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Percepción de inimputabilidad en esquizofrenia en adolescentes de la Ciudad de México
Rev Esp Med Legal. 2019;45(2):48---51
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
ARTÍCULO ESPECIAL
Percepción de inimputabilidad en esquizofrenia en adolescentes de la Ciudad de México Ana Fresán a , Rebeca Robles-García b , Carlos-Alfonso Tovilla Zárate c , Catalina González-Forteza b y Rogelio Apiquian d,∗ a
Subdirección de Investigaciones Clínicas, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, Ciudad de México, México Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Sociales, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, Ciudad de México, México c División Académica Multidisciplinaria, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Comalcalco, Tabasco, México d División de Ciencias del Comportamiento y del Desarrollo, Universidad de las Américas A.C., Ciudad de México, México b
Recibido el 23 de octubre de 2018; aceptado el 8 de enero de 2019 Disponible en Internet el 12 de febrero de 2019
PALABRAS CLAVE Estigma; Agresividad; Esquizofrenia; Inimputabilidad
KEYWORDS Stigma; Aggressiveness; Schizophrenia; Insanity ∗
Resumen Introducción: La percepción pública de inimputabilidad está influida por el estigma de la violencia que rodea a la esquizofrenia. Los programas antiestigma en adolescentes pueden mejorar las actitudes hacia los pacientes. Material y métodos: Un total de 515 adolescentes completaron el Cuestionario de Concepción Pública de Agresividad (CPA) compuesto por una vi˜ neta clínica de un paciente con esquizofrenia y preguntas específicas para evaluar la percepción de inimputabilidad, agresividad, peligrosidad, enfermedad mental y comportamiento impredecible. Resultados: Más del 50% de la muestra consideró que el paciente con esquizofrenia era culpable. El comportamiento impredecible fue la principal variable asociada a la valoración de inimputabilidad, seguida por la percepción de agresividad y enfermedad mental. Conclusiones: Afortunadamente, la mayoría de los adolescentes asociaron la inimputabilidad con la presencia de una enfermedad mental. Los programas de promoción de la salud en las escuelas podrían ser apropiados para reducir el estigma. © 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Perception of non-imputability in schizophrenia in adolescents of Mexico City Abstract Introduction: Public perception of the not guilty by reason of insanity verdict is influenced the stigma of violence surrounding schizophrenia. Anti-stigma programmes in adolescents can improve attitudes towards patients.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Apiquian).
https://doi.org/10.1016/j.reml.2019.01.003 0377-4732/© 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Percepción de inimputabilidad en esquizofrenia en adolescentes de la Ciudad de México
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Material and methods: A total of 515 adolescents completed the Public Concept of Aggressiveness Questionnaire (CAQ), which is made up of a brief clinical vignette and specific questions that assess subjective perceptions about aggressiveness and dangerousness as well as the perception of the subject having a mental illness and behaving unpredictably. Results: More than 50.0% of the sample considered that the patient with schizophrenia was guilty. The unpredictable behaviour was the most important variable associated with not guilty by reason of insanity, followed by the perception of aggressiveness and mental illness Conclusions: Fortunately, most adolescents associated not guilty by reason of insanity with the presence of a mental illness. Health promotion programmes in schools might be appropriate to reduce stigma. © 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El concepto de inimputabilidad ha sido un componente controversial en el ámbito de la psiquiatría y el derecho desde hace mucho tiempo. La inimputabilidad se considera cuando una persona que es acusada de un delito sufre una alteración mental que interfiere con la intención del acto y la consecuencia deseada del mismo al momento de su comisión. La esquizofrenia es uno de los principales diagnósticos relacionados con la inimputabilidad1 y aun cuando no existe una excepción automática de la responsabilidad criminal por la presencia exclusiva de un diagnóstico, la percepción pública de la inimputabilidad se encuentra influida por falsas creencias que promueven el estigma hacia el padecimiento. A pesar de los múltiples avances en términos de evaluación, tratamiento e información brindada al público general, en la actualidad la esquizofrenia es el diagnóstico psiquiátrico que con mayor frecuencia se asocia con agresión y peligrosidad. De esta forma, las creencias preexistentes hacia la enfermedad pueden influir en los procesos legales cuando estos son emitidos por jurados2 . En México, la inimputabilidad de un paciente está determinada por un proceso de evaluaciones clínicas que incluyen la asociación de síntomas psiquiátricos con el delito y las condiciones que rodean el acto ilegal; sin embargo, es posible considerar que, con independencia de los psiquiatras encargados de la evaluación, las actitudes de los demás participantes del proceso legal (jueces, abogados, etc.) hacia la esquizofrenia pudieran estar vinculadas al reconocimiento de una enfermedad mental y su relación con la agresión y peligrosidad percibidas. Las creencias y actitudes negativas hacia la esquizofrenia surgen desde edades tempranas y la evidencia apoya que las iniciativas contra el estigma en la escuela pueden mejorar estas actitudes hacia los pacientes que la padecen3 . A pesar de la importancia del tema, son pocos los estudios enfocados en la población adolescente, la cual es clave para unir esfuerzos en reducir el estigma4 y que, en el ámbito legal, el manejo de la inimputabilidad en el paciente con esquizofrenia no se encuentre influido por percepciones erróneas arraigadas desde etapas tempranas de la vida. Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue evaluar la percepción de inimputabilidad y su asociación con el reconocimiento de una enfermedad mental, la percepción
de agresividad, peligrosidad y comportamiento impredecible en la descripción de una persona con esquizofrenia en adolescentes de la Ciudad de México.
Material y métodos El presente estudio fue aprobado por los Comités de Ética e Investigación del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente y por las autoridades escolares de la Ciudad de México en donde se realizó el estudio.
Sujetos Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia en diferentes escuelas secundarias públicas de la Ciudad de México en donde se incluyeron solo a los estudiantes que deseaban participar. Todos los estudiantes acordaron participar de forma voluntaria y anónima una vez que los objetivos del estudio les fueron explicados. Se incluyeron 515 estudiantes de secundaria, de los cuales el 51,5% (n = 265) eran mujeres y el 48,5% (n = 250) restante hombres, con edades comprendidas entre los 12 y los 15 a˜ nos (edad promedio: 13,7 a˜ nos; DE = 1,05).
Instrumento Para el presente estudio se empleó el Cuestionario de Concepto Público de Agresividad (CPA)5 , que se compone de la ficha de identificación del entrevistado, una vi˜ neta que describe a un paciente con esquizofrenia con 5 preguntas para evaluar la conducta agresiva. Al final se incluyen preguntas para evaluar la percepción de inimputabilidad, agresividad y peligrosidad, así como la percepción de enfermedad mental y de comportamiento impredecible. Las preguntas se califican en una escala de tipo Likert (desacuerdo-acuerdo). La percepción de inimputabilidad se investigó con la siguiente vi˜ neta y pregunta: nos empezó a tener cambios en su «Una persona de 25 a˜ vida desde hace un a˜ no. Pensaba que la gente a su alrededor estaba hablando mal de su persona. Además, esta persona estaba convencida de que la gente lo espiaba
50
A. Fresán et al.
Tabla 1 Características demográficas, agresividad, peligrosidad y comportamiento impredecible de acuerdo con la percepción de inimputabilidad Total n = 515
Culpable n = 300
Inimputable n = 215
Estadística
Género, n (%) Masculino Femenino
250 (48,5) 265 (51,5)
143 (47,7) 157 (52,3)
107 (49,8) 108 (50,2)
2 = 0,22, p = 0,63
neta, n (%) Género en vi˜ Masculino Femenino
381 (74,0) 134 (26,0)
222 (74,0) 78 (26,0)
159 (74,0) 56 (26,0)
2 = 0, p = 0,99
Agresividad, n (%) No percibida Percibida
139 (27,0) 379 (73,0)
100 (33,3) 200 (66,7)
39 (18,1) 176 (81,9)
2 = 14,6, p < 0,001
Peligrosidad, n (%) No percibida Percibida
259 (50,3) 256 (49,7)
170 (56,7) 130 (43,3)
89 (41,4) 126 (58,6)
2 = 11,6, p = 0,001
Enfermedad mental, n (%) No percibida 180 (35,0) Percibida 335 (65,0)
128 (42,7) 172 (57,3)
52 (24,2) 163 (75,8)
2 = 18,8, p < 0,001
Conducta impredecible, n (%) No percibida 187 (36,3) Percibida 328 (63,7)
141 (47,0) 159 (53,0)
46 (21,4) 169 (78,6)
2 = 35,5, p < 0,001
y de que podían escuchar lo que pensaba. Eventualmente, no pudo trabajar debido a estos pensamientos y se la pasaba encerrada en su cuarto la mayor parte del día. Escuchaba voces aun cuando no había nadie cerca. Estas voces le decían lo que tenía que hacer y lo que tenía que pensar. Esta persona ha estado viviendo así por seis meses». «Si la persona cometiera un delito, lo considero una persona inimputable (no es culpable del delito debido a sus facultades mentales)».
Análisis estadístico Se utilizó estadística descriptiva para las variables del estudio. La muestra fue dividida en aquellos estudiantes que consideraron inimputable al paciente descrito y aquellos que no lo consideraron inimputable. Las comparaciones entre estos grupos se realizaron con Chi-cuadrado (2 ). Se realizó un análisis de regresión logística con las variables de comparación y la consideración de inimputabilidad como la variable dependiente. El nivel de significación estadística se fijó en una p < 0,05.
Resultados De acuerdo con el ítem del CPA que evalúa la percepción de inimputabilidad, menos del 50% de los estudiantes (41,7%, n = 215) consideraron que la persona descrita en la vi˜ neta era inimputable, es decir, que de cometer un delito, no sería culpable debido a sus facultades mentales. La percepción de inimputabilidad fue similar entre los hombres (49,8%, n = 107) y las mujeres (50,2%, n = 108) incluidos en el estudio (2 = 0,2, df 1, p = 0,63) y casi una
tercera parte de aquellos que percibieron (74%, n = 159) y no percibieron inimputabilidad (74%, n = 222) consideraron que la persona descrita en la vi˜ neta era del sexo masculino. Las comparaciones de la percepción de agresividad, peligrosidad, comportamiento impredecible y enfermedad mental se muestran en la tabla 1, los cuales estuvieron presentes con mayor frecuencia en el grupo de sujetos que percibieron inimputabilidad en la persona descrita en la vi˜ neta. El modelo final de regresión logística incluyó 3 variables como principales predictores de la percepción de inimputabilidad. El comportamiento impredecible fue la variable más importante, es 2 veces más probable que un adolescente considere que una persona que se comporta de forma impredecible y con las características descritas en la vi˜ neta, no sea culpable si comete un delito. La segunda variable predictora fue la percepción de agresividad, seguida de la percepción de una enfermedad mental (tabla 2). La percepción de peligrosidad no fue una variable predictora de inimputabilidad en la muestra del estudio.
Discusión Los hallazgos del presente estudio validan que los pacientes con esquizofrenia sufren frecuentemente una estigmatización social respecto a su posible peligrosidad, al encontrar que más de la mitad de los adolescentes consideraron como culpable de cometer un delito a la persona descrita en la vi˜ neta y que se trataba de un hombre agresivo, peligroso, con un comportamiento impredecible y con enfermedad mental. Estas percepciones se presentan a pesar de que en la vi˜ neta no se mencionan conductas violentas y no se define el sexo. Los adolescentes en este estudio, igual que la opinión pública, vinculan la esquizofrenia con la violencia.
Percepción de inimputabilidad en esquizofrenia en adolescentes de la Ciudad de México Tabla 2
51
Predictores de la percepción de inimputabilidad en esquizofrenia por parte de adolescentes mexicanos
Variable percibida

DE 
Razón de momios
IC 95%
p
Comportamiento impredecible Agresividad Enfermedad mental
0,89 0,59 0,56
0,21 0,22 0,21
2,44 1,81 1,76
1,59-3,74 1,16-2,82 1,16-2,67
< 0,001 0,009 0,007
DE: desviación estándar; IC: intervalos de confianza.
Sin embargo, menos del 10% de la violencia social experimentada es atribuible a la esquizofrenia, y gran parte del estigma es por la exposición continua de los adolescentes a los medios de comunicación digitales que contribuyen a la estigmatización de la esquizofrenia con la sobrexposición de casos aislados de pacientes generalmente hombres con esquizofrenia que cometen un delito6 . Frecuentemente la violencia es ejercida sobre algún familiar cercano o cuidador, pero no sobre gente desconocida, y pueden aumentar las conductas violentas el consumo de drogas, los trastornos de personalidad, la historia de violencia, los síntomas positivos, los entornos desfavorables, la falta de acceso a servicios y el abandono del tratamiento7 . Un punto favorable del estudio es que la mayoría de los adolescentes asocian la inimputabilidad con el reconocimiento de la enfermedad mental, reconociendo los derechos de los pacientes para su integración en la comunidad recibiendo un adecuado tratamiento8 . Las principales variables asociadas a la inimputabilidad fueron la conducta impredecible y la agresividad, consideradas parte central del estereotipo formado alrededor de la esquizofrenia. La peligrosidad no se asoció con la inimputabilidad, reforzando el estigma hacia la esquizofrenia. No se encontraron diferencias en la percepción de inimputabilidad entre hombres y mujeres. Una tercera parte de aquellos que percibieron y no percibieron inimputabilidad se˜ nalaron que el caso de la vi˜ neta correspondía al sexo masculino. El hallazgo indica una asociación del sexo masculino con conductas violentas. Se ha reportado que los hombres frecuentemente son imputados por un delito de homicidio y presentan más predisposición a ejercer la violencia9 . En estudios a futuro una vi˜ neta con el caso de una mujer ayudaría a esclarecer si existen diferencias en la percepción de agresividad e inimputabilidad considerando al sexo como un factor que puede incrementar el estigma. El estudio presenta limitaciones al usar una vi˜ neta, que es la mejor aproximación para este tipo de estudios, pero carece de toda la información clínica para hacer un adecuado juicio respecto a la inimputabilidad. El dise˜ no no probabilístico no permite generalizar los datos, por lo que se sugiere en un futuro incluir un grupo comparativo de adolescentes que participen en un programa antiestigma y evaluar otras dimensiones del estigma como actitudes negativas a la enfermedad mental. Considerando las limitaciones, el estudio aporta información relevante para plantear una mejor estrategia contra el estigma de la esquizofrenia en adolescentes con programas específicos de promoción de salud en escuelas que han mostrado cambios favorables10 . Al disminuir las actitudes negativas hacia la esquizofrenia entre los adolescentes, se
podría evitar que se conviertan en adultos con creencias estereotipadas sobre personas con enfermedad mental que favorecen el estigma.
Conflicto de intereses Confirmamos que no han existido conflictos de intereses conocidos asociados a esta publicación, al igual que no se ha recibido apoyo financiero para la realización de este trabajo que pudiera haber influido en su resultado.
Agradecimientos Los autores desean agradecer sinceramente a cada una de las escuelas secundarias participantes las facilidades y apoyo otorgados para la realización de este trabajo.
Bibliografía 1. Melamed Y. Mentally ill persons who commit crimes: punishment or treatment? J Am Acad Psychiatry Law. 2010;38:100---3. 2. Daftary-Kapur T, Groscup JL, O’Connor M, Coffaro F, Galietta M. Measuring knowledge of the insanity defense: scale construction and validation. Behav Sci Law. 2011;29:40---63. 3. Schachter HM, Girardi A, Ly M, Lacroix D, Lumb AB, van Berkom J, et al. Effects of school-based interventions on mental health stigmatization: a systematic review. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2008;2:18. 4. Sartorius N, Schulze H. Reducing the stigma of mental illness: A report from a Global Programme of the World Psychiatric Association. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2005. 5. Fresán A, Robles-García R, de Benito L, Saracco R, Escamilla R. [Development and psychometric properties of a brief instrument to measure the stigma of aggressiveness in schizophrenia]. Actas Esp Psiquiatr. 2010;38:340---4. 6. Sartorius N, Gaebel W, Cleveland H-R, Stuart H, Akiyama T, Arboleda-Flórez J, et al. WPA guidance on how to combat stigmatization of psychiatry and psychiatrists. World Psychiatry. 2010;9:131---44. 7. Esbec E, Echeburúa E. Violencia y esquizofrenia: un análisis clínico-forense. Anu Psicol Jurid. 2016;26:70---9. 8. Christodoulou G. Psychiatric reform revisited. World Psychiatry. 2009;8:121---2. 9. Rodríguez-Quiroga A, Osácar Ibarrola AF, Elegido Fluiters MT. Homicidio y enfermedad mental. Un análisis retrospectivo de una serie de casos. Rev Esp Med Legal. 2015;41:3---8. 10. Economou M, Louki E, Peppou LE, Gramandani C, Yotis L, Stefanis CN. Fighting psychiatric stigma in the classroom: the impact of an educational intervention on secondary school students’ attitudes to schizophrenia. Int J Soc Psychiatry. 2012;58:544---51.
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
ARTÍCULO ESPECIAL
Percepción de inimputabilidad en esquizofrenia en adolescentes de la Ciudad de México Ana Fresán a , Rebeca Robles-García b , Carlos-Alfonso Tovilla Zárate c , Catalina González-Forteza b y Rogelio Apiquian d,∗ a
Subdirección de Investigaciones Clínicas, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, Ciudad de México, México Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Sociales, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, Ciudad de México, México c División Académica Multidisciplinaria, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Comalcalco, Tabasco, México d División de Ciencias del Comportamiento y del Desarrollo, Universidad de las Américas A.C., Ciudad de México, México b
Recibido el 23 de octubre de 2018; aceptado el 8 de enero de 2019 Disponible en Internet el 12 de febrero de 2019
PALABRAS CLAVE Estigma; Agresividad; Esquizofrenia; Inimputabilidad
KEYWORDS Stigma; Aggressiveness; Schizophrenia; Insanity ∗
Resumen Introducción: La percepción pública de inimputabilidad está influida por el estigma de la violencia que rodea a la esquizofrenia. Los programas antiestigma en adolescentes pueden mejorar las actitudes hacia los pacientes. Material y métodos: Un total de 515 adolescentes completaron el Cuestionario de Concepción Pública de Agresividad (CPA) compuesto por una vi˜ neta clínica de un paciente con esquizofrenia y preguntas específicas para evaluar la percepción de inimputabilidad, agresividad, peligrosidad, enfermedad mental y comportamiento impredecible. Resultados: Más del 50% de la muestra consideró que el paciente con esquizofrenia era culpable. El comportamiento impredecible fue la principal variable asociada a la valoración de inimputabilidad, seguida por la percepción de agresividad y enfermedad mental. Conclusiones: Afortunadamente, la mayoría de los adolescentes asociaron la inimputabilidad con la presencia de una enfermedad mental. Los programas de promoción de la salud en las escuelas podrían ser apropiados para reducir el estigma. © 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Perception of non-imputability in schizophrenia in adolescents of Mexico City Abstract Introduction: Public perception of the not guilty by reason of insanity verdict is influenced the stigma of violence surrounding schizophrenia. Anti-stigma programmes in adolescents can improve attitudes towards patients.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Apiquian).
https://doi.org/10.1016/j.reml.2019.01.003 0377-4732/© 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Percepción de inimputabilidad en esquizofrenia en adolescentes de la Ciudad de México
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Material and methods: A total of 515 adolescents completed the Public Concept of Aggressiveness Questionnaire (CAQ), which is made up of a brief clinical vignette and specific questions that assess subjective perceptions about aggressiveness and dangerousness as well as the perception of the subject having a mental illness and behaving unpredictably. Results: More than 50.0% of the sample considered that the patient with schizophrenia was guilty. The unpredictable behaviour was the most important variable associated with not guilty by reason of insanity, followed by the perception of aggressiveness and mental illness Conclusions: Fortunately, most adolescents associated not guilty by reason of insanity with the presence of a mental illness. Health promotion programmes in schools might be appropriate to reduce stigma. © 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El concepto de inimputabilidad ha sido un componente controversial en el ámbito de la psiquiatría y el derecho desde hace mucho tiempo. La inimputabilidad se considera cuando una persona que es acusada de un delito sufre una alteración mental que interfiere con la intención del acto y la consecuencia deseada del mismo al momento de su comisión. La esquizofrenia es uno de los principales diagnósticos relacionados con la inimputabilidad1 y aun cuando no existe una excepción automática de la responsabilidad criminal por la presencia exclusiva de un diagnóstico, la percepción pública de la inimputabilidad se encuentra influida por falsas creencias que promueven el estigma hacia el padecimiento. A pesar de los múltiples avances en términos de evaluación, tratamiento e información brindada al público general, en la actualidad la esquizofrenia es el diagnóstico psiquiátrico que con mayor frecuencia se asocia con agresión y peligrosidad. De esta forma, las creencias preexistentes hacia la enfermedad pueden influir en los procesos legales cuando estos son emitidos por jurados2 . En México, la inimputabilidad de un paciente está determinada por un proceso de evaluaciones clínicas que incluyen la asociación de síntomas psiquiátricos con el delito y las condiciones que rodean el acto ilegal; sin embargo, es posible considerar que, con independencia de los psiquiatras encargados de la evaluación, las actitudes de los demás participantes del proceso legal (jueces, abogados, etc.) hacia la esquizofrenia pudieran estar vinculadas al reconocimiento de una enfermedad mental y su relación con la agresión y peligrosidad percibidas. Las creencias y actitudes negativas hacia la esquizofrenia surgen desde edades tempranas y la evidencia apoya que las iniciativas contra el estigma en la escuela pueden mejorar estas actitudes hacia los pacientes que la padecen3 . A pesar de la importancia del tema, son pocos los estudios enfocados en la población adolescente, la cual es clave para unir esfuerzos en reducir el estigma4 y que, en el ámbito legal, el manejo de la inimputabilidad en el paciente con esquizofrenia no se encuentre influido por percepciones erróneas arraigadas desde etapas tempranas de la vida. Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue evaluar la percepción de inimputabilidad y su asociación con el reconocimiento de una enfermedad mental, la percepción
de agresividad, peligrosidad y comportamiento impredecible en la descripción de una persona con esquizofrenia en adolescentes de la Ciudad de México.
Material y métodos El presente estudio fue aprobado por los Comités de Ética e Investigación del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente y por las autoridades escolares de la Ciudad de México en donde se realizó el estudio.
Sujetos Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia en diferentes escuelas secundarias públicas de la Ciudad de México en donde se incluyeron solo a los estudiantes que deseaban participar. Todos los estudiantes acordaron participar de forma voluntaria y anónima una vez que los objetivos del estudio les fueron explicados. Se incluyeron 515 estudiantes de secundaria, de los cuales el 51,5% (n = 265) eran mujeres y el 48,5% (n = 250) restante hombres, con edades comprendidas entre los 12 y los 15 a˜ nos (edad promedio: 13,7 a˜ nos; DE = 1,05).
Instrumento Para el presente estudio se empleó el Cuestionario de Concepto Público de Agresividad (CPA)5 , que se compone de la ficha de identificación del entrevistado, una vi˜ neta que describe a un paciente con esquizofrenia con 5 preguntas para evaluar la conducta agresiva. Al final se incluyen preguntas para evaluar la percepción de inimputabilidad, agresividad y peligrosidad, así como la percepción de enfermedad mental y de comportamiento impredecible. Las preguntas se califican en una escala de tipo Likert (desacuerdo-acuerdo). La percepción de inimputabilidad se investigó con la siguiente vi˜ neta y pregunta: nos empezó a tener cambios en su «Una persona de 25 a˜ vida desde hace un a˜ no. Pensaba que la gente a su alrededor estaba hablando mal de su persona. Además, esta persona estaba convencida de que la gente lo espiaba
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A. Fresán et al.
Tabla 1 Características demográficas, agresividad, peligrosidad y comportamiento impredecible de acuerdo con la percepción de inimputabilidad Total n = 515
Culpable n = 300
Inimputable n = 215
Estadística
Género, n (%) Masculino Femenino
250 (48,5) 265 (51,5)
143 (47,7) 157 (52,3)
107 (49,8) 108 (50,2)
2 = 0,22, p = 0,63
neta, n (%) Género en vi˜ Masculino Femenino
381 (74,0) 134 (26,0)
222 (74,0) 78 (26,0)
159 (74,0) 56 (26,0)
2 = 0, p = 0,99
Agresividad, n (%) No percibida Percibida
139 (27,0) 379 (73,0)
100 (33,3) 200 (66,7)
39 (18,1) 176 (81,9)
2 = 14,6, p < 0,001
Peligrosidad, n (%) No percibida Percibida
259 (50,3) 256 (49,7)
170 (56,7) 130 (43,3)
89 (41,4) 126 (58,6)
2 = 11,6, p = 0,001
Enfermedad mental, n (%) No percibida 180 (35,0) Percibida 335 (65,0)
128 (42,7) 172 (57,3)
52 (24,2) 163 (75,8)
2 = 18,8, p < 0,001
Conducta impredecible, n (%) No percibida 187 (36,3) Percibida 328 (63,7)
141 (47,0) 159 (53,0)
46 (21,4) 169 (78,6)
2 = 35,5, p < 0,001
y de que podían escuchar lo que pensaba. Eventualmente, no pudo trabajar debido a estos pensamientos y se la pasaba encerrada en su cuarto la mayor parte del día. Escuchaba voces aun cuando no había nadie cerca. Estas voces le decían lo que tenía que hacer y lo que tenía que pensar. Esta persona ha estado viviendo así por seis meses». «Si la persona cometiera un delito, lo considero una persona inimputable (no es culpable del delito debido a sus facultades mentales)».
Análisis estadístico Se utilizó estadística descriptiva para las variables del estudio. La muestra fue dividida en aquellos estudiantes que consideraron inimputable al paciente descrito y aquellos que no lo consideraron inimputable. Las comparaciones entre estos grupos se realizaron con Chi-cuadrado (2 ). Se realizó un análisis de regresión logística con las variables de comparación y la consideración de inimputabilidad como la variable dependiente. El nivel de significación estadística se fijó en una p < 0,05.
Resultados De acuerdo con el ítem del CPA que evalúa la percepción de inimputabilidad, menos del 50% de los estudiantes (41,7%, n = 215) consideraron que la persona descrita en la vi˜ neta era inimputable, es decir, que de cometer un delito, no sería culpable debido a sus facultades mentales. La percepción de inimputabilidad fue similar entre los hombres (49,8%, n = 107) y las mujeres (50,2%, n = 108) incluidos en el estudio (2 = 0,2, df 1, p = 0,63) y casi una
tercera parte de aquellos que percibieron (74%, n = 159) y no percibieron inimputabilidad (74%, n = 222) consideraron que la persona descrita en la vi˜ neta era del sexo masculino. Las comparaciones de la percepción de agresividad, peligrosidad, comportamiento impredecible y enfermedad mental se muestran en la tabla 1, los cuales estuvieron presentes con mayor frecuencia en el grupo de sujetos que percibieron inimputabilidad en la persona descrita en la vi˜ neta. El modelo final de regresión logística incluyó 3 variables como principales predictores de la percepción de inimputabilidad. El comportamiento impredecible fue la variable más importante, es 2 veces más probable que un adolescente considere que una persona que se comporta de forma impredecible y con las características descritas en la vi˜ neta, no sea culpable si comete un delito. La segunda variable predictora fue la percepción de agresividad, seguida de la percepción de una enfermedad mental (tabla 2). La percepción de peligrosidad no fue una variable predictora de inimputabilidad en la muestra del estudio.
Discusión Los hallazgos del presente estudio validan que los pacientes con esquizofrenia sufren frecuentemente una estigmatización social respecto a su posible peligrosidad, al encontrar que más de la mitad de los adolescentes consideraron como culpable de cometer un delito a la persona descrita en la vi˜ neta y que se trataba de un hombre agresivo, peligroso, con un comportamiento impredecible y con enfermedad mental. Estas percepciones se presentan a pesar de que en la vi˜ neta no se mencionan conductas violentas y no se define el sexo. Los adolescentes en este estudio, igual que la opinión pública, vinculan la esquizofrenia con la violencia.
Percepción de inimputabilidad en esquizofrenia en adolescentes de la Ciudad de México Tabla 2
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Predictores de la percepción de inimputabilidad en esquizofrenia por parte de adolescentes mexicanos
Variable percibida

DE 
Razón de momios
IC 95%
p
Comportamiento impredecible Agresividad Enfermedad mental
0,89 0,59 0,56
0,21 0,22 0,21
2,44 1,81 1,76
1,59-3,74 1,16-2,82 1,16-2,67
< 0,001 0,009 0,007
DE: desviación estándar; IC: intervalos de confianza.
Sin embargo, menos del 10% de la violencia social experimentada es atribuible a la esquizofrenia, y gran parte del estigma es por la exposición continua de los adolescentes a los medios de comunicación digitales que contribuyen a la estigmatización de la esquizofrenia con la sobrexposición de casos aislados de pacientes generalmente hombres con esquizofrenia que cometen un delito6 . Frecuentemente la violencia es ejercida sobre algún familiar cercano o cuidador, pero no sobre gente desconocida, y pueden aumentar las conductas violentas el consumo de drogas, los trastornos de personalidad, la historia de violencia, los síntomas positivos, los entornos desfavorables, la falta de acceso a servicios y el abandono del tratamiento7 . Un punto favorable del estudio es que la mayoría de los adolescentes asocian la inimputabilidad con el reconocimiento de la enfermedad mental, reconociendo los derechos de los pacientes para su integración en la comunidad recibiendo un adecuado tratamiento8 . Las principales variables asociadas a la inimputabilidad fueron la conducta impredecible y la agresividad, consideradas parte central del estereotipo formado alrededor de la esquizofrenia. La peligrosidad no se asoció con la inimputabilidad, reforzando el estigma hacia la esquizofrenia. No se encontraron diferencias en la percepción de inimputabilidad entre hombres y mujeres. Una tercera parte de aquellos que percibieron y no percibieron inimputabilidad se˜ nalaron que el caso de la vi˜ neta correspondía al sexo masculino. El hallazgo indica una asociación del sexo masculino con conductas violentas. Se ha reportado que los hombres frecuentemente son imputados por un delito de homicidio y presentan más predisposición a ejercer la violencia9 . En estudios a futuro una vi˜ neta con el caso de una mujer ayudaría a esclarecer si existen diferencias en la percepción de agresividad e inimputabilidad considerando al sexo como un factor que puede incrementar el estigma. El estudio presenta limitaciones al usar una vi˜ neta, que es la mejor aproximación para este tipo de estudios, pero carece de toda la información clínica para hacer un adecuado juicio respecto a la inimputabilidad. El dise˜ no no probabilístico no permite generalizar los datos, por lo que se sugiere en un futuro incluir un grupo comparativo de adolescentes que participen en un programa antiestigma y evaluar otras dimensiones del estigma como actitudes negativas a la enfermedad mental. Considerando las limitaciones, el estudio aporta información relevante para plantear una mejor estrategia contra el estigma de la esquizofrenia en adolescentes con programas específicos de promoción de salud en escuelas que han mostrado cambios favorables10 . Al disminuir las actitudes negativas hacia la esquizofrenia entre los adolescentes, se
podría evitar que se conviertan en adultos con creencias estereotipadas sobre personas con enfermedad mental que favorecen el estigma.
Conflicto de intereses Confirmamos que no han existido conflictos de intereses conocidos asociados a esta publicación, al igual que no se ha recibido apoyo financiero para la realización de este trabajo que pudiera haber influido en su resultado.
Agradecimientos Los autores desean agradecer sinceramente a cada una de las escuelas secundarias participantes las facilidades y apoyo otorgados para la realización de este trabajo.
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