Phlébographie préopératoire systématique chez les traumatisés des membres inférieurs opérés tardivement

ARTICLE

© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 4: 23-26, 1985.

ORIGINAL

Phlebographie pr6operatoire systematique chez les traumatises des membres inferieurs op6res tardivement Routine preoperative venography for patients undergoing delayed surgery for limb trauma P. MALISKA *, G. TIERCELIN *, C. VALLEE **, M. BAER *, J. PASTEYER * • D#partement d'Anesth6sie-Reanimation, et ** Service de Radlologie, HOpital Raymond-Poincare, F 92380 Garches R E S U M E : Une phl6bographle pr6op6ratoire systdmatique a 6t6 pratiqu6e chez 98 traumatis6s des membres inf6rieurs admis plus de 48 h apr~s le traumatisme (en moyenne 7 jours) et n'ayant pas requ d'hdpannoth6raple prophylaetlque. 39, soit 40 %. de ces blessds ont pr6sent6 une thrombose veineuse profonde. Dans 32 cas, celle-ci 6tait totalement asymptomatique. Les 39 bless6s porteurs d'une thrombose n'ont 6t6 op6r6s qu'apr~s au moins 15 jours de traitement par h6parine mtraveineuse.

ABSTRACT ' Post-traumanc preoperative deep veto thrombosis (DVT) was studied by routine bilateral venography m 98 orthopaedic patients admitted more than 48 h (mean : 7 days) after the hmb trauma, who had not been given prophylactic anticoagulation. All these patients had undergone long distance travel under medical supervision, having been injured a long way from the medical centre Ages ranged from 15 to 77 years (mean age. 38 years). 85 patients had been prewously free of any of the usual risk factors for DVT. Routine venography showed up DVT m 39 panents (40 %) Four DVT were bdateral; only seven were symptomatic. When DVT was proved, heparm treatment by infusion pump was given for 15 days before surgery was performed.

La v o g u e croissante des v o y a g e s , ainsi que le d 6 v e l o p p e m e n t important des rapatriements sanitaires, font que certains centres de traumatologie re~oivent avec une fr6quence croissante des bless6s qui ont requ les premiers soins sur place et qui sont adress6s secondairem e n t pour traitement chirurgical de leurs 16sions orthop6diques. Or, la pr6vention de la t h r o m b o s e v e i n e u s e p r o f o n d e (TVP) n ' e s t pas partout syst6matique p o u r des raisons diverses. Ce travail rapporte l ' e x p 6 r i e n c e et l'attitude actuelle de l ' 6 q u i p e m6dico-chirurgicale de l'h6pital R a y m o n d - P o i n c a r 6 de Garches face ~ ce type de patient. Cette attitude a 6t6 adopt6e a la fin de 1979 apr6s la survenue d ' e m b o l i e s pulmonaires mortelles le l e n d e m a i n de l ' a d m i s s i o n de deux bless6s. Ces sujets jeunes (34 et 38 ans), transf6r6s au 10 ~ et 13 ~ jours, n ' a v a i e n t b6n6fici6 d ' a u c u n e prophylaxie de la TVP.

Une phl6bographie bdat6rale des membres inf6rieurs est systfmatiquement pratiqu6e ~t l'admission de tout patient r6pondant aux cinq crit~res suivants: 1) fige sup6rieur ou 6gal ?~ 15 ans,

2) fracture de membre inf6rieur et/ou du bassm (en lncluant les entorses graves du genou plfitr6es), 3) transfert plus de 48 h apr~s le traumatisme, 4) absence de traitement chirurgical des 16sions osseuses, et enfin 5) absence ou msuffisance de prophylaxie de la TVP. En ce qui concerne la prophylaxie, seul l'emplox de calciparine ou d'h6parine ?~doses adapt6es pour obtemr une 16g6re hypocoagulabdit6 (augmentation du temps de c6phahne-kaolin de 5 fi 8 s) a 6t6 consid6r6 comme une mesure suffisante. I1 s'agat en fait de la m6thode utilis6e dans le service de chirurgie orthop6dique pour pr6venir les TVP postop6ratoires, 6tant donn6e l'absence d'efficacit6 de la m6thode de Kakkar dans cette sp6cialit6 [4, 15]. Un travad r6cent [8] semble d'adleurs plaider en faveur de cette attitude. La phl6bographie est r6alis6e sur un grand clich6 de 30 c m x 90 cm par injection p6dieuse bilat6rale et simultan6e du produit de contraste h une pression de 170 kPa grfice h un lr~jecteur pneumanque automanque (Injeeteur du Docteur Cafllon, mod 602-VD). Cette technique permet d'obtenir sur un deuxi6me clich6 de m~me dimension une cavographie de qualit6 satisfaisante. Darts les rares cas de non opacification de la veine cave inf6rieure (VCI), on recourt ~ la ponction f6morale bilat6rale, plut6t qu'h la manoeuvre de SERRADIMIGNI et coll. [16] qui n6cessite une 616vation des membres, douloureuse ici. L'examen est pratlqu6 en 6vitant de mobiliser le bless6, qui reste en ddcubitus dorsal. En cas de TVP prouv6e par la phl6bographie, une hdparinothdrapie curative par pompe d'administration continue est institude pendant

Re~u le 30 novembre 1983; accept6 sous forme r6vis6e le 7 novembre 1984.

Tir6s a part: P. Maliska.

PATIENTS ET METHODE

24

P. MALISKA ET COLL.

au morns 15jours, l'intervention orthoprdique 6tant diffrrre d'autant. Un traitement anticoagulant ~t visre prrventive est assur6 en prriode postop6ratoire selon le meme mode, puis l'hrparine est directement relay6e par les antiwtamines K vers le 10~ jour postoprratoire. Parmi les patients transfrrfs secondalrement dans le service de novembre 79 ~ juin 84, 132 rrpondaient aux quatre premiers crit~res, et 116 aux cinq crit~res. 98 phlrbographies ont 6t6 pratiqures en urgence. 18 examens n'ont pu etre effectu6s : 14 par mrconnaissance du protocole par l'rquipe de garde, 4 ?~cause de difficultrs techniques (les quatre malades ont 6t6 considdrrs comme ayant une TVP et ont 6t6 tra~tfs comme tels). Les 98 patients 6tudirs sont des gens jeunes (38 a n s e n moyenne; extremes : 17 et 77 ans). Les hommes prrdominent (65). Le dflai moyen de transfert est de 7 jours (extrrmes : 50 heures et 35 jours). Des facteurs suppldmentaires de risque thrombogene ne sont retrouv6s que dans 13 cas: 6 surcharges pond6rales patentes, 5 prises de contraceptifs oraux, 2 pathologies veineuses (varices et stripping). Le tableau I rrsume les 16sions traumatiques observ6es. Tableau I, - 98 bless6s

L6s~ons traumatiques

observoes chez

Fractures

Nombre de 16sions

Calcanfum Astragale Scaphoide du pied Cheville Jambe Plateau tibial Rotule Frmur (diaphyse et extrrmit6 suprrieure) Bassin complexe Cotyle Rachis

5 2 1 16 18 7 1 25 7 13 1

Entorses du genou immobdisdes sans appul

17

les

RESULTATS

La phlebographie a rrv616 une thrombose veineuse profonde des membres infrrieurs chez 39 patients sur 98, c'est-~t-dire dans 39,8 % des cas. Le tableau II en indique les diverses localisations. Tableau II. - - Siege de la thrombose velneuse

Veine

Nombre de patients

Surale Surale bilatdrale Surale + poplitre Frmorale Surale + frmorale Frmorale + iliaque Surale + poplitre + frmorale Cave infrrieure

25 4 6 1 1 1 1 0

DISCUSSION

Le risque thrombo-embolique en traumatologie est bien connu. Les diffrrentes 6tudes [2, 7, 9, 12, 15, 17, 18], en particulier celles utilisant la phl6bographie, aboutissent a des pourcentages de thrombose trrs importants, suprrieurs ~t 50 %. Cependant, la majorit6 des publications concerne la thrombose postop6ratoire. Ce travail a voulu en 6tudier l'incidence en traumatologie, avant l'acte chirurgical. Le but de cette 6tude n ' r t a n t pas de refaire le travail de KA~ZAR et coll. [6], seuls les patients non soumis ~ un traitement prophylactique jug6 correct par rapport aux habitudes du service ont 6t6 explor6s. T o u s l e s patients de l ' r t u d e proviennent de centres de soins distants d ' a u moins 50 kilom~tres (et souvent de plusieurs milliers) et ont donc tous b6n6fici6 d'un transfert sanitaire. Mais le meme protocole serait appliqu6 a tout traumatis6 chez qui l'absence de prophylaxie de la TVP serait due ~ une autre raison, un diagnostic tardif par exemple. Le ddlai de 48 h a 6t6 choisi en tenant compte des possibilitrs techniques du service de radiologie et des connaissances encore fragmentaires g ce jour en mati~re de gen~se des TVP en orthopddie. Le travail de HAMPSON et coll. [4] est tres intdressant ~t ce sujet, bien qu'il concerne la TVP postopdratoire. Les malades qu.i ont brnrfici6 d ' u n e ostrosynthrse dans l ' h r p i t a l d'origine ont 6t6 explorrs selon le meme protocole, mais n'ont pas 6t6 pris en compte dans cette etude. La mrthode d'exploration retenue a 6t6 la phlrbographie des membres infrrieurs avec cavographie. C ' e s t la meilleure mrthode de drpistage des TVP des membres inferieurs, car elle seule rrpond ~t deux imprratifs : 1) fiabilit6 [2, 6, 12, 1 6 ] : la certitude diagnostique est necessaire quand on dolt diffrrer une intervention et instituer un traitement h6parinique non d6nu6 de dangers, ou au contraire op6rer en toute s6curit6 un malade immobilis6 depuis plusieurs jours; 2) realisation et interprrtation dans les heures qui suivent l'admission (4 impossibilitrs techniques sur 102). Le principal inconvrnient de la phldbographie est la douleur provoqure par l'injection du produit de contraste. Les dangers semblent l i m i t d s : le risque d'induire une thrombose serait de l'ordre de 3 % [15], la migration d ' u n caillot en cours d ' e x a m e n est possible mais exceptionnelle [13], enfin la fr6quence des r6actions allergiques est de 1/5 000 avec une mortalit6 de 1/100 000 [18]. Les images obtenues sont bien connues [2, 14, 16] : lacune et arret en cupule trmoignent d ' u n caillot dont il faut apprecier le caractrre, adhrrent ou non. L'absence d'opacification d'un ou plusieurs troncs veineux et le ddveloppement de la circulation collatdrale sont des signes plus indirects. L ' e x a m e n au fibrinogrne marque n ' a pas 6t6 utilis6 car il nrcessite un drlai de lecture de 24 h aprrs l'injection et volt son champ limit6 au mollet et au bas de la cuisse. La prdsence d ' u n h6matome, banal en traumatologie, en rend l'interprrta-

PHLI~BOGRAPHIE PREOPE~RATOIRE

25

don difficile [2, 5, 16]. Enfin, il s'agit d'une m6thode on6reuse et lourde ?~ mettre en oeuvre, L'ultrasonographie par effet Doppler est simple, rapide et non traumatisante. Cependant les r6sultats, tr6s satisfaisants pour le syst~me art6riel ou pour l'axe veineux f6moral unique, ne le sont pas pour les veines iliaques et surtout pour les veines du mollet [5, 16]. Ce r6sultat de 40 % de TVP des membres inf6rieurs chez des bless6s non op6r6s appelle de nombreux commentaires : pass6 un certain d61ai, la thrombose pr6op6ratoire est presque aussi frdquente qu'apr6s l'intervention. Elle survient chez des sujets jeunes (38 ans en moyenne ici), sans que l'attention puisse ~tre attir6e par des facteurs de risque. Les embolies pulmonaires mortelles qui ont d6termin6 l'attitude adoptde se sont produites chez des hommes de 34 et 38 ans. Les signes cliniques classiquement 6vocateurs (douleur, augmentation de la chaleur locale, ~ed6me, diminution du ballant, signe de Homans) ont encore moins de valeur qu'en p6riode postop6ratoire. Dans cette s6rie de 98 phl6bographies, seuls 12 malades avaient des signes locaux franchement 6vocateurs : une phldbite n'a 6t6 confirm6e que chez 7 d'entre eux. L'erreur diagnostique clinique en mati6re de thrombose des membres inf6rieurs est la r0,gle : erreur le plus souvent par ddfaut (80 % de non suspicion), parfois par exc6s (8 %). Cela confirme les donn6es de la littdrature [2, 3, 6, 10, 12, 15]. Quatre phl6bites bilat6rales ont 6t6 d6couvertes. Dans deux cas, elles compliquaient un traumatisme unilat6ral. La phl6bographie doit donc syst6matiquement explorer les deux membres inf6rieurs. Les fractures de hanche, de f6mur ou de plateau tibial sont classiquement les plus thrombog~nes en p6riode postop6ratoire [12]. Le tableau III indique la fr6quence relative des TVP en fonction du type de 16sion. Les fractures du plateau tibial sont ici de loin les plus thrombog6nes (83 %). Les fractures de jambe, de fdmur et de cotyle se compliquent de TVP dans environ 45 % des cas. Le plgttre cruro-pddieux, tr~s souvent utilis6 dans les entotses graves de genou, explique vraisemblablement le pourcentage de 46 % de TVP. Curieusement, il n'a 6t6 trouv6 que 50 % de TVP

Tableau IlL - - Frequence de la thrombose en fonctlon du type de lesion

Type de 16sion

Fracture du plateau tibial Fracture de jambe Entorse de genou Fracture de f6mur Fracture du cotyle Bassin Cheville Calcan6um, astragale, pied L6sions plurifocales

Nombre Nombre de TVP 6 17 13 20 7 4 15 6 10

5 8 6 9 3 1 3 1 5

%

83 47 46 45 43 25 20 16 50

en cas d'atteinte multifocale d'un membre. Dans cette s6rie, la thrombose est le plus souvent surale (29 fois sur 39). Cette localisation a la rdputation d'6tre moins embolig~ne [1, 3]. On pourrait donc objecter que seuls 10 malades porteurs de thrombi poplitds, f6moraux et/ou iliaques pr6sentaient thdoriquement un haut risque de migration pulmonaire. Cela doit atre nuanc6 : d'une part, le potentiel embolig6ne des thromboses surales est mal connu. Pour certains [11], il est loin d'6tre ndgligeable. D'autre part, un caillot sural peut s'6tendre en direction proximale [1, 6, 12]. Enfin, un bless6 qui doit subir une intervention orthopddique est n6cessairement soumis ~ de nombreuses manipulations qui peuvent majorer le risque de migration: nettoyage, rasage, d6sinfection du membre a op6rer, installation sur table. Les 39 blessds pr6sentant une TVP n'ont 6t6 op6rds qu'apr6s 15 jours au moins de traitement hdparinique intraveineux par pompe d'administration continue. Les posologies maximales quotidiennes d'hdparine, adapt6es pour obtenir une hypocoagulabilit6 franche (temps de cdphahne-kaolin deux fois plus 61ev6 que le tdmoin) ont vari6 de 25 000 ~ 55 000 U1. Un m6me phdnom6ne a 6t6 observ6 chez presque tousles malades : la n6cessltd de dlminuer de mani6re importante et ddfinitive la dose quotidienne d'hdparine apr6s 10-12 jours de traitement (parfois un peu plus). Cette diminution de la consommation d'hdparine, qui survient assez brutalement (souvent d'un jour ~ l'autre), a 6t6 considdrde comme un signe indirect de gu6rison de la phase aiguE de la TVP, son apparition et sa persistance ont 6td exigdes pour pouvolr op6rer le malade. Quatorze phldbographies de contr61e ont 6t6 pratiqu6es apr6s traitement, objectivant huit gudrisons. Quatre repermdabilisanons partielles et deux persistances de la TVP ont ndcessitd la poursuite de l'h6parine. L'hdparinoth6rapie a 6t6 poursuivie ~ la pdriode postop6ratoire, en commen~ant h 100 IU • kg l quelques heures apr6s l'intervention et en adaptant la dose quotidienne pour obtenir une 16g~re hypocoagulabllit6 (temps de c6phaline-kaolin supdrieur de 5 ;a 10 s au t6moin). Les antivitamines K ont assur6 le relais ~ partir du 10°jour. Trois hdmatomes postop6ratoires sont survenus, sans n6cessiter de reprise chimrgicale. Selon des crit~res cliniques, une seule complication embolique a 6t6 observ6e, d'dvolution simple, avec une amputation discr6te ~ la scintigraphie de perfusion, chez un patient porteur d'une TVP surale et poplit6e, au 3~jour d'un traitement hdparinique partiellement efficace.

CONCLUSION

Les traumatisds des membres qui sont admis plus de 48 heures apr~s l'accident (en moyenne 7 jours) et qui n'ont pu b6n6ficier d'une pr6vention suffisante prdsentent darts 40 % des cas une TVP des membres inf6rieurs. Celle-ci est le plus souvent asymptomatique et fait courir un risque majeur d'embolie pulmonaire en cas de

26

P. MALISKA ET COLL.

d6cision opdratoire. De ce fait, il est logique de proposer une phl6bographie bilat6rale syst6matique chez ce type de patients et, en cas de d6couverte d ' u n e phl6bite, de n ' e n v i s a g e r la chirurgie qu'apr6s 15 jours de traitement mddical efficace, voire apr6s contr61e phl6bographique de gu6rison. Ainsi peut-on esp6rer voir r6duit le risque de mort brutale chez des sujets le plus souvent j e u n e s et sans facteur de risque associ6. BIBLIOGRAPHIE

1. BELL W.R., TOBY L.S. Current status of pulmonary thromboembolic disease: Pathophysiology, diagnosis, prevention and treatment. Am. Heart J., 103 : 239-262, 1982. 2. DE LA CAFFINI~REJ.Y., MIGNOT M., BRUCH J.M. Le caillot dangereux en chirurgie orthop6dique : r6sultats d'une enqu6te par phl6bographie pr6- et postop6ratoire des membres inf6rieurs. Rev. Chir. Orthop., 67: 47-58, 1981. 3. EVEN P., SORS H., SAERAN D., REYNAUD P., STERN M., DENNEWALD G., SALMONO. L'embolie pulmonaire. Pi~ges et approche diagnostiques (pp. 127-188). In : R6animation et M6decine d'Urgence. Expansion Sclentifique Franqaise, Paris, 1981. 4. HAMPSON W.G., HARRIS F.C., KEITH-LucAs H., ROBERTS P.H., MCCALL I.W., JACKSON P.C., POWELL N C., SqADDON G.E. Failure of low dose heparine to prevent deep vein thrombosis after hip replacement arthroplasty. Lancet, 2 : 795-797, 1974. 5. JANTET G. Les m6thodes d'exploration des thromboses veineuses des membres (phl6bographie exclue). Rev. Prat. (Paris), 2 6 : 1315-1318, 1977. 6. KAKKAR V.V., HOWE C.T., FLANC C., CLARKE M.B. Natural history of postoperative deep vein thrombosis. Lancet, 2 : 230-232, 1969. 7. KHER A., TOULEMONDEF. Fr6quence et gravit6 des accidents thrombo-emboliques postop6ratoires. Bilan actuel de la prophylaxie par l'h6parine h faible dose. Ann. Chir., 2 9 : 161-166, 1975.

A n a l y s i s of pelvic fracture m a n a g e m e n t . - -

8. LEYVRAZP.F., RICHARDJ., BACHMANNF., VAN MELLE G., TREYVAUDJ.M., LIVlO J.J., CANDARDJISG. Adjusted versus fixed-dose subcutaneous heparin in the prevention of deepvein thrombosis after total hip replacement. N. Engl. J. Med., 309 : 954-958, 1983. 9. LOBERAA., CHOPIN J., ZAHND M.M., NONNENMACHERJ., BONNAFOUS J., CONSTANT1NESCOA., CHAMBRON J. Fr~quence des thromboses veineuses profondes en traumatologie et m6thodes de ddpistage pr5coce. Ann. Anesthdsiol. Fr., 16 : 45-52, 1975. 10. MICHELIL.J. Thromboembolic complication of cast immobilization for injuries of the lower extremities. Clin. Orthop., 188: 191-195, 1975. 11. MORENO-CABRALR., KISTNERR.L., NORDYKER.A. Importance of calf vein thrombophlebitis. Surgery, 80 : 735-742, 1976. 12. NGUYEN R.P., ECARLAT B., ROULEAU P., BARSOTTI J. Contribution de la phl6bographie au d6pistage et h la pr6vention des thromboses veineuses profondes chez les traumatis6s des membres inf6rieurs. A p r o p o s de 115 observations. Ann. Radiol. (Paris), 19 : 609-618, 1976. 13. PICARD J.D. La phl6bographie dans les thromboses aiguSs. Phldbologie, 3 5 : 29-40, 1982. 14. PICARDJ.D., BuY J.N. Les indications de la phldbographie dans les thromboses veineuses des membres. Rev. Prat. (Paris), 2 7 : 1321-1332, 1977. 15. SALZMANE.W., HARRISW.H. Prevention of venous thromboembolism in orthopedic patients. J. Bone Joint Surg. (Am.), 58-A: 903-913, 1976. 16. SERRADIMIGNI A., CHICHE G., ELIAS A., BENICHOU M. Diagnostic phl6bographique des thromboses veineuses des membres inf6rieurs. Presse Mdd., 12: 2175-2179, 1983. 17. SNOOKG.A., DONALD CHRISMANO., WILSON T.C. Thromboembolism after surgical treatment of hip fractures. Clin. Orthop., 155: 21-24, 1981. 18. STEVES C.R., KOPTA J.A., TAYLOR F.B., JACOCKS COMP P.C. Coagulolysis assay in the detection of deep vein thrombosis in the orthopedic patient. A preliminary report. Clin. Orthop., 142: 190-195, 1979.

P. Mucha, M.B. Farnell. J. Trauma, 2 4 : 379-386, 1984.

Une experience de 533 fractures du bassin traitees sur une periode de cinq ans est pr6sentee. La mortalit6 globale est de 6,4 %. Sur 90 fractures du bassin compliquees soit du fait de la fracture, soit du fait des associations lesionnelles, la mortalite est de 18 %. Dans ce groupe, I'ISS moyen est de 35,8+33, la compensation sanguine de 6,9+2 unites de sang par patient. Les auteurs divisent ce groupe de fractures compliqu6es en patients hemodynamiquement stables a_ I'arrivee et en patients instables. La mortalit6 est'respectivement de 3,4 et 42 %. D'autres differences statistiquement significat~ves sont observees entre ces deux sous-groupes; elles concernent I'&ge, le type de fractures et I'ISS. Enfin, dans le sous-groupe instable sur le plan hemodynamique, 27 patients ont mal repondu au remplissage vasculaire habituel. Les auteurs distinguent les malades pr6sentant un choc hypovolemique grave (12patients) et les

malades en hypotension persistante (Pasys : 80 & 100 mmHg; 15 patients). Les douze premiers presentent le plus souvent une autre lesion qu~ saigne. Le pi'onost~c de tels patients est catastrophique (un survivant). Les quinze malades en hypotension persistante repr6sentent une indication d'arteriographie et d'embolisation. Dans cette s6rie, treize fois le saignement a 6t6 Iocahse, suivi d'embolisat~on, et onze fois a permis I'arr6t de I'hemorrag~e avec survie chez huit malades. Pour I'ensemble de la mortahte de cette serie, la fracture du bassin est responsable du deces 4 fois (12 %); elle y participe dans 53 % des cas et elle est sans rapport avec I'issue fatale dans 35 % des d6ces. Les auteurs insistent donc sur I'importance des associations les~onnelles et sur leur potentialisation, ce que I'on retrouve toujours en polytraumatologie. M. FREYSZ