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Panuvéite bilatérale associée à un carcinome papillaire de la thyroïde
Journal français d’ophtalmologie (2013) 36, e207—e212
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE ÉLECTRONIQUE
Panuvéite bilatérale associée à un carcinome papillaire de la thyroïde夽,夽夽 Panuveitis associated with papillary carcinoma of the thyroid A. Pierru a, N. Tieulie b, P. Gastaud a, S. Baillif a,∗ a
Service d’ophtalmologie, centre hospitalo-universitaire de Nice, hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Dévoluy, 06000 Nice, France b Service de médecine interne, service d’ophtalmologie, centre hospitalo-universitaire de Nice, hôpital l’Archet, 151, route Saint-Antoine-de-Ginestière, 06000 Nice, France ecembre 2012 Rec ¸u le 5 septembre 2012 ; accepté le 12 d´ Disponible sur Internet le 7 novembre 2013
MOTS CLÉS Carcinome papillaire de la thyroïde ; Goitre multi-nodulaire ; Hyperthyroidie ; Panuvéite ; Vascularite veineuse
KEYWORDS Hyperthyroidism; Multinodular goiter; Papillary thyroid carcinoma;
Résumé L’atteinte oculaire est rare au cours des tumeurs thyroïdiennes. Il s’agit principalement de métastases uvéales, puis, plus rarement, d’un syndrome paranéoplasique. Nous rapportons le cas d’une patiente de 64 ans présentant une panuvéite bilatérale sévère avec vascularite veineuse, associée à une hyperthyroïdie secondaire à un goitre multi-hétéro-nodulaire compliqué d’un carcinome papillaire. Une corticothérapie générale fut initiée. La disparition des signes cliniques oculaires fut obtenue après réalisation d’une thyroidectomie totale. Le bilan à la recherche d’un diagnostic différentiel fut négatif. La chronologie des événements plaide en faveur de la responsabilité de la pathologie thyroïdienne dans la survenue de l’atteinte uvéitique. Un mécanisme paranéoplasique est suspecté. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Ocular involvement secondary to thyroid carcinomas is uncommon. Uveal metastasis may occur. More rarely, they can be responsible for paraneoplastic syndromes. We report the case of a 64-year-old woman who presented with a severe bilateral panuveitis with venous vasculitis associated with hyperthyroidism from a multinodular goiter, complicated by papillary carcinoma. Systemic steroid therapy was initiated; ocular symptoms resolved completely after
夽
Ce cas a fait l’objet d’un poster à la Société franc ¸aise d’ophtalmologie. Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal franc¸ais d’ophtalmologie http://www.e-jfo.fr, sous la rubrique « Clinique » (consultation gratuite pour les abonnés). ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (S. Baillif). 夽夽
0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2012.12.009
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Panuveitis; Venous vasculitis
A. Pierru et al. total thyroidectomy. Other causes of panuveitis with venous vasculitis were ruled out. This is the first reported case of panuveitis associated with papillary thyroid carcinoma. The occurrence of the ocular symptoms with hyperthyroidism and their remission after surgery supports the possibility that this association may not be coincidental. A paraneoplastic phenomenon is suspected. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le carcinome papillaire de la thyroïde est la tumeur thyroïdienne la plus fréquente [1]. Son pronostic est excellent avec une survie globale supérieure à 90 % à 20 ans [1]. Cependant, le carcinome papillaire de la thyroïde envahit les ganglions lymphatiques satellites dans 42 % des cas, métastase par voie hématogène dans 14 % des cas [2] et plus rarement, est responsable de syndromes paranéoplasiques [3—5]. Nous rapportons le cas d’une patiente de 64 ans présentant une probable panuvéite bilatérale paranéoplasique menant à la découverte d’un carcinome papillaire de la thyroïde.
Cas clinique Une patiente caucasienne, âgée de 64 ans, est adressée par son médecin généraliste suite à une baisse d’acuité visuelle bilatérale rapidement progressive évoluant depuis une semaine. Des douleurs oculaires sont associées. Un traitement par collyres corticoïdes a été instauré par le médecin traitant (dexaméthasone, 1 goutte 3 fois par jour). Lors de l’examen initial, l’acuité visuelle corrigée est de 10/10e au niveau des 2 yeux. L’examen biomicroscopique du segment antérieur est normal à droite et retrouve un tyndall cellulaire à 2 croix avec une membrane cyclitique au niveau de l’aire pupillaire à gauche. Il n’y a ni nodules iriens, ni précipités rétrocornéens. La patiente est normo¸on bilatérale, tone. Le fond d’œil met en évidence, de fac un tyndall vitréen postérieur de grade 1, une vascularite veineuse bilatérale et un discret œdème papillaire. L’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine confirment l’existence de la vascularite veineuse, ainsi que de l’œdème papillaire (Fig. 1). Ils ne mettent pas en évidence de lésions choroïdiennes ou rétiniennes associées. La tomographie à cohérence optique (SD-OCT) ne retrouve pas d’œdème maculaire (Fig. 2). Les antécédents médicaux de la patiente sont marqués par un tabagisme actif évalué à 40 paquets-années, un diabète non insulino-dépendant bien équilibré, une hypertension artérielle. La patiente présente aussi une hyperthyroïdie évoluant depuis 6 mois résistant aux traitements conservateurs (carbimazole per os), en rapport avec un goitre multi-hétéro-nodulaire. Une hospitalisation en médecine interne est programmée afin de réaliser un bilan complet. La patiente se présente 48 heures plus tard, avec une baisse profonde bilatérale de l’acuité visuelle, évaluée alors à « voit bouger la main ». À l’examen biomicroscopique, il existe un tyndall cellulaire à 3 croix bilatéral, des synéchies irido-cristalliniennes, ainsi que des précipités
rétro-descemétiques non granulomateux. La pression intraoculaire est normale. La hyalite est de grade 2 associée à des œufs de fourmis. Aucun foyer rétinochoroidien ne semble présent. Les différentes sérologies infectieuses (VIH, Syphilis, HTLV1, cytomégalovirus [CMV], herpès virus [HSV], Epstein-Barr virus [EBV]. . .), l’intradermoréaction à la tuberculine, le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, le typage HLA B27/A29, le bilan immunologique (complément, ACAN, ANCA, anticorps de type lupique, facteur rhumatoïde, anticorps anti-peptide cyclique citrulliné [CCP], cryoglobuline. . .), la ponction lombaire, ainsi que l’imagerie cérébrale reviennent négatifs. La fonction rénale est normale. La vitesse de sédimentation, ainsi que l’électrophorèse des protéines sériques sont normales. La CRP est à 14 mg/L. La numération formule sanguine montre une hyperlymphocytose modérée. Les marqueurs tumoraux LDH, ␣FP, CA19,9 et calcitonine sont normaux. Sur le plan morphologique, un scanner cervico-thoraco-abdominopelvien met en évidence une thyroïde hétérogène multinodulaire avec en particulier un nodule de 35 millimètres de grand axe suspect dans le contexte. Les anticorps antithyroglobulines reviennent fortement élevés (1285 mUI/L). Les anticorps anti-thyroperoxydase, ainsi que les anticorps anti-récepteur de la TSH sont négatifs. La patiente est traitée par bolus intraveineux de corticoïdes (solumédrol 500 mg par jour pendant 3 jours) avec un relai per os par de la prednisone à la dose d’1 milligramme/kg par jour, associé à un traitement local par corticoïdes et mydriatiques. Vingt jours après l’initiation de la corticothérapie, l’acuité visuelle est de 6/10e à droite et de 4/10e à gauche. Le tyndall vitréen, la hyalite, ainsi que la vascularite veineuse s’atténuent. La thyroïdectomie est effectuée 1 mois après l’initiation de la corticothérapie. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire conclut à un goitre multi-hétéro-nodulaire avec un nodule prévalent médio-lobaire droit pédiculé de 4,5 cm de diamètre présentant en son sein un micro-carcinome papillaire. Sept jours après l’intervention, l’amélioration ophtalmologique est franche avec une récupération visuelle complète, une normalisation du fond d’œil et de l’imagerie rétinienne. La décroissance de la corticothérapie est accélérée avec un arrêt complet 1 mois et demi après la thyroïdectomie. Aucun signe de récidive oculaire ou carcinologique ne fut à constater au cours des 3 années de suivi.
Discussion Notre patiente a présenté une panuvéite bilatérale sévère avec vascularite veineuse survenue de fac ¸on concomitante avec un goitre multi-hétéro-nodulaire compliqué d’un carcinome papillaire. La responsabilité de la pathologie
Panuvéite et carcinome de la thyroïde
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Figure 1. Angiographie à la fluorescéine (A) (3 min 08) et au vert d’indocyanine (B) (11 min 40) lors de la consultation initiale. Une vascularite veineuse diffuse est notée.
Figure 2. Tomographie à cohérence optique de l’œil droit (A) et gauche (B) lors de la consultation initiale. Aucun œdème maculaire n’est présent. La hyalite postérieure diagnostiquée cliniquement est visualisable sous la forme d’hyperréflectivités punctiformes dans le vitré postérieur.
e210 thyroïdienne dans la survenue de l’atteinte uvéitique est difficile à prouver. Cependant, la chronologie des événements est en faveur d’une association non fortuite. En effet, les signes cliniques ont débuté alors que la pathologie thyroïdienne était avancée. Ils se sont amandés complètement, très rapidement après la chirurgie d’exérèse thyroïdienne. La corticothérapie générale avait déjà permis une amélioration partielle de l’atteinte oculaire. Le carcinome thyroïdien papillaire est la plus fréquente des tumeurs thyroïdiennes. Il est présent dans 70 % des cas, suivi par le carcinome folliculaire (15 %), le carcinome anaplastique (3 %) ou médullaire (1 %) [6]. Le goitre multinodulaire, ainsi que l’hyperthyroïdie sont considérés comme des facteurs de risque de néoplasie thyroïdienne [7,8]. Ces carcinomes sont cependant parfois découverts de fac ¸on accidentelle au cours de l’analyse histologique après thyroïdectomie. L’atteinte oculaire est rare au cours de l’évolution des tumeurs thyroïdiennes [9]. Il s’agit principalement de métastases uvéales secondaires à un carcinome thyroïdien folliculaire ou papillaire [9,10]. L’atteinte oculaire paranéoplasique semble encore plus rare. Seuls deux cas ont été décrits en association avec un carcinome thyroïdien. Le premier cas concerne une patiente de 51 ans présentant une rétinopathie paranéoplasique ou carcinoma associated retinopathy (CAR syndrome) associé à une hypothyroïdie [11]. Le champ visuel, ainsi que l’électrorétinogramme étaient sévèrement altérés. Des anticorps dirigés contre des protéines rétiniennes furent mis en évidence (45 kDa, 62 et 63 kDa). L’imagerie retrouvait une thyroïde pluri-nodulaire [11]. Une chirurgie d’exérèse diagnostiquait un carcinome thyroïdien. Cependant, le type histologique exact du carcinome n’est pas mentionné. Le second cas de syndrome paranéoplasique oculaire est décrit avec un carcinome papillaire de la thyroïde (Fig. 3). Il s’agit d’une névrite optique auto immune à anticorps anti collapsin response-mediator protein-5 [CRMP]-IgG positifs [12].
Figure 3. Coupe histologique représentant le carcinome papillaire thyroïdien d’expression vésiculaire présent dans le pôle inférieur droit de la thyroïde. Coloration Hématéine-Eosine-Safran. Grossissement × 20.
A. Pierru et al. Notre patiente ne présentait pas de symptômes (cécité nocturne, éblouissement prolongé, perturbation de la vision des couleurs) ou de signes cliniques (rétrécissement artériolaire, altérations de l’épithélium pigmentaire) évocateurs de CAR ou de névrite optique. Aucune dysfonction des cônes ou des bâtonnets n’a été mise en évidence. Le tableau dominant chez notre patiente était celui d’une vascularite veineuse bilatérale. Les vascularites paranéoplasiques représentent 2 à 5 % de toutes les vascularites [13]. Leur mécanisme physiopathologique exact n’est pas connu [13]. La présence de complexes immuns circulants, d’auto-anticorps ou de cytokines altérant les parois endothéliales et entraînant une hyperpermeabilité vasculaire est évoquée [14]. Cependant, la recherche de ces éléments est parfois décevante et leur absence ne remet pas en cause l’hypothèse paranéoplasique [15]. Ainsi, chez notre patiente, nous avons recherché les principaux anticorps associés aux vascularites paranéoplasiques (ANCA, cryoglobuline. . .). Ceux-ci furent négatifs. Un bilan complet à la recherche des autres causes de pan uvéite associée à une vascularite veineuse (sarcoïdose, collagénose, angéite nécrosante, syphilis. . .) a bien évidement été effectué pour notre patiente (Tableau 1). Aucune autre pathologie n’a pu être décelée et, lors des 3 années de suivi post opératoire, aucun signe clinique permettant d’évoquer un autre diagnostic n’a été relevé. Un diagnostic de tubulo interstitial nephritis and uveitis syndrome (TINU) a été recherché, ce d’autant plus que des cas associés à une hyperthyroïdie ont été décrits [16—18]. Cette pathologie associe une néphrite tubulo-interstitielle aiguë à éosinophiles, des granulomes épithélioïdes médullaires et ganglionnaires à une uvéite volontiers bilatérale [19]. Mais notre patiente n’a pas présenté d’altération de l’état général avec fièvre et douleurs abdominales précédant le début de ses symptômes. La description clinique de son uvéite n’était pas en faveur d’un TINU. En effet, l’uvéite y est généralement antérieure dans 80 % des cas [20]. Seulement deux cas d’atteinte postérieure avec hyalite et vascularite veineuse ont été décrits [20]. D’autre part, notre patiente ne présentait aucun signe biologique de souffrance rénale (insuffisance rénale à diurèse conservée, protéinurie tubulaire, leucocyturie, glycosurie et aminoacidurie), ni de syndrome inflammatoire biologique constant dans cette pathologie. Le diagnostic de thyroïdite compliquant une uvéite associée au virus HTLV-1 a aussi été écarté chez notre patiente du fait d’une sérologie HTLV-1 négative. Ce virus peut en effet être responsable de pan uvéite bilatérale, avec une atteinte vitréenne prédominante et une vascularite rétinienne avec aspect de périphlébite [21,22]. Une thyroïdite ou une maladie de Basedow est fréquemment retrouvée (jusqu’à 13 % des cas en fonction des séries [23], renforc ¸ant l’hypothèse de l’origine immunitaire de l’uvéite associée au virus HTLV-1). Il est à noter que, pour notre patiente, une hyperthyroïdie immunologique a été écartée devant la négativité des anticorps anti-thyroperoxydase et anti-récepteur de la TSH. Nous avons aussi évoqué, puis écarté la possibilité d’une vascularite médicamenteuse secondaire à la prescription de son traitement antithyroïdien. En effet, la chronologie pouvait être compatible avec une étiologie toxique, le traitement ayant été interrompu au même moment que la
Panuvéite et carcinome de la thyroïde
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Tableau 1 Liste des principales étiologies des vascularites rétiniennes veineuses et résultats des examens cliniques et complémentaires à visée étiologique effectués chez notre patiente. Liste des étiologies des vascularites veineuses rétiniennes
Argumentaire étiologique pour notre patiente
Sarcoïdose
Pas d’adénopathies, ni d’atteinte articulaire, scanner thoracique normal, ECA normal, bilan phosphocalcique et hépatique normaux Pas d’antécédents neurologiques, pas de périphlébites, ni de pars planite, IRM cérébrale et médullaire normale Pas de signes cutanés, pas de vascularite occlusive, anticorps négatifs (ACAN, anti ADN natif, anti ENA) Pas de signes cliniques extra-oculaires, anticorps spécifiques négatifs (ANCA)
Sclérose en plaque Collagénose (lupus, sclérodermie) Angéites nécrosantes (Wegener, PAN) Maladie de Behc ¸et Maladie de Crohn Maladie de Birdshot Infections virales (herpès virus, HTLV-1, VIH. . .) Infections bactériennes (Syphilis, Lyme, tuberculose. . .)
Parasitoses (toxoplasmose, toxocarose) Lymphome
Pas d’ulcérations orale ou génitale, pas de lésion cutanée, pathergy test négatif Pas de points d’appel digestif, hépatobiliaire ou cutané Pas de taches blanches au fond d’œil, HLA A29 négatif, chronologie non évocatrice Herpès virus : pas de vascularite occlusive ou de rétinite, sérologies CMV, VZV, EBV négatives HTLV-1, VIH : sérologies négatives Syphilis : TPHA VDRL négatif Lyme : interrogatoire négatif, pas d’érythème migrant ou de rhumatisme inflammatoire, pas de pars planite, évolution non évocatrice Tuberculose : pas de contage, pas de terrain favorisant, pas d’atteinte extraoculaire clinique, pathergy test négatif, scanner thoraco-abdominal normal Présentation oculaire non évocatrice : pas de foyer choriorétinien, atteinte bilatérale
Imagerie cérébrale normale, ponction lombaire normale
ECA : enzyme de conversion de l’angiotensine ; ENA : anticorps anti-antigène nucléaire soluble ; TPHA-VDRL : test sérodiagnostic syphilis ; VZV : Varicelle Zona Virus.
chirurgie d’exérèse thyroïdienne. Cependant, l’occurrence d’une vascularite secondaire à la prise d’un traitement antithyroïdien est rare. Il s’agit en général de vascularites avec ANCA positifs associées au propylthiouracil [24]. Cette complication est encore plus rare avec le carbimazole avec seulement 9 cas décrits dans la littérature [25]. Aucun de ces cas ne présentait d’atteinte oculaire. Il s’agissait d’atteinte dermatologique à type de vascularite leucocytoclasique [26—28], ou de microvascularite révélée suite à un examen anatomopathologique d’une pièce musculaire ou nerveuse [26]. Ce cas clinique évoque la possible association entre un carcinome papillaire de la thyroïde et une panuvéite bilatérale. Un mécanisme métastatique a été écarté du fait de l’absence d’envahissement des ganglions de drainage thyroïdiens, et d’un bilan métastatique négatif. De même, aucune lésion irienne ou choroïdienne suspecte n’a été retrouvée [9]. Du fait de l’apparition de l’inflammation oculaire avant la découverte de la tumeur thyroïdienne et de sa disparition après la chirurgie d’exérèse thyroïdienne, un mécanisme paranéoplasique semble plus probable.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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A. Pierru et al. total thyroidectomy. Other causes of panuveitis with venous vasculitis were ruled out. This is the first reported case of panuveitis associated with papillary thyroid carcinoma. The occurrence of the ocular symptoms with hyperthyroidism and their remission after surgery supports the possibility that this association may not be coincidental. A paraneoplastic phenomenon is suspected. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le carcinome papillaire de la thyroïde est la tumeur thyroïdienne la plus fréquente [1]. Son pronostic est excellent avec une survie globale supérieure à 90 % à 20 ans [1]. Cependant, le carcinome papillaire de la thyroïde envahit les ganglions lymphatiques satellites dans 42 % des cas, métastase par voie hématogène dans 14 % des cas [2] et plus rarement, est responsable de syndromes paranéoplasiques [3—5]. Nous rapportons le cas d’une patiente de 64 ans présentant une probable panuvéite bilatérale paranéoplasique menant à la découverte d’un carcinome papillaire de la thyroïde.
Cas clinique Une patiente caucasienne, âgée de 64 ans, est adressée par son médecin généraliste suite à une baisse d’acuité visuelle bilatérale rapidement progressive évoluant depuis une semaine. Des douleurs oculaires sont associées. Un traitement par collyres corticoïdes a été instauré par le médecin traitant (dexaméthasone, 1 goutte 3 fois par jour). Lors de l’examen initial, l’acuité visuelle corrigée est de 10/10e au niveau des 2 yeux. L’examen biomicroscopique du segment antérieur est normal à droite et retrouve un tyndall cellulaire à 2 croix avec une membrane cyclitique au niveau de l’aire pupillaire à gauche. Il n’y a ni nodules iriens, ni précipités rétrocornéens. La patiente est normo¸on bilatérale, tone. Le fond d’œil met en évidence, de fac un tyndall vitréen postérieur de grade 1, une vascularite veineuse bilatérale et un discret œdème papillaire. L’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine confirment l’existence de la vascularite veineuse, ainsi que de l’œdème papillaire (Fig. 1). Ils ne mettent pas en évidence de lésions choroïdiennes ou rétiniennes associées. La tomographie à cohérence optique (SD-OCT) ne retrouve pas d’œdème maculaire (Fig. 2). Les antécédents médicaux de la patiente sont marqués par un tabagisme actif évalué à 40 paquets-années, un diabète non insulino-dépendant bien équilibré, une hypertension artérielle. La patiente présente aussi une hyperthyroïdie évoluant depuis 6 mois résistant aux traitements conservateurs (carbimazole per os), en rapport avec un goitre multi-hétéro-nodulaire. Une hospitalisation en médecine interne est programmée afin de réaliser un bilan complet. La patiente se présente 48 heures plus tard, avec une baisse profonde bilatérale de l’acuité visuelle, évaluée alors à « voit bouger la main ». À l’examen biomicroscopique, il existe un tyndall cellulaire à 3 croix bilatéral, des synéchies irido-cristalliniennes, ainsi que des précipités
rétro-descemétiques non granulomateux. La pression intraoculaire est normale. La hyalite est de grade 2 associée à des œufs de fourmis. Aucun foyer rétinochoroidien ne semble présent. Les différentes sérologies infectieuses (VIH, Syphilis, HTLV1, cytomégalovirus [CMV], herpès virus [HSV], Epstein-Barr virus [EBV]. . .), l’intradermoréaction à la tuberculine, le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, le typage HLA B27/A29, le bilan immunologique (complément, ACAN, ANCA, anticorps de type lupique, facteur rhumatoïde, anticorps anti-peptide cyclique citrulliné [CCP], cryoglobuline. . .), la ponction lombaire, ainsi que l’imagerie cérébrale reviennent négatifs. La fonction rénale est normale. La vitesse de sédimentation, ainsi que l’électrophorèse des protéines sériques sont normales. La CRP est à 14 mg/L. La numération formule sanguine montre une hyperlymphocytose modérée. Les marqueurs tumoraux LDH, ␣FP, CA19,9 et calcitonine sont normaux. Sur le plan morphologique, un scanner cervico-thoraco-abdominopelvien met en évidence une thyroïde hétérogène multinodulaire avec en particulier un nodule de 35 millimètres de grand axe suspect dans le contexte. Les anticorps antithyroglobulines reviennent fortement élevés (1285 mUI/L). Les anticorps anti-thyroperoxydase, ainsi que les anticorps anti-récepteur de la TSH sont négatifs. La patiente est traitée par bolus intraveineux de corticoïdes (solumédrol 500 mg par jour pendant 3 jours) avec un relai per os par de la prednisone à la dose d’1 milligramme/kg par jour, associé à un traitement local par corticoïdes et mydriatiques. Vingt jours après l’initiation de la corticothérapie, l’acuité visuelle est de 6/10e à droite et de 4/10e à gauche. Le tyndall vitréen, la hyalite, ainsi que la vascularite veineuse s’atténuent. La thyroïdectomie est effectuée 1 mois après l’initiation de la corticothérapie. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire conclut à un goitre multi-hétéro-nodulaire avec un nodule prévalent médio-lobaire droit pédiculé de 4,5 cm de diamètre présentant en son sein un micro-carcinome papillaire. Sept jours après l’intervention, l’amélioration ophtalmologique est franche avec une récupération visuelle complète, une normalisation du fond d’œil et de l’imagerie rétinienne. La décroissance de la corticothérapie est accélérée avec un arrêt complet 1 mois et demi après la thyroïdectomie. Aucun signe de récidive oculaire ou carcinologique ne fut à constater au cours des 3 années de suivi.
Discussion Notre patiente a présenté une panuvéite bilatérale sévère avec vascularite veineuse survenue de fac ¸on concomitante avec un goitre multi-hétéro-nodulaire compliqué d’un carcinome papillaire. La responsabilité de la pathologie
Panuvéite et carcinome de la thyroïde
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Figure 1. Angiographie à la fluorescéine (A) (3 min 08) et au vert d’indocyanine (B) (11 min 40) lors de la consultation initiale. Une vascularite veineuse diffuse est notée.
Figure 2. Tomographie à cohérence optique de l’œil droit (A) et gauche (B) lors de la consultation initiale. Aucun œdème maculaire n’est présent. La hyalite postérieure diagnostiquée cliniquement est visualisable sous la forme d’hyperréflectivités punctiformes dans le vitré postérieur.
e210 thyroïdienne dans la survenue de l’atteinte uvéitique est difficile à prouver. Cependant, la chronologie des événements est en faveur d’une association non fortuite. En effet, les signes cliniques ont débuté alors que la pathologie thyroïdienne était avancée. Ils se sont amandés complètement, très rapidement après la chirurgie d’exérèse thyroïdienne. La corticothérapie générale avait déjà permis une amélioration partielle de l’atteinte oculaire. Le carcinome thyroïdien papillaire est la plus fréquente des tumeurs thyroïdiennes. Il est présent dans 70 % des cas, suivi par le carcinome folliculaire (15 %), le carcinome anaplastique (3 %) ou médullaire (1 %) [6]. Le goitre multinodulaire, ainsi que l’hyperthyroïdie sont considérés comme des facteurs de risque de néoplasie thyroïdienne [7,8]. Ces carcinomes sont cependant parfois découverts de fac ¸on accidentelle au cours de l’analyse histologique après thyroïdectomie. L’atteinte oculaire est rare au cours de l’évolution des tumeurs thyroïdiennes [9]. Il s’agit principalement de métastases uvéales secondaires à un carcinome thyroïdien folliculaire ou papillaire [9,10]. L’atteinte oculaire paranéoplasique semble encore plus rare. Seuls deux cas ont été décrits en association avec un carcinome thyroïdien. Le premier cas concerne une patiente de 51 ans présentant une rétinopathie paranéoplasique ou carcinoma associated retinopathy (CAR syndrome) associé à une hypothyroïdie [11]. Le champ visuel, ainsi que l’électrorétinogramme étaient sévèrement altérés. Des anticorps dirigés contre des protéines rétiniennes furent mis en évidence (45 kDa, 62 et 63 kDa). L’imagerie retrouvait une thyroïde pluri-nodulaire [11]. Une chirurgie d’exérèse diagnostiquait un carcinome thyroïdien. Cependant, le type histologique exact du carcinome n’est pas mentionné. Le second cas de syndrome paranéoplasique oculaire est décrit avec un carcinome papillaire de la thyroïde (Fig. 3). Il s’agit d’une névrite optique auto immune à anticorps anti collapsin response-mediator protein-5 [CRMP]-IgG positifs [12].
Figure 3. Coupe histologique représentant le carcinome papillaire thyroïdien d’expression vésiculaire présent dans le pôle inférieur droit de la thyroïde. Coloration Hématéine-Eosine-Safran. Grossissement × 20.
A. Pierru et al. Notre patiente ne présentait pas de symptômes (cécité nocturne, éblouissement prolongé, perturbation de la vision des couleurs) ou de signes cliniques (rétrécissement artériolaire, altérations de l’épithélium pigmentaire) évocateurs de CAR ou de névrite optique. Aucune dysfonction des cônes ou des bâtonnets n’a été mise en évidence. Le tableau dominant chez notre patiente était celui d’une vascularite veineuse bilatérale. Les vascularites paranéoplasiques représentent 2 à 5 % de toutes les vascularites [13]. Leur mécanisme physiopathologique exact n’est pas connu [13]. La présence de complexes immuns circulants, d’auto-anticorps ou de cytokines altérant les parois endothéliales et entraînant une hyperpermeabilité vasculaire est évoquée [14]. Cependant, la recherche de ces éléments est parfois décevante et leur absence ne remet pas en cause l’hypothèse paranéoplasique [15]. Ainsi, chez notre patiente, nous avons recherché les principaux anticorps associés aux vascularites paranéoplasiques (ANCA, cryoglobuline. . .). Ceux-ci furent négatifs. Un bilan complet à la recherche des autres causes de pan uvéite associée à une vascularite veineuse (sarcoïdose, collagénose, angéite nécrosante, syphilis. . .) a bien évidement été effectué pour notre patiente (Tableau 1). Aucune autre pathologie n’a pu être décelée et, lors des 3 années de suivi post opératoire, aucun signe clinique permettant d’évoquer un autre diagnostic n’a été relevé. Un diagnostic de tubulo interstitial nephritis and uveitis syndrome (TINU) a été recherché, ce d’autant plus que des cas associés à une hyperthyroïdie ont été décrits [16—18]. Cette pathologie associe une néphrite tubulo-interstitielle aiguë à éosinophiles, des granulomes épithélioïdes médullaires et ganglionnaires à une uvéite volontiers bilatérale [19]. Mais notre patiente n’a pas présenté d’altération de l’état général avec fièvre et douleurs abdominales précédant le début de ses symptômes. La description clinique de son uvéite n’était pas en faveur d’un TINU. En effet, l’uvéite y est généralement antérieure dans 80 % des cas [20]. Seulement deux cas d’atteinte postérieure avec hyalite et vascularite veineuse ont été décrits [20]. D’autre part, notre patiente ne présentait aucun signe biologique de souffrance rénale (insuffisance rénale à diurèse conservée, protéinurie tubulaire, leucocyturie, glycosurie et aminoacidurie), ni de syndrome inflammatoire biologique constant dans cette pathologie. Le diagnostic de thyroïdite compliquant une uvéite associée au virus HTLV-1 a aussi été écarté chez notre patiente du fait d’une sérologie HTLV-1 négative. Ce virus peut en effet être responsable de pan uvéite bilatérale, avec une atteinte vitréenne prédominante et une vascularite rétinienne avec aspect de périphlébite [21,22]. Une thyroïdite ou une maladie de Basedow est fréquemment retrouvée (jusqu’à 13 % des cas en fonction des séries [23], renforc ¸ant l’hypothèse de l’origine immunitaire de l’uvéite associée au virus HTLV-1). Il est à noter que, pour notre patiente, une hyperthyroïdie immunologique a été écartée devant la négativité des anticorps anti-thyroperoxydase et anti-récepteur de la TSH. Nous avons aussi évoqué, puis écarté la possibilité d’une vascularite médicamenteuse secondaire à la prescription de son traitement antithyroïdien. En effet, la chronologie pouvait être compatible avec une étiologie toxique, le traitement ayant été interrompu au même moment que la
Panuvéite et carcinome de la thyroïde
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Tableau 1 Liste des principales étiologies des vascularites rétiniennes veineuses et résultats des examens cliniques et complémentaires à visée étiologique effectués chez notre patiente. Liste des étiologies des vascularites veineuses rétiniennes
Argumentaire étiologique pour notre patiente
Sarcoïdose
Pas d’adénopathies, ni d’atteinte articulaire, scanner thoracique normal, ECA normal, bilan phosphocalcique et hépatique normaux Pas d’antécédents neurologiques, pas de périphlébites, ni de pars planite, IRM cérébrale et médullaire normale Pas de signes cutanés, pas de vascularite occlusive, anticorps négatifs (ACAN, anti ADN natif, anti ENA) Pas de signes cliniques extra-oculaires, anticorps spécifiques négatifs (ANCA)
Sclérose en plaque Collagénose (lupus, sclérodermie) Angéites nécrosantes (Wegener, PAN) Maladie de Behc ¸et Maladie de Crohn Maladie de Birdshot Infections virales (herpès virus, HTLV-1, VIH. . .) Infections bactériennes (Syphilis, Lyme, tuberculose. . .)
Parasitoses (toxoplasmose, toxocarose) Lymphome
Pas d’ulcérations orale ou génitale, pas de lésion cutanée, pathergy test négatif Pas de points d’appel digestif, hépatobiliaire ou cutané Pas de taches blanches au fond d’œil, HLA A29 négatif, chronologie non évocatrice Herpès virus : pas de vascularite occlusive ou de rétinite, sérologies CMV, VZV, EBV négatives HTLV-1, VIH : sérologies négatives Syphilis : TPHA VDRL négatif Lyme : interrogatoire négatif, pas d’érythème migrant ou de rhumatisme inflammatoire, pas de pars planite, évolution non évocatrice Tuberculose : pas de contage, pas de terrain favorisant, pas d’atteinte extraoculaire clinique, pathergy test négatif, scanner thoraco-abdominal normal Présentation oculaire non évocatrice : pas de foyer choriorétinien, atteinte bilatérale
Imagerie cérébrale normale, ponction lombaire normale
ECA : enzyme de conversion de l’angiotensine ; ENA : anticorps anti-antigène nucléaire soluble ; TPHA-VDRL : test sérodiagnostic syphilis ; VZV : Varicelle Zona Virus.
chirurgie d’exérèse thyroïdienne. Cependant, l’occurrence d’une vascularite secondaire à la prise d’un traitement antithyroïdien est rare. Il s’agit en général de vascularites avec ANCA positifs associées au propylthiouracil [24]. Cette complication est encore plus rare avec le carbimazole avec seulement 9 cas décrits dans la littérature [25]. Aucun de ces cas ne présentait d’atteinte oculaire. Il s’agissait d’atteinte dermatologique à type de vascularite leucocytoclasique [26—28], ou de microvascularite révélée suite à un examen anatomopathologique d’une pièce musculaire ou nerveuse [26]. Ce cas clinique évoque la possible association entre un carcinome papillaire de la thyroïde et une panuvéite bilatérale. Un mécanisme métastatique a été écarté du fait de l’absence d’envahissement des ganglions de drainage thyroïdiens, et d’un bilan métastatique négatif. De même, aucune lésion irienne ou choroïdienne suspecte n’a été retrouvée [9]. Du fait de l’apparition de l’inflammation oculaire avant la découverte de la tumeur thyroïdienne et de sa disparition après la chirurgie d’exérèse thyroïdienne, un mécanisme paranéoplasique semble plus probable.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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