“Perlas” de conocimiento para la Valoración de los ancianos

“Perlas” de conocimiento para la

Valoración de l El aprendizaje a partir de lo esperado y de lo inesperado es uno de los principios que pueden ayudarle a diferenciar con precisión lo que son cambios normales del envejecimiento y lo que son signos de enfermedad. He aquí numerosos consejos y directrices a este respecto. Peg Gray-Vickrey, DNS, RN

Objetivo general. Proporcionar al profesional de enfermería una visión global de los hallazgos normales y anormales en la valoración de los ancianos. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: 1. Identificar los cambios relacionados con la edad en los ancianos. 2. Diferenciar los hallazgos anormales de la valoración de los cambios relacionados con la edad en los ancianos.

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MARÍA H., DE 74 AÑOS de edad, es hospitalizada con un diagnóstico de incontinencia vesical al esfuerzo y se programa una intervención quirúrgica con suspensión retropúbica a primera hora de la tarde. Durante la valoración preoperatoria, usted observa que la paciente parece presentar una ligera confusión. Su temperatura corporal es de 37,1 °C; la frecuencia respiratoria, de 28; la frecuencia cardíaca, de 92, y la presión arterial (PA), de 142/82. El ritmo cardíaco es regular y usted no detecta ruidos cardíacos extra ni tampoco soplos. La respiración es superficial y los sonidos respiratorios están atenuados en las bases. La paciente presenta náuseas y señala que “no se siente bien”. ¿Podrían ser indicativos de una infección los signos y síntomas inespecíficos que presenta esta paciente? O bien, dado que su temperatura es normal, ¿podría estar experimentando un cuadro de ansiedad preoperatoria? Usted se da cuenta de que algo no va bien y establece contacto con el urólogo. Es una buena llamada. En función de los hallazgos que usted ha obtenido en su valoración de enfermería, el urólogo pospone el procedimiento quirúrgico y ordena la realización de pruebas diagnósticas adicionales en las que se demuestra que la señora María H. padece una neumonía bacteriana. Después,

recibe el tratamiento para esta infección y se vuelve a programar el procedimiento quirúrgico para el mes siguiente. Si usted estudió en la facultad de enfermería hace más de quince años, es posible que haya recibido una formación limitada respecto a la enfermería geriátrica. Sin embargo, a medida que la generación posterior a la Segunda Guerra Mundial envejece, la geriatría se está convirtiendo en un área de importancia cada vez mayor en la enfermería. En este artículo se explican la forma de identificar los cambios relacionados con la edad y la manera de diferenciar los hallazgos normales y patológicos en la valoración efectuada a personas como la señora María H. La combinación de las habilidades básicas de enfermería en el contexto agudo con los consejos para la valoración que se exponen en este artículo le van a permitir prepararse para esperar lo inesperado en las situaciones en que tenga que cuidar de un anciano. “Perlas” de conocimiento en la valoración de los ancianos Actualmente, el 13% de los estadounidenses tiene 65 o más años de edad. Hacia 2050 esta cifra aumentará hasta el 20%1 (véase el cuadro anexo El primer mundo envejece.) La valoración de los ancianos requiere el conocimiento de las modificaciones físicas normales que se deben a la edad,

e los ancianos

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de manera que sea posible identificar las manifestaciones clínicas típicas de las distintas enfermedades. De esta manera, usted puede evitar la consideración como simples signos del envejecimiento de ciertos hallazgos patológicos, o bien confundir con procesos patológicos los cambios normales relacionados con la edad. En el cuadro anexo Reconocimiento de las modificaciones asociadas con el envejecimiento se recoge una panorámica general de los hallazgos más habituales en la valoración de los ancianos. Lo primero que debe tenerse en cuenta respecto al envejecimiento es el hecho de que no sigue una evolución predecible. Los ancianos constituyen una población muy diversa, de manera que hay que estar preparado para valorar grados y tasas variables de envejecimiento entre los pacientes de una misma edad y sexo. Usted debe tener en cuenta las “perlas” que se exponen a continuación (es decir, una serie de consejos, principios y directrices importantes) a la hora de realizar la valoración de enfermería a sus pacientes de edad avanzada.

• Esperar siempre lo inesperado. En una paciente como la señora María H., pueden no aparecer los signos y síntomas de enfermedad con los que estamos familiarizados. Por ejemplo, un anciano puede padecer una infección del tracto urinario sin presentar fiebre ni disuria; la incontinencia puede ser el único signo de la presencia de problemas. De la misma El primer mundo envejece A lo largo de los 35 últimos años, en los países occidentales la esperanza media de vida en los hombres ha pasado de los 65 a los 75 años, mientras que la de las mujeres ha aumentado desde los 74,7 años hasta los 80 años. Se espera que para 2020 la esperanza media de vida en todas las personas consideradas conjuntamente sea de casi 80 años. A medida que las personas viven cada vez más a consecuencia de los avances terapéuticos, las mejoras socioeconómicas y los estilos de vida más saludables, aumenta la probabilidad de que los profesionales de enfermería tengan que atender a pacientes de 65 o más años de edad, así como a pacientes de más de 85 años1.

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“Perla” de valoración: Nunca hay que interpretar la confusión como un signo normal del envejecimiento. Cualquier cambio súbito en la cognición puede indicar una enfermedad aguda y reversible. forma, un paciente con infarto agudo de miocardio puede experimentar disnea, ansiedad y confusión, sin los signos y síntomas clásicos del dolor torácico opresivo y la sudoración profusa2,3. Otro ejemplo es el correspondiente a la propia señora María H., es decir, el de las manifestaciones clínicas de la neumonía bacteriana en el anciano. Un paciente más joven habría presentado característicamente un conjunto predecible de signos y síntomas: tos productiva, escalofríos, fiebre, dolor torácico (especialmente al toser) y leucocitosis. Sin embargo, los ancianos con neumonía bacteriana pueden no presentar este patrón. En estos pacientes la tos es variable, a menudo no productiva o incluso inexistente. Más que fiebre, escalofríos y leucocitosis, los ancianos pueden presentar taquipnea, confusión, náuseas y anorexia. La falta de identificación de estas manifestaciones clínicas atípicas en los pacientes de edad avanzada se asocia a un incremento de las tasas de morbilidad y mortalidad4. • Puede ser difícil diferenciar los cambios asociados a la edad de los signos y síntomas realmente patológicos. Por ejemplo, la queratosis seborreica es una alteración cutánea frecuente en los ancianos y puede imitar las fases iniciales del melanoma maligno. Ambas lesiones pueden mostrar un borde irregular y variaciones en su color. (Hay más ejemplos en el cuadro anexo Hallazgos frecuentes en la valoración: ¿están o no relacionados con la edad?) • La mayor parte de los ancianos padece múltiples enfermedades crónicas. A consecuencia de ello, la

valoración de enfermería que usted lleva a cabo puede complicarse por la presencia de numerosos problemas de salud. Ha de tener en cuenta que las enfermedades más frecuentes que presentan los ancianos son hipertensión, artrosis, cardiopatía, cáncer, diabetes y sinusitis5. • Los propios ancianos pueden confundir un problema de salud con una modificación normal asociada al envejecimiento. En consecuencia, los pacientes pueden no indicar la presencia de síntomas que consideran como algo normal. Por ejemplo, un anciano puede asumir que la micción frecuente por las noches forma parte del envejecimiento normal, cuando podría corresponder realmente a un cuadro de hipertrofia prostática benigna (HPB) o a cualquier otra enfermedad médica. La micción nocturna frecuente también puede deberse al uso de ciertos medicamentos, como los diuréticos. • Los ancianos muestran una tendencia mayor al desarrollo de problemas cognitivos cuando padecen enfermedades agudas y crónicas. Por ejemplo, la confusión y las alteraciones cognitivas son frecuentes en las situaciones de infección y también cuando el anciano debe tomar medicamentos múltiples. Nunca hay que interpretar la confusión como un signo normal del envejecimiento. Cualquier cambio súbito en el estado cognitivo (a lo largo de varias horas o días) puede indicar la existencia de una enfermedad aguda y reversible. Eliminación de las barreras a la comunicación La valoración de un anciano requiere por su parte de una preparación y una disposición adicionales para conseguir el mantenimiento de una comunicación efectiva. En primer lugar hay que llamar la atención del paciente. Es necesario eliminar los elementos de distracción, mirar cara a cara al paciente, mantener el contacto ocular y llamar al paciente por su apellido. No hay que utilizar el nombre de pila del paciente a menos que éste así lo indique. Su comportamiento debe transmitir respeto, paciencia, cortesía y sensibilidad cultural. Es necesario tener en cuenta los cambios fisiológicos asociados a la edad, como la pérdida auditiva, que pueden constituir barreras para la comunicación. Entre los aproximadamente 31 millones de norteamericanos que presentan algún grado de pérdida auditiva, el 80% son ancianos6. Los ancianos pueden tener

Reconocimiento de las modificaciones asociadas con el envejecimiento2-4,6,7,13,14 dificultades para percibir los sonidos de tono alto y para diferenciar consonantes como “s”, “z”, “t”, “f” y “q”. Ello se debe a la denominada presbiacusia, es decir, la pérdida neurosensorial asociada al envejecimiento. Las personas de edad avanzada pueden señalar que son capaces de oír pero incapaces de diferenciar las palabras o de comprender plenamente lo que se les dice6. Para comunicarse de manera efectiva, usted debe disminuir el tono de su voz, hablar con mayor lentitud y pronunciar claramente las palabras. No debe gritar, ya que así incrementa el tono de su voz. Si el paciente utiliza un audífono es necesario comprobar que lo tiene colocado y que funciona correctamente. Al hablar con un paciente de edad avanzada que padece una deficiencia auditiva, siempre hay que mirarle a la cara y evitar cubrir la boca con las manos. Es importante comprobar que la habitación está tranquila y bien iluminada, de manera que el paciente pueda ver el movimiento de los labios (no obstante, hay que evitar mover exageradamente los labios al hablar). Se deben minimizar los ruidos de fondo apagando la televisión y cerrando la puerta. Hable lentamente y con un tono de voz claro y bajo. Los datos visuales, tal como los gestos que se realizan con las manos y las expresiones faciales, pueden ayudar al paciente a entender lo que se le dice. Si el paciente no comprende una pregunta, es necesario cambiar la estructura de la propia pregunta, más que repetirla6. El envejecimiento se suele acompañar de una disminución de la capacidad visual. Parte de esta pérdida de la visión es el resultado natural del envejecimiento, pero en algunos casos se debe a procesos patológicos. Hacia los ochenta años de edad las personas necesitan una luminosidad tres veces mayor para ver claramente, en comparación con la luminosidad que necesitaban a los veinte años; dado que la pupila experimenta una disminución de su tamaño con el envejecimiento, disminuye la cantidad de luz que alcanza la retina7. Con respecto a otras causas de pérdida visual asociadas a la edad, véase el cuadro anexo Cuatro causas frecuentes de pérdida visual en el anciano. Al cuidar de un paciente anciano que muestra un déficit visual, usted debe presentarse a sí mismo desde el momento en que entra en la habitación y tiene que informar al paciente cuando sale de ella. Cuando se ilumina fuertemente la

Sistema cardiovascular • Hipotensión ortostática • Aumento de la resistencia arterial • Disminución del gasto cardíaco (entre el 30 y el 40%) • Aumento del tiempo que tarda la frecuencia cardíaca en volver a su situación de reposo, tras el ejercicio o la actividad física • Extrasístoles ocasionales • Ruido S4 • Aumento del tamaño y del peso del corazón • Disminución de la perfusión miocárdica (hasta el 35%) Sistema respiratorio • Aumento del tiempo necesario para que la frecuencia respiratoria vuelva al estado de reposo tras la actividad física • Respiración superficial • Disminución de los sonidos respiratorios en las bases pulmonares • Disminución del volumen corriente • Aumento de la rigidez del tórax y de las vértebras Sistema genitourinario • Disminución de la capacidad vesical • Inestabilidad del músculo detrusor • Disminución del flujo sanguíneo renal • Disminución de la tasa de filtración glomerular Sistema gastrointestinal • Disminución de las funciones olfatoria y gustativa (se reducen en primer lugar las sensibilidades correspondientes a los sabores dulce y salado) • Disminución de la producción de saliva • Retraso del vaciamiento gástrico • Aumento en la incidencia de alteraciones de la digestión, distensión abdominal y flatulencia • Disminución del tono y de la sensibilidad anales Sistema musculoesquelético • Disminución de la masa y de la densidad óseas • Reducción de la movilidad articular • Disminución de la estatura (entre 2,5 y 7,5 cm) • Cifosis • Disminución de la masa muscular • Reducción de la capacidad de resistencia y de la agilidad Sistema nervioso • Pérdida de neuronas en el cerebro y en la médula espinal • Disminución de la percepción profunda del dolor y de la temperatura • Disminución de la velocidad con la que se realizan los movimientos motores finos • Disminución de los reflejos tendinosos profundos • Reducción de la capacidad de respuesta frente a estímulos múltiples

• Disminución de los reflejos

de enderezamiento • Reducción del tamaño de las pupilas • Reducción de la fase 4 del sueño • Ligera disminución en la capacidad de aprendizaje de cosas nuevas Sistema tegumentario • Disminución de la elasticidad de la piel • Disminución de las secreciones de las glándulas sudoríparas y sebáceas • Adelgazamiento de la piel • Aumento de las áreas de pigmentación cutánea • Aumento en el número de lesiones cutáneas benignas (como la dermatitis actínica y la queratosis seborreica) • Aumento de la fragilidad de los vasos sanguíneos en la dermis, con hematomas y púrpura • Reducción de los procesos de curación de las heridas • Aumento en la variación del crecimiento del pelo • Calvicie con patrón masculino (en las dos terceras partes de los hombres) • Adelgazamiento del pelo de la cabeza • Aparición de pelos gruesos en las orejas, las cejas y la nariz, en los hombres • Aparición de pelos en el mentón y en el labio superior, en las mujeres • Lentitud del crecimiento y aumento del grosor de las uñas • Aparición de surcos longitudinales en las uñas • Pelo canoso (a menudo se inicia a partir de los treinta años de edad) Visión • Disminución de la capacidad para el ajuste a la visión nocturna • Disminución de la capacidad para detectar objetos en movimiento • Disminución de la percepción de los colores (especialmente en lo relativo a los azules y los verdes) • Disminución de la profundidad de percepción • Disminución de la respuesta pupilar frente a la luz • Limitación de los movimientos de la mirada en dirección superior, en la evaluación de los movimientos extraoculares • Arco senil (arco corneal) • Disminución de la lubricación de los ojos • Presbicia (dificultad para el enfoque) Audición

• Presbiacusia (disminución de la

capacidad para escuchar los tonos de frecuencia alta) • Acumulación de cerumen

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habitación, es necesario que aparte los focos de luz de la cara de su paciente con objeto de prevenir su deslumbramiento. Si su paciente utiliza gafas, compruebe que están limpias. El anciano también tiene que utilizar otros dispositivos de adaptación, como una lupa, si es necesario. Valoración del estado funcional Al obtener la historia de su paciente, preste especial atención a los sistemas de apoyo familiares, sociales y comunitarios con los que cuenta; a las posibles alteraciones cognitivas; a las cuestiones relacionadas con la seguridad, tal como el riesgo de caídas, y al estado funcional que es un elemento predictivo intenso de la evolución del paciente y de su mortalidad. La valoración de las

actividades cotidianas (AC) y el estudio de las AC de carácter instrumental también pueden proporcionar una información inicial de gran importancia y ayudar a la planificación del alta. (Las AC de carácter instrumental son las actividades que le permiten a una persona vivir de manera independiente en el contexto extrahospitalario, tal como prepararse la comida, realizar el trabajo doméstico y controlar el dinero.) El índice del grado de independencia para las actividades cotidianas de Katz y la escala de actividades cotidianas de carácter instrumental de Lawton son dos de los instrumentos de valoración funcional utilizados con mayor frecuencia. La consideración de los antecedentes de caídas del paciente es una parte

importante de la valoración de enfermería que lleva usted a cabo. Además de causar fracturas y otras lesiones, las caídas pueden indicar la presencia de un problema de salud subyacente y de un cuadro de deterioro funcional. Las causas más frecuentes de caídas son los peligros ambientales, las alteraciones de la marcha, los trastornos del equilibrio, la debilidad, el vértigo, el consumo de medicamentos múltiples, los efectos adversos de los medicamentos o las interacciones medicamentosas, el consumo de alcohol, las enfermedades agudas, las alteraciones cognitivas, la hipotensión postural y los trastornos del sistema nervioso central8. Lleve a cabo una conciliación de los medicamentos y revise con cuidado todas las recetas y los productos que utiliza el paciente

Hallazgos frecuentes en la valoración: ¿están o no relacionados con la edad? Revise las imágenes siguientes y determine si constituyen ejemplos de modificaciones asociadas a la edad o de problemas patológicos. Arco senil. Es un cambio relacionado con la edad. Consiste en un círculo grisáceo o blanquecino visible alrededor de la parte externa de la córnea; se observa en muchos ancianos, aunque no en todos. Si aparece en una persona joven puede ser un signo de dislipemia. Queratosis seborreica. Es un cambio relacionado con la edad. La lesión tiene característicamente una coloración marrón bronceada o negra, y aparece en la cara, el tórax, los hombros o la espalda; es una de las lesiones cutáneas benignas más frecuentes en los ancianos. Su configuración hace que parezca que ha sido “pegada” sobre la epidermis, debido a que la lesión no se extiende por debajo de esta capa cutánea y a que sus bordes están separados de la piel subyacente. En la palpación, la lesión tiene una consistencia blanda y ligeramente desigual, además de que muestra descamación. Melanoma maligno. Es un proceso patológico. En sus fases iniciales se puede confundir con una queratosis seborreica o bien puede ser pasado por alto fácilmente en una zona en la que haya numerosas lesiones de queratosis seborreica. Para identificar el melanoma maligno hay que tener en cuenta que este tumor presenta asimetría, bordes irregulares, variaciones en el color y un diámetro superior a 6 mm (el tamaño de la goma de borrar del lápiz)3.

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Auscultación de un ruido cardíaco S3. Es un proceso patológico. Al valorar los ruidos cardíacos de un anciano debe considerarse la posibilidad de que exista un ruido S3 anómalo. Sin embargo, el ruido S4 es muy frecuente en las personas de edad avanzada y generalmente no indica ningún problema2. Los ruidos S3 y S4 se originan en el corazón y tienen un tono bajo; su auscultación es mejor con la campana del fonendoscopio colocada sobre el vértice del corazón. El ruido S4 aparece inmediatamente antes del ruido S1. El ruido S3 aparece al comienzo de la diástole, inmediatamente después del ruido S2. Incurvación y compresión de la columna vertebral. Es un cambio asociado a la edad. La pérdida de masa ósea en los huesos hace que las vértebras de las personas de edad avanzada sean más finas. En combinación con la pérdida de líquido en los discos intervertebrales, este cambio da lugar a un acortamiento y una incurvación de la columna vertebral. Cuando la curvatura supera los 40-45 grados, se denomina cifosis. Aparición de arrugas cutáneas finas. Es un cambio relacionado con la edad. Las arrugas se deben al adelgazamiento de la dermis, a la pérdida de elasticidad y a la disminución de las glándulas sebáceas (productoras de la secreción sebácea), lo que da lugar a la aparición de líneas y surcos pequeños en la piel. Los surcos profundos y la atrofia intensa indican un problema de fotoenvejecimiento secundario a los efectos acumulados de la exposición a la luz ultravioleta.

Cuatro causas frecuentes de pérdida visual en el anciano y que no requieran prescripción. Los medicamentos que disminuyen la PA o que causan hipoxia, hipoglucemia o confusión están implicados a menudo en las caídas. Es importante identificar a los pacientes con riesgo elevado de caídas, con objeto de implementar las precauciones necesarias en función de la política y la normativa hospitalarias. La valoración del riesgo de caídas se debe llevar a cabo en el momento de la hospitalización, tras una caída y siempre y cuando se produzca una modificación en el estado del paciente. El programa global de prevención de las caídas debe incluir la valoración frecuente de los factores de riesgo, la instauración de un protocolo individual para la prevención de las caídas y el control continuo de los índices de las caídas. Realización del examen físico Durante el examen físico, preste especial atención a las variaciones siguientes: Signos vitales. Es necesario que descarte la aparición de cambios en el ritmo cardíaco, tal como extrasístoles auriculares o ventriculares. A pesar de que a menudo tienen un carácter benigno, pueden causar síncope en los ancianos, lo que conlleva un riesgo importante de caídas2. Por otra parte, muchos pacientes de edad avanzada muestran susceptibilidad a la hipotensión ortostática (postural), de manera que es necesario determinar la PA y la frecuencia cardíaca con el paciente en decúbito supino y también en posiciones de sentado y bipedestación. Piel, pelo y uñas. La piel de los ancianos tiende a ser fina, frágil, rígida y transparente, de manera que las personas de edad avanzada muestran tendencia a las heridas cutáneas. La cinta adhesiva sólo se debe utilizar cuando sea necesario y hay que quitarla con mucho cuidado. El envejecimiento también incrementa el riesgo de úlceras por decúbito, especialmente si el paciente tiene un estilo de vida sedentario o si permanece en cama. Valore con detalle todos los puntos de presión, especialmente en los codos, los talones, las caderas, los tobillos, los hombros, la espalda y el occipucio. Es habitual encontrar en los ancianos un número mayor de lesiones cutáneas, como la queratosis seborreica, los acrocordones (fibromas blandos cutáneos) y la dermatitis actínica. Los pacientes de edad avanzada muestran una piel comparativamente más seca

Aunque la disminución de la visión no se considera un aspecto normal del envejecimiento, muchos ancianos experimentan una alteración de la visión o un problema de ceguera debido a las enfermedades que se exponen a continuación. Estimule a todos sus pacientes de edad avanzada a que acudan regularmente al oftalmólogo para una revisión y también a que soliciten ayuda profesional si experimentan cualquiera de los signos y síntomas que se indican en este recuadro. La visualización de “moscas volantes” y “destellos luminosos” nuevos o excesivos puede indicar un desprendimiento de la retina, lo que constituye una urgencia médica. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Es un trastorno que cursa sin dolor y que altera las células con sensibilidad a la luz existentes en la mácula (la parte central de la retina), con anulación de la visión central. La DMAE seca evoluciona característicamente de manera lenta y da lugar a cambios sutiles y graduales de la visión. En aproximadamente el 10% de los casos la DMAE seca evoluciona hacia la DMAE húmeda, que lleva a la pérdida rápida de la visión a consecuencia de hemorragias subretinianas (hemorragias a partir de los vasos sanguíneos de la retina) con fenómenos de cicatrización. Signos y síntomas: visión borrosa, dificultades para leer o reconocer las caras, necesidad de más luz para ver, aparición de una mancha ciega en el centro del campo visual (tal como se muestra en la imagen). Un signo temprano clásico de la DMAE húmeda es la visualización como dobladas de las líneas rectas, lo que se debe a que el líquido que sale de los vasos sanguíneos levanta y distorsiona la mácula. Glaucoma. Aparece cuando la presión intraocular excesiva causa una lesión progresiva del nervio óptico. Las alteraciones visuales son poco aparentes en las fases iniciales, de manera que los pacientes pueden no ser conscientes del problema hasta que ya está muy avanzado. Usted debe indicar a sus pacientes que la detección temprana del glaucoma es clave para preservar la visión y tiene que explicarles que su oftalmólogo puede diagnosticar el glaucoma mediante la técnica denominada tonometría, una prueba sencilla e indolora. Signos y síntomas: pérdida de los contrastes visuales, dificultades para ver por la noche, visión borrosa y fluctuante, pérdida de la visión periférica (en las fases avanzadas). Cataratas. Constituyen un problema de opacificación y endurecimiento del cristalino que distorsiona la visión y la percepción de los colores. Informe a sus pacientes que el cirujano puede extraer el cristalino natural y sustituirlo por un cristalino artificial; este procedimiento, que se lleva a cabo con mucha frecuencia, da lugar a una mejoría muy notable en la visión de muchos pacientes. Signos y síntomas: pérdida de la agudeza visual, visión borrosa, sensibilidad al deslumbramiento, dificultades para distinguir ciertos colores. Retinopatía diabética. Es una complicación de la diabetes avanzada o de larga evolución y constituye una causa importante de ceguera en los ancianos. Los vasos sanguíneos frágiles y alterados presentan pérdidas de sangre en el ojo o en la mácula, con edema macular y exudados “duros”. El tratamiento con láser para la reparación y el cierre de las paredes vasculares puede ser útil como método de preservación de la visión. Informe a sus pacientes diabéticos que la mejor manera de prevenir este problema es el control de las concentraciones de la glucosa en sangre, de la PA y de las concentraciones de colesterol, así como la realización frecuente de controles por parte del oftalmólogo.

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(xerosis) que las personas jóvenes, debido a la disminución de la secreción de las glándulas sudoríparas y sebáceas. La dermatitis actínica es una lesión cutánea benigna frecuente que se debe al efecto de la luz solar sobre el tejido conjuntivo de la dermis. Estas lesiones aparecen característicamente en las áreas del cuerpo con exposición a la luz solar, como las manos y los antebrazos. La piel que rodea a estas lesiones suele ser atrófica y correosa. La atrofia de la dermis hace que la piel y los vasos sanguíneos sean susceptibles a los traumatismos de grado menor y a las fuerzas tangenciales o de cizallamiento. En función de su localización y de las características de la piel adyacente, usted debe diferenciar estas lesiones de las correspondientes a equimosis, que pueden aparecer en cualquier zona9. La fragilidad de los capilares hace que los ancianos sean susceptibles a los hematomas. La mayor parte de las equimosis se deben a traumatismos o lesiones de intensidad suficiente como para romper los vasos sanguíneos de calibre pequeño que hay en la proximidad de la zona lesionada. Las equimosis también son frecuentes en los pacientes que toman anticoagulantes o corticoides, así como en los que padecen algún trastorno de la coagulación. Aunque las equimosis son frecuentes, siempre hay que valorar cualquier hematoma que pueda tener características poco habituales o sospechosas, dado que pueden indicar un problema de caídas frecuentes o de abuso físico. Se ha estimado que entre 1 y 2 millones de ancianos son víctimas de abuso doméstico10. Si usted observa hematomas sospechosos o lesiones con algún patrón definido que pueda indicar un problema de abuso físico, debe avisar a su supervisor y ratificar el posible cuadro de abuso según la normativa hospitalaria y la legislación estatal11. Cabeza y cuello. Aunque las pupilas del anciano mantienen su reactividad frente a la luz, el estudio del fondo de ojo puede ser más difícil debido a que las pupilas tienden a disminuir de tamaño con la edad y a que los cristalinos tienden a hacerse opacos. Los cristalinos también pierden elasticidad, lo que da lugar a presbicia. Dado que los ancianos tienen dificultades para enfocar los objetos próximos, pueden necesitar gafas de lectura o incluso una lupa para leer. Se ha estimado que el 90% de los ancianos presenta alguna enfermedad de la cavidad oral susceptible de tratamiento12; así pues, valore con detalle 30 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 7

“Perla” de valoración: Los ruidos cardíacos extra son frecuentes en los ancianos, en los que usted puede escuchar un ruido S4 y soplos aórticos sistólicos. la boca de sus pacientes. Descarte la presencia de lesiones, compruebe la dentición y evalúe el estado de los dientes y de las mucosas, así como el color y las características de las encías. En los pacientes que utilizan prótesis dentales es necesario que compruebe su grado de ajuste y descarte la presencia de signos de irritación o de lesiones bajo estos dispositivos. Tórax y pulmones. Ausculte los sonidos respiratorios en todos los campos pulmonares. En las personas de edad avanzada los sonidos respiratorios suelen disminuir en las bases pulmonares a consecuencia de la reducción de la fuerza de los músculos respiratorios, del incremento de la rigidez de la pared torácica y de la pérdida de elasticidad del tejido pulmonar13. Es necesario que preste especial atención a cualquier variación asimétrica en los sonidos respiratorios. A pesar de que el tórax en tonel indica en ocasiones una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en los ancianos este problema también puede deberse a un colapso vertebral secundario a osteoporosis. Las alteraciones asociadas al envejecimiento del sistema pulmonar no influyen característicamente en las AC normales. Sin embargo, el anciano puede tener dificultades para realizar ejercicio o respirar en altitudes elevadas. Sistema cardiovascular. Al avanzar la edad, las paredes arteriales suelen mostrar engrosamiento y rigidez. Los ancianos pueden desarrollar hipertrofia ventricular y auricular izquierdas, así como esclerosis de las válvulas aórtica

y mitral. Los ruidos cardíacos extra constituyen un hallazgo frecuente en la valoración de los ancianos, de manera que puede detectar la aparición de un ruido S4 y de soplos aórticos sistólicos en la auscultación3. Sin embargo, el ruido S3 es un signo de insuficiencia cardíaca, sobrecarga volumétrica o disfunción ventricular, de manera que siempre es patológico en las personas de edad avanzada. Sistema gastrointestinal. Con el envejecimiento se produce una disminución de la motilidad gástrica y una alteración de la sensibilidad necesaria para la defecación; los adultos de edad avanzada padecen a menudo estreñimiento. El abdomen suele ser blando en la palpación y más protruyente, por lo que se puede confundir con un cuadro de ascitis o con cualquier otro problema. Un aspecto importante para tener en cuenta es el hecho de que los ancianos pueden presentar cuadros de abdomen agudo con signos clínicos poco pronunciados. Incluso cuando estos pacientes muestran los signos y síntomas clásicos de la apendicitis (leucocitosis y dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho), los clínicos pueden no sospechar una apendicitis en las personas de edad avanzada y pasar por alto este diagnóstico. Por ello, la mortalidad y la morbilidad por apendicitis aguda llega hasta el 70% en los ancianos, en comparación con tan sólo el 1% en los adultos jóvenes14. Sistema genitourinario. El envejecimiento se asocia a disminución de la masa renal, del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular. Estas modificaciones reducen la eliminación de los medicamentos y se acompañan de un riesgo importante de reacciones medicamentosas. Los ancianos también se enfrentan a un riesgo mayor de nefrotoxicidad cuando toman algunos medicamentos o se someten a diversas pruebas diagnósticas13. Al avanzar la edad, disminuye la capacidad de la vejiga y se debilita el músculo vesical, de manera que es posible que la vejiga no se vacíe por completo. Aunque la incontinencia no es un aspecto normal del envejecimiento, muchos ancianos presentan problemas de tenesmo vesical y de micción nocturna frecuente. En la valoración del anciano, pregúntele por la frecuencia de la micción y también cuántas veces se levanta por la noche para orinar. Además, indague si el paciente tiene pérdidas de orina o moja la ropa

interior, si siente la necesidad súbita de ir a orinar o si experimenta dolor con la micción. Tenga en cuenta todos los medicamentos que pueden modificar los patrones de la micción, como los diuréticos. Más de la mitad de los ancianos de sexo masculino presenta algún grado de HPB15, con obstrucción de la uretra y pérdida gradual de la función vesical. Pregunte a sus pacientes de edad avanzada por la posible existencia de modificaciones en los patrones de micción que pueden indicar una HPB, como la indecisión al orinar o el chorro de orina débil, el tenesmo vesical, el goteo de orina y la micción frecuente. En lo que se refiere a los antecedentes sexuales, es necesario realizar preguntas relativas a la actividad sexual, a las posibles preocupaciones del paciente respecto a su rendimiento sexual, a la posible disfunción sexual y a la imagen corporal. Muchos ancianos, especialmente las mujeres, se sienten más cómodos para hablar de sus preocupaciones sexuales si usted es el que inicia este tipo de conversación y la normaliza como un aspecto más de la valoración rutinaria. Por ejemplo, usted puede decir: “A medida que envejecen, muchas mujeres experimentan una disminución de la lubricación vaginal. ¿Le ha ocurrido esto a usted?”. De esta manera se invita a la paciente a que realice preguntas acerca del efecto del envejecimiento sobre su actividad sexual. Sistema musculoesquelético. Dependiendo de su nivel de actividad física, en los ancianos se pueden observar grandes variaciones en la valoración del sistema musculoesquelético. Los que realizan ejercicio de manera regular y llevan a cabo un entrenamiento para reforzar sus músculos muestran un incremento global de su fuerza muscular, en comparación con los ancianos menos activos, aunque la gama de movimientos articulares puede estar limitada en los pacientes con artrosis. Las personas de edad avanzada muestran una densidad vertebral reducida y una disminución en la altura de los discos intervertebrales, lo que hace que experimenten una reducción de su estatura y una incurvación ligera de la columna vertebral2. La disminución de la fuerza y de la elasticidad de los tendones y de los ligamentos se acompaña de inestabilidad articular. Sistema neurológico. Al valorar el sistema nervioso de un anciano, es necesario que descarte la presencia de modificaciones en la cognición, el

comportamiento y el estado de ánimo. A pesar de que el delirio, la demencia y la depresión son muy frecuentes en los adultos de edad avanzada, realmente no son aspectos normales. Hay muchas herramientas excelentes para valorar las modificaciones cognitivas en los ancianos, tal como la Miniexploración del estado mental, el Test del dibujo del reloj, la Escala de confusión NEECHAM y el Instrumento para la valoración de la confusión. Para descartar la presencia de depresión, usted puede utilizar la Escala de depresión de Cornell o la Escala de depresión geriátrica. Durante la valoración neurológica debe esperar una disminución del tiempo de reacción, de la agilidad y de la sensibilidad vibratoria. Estas modificaciones pueden alterar el equilibrio y la coordinación. Los ancianos también pueden presentar una disminución de la sensibilidad a la temperatura (la capacidad de detección de pequeñas variaciones en la temperatura). Usted puede observar que el reflejo nauseoso y los reflejos tendinosos profundos están disminuidos o han desaparecido, sin asociación a problemas de atrofia o debilidad musculares. La razón estriba en las modificaciones de las vías intramedulares y supramedulares que acompañan al envejecimiento3. Los ancianos muestran un riesgo elevado de trastornos del sueño y experimentan una reducción de las fases 3 y 4 del sueño (sueño profundo) debido a las modificaciones en las concentraciones de la hormona de crecimiento y de la melatonina, en los hábitos de vida y en lo relativo a las distintas enfermedades13,14. Otro cambio importante asociado al envejecimiento es la alteración de la termorregulación, que está relacionada con las modificaciones en la capacidad de respuesta de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, así como con los cambios que se producen en la piel y en los vasos sanguíneos y que dan lugar a una producción insuficiente de calor, al incremento en la pérdida de calor y a la disminución en la tolerancia al calor. Característicamente, los ancianos muestran una tasa metabólica basal reducida que disminuye la temperatura corporal basal y que da lugar a respuestas febriles muy escasas frente a la infección. Una preparación mejor Cuando usted es capaz de diferenciar claramente las modificaciones normales que acompañan al envejecimiento y

los problemas patológicos, está mejor preparado para adaptar su valoración a las características de los ancianos como la señora María H., y también para obtener la información que necesita con objeto de planificar sus cuidados. Al identificar las manifestaciones clínicas atípicas de las distintas enfermedades, puede ayudar a su paciente a conseguir antes un tratamiento más eficaz, a evitar las complicaciones y a reanudar con mayor rapidez sus actividades normales. N BIBLIOGRAFÍA 1. U.S. Census Bureau. The 2009 Statistical Abstract. http://www.census.gov/compendia/ statab/. 2. Carolan Doerflinger DM. Normal changes of aging and their impact on care of the older surgical patient. Periop Nurs Clinics. 2007;2(4): 317-327. 3. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2009. 4. National Institutes of Health. Aging Changes in the Bones-muscles-joints. http://www.nlm.nih. gov/ MEDLINEPLUS/ency/article/004015.htm. 5. Administration on Aging. A Profile of Older Americans: 2008. http://www.aoa.gov/AoARoot/ Aging_Statistics/ Profile/2008/14.aspx. 6. Wallhagen MI, Pettengill E, Whiteside MM. Sensory impairment in older adults: Part I: hearing loss. Am J Nurs. 2006;106(10):40-48. 7. Whiteside MM, Wallhagen MI, Pettengill E. Sensory impairment in older adults: Part 2: vision loss. Am J Nurs. 2006;106(11):52-61. 8. Fuller GF. Falls in the elderly. American Academy of Family Physicians. http://www. aafp.org/ afp/20000401/2159.html. 9. Helfrich YR, Sachs DL, Voorhees JJ. Overview of skin aging and photoaging. Derm Nurs. 2008; 20(3):177183. 10. National Center on Elder Abuse. Fact Sheet: Elder Abuse Prevalence and Incidence. http:// www. ncea.aoa.gov/ncearoot/Main_Site/pdf/ publication/ FinalStatistics050331.pdf. 11. Halphen JM, Varas GM, Sadowsky JM. Recognizing and reporting elder abuse and neglect. Geriatrics. 2009;64(7):13-18. 12. Walton JC, Miller J, Tordecilla L. Elder oral assessment and care. Med Surg Nurs. 2001. http:// findarticles.com/p/articles/mi_m0FSS/is_1_10/ ai_n18611316/. 13. Smith CM, Cotter VT. Normal Aging Changes: Nursing Standard of Practice Protocol: Age-related Changes in Health. Hartford Institute for Geriatric Nursing. http://consultgerirn.org/topics/ normal_aging_changes/ want_to_know_more. 14. Amella EJ. Presentation of illness in older adults: if you think you know what you’re looking for, look again. Am J Nurs. 2004;104 (10):40-51. 15. National Kidney and Urologic Diseases Clearing House. Prostate Enlargement: Benign Prostatic Hyperplasia. http://www.kidney.niddk. nih.gov/kudiseases/pubs/ prostateenlargement/. Peg Gray-Vickrey es profesora de enfermería, rectora asociada y vicepresidente asociada para cuestiones académicas, así como decana interina, en el College of Health Professions, de la Florida Gulf Coast University, en Fort Myers (Florida). La autora declara que no mantiene ninguna relación económica que afecte al tema de este artículo.

Nursing. 2010, Agosto-Septiembre 31