Période du terme : le risque périnatal revisité

La Revue Sage-Femme (2008) 7, 13—20

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

TRAVAIL ORIGINAL

Période du terme : le risque périnatal revisité夽 Perinatal risk at term and post term revisited Laurent Vercoustre a,∗, Jacky Nizard b a b

Département de gynécologie—obstétrique du centre hospitalier du Havre, Le Havre, France Service de gynécologie—obstétrique, CHI de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, Poissy, France

Disponible sur Internet le 19 mai 2008

MOTS CLÉS Terme ; Dépassement de terme ; Risque périnatal ; Mort in utero

KEYWORDS Term; Post term; Perinatal risk; Still birth

夽 ∗

Résumé L’objectif de cette revue de la littérature est d’évaluer les risques de mortalité et de morbidité de la fin de la grossesse en fonction des données les plus récentes de la littérature à partir d’une recherche MEDLINE. Nous discuterons d’abord de la signification de la période du terme et des difficultés pour définir une durée normale de la grossesse. Puis nous étudierons les entités cliniques spécifiques de la post maturité et les risques de cette période envisagé sur le plan statistique. Nous décrirons les différents indices de mortalités proposées dans la littérature et en particulier le risque prospectif dont découle le concept de terme foetal. Enfin nous étudierons la morbidité non spécifique de la période du terme, ses différents aspects et son caractère évolutif. Ces données qui concernent chaque patiente devraient être prises en compte pour une meilleure gestion de la fin de la grossesse. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary The aim of this review was to revisit the evaluation of risk of fetal and neonatal mortality at term. We analyse the meaning of term period and difficulty to determine the normal duration of the pregnancy. Specific complications associated with post term and the statistic approach of the perinatal risk are analysed, together with various mortality rates and especially the prospective risk introducing fetal term as a new concept. We study various aspect and evolution of non specific morbidity of the term period. An optimal decision for term management should involve pregnant women and the analysed parameters should be taken into consideration. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Ce texte est déjà paru sous la référence J Gynecol Obstet Bio Reprod 2007 ; 36 : 663—670. Auteur correspondant. Pavillon Mère-Enfant, centre hospitalier du Havre, B.P. 24, 76083 Le Havre cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (L. Vercoustre).

1637-4088/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.sagf.2008.03.006

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Introduction Le dépassement de terme est une notion complexe dans laquelle s’intriquent le problème de la durée normale de la grossesse et celui d’un sur risque pour le fœtus à compter d’une date donnée. Nous discuterons donc du problème de la durée normale de la grossesse et des risques spécifiques essentiellement foetaux de cette période du terme. L’évaluation de la mortalité et de la morbidité fœtale à terme demeure un problème épidémiologique complexe et encore débattu. Cependant nous démontrerons que l’expression du risque de mortalité par les indices appropriés met au jour le concept d’un terme fœtal idéal. Ce terme fœtal idéal se situe à 39 SA (semaines d’aménorrhée) et représente le point d’inflexion de la courbe du risque de mort in utero qui réamorce son ascension au-delà de 39 SA. Le concept de terme fœtal pose le problème d’un asynchronisme entre les phénomènes de maturation fœtale et maternelle. Car l’organisme maternel n’est pas biologiquement programmé pour accoucher à ce terme. Par ailleurs ces risques présentent de nombreuses facettes selon que l’on considère le type de risque, mortalité ou morbidité celle-ci ayant elle-même des expressions diverses, les circonstances ante partum, per partum, néonatales précoces, son mode d’évolution, effet seuil, ou continuum. Une description précise des risques qui menacent le fœtus à la fin de la grossesse est nécessaire pour définir sur des bases rationnelles une stratégie de gestion du terme, cet aspect de gestion n’est pas abordé ici.

Physiologie de la fin de la grossesse Avant d’aborder le problème des risques de la période du terme c’est-à-dire la pathologie proprement dite, il convient de s’interroger sur la signification physiologie des dernières semaines de la grossesse tant sur le plan fœtal que maternel et sur le problème de la durée de la grossesse.

Définition de la période du terme et significations Définition Le concept de période du terme n’est pas encore classique et ses limites sont imprécises. La borne inférieure retenue par les études qui s’intéressent à la mortalité et la morbidité est le plus souvent 37 SA. Quand cette période est étudiée sous l’angle de la fin de la prématurité et de la capacité d’autonomie du fœtus, elle commence un peu avant, vers 36 voir 35 SA. La période du terme s’inscrit alors dans un découpage de la grossesse en quatre grands intervalles, celui de la prématurité extrême, de la grande prématurité, de la moyenne prématurité jusqu’à 34-35 SA, en fonction des risques de chaque intervalle. Dans cette perspective, on peut s’interroger sur la signification de la dernière période ou période du terme, d’une durée assez longue qui s’étend sur les 5 dernières semaines de la grossesse et qui ne correspond pas à des phases d’acquisitions fondamentales sur

L. Vercoustre, J. Nizard le plan de la physiologie du fœtus. La borne supérieure de la période du terme renvoie naturellement au problème de la durée de la grossesse.

Significations Du côté maternel, la fin de la grossesse apparaît comme une phase préparatoire au déclenchement du travail. Ainsi on constate une augmentation très importante des récepteurs à l’ocytocine aussi bien dans le myomètre que dans la décidua et l’épithélium utérin et ceci chez tous les mammifères (cochon d’Inde, lapin, brebis, vache et espèce humaine). Les effets de cette augmentation dépendent du site où elle s’exprime. Au niveau du myomètre, elle entraîne une augmentation de la contractilité à l’ocytocine tandis qu’au niveau de la décidua elle majore la production de PGF2␣ [1]. Inversement, entre 35 SA et le terme, on constate une diminution de la concentration des récepteurs ␤2 adrénergiques et de la capacité de production d’AMPc (principal second messager intracellulaire responsable de la relaxation musculaire) en réponse à une stimulation ␤2 [2]. Les jonctions intercellulaires (gap junctions) qui favorisent le couplage électrique entre deux cellules myométriales augmentent également de fac ¸on significative avant et pendant le travail [3]. La maturation du col intervient également en fin de grossesse. Le col jusque là résistant devient mou. Il se produit généralement une diminution du canal cervical, prélude à l’effacement du col. La partie haute du canal cervical va s’incorporer au segment inférieur. Sur le plan microscopique cette transformation a été décrite par Danforth : la trame collagénique compacte du col non gravide est devenue lâche et clairsemée en fin de gestation [4]. Dès 36 SA les divisions cellulaires du placenta cessent et la croissance fœtal se ralentit à partir de cette date Le gain pondéral dans les 3 à 4 dernières semaines de la grossesse reste notable de l’ordre de 25—30 g par jour soit au total 600—900 g. La signification de cette période quant à la maturation du fœtus reste difficile à évaluer. La disparition du vernix vers 39 SA et sa résorption dans le liquide amniotique, la croissance des ongles représentent les phénomènes mineurs observés. Le liquide amniotique dont la quantité est maximum vers 30—34 SA décroît ensuite [5]. Le fœtus est capable d’autonomie à partir de 35—36 SA date à laquelle se terminent les grandes maturations et le terme de 37 SA qui est généralement admis comme frontière de la prématurité correspond à une définition arbitraire de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé). Il faut toujours avoir à l’esprit que les mécanismes qui conduisent à l’entrée en travail spontané dans l’espèce humaine ne sont toujours pas connus, pas plus que le problème de l’adéquation des métabolismes foetal et maternel et de leurs conséquences sur la date de l’accouchement.

Problèmes de la durée de la grossesse La variabilité de la durée de la grossesse est due à l’incertitude sur le début exact de la grossesse et à la variabilité de la durée de la grossesse elle-même.

Période du terme : Le risque périnatal revisité

Incertitude sur le recueil des signes : la date des dernières règles La date des dernières règles est le point de repère le plus utilisé car il est naturellement le plus disponible. Cependant des erreurs importantes sont liées à la date des dernières règles. Elles sont dues à l’utilisation de la contraception orale lorsque la grossesse survient pendant la prise du contraceptif ou juste après l’arrêt de celui-ci. Enfin la date des dernières règles peut être inconnue ou oubliée. L’échographie permet de diminuer le nombre de patientes qui nécessite un déclenchement. Ceci a été bien établi par la méta analyse de Crowley [6] dans la Cochrane Library (OR : 0,68 ; IC95 % 0,57—0,82).

Incertitude sur la date précise de l’ovulation Même si la date des dernières règles est connue avec précision, la date de l’ovulation est fonction de la longueur de la phase folliculaire qui peut être soit plus courte soit plus longue que prévue.

Incertitude sur la date d’implantation et variabilité du transit tubaire Si l’on considère que la grossesse débute au moment de l’implantation de l’œuf dans la cavité utérine, la durée du transit de l’œuf n’est pas absolument constante et peut varier de quelques jours.

Facteurs influenc ¸ant la durée de gestation elle-même La durée de la gestation répond à une distribution gaussienne ou loi normale. Mais dans le cas de la grossesse on observe une grande dispersion des valeurs autour de la moyenne. Dès 1880 Tarnier avait classé la durée de l’aménorrhée par semaine et il avait montré que moins de la moitié des patientes (46 %) accouchaient dans les quinze jours qui encadrent le terme théorique de 285 jours. Lacomme en 1954 avait établi le même diagramme par dizaine de jours et il montre que le tiers exactement des patientes accouche à 285 jours plus ou moins 5 jours. Le diagramme établi il y a fort longtemps par Reid et rapporté par Malinas [7] est plus resserré autour de la moyenne, en effet 45 % des naissances ou plus exactement 18 sur 40 surviennent dans la 40ème SA. Cette distribution a été retrouvée après un rapport unique. Ainsi plus on élimine les autres variables aléatoires comme la durée de l’intervalle entre les dernières règles et l’ovulation ou comme la durée de la migration de l’œuf avant l’implantation, plus la distribution est resserrée autour de la moyenne. Il faut noter que ces facteurs peuvent expliquer la répartition régulière ou normale de ce phénomène biologique et dissimuler des groupes de patientes qui ont génétiquement des durées de grossesses différentes. Ce phénomène a été suggéré par Malinas [7] sur des primates. Parmi les facteurs qui modifient la durée de la grossesse, certains ont été plus particulièrement étudiés • Ethnies, facteurs génétiques : des variations interethniques ont été suspectées ; ainsi certains auteurs évoquent une durée plus courte de la grossesse de 5 jours dans la race noire [8] et plus longue chez les asiatiques. Ces hypothèses n’ont pas été confirmées.

15 • Saison : des études conduites au Japon [9] ont montré que les gestations qui se terminent en été sont plus longues que celles qui se terminent en hiver. • Sexe du fœtus : l’étude de Divon et al montre que le sexe masculin prédispose à la grossesse prolongée. Ainsi sur une population de 656423 fœtus accouchés après 37 SA, il trouve 3 garc ¸ons pour deux filles parmi les grossesses dépassant 41 SA [10]. • Parité : la nulliparité est un facteur de risque retrouvé dans de nombreuses séries. Alors que 0,5 % des femmes multipares atteignent 42 SA, on considère que ce risque est de 2 % pour les femmes nullipares qui constituent environ 2/3 des patientes qui dépassent leur terme [11]. • Antécédent : le fait d’avoir un antécédent de dépassement de terme constitue un facteur de risque modéré, probablement en relation avec des facteurs génétiques jusqu’ici encore inconnus [12]. De plus, un changement de procréateur après une première grossesse qui a dépassé le terme pourrait diminuer ce risque [13].

Physiopathologie de la fin de grossesse Définition du dépassement de terme Pour les grossesses uniques, un large consensus s’accorde sur la date de 41 SA, soient 287 jours, si l’on retient la date des dernières règles, comme seuil au delà du quel le terme est considéré comme dépassé. Le terme de 41 SA représente donc la durée normale de la gestation.

Épidémiologie En France des enquêtes d’observation ont montré la décroissance rapide des naissances après terme [14]. En 1981, 11 % des naissances avaient lieu à 42 SA et plus. Ce chiffre s’est rapidement abaissé à 2,9 % en 1988—1989, pour atteindre 1.5 % en 1995, puis 1,1 % en 1998. Dans le même temps, le pourcentage de patientes accouchant à 41 SA et au-delà a diminué de la manière suivante : 30,2 % en 1981, 21,5 % en 1988—1989, 16,4 % en 1995, puis 16,2 % en 1998.

L’approche clinique Le nouveau-né post mature et la sénescence placentaire Le post-mature constitue une entité clinique à l’évidence liée au dépassement de terme mais il est difficile de trouver une évaluation sérieuse concernant sa fréquence globale et sa fréquence en fonction du terme. La description clinique très précise du nouveau-né post mature, connu sous le nom du syndrome de Clifford apparaît comme détachée de toutes données épidémiologiques. L’aspect tout à fait caractéristique du nouveau-né post mature lui confère une individualité clinique incontestable. Le vernix caseosa a disparu, la peau est pâle, craquelée, parcheminée et desquame. Les ongles sont longs, la chevelure abondante, le crâne paraît dur. L’enfant a les yeux grands ouverts et est très éveillé. Le post-mature comporte des risques propres à son statut. La prolongation de la grossesse peut aboutir à un état d’insuffisance placentaire donnant à l’enfant un aspect amaigri avec une diminution du pannicule adipeux

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L. Vercoustre, J. Nizard

semblable à celui observé dans le retard de croissance (PH Jarreau, Le nouveau-né post mature, rencontre de Port Royal novembre 2006). Ce nouveau-né post mature ainsi décrit représente une description classique qui n’est liée, comme nous l’avons dit, à aucune notion d’ordre statistique alors que la fréquence de la mortalité ou de la morbidité associée à l’hypotrophie [15] ou à la macrosomie a été mieux étudiée. Les risques principaux liés à ces deux situations sont essentiellement, pour l’hypotrophie, un sur risque de mortalité [15] et, pour la macrosomie, le traumatisme obstétrical [16,17].

Nous avons particulièrement insisté sur ce syndrome car son existence même est conditionnée par le dépassement de terme. Il faut savoir que la quantité de méconium dans l’intestin est infime dans les deux premiers trimestres de la grossesse et qu’elle augmente rapidement au cours du troisième trimestre. Rarement sécrété physiologiquement avant 38 SA, on l’observe dans une proportion importante à 42 SA et plus.

L’inhalation méconiale Épidémiologie. La littérature est unanime pour

Nouveaux indices : notion de taux et de risque

rattacher ce syndrome au dépassement de terme. De même la présence de plus en plus fréquente de méconium dans le liquide amniotique dans le post terme est constamment attestée par la plupart des études. Ainsi des études déjà anciennes comme celle de Sachs en 1986 sur 18610 patientes [18] donnent 7 % de liquide méconial à 38—39 SA, 14 % à 40—41, 20 % à 42—43 SA, et 25 % au-delà. La revue de la littérature de Shea [19] rapporte des taux de liquide méconial allant 1,7 à 19,4 % à terme à 19 à 31,5 % dans le post terme avec dans cette période une multiplication de la fréquence allant de 2 à 15 au maximum. De grandes études épidémiologiques comme celle menée en Suède sur 510 029 naissances [20] retrouvent clairement une augmentation de la fréquence des naissances dans un liquide méconial à partir de 42 SA. Dans l’étude américaine de Caughey [21], la proportion d’accouchements avec liquide méconial est doublée entre 39 SA et 42 SA (OR 2,39 IC 95 % 2,13—2,58). Environ 2 à 35 % des enfants naissant dans ce contexte vont développer un syndrome d’inhalation méconiale [22,23]. Parmi ceux-ci, 30—50 % vont nécessiter une ventilation mécanique et 5—10 % décéderont d’hypoxie réfractaire [23,24]. En fait, la détresse respiratoire par inhalation méconiale ne représente qu’une partie des causes de détresse respiratoire chez les enfants nés dans un liquide méconial. La présence d’un liquide amniotique simplement teinté est de meilleur pronostic pour le devenir respiratoire de l’enfant que celle d’un liquide franchement méconial. Mais la présence de méconium dans le liquide amniotique, quelle que soit sa consistance, est associée à une augmentation de la morbidité et mortalité périnatale [23]. Prévention. Elle repose sur la diminution des grossesses dépassant leur terme dans l’optique d’une politique interventionniste ou bien dans la détection précoce des anomalies du RCF, si l’on préfère surveiller les grossesses, car celles-ci sont associées à la survenue plus fréquente d’un syndrome d’inhalation méconiale. Yoder et al [25] ont ainsi pu démontrer une diminution de la proportion des nouveaunés ayant un syndrome d’inhalation méconiale dans leur établissement sur une période de neuf ans, bien corrélée avec la diminution des grossesses post-terme sur le même intervalle de temps: quatre fois moins de syndrome d’inhalation méconiale correspondant à une diminution de 33 % de patientes accouchant après 41 SA. Treger et al [26] constate à propos de 36160 grossesses à bas risque une augmentation du taux de liquide amniotique méconial après 41 SA et suggère l’induction du travail avant 42 SA pour prévenir les inhalations méconiales.

L’approche statistique : le concept de terme foetal La mesure du taux de mortalité de la période du terme est l’objet de nombreuses discussions. Il convient d’abord de dissiper certains malentendus, ainsi la confusion entre taux et risque. Un taux est simplement un rapport. Ainsi le taux de natalité est le rapport du nombre de naissances vivantes de l’année à la population totale moyenne concernée par ces naissances pendant la même période. Le risque est le rapport du nombre de sujets atteints sur le nombre total de sujet exposés à ce risque. Par exemple le risque de cancer du sein est le nombre de cancers sur le nombre de patientes exposées à ce risque dans un laps de temps. On voit bien que, s’agissant du taux de natalité, la totalité de la population n’est pas exposée au risque de grossesse. Ce que l’on cherche dans un taux c’est simplement de mesurer un rapport, le risque quant à lui représente la probabilité réelle de survenue de l’évènement.

L’indice de Yudkin Yudkin et al. [27] a exprimé le premier la mortalité intrautérine pour une semaine donnée par un rapport ayant pour numérateur le nombre d’enfants mort-nés dans cette semaine et pour dénominateur non plus la somme des fœtus nés vivants ou mort-nés dans cette semaine mais la totalité des fœtus c’est-à-dire des grossesses en évolution à cette âge gestationnel. En effet le risque de mort in utero concerne bien la totalité des grossesses évolutives. Hilder et al. [28] ont étudié rétrospectivement 171 527 naissances entre 1989 et 1991. Ces naissances proviennent de 18 hôpitaux de la région du nord est de la Tamise. Les auteurs ont comparé la mortalité selon que celle-ci est exprimée en taux ou en risque. Ils insistent sur le fait que dans le passé un certain nombre d’études ont défendu une attitude attentiste sur l’argument d’une très faible augmentation de la mortalité après 41semaines. Dans ces études la mortalité était exprimée en taux c’est-à-dire avec en dénominateur les naissances par semaine. En utilisant les grossesses évolutives comme dénominateur, Hilder et al montrent une augmentation progressive du risque de mortalité à partir de 37 SA jusqu’à 43SA. Ce risque est multiplié par 6, entre 37 SA et 43SA, il croît en effet de 0,35 pour 1000 grossesses évolutives à 2,12 pour 1000 grossesses évolutives et ceci malgré l’intensification des procédures de surveillance à partir de 41SA.

L’indice de Feldman ou risque prospectif L’indice de Yudkin exprime en réalité un risque à court terme, dans la semaine qui vient. L’indice de Feldman

Période du terme : Le risque périnatal revisité

Figure 1. Risque prospectif de mort in utero calculé à partir de toutes les naissances (ville de New York 1987—1989). D’après Feldman : « Prospective Risk of Stillbirth » [29]. The prospective risk of stillbirth by gestational age, calculated from all reported births in New York city from 1987—1989.

[29] inclue dans le numérateur la totalité des fœtus morts in utero à partir d’une semaine donnée, le dénominateur restant le même que celui de l’indice de Yudkin. Ce dénominateur est constitué de la somme des naissances de chaque semaine à partir de la semaine pour laquelle on calcule le risque jusqu’à la semaine ultime où on considère que tous les fœtus sont nés. En définitive cet indice représente la fraction d’une cohorte de fœtus encore vivants qui décéderont d’ici leur terme. La courbe de la mortalité exprimée selon l’indice de Feldman diminue tout le long de la grossesse jusqu’à 39—40 SAoù elle atteint son taux le plus bas et remonte ensuite (Fig. 1). L’indice de Feldman met en évidence le fait que d’un point de vue strictement fœtal il existe un terme optimum pour naître, ce terme qu’on pourrait appeler terme fœtal est, pour une grossesse donnée, la date la plus proche à partir de laquelle le fait de naître confère à un fœtus donné une probabilité de survie en bonne santé plus grande que celle qui résulterait de la poursuite de la gestation. Feldman applique son indice à l’analyse des résultats provenant de la ville de New York concernant 370051 naissances dont 2454 morts in utero. Ainsi il établit pour un certain nombre de facteurs tels l’ethnie, l’âge, les grossesses multiples les courbes spécifiques de l’indice prospectif. De cette fac ¸on, Feldman [29] montre que la grossesse multiple expose à un risque prospectif de mort in utero à 37 SA de 8,89 pour 1000 (1/112). Ce risque est beaucoup plus élevé que le risque prospectif de mort in utero à 43 SA qui est de 2, 66 pour 1000 ou 1/375 dans la population générale composée majoritairement de singletons (Fig. 2). Ceci est un argument pour faire naître les jumeaux largement avant les singletons dès que leur autonomie est acquise. Les formules de ces différents indices sont regroupées en annexe.

Le risque cumulatif Smith [30] en 2001 apporte à ce problème d’évaluation du risque de mortalité fœtale deux notions nouvelles. D’abord, il considère qu’il faut distinguer les différents risques de mort en fonction des situations qui y conduisent : le risque de mort in utero avant accouchement (ou mort

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Figure 2. Risque prospectif de mort in utero dans les grossesses uniques et gémellaires. D’après Feldman : « Prospective Risk of Stillbirth » [29]. The prospective risk of stillbirth by gestational age, calculated from all reported births in New York city from 1987—1989 and sorted by plurality.

ante partum), le risque pendant le travail (mort per partum) et le risque néonatal précoce (mort néonatale précoce dans les 2 premières semaines après la naissance). Pour exprimer chacun de ces risques pour une semaine donnée, il convient de rapporter les morts de chaque catégorie à la population à risque correspondant. Ainsi pour les morts ante partum il faut retenir comme dénominateur les grossesses évolutives à dater de la semaine étudiée (en toute rigueur il faut ne comptabiliser que la moitié des naissances de la semaine concernée par le calcul, car les enfants ne seront pas tous nés au début de la semaine, mais on admet qu’il vont naître en se distribuant régulièrement sur les jours de cette semaine et que l’on peut prendre la moyenne des enfants nés soit ni /2). Pour les morts per partum, il faut considérer les naissances correspondantes à cette semaine moins les morts ante partum, pour les morts néonatales également les naissances vivantes de la semaine étudiée moins les morts nés. Deuxièmement cet auteur estime que le risque de mort périnatale à chaque semaine résulte de la somme de chacun de ces risques et définit un risque cumulatif global selon une équation assez complexe. Pour l’instant les différentes études ne calculaient qu’un risque conditionnel. Cet index de risque périnatal peut être conceptualisé comme le nombre de décès périnatals qui pourraient survenir parmi 1000 foetus encore vivants au début d’une semaine donnée. L’estimation du risque de décès périnatal par cette méthode montre que ce risque cumulatif passe par son minimum à la 40ème SA[30]. Cet auteur [30] illustre la différence entre risque conditionnel et risque cumulatif en prenant l’exemple de la roulette russe. Le risque de mort est de 1 sur 6 pour un revolver à 6 coups. Le risque à la sixième fois est de 1 sur 6. Mais ceci suppose que l’on ait survécu aux précédentes expositions au risque. La probabilité de mort après avoir exposé un individu à 6 essais n’est à l’évidence pas exprimée par la probabilité individuelle de chaque essai. Il montre ainsi sur une population de quelques 700 000 naissances que une naissance à 38 SA est associée au risque le plus faible de mort périnatale et que le risque de mort ante partum est le risque majeur pour un fœtus après 39 SA.

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Le risque envisagé en fonction de la mortalité ou de la morbidité Il faut bien distinguer le problème de la mortalité et celui de la morbidité. • La mortalité : nous avons souligné la complexité du problème et montré l’évolution des idées dans l’expression mathématique du risque. Pour Cheung [31] le risque prospectif de Feldman exprime le mieux le risque fœtal en fin de grossesse (Fig. 1). En réalité l’évaluation du risque de mortalité périnatale demeure un problème qui prête à beaucoup de discussion comme le montre la littérature traitant de l’épidémiologie au plus haut niveau. Il reste que les études [28—30] qui ont exprimé leurs résultats en fonction de nouveaux indices sur des grands échantillons de population conforte la notion d’une augmentation du risque de mort in utero en fin de grossesse. Des études plus classiques quant au mode d’expression des résultats et avec des populations moins importantes n’avaient pas toujours abouti aux mêmes conclusions. L’étude de Sachs et al. [18], en 1986, s’intéresse d’abord à la distribution des naissances dans les dernières semaines de la grossesse ainsi qu’au taux de mortalité qui est exprimé en pourcentage par rapports aux naissances de la semaine considérée ; Ainsi calculé le taux de mortalité de 3,7 ‰ après 42 SA, n’était pas significativement différent de celui des patientes ayant accouché entre 38 et 40 SA. Dans une revue de la littérature Shea et al. [19] regroupent 19 études qui comparent la mortalité périnatale à terme et en période de post terme. Ils constatent que la mortalité périnatale diminue parallèlement à la mortalité périnatale globale mais ne disparaît pas complètement. Dans le tableau récapitulatif qu’ils proposent le risque relatif entre la mortalité périnatale à terme et en post terme varie de 1,3 à 3,1 selon les études. Il s’agit parfois d’études très anciennes (1949) et sur des effectifs faibles ne dépassant pas pour la plupart 50 000 patientes, enfin il n’est pas encore question dans cette étude d’analyser la mortalité fœtale en distinguant les types de mortalité ou en utilisant les indices de risque décrits plus hauts.L’étude de Usher et al [32] ne montre pas d’augmentation de la mortalité fœtale dans les dernières semaines de la grossesse mais l’effectif est faible avec au total 7663 naissances. L’étude d’Ingemarsson et al. [33] réalisée sur le registre des naissances en Suède comptabilise les naissances entre 38 et 42 SA et plus dans la période 1982—1991, soit 914,702 naissances. Les auteurs montrent que la mortalité ante partum, chez les primipares évolue de la fac ¸on suivante : elle est maximum à 38 SA (OR : 2,27) minimum à 40 SA taux de référence, puis augmente à 1,5 à 41 SA et à 1,9 après 42 SA. Ces variations n’ont pas été retrouvées chez les multipares chez lesquelles la mortalité ante partum n’augmente pas après 40 SA. Cette étude est la première qui utilisant le mode classique de calcul, montre au moins chez la primipare une augmentation des morts ante partum. • La morbidité : les critères de morbidité sont variables selon les études. Détresse respiratoire, inhalation méconiale, analyse des gaz du sang, score d’Apgar, encéphalopathie post asphyxique, fracture ou paraly-

L. Vercoustre, J. Nizard sies brachiales sont généralement analysés. Nous avons déjà longuement développé le problème du liquide amniotique teinté et de l’inhalation méconiale et nous avons montré que ce syndrome était indiscutablement rattaché au dépassement de terme. La grande étude sur registre conduite au Danemark par Olesen et al. [34] avait montré une augmentation de l’odd ratio concernant tous les risques étudiés; mais il s’agissait de comparer 2 groupes de patientes l’un composé de 77956 patientes en post terme c’est-à-dire après 42 SA et l’autre témoin de 34140 patientes à terme. Ce sont les odd ratio comparant les asphyxies pendant le travail qui ont été les plus significatifs. L’étude de Caughey [21] en 2005 éclipse toutes les études précédentes par l’ampleur de la population étudiée, 32679 patientes, et surtout parce qu’elle évalue les indicateurs de morbidité de semaine en semaine à partir de 37 SA. Les indicateurs de morbidité analysés dans cette étude sont le pH, la réserve alcaline, le liquide amniotique teinté, la macrosomie, l’admission en soins intensifs, le score d’Apgar <7 à 5 min et les complications sévères qui incluent les fractures de la clavicule, les atteintes du plexus brachial, les convulsions, les hémorragies intra-craniennes, les sepsis néonatals, les inhalations méconiales, les détresses respiratoires. Le résultats montrent que le pH et la réserve alcaline diminuent progressivement après 37 SA et que le taux de patientes avec un pH < 7,00 et une réserve alcaline inférieure à −12 mmol/L augmentent au-delà de 41 SA.Les autres indicateurs comme la macrosomie et le liquide amniotique teinté augmentent au-delà de 38 SA. En réalité dans cette étude les odds ratio de tous les indicateurs calculés à partir de 39 SA montrent une augmentation constante à 40,41 et 42 SA. Les auteurs suggèrent que le seuil de 42 SA de gestation défini par l’American College of Obstetricians and Gynecologists pour interrompre les grossesses devrait être reconsidéré.

Distribution du risque dans les dernières semaines • effet seuil ou continuum : il est donc clair que la mortalité comme la morbidité n’augmentent pas brutalement à partir d’un seuil mais plutôt selon un continuum. Pour la mortalité, l’augmentation selon l’indice de Feldman [29] débute à partir de 39 SA. Nous avons vu que les courbes sont différentes selon que l’on considère une population blanche ou noire ou bien encore hispanique. L’âge influence notablement la mortalité fœtale exprimée selon cet indice, ainsi pour les femmes de plus de 35 ans, celle-ci augmente plus rapidement, mais le début de l’ascension correspond toujours à 39—40 SA (Fig. 3). • évolution selon le type de risque et la période : chaque type de risque a une évolution propre: ainsi dans l’étude de Caughey [21] le taux de pH >7 augmente significativement entre 40 et 41 SA de gestation tandis que le taux de macrosomes augmente significativement dès 38 SA ainsi que le taux de liquide teinté. • les populations à risque: hypotrophie et macrosomie: nous avons déjà évoqué le problème des macrosomes. Leur fréquence augmente dès 38 SA et dans l’étude

Période du terme : Le risque périnatal revisité

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Annexe A A.1. Formules exprimant les différents indices Soient les abréviations suivantes : • MA : mort ante-partum ou morts in utero avant travail ; • TN : total des naissances incluant les naissances vivantes et les morts-nés ; • MP : mort intrapartum, mort survenue pendant le travail ; • MN : mort néonatale, mort survenue dans les quarte premières semaines après la naissance.

A.1.1. Définition conventionnelle Figure 3. Risque prospectif de mort in utero en fonction de l’âge des patientes. D’après Feldman : « Prospective Risk of Stillbirth » [29]. The prospective risk of stillbirth by gestational age, calculated from all reported births in New York city from 1987—1989 and sorted by maternal age.

d’Olesen et al [34] la fréquence des fœtus de poids supérieur à 4500 g est 3 fois plus grande dans le groupe des foetus post-terme. S’agissant des retards de croissance intra-utérin, l’étude de Divon et al [15] montre que la mortalité est statistiquement plus fortement liée au retard de croissance qu’au terme. La revue de la littérature réalisée par Fretts et al [35] montre que les étiologies qui contribuent le plus aux pertes foetales tardives sont les morts inexpliquées et celles survenues dans un contexte de retard de croissance.

La définition conventionnelle de la mortalité in utero ou ante-partum pour une semaine donnée i. Taux de : MAi = MAi /TNi où MAi et TNi représentent donc respectivement les morts ante-partum survenues dans la semaine i et la totalité des naissances dans cette semaine.

A.1.2. Risque révisé selon Yudkin la population à risque de mort ante-partum est représentée par tous les fœtus in utero à cette période, et de ce fait le dénominateur doit inclure tous les fœtus qui naissent au delà de cette semaine i. Ainsi le risque (R) de mort in utero pour la semaine i selon Yudkin devient : MA Ri = MAi / (TNi + TNi+1 + . . . + TN42+ ) = MAi /

Conclusion Nous avons montré que certaines pathologies comme l’inhalation amniotique restaient confinées à des taux presque négligeables lorsqu’on appliquait à une population une stratégie de déclenchement de principe à 41SA. Si le débat concernant l’indice de mortalité le plus approprié pour évaluer le risque périnatal est complexe, il reste que la littérature se fait l’écho du concept d’un terme fœtal aux environs de 39—40 SA, terme au-delà duquel le fœtus n’a plus d’intérêt à prolonger son séjour in utero. Cependant la programmation de l’accouchement dès 40 SA n’est possible que si le col est favorable. Par ailleurs même si, dans les pays développés, la tendance est au raccourcissement de la grossesse sous l’influence de la programmation de l’accouchement, nous sommes encore loin d’un consensus sur les stratégies qui donnent une large part au déclenchement voire qui l’imposent de fac ¸on systématique à 41 SA. Il est vrai que, dans l’espèce humaine, le problème de l’initiation du travail renvoie à une ambiguïté, celle d’un mécanisme naturel qui ne se laisse pas déchiffrer mais qui, en partie, s’offre au pouvoir médical. Ainsi dans cet espace laissé en suspens, en l’absence de vérité de nature, l’homme parfois impose un autre ordre de vérité culturel conforme à son mode de vie. Dans nos pays industrialisés, où le temps est compté et maîtrisé, il sera sans doute de plus en plus difficile de démêler la part de l’ordre de la nature et celui de la culture.



j≥i

TNj

En réalité, la il convient de corriger un peu cette formule comme l’a montré Cheun, car à la semaine i, la moitié des fœtus comptabilisés in utero sont déjà nés dans cette semaine soit : MARi = MAi /[TNi × 0, 5 + ˙TNj (j ≥ i + 1)] La formule de Yudkin représente en réalité une estimation à court terme du risque encouru. C’est le risque de la semaine à venir.

A.1.3. Risque prospectif ou la formule de Feldman Il s’agit cette fois de faire le rapport de la totalité des morts ante-partum (MA) à partir d’une semaine donnée i sur la totalité des grossesses évolutives à partir de cette semaine i. C’est le risque prospectif de Feldman : MA Ri = (MAi + MAi+1 + . . . + MA42+ ) / (TNi + TNi+1 + TN42+ ) ou : MA Ri =

 j≥i

MAj /



TNj

j≥i

Le risque prospectif représente la fraction de fœtus qui à une semaine donnée de la grossesse, sont encore en

20 vie parmi la population totale et qui vont mourir avant l’accouchement. Risque prospectif selon Feldman [29] sur la population générale et concept de terme fœtal (Fig. 1) en fonction du caractère unique ou multiple de la grossesse (Fig. 2) et en fonction de l’âge des patientes (Fig. 3).

L. Vercoustre, J. Nizard

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