Patología infecciosa del tracto genital femenino

PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL TRACTO GENITAL FEMENINO I. Pombo Munilla, C. Ceamanos Montañés y G. Castillo Córdova Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

Introducción La patología infecciosa del tracto genital femenino la podemos clasificar según su localización anatómica en aquella que afecta al tracto genital inferior o superior. Los procesos que afectan al tracto genital inferior, vulva (vulvitis), vagina (vaginitis) y cérvix (cervicitis), generalmente se acompañan de leucorrea y prurito, pero esta clasificación es más didáctica que real, ya que resulta infrecuente que los procesos infecciosos afecten a una sola localización. El concepto de enfermedad inflamatoria pélvica se refiere a los procesos infecciosos del tracto genital superior, que incluye la afectación del endometrio (endometritis), trompas de Fallopio (salpingitis), miometrio (miometritis), ovarios (ooforitis), sistema ligamentario (parametritis) y peritoneo pélvico. La localización más frecuente y por tanto la manifestación clínica más característica es la salpingitis. La enfermedad inflamatoria pélvica por la gravedad de sus secuelas debe sospecharse en toda mujer en edad fértil con cuadro de dolor pélvico persistente, fiebre y malestar general.

Patología infecciosa del tracto genital inferior

Las infecciones que afectan a la vagina y a la vulva constituyen uno de los procesos más frecuentes en la consulta ginecológica, el concepto de vulvovaginitis se define como la aparición de un flujo vaginal, secreción o leucorrea anómala que provoca irritación vaginal o vulvar, cursa con otros síntomas como eritema, inflamación local, se acompaña de prurito local y menos frecuentemente de alteraciones urinarias. Los principales agentes etiológicos de la mayoría de las vulvovaginitis son infecciosos: hongos, tricomonas, gardnerella, chlamydias, micoplasmas y virus; una pe-

queña parte de las vulvovaginitis pueden ser debidas a fenómenos alérgicos locales por sustancias químicas y tejidos, o a la ausencia de acción hormonal como en el caso de las vaginitis atróficas postmenopáusicas. El diagnóstico se realiza por la anamnesis, sintomatología, exploración ginecológica (tablas 1 y 2) y realización de pruebas complementarias como la utilización de frotis en fresco, citología y cultivos de células vaginales. Al proceso inflamatorio del cuello uterino, generalmente de causa infecciosa se le denomina cervicovaginitis, y su prevalencia es paralela a la prevalencia global de las enfermedades de transmisión sexual, ya que los principales factores de riesgo son la promiscuidad sexual y la frecuencia de relaciones sexuales. Los agentes etiológicos más frecuentes son Chlamydia tracomatis, gonococo, virus del herpes simple, y virus del papiloma humano; la infección puede ser aguda o crónica, siendo esta última mucho más frecuente.

TABLA 1 Infecciones vulvo-vaginales Trichomonas

Candidas

Bacterianas

Chlamydia

Herpes

Síntoma primario

Asintomática

Prurito

Asintomática

Asintomática

Vésiculas Úlcera

Clínica

Leucorrea verdosa espumosa maloliente

Leucorrea en grumos Eritema

Secreción purulenta

Fiebre Adenopatías

pH 4,5-5 p Punteado cervical

pH ácido pH < 4,5 Clue cells

Leucorrea grisácea maloliente con KOH al 10% Prurito pH > 4,5

Diagnóstico

Fresco, cultivos

Fresco, cultivos

Fresco, cultivos

Cultivo Inmunofluorescencia Inmunofluorescencia Cultivo Serología Hibridación

Tratamiento

Metronidazol

Nistatina Triazoles

Metronidazol Clindamicina

Tetraciclinas

Aciclovir

La localización de la infección nos permite distinguir entre vulvovaginitis, afectación de vagina y vulva caracterizada por la aparición de leucorrea o secreción vaginal patológica, y cervicitis o infeccióninflamación del cuello uterino que suele tener su origen en procesos infecciosos primarios o secundarios del tracto urogenital y cursan sin síntomas en la mayoría de los casos.

Treponema

VHS2

Haemophilus ducrey

Chlamydias

Calynmatobacterium

Única, indolora e indurada Adenoaptía no dolorosa

Múltiples y agrupadas, pequeñas, superficiales y dolorosas Recidivantes

Multiple, blanda y dolorosa Adenopatía dolorosa

Úlcera superficial única, indolora Adenopatías dolorosas

Única o múltiple Bordes elevados Aspecto salpinginoso No dolorosas

Ceftriaxona Eritromicina Azitromicina

Tetraciclinas

Tetraciclinas TMP-SMX

Medicine 2002; 8(81):4329-4339

TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.

TABLA 2 Úlceras genitales Sífilis

Herpes

Penicilina

Chancroide

Linfogranuloma venéreo

Granuloma inguinal

4329

GINECOLOGÍA

Las cervicitis suelen cursar de manera poco asintomática, pueden presentar leucorrea más o menos abundante con las características propias del germen causante de la infección. Las formas crónicas pueden manifestarse con coitorragias. El diagnóstico se realiza por anamnesis y exploración ginecológica, en la que se evidencia la presencia de un cuello edematoso, friable al roce y a veces con presencia de secreción patológica. La realización de citología e incluso biopsia pueden resultar orientativas pero el diagnóstico etiológico exacto se obtiene por cultivo del agente causal en medio adecuado. La clasificación de las infecciones del tracto genital según el agente etiológico resulta compleja, ya que la mayoría de las infecciones son polimicrobianas, en líneas generales podemos distinguir etiología bacteriana, vírica o micótica. Atendiendo a la patogenia de estas infecciones podríamos dividir las infecciones en endógenas como resultado de la alteración de la flora cervicovaginal por ruptura de su equilibrio, e infecciones exógenas como resultado de la inoculación de los agentes causales en el medio vaginal a través de las relaciones sexuales (enfermedades de transmisión sexual [ETS]) (tabla 3).

Agentes bacterianos y otros Infección por tricomonas o tricomoniasis vulvovaginal La tricomoniasis vulvovaginal se considera una enfermedad de transmisión sexual, el germen causal es la Trichomona vaginalis, protozoo anaerobio que se transmite principalmente por la inoculación del germen en la vagina a través del coito, en un 20% de los casos se asocia a infección por gonococo o Chlamydias. Clínica. En un 50% de los casos las pacientes están asintomáticas, aunque la mayoría de ellas tendrán síntomas con posterioridad, caracterizados por leucorrea de color verdoso, aspecto espumoso, olor fuerte, y con un pH 4,5-5; otros síntomas son la presencia de prurito intenso, eritema vaginal y síntomas urinarios. Diagnóstico. El diagnóstico se realiza mediante la exploración clínica con inspección de vulva, vagina y cérvix que suelen presentar aspecto edematoso y visualización de la secreción vaginal con caracte4330

TABLA 3 Infecciones genitales bajas según su etiología Agentes bacterianos y otros Infección por Trichomonas Infección por Candidas Vaginitis bacteriana Cervicovaginitis por Chlamydia Cervicovaginitis gonocócica Sífilis Chancro blando Otras infecciones vulvovaginales: síndrome del shock tóxico Agentes virásicos Herpes genital Virus del papiloma humano Molluscum contagioso Virus de la varicela zoster Citomegalovirus Sarampión VIH VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

rístico aspecto amarillento espumoso y maloliente. Al realizar la colposcopia lo más frecuente es la observación de colpitis focal con aspecto de “fresa”. El método de diagnóstico precoz más sencillo es el estudio microscópico de la toma de frotis en fresco con una gota de suero fisiológico que permite observar las tricomonas y su movilidad, en cambio el método de diagnóstico más exacto es el cultivo en medios adecuados (Diamond, Loewe, Feinberg) que no suele ser necesario en la mayoría de los casos. Tratamiento. El tratamiento de elección es metronidazol 0,5-1 g por vía oral en dosis única. La pareja sexual debe tratarse además de recomendarse no mantener relaciones sexuales hasta la curación completa; se considera como curación completa la presencia de cultivo negativo o, en ausencia de éste, el cumplimiento terapéutico y la desaparición de los síntomas. En caso de recidiva se realizará el mismo tratamiento dos veces al día durante 7 días. Infección por Candidas o candidiasis vulvovaginal La candidiasis vulvovaginal representa entre un 20%-30% de todas las infecciones, siendo la micosis humana más frecuente. En el 90% de los casos la candidiasis está producida por Candida albicans que es un agente saprofito cuya colonización de la vagina no indica infección, en el resto de los casos puede estar producido por C. globrata y C. tropicalis. La transmisión puede ser por dos mecanismos: endógeno y exógeno; el endógeno

se debe a una alteración en la flora vaginal favorecida por embarazo, tratamientos antibióticos de amplio espectro, diabetes e inmunosupresión, y el mecanismo exógeno es por transmisión sexual. Clínica. La forma de presentación de las micosis puede ser como colonización en forma de esporas en la vagina que provocan formas clínicas asintomáticas, o en forma de hifas o micelios que dan lugar a vulvovaginitis sintomáticas. La clínica característica de infección por Candidas es la presencia de leucorrea blanquecina densa y adherente similar al “yogur” con pH menor de 4,5, acompañada de prurito intenso (aumenta en la segunda mitad del ciclo); otros síntomas son la presencia de eritema o edema vulvar e incluso de cara interna del muslo interno, y síntomas urinarios. En un 10%-20% de los casos puede ser asintomática. Se trata de una enfermedad con frecuentes recurrencias; se define como candidiasis vulvovaginal recidivante la presencia de cuatro o más episodios de candidiasis en 1 año y suele aparecer en pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus o inmunosupresión. Diagnóstico. El diagnóstico se realiza mediante la inspección y valoración de la secreción vaginal blanquecina adherida a la pared vaginal enrojecida. La región vulvar, anal y perianal puede aparecer edematosa. Al realizar la colposcopia se observa una colpitis blanca caracterizada por la aparición de un punteado blanco sobre una mucosa hiperémica. El examen microscópico de frotis en fresco con la adición de una gota de suero fisiológico permite observar micelios en forma de caña de bambú. Si añadimos KOH podremos observar con más nitidez levaduras germinadas; la sensibilidad de esta prueba diagnóstica es del 80% y la tinción con Papanicolau presenta una sensibilidad del 100%. Dada la alta sensibilidad de las pruebas anteriores la realización del cultivo de la secreción vaginal con medios de cultivo como agar de glucosa de Saboreaud sólo se utiliza si las dos anteriores no se han realizado adecuadamente. Tratamiento. Los tratamientos tópicos son efectivos frente a la candidiasis vulvovaginal, los derivados azólicos resultan más eficaces que la nistatina, suprimen los síntomas y negativizan los cultivos. El tra-

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tamiento de elección es clotrimazol, tabletas o crema vaginal al 1%: 100 mg dos veces al día durante 4 días o, 100 mg una vez al día durante 7 días, o 500 mg una vez al día y repetir al séptimo día; miconazol crema al 2%, 7 g una vez al día durante 7 días, y fluconazol 150 mg por vía oral en toma única. El tratamiento de la candidiasis recidivante más utilizado consiste en pautas de mantenimiento de 6 meses debiendo realizarse control de la función hepática mensualmente, aunque no está demostrado que el tratamiento de la pareja sexual disminuya el riesgo de recurrencias. Vaginitis bacteriana y vaginosis bacteriana La prevalencia de la vaginosis bacteriana es variable y se aproxima al 40% de las vulvovaginitis, siendo la causa más frecuente de leucorrea. El síndrome clínico denominado vaginosis bacteriana es debido a modificaciones en el ecosistema vaginal, produciéndose la sustitución de los Lactobacillus, caracterizados por la producción de altas concentraciones de H2O2, por bacterias anaeróbicas. El mecanismo de producción por el cual se produce la alteración de los potenciales redox y el sobrecrecimiento de bacterias, bien por alteración de la flora endógena o bien por inoculación exógena, es desconocida, aunque se observa en la práctica clínica que las mujeres sin relaciones sexuales tienen una incidencia prácticamente nula de vaginosis bacterianas. Los agentes bacterianos implicados en el síndrome de vaginosis bacteriana son Gardnerella vaginalis, bacterioides, Mycoplasma y peptoestreptococos, y se trata de una afección poli microbiana. Clínica. El síndrome clínico se caracteriza por la aparición de leucorrea caracterizada por olor a aminas o pescado, de color característicamente grisáceo; el pH de la secreción vaginal suele estar elevado (> 4,5), puede estar asociado a infección urinaria y otros síntomas como irritación o prurito, aunque éstos son menos frecuentes. El signo clínico más característico es la presencia de células vaginales clave o clue cells (bacterias pegadas a células o células empanadas). El diagnóstico se realiza utilizando los criterios de Amsel, debiendo cumplir tres de los criterios de la tabla 4.

TABLA 4 Criterios de Amsel de vaginosis bacteriana Leucorrea blanca grisácea adherida a paredes Presencia de olor a aminas de pescado tras añadir KOH al 10% Presencia de clue cells al menos 20% en el microscopio pH vaginal>4,5

Tratamiento. El tratamiento de las vaginosis bacterianas sólo debe realizarse en mujeres sintomáticas, el tratamiento en mujeres asintomáticas puede disminuir la presencia de leucorrea. El tratamiento de elección consiste en la administración de metronidazol 500 mg vía oral cada 12 h durante 7 días; otras pautas serían clindamicina en crema al 2% (en dosis de 5 g) intravaginal por la noche durante 7 días o metronidazol gel al 0,75% (en dosis de 5 g) intravaginal cada 12 horas durante 5 días. El tratamiento de la pareja sexual no se ha demostrado efectivo en la reducción de recidivas. Cervicovaginitis por Chlamydia Las Chlamydias son parásitos intracelulares obligados, por no disponer de sistemas enzimáticos capaces de generar adenosina trifosfato (ATP); siendo sólo capaces de una limitada actividad metabólica. Chlamydia trachomatis es un patógeno específico humano. La infección por Chlamydia trachomatis es en los países desarrollados la más frecuente de todas las ETS, siendo el agente causal responsable de casi la mitad de las infecciones genitales, incluyendo las uretritis masculinas y otros cuadros similares femeninos. Se trata de un patógeno común entre el 3%5% de los adolescentes y de los adultos jóvenes, manifestándose con mayor frecuencia en mujeres jóvenes que hayan tenido una o más parejas sexuales recientes. En el 80% de los casos cursa de manera asintomática. En los casos sintomáticos la clínica es variable. Es frecuente la afectación del tracto genital bajo de manera que la endocervitis se asocia con leucorrea y sangrado postcoital, apareciendo el cuello congestivo, con una ectopia edematosa de fácil sangrado al contacto. Puede asociarse a inflamación de las glándulas de Skéne y Bartholino. Complicaciones. La cervicovaginitis por Chlamydia trachomatis puede dar lugar a

complicaciones como puede ser una infección ascendente, ya que una vez sobrepasada la barrera de moco cervical, afecta al tracto genital superior dando lugar a una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), en la que también pueden darse manifestaciones sistémicas como una perihepatitis o periapendicitis. En sujetos genéticamente predispuestos se puede producir el síndrome de Reiter (artritis no bacteriana, asociada a uretritis o cervicitis, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas). La infección por Chlamydias durante la gestación, se asocia con abortos, retrasos del crecimiento y prematuridad. El cuadro neonatal cursa con afectación conjuntival y nasofaríngea que puede progresar a neumonía. Diagnóstico. Para el diagnóstico de infección por Chlamydia no existe un método idóneo, éste se realiza a partir de muestras de uretra o cérvix, con un medio de transporte especial y rápido y un cultivo celular (sensibilidad [S] 40%-85%, especificidad [E] 100%), para realizarlo de manera correcta es necesario que la muestra tenga material celular. La presencia de antígenos se puede demostrar por las técnicas de anticuerpos monoclonales con inmunofluorescencia (S 50%-90%, E >95%). Las técnicas de inmunofluorescencia enzimática (ELISA) parecen ser más útiles. La presencia de inclusiones en la citología cervical sólo es reconocible en el 20% de los casos, por lo que no es útil para el diagnóstico. Las pacientes portadoras de Chlamydia han de realizarse cribado para averiguar la posible existencia de otras enfermedades de transmisión sexual. Tratamiento. El tratamiento de las pacientes previene la transmisión a las parejas sexuales y el de las mujeres gestantes la transmisión al recién nacido durante el parto. La infección por gonococo se produce asociada a la infección por Chlamydia, por lo que se realiza tratamiento oral empírico frente a las dos entidades. Las pautas de tratamiento recomendadas son las siguientes: azitromicina 1 g por vía oral administrada en dosis única, y doxiclina 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 1 o 2 semanas de tratamiento. Otras pautas de tratamiento alternativas son: eritromicina 500 mg cada 6 horas por vía oral durante una semana, u ofloxaci4331

GINECOLOGÍA

no 300 mg por vía oral cada 12 horas durante 1 semana. La pareja sexual debe ser examinada y tratada, se deben identificar los contactos sexuales en los 30-60 días previos a la aparición de los síntomas. Linfogranuloma venéreo Enfermedad sistémica causada por tres serotipos de Chlamydia trachomatis L1, L2 o L3. La mayor parte de los casos son importados de áreas con alta incidencia (enfermedad endémica en países tropicales como África, India, sudeste de Asia y Nueva Guinea). Dentro de Europa, la mayor incidencia la tienen zonas portuarias. Más frecuente en hombres y en relación con promiscuidad y bajo nivel socioeconómico. La transmisión se produce a través de lesiones cutáneo-mucosas en el momento del contacto sexual. La infección confiere inmunidad permanente, produciendo una sensibilidad específica que remite el diagnóstico. El período de incubación oscila entre 3 y 21 días, siendo éste muy variable. Lesión primaria. Úlcera indolora en pared vaginal, horquilla, cérvix o vulva. Pueden existir lesiones anorrectales u orofaríngeas en relación con dichas prácticas sexuales. Cura en 10-14 días y puede pasar inadvertida. Lesión secundaria (síndrome inguinal). Dos o tres semanas más tarde, aparece un cuadro de linfadenitis regional, inguinal o femoral, uni o bilateral, aguda, con nódulos confluentes que en su evolución pueden ulcerarse y supurar. Suele ser el síntoma que hace acudir al paciente al médico. La afectación de los ganglios por encima y por debajo del ligamento inguinal da lugar al “signo del surco”, patognomónico del linfogranuloma venéreo, aunque sólo está presente en un 15% de los pacientes. Otro cuadro que puede comenzar es la proctitis hemorrágica (síndrome anorrectal). Pueden existir síntomas sistémicos. Lesión terciaria. En la mayoría de las pacientes no se produce el estadio terciario y no quedan secuelas. Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona, apareciendo ulceraciones, obstrucción linfática, destrucción, abscesos, cicatrices y fístulas en áreas genital, uretral y anal. Todo ello da lugar a retracciones rectales y uretrales, 4332

edema y elefantiasis de los genitales externos y persistencia de las supuraciones. Diagnóstico. El diagnóstico de seguridad se basa en pruebas serológicas, siendo el único método útil para identificar los serotipos de Chlamydia; cultivo de Chlamydias, a partir de lesiones genitales o de los nódulos; enzimoinmunoensayo (no para muestras rectales, menor sensibilidad); inmunofluorescencia del material obtenido de la lesión, y amplificación del ADN. Tratamiento. Es necesaria la realización de tratamiento adecuado que cura la infección y previene el progreso de la lesión. Las pautas recomendadas son las siguientes: doxiciclina 100 mg /12 horas/21 días, y eritromicina 500 mg/6/21 días (alternativa). En ocasiones, los bubones requieren tratamiento quirúrgico (aspiración o drenaje) para evitar fístulas, úlceras o supuración crónica. Cuando quedan secuelas cicatriciales puede ser necesaria su extirpación quirúrgica. Los contactos sexuales también deben recibir tratamiento. Cervicovaginitis gonocócica El agente causal de la gonococia o gonorrea es Neisseria gonorreae (gonococo), diplococo gramnegativo, intracelular. Se caracteriza por su trofismo por la uretra, endocérvix y recto, siendo capaz de producir bacteriurias con complicaciones a distancia. Es un microorganismo altamente infectante, que se propaga generalmente por contacto sexual. La presencia de la infección entre las compañeras de los hombres infectados es de un 50%90%. Las mujeres son a menudo portadoras asintomáticas hasta el 50% y el diagnóstico se establece por la investigación de los contactos de un enfermo. Clínica. Hasta en el 50% de las mujeres la enfermedad puede transcurrir de forma asintomática. En las mujeres sintomáticas, los síntomas suelen comenzar dentro de los 15 primeros días del contagio. El síntoma más frecuente es el incremento del flujo vaginal y la leucorrea. Los leucocitos atraídos a la zona dan lugar a un exudado purulento. Los gérmenes proliferan sobre todo en cérvix uterino, uretra, glándulas de Skéne y de Bartholino, que presentan signos inflamatorios. En un 15% de los casos no tratados, la infección as-

ciende a partir del orificio cervical interno dando lugar a EIP. La infección asintomática de orofaringe y recto también es frecuente. La rectoscopia y la inspección faríngea, en ocasiones confirman la inflamación y el exudado, causa de disfagia y malestar perineal. Es causa de bacteriuria con complicaciones a distancia, originando perihepatitis, artritis, septicemia, dermatitis, endocarditis o meningitis. La artritis es de inicio agudo, sintomática y afecta a una o unas pocas articulaciones, a diferencia de la septicemia que es relativamente benigna y causa de tenosinovitis, artritis poliarticular y exantema. En mujeres gestantes es causa de retrasos del crecimiento, abortos, prematuridad, rotura prematura de membranas y sepsis. Durante el parto, el contacto fetal con la zona infectada origina la oftalmia neonatal. Diagnóstico. El diagnóstico está basado en la demostración del microorganismo (diplococo gramnegativo intracelular) en la mucosa del exudado obtenido del cérvix. Los cultivos en medio de Thayer-Martin sirven, en ocasiones, para confirmar el diagnóstico, ya que la sensibilidad es mayor del 95%, y además permiten realizar los antibiogramas. En caso de septicemias se recurrirá al hemocultivo, y a la punción articular en la artritis. Tratamiento. Antes de iniciarse, se deben descartar otras ETS e investigar los contactos. Para la gonorrea genital baja no complicada, el tratamiento sería ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular (im) en dosis única asociado a doxiclina 100 mg/12 h x 7 días por vía oral (vo) por la posible asociación de clamidias. Al igual que sucedía con Chlamydia, la coinfección con gonococo es muy frecuente, por lo que el tratamiento debe estar dirigido a erradicar la posible coinfección. Como alternativa a la ceftriaxona, que puede producir a veces alergias, se recurre a la espectinomicina 2 g im en dosis única. Durante la gestación, la doxiclina puede sustituirse por eritromicina 500 mg/6 días vo. Otros regímenes incluyen ofloxacino o cefixima para el tratamiento inicial y azitromicina para las clamidias, siendo igualmente eficaces. En cualquier caso, es necesario obtener exudados negativos al finalizar el tratamiento. Se debe identificar y tratar los con-

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tactos sexuales de la paciente en las 3 semanas previas a la aparición de los síntomas. Sífilis La sífilis o lúes es una enfermedad moderadamente contagiosa (10% de contagios tras un coito único; 30%-50% tras contactos repetidos). Es una infección crónica generalizada. La origina Treponema pallidum, microorganismo genitotrópico de difícil visualización (campo oscuro, tinciones argénticas, fluorescencia) y no cultivable. En los países menos desarrollados todavía es una causa importante de morbimortalidad. El contagio se produce por el paso de T. pallidum, presente en una lesión contagiosa (chancro primario), a la epidermis o mucosas de un individuo sano. La transmisión suele ser sexual. Tanto la sífilis congénita como la adquirida se pueden subdividir en precoz y tardía, precoz cuando es de menos de 1 año de evolución y tardía cuando es superior. El tiempo de incubación es de 3 semanas con un intervalo entre 9 y 90 días. Es el período asintomático que transcurre desde la incubación de Treponema pallidum hasta el comienzo de las manifestaciones clínicas. El microorganismo pasa desde la zona de inoculación a la sangre y a los linfáticos por lo que estos individuos pueden transmitir la infección. Sífilis precoz. La evolución de la infección es menor a 1 año, y a su vez se subdivide en sífilis primaria, secundaria y latente. Sífilis primaria. Tras un período de incubación de aproximadamente 3 semanas, aparece el chancro sifilítico, cuya característica es la aparición de una úlcera indolora, en el punto de penetración del treponema. Tras una o varias pápulas iniciales, aparece una ulceración indurada, única, elevada, redondeada, rojiza, limpia e indolora. Permanece entre 2-6 semanas y cura espontáneamente. La localización del chancro suele situarse en la horquilla vulvar, labios mayores o menores, aunque son posibles otras localizaciones dependiendo de las conductas sexuales. Se acompaña de adenopatías regionales, duras, indoloras y móviles; normalmente desaparecen 1 semana después de cuando lo hace el chancro.

Sífilis secundaria. Aparece entre 6 semanas y 6 meses después del chancro y es consecuencia de la diseminación hemática de las espiroquetas. Se caracteriza por el gran polimorfismo de las lesiones cutaneomucosas. 1. Exantema simétrico macular/papular o papuloescamoso, con linfadenopatía sin hipersensibilidad, en tronco y extremidades, más acusado en palmas y plantas. 2. Condilomas planos, lesión verrucosa, altamente infectante, situados en zonas húmedas (vulva y periné) por lo que debe diferenciarse de otras lesiones vulvares. La diseminación de la enfermedad puede producir síntomas generales: febrícula, artralgias, adenopatías y malestar general. Afectación sistémica: si la lúes afecta al hígado puede ser causa de ictericia y hepatoesplenomegalia, la afectación renal se manifiesta por proteinuria y glomerulonefritis membranosa, la afectación ósea, periostitis y la afectación neurológica, por cefalea matinal reflejo del comienzo de la inflamación meníngea. Con el tratamiento precoz adecuado este cuadro clínico puede no ser tan característico, demostrándose en ocasiones tan sólo por la positividad serológica. Este período puede durar entre 2 y 6 semanas. Estas lesiones pueden resolverse incluso sin tratamiento, pero la infección puede persistir en forma latente o progresiva después de varios años hasta desarrollar una sífilis terciaria en el 33% de los casos no tratados. Fase de latencia. Período en el que aunque no existen manifestaciones clínicas, las pruebas serológicas son positivas. Puede ser precoz (1 año tras la infección) y tardía (más de 1 año). El treponena se puede diseminar de manera intermitente por la sangre, por lo que se puede producir la infección del feto en la mujer gestante o su transmisión por transfusiones de sangre. Sólo un tercio de estas pacientes no tratadas progresan hasta el período terciario. Sífilis terciaria o tardía. La infección por T. pallidum tiene una duración superior a 1 año. Es un proceso inflamatorio lento y progresivo que suele aparecer entre 4-5 años después de la lesión inicial. En la actualidad, se encuentra con escasa frecuencia. Existe en este caso, igualmente una sífilis latente que sólo se manifiesta como positividad serológica sin que la pa-

ciente presente signos o síntomas o manifestaciones tardías de la enfermedad. Este estudio incluye la forma benigna, que afecta a piel, huesos y vísceras y otros cuadros mucho más graves: neurosífilis y sífilis cardiovascular. La infección simultánea con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) origina una progresión más rápida hacia la neurosífilis. Sífilis congénita. El paso transplacentario del Treponema pallidum (TP) ya desde el primer trimestre de embarazo alcanza el feto, aunque no es hasta el cuarto mes de gestación cuando aparecen las lesiones. El riesgo de infección fetal por la sífilis materna reciente no tratada es del 80%-90%. El problema obstétrico derivado de la infección fetal es la elevada mortalidad fetal (50%), el riesgo de parto prematuro y las lesiones sifilíticas cutáneas o sistémicas en el recién nacido (RN). Diagnóstico. Identificación de Treponema pallidum. 1. Visión en campo oscuro de TP obtenido del exudado del chancro primario. 2. Inmunofluorescencia, con anticuerpos específicos conjugados con fluorescencia, para detectar TP en las muestras tomadas de lesiones sospechosas fijadas en extensiones. 3. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Pruebas serológicas. La infección sifilítica produce dos tipos de anticuerpos: inespecíficos (reagínicos) y específicos (antitreponémicos) que se evidencian mediante las correspondientes pruebas serológicas. 1. Pruebas no treponémicas (reagínicas). Los anticuerpos inespecíficos son inmunoglobulinas que se dirigen contra un antígeno lipoideo producido por la acción del TP sobre los tejidos del paciente infectado y posiblemente contra el antígeno lipoideo del propio TP. Se emplea un antígeno lipoideo que combinado con los anticuerpos inespecíficos del suero del enfermo producen una reacción de floculación. Las pruebas utilizadas son RPR (rapoid plasma reagin) y VDRL (venereal disease research laboratory). Ambas son igualmente sensibles. Son técnicas de selección inicial, se utilizan para la valoración cuantitativa en el control del tratamiento y para el diagnóstico en el líquido cefalorraquídeo LCR. 4333

GINECOLOGÍA

Se positivizan entre 1 y 6 semanas después de la aparición del chancro. Por tratarse de pruebas inespecíficas, tienen falsos positivos, en general inferiores a 1/8 (en la gestante pueden alcanzar hasta el 25%). 2. Pruebas treponémicas. Son muy específicas, ya que emplean como antígenos los propios del TP: FTA-ABS (fluorescent treponemal antibiody), TPHA (treponema pallidum hemaglobunation assay) y TPI (treponemal inmovilitation test). Las pruebas treponémicas se positivizan antes que las reagínicas. En la práctica clínica, las dos primeras (FTA-ABS y TPHA) se utilizan para confirmar la positividad de las pruebas reagínicas. Los resultados positivos de estas pruebas se mantienen de forma indefinida, incluso después del tratamiento, por lo que no son útiles para seguir una evolución terapéutica. Para seguir la eficacia del tratamiento se utilizan las pruebas reagínicas, ya que disminuyen su titulación y se negativizan con el tratamiento. Las pacientes con sífilis primaria deben informar a sus parejas en los 3 últimos meses. En el caso de sífilis secundaria, los 3 años previos. Para descartar infección de la pareja se realizará FTA-ABS en la primera visita y se repetirá a las 6 semanas y a los 3 meses. Tratamiento. Se desarrolla en la tabla 5. Seguimiento. El seguimiento se realiza mediante pruebas serológicas reagínicas (RPR y VDRL) a los 3,6,12 meses. Si la se-

rología es VIH positiva a 1,2,3 meses, repitiéndoselas cada 3 meses hasta conseguir respuesta serológica. En la sífilis de más de 1 año, la serología se repetirá a los 24 meses. La respuesta serológica consiste en una caída del título de anticuerpos reagínicos, al menos, de un cuarto de la original, lo cual significa la curación. Se produce a los 3 meses en la sífilis primaria y a los 6 en la secundaria. Tras el tratamiento adecuado de la sífilis primaria, el VDRL se negativiza a los 2 años y en la secundaria pueden quedar títulos positivos menores de 1/8 en el 25% de los curados. Las titulaciones persistentemente elevadas indican reinfección o fracaso del tratamiento. En estos casos se procederá a un nuevo examen de la paciente y estudio del LCR. Chancro blando Haemophilus ducrey es el agente causal del chancroide. Es la causa más frecuente de úlcera genital en países subdesarrollados (África y Asia), aunque en nuestro medio se registró una disminución extraordinaria de su frecuencia, su importancia ha aumentado al considerarse que puede ser un importante cofactor en la transmisión heterosexual del VIH. Las coinfecciones junto a Treponena pallidum y el virus herpes simple también son frecuentes y se producen en el 10% de pacientes. La lesión suele ser única, no indurada, de base necrótica, bordes irregulares, exudado purulento y dolorosa. Suele aparecer 1 o 3 días después de la infección.

TABLA 5 Tratamiento de la sífilis Sífilis inicial (primaria, secundaria, latente precoz) Penicilina benzatina 2,4 millones de UI im en dosis única Procaína 600.000 UI im/día × 8 días Si se asocia a serología VIH positiva Penicilina benzatina 2,4 millones UI im/semana × 3 semanas Procaína 1,2 millones diarios/10-14 días Sífilis de duración superior a 1 año (latente tardía, de duración desconocida, cardiovascular) Penicilina benzatina 2,4 millones UI im/semana × 3 semanas Penicilina procaína 600.000 UI im/día × 15 días Neurosífilis Penicilina sódica 2,4 millones UI intravenosa cada 4 horas × 10 días En la gestante: la misma terapéutica que en la no gestante El tratamiento antes de la semana 20 elimina la posibilidad de la sífilis congénita Alternativas para pacientes alérgicas a la penicilina Sífilis inicial Eritromicina 500 mg vo cuatro veces/día × 15 días Tetraciclina 500 mg cuatro veces/día × 15 días Doxiclina 100 mg vo dos veces/día × 15 días Sífilis tardía, la misma medicación pero 4 semanas. En la mujer gestante las tetraciclinas no deben administrarse. *Reacción de Jarish-Herxheiner: fiebre, taquicardia, escalofríos, mialgia, cefalea y vasodilatación con ligera hipotensión, que aparece pocas horas después de comenzar el tratamiento. Se trata con reposo y antipiréticos. En las gestantes puede ser causa de contracciones uterinas, taquicardia fetal o deceleraciones. Su duración es de 12-24 horas

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El 50% de las pacientes presenta adenitis inguinal, que suele ser unilateral, hiposensible y fluctuante. Dicha adenitis puede supurar y ulcerarse. Es el llamado bubón. Aparece a los 7-10 días de la lesión inicial. Diagnóstico. El diagnóstico se basa en demostrar H. ducrey en el cultivo o tinción de gram del rascado de la base de la úlcera o del aspirado de la adenitis (cocobacilo gram negativo encadenado), y también mediante reacción en cadena de la polimerasa. Tratamiento. Consiste en dosis única de azitromicina (1 g vo), dosis única de ceftriaxona (250 mg im), o eritromicina 500 mg vo/6 horas/7días. Para el tratamiento alternativo se recurre a ampicilina-clavulánico o ciprofloxacino. La pareja debe ser investigada y tratada aunque no presente lesiones porque podría ser un portador asintomático. Granuloma inguinal (donovaniosis) Se trata de un cuadro infeccioso producido por Calynmatobacterium granulomatis, bacteria gramnegativa, un parásito intracelular difícil de cultivar. Produce una infección crónica progresivamente destructiva. Es causa de úlcera genital y predomina en países tropicales. En la zona de inoculación aparecen una o más pápulas que se ulceran y dan lugar a lesiones vegetantes (granuloma) que van progresivamente aumentando de tamaño pero que característicamente son indoloras. Sin tratamiento la lesión suele extenderse hasta afectar la región inguinal, donde los granulomas pueden interpretarse erróneamente como adenopatías. Pueden producirse cicatrices, despigmentación y fibrosis de los linfáticos con edema. La infección se cronifica, pudiendo secundariamente infectarse, originando dolor. Las lesiones que aparecen en la boca y en el cérvix deberán ser estudiadas como prevención de lesiones malignas. Algunas posibles complicaciones son hemorragia, linfedema genital, mutilaciones, cicatrices genitales, diseminación hematógena al hueso y vísceras (hígado). Diagnóstico. Se consigue mediante identificación histológica en biopsias de los cuerpos de Donovan (bacterias bipolares en vacuolas citoplasmáticas de los ma-

PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL TRACTO GENITAL FEMENINO

crófagos). Las citologías pueden ser teñidas con Giemsa, Wight o Leishman. Tratamiento. La pauta recomendada es trimetropim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) por vía oral 160/80 mg/24 h durante 3 semanas o doxiclina por vía oral 100 mg/12 h durante 3 semanas. Otras alternativas son ciprofloxacino o eritromicina. El tratamiento debe seguirse hasta que las lesiones desaparezcan. El compañero sexual debe ser explorado y tratado si tuvo contacto con el paciente los 160 días previos y presenta signos clínicos. La cirugía queda para las lesiones residuales. Tuberculosis genital La tuberculosis, enfermedad importante que había experimentado un progresivo descenso en los últimos 40 años, ha vuelto a registrar un aumento, secundario a la epidemia de sida. La frecuencia de la tuberculosis genital corresponde a un 10% de los casos de tuberculosis pulmonar. La tuberculosis genital frecuentemente es un cuadro asintomático, por lo que su prevalencia exacta es difícil de conocer. En cualquier caso, hoy en día, en los países desarrollados, es raro encontrar formas agudas de tuberculosis genital. La forma más frecuente de diagnóstico es en relación con un estudio de esterilidad. Se trata de una enfermedad de mujeres jóvenes. Etiopatogenia. Causada por Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, micobacteria aerobia obligada, ácido-alcohol resistente. Más raramente por Mycobacterium bovis, con relación al consumo de leche pasteurizada (infección primaria a nivel digestivo que se disemina por la pelvis). La tuberculosis genital femenina es casi siempre secundaria a otra localización, generalmente pulmonar (raramente renal, gastrointestinal u osteoarticular). También puede formar parte de una enfermedad miliar generalizada. La no erradicación del bacilo conlleva el riesgo de reactivación, en general asociado a situaciones atenuantes como sida, enfermedad de Hodking, tratamientos esteroideos, malnutrición, etc. La afectación genital suele producirse, en la mayor parte de los casos, por vía hematógena. El foco primario puede ser una lesión pulmonar crónica o extrapulmonar. La afectación genital comienza en la mu-

cosa de la trompa, de manera bilateral, y desde allí se disemina al resto del aparato genital, de manera singular al endometrio. La vía de diseminación puede ser intracavitaria, linfática o hemática. La diseminación linfática, menos frecuente que la hemática, ocurre en relación con una lesión primaria gastrointestinal. La afectación de órganos intraabdominales puede por extensión directa afectar también a órganos genitales. La afectación del tracto genital consiste en granulomas que contienen el bacilo tuberculoso. Dependiendo de la hipersensibilidad del huésped, la infección puede manifestarse o transcurrir de manera silente durante años hasta su reactivación. Anatomía patológica. La afectación tubárica es del 100% y generalmente es bilateral. Constituyen el foco inicial de la tuberculosis genital en la mayor parte de los casos. La infección suele ser principalmente ampular. Su aspecto macroscópico es variable y no patognomónico. Las trompas pueden aparecer normales o ligeramente edematosas pero suelen mostrar un cuadro de salpingitis crónica no específica de naturaleza tuberculosa. Las superficies peritoneales tubáricas también pueden verse afectadas. En el 25%-50% de los casos, las trompas permanecen permeables con sus fimbrias evertidas, a pesar de que el resto del órgano esté distendido ( aspecto de bolsa de tabaco). Desde el punto de vista microscópico, en el espesor de la pared tubárica pueden existir granulomas y un infiltrado inflamatorio crónico con necrosis caseosa. La mucosa suele tener un patrón hiperplásico y adenomatoso con una red compleja de papilas fusionadas que se han relacionado con el embarazo ectópico y como predisponente al adenocarcinoma. Tuberculosis endometrial. El endometrio se ve afectado en un 50%-60% de las mujeres con tuberculosis genital. A nivel macroscópico, en general, no suelen existir datos importantes por la descamación cíclica menstrual, aunque, en ocasiones, pueden observarse lesiones ulcerativas, granulomas o fungiformes o bien obstrucción de la cavidad endometrial por adherencias intrauterinas (síndrome de Netter). La lesión clásica de la endometriosis tuberculosa es el granuloma caseoso formado por células epiteliales, células gi-

gantes de Langerhans y linfocitos. Las lesiones de tuberculosis endometrial frecuentemente son focales e inmaduras, ya que se descaman mensualmente. El endometrio se reinfecta desde el endosálpinx después de cada descamación menstrual o de su propia capa basal. Tuberculosis ovárica. Ocurre en el 30% de los casos. Periooforitis producida directamente a partir de la trompa por extensión, menos frecuentemente por diseminación hematógena. El ovario puede estar lleno de tubérculos y rodeado de adherencias. En general es también bilateral. Otras localizaciones de la tuberculosis pueden ser en el cuello uterino, que ocurre en el 5% de los casos, presentando una forma ulcerosa que podría confundirse con cáncer. La afectación de la vulva o la vagina adopta una forma ondular con posterior ulceración. La peritonitis tuberculosa da lugar a extensas adherencias. Clínica. La tuberculosis genital cursa muchas veces de forma asintomática, con un cuadro inespecífico. También es frecuente diagnosticarla en relación con estudio de esterilidad. La afectación tiene un buen pronóstico en cuanto a la curación de las heridas pero no en cambio respecto a la fertilidad de la mujer. La sintomatología general cursa con malestar general, pérdida de peso, anorexia, astenia, febrícula, sudación nocturna, etc. Estos síntomas pueden ser muy larvados. Un síntoma muy frecuente es el dolor abdominal o pélvico, se trata de un dolor crónico, poco intenso, aunque puede aumentar al progresar la enfermedad. En un 10%-40% de los casos existe algún tipo de hemorragia uterina anormal, menorragia, menometrorragia, hemorragia intermenstrual, oligomenorrea, hemorragia postmenopáusica, etc. En casos raros puede existir un cuadro de pelviperitonitis, adherencias, ascitis que recuerda a una EIP, que no responde al tratamiento antibiótico. Diagnóstico. Basado en la correcta anamnesis, investiga la posible primoinfección tuberculosa y sin olvidar que el período de latencia entre la enfermedad pulmonar puede ser prolongado. Para el estudio de la infección tuberculosa previa se realizará la prueba de Mantoux y radiografía de tórax. El diagnóstico básicamente está fundamentado en la biopsia de endometrio y 4335

GINECOLOGÍA

el aislamiento del bacilo. La biopsia de endometrio en fase menstrual puede mostrar las características de los folículos tuberculosos, aunque en ocasiones resulta difícil por la descamación periódica menstrual. El estudio bacteriológico de muestras obtenidas de la cavidad uterina o de la sangre menstrual se realiza con la tinción de Ziehl-Nielsen y el cultivo en medio de Löwentein-Jensen. Otro método útil para diagnóstico de las secuelas de tuberculosis es la realización de histerosalpingografía, que muestra unas trompas rígidas, estrechas y fistulosas, con dilataciones ampulares en forma de maza. Tratamiento. Deben realizarse tratamientos prolongados entre 6 y 12 meses con tres o más fármacos a las dosis habituales y reposo relativo. La pauta de tratamiento convencional consiste en rifampicina e isoniazida durante 6 meses, a los que se suma pirazinamida los 2 primeros meses; cuando la enfermedad persiste tras 6 meses de tratamiento, aparecen fístulas o recurre con resistencia a todos los fármacos puede ser necesaria la realización de intervención quirúrgica. Otras infecciones vulvovaginales: síndrome del shock tóxico El síndrome del shock tóxico es una entidad poco frecuente, el agente causal es el Stafilococcus aureus, epidemiológicamente está en relación con la utilización de tampones en mujeres jóvenes que están menstruando. Clínica. El cuadro clínico consiste en la aparición de fiebre elevada, escalofríos, vómitos, diarrea, dolor abdominal, desorientación y fracaso multiorgánico. Se considera que el tampón es un medio de cultivo del estafilococo que a través de las erosiones que éste produce en la vagina podrían acceder a la circulación. Tratamiento. El tratamiento básico es la corrección del estado de shock y la administración de antibióticos β-lactámicos (cloxacilina) o vacomicina por vía intravenosa.

Agentes virásicos Herpes genital La infección está producida por un virus ADN. Existen dos tipos inmunológicos, el 4336

tipo 1 y el tipo 2, y a su vez, múltiples subtipos de cada uno de ellos. El virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) infecta preferentemente el área genital, aunque un 15% de las infecciones genitales primarias están causadas por el VHS-1. La práctica sexual oral puede hacer que el VHS-1 se transmita de lesiones orofaciales a los genitales. La primera infección se denomina primaria y se manifiesta como enfermedad sintomática en el área en que se ha producido la entrada oral. Las manifestaciones son úlceras y vesículas en genitales externos, cérvix o recto, con dolor, disuria, leucorrea y linfadenopatías regionales. Pueden aparecer síntomas sistémicos como fiebre y mialgia, también neuropatía autónoma y retención urinaria o meningitis. Esta primoinfección también puede ser asintomática. Las recurrencias son mucho más frecuentes con el VHS-2, y se producen porque el virus permanece latente en los ganglios nerviosos sensoriales, sacros y neuronas autonómicas que inervan y reinfectan la piel. La reinfección suele ser asintomática en un 75% de los casos y sintomática en un 25%. En cualquier caso, siempre es contagiosa, ya que elimina virus. Una primoinfección larga se asocia con un mayor número de recurrencias posteriores. Su prevalencia es muy alta, con una incidencia de más de 500.000 nuevos casos anuales de infección genital en EE.UU. A diferencia de otras enfermedades de transmisión sexual, no está ligada a grupos de bajo nivel socioeconómico. En estudios recientes en mujeres con confirmación serológica o virológica de infección por VHS, se vio que sólo un 22% eran sintomáticas, 4% eliminaban virus a pesar de ser asintomáticas, 16% había tenido un episodio sintomático previo, y las restantes 58% ni eliminaban virus ni tenían episodios sintomáticos previos. Durante la gestación, la infección causa abortos, prematuridad e infección herpética neonatal. El VHS también ha sido relacionado en la patogenia del cáncer cervical. Primoinfección (primer episodio) por virus del herpes simple. La duración de los síntomas es de 15 días aproximadamente. La eliminación del virus se da durante 2-10 días. Se producen un 50% de recurrencias en los primeros meses. En la primoinfección, el sujeto no ha estado en contacto previamente con el VHS,

por lo que no tiene anticuerpos. Afecta a vulva, periné, nalgas y vagina. Los síntomas locales son intensos, múltiples lesiones dolorosas agrupadas, vesículas de base eritematosa, que en 48 horas se ulceran y se cubren de un exudado gris-amarillento. Puede existir sobreinfección bacteriana. Se acompaña de adenopatías inguinales bilaterales dolorosas. La afectación cervical da lugar a leucorrea fluida, y la afectación uretral a disuria. En general existe malestar general, fiebre, mialgia, cefalea y náuseas. Pueden existir complicaciones neurológicas, de tipo local, áreas de hipo o hiperestesia por radiculomielopatía sacra, o dificultades en el vaciado vesical o meningitis vírica (4%). El panadizo herpético consiste en vesículas por autoincubación en los dedos. Recurrencias. La duración de los síntomas es de 7 días aproximadamente. La eliminación del virus se produce durante 5 días. En general, en las recurrencias, los síntomas son más leves que en el primer episodio, pueden ser locales de tipo prodrómico, parestesias, prurito y dolor y no existen manifestaciones sistémicas. Diagnóstico. Se realiza mediante: a) cultivo del virus (identificable a las 48-72 horas); b) colpocitología (Papanicolau): inclusiones intranucleares y células gigantes multinucleadas (sensibilidad 5%); c) PCR (sensibilidad 100%); d) técnicas tintoriales (inmunofluorescencia, inmunoperoxidasas), y e) serología: existen pruebas serológicas para identificar anticuerpos frente al VHS, pero obtener respuesta tras una primoinfección puede tardar entre 8 y 12 semanas. Debe siempre investigarse la coexistencia de otras enfermedades de transmisión sexual, y de los posibles contactos. Tratamiento. Primoinfección. Aciclovir 200 mg vo × cinco veces/día, 7-10 días o hasta la resolución clínica. Aciclovir ofrece control parcial de los síntomas y signos pero ni erradica al virus latente ni afecta al riesgo subsecuente, la frecuencia o la gravedad de las recurrencias después de interrumpir su administración. Terapia supresiva. Aciclovir 1.400 mg vo dos veces/día reduce la frecuencia de las recurrencias del herpes en 75% por lo menos entre las pacientes con seis o más re-

PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL TRACTO GENITAL FEMENINO

currencias de esta infección por año. El tratamiento se extiende a 1 año. Tratamiento antivírico episódico. Aciclovir 400 mg vo, tres veces al día, por 5 días. Reduce en 1-2 días la duración de los síntomas. El tratamiento supresor con aciclovir oral no elimina por completo la excreción vírica sintomática o asintomática o el potencial de transmisión. Como alternativas al aciclovir están el valaciclovir y el famciclovir. Virus del papiloma humano La infección por virus del papiloma humano (VPH) se define como una enfermedad de transmisión sexual. Existen alrededor de 120 subtipos identificados pero sólo 20 de estos subtipos afectan al tracto genital inferior. La infección por VPH se produce a través de las erosiones durante las relaciones sexuales, de modo que se infectan las células basales del epitelio, sin embargo, la formación del virus completo se produce en las células superficiales más diferenciadas, y puede ocurrir la integración del genoma del virus en las células superficiales dando lugar a lesiones precursoras y cáncer. Los subtipos 6 y 11 son de bajo riesgo oncogénico y se encuentran en condilomas acuminados, los subtipos 16 y 18 son de alto riesgo oncogénico y se encuentra en lesiones escamosas intraepiteliales con potencialidad invasora y carcinoma invasor. El riesgo oncogénico puede verse modificado por la localización, ya que en el cérvix es diez veces mayor que en vagina y vulva. Clínica. La infección por VPH puede presentarse como manifestaciones clínicas exofíticas y formas subclínicas sólo demostrables por colposcopia o vulvoscopia. La enfermedad clínica suele localizarse en zonas de fricción durante el coito (horquilla vulvar y labios adyacentes), siendo los condilomas la forma más frecuente de presentación. Se trata de verrugas con aspecto exofítico pediculado localizadas en zonas de fricción, otra forma clínica menos frecuente es la aparición de pápulas pigmentadas o pequeños nódulos de base sésil. Evolutivamente los condilomas pueden permanecer estables, involucionar o crecer formando grandes lesiones en forma de coliflor, pueden extenderse por toda la vulva, periné y área perianal. Los con-

dilomas que se localizan en la piel suelen cursar de manera asintomática, cuando se localizan en la mucosa cursan con prurito, escozor y dispareunia, si afectan a mucosa de otras localizaciones como la uretra presentarán síntomas urinarios asociados. Dentro de las formas subclínicas que sólo son demostrables al colposcopio y aplicación de ácido acético, se encuentran las papilas vestibulares y fusionadas en la vulva, y el epitelio acetoblanco en cérvix. Diagnóstico. El diagnóstico de infección por VPH se basa en la tríada clásica de colposcopia, citología y biopsia, y la clínica sigue constituyendo el pilar básico diagnóstico, que debe acompañarse de otros métodos. La realización de colposcopia debe ir acompañada de una inspección del tracto genital inferior, desde cuello hasta periné, ya que la infección por VPH suele ser multicéntrica. En el estudio citológico es patognómica la presencia de células balonizadas con halo perinuclear aparente o coilocitos, éste es de gran valor cuando hay afectación cervical y asociación a neoplasia cervical (CIN). La realización de biopsia nos ofrece el diagnóstico definitivo, se caracteriza por la presencia de acantosis, hiperqueratosis, coilocitosis y binucleación. Existen técnicas moleculares de detección del virus que presentan alta sensibilidad y alta especificidad. Tratamiento. En el tratamiento de la infección por VPH hay que tener en cuenta que es una enfermedad de transmisión sexual, por lo que hay que realizar despistaje de otras ETS concomitantes (Tricomonas vaginalis, Candida albicans) así como la exploración de la pareja sexual. Diversos factores condicionan la realización del tratamiento, como son la edad y el estado inmunitario de la paciente, coste, eficacia, disponibilidad y facilidad de aplicación del tratamiento, número, tamaño, extensión y distribución anatómica de las lesiones. La higiene cuidadosa de la zona disminuye la maceración de las lesiones y disminuye la infección. La posibilidad de regresión espontánea existe pero la tendencia general es el tratamiento de las lesiones clínicas siguiendo las recomendaciones de la CDC 1998. Los tratamientos se pueden agrupar en aquellos que puede aplicarse la paciente y los que deben ser aplicados por el mé-

dico. Dentro de los métodos aplicados por la paciente se encuentran la aplicación tópica de podofilina que resulta muy eficaz en las lesiones cutáneas vulvares y presenta un riesgo muy bajo de toxicidad (contraindicado en la gestación), y la aplicación de 5fluoracilo (5FU) que es más eficaz en las lesiones mucosas, incluso en lesiones intraepiteliales de alto grado, pero requiere un control médico estricto por el riesgo de aparición de ulceraciones. Los métodos aplicados por el médico pueden ser médicos y quirúrgicos; en líneas generales las lesiones pequeñas se tratarán con tratamientos tópicos y las lesiones extensas y recidivantes deberán extirparse e incluso realizar tratamientos mixtos. Dentro de los métodos médicos se encuentran la aplicación de ácido bi y tricloroacético, que resulta útil en lesiones pequeñas y durante la gestación, y la aplicación mediante vía subcutánea de interferón a dosis de 3 millones UI/tres veces por semana durante 4-6 semanas. Los tratamientos quirúrgicos consisten en la extirpación de la lesión mediante bisturí frío, electrocoagulación, nitrógeno líquido o láser de CO2. Virus de la inmunodeficiencia humana La infección por VIH constituye en la actualidad una pandemia mundial, produce un espectro de enfermedad que puede dar lugar desde formas latentes asintomáticas hasta las manifestaciones tardías de la enfermedad que consisten en un síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Existen dos tipos de virus, pertenecientes a la familia de retrovirus caracterizados por la presencia de la enzima polimerasa inversa, en nuestro medio predomina el serotipo VIH-1. Las vías de propagación del VIH son tres: vía sexual, hemática y placentaria. El contacto sexual es la vía más común, el virus alcanza concentraciones elevadas en el líquido seminal, secreciones vaginales y cérvix uterino, las conductas sexuales que producen sangrado aumentan la posibilidad de infección, aunque no es necesaria la existencia de una herida en contacto con la sangre, ya que será la exposición prolongada de la mucosa con el fluido infectado la que facilita la infección. El VIH afecta a la totalidad de órganos, de modo que en el aparato genital puede manifestarse de diferentes formas, bien como lesiones directas del VIH 4337

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que aparecen en el momento de la primoinfección como erosiones o enantema genital en el que puede identificarse el virus, o bien como lesiones por otros microorganismos asociados a la infección por VIH. El herpes genital, principalmente el serotipo VHS-2, favorece la adquisición de VIH, la asociación de los dos agentes causales aumenta la incidencia de herpes genital recidivante caracterizado por erosiones con bordes geográficos, dolorosas y de evolución tórpida. Según los criterios de CDC la presencia de herpes mucocutáneo ulceroso durante 1 mes es criterio diagnóstico de sida. La infección por el VPH y por citomegalovirus (CMV) son frecuentes en pacientes con VIH, se caracterizan por ser infecciones recidivantes que aparecen en estadios avanzados de la enfermedad. La infección por Treponema pallidum en pacientes con VIH suele presentar una evolución más rápida de los períodos clásicos. Es muy frecuente en estos enfermos la sobreinfección de erosiones y ulceras por Stafilococcus y Pseudomona; es bien conocida la presencia de episodios candidiásicos desde estadios iniciales de la infección. La pauta de actuación ante un paciente con VIH positivo comienza realizando una anamnesis detallada y descartando posibles enfermedades de transmisión sexual asociadas, la exploración ginecológica debe ser completa y acompañarse de recomendaciones conductuales indicando el riesgo de transmisión. El tratamiento en pacientes con VIH debe orientarse al control de la infección vírica y al tratamiento específico de las infecciones del tracto genital asociadas.

Patología infecciosa del tracto genital superior Enfermedad inflamatoria pélvica La EIP se debe a microorganismos que colonizan el endocérvix y que ascienden hasta el endometrio y trompas de Fallopio, causando endometritis, salpingitis, parametritis, ooforitis, abscesos tuboováricos o peritonitis pélvica. Es un diagnóstico fundamentalmente clínico que implica que la paciente tiene infección e inflamación de las vías genitales superiores. 4338

Etiología La mayor parte de los casos se deben a microorganismos transmitidos de manera sexual como Neisseria gonorreae y Chlamydia trachomatis. Menos a menudo colonizan las vías genitales inferiores y producen EIP agentes patógenos respiratorios como Haemophylus influenzae, estreptococos del grupo A y neumococos. Los microorganismos endógenos que se encuentran en la vagina, causantes de las vaginosis bacterianas, a menudo también se aíslan en la parte alta de las vías genitales en mujeres con EIP. Los microorganismos de las vaginosis bacterianas son bacterias anaerobias, Provetella, peptoestreptococo y Gardenella vaginalis. La alteración de la flora vaginal facilita la diseminación ascendente de las bacterias patógenas mediante alteración enzimática de la barrera del moco cervical.

Patogenia En la gran mayoría de los casos, la transmisión sexual es el mecanismo habitual de transporte de gérmenes al tracto genital superior. El moco cervical representa una barrera mecánica para el ascenso de gérmenes. Además, el propio moco posee un efecto bacteriostático que es máximo durante la ovulación y mínimo en la etapa premenstrual. Por ello, el ascenso de gérmenes se produce sobre todo durante la menstruación, cuando, además de la desaparición del tapón mucoso, favorecen este ascenso la sangre, que es un buen medio de cultivo, y la presencia de un endometrio descamado más fácil de invadir. La vía hemática es casi exclusiva de la tuberculosis y de una posible ooforitis secundaria a parotiditis. Algunos autores defienden la etiología polimicrobiana de la enfermedad, incluyendo aerobios y anaerobios, variando según el momento de la evolución del proceso las posibilidades de confirmación mediante cultivo. Siempre es posible que existan unos organismos invasores iniciales que facilitan el acceso de otros gérmenes, menos agresivos, pero que contribuyan a hacer progresar el cuadro. Así, se produciría la infección mixta final en la que se integran patógenos secundarios de procedencia vaginal. Las modificaciones locales del territorio afectado, con disminución del potencial de oxidorreducción, facilitarían el crecimiento de anaerobios,

responsables sobre todo de la formación de absceso. Diagnóstico Tradicionalmente, el diagnóstico de EIP se ha basado en una serie de síntomas y signos. Síntomas. Dolor en hemiabdomen inferior, dispareunia, sangrado uterino anormal, leucorrea y síntomas urinarios. Signos. Blumberg positivo, dolor a la movilización cervical, hipersensibilidad de los anejos, fiebre, leucocitosis, dolor en hipocondrio derecho asociado con perihepatitis (síndrome de Fitz – Hugh-Curtis). En la actualidad, se reconoce que hay amplias variaciones de muchos síntomas y signos entre las mujeres que sufren este trastorno, lo que hace difícil el diagnóstico de EIP aguda. Muchas mujeres con EIP manifiestan síntomas sutiles o leves, por tanto, el retraso en el diagnóstico y tratamiento contribuye probablemente a las secuelas inflamatorias en la parte alta de las vías de la reproducción. Pueden emplearse pruebas más complejas en las mujeres con síntomas graves, porque el diagnóstico incorrecto suele producir morbilidad innecesaria. Estas pruebas incluyen biopsia endometrial para confirmar endometritis, ecografía u otras pruebas de imagen para caracterizar abscesos tuboováricos y laparoscopia para confirmar salpingitis. Tratamiento Los regímenes terapéuticos son básicamente empíricos (tabla 6) y deben ofrecer cobertura para los posibles agentes patógenos, entre ellos: Neisseriae gonorreae, Chlamydia trachomatis, bacterias facultativas gramnegativas, microorganismos anaerobios y estreptococos. Se recomienda hospitalización, sobre todo cuando es incierto el diagnóstico, se sospecha absceso pélvico, la enfermedad clínica es grave, hay dudas sobre la obediencia de la paciente al régimen terapéutico, durante el embarazo, si presenta abscesos tuboováricos o no responde clínicamente al tratamiento antibiótico por vía oral. Asimismo, consideramos importante la asociación de un tratamiento antiinflamatorio. Estos remedios, sobre todo si se aplican precozmente, son curativos y evitan las secuelas tales como hidrosalpinx, quis-

PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL TRACTO GENITAL FEMENINO TABLA 6 Pautas terapéuticas de la enfermedad inflamatoria pélvica Pauta recomendada por vía oral Ofloxacino 400 mg/24 h/14 días + metronidazol 500 mg/24 h/14 días Ceftriaxona 250 mg/im/dosis única + doxiciclina 100 mg/12 h/14 días Pauta recomendada por vía parenteral Cefotetan 2 g iv/12 h Cefoxitin 2 g iv/6 h Doxiciclina 100 mg iv/12 h Clindamicina 900 mg iv/8 h Gentamicina 2 mg/1 kg iv, seguido de 1,5 mg/kg/8 h

tes tuboováricos y grandes conglomerados pélvicos con adherencias, que se veían antes y que ahora se ven más raramente. En estos casos es necesario llegar al tratamiento quirúrgico. Los compañeros sexuales de las pacientes con EIP deben valorarse y tratarse para la infección uretral por Chlamydia y gonococo. Se deberán evitar las relaciones sexuales mientras la pareja no esté curada. Secuelas Absceso tubo-ovárico. Proceso terminal de la EIP aguda que se manifiesta por la presencia de una tumoración pélvica palpable durante la exploración bimanual, reflejo de la aglutinación de los órganos pélvicos (trompa, ovario e intestino). El tratamiento se basa en el empleo de un régimen antibiótico, el cual suele ser eficaz en el 75% de las pacientes. El fracaso del tratamiento médico sugiere la ne-

cesidad de exploración quirúrgica y drenaje del absceso. Obstrucción - adherencias tubáricas. Ya hemos dicho antes, que el tratamiento ideal es asociar reposo en cama, reposo sexual, antibiótico y antiinflamatorios. Con estas medidas, la EIP se cura clínicamente siempre. Pero a veces, deja importantes secuelas, como obstrucción de las trompas y adherencias. La obstrucción de las trompas es causa de esterilidad y las adherencias de molestias abdominales, sobre todo digestivas. Aproximadamente una tercera parte de todas las esterilidades son de origen obstructivo. Estas obstrucciones, a su vez, en el 85% de los casos son de origen postinflamatorio. El tratamiento de las obstrucciones de las trompas, una vez establecidas, ha de ser quirúrgico. Por lo tanto, lo mejor que puede hacerse en la esterilidad obstructiva es su profilaxis. Por otra parte, la EIP parece que es un factor importante en el incremento de embarazos ectópicos que se registra actualmente. El descubrimiento de antibióticos y antiinflamatorios eficaces frente a estas infecciones debía hacer esperar que la EIP fuese ahora menos frecuente que hace 50 años. Sin embargo, en la última década, se ha observado un notable aumento en la frecuencia de EIP. Ello es debido en parte a enfermedades de transmisión sexual, promiscuidad, portadoras de dispositivo intrauterino (DIU), maniobras exploratorias agresivas de la clínica moderna (histeroscopias, histerosalpingografías, biopsias

de endometrio, etc.) y a que enfermedades como la gonorrea, que se creían erradicadas, han vuelto a proliferar de nuevo.

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