- Email: [email protected]
Particularités de la tuberculose chez le dialysé chronique Noir africain
Ne´phrologie & The´rapeutique 7 (2011) 242–244
Article original
Particularite´s de la tuberculose chez le dialyse´ chronique Noir africain Particularities of tuberculosis in black Africans chronically dialysed Kouame´ Hubert Yao a,*, Alimata Bakayoko b, Florence Henyo a, Eloi Tiemele b, Charles Patrick Selly a, Adelaı¨de Hue Lou a, Demba Diallo a a b
Service de ne´phrologie et de me´decine interne D, CHU de Treichville, Abidjan, Coˆte d’Ivoire Service de pneumologie, CHU de Treichville, Abidjan, Coˆte d’Ivoire
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 10 novembre 2010 Accepte´ le 16 janvier 2011
Les infections sont fre´quentes chez le dialyse´ chronique. Notre e´tude a pour objectifs de de´crire la pre´valence et les particularite´s de la tuberculose chez le dialyse´ chronique. Il s’agit d’une e´tude longitudinale prospective conduite sur 21 mois portant sur des patients dialyse´s chroniques dont la symptomatologie clinique et paraclinique sont en faveur d’une tuberculose. Re´sultats. – Sur 118 patients he´modialyse´s chroniques pendant la pe´riode d’e´tude, sept ont pre´sente´ une tuberculose, soit une fre´quence de 5,9 %. Le de´lai moyen e´tait respectivement de 13,7 mois entre le de´but de la dialyse et l’apparition des premiers signes de la tuberculose, et de 10,4 semaines entre les premiers signes et le de´but du traitement anti-tuberculeux. Une localisation extra-pulmonaire a e´te´ observe´e six fois sur sept, avec une atteinte des se´reuses dans tous les cas. La se´reuse la plus atteinte e´tait le pe´ritoine. Conclusion. – La tuberculose extra-pulmonaire est caracte´ristique chez le dialyse´ chronique, ainsi que les difficulte´s diagnostiques, lesquelles devraient nous amener a` un de´pistage syste´matique et a` une chimiothe´rapie antituberculeuse pre´coce. ß 2011 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Tuberculose He´modialyse chronique
A B S T R A C T
Keywords: Tuberculosis Chronic hemodialysis
Infectious diseases are frequent in chronic dialysis patients. Our study had for objective to describe the prevalence and the clinical presentation of tuberculosis in the chronic dialysis patient. This observational study was conducted over a period of 21 months in chronically hemodialyzed patients. Results. – Among 118 patients chronically dialysed and during the study period, seven (5.9%) presented tuberculosis. An average lag time of 13,7 months was observed between the beginning of the dialysis and the appearance of the signs of tuberculosis, and of 10,4 weeks between the first signs and the beginning of treatment. Extrapulmonary localization was observed in six cases among seven peritoneal involvements. Conclusion. – Extrapulmonary localisation is a characteristic of tuberculosis in the chronic dialysis patients. Systematic screening of tuberculosis is recommended in order to start chemotherapy without any delay. ß 2011 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les complications infectieuses chez les patients he´modialyse´s chroniques sont fre´quentes. Sur 1864 patients he´modialyse´s de l’e´tude HEMO aux E´tats-Unis, 42,4 % e´taient hospitalise´s au moins
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K.H. Yao).
une fois en 34 mois pour une infection grave [1]. Il existe, en effet, une baisse de l’immunite´ au cours de l’insuffisance re´nale chronique qui augmente la susceptibilite´ aux infections de`s le stade de pre´-dialyse [2,3]. Cette augmentation du risque infectieux est lie´e a` une exposition accrue aux agents infectieux (rupture des barrie`res cutane´es et urothe´liales, risque infectieux nosocomial) et a` une anomalie des de´fenses immunitaires. Chez le dialyse´ chronique, ces troubles de l’immunite´ concernent aussi bien l’immunite´ inne´e (activation du comple´ment par
1769-7255/$ – see front matter ß 2011 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.nephro.2011.01.007
K.H. Yao et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique 7 (2011) 242–244
les membranes de dialyse bio incompatibles, de´faut de phagocytose et de bacte´ricidie des neutrophiles) que l’immunite´ adaptative (dysfonction de la pre´sentation antige´nique) [2–4]. Ces infections sont des complications redoutables puisqu’elles repre´sentent la seconde cause de mortalite´ en dialyse. Les germes responsables sont divers et varie´s. Il peut s’agir de germes non spe´cifiques tels que le staphylocoque, les ente´robacte´ries mais aussi de germes spe´cifiques tels que le bacille de Koch. La tuberculose est plus fre´quente chez l’he´modialyse´ chronique que dans la population ge´ne´rale [5,6]. Sa pre´valence varie selon les se´ries [4,7,8]. Ces auteurs ont rapporte´ les difficulte´s diagnostiques et la fre´quence e´leve´e des formes extra-pulmonaires dont la localisation varie d’un auteur a` un autre. En l’absence de donne´es sur la pre´valence de cette maladie dans la population de dialyse´s chroniques en Coˆte d’Ivoire, nous nous sommes donne´s pour objectifs de de´crire la pre´valence et les particularite´s de la tuberculose chez les dialyse´s chroniques au CHU de Treichville.
2. Patients et me´thode 2.1. Patients Il s’agit d’une e´tude longitudinale prospective a` vise´e descriptive portant sur des patients dialyse´s chroniques au centre d’he´modialyse du CHU de Treichville dont la symptomatologie clinique et les examens comple´mentaires e´taient en faveur d’une tuberculose. L’e´tude s’est de´roule´e sur une pe´riode de 21 mois, de novembre 2008 a` septembre 2010. Nous avons pre´alablement obtenu un consentement e´claire´ verbal de tous les patients. Les informations ont e´te´ recueillies dans le cadre strict de la pre´sente e´tude, dans le respect rigoureux des lois de la confidentialite´, de la de´ontologie et du secret professionnel. 2.2. Me´thodologie Le diagnostic de la tuberculose a e´te´ e´voque´ sur un faisceau d’arguments cliniques (signes d’impre´gnation tuberculeuse, signes fonctionnels respiratoires) et d’arguments para-cliniques (intradermore´action a` la tuberculine, radiographie pulmonaire, analyse cyto-bacte´rio-chimique des liquides d’e´panchement, recherche de bacille acido-alcoolo-re´sistant (BAAR) a` l’examen microscopique direct apre`s coloration a` l’auramine, e´chocardiographie, et syndrome inflammatoire biologique). Ces arguments e´taient surtout pre´somptifs sur la pre´sence d’un exsudat avec une hypercellularite´ comportant 100 % de lymphocytes dans les liquides d’e´panchement. Il n’a pas e´te´ re´alise´ de biopsie d’organe. Le diagnostic de ne´phropathie associe´e au VIH a e´te´ e´voque´ en pre´sence d’une prote´inurie massive (> 3 g par jour) sans hypertension arte´rielle, ni he´maturie, ni œde`mes, avec une insuffisance re´nale d’emble´e se´ve`re et rapidement progressive, chez un patient infecte´ par le VIH et non traite´ par the´rapie antire´trovirale [9]. Pour tout patient diagnostique´, les donne´es ont e´te´ collecte´es a` l’aide d’une fiche d’enqueˆte standardise´e comportant l’aˆge, le sexe, la ne´phropathie initiale, le de´lai entre le de´but de la dialyse et les premiers signes cliniques, les signes cliniques au moment du diagnostic de la tuberculose, le de´lai entre les premiers signes et le de´but du traitement antituberculeux, et l’e´volution. Le traitement antituberculeux a constitue´ en une quadrithe´rapie associant pendant la phase d’attaque la rifampicine (10 mg/ kg/jour), l’isoniazide (5 mg/kg/jour), la pyrazinamide et l’e´thambutol dont les doses ont e´te´ adapte´es a` la clairance de la cre´atinine pendant deux mois, relaye´e par une phase d’entretien de quatre mois avec la rifampicine et l’isoniazide [10].
243
3. Re´sultats Sur 118 patients he´modialyse´s chroniques pendant la pe´riode d’e´tude, sept ont pre´sente´ une tuberculose, soit une fre´quence de 5,9 %. L’aˆge moyen e´tait de 33 ans, avec des extreˆmes de 28 et 56 ans. Nous avons observe´ une pre´dominance masculine, soit un sexratio de 1,33. La ne´phropathie initiale e´tait vasculaire (42,8 %), diabe´tique (28,5 %) ou associe´e au VIH (14,8 %). Le de´lai moyen entre le de´but de la dialyse et l’apparition des premiers signes de la tuberculose e´tait de 13,7 mois avec des extreˆmes d’un et de 34 mois. Le de´lai moyen entre les premiers signes et le de´but du traitement anti tuberculeux e´tait de 10,4 semaines, avec des extreˆmes de trois semaines et 24 semaines. L’amaigrissement, la fie`vre, et l’asthe´nie e´taient retrouve´s dans tous les cas. Les signes fonctionnels respiratoires observe´s e´taient la toux (71,6 %), la dyspne´e (85,7 %) et les douleurs thoraciques (57,1 %). Les syndromes cliniques initiaux e´taient l’ascite (57,1 %), la pleure´sie (28,5 %), l’insuffisance cardiaque avec frottement pe´ricardique (28,5 %), la polyse´rite associant les trois syndromes pre´ce´dents (14,8 %) et le syndrome de condensation (14,8 %). En outre, tous les patients ont pre´sente´ une fie`vre vespe´rale (Tableau 1). La recherche re´pe´te´e de BAAR a` l’examen direct des crachats e´tait ne´gative chez tous les patients. La recherche de BAAR (examen direct et culture) n’a pas e´te´ re´alise´e dans les liquides d’e´panchement. Tous les patients ont pre´sente´ un syndrome inflammatoire biologique et une anergie tuberculinique. La se´rologie VIH e´tait positive chez deux patients. L’e´volution sous traitement antituberculeux a e´te´ favorable chez quatre patients. Nous avons de´plore´ trois de´ce`s. Le premier (patient no 2) par aggravation des symptoˆmes apre`s arreˆt du traitement antituberculeux en raison d’une he´patite me´dicamenteuse. Les deux autres e´taient se´ropositifs au VIH. L’une (patient no 6) a pre´sente´ pendant six mois une ente´ropathie exsudative en rapport avec un syndrome de malabsorption qui pourrait expliquer l’inefficacite´ de son traitement antire´troviral, l’exposant ainsi aux affections opportunistes, notamment la tuberculose. L’autre patiente (patient no 7) e´tait he´modialyse´e depuis un mois pour une ne´phropathie associe´e au VIH. La maladie tuberculeuse pourrait eˆtre lie´e a` l’infection re´trovirale plutoˆt qu’a` l’he´modialyse chronique, compte tenu du de´lai court entre le de´but de la dialyse et les premiers signes de la tuberculose. 4. Discussion La fre´quence de la tuberculose chez le dialyse´ chronique est variable selon les se´ries. Cette fre´quence e´tait comparativement a` la noˆtre, moins e´leve´e en Tunisie (3,31 %), soit 140 fois plus e´leve´e que l’incidence annuelle de la population ge´ne´rale [11]. Cette fre´quence e´tait de 11 % au Se´ne´gal [12]. Le de´lai moyen entre le de´but de la dialyse et les premiers signes de la tuberculose varie entre 11,25 et 25 mois dans la litte´rature [13,14]. Cependant, des de´lais plus courts (quatre mois) ont e´te´ rapporte´s par d’autres auteurs [14]. De fac¸on ge´ne´rale, la tuberculose semble relativement pre´coce par rapport au de´but de l’he´modialyse, en rapport avec une baisse accentue´e de l’immunite´ a` me´diation cellulaire secondaire a` l’hyperazote´mie au cours de la premie`re anne´e de dialyse [2,4]. Le long de´lai diagnostic (10,4 semaines) observe´ dans notre se´rie serait en rapport avec les difficulte´s diagnostiques lie´es a` l’absence de spe´cificite´ des symptoˆmes d’appel. La preuve bacte´riologique manque souvent comme c’est le cas dans notre ˆ t ge´ne´ralement e´leve´ de l’he´modialyse e´tant a` la e´tude. Le cou charge du patient, l’exploration de tout e´ve´nement intercurrent constitue un frais supple´mentaire. A` cela s’ajoute l’insuffisance du plateau technique. Les symptoˆmes sont variables en fonction de la
K.H. Yao et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique 7 (2011) 242–244
244
Tableau 1 Caracte´ristiques e´pide´miologiques, cliniques, paracliniques et e´volutives. Patient no 1
Patient no 2
Patient no 3
Patient no 4
Patient no 5
Patient no 6
Patient no 7
ˆ ge (anne´es) A Sexe Ne´phropathie initiale De´lai entre de´but Dialyse et premiers signes Signes cliniques initiauxa
28 Fe´minin vasculaire 6 mois
31 Masculin GNC 10 mois
40 Masculin vasculaire 34 mois
40 Masculin vasculaire 10 mois
56 Masculin diabe´tique 11 mois
52 Fe´minin diabe´tique 24 mois
29 Fe´minin NAVIH 1 mois
Ascite
Pleure´sie
Ascite + condensation
Ascite
Ne´gative Ne´gatif
Frottement pe´ricardique Ne´gative Ne´gatif Epanchement pe´ricardique
Polyse´rite
Se´rologie VIH BK crachat E´chocardiographie
Frottement pe´ricardique Ne´gative Ne´gatif Epanchement pe´ricardique
Positive Ne´gatif
Positive Ne´gatif
Analyse de liquide d’e´panchement
Lymphocyte 100 % Exsudat VS acce´le´re´e 4 semaines
VS acce´le´re´e 4 semaines
Ne´gative Ne´gatif Epanchement pe´ricardique Lymphocyte 100 % Exsudat VS acce´le´re´e 24 semaines
Lymphocyte 100 % Exsudat VS acce´le´re´e 26 semaines
Lymphocyte 100 % Exsudat VS acce´le´re´e 3 semaines
Agitation
Agitation
Favorable
Favorable
Syndrome de malabsorption De´ce´de´
De´ce´de´
Syndrome inflammatoire De´lai entre premiers signes et traitement antituberculeux E´ve´nements observe´s au cours du traitement E´volution
VS acce´le´re´e 18 semaines
Ne´gative Ne´gatif
Lymphocyte 100 % Exsudat VS acce´le´re´e 4 semaines
Prurit + icte`re Favorable
De´ce´de´
Favorable
GNC : glome´rulone´phrite chronique ; NAVIH : ne´phropathie associe´e au VIH ; BK : bacille de Koch ; VS : vitesse de se´dimentation. a Tous les patients ont pre´sente´ une fie`vre vespe´rale.
localisation de la maladie tuberculeuse. Koffi et al. retrouvaient conforme´ment a` nos re´sultats, la toux (80 %), la dyspne´e (4 %) et les douleurs thoraciques (20 %) comme symptomatologie fonctionnelle respiratoire de la tuberculose chez l’he´modialyse´ chronique [15] mais dans des proportions diffe´rentes. Dans notre se´rie, une localisation extra-pulmonaire a e´te´ observe´e six fois sur sept, notamment une atteinte des se´reuses dans tous les cas. La se´reuse la plus atteinte e´tait le pe´ritoine, suivie du pe´ricarde et de la ple`vre. En Tunisie, l’ascite tuberculeuse repre´sente 50 % des cas de tuberculose chez l’he´modialyse´ chronique [11]. Le patient no 5 a pre´sente´ une polyse´rite (pe´ritone´ale, pe´ricardique et pleurale) et le patient no 6 une atteinte pe´ritone´ale associe´e a` une atteinte parenchymateuse pulmonaire. Ces deux derniers ont pre´sente´ des formes disse´mine´es probablement en rapport avec l’existence de facteur d’immunode´pression surajoute´ (diabe`te dans les deux cas, et infection a` VIH dans le deuxie`me cas) [1]. Pour la plupart des auteurs, l’intradermo-re´action a` la tuberculine chez le patient he´modialyse´ est presque toujours ne´gative compte tenu de la se´ve´rite´ du de´ficit immunitaire [16]. L’anergie cutane´e observe´e traduit un de´faut d’activation in situ des cellules T. Cette absence d’activation pourrait eˆtre la conse´quence d’une re´gulation inhibitrice extrinse`que des cellules T ou d’une anomalie de la pre´sentation antige´nique [2–4]. La mise en e´vidence de BAAR a` l’examen direct des pre´le`vements et du granulome tuberculeux sur les biopsies d’organes constitue les ve´ritables crite`res du diagnostic de certitude. Chez l’he´modialyse´ chronique, cette preuve fait de´faut dans la plupart des cas [14]. Les difficulte´s rencontre´es pour affirmer l’existence d’une tuberculose e´volutive en he´modialyse et les conse´quences graves d’un traitement trop tardif ont conduit certains auteurs a` pre´coniser un traitement d’e´preuve chez les patients suspects de tuberculose en raison de la de´te´rioration progressive et inexplique´e de l’e´tat clinique [16]. L’e´volution sous traitement antituberculeux bien conduit a e´te´ favorable chez quatre cas de nos patients en l’absence de certitude diagnostique. Pour ces auteurs [1,17], la bonne re´ponse clinique apre`s e´preuve the´rapeutique constitue une preuve diagnostique. Contrairement a` ces auteurs, aucun patient n’a be´ne´ficie´ d’une telle e´preuve the´rapeutique. 5. Conclusion La baisse de l’immunite´ chez l’insuffisant re´nal chronique fait du dialyse´ chronique un groupe a` risque d’infection notamment de
tuberculose. La localisation extra-pulmonaire est caracte´ristique, ainsi que les difficulte´s diagnostiques, lesquelles devraient nous amener a` un de´pistage syste´matique mais aussi a` une chimiothe´rapie antituberculeuse pre´coce.
Conflit d’inte´reˆt Aucun.
Re´fe´rences [1] Himmelfarb J. Hemodialysis complications. Am J Kidney Dis 2005;45: 1122–31. [2] Rieu P, Toure´ F. Infections et immunode´pression au cours de l’ure´mie. Actualite´s ne´phrologiques. Flammarion me´decine-sciences; 2006. p. 229–50. [3] Hakim RM, Breillatt J, Lazarus M, et al. Complement activation and hypersensibility reactions to dialysis membranes. N Engl J Med 1984;311:878–82. [4] Yuan FH, Guang LX, Zhao SJ. Clinical comparisons of 1498 chronic failure patients with and without tuberculosis. Ren Fail 2005;27:149–53. [5] Hachicha J, Jarraya A. High incidence of tuberculosis in chronic dialysis patients in developing countries. Nephron 1989;52:189. [6] Simon TA, Paul S, Wartenberg D, Tokars JI. Tuberculosis in hemodialysis patients in New Jersey: a statewide study. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:607–9. [7] Erkoc R, Dogan E, Sayarlioglu H, et al. Tuberculosis in dialysis patients, single centre experience from an endemic area. Int J Clin Pract 2004;58(12):1115–7. [8] Hussein MM, Mooij JM, Roujouleh H. Tuberculosis and chronic renal disease. Semin Dial 2003;16:38. [9] Cohen AH. HIV-associated nephropathy: current concepts. Nephrol Dial Transplant 1998;13:540–2. [10] Malone RS, Fish DN, Spiegel DM, Childs JM, Peloquin CA. The effect of hemodialysis on isoniazid, rifampin, pyrazinamide, and ethambutol. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1580–4. [11] Hassine E, Marniche K, Hamida J, Hassine K, Bouaziz A, Ben Mustapha MA, et al. Tuberculose des patients he´modialyse´s en Tunisie. Nephrologie 2002;23(3): 135–40. [12] Niang A, Diouf B, Leye A, Ndiaye FS, Diop TM. Diagnostic and therapeutic features of tuberculosis in patients undergoing maintenance hemodialysis in Dakar. Med Trop 2005;65(1):49–52. [13] Ates G, Danis TR, Akyildiz L, Erturk B, Beyazit H, Topcu F. Incidence of tuberculosis disease and latent tuberculosis infection in patients with end stage renal disease in an endemic region. Ren Fail 2010;32:91–5. [14] Langlois S, Barre´ P. Les diffe´rents modes de pre´sentation de la tuberculose chez les patients he´modialyse´s. Union Med Can 1983;112:1084–7. [15] Koffi N, Gnionsiahe AD, Atchapo JMS, Nibaud A. La tuberculose chez les he´modialyse´s chroniques : a` propos de 5 observations collige´es en milieu africain a` Abidjan. Med Afr Noire 2006;53(2):127–8. [16] Smirnoff M, Patt C, Seckler B, Adler JJ. Tuberculin and anergy skin testing of patients receiving long-term hemodialysis. Chest 1998;113:25–7. [17] Korzets A, Gafter U. Tuberculosis prophylaxis for the chronically dialysed patient—yes or no? Nephrol Dial Transplant 1999;14:2857–9.
Article original
Particularite´s de la tuberculose chez le dialyse´ chronique Noir africain Particularities of tuberculosis in black Africans chronically dialysed Kouame´ Hubert Yao a,*, Alimata Bakayoko b, Florence Henyo a, Eloi Tiemele b, Charles Patrick Selly a, Adelaı¨de Hue Lou a, Demba Diallo a a b
Service de ne´phrologie et de me´decine interne D, CHU de Treichville, Abidjan, Coˆte d’Ivoire Service de pneumologie, CHU de Treichville, Abidjan, Coˆte d’Ivoire
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 10 novembre 2010 Accepte´ le 16 janvier 2011
Les infections sont fre´quentes chez le dialyse´ chronique. Notre e´tude a pour objectifs de de´crire la pre´valence et les particularite´s de la tuberculose chez le dialyse´ chronique. Il s’agit d’une e´tude longitudinale prospective conduite sur 21 mois portant sur des patients dialyse´s chroniques dont la symptomatologie clinique et paraclinique sont en faveur d’une tuberculose. Re´sultats. – Sur 118 patients he´modialyse´s chroniques pendant la pe´riode d’e´tude, sept ont pre´sente´ une tuberculose, soit une fre´quence de 5,9 %. Le de´lai moyen e´tait respectivement de 13,7 mois entre le de´but de la dialyse et l’apparition des premiers signes de la tuberculose, et de 10,4 semaines entre les premiers signes et le de´but du traitement anti-tuberculeux. Une localisation extra-pulmonaire a e´te´ observe´e six fois sur sept, avec une atteinte des se´reuses dans tous les cas. La se´reuse la plus atteinte e´tait le pe´ritoine. Conclusion. – La tuberculose extra-pulmonaire est caracte´ristique chez le dialyse´ chronique, ainsi que les difficulte´s diagnostiques, lesquelles devraient nous amener a` un de´pistage syste´matique et a` une chimiothe´rapie antituberculeuse pre´coce. ß 2011 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Tuberculose He´modialyse chronique
A B S T R A C T
Keywords: Tuberculosis Chronic hemodialysis
Infectious diseases are frequent in chronic dialysis patients. Our study had for objective to describe the prevalence and the clinical presentation of tuberculosis in the chronic dialysis patient. This observational study was conducted over a period of 21 months in chronically hemodialyzed patients. Results. – Among 118 patients chronically dialysed and during the study period, seven (5.9%) presented tuberculosis. An average lag time of 13,7 months was observed between the beginning of the dialysis and the appearance of the signs of tuberculosis, and of 10,4 weeks between the first signs and the beginning of treatment. Extrapulmonary localization was observed in six cases among seven peritoneal involvements. Conclusion. – Extrapulmonary localisation is a characteristic of tuberculosis in the chronic dialysis patients. Systematic screening of tuberculosis is recommended in order to start chemotherapy without any delay. ß 2011 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les complications infectieuses chez les patients he´modialyse´s chroniques sont fre´quentes. Sur 1864 patients he´modialyse´s de l’e´tude HEMO aux E´tats-Unis, 42,4 % e´taient hospitalise´s au moins
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K.H. Yao).
une fois en 34 mois pour une infection grave [1]. Il existe, en effet, une baisse de l’immunite´ au cours de l’insuffisance re´nale chronique qui augmente la susceptibilite´ aux infections de`s le stade de pre´-dialyse [2,3]. Cette augmentation du risque infectieux est lie´e a` une exposition accrue aux agents infectieux (rupture des barrie`res cutane´es et urothe´liales, risque infectieux nosocomial) et a` une anomalie des de´fenses immunitaires. Chez le dialyse´ chronique, ces troubles de l’immunite´ concernent aussi bien l’immunite´ inne´e (activation du comple´ment par
1769-7255/$ – see front matter ß 2011 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.nephro.2011.01.007
K.H. Yao et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique 7 (2011) 242–244
les membranes de dialyse bio incompatibles, de´faut de phagocytose et de bacte´ricidie des neutrophiles) que l’immunite´ adaptative (dysfonction de la pre´sentation antige´nique) [2–4]. Ces infections sont des complications redoutables puisqu’elles repre´sentent la seconde cause de mortalite´ en dialyse. Les germes responsables sont divers et varie´s. Il peut s’agir de germes non spe´cifiques tels que le staphylocoque, les ente´robacte´ries mais aussi de germes spe´cifiques tels que le bacille de Koch. La tuberculose est plus fre´quente chez l’he´modialyse´ chronique que dans la population ge´ne´rale [5,6]. Sa pre´valence varie selon les se´ries [4,7,8]. Ces auteurs ont rapporte´ les difficulte´s diagnostiques et la fre´quence e´leve´e des formes extra-pulmonaires dont la localisation varie d’un auteur a` un autre. En l’absence de donne´es sur la pre´valence de cette maladie dans la population de dialyse´s chroniques en Coˆte d’Ivoire, nous nous sommes donne´s pour objectifs de de´crire la pre´valence et les particularite´s de la tuberculose chez les dialyse´s chroniques au CHU de Treichville.
2. Patients et me´thode 2.1. Patients Il s’agit d’une e´tude longitudinale prospective a` vise´e descriptive portant sur des patients dialyse´s chroniques au centre d’he´modialyse du CHU de Treichville dont la symptomatologie clinique et les examens comple´mentaires e´taient en faveur d’une tuberculose. L’e´tude s’est de´roule´e sur une pe´riode de 21 mois, de novembre 2008 a` septembre 2010. Nous avons pre´alablement obtenu un consentement e´claire´ verbal de tous les patients. Les informations ont e´te´ recueillies dans le cadre strict de la pre´sente e´tude, dans le respect rigoureux des lois de la confidentialite´, de la de´ontologie et du secret professionnel. 2.2. Me´thodologie Le diagnostic de la tuberculose a e´te´ e´voque´ sur un faisceau d’arguments cliniques (signes d’impre´gnation tuberculeuse, signes fonctionnels respiratoires) et d’arguments para-cliniques (intradermore´action a` la tuberculine, radiographie pulmonaire, analyse cyto-bacte´rio-chimique des liquides d’e´panchement, recherche de bacille acido-alcoolo-re´sistant (BAAR) a` l’examen microscopique direct apre`s coloration a` l’auramine, e´chocardiographie, et syndrome inflammatoire biologique). Ces arguments e´taient surtout pre´somptifs sur la pre´sence d’un exsudat avec une hypercellularite´ comportant 100 % de lymphocytes dans les liquides d’e´panchement. Il n’a pas e´te´ re´alise´ de biopsie d’organe. Le diagnostic de ne´phropathie associe´e au VIH a e´te´ e´voque´ en pre´sence d’une prote´inurie massive (> 3 g par jour) sans hypertension arte´rielle, ni he´maturie, ni œde`mes, avec une insuffisance re´nale d’emble´e se´ve`re et rapidement progressive, chez un patient infecte´ par le VIH et non traite´ par the´rapie antire´trovirale [9]. Pour tout patient diagnostique´, les donne´es ont e´te´ collecte´es a` l’aide d’une fiche d’enqueˆte standardise´e comportant l’aˆge, le sexe, la ne´phropathie initiale, le de´lai entre le de´but de la dialyse et les premiers signes cliniques, les signes cliniques au moment du diagnostic de la tuberculose, le de´lai entre les premiers signes et le de´but du traitement antituberculeux, et l’e´volution. Le traitement antituberculeux a constitue´ en une quadrithe´rapie associant pendant la phase d’attaque la rifampicine (10 mg/ kg/jour), l’isoniazide (5 mg/kg/jour), la pyrazinamide et l’e´thambutol dont les doses ont e´te´ adapte´es a` la clairance de la cre´atinine pendant deux mois, relaye´e par une phase d’entretien de quatre mois avec la rifampicine et l’isoniazide [10].
243
3. Re´sultats Sur 118 patients he´modialyse´s chroniques pendant la pe´riode d’e´tude, sept ont pre´sente´ une tuberculose, soit une fre´quence de 5,9 %. L’aˆge moyen e´tait de 33 ans, avec des extreˆmes de 28 et 56 ans. Nous avons observe´ une pre´dominance masculine, soit un sexratio de 1,33. La ne´phropathie initiale e´tait vasculaire (42,8 %), diabe´tique (28,5 %) ou associe´e au VIH (14,8 %). Le de´lai moyen entre le de´but de la dialyse et l’apparition des premiers signes de la tuberculose e´tait de 13,7 mois avec des extreˆmes d’un et de 34 mois. Le de´lai moyen entre les premiers signes et le de´but du traitement anti tuberculeux e´tait de 10,4 semaines, avec des extreˆmes de trois semaines et 24 semaines. L’amaigrissement, la fie`vre, et l’asthe´nie e´taient retrouve´s dans tous les cas. Les signes fonctionnels respiratoires observe´s e´taient la toux (71,6 %), la dyspne´e (85,7 %) et les douleurs thoraciques (57,1 %). Les syndromes cliniques initiaux e´taient l’ascite (57,1 %), la pleure´sie (28,5 %), l’insuffisance cardiaque avec frottement pe´ricardique (28,5 %), la polyse´rite associant les trois syndromes pre´ce´dents (14,8 %) et le syndrome de condensation (14,8 %). En outre, tous les patients ont pre´sente´ une fie`vre vespe´rale (Tableau 1). La recherche re´pe´te´e de BAAR a` l’examen direct des crachats e´tait ne´gative chez tous les patients. La recherche de BAAR (examen direct et culture) n’a pas e´te´ re´alise´e dans les liquides d’e´panchement. Tous les patients ont pre´sente´ un syndrome inflammatoire biologique et une anergie tuberculinique. La se´rologie VIH e´tait positive chez deux patients. L’e´volution sous traitement antituberculeux a e´te´ favorable chez quatre patients. Nous avons de´plore´ trois de´ce`s. Le premier (patient no 2) par aggravation des symptoˆmes apre`s arreˆt du traitement antituberculeux en raison d’une he´patite me´dicamenteuse. Les deux autres e´taient se´ropositifs au VIH. L’une (patient no 6) a pre´sente´ pendant six mois une ente´ropathie exsudative en rapport avec un syndrome de malabsorption qui pourrait expliquer l’inefficacite´ de son traitement antire´troviral, l’exposant ainsi aux affections opportunistes, notamment la tuberculose. L’autre patiente (patient no 7) e´tait he´modialyse´e depuis un mois pour une ne´phropathie associe´e au VIH. La maladie tuberculeuse pourrait eˆtre lie´e a` l’infection re´trovirale plutoˆt qu’a` l’he´modialyse chronique, compte tenu du de´lai court entre le de´but de la dialyse et les premiers signes de la tuberculose. 4. Discussion La fre´quence de la tuberculose chez le dialyse´ chronique est variable selon les se´ries. Cette fre´quence e´tait comparativement a` la noˆtre, moins e´leve´e en Tunisie (3,31 %), soit 140 fois plus e´leve´e que l’incidence annuelle de la population ge´ne´rale [11]. Cette fre´quence e´tait de 11 % au Se´ne´gal [12]. Le de´lai moyen entre le de´but de la dialyse et les premiers signes de la tuberculose varie entre 11,25 et 25 mois dans la litte´rature [13,14]. Cependant, des de´lais plus courts (quatre mois) ont e´te´ rapporte´s par d’autres auteurs [14]. De fac¸on ge´ne´rale, la tuberculose semble relativement pre´coce par rapport au de´but de l’he´modialyse, en rapport avec une baisse accentue´e de l’immunite´ a` me´diation cellulaire secondaire a` l’hyperazote´mie au cours de la premie`re anne´e de dialyse [2,4]. Le long de´lai diagnostic (10,4 semaines) observe´ dans notre se´rie serait en rapport avec les difficulte´s diagnostiques lie´es a` l’absence de spe´cificite´ des symptoˆmes d’appel. La preuve bacte´riologique manque souvent comme c’est le cas dans notre ˆ t ge´ne´ralement e´leve´ de l’he´modialyse e´tant a` la e´tude. Le cou charge du patient, l’exploration de tout e´ve´nement intercurrent constitue un frais supple´mentaire. A` cela s’ajoute l’insuffisance du plateau technique. Les symptoˆmes sont variables en fonction de la
K.H. Yao et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique 7 (2011) 242–244
244
Tableau 1 Caracte´ristiques e´pide´miologiques, cliniques, paracliniques et e´volutives. Patient no 1
Patient no 2
Patient no 3
Patient no 4
Patient no 5
Patient no 6
Patient no 7
ˆ ge (anne´es) A Sexe Ne´phropathie initiale De´lai entre de´but Dialyse et premiers signes Signes cliniques initiauxa
28 Fe´minin vasculaire 6 mois
31 Masculin GNC 10 mois
40 Masculin vasculaire 34 mois
40 Masculin vasculaire 10 mois
56 Masculin diabe´tique 11 mois
52 Fe´minin diabe´tique 24 mois
29 Fe´minin NAVIH 1 mois
Ascite
Pleure´sie
Ascite + condensation
Ascite
Ne´gative Ne´gatif
Frottement pe´ricardique Ne´gative Ne´gatif Epanchement pe´ricardique
Polyse´rite
Se´rologie VIH BK crachat E´chocardiographie
Frottement pe´ricardique Ne´gative Ne´gatif Epanchement pe´ricardique
Positive Ne´gatif
Positive Ne´gatif
Analyse de liquide d’e´panchement
Lymphocyte 100 % Exsudat VS acce´le´re´e 4 semaines
VS acce´le´re´e 4 semaines
Ne´gative Ne´gatif Epanchement pe´ricardique Lymphocyte 100 % Exsudat VS acce´le´re´e 24 semaines
Lymphocyte 100 % Exsudat VS acce´le´re´e 26 semaines
Lymphocyte 100 % Exsudat VS acce´le´re´e 3 semaines
Agitation
Agitation
Favorable
Favorable
Syndrome de malabsorption De´ce´de´
De´ce´de´
Syndrome inflammatoire De´lai entre premiers signes et traitement antituberculeux E´ve´nements observe´s au cours du traitement E´volution
VS acce´le´re´e 18 semaines
Ne´gative Ne´gatif
Lymphocyte 100 % Exsudat VS acce´le´re´e 4 semaines
Prurit + icte`re Favorable
De´ce´de´
Favorable
GNC : glome´rulone´phrite chronique ; NAVIH : ne´phropathie associe´e au VIH ; BK : bacille de Koch ; VS : vitesse de se´dimentation. a Tous les patients ont pre´sente´ une fie`vre vespe´rale.
localisation de la maladie tuberculeuse. Koffi et al. retrouvaient conforme´ment a` nos re´sultats, la toux (80 %), la dyspne´e (4 %) et les douleurs thoraciques (20 %) comme symptomatologie fonctionnelle respiratoire de la tuberculose chez l’he´modialyse´ chronique [15] mais dans des proportions diffe´rentes. Dans notre se´rie, une localisation extra-pulmonaire a e´te´ observe´e six fois sur sept, notamment une atteinte des se´reuses dans tous les cas. La se´reuse la plus atteinte e´tait le pe´ritoine, suivie du pe´ricarde et de la ple`vre. En Tunisie, l’ascite tuberculeuse repre´sente 50 % des cas de tuberculose chez l’he´modialyse´ chronique [11]. Le patient no 5 a pre´sente´ une polyse´rite (pe´ritone´ale, pe´ricardique et pleurale) et le patient no 6 une atteinte pe´ritone´ale associe´e a` une atteinte parenchymateuse pulmonaire. Ces deux derniers ont pre´sente´ des formes disse´mine´es probablement en rapport avec l’existence de facteur d’immunode´pression surajoute´ (diabe`te dans les deux cas, et infection a` VIH dans le deuxie`me cas) [1]. Pour la plupart des auteurs, l’intradermo-re´action a` la tuberculine chez le patient he´modialyse´ est presque toujours ne´gative compte tenu de la se´ve´rite´ du de´ficit immunitaire [16]. L’anergie cutane´e observe´e traduit un de´faut d’activation in situ des cellules T. Cette absence d’activation pourrait eˆtre la conse´quence d’une re´gulation inhibitrice extrinse`que des cellules T ou d’une anomalie de la pre´sentation antige´nique [2–4]. La mise en e´vidence de BAAR a` l’examen direct des pre´le`vements et du granulome tuberculeux sur les biopsies d’organes constitue les ve´ritables crite`res du diagnostic de certitude. Chez l’he´modialyse´ chronique, cette preuve fait de´faut dans la plupart des cas [14]. Les difficulte´s rencontre´es pour affirmer l’existence d’une tuberculose e´volutive en he´modialyse et les conse´quences graves d’un traitement trop tardif ont conduit certains auteurs a` pre´coniser un traitement d’e´preuve chez les patients suspects de tuberculose en raison de la de´te´rioration progressive et inexplique´e de l’e´tat clinique [16]. L’e´volution sous traitement antituberculeux bien conduit a e´te´ favorable chez quatre cas de nos patients en l’absence de certitude diagnostique. Pour ces auteurs [1,17], la bonne re´ponse clinique apre`s e´preuve the´rapeutique constitue une preuve diagnostique. Contrairement a` ces auteurs, aucun patient n’a be´ne´ficie´ d’une telle e´preuve the´rapeutique. 5. Conclusion La baisse de l’immunite´ chez l’insuffisant re´nal chronique fait du dialyse´ chronique un groupe a` risque d’infection notamment de
tuberculose. La localisation extra-pulmonaire est caracte´ristique, ainsi que les difficulte´s diagnostiques, lesquelles devraient nous amener a` un de´pistage syste´matique mais aussi a` une chimiothe´rapie antituberculeuse pre´coce.
Conflit d’inte´reˆt Aucun.
Re´fe´rences [1] Himmelfarb J. Hemodialysis complications. Am J Kidney Dis 2005;45: 1122–31. [2] Rieu P, Toure´ F. Infections et immunode´pression au cours de l’ure´mie. Actualite´s ne´phrologiques. Flammarion me´decine-sciences; 2006. p. 229–50. [3] Hakim RM, Breillatt J, Lazarus M, et al. Complement activation and hypersensibility reactions to dialysis membranes. N Engl J Med 1984;311:878–82. [4] Yuan FH, Guang LX, Zhao SJ. Clinical comparisons of 1498 chronic failure patients with and without tuberculosis. Ren Fail 2005;27:149–53. [5] Hachicha J, Jarraya A. High incidence of tuberculosis in chronic dialysis patients in developing countries. Nephron 1989;52:189. [6] Simon TA, Paul S, Wartenberg D, Tokars JI. Tuberculosis in hemodialysis patients in New Jersey: a statewide study. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:607–9. [7] Erkoc R, Dogan E, Sayarlioglu H, et al. Tuberculosis in dialysis patients, single centre experience from an endemic area. Int J Clin Pract 2004;58(12):1115–7. [8] Hussein MM, Mooij JM, Roujouleh H. Tuberculosis and chronic renal disease. Semin Dial 2003;16:38. [9] Cohen AH. HIV-associated nephropathy: current concepts. Nephrol Dial Transplant 1998;13:540–2. [10] Malone RS, Fish DN, Spiegel DM, Childs JM, Peloquin CA. The effect of hemodialysis on isoniazid, rifampin, pyrazinamide, and ethambutol. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1580–4. [11] Hassine E, Marniche K, Hamida J, Hassine K, Bouaziz A, Ben Mustapha MA, et al. Tuberculose des patients he´modialyse´s en Tunisie. Nephrologie 2002;23(3): 135–40. [12] Niang A, Diouf B, Leye A, Ndiaye FS, Diop TM. Diagnostic and therapeutic features of tuberculosis in patients undergoing maintenance hemodialysis in Dakar. Med Trop 2005;65(1):49–52. [13] Ates G, Danis TR, Akyildiz L, Erturk B, Beyazit H, Topcu F. Incidence of tuberculosis disease and latent tuberculosis infection in patients with end stage renal disease in an endemic region. Ren Fail 2010;32:91–5. [14] Langlois S, Barre´ P. Les diffe´rents modes de pre´sentation de la tuberculose chez les patients he´modialyse´s. Union Med Can 1983;112:1084–7. [15] Koffi N, Gnionsiahe AD, Atchapo JMS, Nibaud A. La tuberculose chez les he´modialyse´s chroniques : a` propos de 5 observations collige´es en milieu africain a` Abidjan. Med Afr Noire 2006;53(2):127–8. [16] Smirnoff M, Patt C, Seckler B, Adler JJ. Tuberculin and anergy skin testing of patients receiving long-term hemodialysis. Chest 1998;113:25–7. [17] Korzets A, Gafter U. Tuberculosis prophylaxis for the chronically dialysed patient—yes or no? Nephrol Dial Transplant 1999;14:2857–9.