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Paragangliome avec syndrome inflammatoire biologique isolé : utilité de la tomographie par émission de positons
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Cas clinique
Presse Med. 2011; 40: 651–653
Paraganglioma as a cause of inflammation of unknown origin: usefulness of positon emission tomography Le syndrome inflammatoire est fréquemment rencontré en pratique clinique. Lorsqu’ aucune cause n’est évidente, la démarche diagnostique peut être complexe [1]. L’interrogatoire et l’examen clinique restent la pierre angulaire de la prise en charge diagnostique. Puis, les examens complémentaires viennent compléter la démarche en fonction des éléments d’orientation, en sachant que les examens réalisés de façon systématique ont une faible rentabilité.La place de la tomographie par émission de positons au (18)F-fluorodeoxyglucose (TEP-FDG) dans la stratégie diagnostique des syndromes inflammatoires biologiques inexpliqués est en cours d’évaluation. Nous rapportons une exploration où cet examen a permis le diagnostic de paragangliome chez une jeune femme. Observation Une femme de 19 ans consultait en médecine interne du fait de la découverte fortuite d’un syndrome inflammatoire biologique. Les anomalies biologiques étaient constatées depuis 6 mois avec une vitesse de sédimentation à la 18 heure (VS) comprise entre 54 et 74 mm et une protéine C réactive (CRP) comprise entre 23 et 34 mg/L (N<10). Le fibrinogène était à 5,3 g/L (N<4). La patiente était asymptomatique et l’examen clinique normal. Le bilan biologique standard (hémogramme, fonction rénale, enzymes hépatiques) n’objectivait aucune anomalie, ainsi que le dosage de la Thyroid-stimulating hormone (TSH) et la recherche d’Ac anti-nucléaire. Les sérologies de brucellose, Lyme, rickettsioses et fièvre Q étaient négatives. Les radiographies pulmonaire et des sinus, l’orthopantomogramme étaient normaux ainsi que l’échographie abdominale. Les investigations étaient complétées par une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne sans particularité. Une gastroscopie et une iléo-coloscopie totale étaient réalisées à la recherche d’une maladie inflammatoire chronique intestinale compte-tenu de douleurs abdominales occasionnelles. Elles étaient normales. Une surveillance clinique et biologique était tome 40 > n86 > juin 2011
préconisée.La patiente n’était revue qu’un an plus tard. Elle restait asymptomatique avec persistance du syndrome inflammatoire (VS entre 86 et 100 mm; CRP entre 48 et 70 mg/L). L’examen clinique complet restait normal. Du fait de diarrhées intermittentes, une entéro- imagerie par résonance magnétique (IRM) était réalisée et se révélait normale. Une TEP-FDG était proposée (figure 1) devant la persistance du syndrome inflammatoire sur une période de 18 mois. Cet examen mettait en évidence un hypermétabolisme intense au regard d’une masse hypervasculaire (26 20 42 mm) située juste au dessus de la bifurcation carotidienne droite entre la carotide interne et la carotide externe qu’elle refoulait remontant jusqu’à la base du crâne, sans envahissement des structures osseuses adjacentes. La localisation latéro-cervicale de la tumeur, son caractère hypervasculaire et hypermétabolique conduisait à évoquer un paragangliome. L’IRM cervicale confirmait ces données. Les dosages hormonaux ne trouvaient aucun caractère sécrétant ni argument pour une néoplasie endocrinienne multiple (calcémie, calcitonine, chromogranine A, méthoxyamines plasmatiques, catécholamines et dérivés méthoxylés urinaires). Il n’existait pas d’antécédent familial et pas d’argument pour une phacomatose notamment une maladie de Von-Hippel-Lindau (VHL). La scintigraphie à la 123I-métaiodobenzylguanidine (MIBG) ne montrait aucune fixation pathologique cervicale, thoracique ou abdomino-pelvienne. L’exérèse chirurgicale de la tumeur permettait de confirmer par l’histologie le diagnostic de paragangliome du nerf vague droit de 30 mm avec un second foyer inter-carotidien droit de 4 mm. Une analyse moléculaire des gènes SDHB, SDHC, SDHD était réalisée : une chromatographie liquide à haute performance en condition dénaturante (dHPLC) et un séquençage des profils anormaux de l’ensemble de la séquence codante des gènes SDHB, SDHC, SDHD; multiplex liquid chromatography (MP/LC). Avec la méthodologie utilisée, il n’était identifié aucune mutation délétère de ces gènes: ni mutation ponctuelle, ni grand réarrangement. Il n’était pas réalisé d’étude systématique du gène VHL.Le contrôle biologique après exérèse de la tumeur objectivait la disparition du syndrome inflammatoire (VS 4 mm, CRP 0,9 mg/L ; fibrinogène 3,6 g/L). La TEP-FDG réalisée 6 mois après l’intervention chirurgicale était normale. Discussion La stratégie diagnostique devant un syndrome inflammatoire biologique d’origine indéterminée ne diffère guère de la stratégie diagnostique devant une fièvre prolongée inexpliquée [2]. La TEP-FDG dans ces deux situations semble avoir un
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Paragangliome avec syndrome inflammatoire biologique isolé : utilité de la tomographie par émission de positons
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Figure 1 Acquisition tomodensitométrie hélicoïdale avec injection de produit de contraste et acquisition TEP de la base du crâne jusqu’à la racine des cuisses après injection de 245 Mbq de 18 F-FDG A et B. Mise en évidence d’un hypermétabolisme intense au regard d’une masse hypervasculaire située juste au dessus de la bifurcation carotidienne droite.
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intérêt pour le diagnostic étiologique [2]; toutefois les études cliniques sont en cours pour en valider l’indication dans ces situations notamment d’un point de vue médico-économique. L’utilité de la TEP-FDG pour l’évaluation diagnostique des phéochromocytomes et paragangliomes a été récemment soulignée [3]. Ainsi, les phéochromocytomes malins semblent fixer le FDG plus souvent que les phéochromocytomes bénins [4]. Etant donné que certains phéochromocytomes ou paragangliomes ne fixent pas la MIBG, la TEP-FDG peut s’avérer complémentaire et utile dans cette situation notamment pour le diagnostic des formes multifocales et métastatiques [3,4]. D’autres radiopharmaceutiques utilisés pour la TEP comme la (18)F-DOPA vont également avoir une place de plus en plus importante [4].Il est tout à fait exceptionnel de découvrir un paragangliome non-sécrétant au cours du bilan d’un syndrome inflammatoire biologique isolé et inexpliqué. Une seule
observation dans la littérature fait état d’un paragangliome révélé par une fièvre persistante [5]. En revanche, plusieurs observations de phéochromocytome à l’origine d’un syndrome inflammatoire biologique avec ou sans fièvre ont été rapportées dans la littérature [6–9]. Le mécanisme de la réaction inflammatoire semble être en relation avec la production par la tumeur d’ interleukine-6 [10–12].A notre connaissance, il s’agit de la première observation d’un paragangliome nonsécrétant révélé par un syndrome inflammatoire isolé; le diagnostic étant réalisé grâce au TEP-FDG réalisé dans le cadre de l’exploration diagnostique de ce syndrome inflammatoire. Cette observation souligne la rentabilité de la TEP-FDG dans l’exploration d’un syndrome inflammtoire biologique chronique inexpliqué. Conflits d’intérêts : aucun.
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[4] [5]
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Audia S, Leguy V, Bonnotte B. Syndrome inflammatoire. In: Rousset H, Vital-Durand D, Dupond JL, Pavic M, editors. Diagnostics difficiles en médecine interne.. Paris: Maloine; 2008. p. 863-79. Vanderschueren S, Del Biondo E, Ruttens D, Van Boxelaer I, Wauters E, Knockaert DD. Inflammation of unknown origin versus fever of unknown origin: two of a kind. Eur J Intern Med 2009;20:415-8. Taïeb D, Sebag F, Barlier A, Tessonnier L, Palazzo FF, Morange I et al. 18F-FDG avidity of pheochromocytomas and paragangliomas: a new molecular imaging signature. J Nucl Med 2009;50:711-7. Tenenbaum F. Le point sur différentes explorations d’un incidentalome surrénalien en médecine nucléaire. J Radiol 2009;90:444-8. Ghoreishi M, Akbar-Beigi A, Tahery D, Sehhat S. Fever as the main presenting symptom of a carotid body tumor. Arch Iran Med 2008;11:214-7. Kang JM, Lee WJ, Kim WB, Kim TY, Koh JM, Hong SJ et al. Systemic inflammatory syndrome and hepatic cell infiltration caused by an interleukin-6 producing pheochrocytoma. Endocr J 2005;52:193-8. Minetto M, Dovio A, Ventura M, Cappia S, Daffara F, Terzolo M et al. Interleukin-6 producing pheochromocytoma presenting with acute inflammatory syndrome. J Endocrinol Invest 2003;26:453-7. Takagi M, Egawa T, Moyomura T, Sakuma-Mochizuki J, Nishimoto N, Kasayama S et al. Interleukin-6 secreting pheochromocytoma associated with clinical markers of inflammation. Clin Endocrinol 1997;46:507-9. Guy JM, Bouchu K, Charmion S, Larnaud M, Gonthier R, Verneyre H. Phéochromocytome révélé par un syndrome inflammatoire isolé. Rev Med Interne 1991;12:455-6.
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[10] Fukumoto S, Matsumoto T, Harada S, Fujisaki J, Kawano M, Ogata E. Pheochromocytoma with pyrexia and marked inflammatory signs: a paraneoplastic syndrome with possible relation to interleukin-6 production. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:877-81. [11] Suzuki K, Miyashita A, Inoue Y, Iki S, Enomoto H, Takahashi Y et al. Interleukin- 6-producing pheochromocytoma. Acta Haematol 1991;85:217-9. [12] Shimizu C, Kubo M, Takano K, Takano A, Kijima H, Saji H et al. Interleukin6 (IL-6) producing phaeochromocytoma; direct IL-6 suppression by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;54:405-10. Thierry Zenone1, Isabelle Morelec2, Éric Zenou3 1
Centre hospitalier de Valence, service de médecine interne, 26953 Valence cedex 9, France 2 Centre hospitalier de Valence, service de médecine nucléaire, 26953 Valence cedex 9, France 3 Centre Hospitalier de Valence, service d’oto-rhino-laryngologie, 26953 Valence cedex 9, France Correspondance : Thierry Zenone, Centre hospitalier de Valence, département de médecine interne, 26953 Valence cedex 9, France. [email protected] Reçu le 14 mai 2010 Accepté le 15 novembre 2010 Disponible sur internet le : 15 janvier 2011 ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.lpm.2010.11.015
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Références
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Paraganglioma as a cause of inflammation of unknown origin: usefulness of positon emission tomography Le syndrome inflammatoire est fréquemment rencontré en pratique clinique. Lorsqu’ aucune cause n’est évidente, la démarche diagnostique peut être complexe [1]. L’interrogatoire et l’examen clinique restent la pierre angulaire de la prise en charge diagnostique. Puis, les examens complémentaires viennent compléter la démarche en fonction des éléments d’orientation, en sachant que les examens réalisés de façon systématique ont une faible rentabilité.La place de la tomographie par émission de positons au (18)F-fluorodeoxyglucose (TEP-FDG) dans la stratégie diagnostique des syndromes inflammatoires biologiques inexpliqués est en cours d’évaluation. Nous rapportons une exploration où cet examen a permis le diagnostic de paragangliome chez une jeune femme. Observation Une femme de 19 ans consultait en médecine interne du fait de la découverte fortuite d’un syndrome inflammatoire biologique. Les anomalies biologiques étaient constatées depuis 6 mois avec une vitesse de sédimentation à la 18 heure (VS) comprise entre 54 et 74 mm et une protéine C réactive (CRP) comprise entre 23 et 34 mg/L (N<10). Le fibrinogène était à 5,3 g/L (N<4). La patiente était asymptomatique et l’examen clinique normal. Le bilan biologique standard (hémogramme, fonction rénale, enzymes hépatiques) n’objectivait aucune anomalie, ainsi que le dosage de la Thyroid-stimulating hormone (TSH) et la recherche d’Ac anti-nucléaire. Les sérologies de brucellose, Lyme, rickettsioses et fièvre Q étaient négatives. Les radiographies pulmonaire et des sinus, l’orthopantomogramme étaient normaux ainsi que l’échographie abdominale. Les investigations étaient complétées par une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne sans particularité. Une gastroscopie et une iléo-coloscopie totale étaient réalisées à la recherche d’une maladie inflammatoire chronique intestinale compte-tenu de douleurs abdominales occasionnelles. Elles étaient normales. Une surveillance clinique et biologique était tome 40 > n86 > juin 2011
préconisée.La patiente n’était revue qu’un an plus tard. Elle restait asymptomatique avec persistance du syndrome inflammatoire (VS entre 86 et 100 mm; CRP entre 48 et 70 mg/L). L’examen clinique complet restait normal. Du fait de diarrhées intermittentes, une entéro- imagerie par résonance magnétique (IRM) était réalisée et se révélait normale. Une TEP-FDG était proposée (figure 1) devant la persistance du syndrome inflammatoire sur une période de 18 mois. Cet examen mettait en évidence un hypermétabolisme intense au regard d’une masse hypervasculaire (26 20 42 mm) située juste au dessus de la bifurcation carotidienne droite entre la carotide interne et la carotide externe qu’elle refoulait remontant jusqu’à la base du crâne, sans envahissement des structures osseuses adjacentes. La localisation latéro-cervicale de la tumeur, son caractère hypervasculaire et hypermétabolique conduisait à évoquer un paragangliome. L’IRM cervicale confirmait ces données. Les dosages hormonaux ne trouvaient aucun caractère sécrétant ni argument pour une néoplasie endocrinienne multiple (calcémie, calcitonine, chromogranine A, méthoxyamines plasmatiques, catécholamines et dérivés méthoxylés urinaires). Il n’existait pas d’antécédent familial et pas d’argument pour une phacomatose notamment une maladie de Von-Hippel-Lindau (VHL). La scintigraphie à la 123I-métaiodobenzylguanidine (MIBG) ne montrait aucune fixation pathologique cervicale, thoracique ou abdomino-pelvienne. L’exérèse chirurgicale de la tumeur permettait de confirmer par l’histologie le diagnostic de paragangliome du nerf vague droit de 30 mm avec un second foyer inter-carotidien droit de 4 mm. Une analyse moléculaire des gènes SDHB, SDHC, SDHD était réalisée : une chromatographie liquide à haute performance en condition dénaturante (dHPLC) et un séquençage des profils anormaux de l’ensemble de la séquence codante des gènes SDHB, SDHC, SDHD; multiplex liquid chromatography (MP/LC). Avec la méthodologie utilisée, il n’était identifié aucune mutation délétère de ces gènes: ni mutation ponctuelle, ni grand réarrangement. Il n’était pas réalisé d’étude systématique du gène VHL.Le contrôle biologique après exérèse de la tumeur objectivait la disparition du syndrome inflammatoire (VS 4 mm, CRP 0,9 mg/L ; fibrinogène 3,6 g/L). La TEP-FDG réalisée 6 mois après l’intervention chirurgicale était normale. Discussion La stratégie diagnostique devant un syndrome inflammatoire biologique d’origine indéterminée ne diffère guère de la stratégie diagnostique devant une fièvre prolongée inexpliquée [2]. La TEP-FDG dans ces deux situations semble avoir un
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Paragangliome avec syndrome inflammatoire biologique isolé : utilité de la tomographie par émission de positons
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Figure 1 Acquisition tomodensitométrie hélicoïdale avec injection de produit de contraste et acquisition TEP de la base du crâne jusqu’à la racine des cuisses après injection de 245 Mbq de 18 F-FDG A et B. Mise en évidence d’un hypermétabolisme intense au regard d’une masse hypervasculaire située juste au dessus de la bifurcation carotidienne droite.
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intérêt pour le diagnostic étiologique [2]; toutefois les études cliniques sont en cours pour en valider l’indication dans ces situations notamment d’un point de vue médico-économique. L’utilité de la TEP-FDG pour l’évaluation diagnostique des phéochromocytomes et paragangliomes a été récemment soulignée [3]. Ainsi, les phéochromocytomes malins semblent fixer le FDG plus souvent que les phéochromocytomes bénins [4]. Etant donné que certains phéochromocytomes ou paragangliomes ne fixent pas la MIBG, la TEP-FDG peut s’avérer complémentaire et utile dans cette situation notamment pour le diagnostic des formes multifocales et métastatiques [3,4]. D’autres radiopharmaceutiques utilisés pour la TEP comme la (18)F-DOPA vont également avoir une place de plus en plus importante [4].Il est tout à fait exceptionnel de découvrir un paragangliome non-sécrétant au cours du bilan d’un syndrome inflammatoire biologique isolé et inexpliqué. Une seule
observation dans la littérature fait état d’un paragangliome révélé par une fièvre persistante [5]. En revanche, plusieurs observations de phéochromocytome à l’origine d’un syndrome inflammatoire biologique avec ou sans fièvre ont été rapportées dans la littérature [6–9]. Le mécanisme de la réaction inflammatoire semble être en relation avec la production par la tumeur d’ interleukine-6 [10–12].A notre connaissance, il s’agit de la première observation d’un paragangliome nonsécrétant révélé par un syndrome inflammatoire isolé; le diagnostic étant réalisé grâce au TEP-FDG réalisé dans le cadre de l’exploration diagnostique de ce syndrome inflammatoire. Cette observation souligne la rentabilité de la TEP-FDG dans l’exploration d’un syndrome inflammtoire biologique chronique inexpliqué. Conflits d’intérêts : aucun.
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Audia S, Leguy V, Bonnotte B. Syndrome inflammatoire. In: Rousset H, Vital-Durand D, Dupond JL, Pavic M, editors. Diagnostics difficiles en médecine interne.. Paris: Maloine; 2008. p. 863-79. Vanderschueren S, Del Biondo E, Ruttens D, Van Boxelaer I, Wauters E, Knockaert DD. Inflammation of unknown origin versus fever of unknown origin: two of a kind. Eur J Intern Med 2009;20:415-8. Taïeb D, Sebag F, Barlier A, Tessonnier L, Palazzo FF, Morange I et al. 18F-FDG avidity of pheochromocytomas and paragangliomas: a new molecular imaging signature. J Nucl Med 2009;50:711-7. Tenenbaum F. Le point sur différentes explorations d’un incidentalome surrénalien en médecine nucléaire. J Radiol 2009;90:444-8. Ghoreishi M, Akbar-Beigi A, Tahery D, Sehhat S. Fever as the main presenting symptom of a carotid body tumor. Arch Iran Med 2008;11:214-7. Kang JM, Lee WJ, Kim WB, Kim TY, Koh JM, Hong SJ et al. Systemic inflammatory syndrome and hepatic cell infiltration caused by an interleukin-6 producing pheochrocytoma. Endocr J 2005;52:193-8. Minetto M, Dovio A, Ventura M, Cappia S, Daffara F, Terzolo M et al. Interleukin-6 producing pheochromocytoma presenting with acute inflammatory syndrome. J Endocrinol Invest 2003;26:453-7. Takagi M, Egawa T, Moyomura T, Sakuma-Mochizuki J, Nishimoto N, Kasayama S et al. Interleukin-6 secreting pheochromocytoma associated with clinical markers of inflammation. Clin Endocrinol 1997;46:507-9. Guy JM, Bouchu K, Charmion S, Larnaud M, Gonthier R, Verneyre H. Phéochromocytome révélé par un syndrome inflammatoire isolé. Rev Med Interne 1991;12:455-6.
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Centre hospitalier de Valence, service de médecine interne, 26953 Valence cedex 9, France 2 Centre hospitalier de Valence, service de médecine nucléaire, 26953 Valence cedex 9, France 3 Centre Hospitalier de Valence, service d’oto-rhino-laryngologie, 26953 Valence cedex 9, France Correspondance : Thierry Zenone, Centre hospitalier de Valence, département de médecine interne, 26953 Valence cedex 9, France. [email protected] Reçu le 14 mai 2010 Accepté le 15 novembre 2010 Disponible sur internet le : 15 janvier 2011 ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.lpm.2010.11.015
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