tido fue normal. Con el tratamiento antibio´tico la neumonı´a se resolvio´ con normalizacio´n radiolo´gica. Las crisis comiciales no recidivaron, con lo que se pudo ir retirando el tratamiento anticomicial hasta suspenderlo. La diabetes se controlo´ adecuadamente con insulina, y la potasemia se normalizo´, aunque lentamente, precisando aportes diarios de potasio oral. Al reiniciar la ingesta oral, reaparecio´ la diarrea en forma de deposiciones muy abundantes, lı´quidas, sin productos patolo´gicos, con restos alimentarios, en nu´mero de 2-3 diarias, y que cursaban con episodios de dolor abdominal. A las 2 semanas del ingreso presento´ un episodio de distensio´n abdominal, fiebre y leucocitosis, con hemocultivo positivo a Enterococcus faecium. Se realizo´ una nueva TAC (fig. 5), que no mostro´ signos de oclusio´n intestinal ni perforacio´n ni colecciones, pero sı´ destacaba una importante distensio´n intestinal con un notable engrosamiento mural del colon, principalmente el descendente. En el curso posterior presento´ 2 nuevos episodios similares, con hemocultivos negativos, que se resolvieron con tratamiento me´dico. Se practico´ una ecografı´a transrectal, con escasa colaboracio´n del paciente, en la que se observaba normotonı´a esfinteriana, con la

Figura 3. Tomografı´a axial computarizada en la que se observa imagen de opacidades centrolobulillares con a´reas de patro´n en vidrio deslustrado (A), dilatacio´n ga´strica (B) y engrosamiento mural difuso de la unio´n recto-sigmoidea (C).

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Figura 4. Diferentes cortes de la progresio´n del contraste baritado del tra´nsito intestinal en los que se observa que los pliegues son normales.

Figura 5. Dilatacio´n y engrosamiento mural del intestino grueso.

ampolla rectal muy distendida. Llamaba la atencio´n un importante grosor del mu´sculo puborrectal en toda su longitud, ası´ como, a su vez, un esfı´nter interno muy adelgazado. Se administro´ tratamiento con quinolonas por vı´a oral, neostigmina que no tolero´, y se realizo´ un test radiolo´gico de motilidad intestinal con ca´psulas radiopacas que no fue demostrativo. No hubo respuesta terape´utica. Por persistencia del cuadro diarreico se decidio´ administrar nutricio´n parenteral (NPT) y dejar al enfermo en reposo digestivo absoluto. La respuesta fue espectacular, con normalidad en la exploracio´n abdominal y un notable control de las deposiciones, que se llegaron a normalizar. Asimismo se fueron regularizando todos los para´metros analı´ticos, nutricionales y reactantes de fase aguda. A los 4 meses de su ingreso, de forma brusca, presento´ un cuadro de afectacio´n del estado general, con fiebre, leucocitosis y desviacio´n a la izquierda pero sin alteracio´n digestiva. Se cursaron hemocultivos y se retiro´ el cate´ter de NPT. En el hemocultivo se

aislo´ una Klebsiella pneumoniae BLEE, instaura´ndose tratamiento con imipenem. A las 12 horas de su inicio, sin observarse signos de shock se´ptico ni inestabilidad hemodina´mica en ningu´n momento, el paciente presento´ una parada cardiorrespiratoria.

Dr. Isidro Sanz Pe´rez ˜ os de edad afectado En resumen, se trata de un paciente de 25 an de un retraso psicomotor atribuido a sufrimiento fetal ˜ imiento pertinaz desde la infancia periparto, que cursa con estren (desconocemos si desde el nacimiento) y que presenta, en el contexto de un cuadro diarreico de 6 meses de evolucio´n, una neumonı´a de probable origen broncoaspirativo y crisis comiciales generalizadas. En la analı´tica de Urgencias se evidencia diabetes mellitus e hipopotasemia grave, la familia asimismo refiere clı´nica ˜ os de evolucio´n. cardinal (polidipsia, poliuria) de 2 an

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Antes de proseguir, agradecerı´a al radio´logo que comentase ma´s ampliamente los hallazgos de las pruebas de imagen. Dr. Gerardo Tovar Felice En la radiografı´a simple de to´rax en proyeccio´n anteroposterior, en decu´bito (fig. 1), se observan a´reas de aumento de densidad de tipo alveolar en hemito´rax derecho, de predominio en campos superior y medio compatible con afectacio´n de espacio ae´reo. No hay derrame pleural. En la radiografı´a simple de abdomen (fig. 2) se observa una marcada neumatizacio´n del marco co´lico en todo su trayecto y hay escasa neumatizacio´n de las asas del intestino delgado. En la TAC toracoabdominal (fig. 3) con contraste intravenoso en la fase arterial y a la altura de la carina, en ventana de pulmo´n, se puede observar en el corte axial del to´rax una afectacio´n pulmonar bilateral de predominio derecho por mu´ltiples opacidades centrolobulillares, a´reas de patro´n en vidrio deslustrado y de tree-in-bud o a´rbol en brote, todo ello compatible con afectacio´n de ˜ a vı´a ae´rea. En el corte axial de abdomen se observa pequen importante dilatacio´n de de la ca´mara ga´strica con contenido en su interior. El hı´gado y el bazo son de caracterı´sticas normales. En los cortes de pelvis se apreciaba adema´s un engrosamiento mural difuso en la unio´n rectosigmoidea. Se realizo´ un tra´nsito intestinal (fig. 4) con contraste oral baritado y se siguio´ su progresio´n a trave´s del intestino delgado hasta alcanzar el colon derecho, observa´ndose yeyuno e ı´leon de calibre y peristaltismo normales. Los pliegues mucosos y las va´lvulas conniventes tenı´an una morfologı´a normal. El ı´leon terminal y la va´lvula ileocecal tenı´an un aspecto dentro de la normalidad. En la TAC abdominal con contraste intravenoso de control (fig. 5), en fase portal y con contraste hidrosoluble, se observa

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dilatacio´n del marco co´lico con contenido hidroae´reo y engrosamiento mural del colon descendente de aspecto edematoso (A). En un corte axial ma´s caudal (B), a nivel de crestas ilı´acas se observa dilatacio´n del marco co´lico y engrosamiento mural de aspecto edematoso que afecta a la totalidad del colon. Dr. Isidro Sanz Pe´rez El ana´lisis de este caso incluye el diagno´stico diferencial de algunos problemas concretos que presentaba el paciente y de forma sindro´mica de su trastorno general de base. Empezare´ por los primeros. En referencia a las crisis comiciales, creemos que una vez descartadas las epilepsias primarias por la historia clı´nica, la ausencia de antecedentes y el cese de las mismas una vez solucionado el proceso agudo, se trata probablemente de crisis to´nico-clo´nicas en el contexto de las alteraciones metabo´licas ˜ antes. Estas crisis secundarias esta´n descritas en la acompan hipoglucemia y en la hipocalcemia, pero no se han relacionado ni con la hipopotasemia ni con la hiperglucemia que presentaba este paciente. Otros factores como la hipoxemia aguda o la fiebre, ˜ ado, pueden ser actuando sobre un cerebro previamente dan precipitantes de crisis comiciales de repeticio´n (e incluso de estatus epile´ptico) que se limitan tras la resolucio´n del proceso agudo. Dada la clı´nica y la evolucio´n, pensamos que la causa de las crisis es probablemente multifactorial1,2. Otro dato, esta vez analı´tico, que cabe destacar es la presencia de hipopotasemia grave. El algoritmo de diagno´stico diferencial de la hipopotasemia (fig. 6) nos orienta en este caso hacia pe´rdidas extrarrenales de potasio (potasio en orina < 20 mmol/l), entre las que encontramos con mayor frecuencia, en ausencia de acidosis, el consumo de diure´ticos, los vo´mitos y la pe´rdida de potasio por el sudor3.

Hipopotasemia

Hipopotasemia: potasio sérico <3,3 mEq/1 Revisar posible yatrogenia: -Diuréticos -Insulina -Anfotericina B -VitB12 -Adrenalina -Sa1butamol

Equilibrio ácido-base Acidosis metabólica pH< 7,35 3 HCO < 22mEq/1

Alcalosis metabólica pH> 7,45 HCO3 >26mEq/1

Potasio en orina

Potasio en orina

Ko > 15mEq en 24 h

Ko < 15mEq en 24 h

Cetoacidosis diabética Yatrogenia (fármacos) ATR proximal tipo 2 ATR distal tipo 1 Intoxicación por bario

Posible pérdida gastrointestinal: Vómitos o diarrcas. Adenoma velloso Neoplasias endocrinas (Zollinger-Edison Vipoma,....). Hiperestimulación BK colónicos???

SÍ Hiperaldosteronismo Ingesta de regaliz Síndrome de Liddle

Ko > 15mEq en 24 h

Ko < 15mEq en 24 h

Gradiente transtubular de potasio

Sudoración profusa Uso de diuréticos Vómitos

>4

Hipertensión

No

<2

Nefropatía con pérdida de potasio Diuréticos Diuresis osmótica (diabetes, HiperNa,...)

Vómitos Síndrome de Bartter Hipomagnesemia Diuréticos

Figura 6. Algoritmo diagno´stico de la hipopotasemia. ATR: acidosis tubular renal. BK: canales de potasio.

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El de´ficit de aporte, la fiebre con sudoracio´n profusa o las diarreas podrı´an explicar la hipopotasemia en este paciente, aunque no deja de sorprendernos su gravedad. La hipopotasemia grave puede ˜ arse de letargia, obnubilacio´n y debilidad generalizada, acompan sin olvidar que la misma hipopotasemia puede constituir una causa de alteracio´n de la motilidad intestinal. Todo ello podrı´a haber favorecido la broncoaspiracio´n del paciente. Otro dato de laboratorio que nos llama la atencio´n es la elevacio´n de la CK, que atribuimos a las crisis comiciales pero que podrı´a ser indicativo de un proceso miopa´tico siste´mico, por lo que aunque improbable, dada la clı´nica y la ausencia de datos especı´ficos, en caso de persistir elevada pensamos que se deberı´a haber valorado la realizacio´n de electromiografı´a y, eventualmente, una biopsia muscular, a fin de descartar dicho proceso miopa´tico siste´mico. Una vez corregidas la hipopotasemia y la situacio´n hiperosmolar y controlada la sepsis secundaria a la neumonı´a por broncoaspiracio´n, entraremos en el diagno´stico diferencial del proceso basal, utilizando como signo guı´a las diarreas cro´nicas. El sı´ndrome diarreico puede ser definido como un aumento en la frecuencia de deposiciones, que son de mayor volumen, de ˜ an de tenesmo rectal o menor consistencia o que se acompan incontinencia. El peso normal de las heces es de 100 a 200 g al dı´a, considera´ndose anormal un peso fecal superior a 200 g. El documento de consenso de la American Gastroenterological Association considera diarrea cro´nica la disminucio´n de la consistencia fecal durante un perı´odo de ma´s de 4 semanas4. Las diarreas cro´nicas se pueden clasificar en diarreas acuosas, inflamatorias y esteatorreicas. Es poco probable que ante la ausencia de sangre y moco se tratara de una diarrea de tipo inflamatorio, y la consistencia y caracterı´sticas de las heces tampoco sugieren una esteatorrea, por tanto nos centraremos en el diagno´stico diferencial de las diarreas acuosas. Existen 2 mecanismos fisiopatolo´gicos causantes de diarrea acuosa: de causa secretora y de causa osmo´tica. La diarrea de causa secretora se caracteriza por persistir a pesar del ayuno, se asocia generalmente con un volumen mayor de un litro al dı´a y no respeta el descanso nocturno, mientras que en la diarrea osmo´tica estas caracterı´sticas son poco frecuentes. Para delimitar de forma ma´s precisa las causa osmo´ticas y secretoras se deben cuantificar las heces y determinar el gap osmolar. Este se calcula sumando las concentraciones de sodio y potasio en heces, multiplicado por un factor de correccio´n de 2 y el resultado debe restarse a la osmolaridad de la heces (Osm heces - 2  [Na+ + K+]). Un gap osmolar mayor de 125 mOsm/kg sugiere diarrea osmo´tica y un gap menor de 50 mOsm/kg sugiere un origen secretor de las diarreas4. Entre las causas de diarrea secretora se deberı´an descartar las secundarias al uso cro´nico de laxantes y de fa´rmacos como la colchicina, la levotiroxina, la teofilina o los inhibidores de la recaptacio´n de la serotonina. Los tumores endocrinos secretores de hormonas son una causa conocida de diarrea secretora que hay que tener siempre en cuenta5. Entre ellos encontramos el sı´ndrome carcinoide, que se manifiesta cla´sicamente como diarrea acuosa adema´s de los sı´ntomas tı´picos como flushing, alteraciones cuta´neas, hipertensio´n, sudoracio´n y taquicardia, aunque hasta en un tercio de los pacientes las diarreas son el u´nico sı´ntoma en el momento del diagno´stico. En el gastrinoma, tumor secretor de gastrina, la diarrea es el sı´ntoma principal en el 10% de los pacientes y puede presentar caracterı´sticas secretoras y osmo´ticas a la vez. El VIPoma se caracteriza por la hiperproduccio´n de pe´ptido intestinal vasoactivo que produce diarreas abundantes, de hasta ˜ ar de dolor abdominal y 3 litros diarios, que se pueden acompan sofocacio´n, caracterı´sticamente cursan con hipopotasemia grave y aclorhidria (sı´ndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria). En el glucagonoma las diarreas son menos abundantes, con

una trı´ada que cursa con eritema necrolı´tico migratorio (lesio´n cuta´nea caracterı´stica), diabetes mellitus y anemia; adema´s se ˜ ar de queilitis, glositis y manifestaciones neuroppuede acompan siquia´tricas. El carcinoma medular de tiroides, ya sea aislado o relacionado con el sı´ndrome de neoplasia endocrina mu´ltiple tipo 2a, tambie´n cursa con diarreas de tipo secretor debido a la liberacio´n de calcitonina y otras sustancias como prostaglandinas, VIP, serotonina y cininas. Al margen de los tumores neuroendocrinos mencionados, deberı´amos tambie´n tener en cuenta las siguientes entidades: la mastocitosis siste´mica, que cursa con diarreas de caracterı´sticas ˜ a de mixtas tanto secretoras como osmo´ticas y que se acompan sı´ntomas siste´micos como taquicardia, hipotensio´n, sofocos, cefalea, na´useas y urticaria; los adenomas vellosos de ma´s de 3 cm, que pueden presentarse en forma de diarrea secretora, capaz de provocar hipopotasemia grave; y algunos procesos inflamatorios de la mucosa intestinal, como las colitis cola´gena y linfocı´tica, que producen diarrea por aumento de la secrecio´n de agua y electro´litos6. La diarrea del paciente diabe´tico de larga evolucio´n se caracteriza por ser abundante, acuosa, de predominio nocturno y ˜ arse de tenesmo rectal intenso. El hipertiroidismo acompan tambie´n es causa de diarreas de caracterı´sticas secretoras aunque cla´sicamente son de escaso volumen. Finalmente, las diarreas en sujetos alcoho´licos cro´nicos y corredores de grandes distancias tambie´n se considera que son secundarias a la liberacio´n de factores que favorecen la secrecio´n intestinal. Volviendo a nuestro paciente, la desaparicio´n de las diarreas tras el ayuno y la instauracio´n de alimentacio´n parenteral, ası´ como la presencia de un gap osmolar de 292 mOsm/kg, apoya el origen osmo´tico de la diarrea. La normalidad en los estudios hormonales, las pruebas de imagen que no evidencian lesiones so´lidas, recordemos que el sı´ndrome carcinoide se suele manifestar clı´nicamente cuando ha metastatizado a hı´gado, y la ausencia de captacio´n en una gammagrafı´a con octreo´tido hacen difı´cil la presencia de un tumor secretor como responsable del cuadro clı´nico del paciente. La determinacio´n de glucago´n plasma´tico serı´a recomendable al tratarse de un paciente joven con diarreas y diabetes mellitus tipo 2, aunque la rareza extrema de este tumor y la ausencia de su manifestacio´n cuta´nea ma´s caracterı´stica, el eritema necrolı´tico migratorio, hacen improbable el diagno´stico7. En las diarreas osmo´ticas los nutrientes no digeridos no se absorben y actu´an como sustancias osmo´ticas que extraen agua libre hacia la luz intestinal, lo que analı´ticamente se evidencia como hipoproteinemia con hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, de´ficit de vitaminas absorbidas por vı´a enteral, anemia ferrope´nica y disminucio´n de electro´litos como potasio, cloro y calcio, como era el caso de nuestro paciente4. La causa ma´s frecuente de las diarreas osmo´ticas es el de´ficit de lactasa. En esta afeccio´n no se hidroliza la lactosa de los productos la´cteos debido a la reduccio´n de disacaridasas, por lo que esta actu´a como una sustancia osmo´ticamente activa. Otros trastornos de absorcio´n de hidratos de carbono son el de´ficit de sacarasaisomaltasa, el de´ficit de trehalasa y la malabsorcio´n de glucosagalactosa. El consumo de laxantes no absorbibles, antia´cidos con magnesio o fa´rmacos como los quelantes de grasas, colchicina o neomicina, los productos que lleven sorbitol8, ya sea en fa´rmacos o como excipiente, ciertas bebidas o incluso goma de mascar, son otros factores que han de tenerse en cuenta. Algunas enfermedades del intestino delgado producen diarrea osmo´tica secundaria a malabsorcio´n. La enfermedad celı´aca, consecuencia de una hipersensibilidad al gluten, asociada a trastornos de autoinmunidad, puede cursar con un amplio espectro clı´nico, desde la ausencia de sı´ntomas a la presencia de anemia ferrope´nica, malabsorcio´n y diarreas, con distensio´n abdominal. El espru´e tropical, enfermedad de probable origen infeccioso, es causa de diarreas en paı´ses tropicales y en vı´as de desarrollo. La

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enfermedad de Crohn puede causar diarreas malabsortivas, dolor y distensio´n abdominal, sin signos inflamatorios en las heces. No hay que olvidar la enfermedad de Whipple como causante de diarreas que cursan con malabsorcio´n, junto a un cuadro siste´mico de presentacio´n variable, con artralgias, fiebre, adenopatı´as y reactantes de fase aguda elevados. La linfagiectasia intestinal conge´nita o secundaria a traumatismos, carcinomas o procesos linfoproliferativos tambie´n provoca una enteropatı´a con pe´rdida de proteı´nas y esteatorrea secundaria a la obstruccio´n de vasos linfa´ticos. Las enfermedades pancreatobiliares como las pancreatitis cro´nicas, la neoplasia pancrea´tica y la fibrosis quı´stica tambie´n son causas de diarreas osmo´ticas con maldigestio´n y malabsorcio´n9. La ausencia de viajes a zonas tropicales, la normalidad del estudio inmunolo´gico realizado (anticuerpos antitejido, antitransglutaminasa, anti-GAD y antineuronales), la negatividad del coprocultivo y de los estudios de para´sitos en heces, ası´ como la ausencia de hallazgos significativos en las pruebas endosco´picas practicadas, descartan razonablemente las enfermedades comentadas en este apartado. El test de hidro´geno espirado del aliento (breath test) habrı´a ayudado a descartar alteraciones de la absorcio´n de los hidratos de carbono ası´ como la posible existencia de sobrecrecimiento bacteriano, si bien dadas las caracterı´sticas del paciente y la dificultad relativa en su realizacio´n, adema´s del tratamiento antibio´tico prolongado, harı´a compleja su interpretacio´n. La alteracio´n ma´s frecuente en el sobrecrecimiento bacteriano es la malabsorcio´n de grasas, vitaminas, hidratos de carbono y proteı´nas por accio´n de las bacterias, ya sea por conjugacio´n con a´cidos biliares y vitaminas o por el consumo de hidratos de carbono e hipercatabolismo intraluminal que produce. Cursan tambie´n con un aumento de la actividad motora intestinal, estimulada por alcoholes, a´cidos grasos hidroxilados y a´cidos biliares desconjugados. Las principales causas de sobrecrecimiento bacteriano son el de´ficit de IgA, la pe´rdida de flujo unidireccional intestinal y la hipoclorhidria. Esta u´ltima puede ser secundaria a tratamiento quiru´rgico como gastrectomı´a, piloroplastia y vagotomı´a, o me´dico como el uso de inhibidores de la bomba de protones de forma cro´nica. La alteracio´n del flujo unidireccional intestinal lo entendemos como todo aquel proceso que ya sea por alteracio´n de la anatomı´a, como de la motilidad intestinal, provoca un enlentecimiento del tra´nsito en el intestino delgado. De este modo, alteraciones anato´micas o estructurales como los divertı´culos duodenales o yeyunales, estenosis y fı´stulas intestinales, la creacio´n quiru´rgica de asas ciegas o reservorios ileales, el sı´ndrome de intestino corto, o la enfermedad de Crohn, son causas frecuentes de sobrecrecimiento bacteriano10. Una vez descartados estos procesos por pruebas de imagen y endosco´picas nos centraremos en las alteraciones funcionales o trastornos primarios de la motilidad intestinal. El sı´ndrome de Ogilvie o seudoobstruccio´n intestinal aguda se ha descrito en pacientes crı´ticos, con trastornos hidroelectrolı´ticos o en tratamiento con fa´rmacos neurole´pticos; tambie´n en grandes

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quemados y en el postoperatorio, aunque las manifestaciones clı´nicas de ma´s de 6 meses de evolucio´n hacen poco probable este diagno´stico. Sin embargo, una forma cro´nica de seudoobstruccio´n intestinal (chronic intestinal pseudo-obstruction [CIPO], «seudoobstruccio´n intestinal cro´nica») podrı´a explicar, al menos en parte, el cuadro clı´nico de este paciente11. La CIPO es un sı´ndrome clı´nico, relativamente infrecuente, caracterizado por episodios recurrentes de signos y sı´ntomas de obstruccio´n intestinal sin patologı´a estructural evidenciable. Las causas de seudoobstruccio´n cro´nica se dividen en conge´nitas y adquiridas12 (tabla 4). Entre las causas de CIPO conge´nitas encontramos la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen, en la que no entraremos dada la ausencia de signos que nos hagan pensar en esta enfermedad, y la aganglionosis conge´nita del colon o enfermedad de Hirschsprung, que desarrollaremos ampliamente. La enfermedad de Hirschsprung es consecuencia de la detencio´n de la migracio´n de las ce´lulas ganglionares en direccio´n caudal desde la cresta neural. El segmento aganglionar se extiende desde el esfı´nter anal interno en direccio´n proximal y la longitud del segmento afectado puede ser variable. La regio´n aganglionar se mantiene contraı´da de forma permanente, lo que provoca una dilatacio´n proximal. Es caracterı´stica la ausencia de ce´lulas ganglionares en los plexos miente´ricos y submucosos, ası´ como la presencia de hipertrofia de las fibras nerviosas. Esta entidad se ha relacionado con otras enfermedades de origen conge´nito, como el sı´ndrome de Down, hidrocefalia, comunicaciones interventriculares y deformidades renales, entre otras. Este trastorno suele sospecharse y diagnosticarse en la infancia, sobre todo si el segmento aganglionar es extenso, con ausencia de expulsio´n del meconio al nacer o distensio´n abdominal evidente que mejora tras la descompresio´n con sonda rectal. Si el segmento aganglionar es corto la enfermedad puede no diagnosticarse hasta la adolescencia o en adultos. En estos, el ˜ imiento cro´nico intenso, con signo clı´nico principal es el estren frecuentes episodios de impactacio´n fecal, distensio´n y dolor abdominal en hasta el 80% de los casos. El uso de laxantes y cata´rticos o extracciones manuales son frecuentes y el ha´bito deposicional puede variar desde algunos dı´as hasta meses13. En hasta un 20% de los casos diagnosticados en la infancia estos ˜ imiento pertinaz se acompan ˜ an de episodios de perı´odos de estren diarreas de gravedad clı´nica variable, lo que se denomina enterocolitis asociada a enfermedad de Hirschsprung (Hirschsprung associated enterocolitis [HAEC]) de mecanismo no aclarado. ˜ os se aislaron bacterias enteroinEn un estudio realizado en nin vasivas en un tercio de los pacientes, si bien estos ge´rmenes no se identificaron en muestras de pacientes con enfermedad de Hirschsprung sin enterocolitis. Estos organismos podrı´an tener un papel en la patoge´nesis de la EAEH, o alternativamente la presencia de enterocolitis podrı´a predisponer a la mucosa intestinal al ataque de estos ge´rmenes14. En adultos hay poca experiencia, pero esta complicacio´n se ha encontrado en algunos estudios posmo´rtem15.

Tabla 4 Causas de seudoobstruccio´n cro´nica Causa subyacente

Causas principales

Enfermedades de los sistemas nerviosos central, autono´mico y ente´rico

Ictus, encefalitis, calcificacio´n de los ganglios basales, hipotensio´n ortosta´tica, enfermedad de Von Recklinghausen, enfermedad de Hirschsprung Paraneopla´sicas (neoplasias SNC, carcinoma microcı´tico pulmonar, carcinoide bronquial, leiomiosarcoma), esclerodermia, dermatomiositis, amiloidosis, Ehlers-Danlos, LES Diabetes, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, feocromocitoma Yatrogenia (enteritis por radiacio´n, clonidina, fenotiacinas, antidepresivos, antiparkinsonianos, antineopla´sicos, broncodilatadores), diverticulosis yeyunal, enfermedad de Chagas

Conectivopatı´as y enfermedades inmunolo´gicas Enfermedades endocrinolo´gicas y metabo´licas Otras

LES: lupus eritematoso siste´mico. Tomada de Antonucci et al.12.

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La presencia de una estenosis rectal con dilatacio´n proximal en el enema opaco sugiere el diagno´stico de enfermedad de Hirschsprung aunque en segmentos aganglionares cortos puede no evidenciarse. La desaparicio´n del reflejo inhibitorio rectoanal en la manometrı´a anorrectal puede completar el diagno´stico, que en cualquier caso debe hacerse mediante estudio anatomopatolo´gico a partir de la biopsia rectal profunda, ya sea por colonoscopia o quiru´rgica, que pone de manifiesto la ausencia de ce´lulas ganglionares e hipertrofia de fibras nerviosas en un segmento ma´s o menos extenso12. En el paciente que aquı´ se discute, el hecho de referir ˜ imiento desde la infancia, con necesidad de laxantes y estren extracciones manuales, la presencia de retraso mental, que aunque se ha atribuido a un problema periparto no podemos descartar un componente conge´nito, y la presencia de enterocolitis que mejora con el ayuno y el tratamiento antibio´tico hacen pensar en la enfermedad de Hirschprung del adulto como una opcio´n plausible. Los hallazgos de la ecografı´a rectal podrı´an ser compatibles aunque esperarı´amos encontrar un esfı´nter interno ma´s hipertro´fico. Las biopias realizadas podrı´an haber sido insuficientes tanto por el espesor de la biopsia como por no haber biopsiado en la zona aganglio´nica. Se podrı´a haber completado el estudio con una manometrı´a anorrectal (aunque comprendemos la dificultad dadas las condiciones basales del paciente) que podrı´a haber mostrado la ausencia de reflejo anal inhibitorio, y con una biopsia rectal ˜ ar el esfı´nter anal interno. profunda, aun con el riesgo de dan Existen tambie´n otras causas de CIPO, y estas se pueden dividir en primarias (o idiopa´ticas) y secundarias cuando la causa no solo se encuentra en la pared intestinal16. Las primarias o idiopa´ticas (CIPO) se pueden dividir en neuropa´ticas, mesenquimales o musculares12. Las neuropa´ticas pueden dividirse en degenerativas y por inflamacio´n neural (inmunomediadas). En las de causa inflamatoria, la biopsia muestra un infiltrado inflamatorio denso en el plexo miente´rico y en los axones del sistema nervioso ente´rico, caracterizado por linfocitos T (CD3+)17; se ha postulado que esta inflamacio´n puede afectar tanto a la morfologı´a como a la funcio´n del sistema nervioso ente´rico18. En cuanto a las neuropa´ticas degenerativas, se aprecia una marcada reduccio´n de las neuronas intramurales (especialmente las miente´ricas) asociada a edematizacio´n del cuerpo celular y fragmentacio´n y pe´rdida de axones con proliferacio´n de las ce´lulas gliales. El resto de las neuronas pueden estar hipertrofiadas, con un aumento de las ce´lulas de Schwann e hipertrofia de la muscularis propia. En algunos casos se ha documentado una reduccio´n de la proteı´na codificada por el gen bcl-2, que se encuentra relacionado con la apoptosis celular17. Las causas mesenquimales esta´n relacionadas con la alteracio´n de las ce´lulas intersticiales de Cajal (CIC), descubiertas por el Dr. Santiago Ramo´n y Cajal en 1893, que esta´n localizadas entre las terminaciones nerviosas y los miocitos del mu´sculo liso del tracto gastrointestinal. Se cree que su funcio´n es la de ser el marcapasos del mu´sculo intestinal, y la alteracio´n tanto en el nu´mero como en su morfologı´a causa alteraciones en la motilidad intestinal19. Las alteraciones descritas a este nivel incluyen la disminucio´n de la densidad, alteracio´n del citoesqueleto celular y de las organelas de las CIC20. En las causas miopa´ticas se aprecia la existencia de fibrosis y vacuolizacio´n de las fibras lisas musculares de las capas circulares y longitudinales21. En algunos casos se han descrito vacuolas con material PAS positivo en su interior que corresponde a alfa actina degradada. Se ha postulado la disminucio´n o incluso la ausencia de alfa actina en la capa muscular22. Entre las causas secundarias encontramos las inmunomediadas como las paraneopla´sicas (anti-Hu y ganglionitis miente´rica), la esclerodermia, que es la enfermedad autoinmune siste´mica que

˜ a de CIPO por fibrosis de la con mayor frecuencia se acompan muscularis mucosa, la submucosa y sobre todo de la muscular, pudiendo coexistir alteraciones inespecı´ficas de los plexos nerviosos de la pared. Tambie´n se ha descrito en pacientes con lupus eritematoso siste´mico23, vasculitis siste´micas y dermatomiositis. Otras alteraciones del cola´geno como el sı´ndrome de Ehlers-Danlos o las enfermedades de depo´sito como la amiloidosis tambie´n pueden cursar como CIPO. Sin embargo la ausencia de manifestaciones clı´nicas caracterı´sticas de estas enfermedades siste´micas y la negatividad del estudio inmunolo´gico, ası´ como la ausencia razonable de datos que orienten hacia un proceso neopla´sico, hacen poco probables estos diagno´sticos. Entre las enfermedades metabo´licas, la diabetes es la principal causa de CIPO debida a afectacio´n microvascular, pero normal˜ os de evolucio´n y con otros mente esta alteracio´n se produce tras an o´rganos diana ya afectados. Entre los fa´rmacos que pueden producir esta afectacio´n esta´n los neurole´pticos como las fenotiazinas y clonidina, los antidepresivos, y los antiparkinsonianos. Tambie´n ciertos antineopla´sicos y la radiacio´n lo podrı´an provocar. La enfermedad de Chagas se encuentra entre las causas adquiridas ma´s frecuentes en zonas ende´micas y se relaciona con la afectacio´n de otros o´rganos como la cardiopatı´a chaga´sica. Trastornos neurolo´gicos como el ictus, las encefalitis, el Parkinson y la calcificacio´n de los ganglios basales pueden desarrollar una CIPO de origen incierto, quiza´s debida en parte a alteraciones de la movilizacio´n, el consumo de psicofa´rmacos o a un probable proceso degenerativo neuronal del sistema nervioso ente´rico17. En los pacientes con retraso psicomotor desde la infancia se ha ˜ imiento cro´nico en el 25 al documentado la existencia de estren 75% de los casos. Uno de los factores que favorecen el ˜ imiento en estos pacientes son las alteraciones de la estren motilidad intestinal asociadas a las lesiones neurolo´gicas que afectan a todo el colon, existiendo estudios que demuestran una hipomotilidad del colon proximal en pacientes discapacitados con ˜ imiento. Tambie´n el rectosigma parece afectado en estos estren pacientes. Estudios de manometrı´a anorrectal sugieren que la incoordinacio´n del esfı´nter anal y la musculatura pe´lvica provocan dificultades en la defecacio´n24. Aunque en la bibliografı´a me´dica revisada no existen casos de CIPO en pacientes con retraso psicomotor, sı´ que se ha relacionado con la presencia de seudoobstruccio´n colo´nica aguda, en algunos casos de forma recurrente. Me gustarı´a destacar la mitochondrial neurogastrointestinal encephalopathy (MNGIE, «encefalomiopatı´a mitocondrial neurogastrointestinal»), que entre las miopatı´as mitocondriales es la que ma´s se ha relacionado con la presencia de seudoobstruccio´n intestinal. Es una entidad que se caracteriza por cuadros suboclusivos, oftalmoplejı´a externa, polineuropatı´a, leucoencefalopatı´a y afectacio´n de mu´sculos esquele´ticos en donde de forma especı´fica se aprecian cambios mitocondriales en la ultraestructura, por lo que se considera una enfermedad mitocondrial25. Las enfermedades mitocondriales son trastornos multisiste´micos que se expresan clı´nicamente en el tejido musculoesquele´tico y el sistema nervioso central (SNC) y perife´rico, pero tambie´n en otros o´rganos como el pa´ncreas, dando lugar a la presencia de diabetes. El cuadro clı´nico es abigarrado y heteroge´neo, por lo que es necesario un elevado ı´ndice de sospecha para su diagno´stico; la presencia de fibras musculares «deshilachadas» (raged red fibers) en la biopsia muscular apoyarı´a el diagno´stico de trastorno mitocondrial. La disfuncio´n bioquı´mica del MNGIE consiste en la disminucio´n de la actividad de la timidı´n foforilasa, lo que provoca la acumulacio´n de timidina y deoxiuridina tanto en sangre perife´rica como en los diferentes tejidos. Esta acumulacio´n produce alteraciones en el ADN mitocondrial (mutaciones puntuales, deleciones mu´ltiples y depleciones)26, por lo que su determinacio´n en el presente caso hubiera sido de ayuda para descartar este proceso.

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Por u´ltimo nos gustarı´a volver sobre algunos aspectos relacionados con la hipopotasemia grave. Se ha descrito la coexistencia de diarreas, hipopotasemia y seudoobstruccio´n intestinal aguda. En estos casos parece existir una hiperestimulacio´n de los canales de potasio apicales (BK), lo que favorece la hipersecrecio´n colo´nica de potasio. Esta alteracio´n podrı´a ser la causante de diarreas cro´nicas y seudoobstruccio´n intestinal con mejorı´a del cuadro tras la colostomı´a. En estos casos el estudio anatomopatolo´gico muestra una disminucio´n del grosor de la pared intestinal y un aumento de los canales BK apicales en un contexto de sufrimiento intestinal como podrı´a ser un shock hipovole´mico 27 o una colitis linfocı´tica de larga evolucio´n28. A diferencia de lo publicado en la bibliografı´a me´dica, donde la concentracio´n de K en heces es elevada, la normalidad de este para´metro en el presente caso hace poco probable que se trate de la misma situacio´n. ˜ imiento cro´nico, la En conclusio´n, la historia de estren distensio´n abdominal clı´nica y presente en las pruebas de imagen, y la mejorı´a tras el reposo intestinal ası´ como la normalidad de las pruebas realizadas que no evidencian obstruccio´n meca´nica, sugieren sindro´micamente el diagno´stico de seudoobstruccio´n cro´nica intestinal. Nuestra primera opcio´n serı´a una CIPO relacionada con el retraso psicomotor del paciente, sin poder descartar la enfermedad de Hirschsprung del adulto con enterocolitis asociada, o la presencia de una enfermedad mitocondrial de base. Sin embargo, solo con las manifestaciones clı´nicas propias de la CIPO es pra´cticamente imposible adscribir la seudoobstruccio´n a una u otra de las etiologı´as anteriores comentadas. El estudio anatomopatolo´gico, sin duda, permitira´ un diagno´stico ma´s especı´fico. Diagno´stico clı´nico Seudoobstruccio´n intestinal cro´nica. Discusio´n anatomopatolo´gica Dra. Dolores Naranjo Hans En el examen macrosco´pico se evidencio´ una importante dilatacio´n ga´strica, observa´ndose en la superficie mucosa un piqueteado hemorra´gico compatible con u´lceras de estre´s, ası´ como un engrosamiento de la pared colo´nica de predominio en colon izquierdo. En esta porcio´n, la mucosa colo´nica mostraba una pe´rdida del patro´n de pliegues normales, coloracio´n pa´lida y superficie granular. No se identificaron alteraciones macrosco´picas en eso´fago, intestino delgado, recto y canal anal. Se tomaron muestras para estudio histolo´gico previa fijacio´n en formol y para estudio ultraestructural de mu´ltiples zonas del tubo digestivo incluyendo aquellas de apariencia macrosco´pica normal.

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Histolo´gicamente, en toda la pared intestinal, desde el eso´fago hasta el recto, habı´a una arquitectura conservada, a excepcio´n del colon izquierdo, donde la pared mostraba un engrosamiento a expensas de una llamativa infiltracio´n grasa de la capa submucosa. La infiltracio´n de la submucosa por tejido adiposo se relaciona con procesos inflamatorios cro´nicos del tubo digestivo, como ocurre en las enfermedades inflamatorias del intestino, y tambie´n con procesos agudos que afecten al mismo, como infecciones. En la superficie mucosa esofa´gica, ga´strica e intestinal no habı´a alteraciones histolo´gicas, no identifica´ndose lesiones ulcerosas, fisuras, aumento del infiltrado inflamatorio, granulomas ni otras alteraciones sugestivas de enfermedad inflamatoria del intestino. Asimismo, no se identificaron alteraciones sugestivas de proceso infeccioso ni microorganismos en la superficie o la luz intestinal. En cuanto a la inervacio´n ente´rica, en todas las secciones histolo´gicas estudiadas se demostro´ la integridad de los plexos nerviosos submucoso y miente´rico, los cuales presentaban una correcta proporcio´n y distribucio´n en el nu´mero de ce´lulas ganglionares y de fibras nerviosas, ası´ como una correcta expresio´n de distintas proteı´nas detectadas mediante marcadores inmunohistoquı´micos tales como S100, sinaptofisina y neurofilamentos. La conservacio´n anato´mica y funcional de ambos plexos hace poco probable estar ante un trastorno tipo neuropatı´a visceral o enfermedad de Hirschsprung29. Las alteraciones histolo´gicas se localizaban exclusivamente en la capa muscular de todo el tubo digestivo y, parado´jicamente, aquellas regiones macrosco´picamente normales eran las ma´s afectadas. Estas alteraciones consistı´an en una importante atrofia ˜ o de de la musculatura lisa, con disminucio´n en el nu´mero y taman las fibras musculares, que daba un aspecto «apolillado» de la capa muscular (fig. 7). Adema´s, las fibras musculares lisas mostraban una distribucio´n anormal y heteroge´nea en la expresio´n de las proteı´nas desmina y actina, que se observo´ mediante estudio inmunohistoquı´mico. Estas alteraciones tambie´n se observaron en la musculatura lisa de la vejiga urinaria pero predominaban en el eso´fago y el esto´mago. Las muestras recogidas de mu´sculo estriado esquele´tico y cardiaco eran estrictamente normales. En el estudio ultraestructural se confirmo´ la pe´rdida de filamentos en las fibras musculares lisas de las paredes esofa´gica, ga´strica, intestinal y vesical. Estos hallazgos histolo´gicos y ultraestructurales, ası´ como la distribucio´n anato´mica de los mismos, son compatibles con una miopatı´a visceral29. Adema´s, se identificaron numerosas inclusiones globulares en los citoplasmas de las fibras musculares lisas del tubo digestivo y de la pared vesical. Estas inclusiones eran positivas con la tincio´n de PAS, mostraban positividad focal con la tincio´n de tricro´mico y un refuerzo perife´rico con la tincio´n inmunohistoquı´mica para actina muscular especı´fica. El estudio de microscopia electro´nica confirmo´ que dichas inclusiones correspondı´an a acu´mulos de filamentos en vı´as de degeneracio´n (fig. 8). Otros hallazgos macrosco´picos y microsco´picos del estudio auto´psico fueron rasgos malformativos viscerales (comunicacio´n

˜ o de las fibras musculares lisas (A: tincio´n de Figura 7. Ima´genes histolo´gicas de la musculatura intestinal en las que se observa una disminucio´n en el nu´mero y taman hematoxilina-eosina; B: tincio´n de PAS), ası´ como una distribucio´n anormal en la expresio´n de desmina (C: tincio´n inmunohistoquı´mica para la deteccio´n de desmina).

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Figura 8. Ima´genes de las inclusiones citoplasma´ticas halladas en la musculatura lisa esofa´gica (de izquierda a derecha: tincio´n de PAS, tincio´n de tricro´mico, tincio´n inmunohistoquı´mica para la deteccio´n de actina muscular especı´fica y ultraestructura a 6.000 aumentos).

interauricular por foramen oval permeable, presencia de 4 troncos supraao´rticos y una disminucio´n del dia´metro del cayado ao´rtico), nefropatı´a diabe´tica, extensas a´reas de edema pulmonar, congestio´n aguda hepa´tica centrolobulillar compatible con hı´gado de shock e ima´genes de eritrofagocitosis en ganglios linfa´ticos abdominales probablemente en relacio´n con el proceso se´ptico. No fue posible realizar el estudio del SNC ya que la familia no autorizo´ la apertura de la cavidad craneal. Las miopatı´as viscerales corresponden a un grupo heteroge´neo de enfermedades que afectan principalmente al tubo digestivo, en el que se agrupan algunas de cara´cter familiar (con herencia autoso´mica dominante o recesiva) y otras de tipo espora´dico. Suelen afectar al aparato urinario, sobre todo vejiga urinaria, y suelen asociarse a alteraciones de otros o´rganos y sistemas tales como el SNC30. La mayorı´a de ellas cursan con episodios repetidos de seudooclusio´n intestinal y dilataciones de distintos segmentos del tubo digestivo. Para su diagno´stico es necesaria una biopsia transmural de la pared afectada ya que la capa muscularis mucosa suele estar preservada. Las inclusiones citoplasma´ticas observadas en la microscopia o´ptica y electro´nica son similares a las descritas en un grupo especial de miopatı´as viscerales sin historia familiar denominadas miopatı´as viscerales con cuerpos de inclusio´n31. Estudios recientes han demostrado que las inclusiones observadas podrı´an corresponder a acu´mulos de actina degenerada32. Los pocos casos descritos de miopatı´a visceral con cuerpos de inclusio´n se consideran miopatı´as viscerales espora´dicas, no habie´ndose demostrado la existencia de asociacio´n familiar en ninguno de ellos y, por tanto, sugirie´ndose en la literatura me´dica que estos casos pueden corresponder a miopatı´as viscerales espora´dicas31. No obstante, la escasez de casos publicados no permite clasificar definitivamente este caso como tal. Diagno´stico anatomopatolo´gico Miopatı´a visceral con cuadros de seudoobstruccio´n intestinal. Editores de la Conferencia Clinicopatolo´gica MIR Editor: Agustı´n Urrutia Editor asociado: Marı´a Teresa Ferna´ndez Figueras Conferencia celebrada en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Neligan A, Shorvon SD. Frequency and prognosis of convulsive status epilepticus of different causes. A systematic review. Arch Neurol. 2010;67:931–40. 2. Duncan JS, Sander JV, Sisodiya SM, Walker MC. Adult Epilepsy. Lancet. 2006;367:1087–100. 3. Gennari FJ. Hypokaliemia. N Engl J Med. 1998;339:451–8. 4. American Gastroenterological Association medical position statement: Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999;116:1461–3. 5. Dhere T, Masaad J, Sitaraman SV. Chronic diarrheal disorders due to endocrine neoplasms. En: Wu GY, Guandalini S, Vaziri H, editors. Clinical Gastroenterology. New York: Humana Press, c/o Springer Science+Business Media; 2011. p. 256–79. 6. Jensen RT. Overview of chronic diarrhea caused by functional neuroendocrine neoplasms. Semin Gastrointest Dis. 1999;10:156–72. 7. Eldor R, Glaser B, Fraenkel M, Doviner V, Salmon A, Gross DJ. Glucagonoma and the glucagonoma syndrome - cumulative experience with an elusive endocrine tumour. Clin Endocrinol (Oxf). 2011;74:593–8. 8. Natale F, Cirillo C, Di Marco GM, di Vetta LS, Aronne L, Siciliano A, et al. When chewing gum is more than just a bad habit. Lancet. 2009;373:1918. 9. Thomas PD, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut. 2003;52 Suppl 5:v1–5. 10. Bures J, Cyrany J, Kohoutova D, Fo¨rstl M, Rejchrt S, Kvetina J, et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J Gastroenterol. 2010;16: 2978–90. 11. Vanek V, Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome): an analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum. 1986;29:203–10. 12. Antonucci A, Fronzoni L, Cogliandro LF, Cogliandro RF, Caputo C, De Giorgio R, et al. Chronic intestinal pseudo-obstruction. World J Gastroenterol. 2008;14: 2953–61. 13. Miyamoto M, Egami K, Maeda S, Ohkawa K, Tanaka N, Uchida E, et al. Hirschsprung’s disease in adults: report of a case and review of the literature. J Nihon Med Sch. 2005;72:113–20. 14. Thomas DF, Fernie DS, Bayston R, Spitz L, Nixon HH. Enterocolitis in Hirschsprung’s disease: a controlled study of the etiologic role of Clostridium difficile. J Pediatr Surg. 1986;21:22–5. 15. Chatelain D, Manaouil C, Marc B, Ricard J, Brevet M, Montpellier D, et al. Adult Hirschsprung’s disease diagnosed during forensic autopsy. J Forensic Sci. 2006;51:1160–3. 16. Mann SD, Debinski HS, Kamm MA. Clinical characteristics of chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction in adults. Gut. 1997;41:675–81. 17. De Giorgio R, Guerrini S, Barbara G, Stanghellini V, De Ponti F, Corinaldesi R, et al. Inflammatory neuropathies of the enteric nervous system. Gastroenterology. 2004;126:1872–83. 18. De Giorgio R, Sarnelli G, Corinaldesi R, Stanghellini V. Advances in our understanding of the pathology of chronic intestinal pseudo-obstruction. Gut. 2004;53:1549–52. 19. Mostafa RM, Moustafa YM, Hamdy H. Interstitial cells of Cajal, the Maestro in health and disease. World J Gastroenterol. 2010;16:3239–48.

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