Patrón de déficit neuropsicológico en la demencia tipo Alzheimer y en la demencia vascular

ORIGINALES Patrón de déficit neuropsicológico en la demencia tipo Alzheimer y en la demencia vascular Teodor Marcosa, Manuel Salameroa,b, Pilar de Azpiazuc, Joaquim Pujold,e, Teresa Bogeta, Josep M. Peria y M. Luisa Lázarod a Servicio de Psicología Clínica. Hospital Clínic. Barcelona. bFacultad de Psicología. Universitat de Barcelona. cServicio de Geriatría. Hospital General de Granollers. Granollers. dServicio de Psiquiatría. Hospital Clínic. Barcelona. eFacultad de Medicina. Universitat de Barcelona.

FUNDAMENTO: Algunos autores han postulado una división entre un patrón de alteración predominantemente “cortical” para la demencia tipo Alzheimer y un patrón de alteración más “subcortical” para la demencia vascular. El principal objetivo de este trabajo fue identificar un patrón de deterioro cognitivo neuropsicológico que discriminase el tipo de demencia en fases o estadios iniciales. MÉTODO: Se compararon dos grupos de pacientes: uno con demencia, leve, tipo Alzheimer (DTA, n = 30) y otro con demencia vascular (DV, n = 30), administrando una batería de tests neuropsicológicos. La batería estaba compuesta por los siguientes tests: Orientación Temporal (Benton et al); Vocabulario, Semejanzas, Dígitos, Clave y Kohs (WAIS); el test de Forma-Color de Weigl; el test del Trazo (A y B) (HRNB); el Tapping (McQuarrie); la Memoria Lógica, Memoria Visual y Aprendizaje Asociativo (WMS), y Memoria Diferida (Russell). Los dos grupos eran similares en edad y características socioculturales. Se compararon a través de la nota z y su significación estadística con el test de Mann-Whitney y se realizó un análisis discriminante exploratorio para clasificar a los pacientes en los dos grupos. RESULTADOS: En general, los resultados fueron más pobres en el grupo DTA, no detectándose diferencias significativas en los tests neuropsicológicos, aunque en algunos casos (Memoria Visual Inmediata y Cubos de Kohs) casi se alcanzó la significación. A través del análisis discriminante exploratorio, se clasificaron correctamente un 67% de sujetos del grupo DTA y un 70% del grupo DV. CONCLUSIONES: En los estadios iniciales de las demencias es difícil diferenciar entre un patrón de déficit cortical en la DTA y un patrón de déficit subcortical en la DV. Cuando se usan tests neuropsicológicos complejos los rendimientos dependen de la coordinación de múltiples sistemas relacionados. Estos hallazgos están de acuerdo con los modelos holísticos de las funciones corticales superiores. Palabras clave: Déficit neuropsicológico; Demencia cortical; Demencia subcortical.

Neuropsychological pattern of cognitive impairment in Alzheimer type dementia and vascular dementia BACKGROUND: Cummings et al, 1987, hypothesized that Alzheimer dementia type (ADT) patients would present poorer performances than vascular dementia (VD) patients on the neuropsychological tests that mainly involve cortical neurological structures, and that VD would perform worse on tests that mainly involve subcortical structures. The main purpose of the research was to identify a cognitive impairment pattern that discriminates the type of dementia in the initial stages. METHOD: Two groups of patients, one affected by mild ADT (n = 30) and the other by multi-infarct dementia (VD, n = 30) were given a neuropsychological battery. The battery was composed by Temporal Orientation (Benton et al.); Vocabulary, Similarities, Digits, Coding and Kohs (WAIS) of Wechsler; the Colour-Form Test of Weigl; the Trail Making Test (A and B) (HalsteadReitan Neuropsychological Battery); Tapping (McQuarrie); Logical Memory, Visual Memory and Paired Association (Wechsler Memory Scale) of Wechsler; Delayed Memory (Russell). The two groups were similar in age and socio-cultural features. The z-score and its statistical significance on the Mann-Whitney test were made and we performed an exploratory discriminant analysis to the classification. RESULTS: In general, results were porer in the ADT group. But we detected no significant differences in the tests, although some test (Inmediate Visual Memory and Kohs’ Blocks) almost reached significance. The discriminant analysis reached a classification of the 67% of the subjects into the ADT group and the 70% of the subjects into the VD group. CONCLUSIONS: In the initial stages of dementia it is difficult to differentiate between a cortical pattern of cognitive impairment in ADT and a subcortical pattern in VD, a distinction that the other researchers have reported. When complex tests were used the performance depended on the coordination of multiple related systems. These findings are in agreement with the holistic models of higher mental functions. Med Clin (Barc) 2000; 114: 566-570

Correspondencia: Dr. T. Marcos. Institut de Psiquiatria i Psicologia. Servei de Psicologia Clínica. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Recibido el 6-7-1999; aceptado para su publicación el 18-11-1999

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La demencia, considerada como un síndrome clínico, se caracteriza por un deterioro generalizado de las funciones intelectivas, de instauración lenta y habitualmente progresivo. El reconocimiento de numerosas etiologías y cursos posibles ha llevado a numerosos intentos para delimitar las distintas entidades nosológicas que forman este síndrome. Existe un amplio acuerdo de que en las demencias de inicio en las etapas tardías de la vida las etiologías más frecuentes son las degenerativas y las de causa vascular. Por ello, se han producido múltiples intentos de establecer criterios diferenciales. El DSM-III (APA, 1980 y en la revisión DSM-III-R, APA, 1987)1,2 definió los criterios generales para el diagnóstico de demencia basado en la disminución de funciones superiores, en especial la memoria, y su interferencia en la vida social y laboral del paciente. En función de la evolución clínica del trastorno y de las pruebas complementarias de laboratorio, se apuntan diferentes subtipos, entre ellos los de demencia degenerativa tipo Alzheimer y por infarto múltiple. En la siguiente versión, DSM-IV (APA, 1994)3 se incluyen ya separadamente criterios diagnósticos de demencia tipo Alzheimer (DTA) y demencia vascular (DV), antes llamada demencia multiinfarto. Hay que destacar que los criterios de las manifestaciones del deterioro en ambos diagnósticos son los mismos. Por otra parte, en los criterios de DTA se excluyen todas las enfermedades cerebrales y sistémicas conocidas que cursan con demencia subcortical incluida la DV. En los criterios de DV, se citan los signos y síntomas neurológicos o las pruebas de laboratorio que sugieren la presencia de una enfermedad cerebrovascular que se estima etiológicamente relacionada con la alteración. Durante los años que median entre ambas clasificaciones se han producido varios intentos de hacer operativas al máximo las clasificaciones que merece la pena mencionar. En 1984 aparecen los criterios NINCDS/ADRDA (Neurological Institute of Non-Comunicative Disorders and Stroke/Alzheimer Disease and Rela-

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ted Disorders Association)4, que atribuyen un gran valor a las pruebas neuropsicológicas como método objetivo de medida de las disfunciones cognitivas. Esta tendencia ha quedado reflejada en la inclusión de una batería neuropsicológica estándar en los trabajos del grupo CERAD5 que se han ido desarrollando hasta la actualidad. La aportación más importante del CERAD es la consideración del diagnóstico como un proceso longitudinal6. Paralelamente al interés por la objetivación neuropsicológica, aparece también la inclusión de criterios neuroradiológicos. Chui et al7, en 1992, formulan modificaciones de los criterios diagnósticos de ambas entidades, en términos de «probable» y «definida», que mejoran los criterios existentes en el DSM-III-R y en la escala de Hachinski8, al incluir los resultados neurorradiológicos en los criterios. Todo ello es importante, cuando menos para mejorar la homogeneidad de los grupos en los estudios clínicos y de investigación. En 1993, el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) y L’Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (AIREN) estandarizan criterios para el diagnóstico de la demencia vascular. Los mejores estudios acerca de la fiabilidad interjueces, utilizando la prueba estadística de kappa, van de 0,46 a 0,72 entre dos neurólogos y dos psiquiatras, que, independientemente, diagnosticaron 42 sujetos demenciados, en un estudio longitudinal de demencia de la Universidad de Pittsburgh9. Todos estos intentos no han permitido una suficiente clarificación del diagnóstico diferencial entre DTA y DV. Numerosos autores señalan la frecuente existencia de casos mixtos la heterogeneidad de los pacientes diagnosticados como DTA. Pueden presentarse problemas cuando enfermos incluidos como DV presentan un comienzo insidioso y una progresión de los trastornos cognitivos no escalonada, a menudo sin una clara historia de ictus. En el extremo contrario, la EA puede plantear problemas diagnósticos en aquellos pacientes que presentan al inicio de la enfermedad síntomas focales (p. ej., afasia), así como en pacientes que combinan ambos cambios: degenerativos y vasculares10. Dado que el diagnóstico, en vida del enfermo, de la DTA y de la DV sigue siendo clínico, diversos autores cuestionan la existencia de una única entidad como DTA, postulando la existencia de subtipos fenomenológicos11. Cuando estudiaron de forma longitudinal un grupo de enfermos de DTA, autores del mismo grupo12 concluyen que independientemente de la sintomatología inicial predominante en el cuadro clínico, la progresión de la enfermedad da lugar rápidamente a la generalización

de los déficit. La detección de los déficit intelectuales ligeros en las capacidades para adaptarse a una sociedad cada vez más compleja obliga a prestar mayor atención a los casos incipientes de demencia ligera o moderada. En cuanto a la comparación de rendimientos en pruebas neuropsicológicas entre DTA y DV, se contabilizan numerosos, aunque en ocasiones contradictorios, hallazgos. Taylor13, al correlacionar los rendimientos en 22 tests neuropsicológicos dados por 58 pacientes probables DTA y 58 probables DV, sugiere que el dibujo de memoria en la demencia evalúa las capacidades visuoperceptivas, constructivas y ejecutivas más que la memoria propiamente dicha. En otro trabajo, el mismo autor14 evaluó la apraxia motriz en 25 presuntos DTA y 23 presuntos DV. Si bien la apraxia era común en ambos grupos, en general, sólo era leve. Correlacionaba de forma más estrecha con el deterioro del lenguaje en el grupo DTA mientras que en la DV la correlación era más débil, menos clara. Carlesimo et al15 encontraron diferentes tasas de olvido en la memoria a largo plazo entre DTA y DV, verbal y espacial, concluyendo que los DV no se diferencian significativamente de los controles, lo que sugiere la existencia de diferentes mecanismos subyacentes en los trastornos de memoria, en las demencias degenerativas y en las vasculares. Carlesimo et al16 exploraron la capacidad global de memoria verbal y espacial en ambos grupos. A través de la prueba de atención digit span del WAIS de Wechsler17 para el aspecto verbal y del test de Corsi18 para los aspectos atencionales no verbales, se evaluaron 18 DTA, 18 DV y 26 controles. En ambos grupos de demencia los resultados revelaron una capacidad global normal en el recuerdo verbal en orden directo, pero una reducción en el recuerdo verbal a la inversa y afectación directa e inversa en el area espacial. Carlesimo et al19 evaluaron los rendimientos de ambos grupos en dos tareas de memoria (explícita e implícita). Sus resultados no apoyan las conceptualizaciones previas que sugerían que una ruptura en la estructura de la memoria semántica estaba en la base de los déficit de indiciación (priming) en los pacientes demenciados. Villardita20 encontró que los afectados de la enfermedad de Alzheimer rendían peor en orientación espacial y temporal, memoria inmediata y diferida de una historia breve y en denominación de lenguaje, mientras que los dementes cerebrovasculares lo hacían en procesos de atención, autocontrol, planificación y tareas de coordinación fina. El autor compara esta última sintomatología con la que se encuentra en los síndromes del lóbulo frontal.

En este mismo sentido, Kertesz et al21 concluyen que los pacientes con DV rinden peor en los tests que están influenciados por los mecanismos subcorticales y frontales. Los pacientes DTA rinden peor en memoria y en algunos subtests de lenguaje. Starkstein et al22, con SPECT, evaluación psiquiátrica y neuropsicológica, demostraron que la demencia vascular presentaba una relativa mayor gravedad en la disfunción en los lóbulos frontales, expresada por SPECT, explicitada por la evaluación psiquiátrica y por los cambios neuropsicológicos. El objetivo de este estudio es obtener un perfil neuropsicológico diferencial entre DTA y DV, en sus estadios iniciales, hipotetizando que los DTA presentarán peores rendimientos que los DV en las pruebas neuropsicológicas, sustentadas primordialmente por las estructuras neurológicas predominantemente corticales, mientras que los DV en las subcorticales,23 entendiendo por estructuras neurológicas corticales las que sustentan los clásicos procesos afásico-apraxo-agnósicos, abstracción, memoria diferida, aprendizaje asociativo, denominación del lenguaje, etc., y por estructuras neurológicas predominantemente subcorticales, aquellas de las que dependen los procesos de atención, concentración, memoria de fijación, control motor, etc. Pacientes y método Sujetos Se estudiaron dos muestras consecutivas, de 30 pacientes cada una, con el diagnóstico clínico de probable DTA y DV, con deterioro muy leve, estadio 2 (n = 4) o leve, estadio 3 (n = 26), en cada uno de los dos grupos, según la escala de GDS (Reisberg et al,1982)24, y que cumplían los correspondientes criterios diagnósticos de la DSM-III R. Se consideró criterio de exclusión cualquier otro diagnóstico de trastorno mental en especial el trastorno depresivo mayor y, de acuerdo con el procedimiento asistencial de cada centro, se efectuó TC o RM para confirmar radiológicamente el diagnóstico y descartar otros procesos. Ninguno de los pacientes DTA presentaba lesiones vasculares asociadas (leucoaraiosis ni pequeños infartos lacunares). Las dos muestras de pacientes no diferían en cuanto a la edad, siendo la media del grupo DTA de 73,2 (7,5) y la del grupo DV de 70,8 (8,4) (t = 1,17; p = 0,246). En el grupo DTA, el 73,3% eran varones y el 26,6% mujeres, mientras que en el DV, el 43,3% eran varones y el 56,6% mujeres, siendo la diferencia estadísticamente significativa (χ2 = 5,55; p = 0,018). Todos los pacientes tenían estudios primarios (menos de 12 años de escolarización), sin que ninguno fuera analfabeto funcional. Procedimiento Se administró a los sujetos una batería neuropsicológica (tabla 1) que incluía los siguientes tests: orientación temporal (Benton, 1964)25; Vocabulario y cubos de Kohs (Kohs, 1923)26 (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS, Wechsler, 1955) para la medida de la inteligencia general (componentes verbales y manipulativos); Semejanzas (WAIS) y el test Forma-Color (Weigl, 1941)27 para la formación de conceptos; el Tapping Test (McQuarrie, 1927)28, Clave (WAIS) y Trail Making Test (Halstead-Reitan Neuropsycholo-

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TABLA 1 Tests que componen la batería neuropsicológica Tests Funciones cognitivas

Verbales

Manipulativas

Orientación (Benton et al25) Vocabulario (WAIS) Cubos de Kohs (WAIS) Semejanzas (WAIS) Color-Forma (Weigl) Tapping (McQuarrie) Clave (WAIS) Trail Making Test (HRNB) Dígitos (WAIS) Memoria lógica (WMS) Memoria visual (WMS) Memoria lógica (Russell) Memoria visual (Russell) Pares asociados (WMS)

Orientación temporal Inteligencia general Formación de conceptos Perceptivo-motrices Memoria inmediata Memoria de fijación Memoria de evocación Aprendizaje

TABLA 2 Resultados de las pruebas neuropsicológicas en los grupos de pacientes DTA

Test

Orientación temporal Memoria lógica inmediata Memoria lógica diferida Memoria visual inmediata Memoria visual diferida Vocabulario Weigl Kohs Clave Tapping Semejanzas Trail Making Test Ab Trail Making Test Bc Dígitos orden directo Dígitos orden inverso Aprendizaje pares fáciles Aprendizaje pares difíciles

DV

– X

(DE)

– X

(DE)

34,7 5,1 2,2 3,0 0,9 36,3 2,7 12,5 10,6 13,3 8,0 141,6 243,0 4,3 2,6 9,6 0,7

44,0 4,9 3,7 3,1 2,1 15,2 2,3 10,4 9,2 7,6 5,1 80,2 106,5 1,4 1,4 4,2 1,4

27,7 6,3 3,0 4,4 1,7 34,5 2,2 16,7 12,4 15,5 7,9 107,5 220,5 4,5 2,5 9,0 1,3

37,0 5,9 4,8 3,9 2,9 16,3 2,1 11,3 12,3 9,4 5,9 59,4 72,9 1,3 1,3 5,5 2,0

za

p

0,45 0,70 0,89 1,29 1,19 0,67 0,79 1,38 0,42 0,70 0,37 1,17 0,53 1,01 0,17 0,42 1,12

0,650 0,485 0,373 0,197 0,234 0,501 0,427 0,169 0,672 0,487 0,711 0,243 0,596 0,314 0,868 0,673 0,262

a

z = Mann-Whitney; bDTA: n = 24, DV: n = 20; cDTA: n = 9, DV: n = 6.

gical Battery, HRNB, Halstead, 194729; Reitan y Davidson, 1974)30 para la evaluación de actividades perceptomotrices progresivamente más complejas; Dígitos (WAIS) para la atención y memoria inmediata; Memoria Lógico-Verbal y Memoria Visual (Wechsler Memory Scale, WMS, Wechsler, 1945)31 para la memoria de fijación; Memoria Lógico-Verbal y Visual (Russell, 1975)32 para memoria de evocación; Aprendizaje Asociativo (WMS) para la capacidad de aprendizaje. Esta batería fue elaborada y validada por Salamero (1994)33 en muestras españolas siguiendo los criterios de Russell (1987)34. Este conjunto de pruebas es el empleado habitualmente en la exploración neuropsicológica asistencial de los enfermos derivados de los servicios de psiquiatría, neurología y otros de nuestro hospital. Se podrían incluir dentro del grupo de pruebas predominantemente «corticales» las de Vocabulario, Semejanzas, Cubos de Kohs, Color-Forma (Weigl), Trazo-B, Memoria Lógico-Verbal diferida y Memoria Visual diferida. Dentro del grupo de pruebas predominantemente «subcorticales» estarían: Tapping, Clave de Números, Trazo-A, Dígitos, Memoria Lógico-Verbal de Fija-

ción, Memoria Visual de Fijación y Aprendizaje Asociativo. El criterio sería el mayor grado de participación, en las corticales, del inicio del circuito cerebral en cualquiera de los tres frontales: dorsolateral, prefrontal y orbitofrontal y, en los subcorticales, la participación en mayor grado, del inicio del circuito cerebral en el tálamo, estriado, ganglios basales. El orden en que se administraron los tests hacía posible el retest de los sujetos durante la misma sesión para evaluar la memoria diferida, verbal y visual, después de 30 min, de acuerdo con la revisión de la WMS (Russell, 1975). Durante el intervalo de tiempo entre las dos aplicaciones de los tests de memoria verbal y visual se administraron otras pruebas no relacionadas con aspectos mnésicos para no interferir en los procesos de memoria. Aunque durante la exploración neuropsicológica se registran aspectos del lenguaje y de las praxias, no se administraron pruebas específicas de ambas funciones, lo que sin duda enriquecería los resultados.

TABLA 3.

En la tabla 2 se incluyen las medias y desviaciones estándar de ambos grupos en las pruebas neuropsicológicas, junto con el valor z y su significación estadística en la prueba de Mann-Whitney. Se optó por efectuar contrastes no paramétricos ya que las distribuciones de los tests neuropsicológicos son muy sesgadas y alejadas de la normalidad. Dado el bajo nivel cultural de los pacientes estudiados, el Trail Making Test B,

Función canónica discriminante entre DTA y DV Test

Weigl Kohs Trail Making Test B Dígitos orden directo Aprendizaje pares fáciles Aprendizaje pares difíciles

Coeficiente estandarizado

– 0,47670 – 0,92093 0,64148 0,85429 – 0,98151 0,77259

Centro de DTA = –0,54993 y DV = 0,58921.

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Resultados

que requiere el conocimiento del alfabeto, no pudo ser administrado en la mayoría de los casos. En nuestro medio, esta prueba recoge las dificultades de baja escolarización en la infancia, enmascarando, por tanto, las posibles dificultades de conmutación que pretende evaluar la prueba. Aunque no se han obtenido diferencias significativas en ninguno de los 17 parámetros neuropsicológicos administrados a los sujetos de ambos grupos, el análisis cualitativo del perfil resultante permite hablar de una «mejor» orientación temporal en los sujetos con DV que en los DTA, ya que la dirección de puntuación es inversa a todas las demás variables: cuanto mayor puntuación aquí, peor orientación, de acuerdo con Benton25; aunque con casi las mismas puntuaciones, la memoria lógica verbal inmediata y diferida y la memoria visual inmediata y diferida, lo son también en los sujetos DV, en especial la memoria visual (inmediata y diferida); el vocabulario sería mejor en la muestra DTA, así como la formación de conceptos, pero con puntuaciones casi idénticas; la función abstracto-perceptivo-manipulativa, representada por la prueba de Cubos de Kohs del WAIS, es «superior» en el grupo DV; la rapidez y coordinación visuomanual, en Clave de Números y Tapping, superior en el grupo DV; idénticos rendimientos en abstracción verbal (Semejanzas del WAIS); igual capacidad de mantener la atención concentrada durante un cierto período de tiempo (tanto con dígitos al directo como al revés), y por último, prácticamente iguales los rendimientos en aprendizajes de pares fáciles, pero en los pares difíciles, los DV doblarían casi a los DTA. En resumen, sin que haya diferencias significativas, en la mayoría de los rendimientos de los tests administrados, el grupo DV «superaría» al DTA (DV > DTA). La excepción se produce en la variable vocabulario. De forma exploratoria (debido a la desproporción entre el número de sujetos y variables) se realizó un análisis discriminante con introducción de variables paso a paso, que produjo una escasa separación entre ambos grupos. Se clasificó correctamente un 68,3% de los sujetos, un 66,7% en el grupo DTA y un 70,0% en el grupo DV. El coeficiente de correlación canónica fue de 0,5013 (χ2 = 15,337; p = 0,0178). En la tabla 3 se incluyen los coeficientes de correlación estandarizados. Discusión Los valores obtenidos por los pacientes de ambos grupos en las pruebas más relacionadas con la medida clásica del co-

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ciente intelectual (Vocabulario, Semejanzas, Kohs y Clave del WAIS) se sitúan en la zona baja de la normalidad en relación a la población de su misma edad cronológica. Además, en relación a los grupos normativos se mantiene el rendimiento en las pruebas verbales y existe un ligero descenso en las manipulativas. Si se compara la relación entre la media de los grupos y su desviación, en la mayoría de las pruebas se observa una gran variabilidad. Las distribuciones presentan un marcado sesgo. Ello indica que algunos sujetos obtienen rendimientos casi nulos, mientras que otros se sitúan en la zona de la normalidad. El análisis de las intercorrelaciones indicó que, de forma global, los coeficientes obtenidos fueron moderados (mediana = 0,4). Es decir, en ambos grupos los pacientes presentan rendimientos deficientes en alguna de las pruebas, mientras que mantienen un nivel de logro aceptable en las restantes. Estas discrepancias intrasujeto son coherentes con el mantenimiento del rendimiento en las pruebas más complejas que evalúan inteligencia general. Por ejemplo, en ambos grupos la desorientación temporal es notoria. Las desviaciones estándar y de las puntuaciones obtenidas por nuestros sujetos en los dos grupos corroboran la existencia de unos pocos sujetos con gran desorientación pero con conservación de la capacidad intelectual general. Así pues, el fracaso no es sistemático en ninguno de los tests empleados. En nuestras muestras no aparece un patrón típico de deterioro ni en el grupo DTA ni el DV. En general, los resultados del grupo DTA fueron inferiores al DV. Pero en las muestras estudiadas no se detectaron diferencias significativas en los tests relacionados con inteligencia general, abstracción, coordinación visuomanual, atención, memoria y aprendizaje. A pesar de ello, algunas de las pruebas (Memoria Visual Inmediata y Cubos de Kohs) se hallan cerca del nivel de significación, en el sentido DV > DTA ya citado. La ausencia de diferencias manifiestas queda reforzada por el pobre resultado clasificatorio multivariante obtenido en el análisis discriminante. La mediana del tamaño de los efectos detectados es estadística y clínicamente irrelevante. En relación con la atribución de características subcorticales al deterioro en los pacientes DV y a la de corticales en los DTA, nuestro estudio no aporta ninguna evidencia. Por ello, pensamos que el modelo propuesto por Cummings et al (1987)23 no es aplicable a la discriminación de patrones de deterioro en los estadios iniciales de estos grupos de demencia, sino se toman en consideración los aspectos neuropsiquiátricos y conductuales. Posiblemente, ello sea debido en

parte a que las lesiones neurológicas son más generalizadas de lo que se postula en los modelos teóricos y también a la necesaria interrelación entre estructuras corticales y subcorticales para producir efectos de comportamientos complejos cuando la afectación cognitiva es leve. El mismo autor, en 1993, apuntó ya los circuitos frontosubcorticales como base del síndrome de la demencia subcortical: «Los déficit neuropsicológicos que ocurren con las lesiones prefrontales dorsolaterales y con daño en otras esrtructuras del circuito dorsal-prefrontal son compatibles con las definiciones de demencia subcortical»35. En su trabajo, Sultzer et al36 utilizando la tomografía por emisión de positrones (PET) encuentran una relación entre la disfunción metabólica cortical y las lesiones isquémicas subcorticales en pacientes con DV. Afirman en sus conclusiones que el metabolismo en el córtex frontal puede ser particularmente dependiente de las alteraciones patológicas de los núcleos subcorticales. Snowdon et al37 quisieron determinar la relación entre el infarto cerebral con la expresión clínica de la enfermedad de Alzheimer. Sus hallazgos sugieren que la enfermedad cerebrovascular puede ejercer un importante papel en determinar la presencia y la gravedad de los síntomas clínicos de la enfermedad de Alzheimer. Olichney et al38, estudiando la angiopatía amiloide, demuestran que en su forma grave, se halla asociada con frecuencia incrementada con el infarto cerebral, en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los hallazgos de nuestro estudio son acordes parcialmente con el trabajo pionero de Erkünjintti (1987)39, en el que sólo se hallaron diferencias entre ambos tipos de demencia en funciones motoras, lectura y escritura, comparando 68 DTA, 79 DV y 46 probables DV, usando algunos tests de la batería neuropsicológica de Luria-Nebraska (Golden et al, 1979)40. Recientemente, hemos cuestionado la utilidad de esta batería para la evaluación de las demencias (Marcos, 1998)41. Estos datos también aconsejan rechazar la idea, lineal y simplista, de las correlaciones entre funciones cerebrales y tests psicológicos, que pretenden medirla de forma específica, por lo que es conveniente que los investigadores interesados en este tema revisemos los modelos teóricos para ajustarlos a la realidad clínica, más compleja que las simplificaciones usadas con finalidades didácticas. Ante tareas complejas, como las que evalúan los tests neuropsicológicos utilizados, la ejecución depende de la función coordinada de diferentes sistemas relacionados, acordes con lo postulado por modelos holísticos de las funciones superiores42. Por ello, no se han utilizado en este estudio,

pruebas como el Mini Mental Status Examination43 o su traducción española, el Mini Examen Cognoscitivo44, a pesar de su validez diagnóstica, ya que ambas pruebas son susceptibles de ser mejoradas45 y ofrecen unas puntuaciones de los rendimientos de funciones cognitivas a partir de muy pocos ítems. Además, no suplen al diagnóstico neuropsicológico riguroso46, que sigue considerándose un marcador diagnóstico en la enfermedad de Alzheimer47. Agradecimiento El presente trabajo recibió una Ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (93/0528). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. APA: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3.a ed.). Washington DC: American Psychiatric Association, 1980. (Trad. cast.: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales [1.a ed.]. Barcelona: Masson, 1983.) 2. APA: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3.a ed. revisada). Washington DC: American Psychiatric Association, 1987. (Trad. cast.: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales). Barcelona: Masson, 1988.) 3. APA: Diagnostic and statistical manual of mental disorders). Washington DC: American Psychiatric Association, 1994. (Trad. cast.: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales). Barcelona: Masson, 1995.) 4. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadian E. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of the Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease. Neurology 1984; 34: 939-944. 5. Morris JC, Heyman A, Mohs RC, Hughes JP, Van Belle G, Fillenbaum G et al. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD). Neurology 1989; 39: 1159-1165. 6. Morris JC, Edland S, Clark C, Galasko D, Koss E, Mohs R et al. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD). Part IV. Ratings of cognitive change in the longitudinal assessment of probable Alzheimer’s disease. Neurology 1993; 43: 2457-2465. 7. Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, Jagust W, Shankle R, Katzmen R. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers. Neurology 1992; 42: 473-480. 8. Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E, DuBoulay GJ, McAllister VL, Marshall J et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975; 32: 632-637. 9. López OL, Larumbe MR, Becker JT, Rezek D, Rosen J, Klunk W et al. Reliability of NINDS-AIREN clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia. Neurology 1994; 44: 1240-1245. 10. Frank A, Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Barreiro P, Díez-Tejedor E. Trastornos cognitivos relacionados con la isquemia cerebral. Rev Clin Esp 1996; 196: 51-61. 11. Kurz A, Hautp M, Pollmann S, Romero B. Enfermedad de Alzheimer: ¿Hay datos de la existencia de subtipos fenomenológicos? Observaciones de un estudio longitudinal. Dementia 1993; 3: 144-151. 12. Pollmann S, Haupt M, Romero B, Kurz A. Estabilidad de los síntomas cognitivos en la demencia de tipo Alzheimer. Dementia 1993; 3: 152159. 13. Taylor R. Drawing designs from memory in dementia. Percept Mot Skills 1994; 79: 801-802. 14. Taylor R. Motor apraxia in dementia. Percept Mot Skills 1994; 79: 523-528.

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 15. 2000

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