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Panorama
A
Philippe Letonturier
C T U A L I T É S
Panorama
Comment mieux dépister le cancer du sein?
L’INTÉRÊT DU DÉPISTAGE MAMMOGRAPHIQUE
Une étude regroupant les résultats de 7 modèles statistiques indépendants évaluant l’incidence et la mortalité du cancer du sein a eu pour objectif de préciser l’impact de l’examen mammographique de dépistage et celui du traitement adjuvant. L’un comme l’autre ont contribué à réduire le taux de décès. Ainsi, l’estimation de cette réduction attribuée au dépistage varie, dans les 7 modèles, de 28 à 65 % (médiane 45 %), le traitement adjuvant contribuant au reste. La variabilité entre les modèles était plus importante pour ce qui concerne le rôle du dépistage qu’elle ne l’était pour le traitement, ce qui témoigne de la plus grande incertitude associée à l’estimation du bénéfice lié au dépistage (N Engl J Med 2005; 353: 178492). De toute façon, le dépistage ne peut réduire la mortalité que s’il est suivi d’un traitement, mais sa bonne qualité permet de sauver des vies (N Engl J Med 2005; 353: 1846-7). 19 novembre 2005 • tome 34 • n°20 • cahier 1
L’APPORT DE LA MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE
La mammographie numérique est apparue en Europe et aux États-Unis au début de l’année 2000 et les progrès techniques sont continus depuis cette date. Elle offre une qualité d’image significativement meilleure en termes de contraste dans l’analyse du tissu fibroglandulaire en général, des plans superficiels, de la région rétroaréolaire et du plan profond, ainsi qu’en terme de détection des microcalcifications (faible contraste) avec une quasi absence d’artéfacts. Ses performances diagnostiques sont au moins équivalentes à celles de la mammographie conventionnelle. L’association à un système de diagnostic assisté par ordinateur améliore les performances diagnostiques augmentant la sensibilité d’environ 10 à 20 % et pourrait être à terme une alternative à la double lecture (Imagerie de la femme [revue faisant suite à la revue Le Sein] 2005; 15: 175-8). Chez 49 528 femmes asymptomatiques ayant eu une mammographie de dépistage dans 33 centres des États-Unis et du Canada, il a été fait à la fois, dans le cadre d’un dépistage, une mammographie sur film et une mammographie numérique (N Engl J Med 2005; 353: 1773-83). Pour l’ensemble de cette population, la précision diagnostique des 2 techniques a été la même. Cependant, celle de la mammographie numérique a été significativement plus élevée que celle de la mammographie sur film chez les femmes de moins de 50 ans, chez celles dont les seins étaient de densité hétérogène ou extrêmement denses à la mammographie, ou encore chez celles en préménopause ou en périménopause.
mammaires sur la précision diagnostique des mammographies mérite d’être abordée. En fait, il convient, lors de la mammographie, d’effectuer une manœuvre dite d’Eklund, qui consiste en une rétropulsion manuelle de l’implant mammaire, le plus souvent mis en place en rétropectoral, ce qui permet, lors de la réalisation des clichés, de bien dégager la glande mammaire pré-prothétique et de bien l’immobiliser par la pelote de compression (Imagerie de la Femme 2005; 15: 127-8). Il est vraisemblable que les campagnes de dépistage du cancer du sein en France et la montée en puissance de la mammographie numérique feront revoir à la baisse les chiffres jusqu’alors rapportés de diagnostic tardif de cancer mammaire chez ces femmes. Un autre aspect particulier concerne le carcinome lobulaire infiltrant, lequel représente 10 à 15 % des carcinomes mammaires invasifs; de présentation souvent atypique, il constitue un problème diagnostique à la fois clinique et mammographique. D’un point de vue pratique (Imagerie de la Femme 2005; 15: 129-39), l’échographie mammaire, par sa sensibilité, doit être réalisée en cas de seins denses et au moindre doute clinique ou mammographique. L’imagerie par résonance magnétique fait partie du bilan d’extension de ces carcinomes lobulaires surtout en cas de seins denses, permettant une meilleure estimation de la taille de la lésion et la recherche des localisations multiples. ■
QUELQUES ASPECTS PARTICULIERS
Même s’il n’y a pas, en France, inflation de mise en place d’implants mammaires comme c’est le cas aux États-Unis, la question de l’impact éventuel des prothèses
© BSIP/SGO
L’
amélioration du pronostic du cancer du sein est aujourd’hui une préoccupation mondiale. Ainsi, aux États-Unis, le taux de mortalité imputable à ce cancer était de 49,7 pour 100000 femmes en 1990; il est passé à 38,0 pour 100000 en 2000, soit une diminution de 24 % avec 2 explications principales possibles pour cette évolution des chiffres (constatée aussi dans d’autres pays): les progrès thérapeutiques et une détection plus précoce grâce au dépistage par mammographie (N Engl J Med 2005; 353: 1784-92). Cette préoccupation est bien entendu d’actualité en France, comme en témoigne l’éditorial de Brigitte Séradour et Hubert Allemand dans le précédent numéro de La Presse Médicale: « Le programme de dépistage du cancer du sein a été généralisé en France en 2004. L’objectif est d’obtenir une baisse de la mortalité par une forte participation et un programme de qualité ».
La Presse Médicale - 1557
Philippe Letonturier
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Panorama
Comment mieux dépister le cancer du sein?
L’INTÉRÊT DU DÉPISTAGE MAMMOGRAPHIQUE
Une étude regroupant les résultats de 7 modèles statistiques indépendants évaluant l’incidence et la mortalité du cancer du sein a eu pour objectif de préciser l’impact de l’examen mammographique de dépistage et celui du traitement adjuvant. L’un comme l’autre ont contribué à réduire le taux de décès. Ainsi, l’estimation de cette réduction attribuée au dépistage varie, dans les 7 modèles, de 28 à 65 % (médiane 45 %), le traitement adjuvant contribuant au reste. La variabilité entre les modèles était plus importante pour ce qui concerne le rôle du dépistage qu’elle ne l’était pour le traitement, ce qui témoigne de la plus grande incertitude associée à l’estimation du bénéfice lié au dépistage (N Engl J Med 2005; 353: 178492). De toute façon, le dépistage ne peut réduire la mortalité que s’il est suivi d’un traitement, mais sa bonne qualité permet de sauver des vies (N Engl J Med 2005; 353: 1846-7). 19 novembre 2005 • tome 34 • n°20 • cahier 1
L’APPORT DE LA MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE
La mammographie numérique est apparue en Europe et aux États-Unis au début de l’année 2000 et les progrès techniques sont continus depuis cette date. Elle offre une qualité d’image significativement meilleure en termes de contraste dans l’analyse du tissu fibroglandulaire en général, des plans superficiels, de la région rétroaréolaire et du plan profond, ainsi qu’en terme de détection des microcalcifications (faible contraste) avec une quasi absence d’artéfacts. Ses performances diagnostiques sont au moins équivalentes à celles de la mammographie conventionnelle. L’association à un système de diagnostic assisté par ordinateur améliore les performances diagnostiques augmentant la sensibilité d’environ 10 à 20 % et pourrait être à terme une alternative à la double lecture (Imagerie de la femme [revue faisant suite à la revue Le Sein] 2005; 15: 175-8). Chez 49 528 femmes asymptomatiques ayant eu une mammographie de dépistage dans 33 centres des États-Unis et du Canada, il a été fait à la fois, dans le cadre d’un dépistage, une mammographie sur film et une mammographie numérique (N Engl J Med 2005; 353: 1773-83). Pour l’ensemble de cette population, la précision diagnostique des 2 techniques a été la même. Cependant, celle de la mammographie numérique a été significativement plus élevée que celle de la mammographie sur film chez les femmes de moins de 50 ans, chez celles dont les seins étaient de densité hétérogène ou extrêmement denses à la mammographie, ou encore chez celles en préménopause ou en périménopause.
mammaires sur la précision diagnostique des mammographies mérite d’être abordée. En fait, il convient, lors de la mammographie, d’effectuer une manœuvre dite d’Eklund, qui consiste en une rétropulsion manuelle de l’implant mammaire, le plus souvent mis en place en rétropectoral, ce qui permet, lors de la réalisation des clichés, de bien dégager la glande mammaire pré-prothétique et de bien l’immobiliser par la pelote de compression (Imagerie de la Femme 2005; 15: 127-8). Il est vraisemblable que les campagnes de dépistage du cancer du sein en France et la montée en puissance de la mammographie numérique feront revoir à la baisse les chiffres jusqu’alors rapportés de diagnostic tardif de cancer mammaire chez ces femmes. Un autre aspect particulier concerne le carcinome lobulaire infiltrant, lequel représente 10 à 15 % des carcinomes mammaires invasifs; de présentation souvent atypique, il constitue un problème diagnostique à la fois clinique et mammographique. D’un point de vue pratique (Imagerie de la Femme 2005; 15: 129-39), l’échographie mammaire, par sa sensibilité, doit être réalisée en cas de seins denses et au moindre doute clinique ou mammographique. L’imagerie par résonance magnétique fait partie du bilan d’extension de ces carcinomes lobulaires surtout en cas de seins denses, permettant une meilleure estimation de la taille de la lésion et la recherche des localisations multiples. ■
QUELQUES ASPECTS PARTICULIERS
Même s’il n’y a pas, en France, inflation de mise en place d’implants mammaires comme c’est le cas aux États-Unis, la question de l’impact éventuel des prothèses
© BSIP/SGO
L’
amélioration du pronostic du cancer du sein est aujourd’hui une préoccupation mondiale. Ainsi, aux États-Unis, le taux de mortalité imputable à ce cancer était de 49,7 pour 100000 femmes en 1990; il est passé à 38,0 pour 100000 en 2000, soit une diminution de 24 % avec 2 explications principales possibles pour cette évolution des chiffres (constatée aussi dans d’autres pays): les progrès thérapeutiques et une détection plus précoce grâce au dépistage par mammographie (N Engl J Med 2005; 353: 1784-92). Cette préoccupation est bien entendu d’actualité en France, comme en témoigne l’éditorial de Brigitte Séradour et Hubert Allemand dans le précédent numéro de La Presse Médicale: « Le programme de dépistage du cancer du sein a été généralisé en France en 2004. L’objectif est d’obtenir une baisse de la mortalité par une forte participation et un programme de qualité ».
La Presse Médicale - 1557