Performance de la pupillométrie pour évaluer la douleur du travail obstétrical : étude prospective observationnelle

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arbre de décision : une stratégie de référence IDR seule (a) et cinq stratégies alternatives (b, c, d, e et f) utilisant un ou deux IGRA. Le modèle a été rempli avec les probabilités issues de l’étude ÉTAT et les coûts médicaux directs (IDR, IGRA et traitement de la TBL incluant analyses biologiques et consultations en cas de diagnostic positif de la TBL) en euros, du point de vue de la sécurité sociale franc¸aise. L’efficacité est exprimée en pourcentage de patients non traités pour une TBL. Le ratio coût–efficacité (ICER) est alors exprimé en coût en euros par traitement de la TBL évité. Le logiciel TreeAge Pro 2012 a été utilisé pour construire l’arbre de décision et l’analyser. Re´sultats.– Les résultats des tests de diagnostic étaient disponibles pour 392 patients ; aucun patient n’a développé une tuberculose maladie. La stratégie utilisant le QFT-Gold IT seul pour le diagnostic de la TBL est la stratégie dominante avec une économie de 104 euros par traitement évité (en considérant l’IDR comme stratégie diagnostique de référence). Conclusion.– L’efficacité d’une stratégie diagnostique, mesurée par le pourcentage de patients sans traitement pour une TBL est envisageable dans cette étude car les IGRA ont une bonne spécificité et aucun cas de tuberculose active n’a été détecté au cours de l’essai. La meilleure stratégie de diagnostic pour la tuberculose latente est alors QFT-Gold IT seul. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.058

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Qualité des essais de phase II en oncologie publiés dans des revues à facteur d’impact élevé T. Grellety a, A. Petit-Monéger b, A. Diallo b, S. Mathoukin-Pelissier a,c,d, A. Italiano a a Département d’oncologie médicale, institut Bergonié, Bordeaux, France b Unité de recherche clinique et épidémiologique, institut Bergonié, Bordeaux, France c InsermU897, CIC-EC07, Bordeaux, France d Université de Bordeaux Segalen, Bordeaux, France Introduction.– Les essais de phases II constituent un élément clé dans le développement des nouvelles thérapeutiques en oncologie. Le but de cette étude était d’actualiser la qualité des études de phase II publiées dans les revues oncologiques à facteur d’impact élevé, de définir des facteurs associés de leur qualité et de développer des recommandations pour les auteurs comme pour les éditeurs. Mate´riel et me´thodes.– Une recherche dans PUBMED des essais de phase II publiés entre janvier et décembre 2011 a été réalisée dans huit revues d’oncologie de facteur d’impact 2011 > 4 : Br J Cancer, Eur J Cancer, Oncologist, J Clin Oncol, Lancet Oncol, J Natl Cancer Inst, Clin Cancer Res et Ann Oncol, complété par une vérification des tables des matières. Deux lecteurs ont évalué la qualité de chaque publication en utilisant un score de qualité globale (SQG) composé de 44 items (score de 0 à 44 points), adaptés des recommandations pour les essais randomisés (CONSORT). La définition du critère de jugement principal, la justification de la taille de l’échantillon et la définition de la population évaluable pour les critères de jugements, ont été évalués à l’aide d’un score spécifique, le score méthodologique (SM ; 0 à 3 points). Une analyse exploratoire a été utilisée pour identifier des facteurs associés avec les différents scores. Re´sultats.– Au total, 156 articles de phase II ont été inclus. La plupart des articles étaient publiés dans deux revues, J Clin Oncol et Ann Oncol, et concernaient en majorité une population adulte, des tumeurs solides et des traitements systémiques. 28,2 % (n = 44) des essais étaient randomisés et la déclaration de l’essai sur clinicaltrial.gov n’était présente que dans 27,6 % (n = 43) des publications. La concordance entre les lecteurs pour chaque items était bonne (coefficient kappa : 0,62–1). La médiane du SQG était de 28 (étendue : 9–35). L’analyse des sous scores du SQG montre que la partie « méthodes statistiques », comportant 6 items, était de qualité moyenne avec une médiane à 3 et que seulement 18,6 % des articles avaient plus de 3/6. La médiane du SM était de 2 (min–max : 0–3). La définition du critère de jugement principal, la justification de la taille de l’échantillon et la population évaluable pour les critères de jugements étaient rapportées dans 107 (68,6 %), 121 (77,6 %), et 52 (33,3 %) publications, respectivement. En analyse multivariée, la présence dans la publication

de la déclaration de l’essai sur clinicaltrial.gov était associée à un SQG de 30 et plus, OR = 3,2 (IC95, 1,5–7,1). Aucun facteur n’a été identifié comme associé avec le SM. Conclusions.– La qualité de publications des essais de phase II reste faible même dans les journaux à politique stricte. Ceci peut induire une interprétation biaisée des essais de phases II pour la communauté scientifique. Nous avons développé une grille d’items à destination des auteurs, et des éditeurs, notifiant les éléments essentiels devant être présent dans un essai de phase II. Nous recommandons aux auteurs d’utiliser une telle grille lors de la préparation du manuscrit, et de donner l’accès à la dernière version du protocole de l’étude. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.059

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Performance de la pupillométrie pour évaluer la douleur du travail obstétrical : étude prospective observationnelle J. Guglielminotti a, F. Mentré b, J. Gaillard a, M. Ghalyani a, P. Montravers a, D. Longrois a a Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Bichat, AP–HP, Paris, France b UMR 738 Inserm, Paris, France Introduction.– L’intensité d’une douleur aiguë est autoévaluée par le patient sur une échelle verbale numérique (EVN), comprise entre 0 (absence de douleur) et 10 (la pire douleur imaginable). Cette échelle n’est pas utilisable chez les noncommunicants. Une augmentation du diamètre pupillaire (DP) et de l’amplitude du réflexe photomoteur (ARPM), différence entre le DP avant et après une stimulation rétinienne lumineuse, est observée lors d’un stimulus douloureux expérimental sous-anesthésie générale. La douleur des contractions utérines (CU) au cours du travail obstétrical est intense et efficacement soulagée par l’analgésie péridurale (APD). L’étude de l’effet de la douleur de la CU et de son soulagement par l’APD sur DP et ARPM pourrait être une première étape pour déterminer l’intérêt de la pupillométrie comme mesure d’un stimulus douloureux naturel chez le sujet conscient. Les objectifs de ce travail ont été d’étudier : – les effets de la douleur de la CU et de son soulagement par l’APD sur DP et ARPM ; – l’association entre l’EVN et DP ou ARPM ; – la performance d’une mesure unique de DP et ARPM pour diagnostiquer la douleur. Mate´riel et me´thodes.– Cette étude a été approuvée par le CPP Ile-de-France 1 et un consentement éclairé des patientes obtenus. Dans une 1re étape, la douleur (EVN), DP et ARPM ont été mesurés dans quatre conditions chez 26 parturientes : avant et après APD, en présence et en l’absence d’une CU. La comparaison entre les quatre conditions a utilisé une Anova pour mesures répétées. L’association entre l’EVN et DP ou ARPM (104 mesures) et entre l’EVN et la variation de DP ou ARPM provoquée par la CU (52 mesures) a été mesurée par le r2 d’un modèle linéaire à effets mixtes. Dans une 2e étape, une mesure unique de l’EVN, DP et ARPM a été réalisé chez 104 parturientes dans une des quatre conditions suivantes : avant ou après APD, en présence ou en l’absence d’une CU. L’association entre l’EVN, DP et ARPM a été mesurée par le r2 d’une régression linéaire. La capacité de DP et ARPM à discriminer la douleur définie comme une EVN > 4 a utilisé l’AUC d’une courbe ROC. La valeur seuil de DP et ARPM donnant une sensibilité > 90 % a été déterminée et son intervalle de confiance à 95 % calculée par bootstrap (B = 2000). Re´sultats.– Dans la 1re partie, une augmentation significative de l’EVN, DP et ARPM est observée pendant la CU. Cette augmentation est abolie après APD. Le r2 pour l’association entre l’EVN et les 52 variations de DP (r2 = 0,25, IC95 % [0,07 ;0,46]) ou ARPM (r2 = 0,34 [0,14 ;0,56]) provoquées par la CU est supérieur au r2 pour l’association entre l’EVN et les 104 valeurs absolues de DP (r2 = 0,14 [0,04 ;0,28]) ou ARPM (r2 = 0,22 [0,10 ;0,37]). Dans la 2e partie, r2 est de 0,23 [0,10 ;0,38] pour DP et de 0,26 [0,11 ;0,40] pour ARPM avec une AUC de 0,82 [0,73 ;0,91] et 0,80 [0,71 ;0,89], respectivement. Une valeur seuil de 4,2 mm (IC95 % [3,6 ;4,6]) pour DP et 1,5 mm [1,2–1,8] pour ARPM donne une sensibilité > 90 %.

EPI-CLIN 2013 / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 62S (2014) S47–S63 Conclusions.– Bien que les variations de DP et ARPM provoqués par la CU soient plus fortement associées à la douleur que les valeurs absolues, les performances diagnostiques d’une mesure unique sont correctes. DP et ARPM pourraient être utilisés chez le non communicant pour évaluer la douleur. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.060

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Évaluation des coûts directs sur quatre ans de la polyarthrite rhumatoïde débutante : impact du délai d’initiation des biothérapies. Analyse économique de la cohorte étude et suivi des polyarthrites indifférenciées récentes (ESPOIR) G. Haour a, S. Lucier a, K. Chevreul a, I. Durand-Zaleski a, F. Guillemin b, B. Fautrel c a Unité de recherche clinique en économie de la santé d’Iˆle-de-France (URC Eco), Paris, France b Inserm CIC-EC CIE6, centre d’épidémiologie clinique, Nancy, France c Service de rhumatologie, université Pierre-et-Marie-Curie (UPMC), AP–HP, Paris, France Introduction.– La polyarthrite rhumatoïde (PR) maladie chronique autoimmune, dont la prévalence est d’environ 1 % dans le monde, entraîne gonflements et déformations articulaires douloureuses et invalidantes. L’arrivée des biothérapies, traitements efficaces mais coûteux, vont dans les années 2000 améliorer et modifier la prise en charge de la maladie. Pour autant, peu d’études ont évalué l’effet de cette innovation sur la prise en charge de la maladie et sur ses coûts au-delà du court terme. Objectif.– Notre objectif, dans un premier temps, est d’évaluer le coût total direct à quatre ans de la PR et le coût pour quatre stratégies de traitements : – « biothérapie précoce » : initiation des biothérapies avant la première année ; – « biothérapie tardive » : initiation des biothérapies après la première année ; – traitement de fond synthétique uniquement ; – sans traitement de fond. Dans un second temps, nous souhaitons identifier les facteurs associés au coût total et au coût hors traitements de fond (coût HTF). Me´thode.– Notre étude s’appuie sur une cohorte multicentrique prospective de 813 patients atteints de PR débutante (cohorte ESPOIR). Un recueil de données est effectué tous les semestres pendant les deux premières années puis tous les ans les deux suivantes. Les consommations de soins (hospitalisations, médicaments, examens médicaux, consultations, transports) et les indicateurs de sévérité de la maladie sont collectés pour chaque période ; tandis que les caractéristiques sociodémographiques des patients le sont à l’inclusion. Le coût total correspond à la somme du coût du traitement de fond et du reste de la prise en charge (coût HTF). Des modèles linéaires généralisés mixtes sont utilisés pour identifier les facteurs associés aux coûts. Notre étude principale concerne les 548 patients ayant effectué l’ensemble des visites. Une analyse de sensibilité a été effectuée sur l’ensemble des patients ayant effectué au moins une visite après inclusion. Les données manquantes ont alors été reconstruites par imputation multiple. Re´sultat.– Le coût total moyen annuel est de 3612s. En moyenne le coût HTF représente 49 %de ce montant. Le coût total moyen annuel est de 14 791s pour les « biothérapies précoces », 8477s pour les « biothérapies tardives », 1922s pour le groupe « traitement de fond synthétique » et 998s pour le groupe sans traitement de fond. Les principaux prédicteurs des coûts sont un degré d’incapacité fonctionnelle élevé selon le « Heath Assessment Questionnaire » (HAQ) et l’utilisation de biothérapies. L’utilisation précoce de biothérapies est associée à une augmentation (rate ratio [RR] = 7,22) plus importante du coût total qu’une utilisation tardive (RR = 4,39). Cependant seule la prise tardive de biothérapies (RR = 1,64) fait augmenter le coût HTF. Conclusion.– L’utilisation précoce de biothérapies, bien qu’entraînant un surcoût sur le coût total à quatre ans, n’est pas associé à une augmentation du coût HTF. Cette précocité dans le traitement entraînerait un ralentissement plus important de l’évolution de la maladie et de ses conséquences en termes de consommation de soins par rapport à une utilisation tardive. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.061

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Évaluation de la qualité de vie comparant des stratégies d’ablation par l’iode 131 chez les patients atteints de cancer de la thyroïde : résultats de l’étude ESTIMABL F. Journeau, J. Bonastre, E. Benhamou, M. Schlumberger, I. Borget Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France Objectif.– L’essai ESTIMABL a montré l’équivalence en termes d’efficacité clinique (ablation complète à huit mois) des stratégies d’ablation par l’131I après thyroïdectomie totale pour un cancer différencié de la thyroïde : – de deux activités d’iode 131 (30 ou 100 mCi) ; – de deux méthodes de stimulation par la TSH (injections de rhTSH en euthyroïdie car le traitement par hormone thyroïdienne est maintenu ou sevrage prolongé en hormone thyroïdienne). Le sevrage, responsable d’hypothyroïdie, peut provoquer une dégradation de la qualité de vie (QdV). À la suite de l’ablation, tous les patients ont été traités par hormone thyroïdienne avec un retour à l’euthyroïdie en quelques semaines. Nous présentons l’analyse longitudinale de la QdV, critère secondaire de l’étude. Patients et me´thodes.– La QdV était mesurée avec le questionnaire SF-36, chez 684 patients (348 traités par rhTSH et 336 par sevrage) à la randomisation, à l’ablation, puis 6 semaines, 3 et 8 mois après l’ablation. L’analyse a porté sur les scores résumés physiques (PCS) et psychiques (MCS). Une variation de 5 points des scores de PCS ou MCS par rapport aux scores à la randomisation a été considérée comme cliniquement significative. La probabilité d’observer une détérioration cliniquement significative (diminution des scores > 5 points par rapport à la randomisation) a été modélisée à l’aide d’un modèle logistique mixte pour prendre en compte les données répétées. Re´sultats.– Le taux de remplissage des questionnaires a été de 97 % (nombre de questionnaires rec¸us/nombre de questionnaires attendus) pour tous les temps de recueil, sans différence significative entre les groupes. La proportion de patients présentant une dégradation significative de leur QdV par rapport à la randomisation était significativement plus importante chez les patients ayant un sevrage que rhTSH (38 % versus 14 %, p < 0,01 pour le score PCS et 41 % versus 24 %, p < 0,01 pour le score MCS). Pour les autres temps, il n’a pas été observé de différence significative entre les deux méthodes de stimulation. La modélisation sur données répétées montre une interaction significative entre le temps et la méthode de stimulation (p < 0,01). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux activités d’iode. Conclusion.– Au moment de l’ablation, la proportion de patients présentant une dégradation cliniquement significative de la QdVest plus importante sous-sevrage que sous-rhTSH, mais est transitoire et se normalise dès la sixième semaine. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.062

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Corrélation entre les tests interférons gamma (IGRA) et l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente (ITL) dans une population de patients infectés par le VIH naïfs de traitement antirétroviral C. Laouénan a, D. Bonnet b, M. Gharbi a, S. Martin-Chollet c, C. Rabian c, P. Lagrange d, J.-M. Molina e, E. Bouvet e, F. Mentré a, X. Duval f a Service de biostatistique, hôpital Bichat, GH HUPNVS, Paris, France b Service de pneumologie, centre hospitalier de la côte basque, Bayonne, France c Laboratoire d’immunologie, hôpital Bichat, Paris, France d Service de microbiologie, hôpital Saint-Louis, Paris, France e Service de maladies infectieuses, hôpital Saint-Louis, Paris, France f CIC, hôpital Bichat, Paris, France Introduction.– Le diagnostic de TIL avec l’IDR à la tuberculine a de nombreuses limites et notamment chez les patients infectés par le VIH. De