Perfiles psicológicos de los pacientes con psicodermatosis

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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel

Revisio´n

Perfiles psicolo´gicos de los pacientes con psicodermatosis Psychological profiles of patients suffering from psychodermatosis Jose´ Manuel Ferna´ndez Armenteros a,*, Isabel Molinero Ponce b, Ester Castan Campanera b y Josep Manel Casanova Seuma a a b

Servicio de Dermatologı´a, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, Espan˜a Servicio de Psiquiatrı´a, Hospital Provincial Santa Maria Lleida, Espan˜a

Introduccio´n La psicodermatologı´a es una rama comu´n a la dermatologı´a y la psiquiatrı´a. Se centra en el estudio de las manifestaciones cuta´neas producidas por alteraciones psiquia´tricas. Es una disciplina situada en a´reas comunes de ambas especialidades, con un contenido biolo´gico, clı´nico, psicosocial y terape´utico perfectamente definido en la actualidad. Segu´n diferentes estudios, en el 40% de los pacientes que presentan enfermedades dermatolo´gicas hay signos de depresio´n o ansiedad1. A su vez, hay una prevalencia de dermatosis del 77% en pacientes con enfermedades psiquia´tricas cro´nicas2. Esto se explica por el cı´rculo vicioso que existe entre enfermedades psiquia´tricas que causan alteraciones cuta´neas y el estre´s y preocupaciones que produce una enfermedad cuta´nea para el paciente (fig. 1). La enfermedad psiquia´trica que ma´s se ve en una consulta de dermatologı´a es la depresio´n. Entre el 20% y el 40% de los pacientes que buscan tratamiento por una afectacio´n dermatolo´gica tienen algu´n tipo de problema psiquia´trico o psicolo´gico que complica los sı´ntomas. Adema´s, los pacientes dermatolo´gicos tienen un 20% ma´s de alteraciones psı´quicas que la poblacio´n general, lo que se incrementa a un 30% entre los pacientes ingresados3. Por otra parte, se estima que en cerca de una tercera parte de los pacientes atendidos en una consulta dermatolo´gica se

requiere una valoracio´n de los factores emocionales y psicosociales asociados, para tratar eficazmente su trastorno cuta´neo4. Adema´s, en un porcentaje elevado de pacientes es frecuente ver somatizaciones en algu´n o´rgano como la piel, enmascarando una enfermedad psiquia´trica como la depresio´n. Por lo tanto, parece claro que hay una relacio´n importante entre estas 2 especialidades, lo que podrı´a justificarse por el origen comu´n ectode´rmico de la piel y el sistema nervioso central. Existen mu´ltiples clasificaciones de las psicodermatosis. En la tabla 1 se recoge la de Millard y Millard5, que es una de las ma´s pra´cticas desde el punto de vista del dermato´logo. Se trata de una variacio´n de la Vienna diagnoses schedule for psychodermatological disorders. A continuacio´n se realiza un breve resumen de los procesos dermatolo´gicos, donde se ha encontrado una mayor asociacio´n con enfermedades psiquia´tricas y las ma´s frecuentemente vistas en una consulta de dermatologı´a.

Formas clı´nicas de psicodermatosis Trastornos psiquia´tricos sin enfermedad dermatolo´gica significativa Este grupo comprende enfermedades psiquia´tricas cuya sintomatologı´a se expresa en la piel. Quiza´s sean los trastornos

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.M. Ferna´ndez Armenteros). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.05.009 0213-9251/# 2015 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Sı´ndromes delusionales Delirio de parasitosis

Figura 1 – Cı´rculo vicioso que se produce entre enfermedades dermatolo´gicas y psiquia´tricas. Modificada de Miranda y Miranda3.

psicodermatolo´gicos de mayor complejidad diagno´stica y terape´utica. Esta´ caracterizado por la queja del paciente sobre una supuesta afeccio´n dermatolo´gica que no es objetivable. El delirio de parasitacio´n y el trastorno dismo´rfico corporal son los trastornos principales, aunque tambie´n se incluyen en este grupo otros tipos de psicosis hipocondrı´acas monosintoma´ticas (por ejemplo delirio olfatorio) y algunos cuadros de caracterı´sticas fo´bicas e hipocondrı´acas (cancerofobia, parasitofobia, venerofobia. . .).

Tabla 1 – Clasificacio´n de las psicodermatosis Trastornos psiquia´tricos sin enfermedad dermatolo´gica significativa Sı´ndromes delusionales: parasitosis, olor, impregnacio´n y contaminacio´n, folie a` deux o delirio compartido (segu´n criterios diagno´sticos DSM-IV) Trastornos de autopercepcio´n corporal: fobias y trastornos obsesivo-compulsivos, trastorno dismo´rfico corporal, alteracio´n de peso corporal, trastornos atı´picos dolorosos (glosodinia, vulvodinia), prurito sine materiae Trastornos mentales y dermatolo´gicos Trastornos psicosoma´ticos cla´sicos con componente emocional precipitante o perpetuante: dishidrosis, dermatitis ato´pica, psoriasis, dermatitis seborreica, prurito generalizado, alopecia areata, aftosis, rosa´cea, hiperhidrosis, urticaria Dermatosis primariamente facticias: dermatitis facticia, patomimia, sı´ndrome de Mu¨nchausen, automutilacio´n Dermatosis en asociacio´n a ha´bitos dan˜inos y compulsivos: neurodermitis, excoriaciones neuro´ticas, prurigo nodular, acne´ excoriado, tricotilomanı´a, tricofagia, mordida de un˜as, queilitis por lamido de labios Sı´ndromes de pu´rpura psicoge´nica Trastornos de negligencia del cuidado personal Sı´ndromes relacionados con drogas Trastornos mentales causados por tratamientos dermatolo´gicos: psicosis por cortisona, depresio´n por interfero´n Trastornos dermatolo´gicos causados por psicofa´rmacos: psoriasis por litio, hiperpigmentacio´n por tranquilizantes, hiperhidrosis por antidepresivos, fototoxicidad por antipsico´ticos Trastornos duales no asociados: ca´ncer de piel en pacientes con psicosis mayor Pacientes dermatolo´gicos con sı´ntomas psı´quicos sin llegar a ser trastorno: «pacientes problema´ticos», respuestas distı´micas a enfermedad, preocupaciones por cosme´ticos Reacciones grupales o de poblacio´n en masa: histeria epide´mica Fuente: Millard y Millard5.

En el delirio de parasitosis existe conviccio´n por parte del paciente de que esta´ siendo infestado por para´sitos. Delirio se define como «la falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que todo el mundo cree y aunque exista una evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario». Se desconocen datos de prevalencia de esta enfermedad, aunque es infrecuente, siendo la incidencia ma´s elevada en mujeres entre los 50 y 80 an˜os, con un pico hacia el final de la sexta de´cada de la vida. El aislamiento social parece ser una caracterı´stica premo´rbida, ma´s que una situacio´n producto de la enfermedad. Adema´s suele aparecer tras un suceso en el que el paciente podrı´a haberse contagiado, como dormir en unas sa´banas sucias, predominando la ansiedad. Clı´nicamente se ven frecuentes excoriaciones autoprovocadas por los pacientes, que se hurgan la piel en los lugares donde, por alucinaciones visuales o ta´ctiles, notan que estos recorren su piel. Desde el punto de vista psiquia´trico se deben descartar algunas enfermedades como trastornos psico´ticos, la deshabituacio´n a to´xicos, el de´ficit de vitamina B12, la esclerosis mu´ltiple, la neurosı´filis y algunos accidentes cerebrovasculares1. En el DSM-V el delirio de parasitacio´n formarı´a parte de los trastornos delirantes, en concreto del subtipo soma´tico6. El pilar fundamental del tratamiento es conseguir buena relacio´n me´dico-paciente con el fin de establecer un vı´nculo. Para ello es importante no entrar en confrontacio´n directa con el tema delirante, para evitar que el paciente se sienta rechazado, pero sin llegar a complicidades. Tambie´n hemos de intentar conseguir la alianza terape´utica con el paciente mediante el uso de los sı´ntomas que produzcan sufrimiento, como los ansiosos o los depresivos. El tratamiento de primera eleccio´n son los antipsico´ticos atı´picos (tabla 2)7. En general, la respuesta es pobre y la mejorı´a, si se produce, es ma´s conductual que del contenido del pensamiento. Es preciso empezar con la dosis efectiva ma´s baja, ya que la aparicio´n de efectos secundarios es una causa frecuente de abandono. En muchos trabajos se recomienda el uso de pimozide (a una dosis de 2-20 mg/dı´a) como fa´rmaco de primera eleccio´n8, ası´ como la olanzapina9 (dosis inicial de 2,5 mg/dı´a) o la risperidona8 (dosis inicial 0,5 mg/dı´a, incrementando hasta 3 mg/dı´a). El ajuste de dosis farmacolo´gica se realizara´ en funcio´n de la evolucio´n clı´nica del paciente.

Trastornos de autopercepcio´n corporal Trastornos atı´picos dolorosos o trastornos de la sensibilidad cuta´nea En este grupo se incluyen la glosodinia y la vulvodinia. Se caracterizan por una sensacio´n cuta´nea desagradable sin lesio´n clı´nica objetivable. El manejo adecuado de ambos trastornos consiste en realizar un correcto diagno´stico diferencial, descartando otras enfermedades, y la combinacio´n de terapia

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Tabla 2 – Antipsico´ticos ma´s utilizados (dosis en adultos)

Tı´picos Atı´picos

Haloperidol Risperidona Paliperidona Olanzapina Quetiapina

Dosis inicial

Dosis ma´xima recomendada

1-5 mg/dı´a 0,5-1 mg/dı´a 3 mg/dı´a 2,5-5 mg/dı´a 50-100 mg/dı´a

20 mg/dı´a 8 mg/dı´a 12 mg/dı´a 20 mg/dı´a 800 mg/dı´a

Fuente: Stahl7.

psicolo´gica con tratamiento psicofarmacolo´gico. El tratamiento con antidepresivos tricı´clicos (tabla 3)7 (por ejemplo, amitriptilina10, a una dosis inicial de 25 mg/dı´a, pudiendo incrementar la dosis 25 mg cada 3-7 dı´as) o con anticonvulsivantes como la gabapentina (300-1600 mg/dı´a)11 ha conseguido aliviar el dolor en algunos pacientes. Se ha visto tambie´n en algunos casos mejorı´a con inhibidores selectivos de la recaptacio´n de serotonina (tabla 3)7, ası´ como con antidepresivos duales (inhibidores de la recaptacio´n de la serotonina y noradrenalina como la duloxetina)12, aunque no hay ensayos aleatorizados controlados con estos fa´rmacos. La glosodinia o «sı´ndrome de la boca urente» se ve con ma´s frecuencia en mujeres de edad media o avanzada y posmenopa´usicas. Se caracteriza por una sensacio´n de dolor o quemazo´n en la mucosa oral, sobre todo en la lengua, sin objetivarse lesiones visibles. La mayorı´a de los casos son idiopa´ticos, pero en ocasiones puede asociarse a mu´ltiples factores desencadenantes, como factores locales (irritaciones, enfermedades inflamatorias), neurolo´gicos (neuropatı´as), ası´ como enfermedades siste´micas por de´ficits nutricionales (complejo B, C, a´cido fo´lico, hierro y cinc), enfermedad endocrina (diabetes mellitus, alteraciones tiroideas), hiposalivacio´n, reflujo gastroesofa´gico y fa´rmacos13. Con mayor frecuencia se asocia a trastornos psicolo´gicos (trastorno depresivo, ansiedad, trastornos somatomorfos, trastorno obsesivo-compulsivo, cancerofobia y acontecimientos vitales graves). Adema´s de los psicofa´rmacos mencionados, podemos recomendar analge´sicos to´picos, aparatos bucales blandos desensibilizantes, complementos de vitaminas u hormonales si se objetivan dichos de´ficits, y orientacio´n para tener conciencia de conductas diarias que pudiesen empeorar clı´nica (alimentos, ha´bitos bucales, toma de medicacio´n, sintomatologı´a depresiva. . .)14.

Tabla 3 – Antidepresivos ma´s utilizados (dosis en adultos)

ISRS

ADT

Sertralina Escitalopram Fluvoxamina Paroxetina Clomipramina Amitriptilina

Dosis inicial

Dosis ma´xima recomendada

25-50 mg/dı´a 10 mg/dı´a 25-50 mg/dı´a 20 mg/dı´a 25 mg/dı´a 25 mg/dı´a

200 mg/dı´a 20 mg/dı´a 300 mg/dı´a 60 mg/dı´a 200 mg/dı´a 300 mg/dı´a

ADT: antidepresvos tricı´clicos; ISRS: inhibidores de la recaptacio´n de serotonina. Fuente: Stahl7.

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La vulvodinia es el dolor o malestar (irritacio´n, quemazo´n) cro´nico de la vulva de ma´s de 3 meses de duracio´n, sin una etiologı´a clara como desencadenante. Un estudio de los National Institutes of Health, basado en la poblacio´n general, constato´ que el 16% de las mujeres referı´an malestar en la regio´n genital que persistı´a durante 3 meses o ma´s sin causa aparente15. El dolor o la quemazo´n pueden ser esponta´neos o a la presio´n. Se trata de un diagno´stico de exclusio´n, una vez que se hayan descartado la presencia de inflamacio´n local por factores infecciosos o fı´sicos locales, factores hormonales, como la endometriosis, y alteraciones nerviosas perife´ricas o centrales. La mayorı´a de casos se han relacionado con factores psicolo´gicos como la ansiedad o el trastorno depresivo, y no es raro que se asocie a sı´ndrome de fatiga cro´nica, fibromialgia, cistitis intersticial y colon irritable16. Adema´s de tranquilizar a la paciente y pautar alguno de los psicofa´rmacos anteriores, es importante el tratamiento con hidratantes, aneste´sicos locales como cremas de lidocaı´na al 5% o cremas con estro´genos o testosterona acompan˜ado de terapia psicolo´gica y sexual (enfoques de autocontrol que incluyen capacitacio´n, terapia cognitivo-conductual, sexual y fı´sica).

Trastorno dismo´rfico corporal La caracterı´stica principal de este trastorno es la preocupacio´n por uno o ma´s defectos o imperfecciones fı´sicas. Segu´n el DSM-V, estarı´a dentro de los «trastornos obsesivos compulsivos y trastornos relacionados». Se tratarı´a de la «percepcio´n de uno o ma´s defectos o imperfecciones en el aspecto fı´sico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas», lo que harı´a que la persona se sintiera poco atractiva, anormal o deformada. Las preocupaciones pueden centrarse en una o ma´s partes del cuerpo, con frecuencia la piel, el pelo, el taman˜o o la forma de cualquier parte de la anatomı´a o en la simetrı´a de su cuerpo. Adema´s, en algu´n momento durante el curso del trastorno, el sujeto realiza comportamientos repetitivos (mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (comparar su aspecto con el de los otros), como respuesta a la preocupacio´n por el aspecto, causando malestar clı´nicamente significativo o deterioro en lo social, laboral y otras a´reas importantes del funcionamiento. Se asocia en ocasiones a dismorfia muscular (preocupacio´n por la idea de tener una estructura corporal poco musculosa) y a trastornos alimentarios. Adema´s son pacientes con poca capacidad para reconocer la veracidad de sus creencias. Los pacientes con este trastorno acuden con frecuencia a centros de cirugı´a este´tica y de dermatologı´a, solicitando rinoplastias, liposucciones, etc. Suelen presentar muchas quejas acerca de los efectos del tratamiento e insatisfaccio´n con los resultados. La percepcio´n del trastorno es pobre y ma´s de un tercio de las personas con este trastorno tienen creencias delirantes sobre la veracidad de sus defectos. Los individuos con ideas delirantes tienen sı´ntomas ma´s graves y mayor morbilidad (p.ej., suicidio). Se estima su prevalencia entre un 0,7-2,4%17, siendo el inicio gradual en la adolescencia. Casi todos los pacientes afectos presentan de´ficit en el funcionamiento psicosocial. Un 20% de estos pacientes

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abandona sus estudios, menos de la mitad de estos pacientes trabajan a tiempo completo y el 22,7% recibe una pensio´n por incapacidad debido al trastorno dismo´rfico corporal18. Uno de los aspectos ma´s importantes cuando se diagnostica este trastorno es abordar la ideacio´n suicida, que es alta sobre todo en adolescentes. Otros trastornos como´rbidos son el trastorno de depresio´n mayor (hasta en un 75%), trastorno de ansiedad social y trastorno obsesivo-compulsivo16 (TOC). Datos actuales revelan que hay una predisposicio´n biolo´gica; influyen factores biolo´gicos y aspectos neuroquı´micos relacionados con la serotonina. Adema´s, aparecen implicadas alteraciones en el procesamiento visual y somatosensorial. El trastorno dismo´rfico corporal se da con ma´s frecuencia en familiares de primer grado de personas con TOC. Para su manejo es muy importante una buena coordinacio´n entre dermato´logo, psiquiatra y me´dico de familia, ası´ como que todo el equipo multidisciplinar tenga formacio´n y experiencia en esta enfermedad. La terapia cognitivo-conductual en asociacio´n con antidepresivos se considera la terapia de eleccio´n para estos pacientes19, aunque el cumplimiento terape´utico sigue siendo un gran problema. La clomipramina (100-200 mg/dı´a) es bastante efectiva20. La dosis eficaz de los ISRS suele ser mayor que en el tratamiento de los trastornos depresivos. Un reciente estudio sugiere la eficacia del escitalopram21. Cuando el paciente no responde a estos fa´rmacos despue´s de 2 a 4 meses, habra´ que considerar la asociacio´n de antidepresivos, el uso de antidepresivos duales22o la combinacio´n con antipsico´ticos a dosis bajas23.

Trastornos mentales y dermatolo´gicos En esta categorı´a se agrupan las psicodermatosis que, a diferencia del grupo anterior, presentan una manifestacio´n cuta´nea objetivable. Esta puede consistir desde una lesio´n mı´nima a la afectacio´n de una gran extensio´n corporal.

Trastornos dermatolo´gicos cla´sicos con componente emocional precipitante Agrupamos aquı´ aquellas enfermedades dermatolo´gicas en las que se ha visto que el estado anı´mico del paciente, ası´ como el nivel de estre´s, pueden empeorar la afeccio´n cuta´nea. En su mayorı´a se trata de enfermedades donde el sistema inmune tiene un papel clave en su patogenia, como la psoriasis, la dermatitis ato´pica, la alopecia areata, la rosa´cea, la dermatitis seborreica, la hiperhidrosis, la aftosis y la urticaria cro´nica. En los u´ltimos an˜os se esta´n realizando cada vez ma´s estudios en el campo de la neuroinmunologı´a y, aunque su patogenia no esta´ totalmente clara, la relacio´n de la dermatosis con el estado mental de quien la padece parece cada vez ma´s evidente. Los ansiolı´ticos (tabla 4)7 pueden ser usados en estos pacientes donde el estre´s agrava la clı´nica cuta´nea.

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Tabla 4 – Ansiolı´ticos ma´s utilizados (dosis en adultos)

Alprazolam Lorazepam Clonazepam Diazepam

Dosis inicial

Dosis ma´xima recomendada

1 mg/dı´a 0,5-1 mg/dı´a 0,5-1 mg/dı´a 5 mg/dı´a

6 mg/dı´a 6 mg/dı´a 20 mg/dı´a 40 mg/dı´a

Fuente: Stahl7.

asumir el rol de enfermo. Se traduce en una falsificacio´n de signos o sı´ntomas fı´sicos o psicolo´gicos, o induccio´n de lesio´n o enfermedad, asociados a un engan˜o identificado. El individuo se presenta a sı´ mismo ante los dema´s como enfermo, incapacitado o lesionado. El comportamiento engan˜oso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia. En el DSM-V se encuentra en el apartado de «trastornos de sı´ntomas soma´ticos y trastornos relacionados», como trastorno facticio. Es ma´s frecuente en mujeres y destaca una escasa o nula cualificacio´n laboral, rentas bajas, escaso nivel cultural, predominio de pacientes sin pareja24 y personas relacionadas con el ambiente sanitario25. En los impulsos para realizar esta actividad intervienen factores gene´ticos, psicosociales y enfermedades psiquia´tricas. Las dermatosis artefactas suelen ser lesiones polimorfas, bizarras, claramente marcadas y con tendencia a la configuracio´n lineal o geome´trica. Habitualmente se localizan en lugares fa´cilmente accesibles como la cara, el dorso de las manos y los brazos (fig. 2). La dermatitis artefacta se considera una manifestacio´n de un trastorno psicopatolo´gico subyacente. El inicio se relaciona con frecuencia con precipitantes bien definidos, que varı´an con la edad del paciente y su situacio´n vital. Serı´a pues una forma inconsciente de llamar la atencio´n ante esas circunstancias y una forma no verbal de peticio´n de ayuda25. La personalidad del paciente y la edad de comienzo del proceso son los factores prono´sticos fundamentales. En nin˜os tiene mejor prono´stico, ya que suele desencadenarse por problemas escolares y familiares que pueden ser corregidos. La informacio´n disponible sobre el tratamiento de los trastornos facticios es escasa.

Dermatosis primariamente facticias Dermatitis artefacta Es una dermatosis causada por una accio´n deliberada y consciente, con el propo´sito de padecer lesiones cuta´neas y

Figura 2 – Dermatitis artefacta. Chica de 17 an ˜ os con lesiones en los brazos producidas por succio´n.

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Existen 2 principales estrategias de intervencio´n psicoterape´utica, una confrontativa y otra no confrontativa26. En una reciente revisio´n sobre la eficacia de los anteriores me´todos27 observaron que no existı´an diferencias en los resultados obtenidos entre los diferentes me´todos ni con el uso o no de medicacio´n psiquia´trica. Ası´ pues, no existe psicoterapia especı´fica y dependera´ del trastorno de personalidad o alteraciones psicopatolo´gicas que el paciente pueda presentar. En la pra´ctica clı´nica habitual, el tratamiento consiste en cuidados dermatolo´gicos sintoma´ticos (hidratantes, corticoides). En ocasiones la correccio´n de la situacio´n ambiental es suficiente para obtener una mejorı´a. Los psicofa´rmacos esta´n indicados ante la sospecha de alteracio´n psiquia´trica como´rbida, como depresio´n, o para el manejo de conductas gravemente disruptivas, y el fa´rmaco a elegir dependera´ del trastorno asociado.

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Figura 3 – Tricotilomanı´a.

Dermatosis en asociacio´n con ha´bitos dan˜inos y compulsivos Tricotilomanı´a Se caracteriza por el ha´bito de arrancarse el pelo, sobre todo del cuero cabelludo, de las cejas y de las pestan˜as. En el DSM-V se encontrarı´a en el apartado de «TOC y trastornos relacionados: tricotilomanı´a o trastorno de arrancarse el pelo». Los pacientes se arrancan el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a alopecia localizada, total o parcial. Se acompan˜a de intentos repetidos de dejar de arrancar el pelo, ya que esta accio´n causa malestar clı´nicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras a´reas importantes de funcionamiento. El arrancamiento del pelo se puede producir por un sentimiento de ansiedad o de aburrimiento. Se suele preceder de un creciente sentimiento de tensio´n, inmediatamente antes de arrancarse el pelo o cuando se intenta resistir el impulso de arranca´rselo. En los instantes posteriores, una vez se ha arrancado, se obtiene una sensacio´n de placer o de alivio que son gratificantes. Su prevalencia anual en poblacio´n general esta´ entre el 1 y el 2%, siendo ma´s frecuente en mujeres. El curso de la enfermedad es cro´nico y fluctuante, y existe una vulnerabilidad gene´tica. Estos pacientes tienen mayor tendencia a la ansiedad, a un trastorno depresivo mayor, a TOC y a los trastornos disociativos5. Adema´s, en su mayor parte presentan otras conductas repetitivas como son pellizcarse la piel, morderse las un˜as y mordisquearse los labios. Clı´nicamente se pueden observar cabellos normales entre las zonas de alopecia, junto con cabellos fracturados y retorcidos e incluso hematomas perifoliculares (fig. 3). Hay diferentes variantes de esta enfermedad: desde pacientes que presentan satisfaccio´n con el afeitado del pelo, morderlo o hasta traga´rselo, con el riesgo de producir obstrucciones digestivas (tricobezoar). En los pacientes con tricotilomanı´a es importante informar sobre la enfermedad, monitorizando la conducta y llevando un registro de la misma, apoyar al paciente y tratar los sentimientos de culpa. El dermato´logo puede recomendar algunas te´cnicas como el empleo de guantes para dormir, cortar las un˜as, aplicar vaselina o aceite en el cuero cabelludo y las curas oclusivas. Existen fa´rmacos to´picos para disminuir sensaciones locales que preceden a los episodios de

arrancamiento, como los corticoides o la capsaicina to´picos, pudie´ndose usar antibio´ticos to´picos si hay signos de infeccio´n28. Los ISRS como la sertralina, a una dosis inicial de 25-50 mg/dı´a y de mantenimiento de 50-200 mg/dı´a, la fluvoxamina (empezar con 50 mg/dı´a, aumentar 50 mg/dı´a cada 4-7 dı´as hasta un ma´ximo de 300 mg/dı´a) y la clomipramina son u´tiles en el tratamiento de la tricotilomanı´a29. En casos resistentes se puede potenciar la accio´n de los ISRS con antipsico´ticos atı´picos30, como la risperidona, la quetiapina y la olanzapina. En nin˜os y embarazadas debe evitarse el tratamiento farmacolo´gico excepto en presencia de comorbilidad importante que provoque deterioro funcional extremo31. Actualmente se piensa que la combinacio´n de tratamiento psicofarmacolo´gico y terapia conductual es la que aporta mayor eficacia, siendo el entrenamiento en inversio´n de ha´bitos la te´cnica conductual de eleccio´n32,33.

Lesiones por rascado Se encuentran dentro del apartado «trastorno obsesivo compulsivo» en el DSM-V, como «trastornos de excoriacio´n» y se caracterizan porque los pacientes se dan˜an la piel de forma recurrente hasta el punto de producirse lesiones cuta´neas. Se acompan˜an de intentos repetidos por disminuir o dejar de rascarse la piel, ya que esta accio´n causa malestar clı´nicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras a´reas importantes del funcionamiento. Dentro de este grupo se encuentran los trastornos ma´s asociados sintomatologı´a ansiosa, depresiva y con comportamientos compulsivos. Es en los pacientes que sufren de´ficit intelectual y retraso mental en los que se pueden llegar a ver lesiones por rascado muy extensas y severas34. Las terapias ma´s eficaces en casos de lesiones por rascado que no responden a tratamiento to´pico dermatolo´gico son la exposicio´n y prevencio´n de respuesta como primera eleccio´n, las terapias cognitivas y el tratamiento farmacolo´gico con ISRS35. El programa de intervencio´n consiste en la exposicio´n a los estı´mulos que provocan las obsesiones de forma

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prolongada (de 45 min a 2 h, o incluso por perı´odos de 24 h), al mismo tiempo que se bloquean los rituales. Los ISRS son los psicofa´rmacos ma´s utilizados: sertralina (dosis inicial 2550 mg/dı´a; mantenimiento 50-200 mg/dı´a) o la fluvoxamina (dosis inicial 50 mg/dı´a y aumentar 50 mg/dı´a cada 4-7 dı´as hasta un ma´ximo de 300 mg/dı´a segu´n evolucio´n). Tambie´n puede iniciarse tratamiento farmacolo´gico con clomipramina (dosis inicial 25 mg/dı´a con incrementos a lo largo de 2 semanas hasta llegar a los 100 mg/dı´a y luego mantenimiento con dosis ma´ximas de 250 mg/dı´a).

Neurodermitis o liquen simple cro´nico Es la psicodermatosis ma´s frecuente. Se produce por el rascado continuo de una regio´n cuta´nea, existiendo o no un estı´mulo pruritoge´nico inicial. Muchas veces no se llega a descubrir si realmente el problema en este tipo de enfermedades es una enfermedad cuta´nea local que produce prurito y empeora con el rascado, un ritual de rascado que se perpetu´a y produce posteriormente prurito local o una mezcla de las 2 anteriores. Se observa ma´s en mujeres entre los 30 y 50 an˜os. Los pacientes afectados presentan mayor tendencia a trastornos de ansiedad y depresivos, ası´ como a la somatizacio´n, la sensibilidad interpersonal y las ideas compulsivas36. Adema´s, es ma´s frecuente en pacientes con atopia o con enfermedades dermatolo´gicas o siste´micas que producen prurito. El prurito es ma´s intenso por la noche y en momentos de ocio, con menores pensamientos de rascado mientras los pacientes esta´n mentalmente ocupados. En muchas ocasiones el rascado no cesa hasta que el paciente nota dolor. Algunos pacientes tambie´n llegan a experimentan placer. La friccio´n del rascado produce un engrosamiento o liquenificacio´n epide´rmica, que se manifiesta como placas eritematodescamativas de taman˜o variable que hacen ma´s visibles los pliegues fisiolo´gicos cuta´neos, la «cuadrı´cula cuta´nea» (fig. 4).

Figura 4 – Neurodermitis.

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Las zonas mayoritariamente involucradas, adema´s de la regio´n pretibial y la cara extensora de los codos, son tambie´n las ma´s inervadas de la piel como la cara, el cuero cabelludo, en especial la nuca, la regio´n genital y el perine´37. Muchas de ellas son a´reas de la piel fa´cilmente accesibles al rascado. El tratamiento dermatolo´gico se basa en evitar el rascado, aplicando cremas hidratantes varias veces al dı´a, preferiblemente mentoladas, y cremas de corticoides to´picos de alta potencia. En zonas como la regio´n pretibial y los codos los corticoides pueden aplicarse en cura oclusiva bajo un film de pla´stico que, adema´s, previene el rascado. Se pueden an˜adir antihistamı´nicos sedantes como la hidroxicina y, en casos generalizados, corticoides orales. Al tratarse de una enfermedad muy relacionada con el estre´s, la terape´utica se requiere mientras este perdure.

Prurigo nodular El prurigo nodular parece que tiene una etiologı´a similar a la de la neurodermitis, pudiendo estar desencadenado por una dermatosis pruriginosa o por enfermedades internas que causan prurito, pero tambie´n puede tratarse de un trastorno psiquia´trico. Lo que parece estar claro es que en estos pacientes existe una necesidad compulsiva de rascarse en una localizacio´n precisa, lo que origina la aparicio´n de pa´pulas o no´dulos excoriados y, finalmente, hiperquerato´sicos (fig. 5). En algunos estudios se ha visto que aproximadamente en el 50% de estos pacientes se detecta una causa orga´nica potencial de prurito38. Entre estas causas se encuentran reacciones a picaduras de insectos, estasis venosa, foliculitis, eczemas, hipertiroidismo, anemia ferrope´nica, policitemia vera, linfomas y leucemias, insuficiencia renal cro´nica, celiaquı´a, enfermedades obstructivas biliares y hasta infecciones por el VIH, el VHB y el VHC39. Por lo tanto, para el estudio de estos pacientes suele recomendarse la realizacio´n de una analı´tica de sangre con hemograma, funcio´n hepa´tica y renal, funcio´n tiroidea y serologı´as. El rascado continuo suele presentarse en zonas extensoras de extremidades y tiende a la simetrı´a. Las lesiones presentan una configuracio´n ma´s o menos lineal. Adema´s de las lesiones de prurigo, pueden observarse excoriaciones, costras e hiperpigmentacio´n postinflamatoria. El tratamiento de esta condicio´n es difı´cil, como en el resto de dermatosis en que el rascado voluntario o involuntario

Figura 5 – Prurigo nodular.

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tiene un papel importante como causa o ayudando a la persistencia de las lesiones. Se han usado emolientes, corticoides to´picos, fototerapia e inmunosupresores como la ciclosporina (3,5-4 mg/kg
dı´a) o la talidomida (100-200 mg/ dı´a)39, siendo importante tambie´n descartar enfermedades psiquia´tricas asociadas. Entre ellas destacan trastornos de la ansiedad y depresivos. Adema´s existe en estos pacientes una tendencia al comportamiento sumiso, la inseguridad, la somatizacio´n y la hipocondrı´a40. Muchos pacientes con prurigo nodular, una vez descartada la enfermedad siste´mica, tienen el delirio de una parasitosis y por tanto deben tratarse como tal. Se rascan y hurgan la piel compulsivamente en los puntos donde creen que habita el para´sito, lo que provoca las lesiones.

Excoriaciones neuro´ticas, dermatilomanı´a o skin picking syndrome Consisten en excoriaciones lineales producidas por el rascado compulsivo (fig. 6). Pueden verse en pacientes con eczema u otras dermatosis pruriginosas, en los que la intensidad de las lesiones de rascado es desproporcionada al grado de la dermatosis. La prevalencia se estima en un 1,4% de la poblacio´n, y las 3/4 partes son mujeres41. Los pacientes que presentan excoriaciones neuro´ticas suelen padecer mayor ansiedad, una menor autopercepcio´n de belleza, deso´rdenes alimenticios y abuso de sustancias, ası´ como comportamiento sexual compulsivo42 y mayor sensacio´n de falta de salud43. Las excoriaciones pueden ser provocadas por sentimientos de ansiedad o aburrimiento. Suelen estar precedidas por una sensacio´n creciente de tensio´n y pueden dar lugar a satisfaccio´n, placer, o una sensacio´n de alivio cuando la piel o costra se ha levantado. El tratamiento dermatolo´gico se basa en hidratacio´n o uso de corticoides segu´n el grado de afectacio´n cuta´nea. En casos leves en nin˜os, y en adultos motivados para el tratamiento, el tratamiento to´pico y el soporte emocional suelen ser eficaces. En los casos ma´s graves, tanto en los relacionados con TOC como con trastornos depresivos, son muy eficaces los ISRS junto con psicoterapia cognitivo-conductual. La olanzapina (neurole´ptico atı´pico) ha demostrado su utilidad en pacientes con acne´ excoriado y excoriaciones neuro´ticas, tambie´n en combinacio´n con fluoxetina44,45.

Figura 6 – Excoriaciones neuro´ticas.

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Acne´ excoriado Se denomina ası´ a las lesiones producidas por la manipulacio´n y el rascado de lesiones de acne´ facial mı´nimas (comedones o micropu´stulas) o de zonas accesibles del tronco anterior y de la espalda. Se trata por lo general de pa´pulas y costras secundarias al rascado. La cara es el a´rea mayoritariamente implicada, con el riesgo de cicatrices, ulceraciones e infecciones provocadas por la persistencia de esta conducta en el tiempo. Es importante mantener una buena relacio´n me´dicopaciente con ellos para asegurar un control eficaz de este comportamiento. Su tratamiento se centra en evitar la manipulacio´n de las lesiones de acne´, asocia´ndolo a un tratamiento to´pico u oral para disminuir la intensidad y el nu´mero de las lesiones. Algunos pacientes mejoran cuando son advertidos de las consecuencias de las excoriaciones (cicatrices, persistencia de las lesiones). En determinados casos se necesita apoyo psicolo´gico.

Conclusiones Las enfermedades psiquia´tricas y dermatolo´gicas tienen una estrecha relacio´n, siendo muchas veces las alteraciones psiquia´tricas el factor etiolo´gico principal del trastorno cuta´neo. Adema´s, las manifestaciones dermatolo´gicas pueden ser el primer signo de una enfermedad psiquia´trica subyacente. En estos casos, segu´n la alteracio´n cuta´nea que se observe, se puede intuir la gravedad de la afeccio´n mental, aunque como hemos visto, en un mismo grupo de psicodermatosis puede haber diferentes enfermedades que tienen diversos grados de psicopatologı´a, por lo que se podrı´a replantear una nueva clasificacio´n segu´n su peso psiquia´trico. El abordaje psicolo´gico es importante cuando se diagnostica una psicodermatosis, siendo el dermato´logo de los primeros en deber identificarlas. Entre los objetivos de este se encuentra detectar este tipo de enfermedades, indagar acerca de la causa desencadenante, realizar una buena anamnesis empatizando con el paciente y valorar el inicio de un tratamiento farmacolo´gico para controlar la ansiedad o el estre´s. En algunos casos esto puede ser suficiente para mejorar la sintomatologı´a, sin necesidad de derivar a un psiquiatra. Por otra parte, estos pacientes presentan la dificultad an˜adida de que al no padecer una enfermedad puramente me´dica, no es solucionable con tratamiento dermatolo´gico puro. La clı´nica de estas dermatosis puede perpetuarse en el tiempo, lo que lleva a los pacientes a mantener una actitud defensiva y pesimista, sin reconocer la relacio´n de su comportamiento con el cuadro clı´nico que presentan. Establecer una buena relacio´n me´dica, empa´tica, con este tipo de pacientes es la clave para conseguir tratar adecuadamente estas psicodermatosis, tanto lo que se observa clı´nicamente como tambie´n problemas psicolo´gicos o psiquia´tricos que puedan causar o perpetuar los sı´ntomas. Adema´s es importante conocer los signos de alarma que requieran derivacio´n por parte del dermato´logo a un servicio de psiquiatrı´a, y tener buena coordinacio´n con estos y con atencio´n primaria, para ası´ ofrecer un tratamiento integrado al paciente.

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b i b l i o g r a f i´ a

Puntos clave 1. La dermatologı´a y la psiquiatrı´a son 2 especialidades muy interrelacionadas y tienen un origen embriolo´gico comu´n formando parte del ectodermo. 2. Existe una alta prevalencia de enfermedad concomitante psiquia´trica en pacientes que consultan al dermato´logo, y a trave´s de las lesiones dermatolo´gicas se puede llegar a diagnosticar una enfermedad psiquia´trica. 3. Muchas enfermedades dermatolo´gicas (psoriasis, dermatitis ato´pica, alopecia areata) tienen un componente emocional precipitante o que influye en su evolucio´n, aunque su etiologı´a no sea primariamente psiquia´trica. 4. El delirio de parasitosis es una falsa creencia de estar infestado por para´sitos. Es importante diferenciarlo de las intoxicaciones o la deshabituacio´n a estos. El tratamiento de primera lı´nea son los antipsico´ticos sin ser u´til la psicoterapia. 5. Los trastornos de la sensibilidad cuta´nea (glosodinia, vulvodinia) tienen como manifestacio´n principal una sensacio´n cuta´nea desagradable sin base orga´nica objetivable. 6. El trastorno dismo´rfico corporal consiste en una imperfeccio´n fı´sica no objetivable. Existe un mayor riesgo de suicidio, sobre todo si se asocia a trastorno delirante (1/3 de los casos) o a clı´nica depresiva. 7. La dermatitis artefacta se basa en una accio´n deliberada de producir lesiones cuta´neas con el objetivo de asumir el rol de enfermo o llamar la atencio´n. Pensar en este diagno´stico ante lesiones bizarras, lineares o con bordes bien definidos. 8. La tricotilomanı´a y los trastornos por rascado (neurodermitis, prurigo nodular, excoriaciones neuro´ticas) tienen un diagno´stico propio dentro del trastorno obsesivo compulsivo y se tratan con terapia cognitivo-conductual asociada a psicofa´rmacos.

Responsabilidades e´ticas Proteccio´n de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacio´n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacio´n de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artı´culo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores aseguran que no tienen conflicto de intereses.

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