Patología de las vías aéreas superiores

E - 4-061-A-10

Patología de las vías aéreas superiores M

François Resumen. - En el niño son muy frecuentes las enfermedades de las vías aéreas superiores, con predominio de los cuadros infecciosos e inflamatorios (rinitis víricas o alérgicas, rinosinusitis y laringitis). Los abscesos perifaríngeos son poco frecuentes y las epiglotitis excepcionales. Los problemas traumáticos se limitan exclusivamente a las fracturas de los huesos propios de la nariz, a las quemaduras y a los cuerpos extraños. Los tumores no son frecuentes. Existen algunos tumores benignos paucisintomáticos, como quistes del dorso de la nariz, encondromas y gliomas nasales. Otros, como el fibroma nasofaríngeo, pueden amenazar la vida del niño. Entre los tumores malignos se destacan los linfomas y los tumores indiferenciados del cavum. Las malformaciones pueden

plantear difíciles problemas terapéuticos. O

2003, Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rinitis, rinosinusitis, absceso

perifaríngeo, quiste dermoide, linfoma, laringomalacia, parálisis

laríngea.

SEMIOLOGÍA

Introducción En las vías aéreas

superiores del niño y más

las del lactante, suelen particularmente producirse infecciones agudas. Además de las rinofaringitis y las anginas, que se estudian en otro artículo, figuran las rinitis, las rinosinusitis, las laringitis agudas y, con menor frecuencia, los abscesos perifaríngeos. A esta edad, los traumatismos de las vías aéreas superiores tienen características epidemiológicas y clínicas particulares. Los tumores son excepcionales. La patología malformativa plantea principalmente problemas terapéuticos. en

Nariz y

fosas

PATOLOGÍA

nasales

Malformaciones

patología de la nariz y de las fosas nasales depende principalmente de la edad. En el recién nacido predomina la obstrucción nasal. Excepcionalmente se observan malforLa

maciones

en

el momento del nacimiento. La

patología congénita (angiomas, quistes y fístulas) por lo general se pone de manifiesto en el lactante. En el niño se suman las epistaxis y la patología traumática.

Martine

françois : Praticien hospitalier. hópital Robert Debré, 48, boulevard Mmner,

Service ORL,

Paris, France.

La obstrucción nasal que sólo causa molestias en el adulto y en el niño mayor, en el recién nacido se presenta con gran expresión clínica debido a que sólo puede respirar por la nariz [431. La posición alta de la laringe y la longitud del velo, que cierra la orofaringe como una cortina, impiden que el aire pase de la boca a las vías aéreas inferiores. En el recién nacido, la disnea de la obstrucción nasal tiene la particularidad de mejorar con el llanto y empeorar con la alimentación, que se vuelve lenta e incluso insuficiente. Observando la respiración del niño se puede descartar una disnea faríngea, laríngea o pulmonar.

750199

Atresia coanal Así como en el primer examen del recién nacido siempre se busca una atresia esofágica o una imperforación anal, también debe buscarse sistemáticamente la atresia coanal. Esta malformación es excepcional y afecta a un recién nacido de cada 8 000 niños nacidos vivos. En las formas bilaterales existe una intensa disnea, con índice de Apgar bajo. Puesto que el niño sólo mejora con la apertura de la boca, se le coloca de inmediato una cánula de Guedel que le facilita la respiración. Para saber si la obstrucción nasal es o no comple-

ta basta con disponer un espejo (u otro to metálico frío) bajo las narinas del recién

obje-

nacido y observar si la superficie se empaña. Esto nada indica sobre la etiología de la obstrucción. El diagnóstico de atresia coanal se establece con un estilete de punta roma [43.721. Si al introducirlo a lo largo del suelo de las fosas nasales choca a menos de 3 cm del vesh’bulo de las narinas, se trata de una atresia coanal. La instilación de un producto coloreado como el azul de metileno puede dar falsos negativos (si existe una intensa rinitis el líquido a menudo no pasa de las fosas nasales a la faringe). Otro tanto ocurre con el medio de contraste instilado en las fosas nasales antes de tomar una radiografía de perfil. La sonda de aspiración tampoco brinda una prueba indudable, ya que si es demasiado fina puede enroscarse dentro de la fosa nasal y si es demasiado gruesa puede chocar contra los cornetes congestivos o contra un tumor endonasal. La intervención quirúrgica debe realizarse rápidamente para poder dejar de alimentarlo por sonda y retirar la cánula de Guedel. La evaluación preoperatoria comprende tomografía computarizada (TC) de nariz y cavum, gracias a la cual se conocerá la conformación de la parte posterior de las fosas nasales, el espesor de la placa de atresis y las dimensiones de la rinofaringe. También se practican algunos cortes en el oído interno en busca de una agenesia de los conductos semicirculares

121, que supone algún retraso en la adquisición de la marcha. Se solicita además ecografía cardíaca y renal y una vez que el

orificios

niño ha entrado en sueño anestésico para operar la atresia se practica un registro de los

Formas

externos

potenciales auditivos orientadores 151, porque el 50 % de los casos de atresia coanal se asocian a otras malformaciones designadas con el acrónimo CHARGE (coloboma, anomalía cardíaca, atresia de coanas, retraso del crecimiento y del desarrollo, hipoplasia genital y anomalías auriculares o sordera) ~5~. El tratamiento quirúrgico se realiza por vía endonasal con un microdesbridador, compuesto por una fresa protegida y un sistema de irrigación " ID="I62.16.3">1721. Si no se dispone de este instrumento es posible operar por divulsión o por vía transpalatina, pero la cicatrización resulta más difícil. Mientras la herida no esté cicatrizada se deberá mantener al niño en el hospital, lavándole las fosas nasales y aspirándole las mucosidades regularmente, sobre todo cuando despierta. Se practican exámenes endoscópicos repetidos para controlar la cicatrización y, eventualmente, quitar los granulomas que pudieran dificultarla. Las formas unilaterales (el 40 % de los casos) suelen ser bien toleradas al nacer, de ahí que se recomiende esperar hasta los 12 a 18 meses, cuando la operación es más fácil de realizar y da resultados más estables.

Quistes y fístulas del dorso nasal ~6’26i Las disrafias medianas de la nariz casi nunca se diagnostican en el momento del nacimiento sino ulteriormente, por un pequeño derrame observado a través del orificio fistuloso o por el aumento del volumen o la sobreinfección del quiste. Éste puede ser mediano a nivel del dorso de la nariz, o bien dar lugar a una supuración paralateronasal, que si evoluciona hacia una fistulización cutánea puede dejar cicatrices antiestéticas. El diagnóstico es esencialmente clínico. Para buscar una segunda localización del quiste bajo el apéndice nasal y aun hacia la lámina cribosa, es imprescindible practicar una TC y, en algunos casos, una resonancia magnética (RM). El tratamiento es quirúrgico. Las formas aisladas se operan por acceso directo mediante incisión vertical a la altura del quiste. Los quistes múltiples obligan a realizar un acceso de rinoplastia por vía externa. Si el quiste es intracraneal debe solicitarse la opinión de un

neurocirujano. Estenosis de los orificios

piriformes " ID="I62.55.6">[43.74)

Algunos niños nacen con las fosas nasales permeables pero estrechas, especialmente en los orificios piriformes. Estas estenosis pueden asociarse con un incisivo superior media(en cuyo caso el niño no tiene cuatro incisivos, sino tres) y, más importante aún, con una insuficiencia hipofisaria. Se debe consultar con un endocrinólogo, quien solicitará los exámenes necesarios y, en base a los resultados, no

prescribirá estos

un

tratamiento sustitutivo. En

niños, hasta el más mínimo edema de la

mucosa

nasal provoca

una

intensa dificultad

respiratoria. El diagnóstico de estenosis de los orificios piriformes se verifica mediante una TC. El tratamiento consiste 2

en

ensanchar los

una

En

piriformes

por fresado

a

través de

incisión sublabial.

excepcionales excepcionales pueden

casos

verse

otras

malformaciones de nariz y fosas nasales, como la agenesia o la proboscis lateralis. a

Traumatismos

Luxación

congénita del tabique nasal " ID="I62.78.6">130.43)

Algunos niños nacen con la

nariz

completa-

ladeada como consecuencia de una luxación de la parte baja del tabique hacia una de las fosas nasales. Esta luxación se debería a compresión de la nariz in útero o contra el desfiladero pélvico durante la expulsión. El problema es principalmente de tipo estético (fig. 1). Durante los 15 primeros días de vida se puede practicar la reducción ortopédica de la luxación en el consultorio, sin anestesia, ya que el hueso palatino todavía es maleable. mente

tabique nasal[9] Después de cualquier traumatismo nasal es importante comprobar que no existe un hematoma del tabique. La obstrucción nasal es de grado variable. El diagnóstico se estaHematoma del

blece de manera sencilla: levantando la punta de la nariz se observa una tumefacción violácea bilateral del tabique nasal que se deprime al ejercer una suave presión con un estilete. Se corre el riesgo de que el hematoma evolucione hacia un absceso del tabique y sobrevenga una necrosis cartilaginosa secundaria. El tratamiento consiste en evacuar la colección y hacer un taponamiento temporal para evitar que se vuelva a constituir el hematoma. Al mismo tiempo se administran antibióticos. Fractura de los huesos

propios de la nariz l~l

Puede producirse como consecuencia de cualquier traumatismo facial, en ocasión de una caída o un traumatismo directo. Los primeros síntomas son el dolor y la epistaxis. Sólo merecen consideración las fracturas con desplazamiento. Las demás se consolidan espontáneamente, de modo que sólo requieren tratamiento analgésico. La fractura con desplazamiento de los huesos propios de la nariz se diagnostica clínicamente. Sin embargo, por razones medicolegales (por ejemplo, tras accidente de tránsito o accidente ocurrido durante la práctica de un deporte) puede ser necesario realizar una radiografía de perfil y sobre todo en incidencia de Gosserez. La reducción puede practicarse durante los 15 primeros días. En el niño mayor es necesario administrar anestesia general. Se coloca yeso o férula de contención durante 8 a 10 días. No se recomiendan los deportes durante 1 a 2 meses.

Epitaxis esenciales y postraumáticas 111 Las epistaxis del niño pueden producirse consecuencia de traumatismo o del rascado endonasal y también inesperadamente por efecto de una emoción o de un cambio brusco de temperatura. En el niño, por lo general, las epistaxis son anteriores y ceden espontáneamente al cabo de unos como

1 Luxación congénita del tabique nasal: punta de la nariz desviada hacia la derecha y narina

izquierda

aplastada.

pocos minutos. Sólo se ven en consulta casos de epistaxis rebeldes o recidivantes. El tratamiento común de las epistaxis anteriores consiste en sonar la nariz y ejercer luego una compresión con el dedo. Si ello no basta se practica un taponamiento endonasal, utilizando en lo posible una mecha que pueda retirarse sin que cause traumas (alginato de calcio), o al menos algodón hidrófilo seco, o embebido o recubierto con un producto de acción hemostática. Si la hemorra-

gia no se detiene con estos procedimientos se debe realizar un taponamiento anterior con mecha de alginato de calcio, o con esponja expansible de acetato de polivinilo o, en su defecto, con una mecha grasa. En las epistaxis recidivantes se debe comprobar si no existe una causa local, como tumor sangrante del tabique " ID="I62.157.4">[47] o, en los varones pequeños, fibroma nasofaríngeo 110.451. Después de haber descartado estos dos diagnósticos se recomienda realizar un estudio de la hemostasia, ya que la epistaxis puede ser el modo de revelación de un trastorno hemostático congénito o adquirido en particular una trombopatía 1621. Para prevenir las recidivas se aplica pomada con tanino o con antibióticos " ID="I62.16 .2">14 ], o se realizan cauterizaciones químicas o eléctricas que, para que sean eficaces, deben reiterarse " ID="I62.168.3">1 1.

Cuerpos extraños en las fosas nasales 1271 diagnóstico de cuerpo extraño cuando alguien ha visto que el niño se introducía un pequeño objeto en las fosas Es fácil establecer el

nasales,

o

cuando el niño lo dice. De lo

con-

trario, sólo se formula el diagnóstico a raíz de una

te

complicación, que por lo general consisintensa rinorrea anterior, purulenta

en una

y fétida. La rinoscopia anterior sirve antes que todo para aspirar las secreciones y luego para establecer el diagnóstico y escoger el instrumento que más se preste a la extracción del cuerpo extraño: pinza para un objeto plano, como el papel, gancho romo para un

objeto redondeado, como un garbanzo o una bolita. Si el cuerpo extraño permanece largo tiempo in situ puede causar lesiones mucosas irreversibles que dan origen a sinequias muy difíciles de tratar. Este riesgo es especialmente grave con las pilas pequeñas en forma de botón. Un cuerpo extraño antiguo también puede recubrirse de depósitos calcáreos y terminar por formar un rinolito 111.

síntomas intensos, primero con dificultaen la alimentación y luego con disnea. Si se intenta aspirar las fosas nasales con una depresión demasiado intensa se corre el riesgo de agravar el edema y, por consiguiente, acentuar el obstáculo. Además, las aspiraciones reiteradas pueden lesionar la mucosa y evolucionar hacia una sinequia, muy difícil

Tumores nasales

car

des Tumores

congénitos signos funcionales dependen

más de la situación de la masa endonasal que de su volumen. Por ejemplo, un quiste lacrimonasal de 3 mm de diámetro [53J provocará una disnea mucho más intensa que un meningocele de 1 cm de diámetro que obstruya la parte alta de ambas fosas nasales. En el recién nacido se contraindica formalmente la punción de una masa endonasal hasta que no se haya descartado un meningocele o un meningoencefalocele mediante TC [461. Los meningoceles se tratan por vía de acceso neuroquirúrgica de los 12 a 18 meses de edad. Los quistes lacrimonasales se marsupializan por vía endonasal [53.601 durante el período neonatal. Los gliomas se extirpan. Los

Pólipos nasosinusales 1111 La poliposis es el tumor endonasal más frecuente en el niño [26]. Los síntomas predominantes

son

obstrucción nasal y rinorrea, que

generalmente es clara pero puede volverse purulenta en las agudizaciones infecciosas. A diferencia de los adultos, los niños excepcionalmente se quejan de anosmia. En los niños mayores, los pólipos pueden provocar deformaciones faciales, como ensanchamiento de la distancia intercantal y aplanamiento del tercio medio de la cara (enfermedad de Woakes o poliposis nasosinusal deformante). Con la rinoscopia anterior es posible visualizar los pólipos, masas más o menos traslúcidas, lisas y blandas. Según su extensión se distinguen los pólipos de grado I (que no superan el plano del comete medio), los de grado II (que superan el comete medio pero no llegan hasta el suelo de las fosas nasales), los de grado III (que invaden toda la fosa nasal) y los de grado IV (que superan el vestíbulo narinal). En las formas atípicas, o cuando se sospecha un pólipo centinela (es

decir,

un pólipo benigno en contacto con un tumor más profundo) se solicita una TC, que muestra opacidad de los senos faciales.

La

poliposis nasosinusal puede revelar mucoviscidosis 134.51], por lo que se debe cuantificar el cloro sudoral. Una vez descartada la mucoviscidosis se debe buscar una enfermedad de Fernand Widal Lermoyez o enfermedad de la intolerancia a la aspirina. Por último, la asociación con infecciones otológicas debe orientar hacia una deficiencia inmunitaria (que se confirma mediante determinación de las inmunoglobulinas IgA, IgG y subclases) o una discinesia ciliar (que se comprueba mediante escobillado de la mucosa nasal para examinar la cinética ciliar). El tratamiento de la poliposis nasosinusal, muy difícil, se basa en la corticoterapia local. Si ésta fracasa, para tratar las formas invalidantes se administra una asociación de antibióticos y corticoides. Sólo después de haber consultado al neumonólogo se puede decidir una intervención quirúrgica, que a menudo resulta poco eficaz a largo plazo. Una forma muy particular de poliposis es el pólipo solitario de Killian [52.58], que se inserta alrededor del ostium de un seno maxilar y se extiende hacia dicho seno, hacia la fosa nasal

de tratar. El tratamiento de una rinitis neonatal benigconsiste en instilar suero fisiológico, especialmente antes de las comidas, para después extraer suavemente las secreciones con un aspirador adecuado. Si este tratamiento sencillo no resulta suficiente se puede adminisna

2 Pólipo de Killian extirpado en un bloque único con sus tres componentes: nasal, sinusal y rinofaríngeo. Inicialmente los pólipos tienen un aspecto muy traslúcido (como se observa a la derecha de la foto), pero con el tiempo pueden volverse opacos (como en la parte superior de la figura).

y, por último, hacia el cavum (fig. 2). A la altura de éste (y asimismo, si es muy anterior, a la altura de la fosa nasal) puede tomar un aspecto opaco y blanquecino, de superficie irregular. En la TC, a diferencia del angiofibroma nasofaríngeo, el pólipo de Killian no se tiñe con el medio de contraste. El tratamiento es quirúrgico, por vía endonasal.

Angiomas En este artículo sólo se consideran los angiomas cutáneos de la cúpula nasal, llamados angiomas Cyrano. Estos angiomas inmaduros pueden provocar alteraciones de la cúpula íll]. El primer tratamiento puede realizarse con inyecciones locales de corticoides o con láser " ID="I63.92. ">[1 ]. Ambas técnicas esclerosan el angioma sin afectar a la piel ni a los cartilagos alares. Tiempo después puede ser necesario corregir quirúrgicamente la cúpula nasal.

Otros tumores

126]

Los otros tumores endonasales, que son infrecuentes en el niño, se manifiestan por obstrucción nasal o epistaxis. El tratamiento depende de la naturaleza histológica del tumor. Entre los tumores benignos cabe mencionar los condromas, fibrocondromas, teratomas [63], lipomas y meningiomas. Entre los tumores malignos, se pueden citar sarcomas, schwannomas, estesio-neuro-epiteliomas y

epiteliomas.

Patología infecciosa e inflamatoria En concomitancia con una rinitis, el edema de la mucosa pituitaria y la congestión de los cometes pueden obstruir por completo las fosas nasales. En la actualidad, las rinitis infecciosas específicas (estreptocócicas, gonocócicas y otras) son excepcionales. Por lo común se trata de una rinitis con secreción clara, e incluso sin rinorrea. El tratamiento depende del grado de molestia y no se plantea de igual modo en el recién nacido que en el niño mayor. Rinitis " ID="I63.120.2">neonatal 1431 En el recién nacido y el lactante con respiración nasal exclusiva las rinitis pueden provo-

trar suero salino hiperosmótico y corticoides por vía local (tixocortol y framicetina con hidrocortisona) durante unos quince días. En las formas graves se puede instilar suero con adrenalina. Si este tratamiento fracasa, o aun de entrada en las formas más graves, existe la posibilidad de superar el obstáculo mediante una sonda.

Rinitis infecciosa del niño

Todos los niños se resfrían, especialmente durante los meses fríos y húmedos. Por lo común el resfriado dura unos 15 días. Las secreciones nasales, inicialmente claras, se vuelven purulentas por la presencia de polimorfonucleares, sin que se pueda considerar el cuadro como una verdadera infección bacteriana de la mucosa. Estas rinitis infecciosas se deben a diferentes virus altamente contagiosos (rinovirus, virus influenzae y parainfluenzae y virus respiratorio sincicial). Ello explica el que los niños que entran en contacto con otros en la guardería o la escuela contraigan resfriados más a menudo [4]. El tabaquismo pasivo también es un factor favorecedor. Los resfriados comunes no deben recibir tratamiento alguno. Los antihistamínicos, antitusivos, descongestionantes nasales y antibióticos no sólo resultan poco eficaces, sino que pueden tener efectos negativos ~3z,’9,. Rinitis

alérgica siempre es

~’4-~’~

No fácil distinguir los resfriados frecuentes de una rinitis alérgica peranual. Debe prestarse atención a los estornudos, el prurito nasal y los antecedentes atópicos personales o familiares. Si la prueba in vitro

Phadiatop es positiva contribuye a confirmar diagnóstico. Sólo el cuestionario alergológico y las pruebas cutáneas pueden identificar el alérgeno en cuestión. En la mayoría de los casos se trata de una alergia a los ácaros. A veces, de una alergia a las faneras, hongos o levaduras. La rinitis polínica, cuya principal característica es la de aparecer únicamenel

determinada estación, pocas veces afecniños menores de 10 años. El tratamiento de la rinitis alérgica empieza, siempre que ello sea posible, por la evicción del alérgeno. Cuando los síntomas son leves e intermitentes no se dan más medicamentos que un antihistamínico oral o nasal. Si los síntomas son más intensos se puede indicar un corticoide por vía nasal. En las rinitis alérgicas peranuales se indican de entrada los corticoides por instilación intranasal [181. Se controla al niño 2, 3 o 4 semanas después te ta

en a

3

y, si ha mejorado, se disminuye la dosis. De lo contrario se puede aumentarla, asociar un anti-Hl oral 1"1 o, si el niño tiene más de 12 años, un descongestionante local. En estas formas puede ser útil practicar una desensibilización. La cirugía (turbinectomía) se reserva para las formas graves resistentes al tratamiento médico.

dibujada y una mucosa de menos de de espesor. Cuando existe sinusitis, las imágenes más frecuentes son el engrosamiento mucoso en forma de marco o ribete y la opacidad sinusal. Las imágenes de nivel líquido tienen carácter excepcional en el niño. mente

2

mm

PATOLOGÍA Rinitis vestibular Al sonar reiteradamente las narices del niño resfriado se producen excoriaciones que pueden impetiginizarse (gérmenes causales: estreptococo o estafilococo). Además de un tratamiento antibiótico sistémico se prescribe un tratamiento local de detersión de las costras.

Un forúnculo (infección estafilocóccica del folículo pilosebáceo 1421) situado en el ala de la nariz puede evolucionar hacia una tromboflebitis de la vena del ángulo interno del ojo. Al no existir una válvula endovascular, se corre el riesgo de que la tromboflebitis se extienda hacia el seno cavernoso. Se debe instaurar antibioticoterapia antiestafilocócica por vía sistémica y si se observa un edema yugal se recomienda ingresar al niño en el hospital para iniciar un tratamiento por vía endovenosa.

patrología infecciosa Etmoiditis Los signos de una etmoiditis no complicada pueden confundirse con los de las rinofaringitis y los de las rinosinusitis agudas febriles y reaccionan favorablemente al tratamiento de éstas. Por ello es que sólo se diagnostican como etmoiditis las que se hallan exteriorizadas o complicadas. La exteriorización de la etmoiditis se manifiesta por un edema en el ángulo interno del ojo que se difunde a la totalidad del párpado superior, e incluso al inferior, pudiendo llegar a comprometer el lado opuesto. De ahí la importancia de preguntar a los padres la localización inicial del edema. Muy a menudo el niño tiene 39 °C o más de temperatura. Ante semejante cuadro deben descartarse las demás causas de edema palpebral con fiebre [11: con-

juntivitis aguda purulenta contemporánea de una otitis, dacriocistitis aguda y osteomielitis aguda del maxilar superior. Desde el pri-

Senos

EMBRIOLOGÍA Las cavidades sinusales se forman por evaginación de la mucosa de las fosas nasales dentro de los bloques cartilaginosos adyacentes. Los senos comunican con las fosas nasales por unos orificios llamados ostiums. Las primeras en aparecer, a partir del " ID="I64.40.7">3" mes de vida intrauterina, son las celdas etmoidales, que aumentan muy rápidamente. Los senos maxilares empiezan a desarrollarse hacia el 4° mes de vida intrauterina y siguen creciendo paralelamente a la erupción de los dientes del maxilar superior, hasta aproximadamente los 15 años de edad. Los senos frontales corresponden al desarrollo de una celda etmoidal anterior entre ambas tablas del frontal, aproximadamente a partir de los 10 años. Por lo común se desarrollan de modo asimétrico. En la mayoría de los niños el seno esfenoidal sólo se visualiza en las placas de perfil hacia los 5 años. EXPLORACIONES

RADIOLÓGICAS

La TC de los

senos está sustituyendo a la radiografía simple, porque es más precisa y da lugar a menos errores. Puesto que la rinosinusitis se diagnostica clínicamente, el examen tomográfico sólo se practica en las formas atípicas, en las formas complicadas, o

bien cuando La

se prevé tratamiento quirúrgico. imagen tomográfica normal de un seno es

una

4

claridad aérea

con una

pared

ósea fina-

diferencia es el tiempo de evolución (según el consenso internacional sólo se habla de rinosinusitis a partir de los 10 días). El examen endonasal brinda pocos elementos: congestión de los cometes y pus bajo el comete medio y en el meato medio, que persiste y se reproduce después de haberlo evacuado. Para establecer el diagnóstico basta con observar el cuadro clínico, de modo que no se justifica solicitar exámenes por imágenes. Las muestras de superficie tomadas de fosas

lar y la ausencia de midriasis y de anestesia corneal. Si alguno de estos signos está presente o si el ojo no se abre de manera espontánea es preciso realizar de urgencia una TC para diferenciar un absceso subperióstico (que necesitaría una operación inmediata) de una celulitis retroorbitaria (que recibiría tratamiento médico) (fig. 3). Para limitar el uso de la TC se puede empezar por realizar una ecografía orbitaria [55]. Las demás complicaciones de las etmoiditis agudas son encefalomeníngeas (meningitis y absceso subdural). Los gérmenes que más a menudo provocan etmoiditis agudas son Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus ~z3~. Es imprescindible practicar un hemocultivo para buscar el germen causal, ya que en las fosas nasales, de donde podría tomarse una muestra, los gérmenes citados pueden encontrarse como comensales. El tratamiento de una etmoiditis aguda exteriorizada se basa en antibióticos administrados por vía parenteral 123’. Algunos autores asocian corticoides, ya sea de entrada o tras 24 horas de impregnación con los antibióticos. Este tratamiento parenteral dura unos 5 días, hasta que se atenúan los signos clínicos y, posteriormente, se sustituye por un tratamiento oral durante unos 10 días.

cavum o garganta no tienen ningún valor. Sólo la punción de los senos podría servir para realizar un diagnóstico bacteriológico, pero esta técnica resulta demasiado cruenta para el niño. Algunos autores han propuesto tomar una muestra en el meato medio, bajo el comete medio. De hecho, esta maniobra sólo se realiza en niños tratados con inmunosupresores o cuando se sospecha una complicación. Los gérmenes que más a menudo causan las rinosinusitis agudas del niño son Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. El Moraxella catarrhalis sigue siendo excepcional. El tratamiento de la rinosinusitis aguda tiene tres objetivos: esterilizar las secreciones sinusales, evitar las complicaciones y el paso a la forma crónica. Se prescriben antibióticos por vía sistémica, a los que se asocian antiinflamatorios y analgésicos para aliviar al niño. El tratamiento local endonasal resulta muy eficaz, pero es difícil de aplicar en el niño. Los vasoconstrictores están totalmente contraindicados en los niños pequeños porque pueden ocasionar síncopes 1321. Si el tratamiento fracasa se empieza por cambiar los antibióticos 112.251. Si tampoco así se obtienen resultados favorables se realiza una punción de los senos con anestesia general a fin de tomar una muestra para análisis bacteriológico y colocar un drenaje. A través de éste se pueden efectuar lavados de los senos una o dos veces al día durante 4 o 5 días, e instilar antibióticos locales.

Rinosinusitis

Rinosinusitis crónicas

mer

Debido al desarrollo tardío de algunos senos faciales, la patología sinusal del niño es diferente de la del adulto. A continuación se presenta una breve reseña de la embriología.

3 TC: corte axial que muestra la ocupación de las celdas etmoidales izquierdas con absceso subperióstico que rechaza hacia afuera el músculo recto interno.

momento deben buscarse eventuales

complicaciones, que son principalmente oftalmológicas [16.28]: controlar la movilidad ocu-

agudas 112,25,671 A semejanza de las rinofaringitis agudas del niño, las rinosinusitis agudas provocan, con o menor intensidad: fiebre, obstrucción nasal, mucosidad purulenta, tos y, a veces, dolores frontales o malares. Lo que las

mayor

nasales,

síntomas comunes (obstrucción nasal, mucosidad purulenta, irritación de la

Algunos faringe, pueden meses.

tos matinal y febrícula

vespertina)

llamar la atención si duran varios El examen clínico no suele revelar

Vegetaciones adenoides Se trata de órganos linfoides situados en el techo del cavum. Forman parte del anillo de

de mayor interés. Excepcionalmente bajo el cornete medio. Es imprescindible practicar exámenes complementarios, empezando por los radiográficos (fig. 4). Una vez establecido el diagnóstico de rinosinusitis crónica se debe investigar la etiología, buscando en primer término una

signos se

encuentra pus

mucoviscidosis,

una

alergia

[14) o un

Waldeyer, que comprende asimismo las amígdalas palatinas y la amígdala lingual. Los órganos linfoides del anillo de Waldeyer se afectan con cualquier infección de las vías aéreas superiores y sufren un mayor o menor

reflujo

gastroesofágico (54). Se le enseña al niño a sonarse una narina después de la otra. En los períodos de reagudización se administran antiinflamatorios por vía sistémica y tratamientos locales mediante nebulizaciones o aerosoles. Los niños de más de 12 años pueden utilizar vasoconstrictores locales. Sinusitis frontales y esfenoidales

Cuando se complican, las sinusitis frontales se exteriorizan en forma de edema frontal o palpebral superior. Las complicaciones endocrinas y oftalmológicas son semejantes a las de las etmoiditis ~5’~. Generalmente las sinusitis esfenoidales sólo se diagnostican si sufren complicaciones, que en el niño suelen ser de tipo oftalmológico (disminución de la agudeza visual). El diagnóstico se establece basándose en la radiografía de perfil y la TC. El tratamiento, inicialmente médico, consiste en la administración de antibióticos y corticoides. Si fracasa, a veces debe practicarse una punción guiada radioscópicamente con intensificador de

aumento de volumen. Por lo común las vege-

taciones adenoides involucionan espontáo 7 años, pero en los niños mayores pueden observarse hipertroneamente hacia los 6

4 TC de los senos de la cara: corte coronal que muestra el seno maxilar derecho opaco y una opacidad en forma de marco o ribete en el seno maxilar izquierdo. Las celdas etmoidales aparecen claras. No se observa ninguna causa anatómica de la sinusitis crónica.

Faringe

es frecuente en el lacel niño mayor. Este artículo sólo expone la patología traumática, tumoral e infecciosa, excluidas las rinofaringitis y las

La

Traumatismos

’~’

preventiva. a

Tumores

Los tumores de los senos que con mayor frecuencia se observan en el niño son los pólipos nasosinusales. Algunos tumores óseos también pueden tener localización sinusal ílll. Por lo común el osteoma es asintomático y se descubre de modo fortuito en las radiografías. El quiste aneurismático, que plantea

en

anginas. ANATOMÍA Para su niveles:

estudio, la faringe

rinofaringe:

encuentran tumores comas

malignos (rabdomiosar-

y hematosarcomas).

divide

en

tres

situada detrás de las fosas

las amígdalas palatinas, se extiende entre el velo del paladar (por arriba) y las valleculas (por abajo); hipofaringe: situada debajo de la orofaringe, desciende hasta la boca del esófago.

orofaringe: alberga

-

FISIOLOGÍA La faringe constituye la encrucijada de las vías aéreas y digestivas. Todas las afecciones faríngeas repercuten, en diverso grado, sobre la respiración y la alimentación del niño. La rinofaringe plantea un problema

particular por su posición alta con respecto a las vías digestivas. Para que el recién nacido, que no sabe respirar por la boca, pueda ventilar normalmente, es imprescindible que la rinofaringe conserve su permeabilidad. La rinofaringe también interviene en la aereación del oído medio, porque en ella desemboca la trompa de Eustaquio ~6’~. Por último, es importante señalar que las afecciones faríngeas pueden alterar las cualidades acústicas de la voz del niño, dado que la faringe actúa como una cavidad de resonancia que modifica el sonido producido por el aire puesto en vibración por las cuerdas

vocales.

antes que todo problemas de orden estético, se trata quirúrgicamente. La displasia fibrosa

de los huesos es una enfermedad difusa que también plantea problemas estéticos, como el fibroma osificante. Excepcionalmente se

se

nasales, con las que comunica por las coanas. El velo del paladar forma su límite inferior; -

Los traumatismos faciales pueden afectar a los senos. A menos que sobrevengan complicaciones, la fractura de una pared de un seno no necesita ningún tratamiento particular. Las complicaciones del seno maxilar son de tipo estético (hundimiento malar) o funcional (fractura del suelo orbitario con incarceración intrasinusal de una parte del contenido orbitario). Existe el riesgo de que se produzca una licuorrea cerebroespinal en el laberinto etmoidal. Si no se detiene en el término de una semana, como suele ocurrir, debe cerrarse la brecha, generalmente por vía endonasal 1111. Se indica la vacuna antineumocócica, pero existen opiniones diversas acerca de la antibioticoterapia antineumocócica

patología faríngea

tante y

-

imágenes.

del niño

PATOLOGÍA

Patología infecciosa vegetaciones adenoides y las supuraciones perifaríngeas.

Se destacan las

fias adenoides que provocan rinolalia. Debido al volumen o a la impregnación bacteriana, las vegetaciones pueden originar infecciones a distancia: otitis medias agudas repetidas, otitis serosa e infecciones repetidas de las vías aéreas inferiores [61]. No es muy seguro que propicien la aparición reiterada de laringitis. No basta con un simple baja lenguas para visualizar las vegetaciones adenoides, sino que es preciso realizar una fibroscopia con anestesia local de las fosas nasales " ID="I65.137. ">1" . También se puede apreciar el volumen de las vegetaciones adenoides en una radiografía de perfil del cavum, con el velo relajado. La adenoidectomía generalmente se indica en el niño de 1 a 5 años que padece otitis medias agudas iterativas u otitis seromucosa que repercute sobre la audición [61]. Aunque con menor frecuencia, también puede indicarse a raíz de una dificultad ventilatoria 1401.

retrofaríngeo [37.69J lesión excepcional que se manifiesta

Absceso Es

una

por fiebre alta, tortícolis y estasis salival secundaria a la disfagia. Al practicar el examen endobucal se descubre una tumefacción mediana de la pared faríngea posterior que entra en contacto con el velo del paladar, independientemente del reflejo nauseoso. Este detalle es difícil de apreciar, por lo que ante la menor duda se recomienda practicar ecografía cervical o, mejor aún, RM (fig. 5). Por lo general los abscesos retrofaríngeos son

plurimicrobianos,

con

gérmenes

aero-

bios y anaerobios, pero también pueden ser tuberculosos y revelar espondilodiscitis de ese origen [591. La incisión del absceso se practica por vía endoral, con anestesia general y se completa con suministro parenteral de antibióticos y rehidratación por vía venosa.

laterofaríngeos 1",191 Aunque los abscesos laterofaríngeos tienen carácter excepcional es importante saber identificarlos, ya que pueden provocar la Abscesos

muerte por fisuración de la carótida interna.

Se manifiestan por tortícolis aguda febril. Al palpar el cuello se encuentra un empastamiento detrás del ángulo del maxilar inferior. Mediante el examen endobucal se descubre una tumefacción faríngea lateral. Se puede confirmar el diagnóstico gracias a la ecografía cervical y la TC. El síndrome de ClaudeBernard Horner (asociación de ptosis palpebral, miosis y enoftalmía) indica el compromiso del simpático cervical de la adventicia de la carótida interna. El tratamiento más usual consiste en drenar quirúrgicamente el 5

extraño deben administrarse antibióticos contra gérmenes aerobios y anaerobios. No se necesita suturar el orificio de entrada, que

los rabdomiosarcomas y los linfomas " ID="I6 .1 3.6">1 71. Para orientar el diagnóstico es importante observar algunos elementos clínicos. Los carcino-

muy pronto se cierra. Son semejantes las lesiones de la faringe posterior que a veces se producen al practicar la maniobra de Morisseau (en los partos podálicos) o al tratar de realizar una intubación en condiciones difíciles, y que pueden crear un túnel tras la pared de la hipofaringe, o incluso en el mediastino. Otra complicación posible de los cuerpos extraños faríngeos es la supuración retro o

mas

perifaríngea. Quemaduras Las

5 RM: este corte sagital muestra

imagen clara prevertebral rodeada por una pared, signo orientador de un absceso retrofaríngeo. una

absceso, casi siempre por vía cervical y administrar antibióticos. Algunos autores se limitan a prescribir una antibioticoterapia por vía parenteral, siempre y cuando produzca una rápida mejoría clínica " ID="I6 .8.4">í"1.

periamigdalinos [68] El absceso periamigdalino o flemón de la amígdala es una colección purulenta del espacio celular despegable de la celda amigdalina. Se manifiesta por fiebre alta, otalgia, y disfagia en los límites de la afagia. A menudo se palpan adenopatías cervicales. El examen de la orofaringe resulta difícil porque existe un trismus. La mitad superior del pilar anterior de la amígdala está abombada por

Abscesos

delante. Si la úvula está edematizada es muy probable que se trate de una colección. Para confirmar el diagnóstico se practica una punción con anestesia general (ésta hace que desaparezca el trismus) y luego una incisión del pilar anterior de la amígdala. Algunos autores realizan una amigdalectomía en caliente 138]. La mayoría de los flemones periamigdalinos son plurimicrobianos, con gérmenes aerobios y anaerobios asociados. El germen que se encuentra más a menudo es Streptococcus pyogenes. Durante los primeros días se prescriben antibióticos por vía parenteral. El dogma de la amigdalectomía a distancia tiende a desaparecer.

Patología La ta

traumática

patología traumática de la faringe se limilos cuerpos extraños y las quemaduras.

a

Cuerpos extraños faríngeos " ID="I66.37.4">"9-z" Generalmente se trata de cuerpos extraños alimentarios (por ejemplo, una espina de pescado) o partes de juguetes, que una vez identificados casi nunca plantean problemas de extracción. El riesgo de estos cuerpos extraños es que se forme un enfisema retrofaríngeo, que en muy poco tiempo puede tomar un aspecto impresionante y difundirse al mediastino o al cuello. En tales casos, además de retirar el cuerpo 6

~‘9~

quemaduras

térmicas

generalmente

son

secundarias a la absorción de alimentos demasiado calientes. Su principal manifestación es una disfagia dolorosa. Prescribiendo una asociación de antibióticos y analgésicos se puede acelerar la curación y disminuir los dolores. Algunas quemaduras por cáusticos evolucionan hacia la formación de cicatrices retráctiles, con riesgo de estrechamiento de la faringe por arriba de la laringe. Dichas cicatrices son difíciles de tratar. Si las dilataciones no son suficientes se deben probar las plastias locales. t

indiferenciados se acompañan muy a menudo de adenopatías cervicales altas bilaterales voluminosas. Los linfomas suelen ser más tórpidos, pero también pueden acompañarse de adenopatías cervicales unilaterales más blandas. Los rabdomiosarcomas faríngeos pueden ser una extensión de un rabdomiosarcoma del oído medio. De todos modos, sólo el examen anatomopatológico de una muestra obtenida por biopsia puede confirmar el diagnóstico.

Patología

tumoral

Laringe es relativamente frelos niños muy pequeños. Las formas más graves pueden llevar a la muerte por insuficiencia respiratoria aguda.

La

segmento de las

antes de la

vías aéreas, situado abre ampliamente el vestíbulo laríngeo. referencia las cuerdas vocadivide en tres partes: supra-

tráquea, faringe por

hacia la Tomando como les, la laringe se glótica, glótica y

se

subglótica.

FISIOLOGÍA La

nasofaríngeo 110.451 tumor excepcional

en

ANATOMÍA Este

Los tumores faríngeos son poco frecuentes en los niños y los síntomas se manifiestan sólo cuando alcanzan un determinado volumen.

Fibroma

patología laríngea

cuente

laringe cumple

DE LA LARINGE

tres funciones:

respirato-

ria, fonatoria y de protección de las vías aéreas inferiores.

Es un que sólo afecta a adolescentes de sexo masculino. El primer signo es una obstrucción nasal, que por lo general pasa inadvertida. En la mayoría de los casos se sospecha el diagnóstico por las epistaxis abundantes y frecuentes. Algunas veces mediante la rinoscopia anterior se descubre una masa endonasal que puede tener el aspecto de un pólipo común y que nunca se debe tocar ni biopsiar. En un adolescente que presenta epistaxis abundantes y obstrucción nasal se debe sospechar un fibroma nasofaríngeo y solicitar una TC con medio de contraste (la masa tumoral se tiñe muy fuertemente). Se determina el emplazamiento del tumor y la extensión dentro de la fosa nasal, en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar e incluso en la cavidad craneal. En la actualidad, el tratamiento de los fibromas nasofaríngeos es sólo quirúrgico. Antes de la intervención, que puede ser extremadamente hemorrágica, se suele practicar una arteriografía con embolización. Si se dispone del tiempo necesario se recomienda prever asimismo un programa de autotransfusión.

Los signos funcionales y físicos que orientan hacia una patología laríngea dependen directamente de las tres funciones mencionadas. Los más frecuentes son ruidos respiratorios anormales y el signo más preocupante, la disnea. La inspiración se vuelve ruidosa, difícil, prolongada y se acompaña de un tiraje (depresión de los tejidos blandos especialmente visible en los huecos supraclaviculares y el hueco supraesternal). La disfonía aguda no suele tener importancia, pero sí la disfonía crónica. Las dificultades de alimentación son menos frecuentes. Si las falsas vías se reiteran es probable que causen neumopatía y posteriormente lesiones pulmonares. Las alteraciones laríngeas pueden ocasionar otros trastornos de la deglución: disfagia dolorosa o indolora, agravación de la disnea e incluso lipotimia o acceso de cianosis durante la alimentación.

Otros tumores

en

benignos

Los cordomas, disembriomas y gliomas son tumores menos frecuentes, que eventualmente pueden encontrarse en el recién nacido. Tumores

malignos Los tumores malignos del cavum son fundamentalmente los carcinomas indiferenciados,

SEMIOLOGÍA

EXPLORACIÓN

DE LA LARINGE

Empieza por la fibroscopia laríngea 17,281, que los niños mayores puede practicarse en posición sentada, después de anestesiar localmente una fosa nasal. Si se trata de un recién nacido o de un lactante es preciso acostarlo, teniendo cerca una fuente de oxígeno y material de aspiración. Mediante la ecografía se diagnostica una parálisis uni o bilateral y a menudo se precisa si existe o no lesión subglótica y el tamaño

aproximado

111. La TC

aporta

otras

precisio-

utiliza menos porque cuencia obliga a sedar al niño.

nes,

pero

se

con

fre-

PATOLOGÍA LARÍNGEA a

Patología malformativa

laríngeas congénitas í’,"] Se trata de las malformaciones laríngeas más Estenosis

asimismo las más difíciles de tratar. La forma más completa es la atresia laríngea, verdadera imperforación congénita de la laringe cuyas dos cuerdas vocales aparecen en la endoscopia como soldadas entre sí. En realidad no se trata de una simple soldadura del borde libre de las cuerdas vocales, sino de una malformación con considerable engrosamiento del arco anterior del cricoides. Además de estas formas mayores, que afortunadamente son excepcionales, existen las estenosis subglóticas congénitas de grado variable. La estenosis subglótica se define por la imposibilidad de atravesar la laringe de un niño de 3 kg o más con un broncoscopio de 5 mm de diámetro externo. La intensidad de los signos clínicos varía según el grado de estrechez. En las formas más acentuadas se observa disnea laríngea desde el nacimiento o desde los primeros días de vida. Otras formas mejor toleradas sólo se descompensan durante una infección de las vías aéreas superiores y se diagnostican porque el tratamiento médico no soluciona la disnea laríngea o porque no es posible intubar al niño con una sonda del calibre usual. Las formas bien toleradas, con largos períodos entre los episodios de disnea, mejoran a medida que el niño crece. Las formas mal toleradas requieren una plastia de agrandamiento de la laringe. Las bridas glóticas se manifiestan principalmente por disfonía, o incluso voz apagada. Para que el niño recupere la voz basta con seccionar la brida entre ambas cuerdas vocales por vía endoscópica.

frecuentes, pero

Diastemas

laríngeos [701

Esta malformación se debe a la detención de la segmentación entre las vías aéreas (por delante) y las vías digestivas (por detrás). El pronóstico de las formas que no sólo comprometen la laringe, sino también la tráquea es desfavorable. Las que comprometen sólo la parte alta del anillo cricoideo pueden diagnosticarse tardíamente cuando el niño presenta repetidos episodios de falsa vía, especialmente con los líquidos, o bien cuando un lactante sufre de bronconeumopatías iterativas. El diagnóstico sólo puede realizarse por endoscopia, buscando específicamente esta malformación mediante palpación de la escotadura interaritenoidea. El tratamiento es

quirúrgico.

Laringomalacia ~35-Sb,m La laringomalacia o estridor congénito esencial es sin duda la malformación laríngea más frecuente. Según algunas series estadísticas afectaría hasta 1 de cada 20 recién nacidos. El estridor, signo aislado, aparece unas horas después del nacimiento. Es musical e intermi-

tente. Desaparece de modo progresivo durante el primer año. A menudo es más intenso

cuando el niño está nervioso o padece una infección de las vías aéreas superiores. Existen formas más graves y mal toleradas, en las que la intensidad de la disnea ocasiona dificultades en la alimentación y, por lo tanto, trastorna el crecimiento ponderal. El diagnóstico se realiza muy fácilmente en la consulta valiéndose de un fibroscopio. En las formas típicas se observa la epiglotis en posición posterior o los cartílagos aritenoides en posición anterior durante la inspiración, con un acortamiento de los repliegues arite-

noepiglóticos. Sólo

es

necesario tratar las formas graves,

empezando por un tratamiento antirreflujo gastroesofágico. Si éste no resulta suficiente se resecan los repliegues aritenoepiglóticos por vía endoscópica. Parálisis

laríngea [13, 651 parálisis laríngeas congénitas

serían la de cada diez estridores. En las parálisis bilaterales se destaca la disnea desde el momento del nacimiento, que cede con la intubación pero aparece nuevamente cada vez que se intenta retirar la cánula. Las formas unilaterales también pueden provocar disnea, aunque generalmente ésta es menos intensa. Se manifiestan por un estridor durante el período neonatal. El diagnóstico se realiza en base a un examen endoscópico que debe practicarse sin anestesia, ya que se pretende investigar un trastorno funcional. La mayoría de estas parálisis congénitas se resuelven espontáneamente en el transcurso de los tres primeros meses. Pasado este término, las posibilidades de recuperación van Las

causa

de

subglótico.

uno

disminuyendo. Si el niño está muy disneico se debe intubar de inmediato. Si al cabo de un mes persiste la parálisis, para mejorar su calidad de vida y poder movilizarlo más fácilmente se recomienda practicar traqueotomía. Ulteriormente, si la parálisis persiste, se puede realizar cordotomía o aritenoidopexia. En estas delicadas intervenciones el cirujano debe encontrar el punto medio entre una glotis lo suficientemente abierta para permitir la ventilación y lo suficientemente cerrada para evitar las falsas vías (en particular las de saliva). Las formas unilaterales por lo común no necesitan ningún tratamiento. Basta con controlarlas. a

blece clínicamente en base a la típica disnea laríngea. Para evaluar la gravedad del cuadro se tiene en cuenta la duración de la dificultad respiratoria y la existencia de taquicardia, hipertensión arterial, palidez, sudores y postración. Según la intensidad de la disnea se administra una dosis de ataque de dexametasona en forma de gotas (cantidad proporcional al peso, 10 gotas/kg) o se inyectan de entrada corticoides por vía intramuscular. En las formas graves puede repetirse la inyección al cabo de media hora. Si los síntomas no ceden o se agravan es imprescindible ingresar al niño en un servicio hospitalario para poder administrarle adrenalina en aerosol o practicar una intubación. La mayoría de las laringitis agudas desaparecen definitivamente. Sin embargo, algunos niños presentan episodios repetidos que causan gran alarma en los padres. En estos casos se debe investigar si existen factores favorecedores, tales como reflujo gastroesofágico 18], alergia, leve estenosis subglótica o angioma

Patología infecciosa e inflamatoria

Laringitis ~2’, 2’, ", "’ La laringitis aguda subglótica es la patología laríngea más frecuente en el niño. En los lactantes y los niños pequeños predomina la disnea, mientras que en los niños mayores, como en los adultos, predomina la disfonía. Por lo general la laringitis subglótica aparece en el niño que padece rinofaringitis o coriza; se presenta progresivamente 1 o 2 horas después de que se ha acostado. Las manifestaciones que alertan a los padres son la respiración ruidosa y la tos ronca. El diagnóstico se esta-

Epiglotitis ~z’-2’~ La epiglotitis o laringitis supraglótica casi no se observa desde que se ha generalizado la vacunación anti-Haemophilus. Se instala muy rápidamente: en el término de una hora el niño presenta fiebre, disfagia y disnea. La fiebre es muy alta (39 °C o más). La disfagia es casi una afagia (el niño escupe la saliva). La disnea laríngea es muy intensa desde el primer momento. El niño tiene la voz apagada y prefiere mantenerse sentado. No se debe tratar de acostarlo

en

decúbito dorsal, ni se debe

practicar un examen traumatizante, que podría provocar descompensación brusca e incluso paro cardiorrespiratorio. Después de haber anunciado al hospital más cercano la necesidad de practicar una intubación de urgencia se organiza el transporte del niño ambulancia

en

con

atención médica. Al misanti-

tiempo se administran antibióticos Haemophilus por vía parenteral. mo

Patología

tumoral

Angioma subglótico [75.76] Se debe sospechar sistemáticamente un angioma subglótico cuando un lactante de menos de 6 meses presenta una laringitis subglótica. Los angiomas subglóticos se asocian con un angioma cutáneo en el 30 al 50 % de los casos. Sin embargo, a la inversa, los angiomas cutáneos excepcionalmente se asocian con un angioma subglótico, de modo que no se justifica solicitar una endoscopia en un recién nacido con un angioma cutáneo inmaduro. El diagnóstico de angiomatosis es esencialmente endoscópico. Los accesos de disnea laríngea (al menos, los primeros) son sensibles a la corticoterapia. En caso de corticorresistencia se indica una exéresis quirúrgica.

Quistes congénitos de la laringe

" ID="I67.198.6">1"

Son poco frecuentes. En grado diverso provocan : estridor, disnea y disfonía. El diagnóstico se establece con el examen laringoscópico. Para que desaparezca la disnea es necesario punzar y marsupializar el quiste. 7

Papilomatosis laríngea juvenil 1"1

benigno particularmente recidipapilomavirus humano de

Este tumor vante se debe al

tipo 6 u 11. El cuadro clínico es unívoco: una disfonía de larga evolución en un niño. Cuando una disfonía persiste durante más de 3 semanas debe practicarse sistemáticamente un examen de la laringe. Si se pasa por alto el síntoma, el cuadro puede evolucionar hacia la aparición de una disnea. Al examinar la laringe se visualizan unas pequeñas formaciones redondeadas semejantes a moras, blanquecinas o rosadas, generalmente dispuestas en manojos, que se localizan en los ventrículos, por lo menos al principio. Durante la evolución los papilomas pueden extenderse al nivel supraglótico y sobre todo al subglótico. Aunque no se aplique ninguna irradiación existe un riesgo de transformación maligna. El tratamiento actual, puramente paliativo, consiste en la exéresis de los papilomas por laringoscopia en suspensión. Esta exéresis puede realizarse mediante microcirugía laríngea convencional con

pinza

o con

otros instrumentos

con

el instrumento adecuado,

Otros tumores de la

laringe Excepcionalmente pueden encontrarse tumores benignos (nerviosos, de Abrikossof) o malignos (carcinomas epidermoides o rabdomiosarcomas), que por lo general provocan disnea. Durante el examen endoscópico se practica una biopsia para establecer el diagnóstico anatomopatológico. traumática

Cuerpos extraños de la laringe " ID="I68.36.6">1’1.44] No siempre son fáciles de diagnosticar. A veces el síndrome de penetración pasa inadvertido y se sospecha la presencia de un cuer-

extrae el

6 Nódulos vocales en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de cada una de las cuerdas vocales.

" ID="I68.59.1">Quemaduras í"l Las quemaduras del vestíbulo laríngeo pueden ser térmicas (biberón demasiado caliente) o cáusticas. Traumatismos

Los traumatismos laríngeos externos son infrecuentes en los niños que tienen el cuello corto y la laringe protegida por la prominencia del mentón. Se observan principalmente en los accidentes de tránsito. Los síntomas (disfonía, disnea y enfisema subcutáneo) y el tratamiento son análogos a los del adulto [211. Puesto que una lesión laríngea inicialmente bien tolerada puede descompensarse, es

imprescindible practicar un examen laríngeo en todos los niños que hayan sufrido un traumatismo a ese nivel. Los traumatismos internos se deben a la intubación. En los prematuros y los recién nacidos la laringe tolera muy bien la intubación, pero no ocurre así en los niños mayores ni en los niños en coma neurológico o con una

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: François M. Pathologie des 10 p.

8

se

cuerpo extraño mediante endoscopia.

(láser,

crioelectrodos, etc.).

Patología

po extraño porque el niño está disneico, o simplemente disfónico. Los métodos terapéuticos dependen del grado de disnea y del entorno. Si el niño presenta cianósis y se asfixia y no existe ningún hospital próximo, debe intentarse la maniobra de Heimlich o, en el lactante, la de Mofenson. Si el niño llega al servicio de urgencias de un hospital, lo más sencillo es tratar de intubarlo. Con el laringoscopio se visualiza el cuerpo extraño supraglótico, que se retira con una pinza de Magill. Otro tanto ocurre cuando se percibe el cuerpo extraño a nivel subglótico, en posición mediana. En los demás casos se procura intubar al niño y rechazar el cuerpo extraño hasta la carena, que es un espacio más amplio, para posibilitar la ventilación. Luego,

voies aériennes

intervención cardioquirúrgica. En estos tres casos la intubación puede provocar estenosis subglóticas adquiridas cuyo tratamiento es idéntico al de las estenosis congénitas.

Disfonía funcionall que un niño presenta disfonía persistente se debe practicar una laringoscopia directa para descartar una papilomatosis laríngea " ID="I68.91.2">12 1. Sin embargo, por lo general sólo se encuentran unos nódulos vocales (fig. 6) que se han formado como consecuencia de una sobreexigencia vocal y producen una voz ronca. Pueden asociarse períodos de afonía. En la mayoría de los casos el cuadro presenta una evolución espontánea favorable. Las formas graves o mal toleradas pueden ser objeto de una reeducación ortofónica, pero sólo si el niño lo solicita (por ejemplo, porque desea cantar en un coro).

Siempre

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