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Papel de Atención Primaria en el cáncer de mama
Papel de Atención Primaria Isabel Alonso Diegoa, Sagrario Pinilla González-Gallegoa, Alicia Fernández Gonzalob, Ana M. Alonso Martínb, Mercedes Camino Gómezb y Francisco López de Castroc Enfermera. Área de Salud de Toledo. Servicio de Salud de Castilla La Mancha - SESCAM. Centro de Salud de Esquivias. Toledo. España. Enfermera. Área de Salud de Toledo. Servicio de Salud de Castilla La Mancha - SESCAM. Centro de Salud de Añover de Tajo. Toledo. España. c Médico de Familia. Área de Salud de Toledo. Servicio de Salud de Castilla La Mancha - SESCAM. Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria de Toledo. Toledo. España. a b
Resumen
INTRODUCCIÓN
Objetivo: describir las actividades relacionadas con la atención al cáncer de mama (CM) y el papel de Atención Primaria (AP) en dicho proceso.
Actualmente el cáncer de mama (CM) es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres de todo el mundo y la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres de los países desarrollados. La incidencia en España, inferior a la de otros países occidentales, es de 50,9 casos por 100.000 habitantes/año, lo que supone que cada año se diagnostican unos 16.000 casos nuevos. Se estima que el riesgo de padecer CM es de 1 de cada 8 mujeres. En cuanto a la mortalidad, en España fallecen por CM unas 6.000 mujeres al año, lo que representa el 3,3% del total de muertes en mujeres1,2. Además, el CM repercute en múltiples aspectos de la vida de la mujer (físico, psicológico, social, familiar, laboral) y afecta enormemente su calidad de vida3. Estos datos dan cuenta de la extraordinaria relevancia de esta enfermedad en nuestra sociedad y hacen del CM un problema de Salud Pública de primer orden, lo que ha dado origen a la implantación progresiva de un programa de cribado mamográfico en España, iniciado en 1990 en Navarra y culminado en 2006, cuando se consiguió una cobertura del 100%4. Aunque algunas revisiones ponen en duda la utilidad del cribado mamográfico5,6, diversos estudios han comunicado reducciones de la mortalidad por CM entre el 30 y el 50%7-9, por lo que el cribado poblacional del CM mediante mamografía es actualmente la mejor estrategia para su control10.
Diseño: descriptivo, basado en entrevistas personales. Participantes: 84 mujeres supervivientes, diagnosticadas de CM en los últimos 15 años, de las zonas de Añover, Noblejas y Esquivias (Toledo). Mediciones y resultados: se recogieron datos sociodemográficos, factores de riesgo, hábitos preventivos, datos del diagnóstico y tratamiento, complicaciones, repercusión personal, y percepción del apoyo prestado por su médico y enfermera. Edad media: 57,3 años. El 23,8% tomó anticonceptivos orales y el 17,9% tenía antecedentes familiares de CM. La extensión de hábito de cribado –previo al CM– era del 38,6, del 39,3 y del 75,0% para examen clínico periódico, autoexploración mamaria (AEM) y cribado mamográfico, respectivamente. Edad media al diagnóstico: 50,6 años; en el 59,5% por hallazgo propio, siendo este porcentaje mayor en quienes realizan AEM (78,8% frente al 47,1%). El 53,0% de las mujeres sufrió mastectomía total y el 47,0%, parcial. Al 21,4% se les hizo reconstrucción mamaria. El 76,2% refiere alguna complicación. Padeció linfedema el 27,4%. Igual porcentaje requirió ayuda psicológica, precisando antidepresivos el 20,3%. El 13,1% reconoce problemas de autoimagen, el 11,7% dificultades a nivel afectivo (pareja) y el 27,3% en su vida sexual. El 30,0 y el 21,8% dicen sentirse “poco” o “nada” apoyadas por su médico de familia y enfermera, respectivamente. Conclusiones: La mayoría fueron diagnosticados por hallazgos propios. Sorprende el alto porcentaje de AEM, método no recomendado. El CM tiene importantes repercusiones físicas, psicológicas y en la vida de relación de la mujer. La participación de AP en el proceso diagnóstico-terapéutico del CM es escasa, y es preciso prestar más atención a este problema. Palabras clave: Cáncer de mama. Atención Primaria. Actividades preventivas. Calidad de vida. Salud de la mujer. Mamografía. Autoexploración mamaria.
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en el cáncer de mama La efectividad de estos programas de cribado depende de la cobertura que consigan alcanzar, y éste es uno de los puntos donde la Atención Primaria de Salud (APS) puede desempeñar un papel primordial en la lucha contra el CM, dada su proximidad a la población, que acude varias veces al año a su centro de salud (CS)11. No obstante, no es la única aportación que podemos hacer; aunque se ha escrito mucho sobre la participación de la APS en los cribados de CM, hay poco publicado acerca de otras tareas que deben ser realizadas desde APS en relación con esta enfermedad, tanto en la prevención primaria como a lo largo de su proceso diagnóstico, terapéutico y de rehabilitación. Algunos aspectos como la educación sanitaria, promoviendo un estilo de vida favorable a la prevención del CM (normopeso, dieta pobre en grasas, abstención del consumo de alcohol, ejercicio físico)12, el fomento de los exámenes periódicos13, la actuación del personal sanitario de APS ante la primera consulta por una sospecha de patología mamaria, la valoración de los cuidados tras el alta hospitalaria o la atención al estado psicológico de la mujer superviviente han sido poco estudiados en nuestro país. En este contexto, este estudio pretende describir las actividades relacionadas con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del CM en nuestra Área de Salud y el papel del equipo de APS en dicho proceso. Además, pretendimos conocer las sensaciones y vivencias de
las mujeres supervivientes y su opinión sobre la atención que prestamos. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo transversal, realizado mediante entrevista personal. La población del estudio han sido las mujeres supervivientes, diagnosticadas de CM en los últimos 15 años, de las zonas de salud de Añover de Tajo, Noblejas y Esquivias, en la zona nordeste de la provincia de Toledo, limítrofe con Madrid, con una población aproximada de 32.000 habitantes. La fuente de información ha sido las historias clínicas de los centros de salud citados, donde hay constancia escrita del diagnóstico de esta enfermedad. Una vez identificadas, se contactó telefónicamente con las mujeres y se les solicitó su colaboración, citándoseles para mantener con ellas una entrevista de 20-30 minutos en el CS o en su domicilio. Para la recogida de datos se utilizó un cuestionario semiestructurado, elaborado ad hoc, que contenía los siguientes ítems:
t Datos sociodemográficos: edad, estado civil, situación laboral. t Factores de riesgo de CM: antecedentes familiares, edad de la menarquia, antecedentes personales de obesidad, toma de anticonceptivos, número de hijos, lactancia materna, edad de la menopausia. t Hábitos preventivos previos: autoexploración mamaria (AEM),
examen clínico periódico, cribado con mamografía. t Datos del diagnóstico: edad, modo (hallazgo propio, exploración médica, cribado mamográfico), ámbito (medicina privada, atención primaria, atención especializada). t Tratamiento: cirugía, reconstrucción, quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia. t Revisiones periódicas (nivel asistencial). t Complicaciones. t Repercusión personal: necesidad de ayuda psicológica, toma de antidepresivos, autovaloración. t Repercusión familiar (pareja, hijos), social y laboral. t Percepción del apoyo prestado desde su CS, diferenciando médico de familia y enfermera. La mayoría de los ítems admitía comentarios personales de la entrevistada, que fueron recogidos en el cuestionario. Las entrevistas fueron realizadas por las propias investigadoras. Los datos fueron introducidos en una base del programa SPSS 12.0 para su tratamiento estadístico. La descripción se hizo mediante los parámetros habituales (media, desviación estándar [DE] y porcentaje), calculándose los intervalos de confianza (IC) en las variables principales. Para el análisis se utilizó la χ2 para comparar proporciones, la t de Student para comparar medias y el coeficiente de correlación r de Pearson. Nursing. 2010, Diciembre 57
RESULTADOS
antecedentes ginecológicos, la edad media de la menarquia era de 12,9 años (DE, 1,7), la edad del primer embarazo de 23,4 (DE, 3,8) y la de la menopausia de 46,7 (DE, 5,4). El 23,8% refirió haber tomado anticonceptivos orales previos y el 13,6% declaró no haber dado lactancia materna. El 17,9% [IC del 95%, 9,5-25,2] tenía antecedentes familiares de CM. Respecto a los hábitos de cribado previos al diagnóstico del CM, el 38,6% [IC del 95%, 28,2-49,9] de las entrevistadas afirmó realizarse
Se identificaron 92 casos; 3 mujeres se descartaron por su avanzada edad, 2 rehusaron participar, a otras 2 no se les pudo localizar y 1 estaba hospitalizada en el momento del estudio. Por tanto, la muestra final la formaron 84 mujeres entrevistadas, con una edad media de 57,3 años (rango entre 36 y 85 años). Estaban casadas o emparejadas el 81,0%; con hijos el 94,0%. El 58,3% no había tenido ninguna actividad laboral remunerada. Respecto a sus
100 93,3*** 80 71*** %
60 53,3** 40 40*
39,1*
35,3**
20
0
Con antecedentes familiares Autoexploración
Sin antecedentes familiares Examen clínico
Mamografía
* p=0,950 ** p=0,194 *** p=0,070 Figura 1. Hábitos preventivos según la existencia o no de antecedentes familiares de cáncer de mama.
Global
Autoexploración mamaria
No autoexploración
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
χ2=9,938; p=0,007 Hallazgo de la propia mujer
Exploración clínica
Programa de cribado mamográfico
Figura 2. Motivos del diagnóstico (global y según la realización o no de autoexploración mamaria).
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exámenes clínicos periódicos; de ellas, el 21,9% lo hacía en AP. La autoexploración mamaria (AEM) la realizaban el 39,3% [IC del 95%, 28,950,5], habiendo sido previamente adiestradas el 63,6% de ellas, y el cribado mamográfico el 75,0% [IC del 95%, 64,1-83,5]; el 59,4% de tales pruebas fue realizado en el programa de cribado de CM de Castilla-La Mancha. La existencia de antecedentes familiares de CM no parece asociarse con una mayor frecuencia de AEM, pero sí de exámenes clínicos y cribado mamográfico, aunque sin alcanzar la significación estadística (fig. 1). La práctica de AEM está relacionada con la edad, y el grupo de mujeres que la hace es el más joven (52,5 frente a 60,3 años; t = 3,35; p = 0,001). La edad media al diagnóstico fue de 50,6 años (rango entre 31 y 81). En la mayoría de los casos (59,5%) el diagnóstico fue por hallazgo de la mujer, y este porcentaje fue mayor en las que realizaban AEM (78,8%) que en las no la hacían (47,1%) (fig. 2). Sólo en el 1,2% de los casos el diagnóstico le fue comunicado por su médico de familia. El 53,0% de las mujeres se sometió a mastectomía total, y el 47,0%, a mastectomía parcial. Al 21,4% [IC del 95%, 13,5-32,0] se le hizo reconstrucción mamaria. El 67,9% recibió quimioterapia; el 59,5%, radioterapia, y el 46,4%, hormonoterapia. El 76,2% refiere haber tenido alguna complicación, y la más frecuente fue la alopecia (50,0%). Padeció linfedema el 27,4% [IC del 95%, 18,4-38,3]. Igual porcentaje requirió ayuda psicológica (solamente prestada por AP en el 15,8% de estos casos), y el 20,3% [IC del 95%, 12,5-30,7] precisó antidepresivos. El 97,6% de las mujeres es objeto de revisiones periódicas, siempre en el nivel especializado. En cuanto a la repercusión que la enfermedad ha tenido en las mujeres, el 13,1% reconoce problemas de autoimagen; el 11,7%, dificultades a nivel afectivo con sus parejas, y el 27,3% [IC del 95%, 18,4-38,3], afectación de su vida sexual. El 7,6% refiere repercusión negativa en la relación con sus hijos. La afectación de la vida social y laboral se da en el 7,1 y el 22,6% de las entrevistadas, respectivamente.
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Como puede verse en la figura 3, la mayoría se ha sentido muy apoyada por su familia. Respecto al apoyo percibido desde el CS (fig. 4), el 30,0% dice sentirse “poco” o “nada” apoyada por su médico de familia. Esa proporción desciende al 21,8% en el caso de su enfermera, aunque las diferencias no alcanzan la significación estadística. Se transcriben a continuación algunas de las expresiones que resumen la vivencia de las mujeres entrevistadas: – ¡Voy a salir de esto, ya lo verás! – Mi madre murió de lo mismo… – Lo primero que pregunté al médico fue ¿cuánto tiempo me queda? – ¿Por qué me ha tenido que pasar a mí?, me preguntaba constantemente. – ¡Que me lo quiten! ¡Que me lo quiten! ¡Que me lo quiten ya! La espera fue angustiosa. – Pensé que era el final, pero fue el principio de ver la vida de otra manera. DISCUSIÓN Antes de iniciar la discusión de nuestros resultados, a fin de interpretarlos adecuadamente, hemos de aclarar que se trata de un estudio realizado en una zona rural limítrofe con la provincia de Madrid, por lo que es posible que no hayamos localizado todos los casos existentes, a lo que puede haber colaborado cierto infrarregistro de nuestras historias clínicas. Evidentemente, hay que tener en cuenta que se trata de mujeres supervivientes, por lo que los resultados no son extrapolables al conjunto de mujeres con CM. A la hora de valorar algunos datos (factores de riesgo, tratamiento, complicaciones, etc.) también se debe tener presente la subjetividad inherente a este tipo de estudios y el largo lapso de tiempo estudiado. Queremos destacar y agradecer la gran disponibilidad a participar de la mayoría de las mujeres y su alto grado de colaboración durante la entrevista. El 17,9% de las entrevistadas refería antecedentes familiares de CM, frente al 11,4% de la población femenina de Castilla-La Mancha, según la Encuesta de Salud de 200614. Esto se debe a que la existencia de antecedentes familiares de
Poco 6,0 %
Nada 3,6 %
Bastante 16,7 % Mucho 73,8 %
Figura 3. Grado de apoyo familiar percibido por la mujer.
Médico de familia Nada 12,5 % Poco 17,5 %
Mucho 25,0 %
Bastante 45,0 %
Profesional de enfermería
Poco 14,1 %
Nada 7,7 % Mucho 33,3 %
Bastante 44,9 %
Figura 4. Apoyo percibido desde su Centro de Salud por la mujer.
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CM es uno de los principales factores de riesgo de esta enfermedad, junto con la edad y la exposición a hormonas sexuales (estrógenos), de ahí su mayor presencia en un grupo de supervivientes12,15. Otro hecho a destacar es el alto porcentaje de mujeres –casi el 40%– que se realizaba AEM, a pesar de ser una prueba de cribado no recomendada2,16,17. Una posible explicación podría ser que la existencia de antecedentes familiares,
propios de la mujer, lo que hace que debamos cuestionarnos globalmente la efectividad y la eficiencia de los métodos de cribado actuales. Puede que, como dicen Castells et al4, “aunque es necesario seguir revisando las directrices y recomendaciones en función de las nuevas evidencias científicas, también deberían analizarse las discrepancias entre práctica y evidencia, y utilizar los resultados obtenidos como orientación
El impacto de la enfermedad en la vida de la mujer es tremendo, y no sólo afecta en el aspecto físico y psicológico, sino en el afectivo, en el familiar y en el sociolaboral. Para muchas mujeres, el CM supone un cambio radical en su vida. alta en nuestra población de estudio, fuera un incentivo adicional para esa conducta, pero nuestros datos no apuntan a esa hipótesis. Tampoco hemos podido encontrar prevalencias de autoexploración en la literatura nacional para poder comparar nuestra cifra. En cualquier caso, a la vista de que dos tercios de estas mujeres habían sido adiestradas previamente, creemos que debemos revisar las recomendaciones que damos a las mujeres, a la luz de las evidencias actuales que hablan de que la AEM puede causar más daños que beneficios18. Respecto a la extensión de los exámenes clínicos (prácticamente el 22%), es casi el doble de lo hallado en menopáusicas por García Delpech19 en Valencia, única referencia que hemos podido hallar. Sin embargo, nuestra cobertura de mamografía es casi idéntica a los datos de Castilla-La Mancha de 2006 referidos a mujeres entre 45 y 64 años14. Puede
en la búsqueda de nuevas evidencias o modelos organizativos que permitan lograr una mayor efectividad”. Hasta entonces puede que una actitud prudente sea recomendar a las mujeres la “vigilancia” –que no autoexploración– de sus mamas y la consulta a su médico de cualquier hallazgo o síntoma13,18. Respecto al linfedema, una de las complicaciones más temidas del tratamiento quirúrgico, el porcentaje de mujeres que dice haberlo padecido (27,4%) es muy superior a la prevalencia a 5 años estimada en una reciente revisión20, que oscila entre el 5 y el 16% según la técnica quirúrgica, pero es difícil la comparación por la diversidad de metodologías, de intervalo de seguimiento y de ámbito de los estudios. El impacto de la enfermedad en la vida de la mujer es tremendo, y no sólo afecta en el aspecto físico y psicológico, sino en el afectivo, en el familiar y en
Prestar un mayor apoyo psicológico a las mujeres diagnosticadas de CM, ahorrando miedos y ansiedades innecesarias, escuchando activamente y resolviendo sus dudas en todos los contactos que éstas realicen con AP. que estas dos actividades preventivas sí estén relacionadas con la existencia de antecedentes familiares de CM, como apuntan nuestros datos, pero son necesarios más estudios para confirmarlo. Tal como mencionan algunos autores13, en nuestro estudio la mayoría de los casos salieron a la luz por hallazgos 60 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 10
el sociolaboral3. Para muchas mujeres, el CM supone un cambio radical en su vida. Dentro de estas importantes repercusiones son significativas las dificultades referidas en su vida sexual y en su imagen corporal. Como puede verse en nuestros datos, la participación de AP en el proceso
preventivo-diagnóstico-terapéutico del CM es casi anecdótica: sólo el 8,4% de las mujeres son exploradas periódicamente en AP, rara vez el diagnóstico es hecho y comunicado por el médico de familia y no tenemos constancia de que haya habido alguna revisión postratamiento en nuestro ámbito. Aunque algunos de estos hechos puedan ser comprensibles, no deja de ser decepcionante el papel de la AP en la atención al CM. A pesar de ello, la mayoría de las pacientes se sienten relativamente apoyadas por sus sanitarios de AP, algo más por la enfermera que por el médico de familia. No hemos sido capaces de localizar estudios similares para cotejar estos datos, pero intuimos que no diferirán mucho de los nuestros. Por otro lado, la mayor incidencia de CM –por el progresivo envejecimiento de la población– y la reducción de la mortalidad –debida a los programas de cribado (diagnóstico precoz) y a las mejoras en el tratamiento6,21– implican un aumento del número de mujeres supervivientes. En nuestro país, el 78% de las mujeres que padecen CM sobreviven ya más de 5 años1. Tasas similares de supervivencia se dan en la mayoría de los países desarrollados22. En definitiva, la atención al cada día mayor colectivo de mujeres supervivientes de CM es ya un reto para la mayoría de los sistemas sanitarios, ya que requieren seguimiento y rehabilitación para mejorar su calidad de vida23,24. En consecuencia, creemos que se debe prestar más atención a este problema desde AP. La proximidad y la accesibilidad que brinda la AP a la población permite desarrollar de manera eficiente diversas medidas dirigidas a prevenir la aparición de CM y a mejorar la calidad de vida de las supervivientes:
t Educación sanitaria, fomentando un estilo de vida saludable (ejercicio físico, reducción de consumo de alcohol y grasas saturadas) y la lactancia materna12,15,25,26. t Utilización racional de quimioprevención en mujeres de alto riesgo27. t Promover la participación de la mujer en las campañas de cribado (p. ej., remitiendo a AP un listado de
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mujeres que no han acudido a realizarse la mamografía, para su búsqueda y captación). t Examen mamario periódico en mujeres de riesgo elevado16,17,28. t Recomendar a las mujeres la “vigilancia” de sus mamas y la consulta a su médico ante cualquier hallazgo. t Mejorar la coordinación con el nivel hospitalario (p. ej., implantando un informe de alta tras la intervención para visitar a la paciente). t Seguimiento compartido con atención especializada de la paciente, vigilando la aparición de complicaciones y efectos secundarios. Un estudio canadiense demostró similares tasas de recurrencia e igual calidad de vida en supervivientes de CM atendidas por médicos de familia que en las atendidas por oncólogos29. t Prestar un mayor apoyo psicológico a las mujeres diagnosticadas de CM, ahorrando miedos y ansiedades innecesarias, escuchando activamente y resolviendo sus dudas en todos los contactos que éstas realicen con AP.
En nuestro país aún queda mucho por hacer para atender las necesidades de las mujeres con CM; los profesionales de AP debemos preguntarnos qué podemos hacer por ellas… y hacerlo. La mayoría de estas medidas podrían ser desarrolladas por las profesionales de enfermería de los centros de salud, especialmente cualificadas para informar, educar, valorar necesidades, apoyar y servir de enlace entre el paciente y otros profesionales, en un ámbito muy propicio para el entendimiento mutuo entre enfermera y paciente. En algunos países –como el Reino Unido, Estados Unidos, Australia o los países escandinavos– existe incluso la figura de la enfermera especialista en atención de la mama, que suele ser el primer contacto para las mujeres con el diagnóstico de CM30. En nuestro país aún queda mucho por hacer para atender las necesidades de las mujeres con CM; los profesionales de AP debemos preguntarnos qué podemos hacer por ellas… y hacerlo.
Agradecimientos A Rosa Antequera Novés y Miguel Ángel Tricio Armero, por su colaboración en la realización de algunas entrevistas. ae BIBLIOGRAFÍA 1. Asociación Española contra el Cáncer. El cáncer de mama en cifras. [Actualizado el 25/07/2007]. Disponible en: http://www.todocancer.com/ESP/ Informacion+Cancer/Canceres+por+locallizaciones/ Cancer+de+Mama/mama+cifras.htm. [consultado el 20/07/2009] 2. Marzo Castillejo M, Bellas Beceiro B, Nuin Villanueva M, Cierco Peguera P, Moreno Baquerano M. Estrategias de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2007;36 (Supl 3):47-66. 3. Cheng K, Thompson D, Ling WM, Chan C. Measuring symptom prevalence, severity and distress of cancer survivors. Clin Eff Nurs. 2005;9:154-60. 4. Castells X, Sala M, Salas D, Ascunce N, Zubizarreta R, Casamitjana M. Reflexiones sobre las prácticas de diagnóstico precoz del cáncer en España. Gac Sanit. 2009;23:244-9. 5. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.:CD001877. DOI: 10.1002/14651858. CD001877.pub2. 6. National Cancer Institute. Effect of screening on breast cancer mortality. Disponible en: http:// cancernet.nci.nih.gov/cancertopics/pdq/screening/ breast/HealthProfessional/page6 [consultado el 2008-2009]. 7. U.S. Preventive Services Task Force. Guía de Medicina Clínica Preventiva. Ed. española. Vol. 1. Barcelona: Medical Trends; 1998. 8. Allgood PC, Warwick J, Warren RML, Day NE, Duffy SW. A case-control study of the impact of the East Anglian breast screening programme on breast cancer mortality. Br J Cancer. 2008;98:206-9. 9. IARC. Effectiveness of Screening: Breast Cancer Screening. Lyon: IARC Press, 2002. Citado por: CancerStats report: Breast Cancer – UK 2009. Disponible en: http://info.cancerresearchuk.org/ cancerstats/ [consultado el 20/07/2009]. 10. Perry N, Broeders M, De Wolf C, et al. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. 4th ed. Luxembourg: Office for Official Publications of The European Communities; 2006. 11. Borrás JM, Espinás JA. Atención Primaria y cribado de cáncer de mama. Aten Primaria. 1999;24:1-2. 12. Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC. The lifelong interplay of genes, lifestyle and hormones. Breast Cancer Res. 2004;6:213-8. 13. Marzó-Castillejo M, Alonso-Coello P, NuinVillanueva MA. ¿Cuándo comenzar el cuidado del cáncer de mama? Aten Primaria. 2004;33:99-103. 14. Encuesta de Salud de Castilla-La Mancha 2006. Albacete: Consejería de Sanidad, 2007.
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Correspondencia: Isabel Alonso Diego.
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Centro de Salud. C/ Luisa Vieira Biaggi.
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Correo electrónico:
45221 Esquivias. Toledo. España. [email protected]
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Resumen
INTRODUCCIÓN
Objetivo: describir las actividades relacionadas con la atención al cáncer de mama (CM) y el papel de Atención Primaria (AP) en dicho proceso.
Actualmente el cáncer de mama (CM) es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres de todo el mundo y la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres de los países desarrollados. La incidencia en España, inferior a la de otros países occidentales, es de 50,9 casos por 100.000 habitantes/año, lo que supone que cada año se diagnostican unos 16.000 casos nuevos. Se estima que el riesgo de padecer CM es de 1 de cada 8 mujeres. En cuanto a la mortalidad, en España fallecen por CM unas 6.000 mujeres al año, lo que representa el 3,3% del total de muertes en mujeres1,2. Además, el CM repercute en múltiples aspectos de la vida de la mujer (físico, psicológico, social, familiar, laboral) y afecta enormemente su calidad de vida3. Estos datos dan cuenta de la extraordinaria relevancia de esta enfermedad en nuestra sociedad y hacen del CM un problema de Salud Pública de primer orden, lo que ha dado origen a la implantación progresiva de un programa de cribado mamográfico en España, iniciado en 1990 en Navarra y culminado en 2006, cuando se consiguió una cobertura del 100%4. Aunque algunas revisiones ponen en duda la utilidad del cribado mamográfico5,6, diversos estudios han comunicado reducciones de la mortalidad por CM entre el 30 y el 50%7-9, por lo que el cribado poblacional del CM mediante mamografía es actualmente la mejor estrategia para su control10.
Diseño: descriptivo, basado en entrevistas personales. Participantes: 84 mujeres supervivientes, diagnosticadas de CM en los últimos 15 años, de las zonas de Añover, Noblejas y Esquivias (Toledo). Mediciones y resultados: se recogieron datos sociodemográficos, factores de riesgo, hábitos preventivos, datos del diagnóstico y tratamiento, complicaciones, repercusión personal, y percepción del apoyo prestado por su médico y enfermera. Edad media: 57,3 años. El 23,8% tomó anticonceptivos orales y el 17,9% tenía antecedentes familiares de CM. La extensión de hábito de cribado –previo al CM– era del 38,6, del 39,3 y del 75,0% para examen clínico periódico, autoexploración mamaria (AEM) y cribado mamográfico, respectivamente. Edad media al diagnóstico: 50,6 años; en el 59,5% por hallazgo propio, siendo este porcentaje mayor en quienes realizan AEM (78,8% frente al 47,1%). El 53,0% de las mujeres sufrió mastectomía total y el 47,0%, parcial. Al 21,4% se les hizo reconstrucción mamaria. El 76,2% refiere alguna complicación. Padeció linfedema el 27,4%. Igual porcentaje requirió ayuda psicológica, precisando antidepresivos el 20,3%. El 13,1% reconoce problemas de autoimagen, el 11,7% dificultades a nivel afectivo (pareja) y el 27,3% en su vida sexual. El 30,0 y el 21,8% dicen sentirse “poco” o “nada” apoyadas por su médico de familia y enfermera, respectivamente. Conclusiones: La mayoría fueron diagnosticados por hallazgos propios. Sorprende el alto porcentaje de AEM, método no recomendado. El CM tiene importantes repercusiones físicas, psicológicas y en la vida de relación de la mujer. La participación de AP en el proceso diagnóstico-terapéutico del CM es escasa, y es preciso prestar más atención a este problema. Palabras clave: Cáncer de mama. Atención Primaria. Actividades preventivas. Calidad de vida. Salud de la mujer. Mamografía. Autoexploración mamaria.
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en el cáncer de mama La efectividad de estos programas de cribado depende de la cobertura que consigan alcanzar, y éste es uno de los puntos donde la Atención Primaria de Salud (APS) puede desempeñar un papel primordial en la lucha contra el CM, dada su proximidad a la población, que acude varias veces al año a su centro de salud (CS)11. No obstante, no es la única aportación que podemos hacer; aunque se ha escrito mucho sobre la participación de la APS en los cribados de CM, hay poco publicado acerca de otras tareas que deben ser realizadas desde APS en relación con esta enfermedad, tanto en la prevención primaria como a lo largo de su proceso diagnóstico, terapéutico y de rehabilitación. Algunos aspectos como la educación sanitaria, promoviendo un estilo de vida favorable a la prevención del CM (normopeso, dieta pobre en grasas, abstención del consumo de alcohol, ejercicio físico)12, el fomento de los exámenes periódicos13, la actuación del personal sanitario de APS ante la primera consulta por una sospecha de patología mamaria, la valoración de los cuidados tras el alta hospitalaria o la atención al estado psicológico de la mujer superviviente han sido poco estudiados en nuestro país. En este contexto, este estudio pretende describir las actividades relacionadas con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del CM en nuestra Área de Salud y el papel del equipo de APS en dicho proceso. Además, pretendimos conocer las sensaciones y vivencias de
las mujeres supervivientes y su opinión sobre la atención que prestamos. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo transversal, realizado mediante entrevista personal. La población del estudio han sido las mujeres supervivientes, diagnosticadas de CM en los últimos 15 años, de las zonas de salud de Añover de Tajo, Noblejas y Esquivias, en la zona nordeste de la provincia de Toledo, limítrofe con Madrid, con una población aproximada de 32.000 habitantes. La fuente de información ha sido las historias clínicas de los centros de salud citados, donde hay constancia escrita del diagnóstico de esta enfermedad. Una vez identificadas, se contactó telefónicamente con las mujeres y se les solicitó su colaboración, citándoseles para mantener con ellas una entrevista de 20-30 minutos en el CS o en su domicilio. Para la recogida de datos se utilizó un cuestionario semiestructurado, elaborado ad hoc, que contenía los siguientes ítems:
t Datos sociodemográficos: edad, estado civil, situación laboral. t Factores de riesgo de CM: antecedentes familiares, edad de la menarquia, antecedentes personales de obesidad, toma de anticonceptivos, número de hijos, lactancia materna, edad de la menopausia. t Hábitos preventivos previos: autoexploración mamaria (AEM),
examen clínico periódico, cribado con mamografía. t Datos del diagnóstico: edad, modo (hallazgo propio, exploración médica, cribado mamográfico), ámbito (medicina privada, atención primaria, atención especializada). t Tratamiento: cirugía, reconstrucción, quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia. t Revisiones periódicas (nivel asistencial). t Complicaciones. t Repercusión personal: necesidad de ayuda psicológica, toma de antidepresivos, autovaloración. t Repercusión familiar (pareja, hijos), social y laboral. t Percepción del apoyo prestado desde su CS, diferenciando médico de familia y enfermera. La mayoría de los ítems admitía comentarios personales de la entrevistada, que fueron recogidos en el cuestionario. Las entrevistas fueron realizadas por las propias investigadoras. Los datos fueron introducidos en una base del programa SPSS 12.0 para su tratamiento estadístico. La descripción se hizo mediante los parámetros habituales (media, desviación estándar [DE] y porcentaje), calculándose los intervalos de confianza (IC) en las variables principales. Para el análisis se utilizó la χ2 para comparar proporciones, la t de Student para comparar medias y el coeficiente de correlación r de Pearson. Nursing. 2010, Diciembre 57
RESULTADOS
antecedentes ginecológicos, la edad media de la menarquia era de 12,9 años (DE, 1,7), la edad del primer embarazo de 23,4 (DE, 3,8) y la de la menopausia de 46,7 (DE, 5,4). El 23,8% refirió haber tomado anticonceptivos orales previos y el 13,6% declaró no haber dado lactancia materna. El 17,9% [IC del 95%, 9,5-25,2] tenía antecedentes familiares de CM. Respecto a los hábitos de cribado previos al diagnóstico del CM, el 38,6% [IC del 95%, 28,2-49,9] de las entrevistadas afirmó realizarse
Se identificaron 92 casos; 3 mujeres se descartaron por su avanzada edad, 2 rehusaron participar, a otras 2 no se les pudo localizar y 1 estaba hospitalizada en el momento del estudio. Por tanto, la muestra final la formaron 84 mujeres entrevistadas, con una edad media de 57,3 años (rango entre 36 y 85 años). Estaban casadas o emparejadas el 81,0%; con hijos el 94,0%. El 58,3% no había tenido ninguna actividad laboral remunerada. Respecto a sus
100 93,3*** 80 71*** %
60 53,3** 40 40*
39,1*
35,3**
20
0
Con antecedentes familiares Autoexploración
Sin antecedentes familiares Examen clínico
Mamografía
* p=0,950 ** p=0,194 *** p=0,070 Figura 1. Hábitos preventivos según la existencia o no de antecedentes familiares de cáncer de mama.
Global
Autoexploración mamaria
No autoexploración
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
χ2=9,938; p=0,007 Hallazgo de la propia mujer
Exploración clínica
Programa de cribado mamográfico
Figura 2. Motivos del diagnóstico (global y según la realización o no de autoexploración mamaria).
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exámenes clínicos periódicos; de ellas, el 21,9% lo hacía en AP. La autoexploración mamaria (AEM) la realizaban el 39,3% [IC del 95%, 28,950,5], habiendo sido previamente adiestradas el 63,6% de ellas, y el cribado mamográfico el 75,0% [IC del 95%, 64,1-83,5]; el 59,4% de tales pruebas fue realizado en el programa de cribado de CM de Castilla-La Mancha. La existencia de antecedentes familiares de CM no parece asociarse con una mayor frecuencia de AEM, pero sí de exámenes clínicos y cribado mamográfico, aunque sin alcanzar la significación estadística (fig. 1). La práctica de AEM está relacionada con la edad, y el grupo de mujeres que la hace es el más joven (52,5 frente a 60,3 años; t = 3,35; p = 0,001). La edad media al diagnóstico fue de 50,6 años (rango entre 31 y 81). En la mayoría de los casos (59,5%) el diagnóstico fue por hallazgo de la mujer, y este porcentaje fue mayor en las que realizaban AEM (78,8%) que en las no la hacían (47,1%) (fig. 2). Sólo en el 1,2% de los casos el diagnóstico le fue comunicado por su médico de familia. El 53,0% de las mujeres se sometió a mastectomía total, y el 47,0%, a mastectomía parcial. Al 21,4% [IC del 95%, 13,5-32,0] se le hizo reconstrucción mamaria. El 67,9% recibió quimioterapia; el 59,5%, radioterapia, y el 46,4%, hormonoterapia. El 76,2% refiere haber tenido alguna complicación, y la más frecuente fue la alopecia (50,0%). Padeció linfedema el 27,4% [IC del 95%, 18,4-38,3]. Igual porcentaje requirió ayuda psicológica (solamente prestada por AP en el 15,8% de estos casos), y el 20,3% [IC del 95%, 12,5-30,7] precisó antidepresivos. El 97,6% de las mujeres es objeto de revisiones periódicas, siempre en el nivel especializado. En cuanto a la repercusión que la enfermedad ha tenido en las mujeres, el 13,1% reconoce problemas de autoimagen; el 11,7%, dificultades a nivel afectivo con sus parejas, y el 27,3% [IC del 95%, 18,4-38,3], afectación de su vida sexual. El 7,6% refiere repercusión negativa en la relación con sus hijos. La afectación de la vida social y laboral se da en el 7,1 y el 22,6% de las entrevistadas, respectivamente.
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Como puede verse en la figura 3, la mayoría se ha sentido muy apoyada por su familia. Respecto al apoyo percibido desde el CS (fig. 4), el 30,0% dice sentirse “poco” o “nada” apoyada por su médico de familia. Esa proporción desciende al 21,8% en el caso de su enfermera, aunque las diferencias no alcanzan la significación estadística. Se transcriben a continuación algunas de las expresiones que resumen la vivencia de las mujeres entrevistadas: – ¡Voy a salir de esto, ya lo verás! – Mi madre murió de lo mismo… – Lo primero que pregunté al médico fue ¿cuánto tiempo me queda? – ¿Por qué me ha tenido que pasar a mí?, me preguntaba constantemente. – ¡Que me lo quiten! ¡Que me lo quiten! ¡Que me lo quiten ya! La espera fue angustiosa. – Pensé que era el final, pero fue el principio de ver la vida de otra manera. DISCUSIÓN Antes de iniciar la discusión de nuestros resultados, a fin de interpretarlos adecuadamente, hemos de aclarar que se trata de un estudio realizado en una zona rural limítrofe con la provincia de Madrid, por lo que es posible que no hayamos localizado todos los casos existentes, a lo que puede haber colaborado cierto infrarregistro de nuestras historias clínicas. Evidentemente, hay que tener en cuenta que se trata de mujeres supervivientes, por lo que los resultados no son extrapolables al conjunto de mujeres con CM. A la hora de valorar algunos datos (factores de riesgo, tratamiento, complicaciones, etc.) también se debe tener presente la subjetividad inherente a este tipo de estudios y el largo lapso de tiempo estudiado. Queremos destacar y agradecer la gran disponibilidad a participar de la mayoría de las mujeres y su alto grado de colaboración durante la entrevista. El 17,9% de las entrevistadas refería antecedentes familiares de CM, frente al 11,4% de la población femenina de Castilla-La Mancha, según la Encuesta de Salud de 200614. Esto se debe a que la existencia de antecedentes familiares de
Poco 6,0 %
Nada 3,6 %
Bastante 16,7 % Mucho 73,8 %
Figura 3. Grado de apoyo familiar percibido por la mujer.
Médico de familia Nada 12,5 % Poco 17,5 %
Mucho 25,0 %
Bastante 45,0 %
Profesional de enfermería
Poco 14,1 %
Nada 7,7 % Mucho 33,3 %
Bastante 44,9 %
Figura 4. Apoyo percibido desde su Centro de Salud por la mujer.
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CM es uno de los principales factores de riesgo de esta enfermedad, junto con la edad y la exposición a hormonas sexuales (estrógenos), de ahí su mayor presencia en un grupo de supervivientes12,15. Otro hecho a destacar es el alto porcentaje de mujeres –casi el 40%– que se realizaba AEM, a pesar de ser una prueba de cribado no recomendada2,16,17. Una posible explicación podría ser que la existencia de antecedentes familiares,
propios de la mujer, lo que hace que debamos cuestionarnos globalmente la efectividad y la eficiencia de los métodos de cribado actuales. Puede que, como dicen Castells et al4, “aunque es necesario seguir revisando las directrices y recomendaciones en función de las nuevas evidencias científicas, también deberían analizarse las discrepancias entre práctica y evidencia, y utilizar los resultados obtenidos como orientación
El impacto de la enfermedad en la vida de la mujer es tremendo, y no sólo afecta en el aspecto físico y psicológico, sino en el afectivo, en el familiar y en el sociolaboral. Para muchas mujeres, el CM supone un cambio radical en su vida. alta en nuestra población de estudio, fuera un incentivo adicional para esa conducta, pero nuestros datos no apuntan a esa hipótesis. Tampoco hemos podido encontrar prevalencias de autoexploración en la literatura nacional para poder comparar nuestra cifra. En cualquier caso, a la vista de que dos tercios de estas mujeres habían sido adiestradas previamente, creemos que debemos revisar las recomendaciones que damos a las mujeres, a la luz de las evidencias actuales que hablan de que la AEM puede causar más daños que beneficios18. Respecto a la extensión de los exámenes clínicos (prácticamente el 22%), es casi el doble de lo hallado en menopáusicas por García Delpech19 en Valencia, única referencia que hemos podido hallar. Sin embargo, nuestra cobertura de mamografía es casi idéntica a los datos de Castilla-La Mancha de 2006 referidos a mujeres entre 45 y 64 años14. Puede
en la búsqueda de nuevas evidencias o modelos organizativos que permitan lograr una mayor efectividad”. Hasta entonces puede que una actitud prudente sea recomendar a las mujeres la “vigilancia” –que no autoexploración– de sus mamas y la consulta a su médico de cualquier hallazgo o síntoma13,18. Respecto al linfedema, una de las complicaciones más temidas del tratamiento quirúrgico, el porcentaje de mujeres que dice haberlo padecido (27,4%) es muy superior a la prevalencia a 5 años estimada en una reciente revisión20, que oscila entre el 5 y el 16% según la técnica quirúrgica, pero es difícil la comparación por la diversidad de metodologías, de intervalo de seguimiento y de ámbito de los estudios. El impacto de la enfermedad en la vida de la mujer es tremendo, y no sólo afecta en el aspecto físico y psicológico, sino en el afectivo, en el familiar y en
Prestar un mayor apoyo psicológico a las mujeres diagnosticadas de CM, ahorrando miedos y ansiedades innecesarias, escuchando activamente y resolviendo sus dudas en todos los contactos que éstas realicen con AP. que estas dos actividades preventivas sí estén relacionadas con la existencia de antecedentes familiares de CM, como apuntan nuestros datos, pero son necesarios más estudios para confirmarlo. Tal como mencionan algunos autores13, en nuestro estudio la mayoría de los casos salieron a la luz por hallazgos 60 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 10
el sociolaboral3. Para muchas mujeres, el CM supone un cambio radical en su vida. Dentro de estas importantes repercusiones son significativas las dificultades referidas en su vida sexual y en su imagen corporal. Como puede verse en nuestros datos, la participación de AP en el proceso
preventivo-diagnóstico-terapéutico del CM es casi anecdótica: sólo el 8,4% de las mujeres son exploradas periódicamente en AP, rara vez el diagnóstico es hecho y comunicado por el médico de familia y no tenemos constancia de que haya habido alguna revisión postratamiento en nuestro ámbito. Aunque algunos de estos hechos puedan ser comprensibles, no deja de ser decepcionante el papel de la AP en la atención al CM. A pesar de ello, la mayoría de las pacientes se sienten relativamente apoyadas por sus sanitarios de AP, algo más por la enfermera que por el médico de familia. No hemos sido capaces de localizar estudios similares para cotejar estos datos, pero intuimos que no diferirán mucho de los nuestros. Por otro lado, la mayor incidencia de CM –por el progresivo envejecimiento de la población– y la reducción de la mortalidad –debida a los programas de cribado (diagnóstico precoz) y a las mejoras en el tratamiento6,21– implican un aumento del número de mujeres supervivientes. En nuestro país, el 78% de las mujeres que padecen CM sobreviven ya más de 5 años1. Tasas similares de supervivencia se dan en la mayoría de los países desarrollados22. En definitiva, la atención al cada día mayor colectivo de mujeres supervivientes de CM es ya un reto para la mayoría de los sistemas sanitarios, ya que requieren seguimiento y rehabilitación para mejorar su calidad de vida23,24. En consecuencia, creemos que se debe prestar más atención a este problema desde AP. La proximidad y la accesibilidad que brinda la AP a la población permite desarrollar de manera eficiente diversas medidas dirigidas a prevenir la aparición de CM y a mejorar la calidad de vida de las supervivientes:
t Educación sanitaria, fomentando un estilo de vida saludable (ejercicio físico, reducción de consumo de alcohol y grasas saturadas) y la lactancia materna12,15,25,26. t Utilización racional de quimioprevención en mujeres de alto riesgo27. t Promover la participación de la mujer en las campañas de cribado (p. ej., remitiendo a AP un listado de
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mujeres que no han acudido a realizarse la mamografía, para su búsqueda y captación). t Examen mamario periódico en mujeres de riesgo elevado16,17,28. t Recomendar a las mujeres la “vigilancia” de sus mamas y la consulta a su médico ante cualquier hallazgo. t Mejorar la coordinación con el nivel hospitalario (p. ej., implantando un informe de alta tras la intervención para visitar a la paciente). t Seguimiento compartido con atención especializada de la paciente, vigilando la aparición de complicaciones y efectos secundarios. Un estudio canadiense demostró similares tasas de recurrencia e igual calidad de vida en supervivientes de CM atendidas por médicos de familia que en las atendidas por oncólogos29. t Prestar un mayor apoyo psicológico a las mujeres diagnosticadas de CM, ahorrando miedos y ansiedades innecesarias, escuchando activamente y resolviendo sus dudas en todos los contactos que éstas realicen con AP.
En nuestro país aún queda mucho por hacer para atender las necesidades de las mujeres con CM; los profesionales de AP debemos preguntarnos qué podemos hacer por ellas… y hacerlo. La mayoría de estas medidas podrían ser desarrolladas por las profesionales de enfermería de los centros de salud, especialmente cualificadas para informar, educar, valorar necesidades, apoyar y servir de enlace entre el paciente y otros profesionales, en un ámbito muy propicio para el entendimiento mutuo entre enfermera y paciente. En algunos países –como el Reino Unido, Estados Unidos, Australia o los países escandinavos– existe incluso la figura de la enfermera especialista en atención de la mama, que suele ser el primer contacto para las mujeres con el diagnóstico de CM30. En nuestro país aún queda mucho por hacer para atender las necesidades de las mujeres con CM; los profesionales de AP debemos preguntarnos qué podemos hacer por ellas… y hacerlo.
Agradecimientos A Rosa Antequera Novés y Miguel Ángel Tricio Armero, por su colaboración en la realización de algunas entrevistas. ae BIBLIOGRAFÍA 1. Asociación Española contra el Cáncer. El cáncer de mama en cifras. [Actualizado el 25/07/2007]. Disponible en: http://www.todocancer.com/ESP/ Informacion+Cancer/Canceres+por+locallizaciones/ Cancer+de+Mama/mama+cifras.htm. [consultado el 20/07/2009] 2. Marzo Castillejo M, Bellas Beceiro B, Nuin Villanueva M, Cierco Peguera P, Moreno Baquerano M. Estrategias de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2007;36 (Supl 3):47-66. 3. Cheng K, Thompson D, Ling WM, Chan C. Measuring symptom prevalence, severity and distress of cancer survivors. Clin Eff Nurs. 2005;9:154-60. 4. Castells X, Sala M, Salas D, Ascunce N, Zubizarreta R, Casamitjana M. Reflexiones sobre las prácticas de diagnóstico precoz del cáncer en España. Gac Sanit. 2009;23:244-9. 5. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.:CD001877. DOI: 10.1002/14651858. CD001877.pub2. 6. National Cancer Institute. Effect of screening on breast cancer mortality. Disponible en: http:// cancernet.nci.nih.gov/cancertopics/pdq/screening/ breast/HealthProfessional/page6 [consultado el 2008-2009]. 7. U.S. Preventive Services Task Force. Guía de Medicina Clínica Preventiva. Ed. española. Vol. 1. Barcelona: Medical Trends; 1998. 8. Allgood PC, Warwick J, Warren RML, Day NE, Duffy SW. A case-control study of the impact of the East Anglian breast screening programme on breast cancer mortality. Br J Cancer. 2008;98:206-9. 9. IARC. Effectiveness of Screening: Breast Cancer Screening. Lyon: IARC Press, 2002. Citado por: CancerStats report: Breast Cancer – UK 2009. Disponible en: http://info.cancerresearchuk.org/ cancerstats/ [consultado el 20/07/2009]. 10. Perry N, Broeders M, De Wolf C, et al. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. 4th ed. Luxembourg: Office for Official Publications of The European Communities; 2006. 11. Borrás JM, Espinás JA. Atención Primaria y cribado de cáncer de mama. Aten Primaria. 1999;24:1-2. 12. Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC. The lifelong interplay of genes, lifestyle and hormones. Breast Cancer Res. 2004;6:213-8. 13. Marzó-Castillejo M, Alonso-Coello P, NuinVillanueva MA. ¿Cuándo comenzar el cuidado del cáncer de mama? Aten Primaria. 2004;33:99-103. 14. Encuesta de Salud de Castilla-La Mancha 2006. Albacete: Consejería de Sanidad, 2007.
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Correo electrónico:
45221 Esquivias. Toledo. España. [email protected]
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