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Reducir los reingresos de los pacientes con insuficiencia cardíaca
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Reducir los reingresos de los pacientes con insuficiencia cardíaca Cheryl A. Burke, MSN, RN, CNS, CPHQ
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC) es una alteración de la función cardíaca consistente en que el gasto cardíaco no puede satisfacer la demanda del cuerpo. En los países industrializados existen muchas personas que padecen IC, y cada año se diagnostican gran cantidad de nuevos casos1. El 54% de los reingresos de pacientes por IC se pueden prevenir2. Los reingresos se atribuyen a un plan de alta y una educación del paciente inadecuados, o bien a una falta de seguimiento del paciente2. Entre las principales razones del alto índice de reingresos están la falta de adherencia a la medicación prescrita, no seguir una dieta baja en sodio, y no buscar ayuda sanitaria a tiempo2. Este artículo describe los esfuerzos de los hospitales para mejorar el cuidado de pacientes con IC y para reducir los índices de reingreso, centrándose en las instrucciones al alta del paciente. Tener corazón Las principales organizaciones han desarrollado unas pautas para valorar la calidad de los cuidados y los resultados de los pacientes con IC. El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), así como la Heart Failure Society of America, proporcionan pautas para la evaluación y el tratamiento de los pacientes que padecen IC. El Institute for Healthcare Improvement (IHCI) valoró una mejora en el cuidado de los pacientes con IC en su Campaña de 5 millones de Vidas3. Los Centers for Medicare y Medicaid (CMM) y la Joint Commission (JC) evalúan las posibles medidas a llevar a cabo en pacientes con IC. Estas medidas básicas de atención requieren que los pacientes, en el momento del alta, reciban instrucciones escritas o materiales educativos que valoren todos los componentes de las actuales guías de práctica clínica basadas en la evidencia2. Debemos educar a los pacientes sobre los siguientes seis puntos, para conseguir 50 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 1
cumplir los requisitos de cumplimiento de los CMM:
t Dieta. t Medicaciones en el momento del alta. t Grado de actividad. t Controlar el peso. t ¿Qué debemos hacer si los síntomas
empeoran? t Citas de seguimiento.
La ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults with Chronic HF también incluye una ayuda para dejar de fumar4. El 2009 Focused Update: ACC Foundation/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of HF in Adults incluye educar a los pacientes y a sus familias sobre las causas de la IC, pronóstico, e importancia de la adherencia5. Los CMM y la JC exigen que los hospitales establezcan indicadores de cuidados para la IC (como por ejemplo instrucciones de actividad en el alta), con el objetivo de comprobar si los hospitales cumplen con las pautas de la mejor práctica. Se informa de los indicadores en la web, para que los pacientes puedan utilizarlos para la elección del hospital. Cuando revisamos los resultados de las medidas de IC, vimos una oportunidad de mejorar el cumplimiento. Se formó un equipo de mejora de rendimiento (EMR) para implementar cambios en el proceso, aumentar el cumplimiento con los indicadores, y mejorar la calidad de los cuidados. La adopción de medidas Era yo el representante de calidad dentro del EMR de IC, equipo que contaba con representantes de enfermería, medicina, calidad, servicios de nutrición, de farmacia y de rehabilitación. Nuestro objetivo era desarrollar un programa de enseñanza para pacientes hospitalizados con IC: educar en el momento del alta,
promover el autocuidado, ayudar a los pacientes a identificar pronto los problemas, y reducir los reingresos2. Utilizamos el ciclo PREA (Planificar, Realizar, Estudiar y Actuar), que proporciona un marco para mejorar un procedimiento o un sistema. El ciclo PREA puede utilizarse para guiar la totalidad de un proyecto de mejora, o bien para desarrollar proyectos específicos una vez que se han identificado las zonas de mejora6. Obtención de las pruebas Nuestro primer paso fue revisar la documentación para aplicar mejores prácticas en la educación sanitaria del paciente con IC. Los análisis de las pruebas revelaron que la educación se traduce en resultados óptimos de pacientes y en un ahorro en los costes sanitarios. Al investigar las mejores prácticas dirigidas al control de los pacientes ambulatorios con IC, se observó que varias prácticas combinadas mejoraban el cuidado clínico de los pacientes, entre ellas:
t El control basado en la evidencia de los signos y síntomas de la IC mediante la medicación y la dieta. t El seguimiento posterior al alta por profesionales de enfermería cualificados en un programa de salud en casa, o en una consulta de IC. Para un buen control del programa de IC es muy importante que los profesionales de enfermería tengan un perfecto conocimiento de esta patología2. Desarrollo de una herramienta y de un protocolo El proceso inicial de cambio era el desarrollo de una herramienta de educación del paciente con IC. La herramienta de educación sobre la IC en el alta que desarrollamos consta de un documento de dos partes. El paciente
recibe una parte, y la otra se deja en su historia clínica. Enseñamos a los profesionales de enfermería a utilizarlo en las reuniones de personal y en una educación de igual a igual. Desarrollamos un protocolo de IC para que se llevase a cabo en el servicio de urgencias y continuara en las unidades de hospitalización. Contiene áreas específicas dirigidas a: medicación, dieta, actividad, consulta de nutrición y evaluación por parte del profesional de enfermería de rehabilitación cardíaca para valorar las necesidades de aprendizaje. Revisamos la hoja del alta con el fin de incluir todos los elementos que exigen los CMM para la educación del alta. Incluye áreas específicas para hacer frente a la medicación, la dieta, la actividad y el seguimiento; el control diario del peso; y los síntomas de empeoramiento. Proporcionamos educación en la hoja del alta en las reuniones con el médico. Los médicos aceptaron el concepto y cooperaron mucho. Excelentes resultados En un estudio de los beneficios potenciales del control completo de los pacientes ancianos con IC, una enfermera experta en cardiología coordinó el programa educativo para pacientes hospitalizados con IC, junto con un plan completo del alta, un refuerzo inmediato para pacientes ambulatorios a través de un programa coordinado de salud en
casa, gestionado por un profesional de enfermería. Al cabo de unos 30 a 60 días, el índice de reingresos a causa de IC en el grupo de cuidados habituales era de seis veces el índice del grupo de intervención. A los seis meses, el índice de reingresos del grupo de cuidados habituales era alrededor de cuatro veces el índice del grupo de intervención (44,2 frente al 11,4%; p=0,01)2. Un profesional de enfermería coordinador de la calidad de los cuidados lleva a cabo una revisión simultánea de cada paciente del hospital y de si se cumplen los requisitos de documentación. La coordinadora revisa las historias clínicas de los pacientes mientras dura su estancia en el hospital, para asegurarse que la educación es adecuada, y colabora con la enfermera de rehabilitación cardíaca para asegurarse de que todos los pacientes reciben esta educación. Como resultado del proyecto de IC PREA, el cumplimiento de los seis elementos educativos de la IC mejoró de un 30% en julio de 2006 al 100% en diciembre de 2008. Nuestra intención al inicio del proyecto era integrar las mejores prácticas en el PREA de IC. Implementamos el control de síntomas para mantener la calidad de vida, combinada con la educación del paciente para aumentar el tiempo entre reingresos en el hospital. Atribuimos el
éxito del proyecto al compromiso de los médicos y los profesionales de enfermería con la calidad y a la cultura de calidad de nuestra organización. N BIBLIOGRAFÍA 1. Thomas SA, Chapa DW, Friedmann E, et al. Depression in patients with heart failure: prevalence, pathophysiological mechanisms, and treatment. Crit Care Nurse. 2008;28(2):40-55. 2. Paul S. Hospital discharge education for patients with heart failure: what really works and what is the evidence? Crit Care Nurse. 2008;28(2):66-82. 3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/ AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation. 2005;112(12):e154-e235. 4. Bonow RO, Bennett S, Casey DE Jr, et al. ACC/ AHA clinical performance measures for adults with chronic heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Heart Failure Clinical Performance Measures) endorsed by Heart Failure Society of America. Circulation. 2005;112(12): 1853-1887. 5. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119(14):1977-2016. 6. Maxworthy J. Quality improvement: what does it mean at the point-of-care? Nursing. 2010;40(7): 41-43. Cheryl A. Burke es directora de calidad en el Mercy Hospital en Scranton (Pensilvania).
Nursing. 2011, Enero 51
Reducir los reingresos de los pacientes con insuficiencia cardíaca Cheryl A. Burke, MSN, RN, CNS, CPHQ
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC) es una alteración de la función cardíaca consistente en que el gasto cardíaco no puede satisfacer la demanda del cuerpo. En los países industrializados existen muchas personas que padecen IC, y cada año se diagnostican gran cantidad de nuevos casos1. El 54% de los reingresos de pacientes por IC se pueden prevenir2. Los reingresos se atribuyen a un plan de alta y una educación del paciente inadecuados, o bien a una falta de seguimiento del paciente2. Entre las principales razones del alto índice de reingresos están la falta de adherencia a la medicación prescrita, no seguir una dieta baja en sodio, y no buscar ayuda sanitaria a tiempo2. Este artículo describe los esfuerzos de los hospitales para mejorar el cuidado de pacientes con IC y para reducir los índices de reingreso, centrándose en las instrucciones al alta del paciente. Tener corazón Las principales organizaciones han desarrollado unas pautas para valorar la calidad de los cuidados y los resultados de los pacientes con IC. El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), así como la Heart Failure Society of America, proporcionan pautas para la evaluación y el tratamiento de los pacientes que padecen IC. El Institute for Healthcare Improvement (IHCI) valoró una mejora en el cuidado de los pacientes con IC en su Campaña de 5 millones de Vidas3. Los Centers for Medicare y Medicaid (CMM) y la Joint Commission (JC) evalúan las posibles medidas a llevar a cabo en pacientes con IC. Estas medidas básicas de atención requieren que los pacientes, en el momento del alta, reciban instrucciones escritas o materiales educativos que valoren todos los componentes de las actuales guías de práctica clínica basadas en la evidencia2. Debemos educar a los pacientes sobre los siguientes seis puntos, para conseguir 50 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 1
cumplir los requisitos de cumplimiento de los CMM:
t Dieta. t Medicaciones en el momento del alta. t Grado de actividad. t Controlar el peso. t ¿Qué debemos hacer si los síntomas
empeoran? t Citas de seguimiento.
La ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults with Chronic HF también incluye una ayuda para dejar de fumar4. El 2009 Focused Update: ACC Foundation/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of HF in Adults incluye educar a los pacientes y a sus familias sobre las causas de la IC, pronóstico, e importancia de la adherencia5. Los CMM y la JC exigen que los hospitales establezcan indicadores de cuidados para la IC (como por ejemplo instrucciones de actividad en el alta), con el objetivo de comprobar si los hospitales cumplen con las pautas de la mejor práctica. Se informa de los indicadores en la web
promover el autocuidado, ayudar a los pacientes a identificar pronto los problemas, y reducir los reingresos2. Utilizamos el ciclo PREA (Planificar, Realizar, Estudiar y Actuar), que proporciona un marco para mejorar un procedimiento o un sistema. El ciclo PREA puede utilizarse para guiar la totalidad de un proyecto de mejora, o bien para desarrollar proyectos específicos una vez que se han identificado las zonas de mejora6. Obtención de las pruebas Nuestro primer paso fue revisar la documentación para aplicar mejores prácticas en la educación sanitaria del paciente con IC. Los análisis de las pruebas revelaron que la educación se traduce en resultados óptimos de pacientes y en un ahorro en los costes sanitarios. Al investigar las mejores prácticas dirigidas al control de los pacientes ambulatorios con IC, se observó que varias prácticas combinadas mejoraban el cuidado clínico de los pacientes, entre ellas:
t El control basado en la evidencia de los signos y síntomas de la IC mediante la medicación y la dieta. t El seguimiento posterior al alta por profesionales de enfermería cualificados en un programa de salud en casa, o en una consulta de IC. Para un buen control del programa de IC es muy importante que los profesionales de enfermería tengan un perfecto conocimiento de esta patología2. Desarrollo de una herramienta y de un protocolo El proceso inicial de cambio era el desarrollo de una herramienta de educación del paciente con IC. La herramienta de educación sobre la IC en el alta que desarrollamos consta de un documento de dos partes. El paciente
recibe una parte, y la otra se deja en su historia clínica. Enseñamos a los profesionales de enfermería a utilizarlo en las reuniones de personal y en una educación de igual a igual. Desarrollamos un protocolo de IC para que se llevase a cabo en el servicio de urgencias y continuara en las unidades de hospitalización. Contiene áreas específicas dirigidas a: medicación, dieta, actividad, consulta de nutrición y evaluación por parte del profesional de enfermería de rehabilitación cardíaca para valorar las necesidades de aprendizaje. Revisamos la hoja del alta con el fin de incluir todos los elementos que exigen los CMM para la educación del alta. Incluye áreas específicas para hacer frente a la medicación, la dieta, la actividad y el seguimiento; el control diario del peso; y los síntomas de empeoramiento. Proporcionamos educación en la hoja del alta en las reuniones con el médico. Los médicos aceptaron el concepto y cooperaron mucho. Excelentes resultados En un estudio de los beneficios potenciales del control completo de los pacientes ancianos con IC, una enfermera experta en cardiología coordinó el programa educativo para pacientes hospitalizados con IC, junto con un plan completo del alta, un refuerzo inmediato para pacientes ambulatorios a través de un programa coordinado de salud en
casa, gestionado por un profesional de enfermería. Al cabo de unos 30 a 60 días, el índice de reingresos a causa de IC en el grupo de cuidados habituales era de seis veces el índice del grupo de intervención. A los seis meses, el índice de reingresos del grupo de cuidados habituales era alrededor de cuatro veces el índice del grupo de intervención (44,2 frente al 11,4%; p=0,01)2. Un profesional de enfermería coordinador de la calidad de los cuidados lleva a cabo una revisión simultánea de cada paciente del hospital y de si se cumplen los requisitos de documentación. La coordinadora revisa las historias clínicas de los pacientes mientras dura su estancia en el hospital, para asegurarse que la educación es adecuada, y colabora con la enfermera de rehabilitación cardíaca para asegurarse de que todos los pacientes reciben esta educación. Como resultado del proyecto de IC PREA, el cumplimiento de los seis elementos educativos de la IC mejoró de un 30% en julio de 2006 al 100% en diciembre de 2008. Nuestra intención al inicio del proyecto era integrar las mejores prácticas en el PREA de IC. Implementamos el control de síntomas para mantener la calidad de vida, combinada con la educación del paciente para aumentar el tiempo entre reingresos en el hospital. Atribuimos el
éxito del proyecto al compromiso de los médicos y los profesionales de enfermería con la calidad y a la cultura de calidad de nuestra organización. N BIBLIOGRAFÍA 1. Thomas SA, Chapa DW, Friedmann E, et al. Depression in patients with heart failure: prevalence, pathophysiological mechanisms, and treatment. Crit Care Nurse. 2008;28(2):40-55. 2. Paul S. Hospital discharge education for patients with heart failure: what really works and what is the evidence? Crit Care Nurse. 2008;28(2):66-82. 3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/ AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation. 2005;112(12):e154-e235. 4. Bonow RO, Bennett S, Casey DE Jr, et al. ACC/ AHA clinical performance measures for adults with chronic heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Heart Failure Clinical Performance Measures) endorsed by Heart Failure Society of America. Circulation. 2005;112(12): 1853-1887. 5. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119(14):1977-2016. 6. Maxworthy J. Quality improvement: what does it mean at the point-of-care? Nursing. 2010;40(7): 41-43. Cheryl A. Burke es directora de calidad en el Mercy Hospital en Scranton (Pensilvania).
Nursing. 2011, Enero 51