Perfil sintomático de los pacientes con depresión tratados en atención primaria. Un estudio epidemiológico

194.271

ORIGINALES

Perfil sintomático de los pacientes con depresión tratados en atención primaria. Un estudio epidemiológico Miquel Roca Bennasara, Enrique Baca Baldomerob y Salvador Cervera Enguixc aHospital Juan March. Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut. Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca. Baleares. España. bServicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. España. cDepartamento de Psiquiatría y Psicología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

El objetivo principal es describir la situación basal de los pacientes con depresión atendidos en atención primaria (AP) en España. Se utilizan los datos de 2 estudios observacionales, prospectivos y multicéntricos. El primero fue realizado por 882 médicos de AP sobre pacientes con síntomas depresivos y una puntuación mínima de 14 en la escala de Hamilton para la depresión de 17 ítems (HAM-D17). En el segundo estudio participaron 2.119 médicos de AP, e incluyó a pacientes deprimidos con puntuaciones mínimas de 17 en la escala HAM-D17. La muestra total se compone de 10.997 pacientes (4.300 del estudio 1 y 6.697 del estudio 2). Los síntomas depresivos más frecuentes encontrados con intensidad moderada son: insomnio medio (56,5%), impacto en el trabajo y otras actividades (53,6%), ansiedad psíquica (50,5%), estado de ánimo deprimido (45,3%), síntomas somáticos generales (69,5%) y gastrointestinales (60,6%), ansiedad somática (48,8%) y síntomas genitales (43,2%). Por el contrario, se aprecia una baja frecuencia de algunos síntomas clásicamente relacionados con cuadros más graves: ideación suicida, pérdida de peso y vivencias de culpa. Este perfil clínico podría justificar el infradiagnóstico y el manejo deficiente de la depresión en la atención médica no especializada.

Symptomatic profile of depressive patients in primary care. An epidemiological study

Palabras clave: Depresión. Atención primaria. Perfil clínico.

Key words: Depression. Primary care. Clinical profile.

Correspondencia: Dr. M. Roca Bennasar. Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut. Universitat de les Illes Balears. Ctra. Valdemosa, km 7,5. 07122 Palma de Mallorca. Baleares. España. Correo electrónico: [email protected] Los estudios incluidos en el presente trabajo contaron con una financiación incondicionada de Wyeth Farma.

The primary aim of this study was to describe the baseline status of depressed patients attending primary care centers in Spain. Data from 2 observational, prospective, multicenter studies were analyzed. The first study was carried out by 882 primary care physicians in patients with depressive symptoms and a minimum score of 14 on the 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D17). The second study was performed by 2,119 primary care physicians and included depressed patients with a minimum score of 17 on the HAM-D17. The final sample was composed of 10,997 patients (4,300 from study 1 and 6,697 from study 2). The most frequently reported depressive symptoms of moderate intensity were moderate insomnia (56.5%), impact on work and activities (53.6%), psychic anxiety (50.5%), depressed mood (45.3%), general somatic symptoms (69.5%), gastrointestinal symptoms (60.6%), somatic anxiety (48.8%), and genital symptoms (43.2%). In contrast, a low prevalence was observed of some symptoms usually associated with greater severity of the disorder: suicidal ideation, weight loss, and feelings of guilt. This clinical profile could explain the underdiagnosis and poor management of depression in non-specialized medical care.

INTRODUCCIÓN Los cuadros depresivos constituyen uno de los trastornos médicos más frecuentes e incapacitantes1. Los estudios poblacionales informan de una prevalencia de trastornos depresivos de un 1,8-3,3% en el mes previo, y de Psiq Biol. 2007;14(2):47-52

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un 4,9-17,1% durante la vida2,3, prevalencia que puede incrementarse hasta el 30% en los pacientes ambulatorios mayores de 65 años4. Además, puesto que muchos episodios depresivos no remiten por completo y que las tasas de recidiva estimadas son superiores al 60%, la depresión mayor puede convertirse en una enfermedad crónica en un porcentaje importante de los individuos con este trastorno. Los estudios sobre adultos deprimidos refieren que su funcionalidad o su actividad son similares o peores que las de quienes cursan con otras enfermedades médicas crónicas. Adicionalmente, la depresión incrementa la percepción de problemas de salud, la utilización de servicios médicos y los costes sanitarios5, la comorbilidad con otros trastornos mentales (como los trastornos por abuso de sustancias), la mortalidad por suicidio y otros motivos y la interrupción del desarrollo del proyecto académico y profesional6. Un número creciente de pacientes depresivos se trata en atención primaria (AP). La depresión mayor es 2 o 3 veces más frecuente en el ámbito de la medicina general que en las muestras de la población general, y es el trastorno mental más encontrado y uno de los problemas de salud más frecuentemente observados en ella7. La prevalencia (puntual) de depresión mayor en AP es de un 4,8-8,6%, y se estima que la enfermedad depresiva será la segunda causa de incapacidad en el mundo en 2020, tan sólo por detrás de la enfermedad cardiovascular8. A pesar de que el médico de AP se encuentra en una posición privilegiada para detectar los trastornos depresivos9,10, la detección y el tratamiento en AP se han demostrado deficientes2 y la investigación en este campo es aún insuficiente. Con relación al infradiagnóstico de los trastornos depresivos en AP, se ha suscitado un debate acerca de si el perfil clínico de depresión presenta diferencias cualitativas o sólo cuantitativas con los trastornos depresivos atendidos en dispositivos especializados, con la gravedad del cuadro como criterio de remisión a consultas especializadas. Frente a los autores que sostienen que las depresiones atendidas en la práctica de la medicina general pertenecen esencialmente a la misma categoría diagnóstica que las recibidas en la consulta psiquiátrica11,12, otros trabajos defienden que los trastornos depresivos en AP corresponden a un subtipo diferente del habitual en la práctica psiquiátrica, con el que mantiene diferencias de fondo, cualitativas, en términos de fisonomía clínica, curso natural, pronóstico y respuesta al tratamiento farmacológico13,14. El manejo de la depresión en AP es crucial según las recomendaciones estratégicas de la OMS para salud mental15. Como la detección y el tratamiento precoces de los trastornos depresivos pueden producir beneficios sustanciales en estos pacientes ambulatorios, definir las presentaciones sintomáticas alternativas de estos tras48

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tornos en la práctica de la medicina general adquiere una gran relevancia. Por estos motivos, el objetivo principal del presente estudio es describir la situación basal de los pacientes con depresión atendidos en AP en España.

PACIENTES Y MÉTODO Se analizan los datos de 2 estudios observacionales (estudio 1 y estudio 2) desarrollados sobre una muestra de pacientes deprimidos atendidos en AP en España. Se excluyó a los pacientes que pudieran estar incluidos en ambos estudios. El estudio de Baca et al16 (estudio 1) consistió en un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico realizado por 882 médicos de AP de todo el territorio nacional durante los años 2000 a 2001, para evaluar la efectividad, la tolerabilidad y el impacto en la calidad de vida de la administración de venlafaxina retard durante 24 semanas a pacientes ambulatorios con síntomas depresivos diagnosticados en AP. Se incluyó a pacientes ambulatorios con síntomas depresivos tratables según observación clínica y edad comprendida entre 18 y 70 años y una puntuación mínima de 14 en la escala de Hamilton para la depresión de 17 ítems (HAM-D17). La evaluación de los síntomas depresivos se realizó mediante la escala HAM-D17. En el presente análisis se utilizan las puntuaciones de la escala HAM-D17 obtenidas en la evaluación inicial. El estudio de Roca et al17 (estudio 2) fue observacional, prospectivo, abierto y multicéntrico y se llevó a cabo en España en los años 2003-2004; en él participaron 2.119 médicos de AP. Se incluyó a pacientes ambulatorios mayores de 18 años con diagnóstico de síndrome depresivo susceptibles de tratamiento con venlafaxina retard durante 24 semanas según la observación clínica y puntuaciones mínimas de 17 en la escala HAM-D17. En este análisis se considera las puntuaciones de la escala HAM-D17 obtenidas en la evaluación inicial. Los dos estudios fueron presentados a la Agencia Española del Medicamento y se realizaron de acuerdo con los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki y enmiendas posteriores, normas de Buena Práctica Clínica (BPC) y otras normas internacionales aplicables para la realización de estudios de estas características en humanos. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes de forma previa a su inclusión en el estudio, garantizándose la confidencialidad de los datos.

Metodología estadística Se realizan análisis descriptivos de las variables sociodemográficas, tanto cualitativas como cuantitativas. Las variables cualitativas se analizan mediante frecuencias absolutas y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se analizan con la media, la mediana, la desviación estándar, el mínimo, el máximo y los intervalos de confianza (IC). El análisis de los ítems de la HAM-D17 se realiza mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Todos los análisis fueron realizados mediante el programa estadístico SPSS 12.0.

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TABLA 1. Características sociodemográficas y clínicas de la muestra

RESULTADOS La muestra final se compone de 10.997 pacientes, de los que 4.300 (39,1%) proceden del estudio 1 y 6.697 (60,9%), del estudio 2. El 27,1% (2.939) son varones y el 72,9% (7.915), mujeres, con una media de edad de 49,9 años (intervalo, 18-90; IC del 95%, 49,6-50,1). En cuanto al diagnóstico, el 100% de los pacientes del estudio 1 tenían una depresión mayor leve según criterios DSM-IV (cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders)18, mientras que en el estudio 2, que utilizaba el cuestionario PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders)19, se observó la siguiente distribución: 2.716 pacientes con depresión mayor (24,7%) y 1.520 con distimia (13,8%), depresión menor (191 pacientes, el 1,7%) y las recurrencias depresivas (72 pacientes, el 0,7%). La puntuación media de la muestra en la escala HAM-D17 en la situación basal fue de 21,3 (intervalo, 7-52; IC del 95%, 21,3-21,4). Las principales características sociodemográficas y clínicas se resumen en la tabla 1. Los resultados obtenidos a partir del análisis de los ítems individuales del HAM-D17 se presentan en la tabla 2. Como puede verse, ciertos síntomas depresivos están prácticamente ausentes en la mayor parte de la muestra considerada. Así ocurre con el suicidio (ítem 3; ausente en el 53% de los casos; en el 32,2%, leve), la pérdida de peso (ítem 17; ausente en el 51,7% de los casos; en el 41,3%, leve) y la sensación de culpabilidad (ítem 2; el 46,1% y el 30,2%, respectivamente). Con una frecuencia algo mayor se presentan otros síntomas como la inhibición (descrita como lentitud de pensamiento y palabra, ítem 8; leve en el 43% de los casos; en el 35,7% mode-

Parámetros Evaluados

Estudio 1

Estudio 2

Total

Pacientes, (n) Sexo (%) Varones Mujeres Edad (años), media ± DE HAM-D17, media ± DE Intervalo

4.300

6.697

10.997

28,8 71,2

26,5 73,5

27,1 72,9

49 ± 12

50 ± 14,2

49,9

21,6 ± 5,1 14-52

22,53 ± 4,63 17-48

21,34 14-52

DE: desviación estándar; HAM-D17: escala de Hamilton para la depresión de 17 ítems.

rado), la agitación (ítem 9; leve en el 42,6% de los casos; en el 24,7%, moderada) y la hipocondría (ítem 15; en el 39,5% de los casos leve, es decir, pacientes “preocupados por su salud”; en el 34%, moderada: “se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.”) (fig. 1). Por último, un último grupo de síntomas se presenta más predominantemente en esta muestra de pacientes deprimidos con una intensidad moderada (fig. 1): estado de ánimo deprimido (ítem 1; en el 45,3% de los casos, moderado; en el 38,4% de los casos, el ánimo deprimido es intenso), el impacto en el trabajo y otras actividades (ítem 7, en el 53,6% de los pacientes es moderado, situación descrita como “pérdida de interés en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente por el enfermo o indirectamente por desatención, indecisión y vacilación”, y en el 25,4% de los casos es intenso), la pérdida de instrospección (ítem 16, presente en el 47,2% de la muestra de forma moderada: “se da cuenta de su

TABLA 2. Ítems individuales de la escala HAM-D17. Puntuaciones basales Ítems de 5 likerts 1. Estado de ánimo deprimido 2. Sensación de culpabilidad 3. Suicidio 7. Problemas en trabajo y actividades 8. Inhibición 9. Agitación 10. Ansiedad psíquica 11. Ansiedad somática 15. Hipocondría Ítems de 3 likerts 4. Insomnio precoz 5. Insomnio medio 6. Insomnio tardío 12. Síntomas gastrointestinales 13. Síntomas somáticos generales 14. Síntomas genitales 16. Pérdida de introspección 17. Pérdida de peso

Ausente

Leve

Moderado

Intenso

Extremo

0,4% 46,1% 53% 1,9% 14,2% 28% 3,4% 4,5% 16,8%

9,6% 30,2% 32,2% 14,8% 43% 42,6% 25,4% 30,6% 39,5%

45,3% 18,6% 12,2% 53,6% 35,7% 24,7% 50,5% 48,8% 34%

38,4% 4,7% 2,3% 25,4% 6,8% 4,4% 18% 14,7% 9,3%

6,3% 0,4% 0,3% 4,2% 0,3% 0,3% 2,7% 1,3% 0,3%

Ausente

Ocasional

Frecuente/intenso

9,8% 17% 17,4% 16,1% 4,8% 30,5% 43,9% 51,7%

46,7% 56,5% 47,3% 60,6% 69,5% 43,2% 47,2% 41,3%

42,8% 26,5% 35,3% 23,3% 25,7% 26,3% 26,3% 6,5%

HAM-D17: escala de Hamilton para la depresión de 17 ítems. Psiq Biol. 2007;14(2):47-52

49

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80

Pacientes (%)

70 60 50 40 30 20 10

Su ic id C io ul pa bi lid Ag ad ita ci H ón ip oc Pé on rd dr id ía In a hi de bi in c ió t n Án ros p im ec o c de ión In pr so i m mid ni An o o si ta ed r d ad ío ps Im Sí í pa qu nt ic om cto a g Sí as e A n nt ns ge er om ie al ni as da ta d l e ga so s st ro má tic in Sí te nt st a om in al as es so m át ic os

0

enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, etc.”, y en el 26,3%, intensa) y el insomnio, tanto precoz como medio y tardío (ítems 4, 5 y 6, presentes en la mayoría de los casos de forma ocasional o moderada). La ansiedad también se presenta mayoritariamente en esta muestra con una intensidad moderada (fig. 1), tanto la ansiedad psíquica (ítem 10, en el 50,5% de los casos: “preocupación por pequeñas cosas”) como la ansiedad somática (ítem 11, moderadamente presentes en el 48,8% de los casos, con correlatos corporales de tipo gastrointestinal, cardiovascular, respiratorio, genitourinario, etc.). De forma correlativa, también otras quejas somáticas se presentan en la muestra de pacientes deprimidos mayoritariamente con una intensidad moderada (véase los ítems destacados en el recuadro de la figura 1). Así ocurre con los síntomas somáticos generales (ítem 13, en el 69,5% de los casos se presenta “pesadez en las extremidades, espalda o cabeza; dorsalgias, cefalalgias, algias musculares; pérdida de energía y fatigabilidad”), gastrointestinales (ítem 12, en el 60,6% de los casos se presenta “pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen; sensación de pesadez en el abdomen”) y genitales (referidos a la reducción de libido o los trastornos menstruales; ítem 14, presente de forma moderada en el 43,2% de los casos).

DISCUSIÓN En nuestro estudio, la muestra disponible finalmente para el análisis es de 10.997 pacientes, lo que, en comparación con otros trabajos similares, supone un tamaño muestral elevado. Los datos sociodemográficos de esta 50

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Figura 1. Ítems de la escala Hamilton para la depresión de 17 ítems que se presentan en la muestra mayoritariamente con intensidad moderada.

muestra son superponibles a los de otros estudios de características similares. En un metaanálisis dirigido por Dawson et al20 se analizó a 3.202 pacientes depresivos incluidos en 14 estudios controlados realizados en atención primaria; el 75% eran mujeres con una media de edad de 32 años. Otro metaanálisis21 de 8 ensayos clínicos a doble ciego que sumaba una muestra de 2.045 pacientes deprimidos refería una distribución del 65% de mujeres y el 35% de varones, una media de edad de 41 años y una puntuación media de la HAM-D21 basal de 26. En el trabajo de McIntyre et al22, sobre 454 pacientes deprimidos captados en 47 centros de AP, se recogía una distribución del 36,1% de varones y el 63,9% de mujeres, con una puntuación de la HAM-D17 basal de 23,1. En ese trabajo, además, se demostraba que la comparación de la HAM-D 17 con otras escalas como la MADRS tiene un grado de convergencia muy satisfactorio en lo que respecta a gravedad de los síntomas depresivos y sensibilidad al cambio. En nuestro trabajo la puntuación media de la muestra en la escala HAM-D17 en la situación basal fue de 21,3 (intervalo, 7-52; IC del 95%, 21,3-21,4). En el análisis de los ítems del HAM-D17 de nuestra muestra, se aprecia baja frecuencia de algunos síntomas clásicamente relacionados con cuadros depresivos más graves, entre otros, las vivencias de culpa e hipocondríacas, la ideación suicida, la pérdida de peso, la agitación y la inhibición. Estos ítems sólo aparecen de forma leve o moderada y en frecuencias en torno a un 30-40% de los entrevistados, porcentaje coincidente con la tasa de infradiagnóstico del trastorno depresivo que refieren algunos estudios en AP5,23. Incluso el estado de ánimo deprimido sólo lo relata oral y espontáneamente un 45,3% de los pacientes. Este dato igualmente concuerda con lo

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referido por otros estudios realizados en AP y tiene una gran relevancia diagnóstica. Así, Suh et al7 argumentan que los pacientes depresivos en AP son menos proclives a verbalizar una queja depresiva que los pacientes que acuden al especialista. En el trabajo de Ramírez Arrizabalaga et al23 con 400 pacientes de AP, el porcentaje de coincidencia diagnóstica entre la impresión clínica del médico de AP y el resultado de la aplicación de instrumentos psicométricos fue sólo del 34,1%. En ese estudio, la depresión mayor fue el trastorno mental más detectado (41,7%) y además el más frecuentemente sugerido por el propio paciente. En el otro extremo, los ítems del HAM-D17 más frecuentes e intensamente referidos por los pacientes de nuestra muestra, además del impacto en el trabajo y otras actividades, la pérdida de introspección y el insomnio, precoz, medio o tardío, son la ansiedad psíquica (presente con una intensidad moderada en más de la mitad de los casos), la ansiedad somática y los correlatos corporales de tipo gastrointestinal, cardiovascular, respiratorio y genitourinario (también casi en la mitad de la muestra), lo que concuerda con la elevada prevalencia de síntomas somáticos generales y gastrointestinales, que son los ítems que alcanzan la frecuencia más elevada en nuestro estudio. Estos datos coinciden nuevamente con los trabajos que indican una elevada tasa de comorbilidad médica entre los pacientes deprimidos atendidos en AP24, al tiempo que describen la enfermedad médica concomitante como un factor de predisposición y cronicidad del trastorno depresivo. En el debate sobre si los trastornos depresivos vistos en AP corresponden a un subtipo cualitativamente diferente del habitual en la práctica psiquiátrica, distintos trabajos informan precisamente de que los pacientes depresivos vistos en AP se acompañan más frecuentemente de síntomas somáticos, hasta el punto que dos importantes grupos de trabajo e investigación en Estados Unidos y Canadá recomendaron a los médicos de AP que mantuvieran un grado elevado de sospecha de síntomas depresivos en personas con enfermedad crónica, trastornos del sueño, dolor crónico o múltiples quejas somáticas sin explicación médica13,14. Conforme a los datos presentados, el perfil sintomatológico que dibuja este análisis conjunto queda definido por las siguientes características: estado de ánimo moderadamente deprimido, leve sensación de culpabilidad, sin ideas de muerte o suicidio, con insomnio ocasional (tanto precoz como medio o tardío), problemas moderados en el trabajo y otras actividades, ligeros problemas en el área de la psicomotricidad (agitación/inhibición), ansiedad psíquica y somática moderada, síntomas somáticos generales, gastrointestinales y genitales moderados; leve hipocondría, leve pérdida de introspección y ausencia destacable de pérdida de peso. Con respecto a

la intensidad de los síntomas depresivos, los estudios realizados en AP tienden a incluir a más pacientes con depresión moderada, cuadros de intensidad menor, muchas veces con síntomas de ansiedad asociados, mientras que en las muestras clínicas de dispositivos de salud mental es más probable encontrar depresiones moderadas-severas20. Sin embargo, en la muestra poblacional del trabajo de Roca et al17 (estudio 2), la práctica totalidad de casos (el 95%) correspondía a depresiones mayores y a distimias y un bajísimo porcentaje, a depresiones menores; de hecho, la puntuación media basal de la HAM-D17 fue de 22. Con respecto a las limitaciones del presente trabajo, hay que citar el hecho de que se trata de un análisis conjunto de 2 estudios abiertos realizados de forma observacional. También es cierto que este diseño, con sus limitaciones, permite analizar las condiciones patológicas encontradas en la práctica médica habitual. Otra posible variable de confusión es la variabilidad entre evaluadores, lo que puede reducir la fiabilidad de los resultados obtenidos. El hecho de que los médicos que participaron en este estudio fuesen entrenados en la utilización de la escala HAM-D17 y el cuestionario PRIME-MD puede paliar en parte esta limitación. El uso del cuestionario PRIME-MD, instrumento validado en España y diseñado específicamente para el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos en el ámbito de la AP, refuerza la fiabilidad de los diagnósticos.

CONCLUSIONES En esta muestra compuesta por pacientes deprimidos de AP se aprecia una baja frecuencia de algunos síntomas clásicamente relacionados con el trastorno depresivo mayor. Por el contrario, se encuentra una mayor frecuencia de síntomas de la esfera somática además de una elevada comorbilidad médica. Este perfil clínico distintivo del paciente deprimido en AP podría estar en relación con la tasa de infradiagnóstico del trastorno depresivo en la atención médica no especializada. Se recomienda por ello mantener un grado elevado de sospecha de síntomas depresivos en personas con enfermedad crónica, trastornos del sueño, dolor crónico o múltiples quejas somáticas sin explicación médica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;350:144. 2. Pignone MP, Gaynes BN, Rushton JL, Burchell CM, Orleáns CT, Mulrow CD, et al. Screening for depression in adults: a summary of the evidence for the U.S. preventive service task force. Ann Intern Med. 2002;136:765-76. Psiq Biol. 2007;14(2):47-52

51

Roca Bennasar M et al. Perfil sintomático de los pacientes con depresión tratados en atención primaria. Un estudio epidemiológico

3. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19. 4. Blazer DG, Cassel CK. Depression in the elderly. Hosp Pract. 1994;18:37-44. 5. Cole MG, Bellavance F, Monsour A. Prognosis of depression in elderly community and primary care populations: A systematic review and meta-analysis. Am J Psych. 1999;156:1182-9. 6. Pincus HA, Pettit AR. The societal costs of chronic major depression. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 6:5-9. 7. Suh T, Gallo JJ. Symptom profiles of depression among general medical service user compared with speciality mental health service users. Psychol Med. 1997;27:1051-63. 8. Williams JW Jr, Noel PH, Cordes JA, Ramirez G, Pignone M. Is this patient clinically depressed? JAMA. 2002;287:1160-70. 9. Alexopoulos GS, Katz IR, Bruce ML, Heo M, Ten Have T, Raue P, et al. Remission in depressed geriatric primary care patients: a report from the PROSPECT study. Am J Psychiatry. 2005;162:718-24. 10. Gallo JJ, Marino S, Ford D, Anthony JC. Filters on the pathway to mental health care, II. Sociodemographic factors. Psychol Med. 1995;25:1149-60. 11. Cooper-Patrick L, Crum RM, Ford DE. Characteristics of patients with major depression who received care in general medical and specialty mental health settings. Med Care. 1994; 32:15-24. 12. Coulehan JL, Schulberg HC, Block MR, Zettler-Segal M. Symptom patterns of depression in ambulatory medical and psychiatric patients. J Nerv Ment Dis. 1988;176:284-8. 13. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. U.S. Preventive Services Task Force. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p. 541-6. 14. Valenstein M, Vijan S, Zeber JE, Boehm K, Buttar A. The cost-utility of screening for depression in primary care. Ann Intern Med. 2001;134:345-60.

52

Psiq Biol. 2007;14(2):47-52

15. Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. Educational and organizational interventions to improve the management of depression in primary care: a systematic review. JAMA. 2003;289:3145-51. 16. Baca Baldomero E, Cervera Enguix S; Grupo de estudio Teseo. Quality of life, in depressed patients in Primary Health Care setting. Effectiveness and safety of venlafaxine extended release. Actas Esp Psiquiatr. 2003;31:331-8. 17. Roca M, Baca E. Respuesta y remisión en pacientes depresivos con síntomas de ansiedad tratados con Venlafaxina Retard en atención primaria. Actas Esp Psiquiatr. 2006;34: 162-8. 18. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Primary care version. Washington: American Psychiatric Association; 1995. 19. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, Linzer M, DeGruy FV 3rd, Hahn SR, et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: the PRIME-MD 1000 study. JAMA. 1994;272:1749-56. 20. Dawson MY, Michalak EE, Waraich P, Anderson JE, Lam RW. Is remission of depressive symptoms in primary care a realistic goal? A meta-analysis. BMC Fam Pract. 2004;5:19. 21. Thase ME, Entsuah AR, Rudolph RL. Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitors. Br J Psychiatr. 2001;178:234-41. 22. McIntyre RS, Konarski JZ, Mancini DA, Fulton KA, Parikh SV, Grigoriadis S, et al. Measuring the severity of depression and remission in primary care. Can Med Assoc J. 2005;173: 1327-30. 23. Ramírez Arrizabalaga R, Chocrón Bentata L, Vilalta Franch J, Legazpi Rodríguez I, Auquer K, Franch L. Diagnóstico de trastornos psiquiátricos por el médico de atención primaria. Aten Primaria. 1996;18:22-7. 24. Bogner HR, Cary MS, Bruce ML, Reynolds CF 3rd, Mulsant B, Ten Have T, et al. The role of medical comorbidity in outcome of major depression in primary care: the PROSPECT study. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:861-8.