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Photothérapie dynamique et tumeurs du bord libre des paupières
H32 PLC05-5
Photothérapie dynamique et tumeurs du bord libre des paupières K. Togsverd Copenhagen, Danemark Mots clés : Tumeur du bord ; Libre ; Paupières ; Photothérapie dynamique Des carcinomes basocellulaires (CBC) et des tumeurs cutanées bénignes, notamment des papillomes se développent fréquemment au niveau du bord libre des paupières. L’exérèse chirurgicale est décrite comme le traitement de choix pour ces tumeurs mais est parfois limitée par la complexité des interventions à enjeux fonctionnel et esthétique. La photothérapie dynamique (PDT) avec le méthyl-aminolévulinate (MAL) topique est un moyen thérapeutique non invasif de traitement des CBC et des kératoses actiniques (KA) qui permet une réduction tumorale efficace avec un résultat cosmétique supérieur dû à une destruction sélective des cellules dysplasiques. Cependant, la PDT n’est pas utilisée habituellement pour les tumeurs des paupières en raison du risque de dommage photo-toxique oculaire. Dans le département de dermatologie de notre hôpital Bispeberg à Copenhague, la MAL-PDT a été pratiquée de fac ¸on sûre à des patients présentant des CBC ou des papillomes du bord libre des paupières. Dix-sept patients présentant des CBC et des papillomes ont bénéficié de 2 séances de MAL-PDT à sept à 14 jours d’intervalle. Une rémission complète a été observée dans 82 % des cas (n = 14) avec une durée de suivi moyenne de 23 mois (12—35 mois). Une récidive a été observée chez trois patients (18 %) après en moyenne quatre mois (1—21 mois). Pour tous les patients le résultat fonctionnel et esthétique a été excellent. En conclusion, la MAL-PDT peut représenter une modalité d’alternative thérapeutique pour traiter des cas difficiles de tumeurs du bord libre des paupières avec un excellent résultat fonctionnel. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2012.04.056 PLC05-6
Traitement des lésions bénignes cutanées orbitaires T. Fusade Paris, France Mots clés : Lasers ; Tumeurs bénignes ; Lésions palpébrales ; Paupières La région orbitaire est limitée en haut par le sourcil, latéralement par la tempe et la région latéronasale et en bas par la joue. L’épaisseur cutanée palpébrale supérieure s’établit entre 1 et 1,5 mm, la paupière inférieure est un peu plus épaisse. Pour un traitement par laser, la grande sensibilité de la zone intraorbitaire et la fermeture palpébrale réflexe (blépharospasme réactionnel) nécessitent le recours à une anesthésie locale. Le risque irritatif des topiques anesthésiants pour le globe oculaire privilégie l’anesthésie par injection dermique directe intraorbitaire. Dans certains cas, on aura recours à l’association de blocs tronculaires sous- et sus-orbitaires. Lésions cutanées spécifiques de la région orbitaire.— Le xanthélasma.— Il n’y a pas d’exérèse chirurgicale possible en cas d’extension importante du xanthélasma, les greffes et lambeaux de transposition plus complexes à réaliser donnant des résultats souvent visibles. C’est dans ces situations que l’utilisation des lasers devient prioritaire. Les lasers photo-ablatifs longtemps utilisés détruisent par vaporisation les amas de cellules spumeuses situées dans le derme réticulaire en préservant le derme profond. Il s’agit du laser CO2 impulsionnel et du laser Erbium. L’élimination des dépôts xanthélasmiques et la destruction du derme réticulaire entrainent donc un risque cicatriciel. Les lasers déclenchés ou Q
JDIP 2012 switched à 1064 nm permettent une destruction quasi élective photoacoustique des plaques de xanthélasma. Leur absence d’effet thermique permet une cicatrisation rapide (huit jours) et une nette limitation des séquelles cicatricielles. Elément important, les meilleurs résultats semblent obtenus avec les lasers déclenchés répondant aux caractéristiques suivantes : — faisceau dont le profil d’émission est gaussien ; — temps d’impulsion très court (inférieur à 25 ns) ; — diamètre d’impact le plus petit possible (de l’ordre de 2 mm). Si les lésions sont très épaisses, il faudra effectuer deux sessions espacées d’au moins deux mois. Les récidives sont plus fréquentes quand le xanthélasma est normocholestérolémique, mais le délai de réapparition est alors très variable. Le naevus de Ota.— Bien que non limité à la région intraorbitaire, cette localisation y est le plus souvent associée. Le naevus de Ota répond bien aux traitements par laser pigmentaire déclenché. Les séances seront renouvelées tous les trois mois sans qu’il existe de critères prédictifs permettant de déterminer le nombre total de séances nécessaires. Le traitement s’effectue là encore sous protection par coques métalliques. Cernes péri-orbitaires.— Les cernes pigmentés péri-orbitaires doivent être différenciés des faux cernes des orbites creuses et des peaux diaphanes qui laissent deviner le réseau vasculaire sousjacent. Le traitement par laser pigmentaire des cernes pigmentés donne des résultats stables à condition d’utiliser des fluences élevées. Du fait du phototype souvent élevé de la population présentant cette affection, il est nécessaire de prévenir les patients du risque d’hyperpigmentation post inflammatoire dans les suites opératoires. Celle-ci peut durer deux à trois mois et donner transitoirement un aspect encore plus marqué qu’à l’origine. Syringomes.— Ce sont des lésions annexielles intéressant d’une fac ¸on prédominante la région péri-orbitaire : papules de quelques mm de diamètre disséminées sur les paupières inférieures, supérieures et parfois la région jugale, il existe une prédisposition familiale à cette affection. Le laser-abrasion n’apparaît pas être une bonne solution, la destruction des syringomes par abrasion nécessitant de descendre au niveau dermique moyen à profond avec, à cette profondeur, la survenue de cicatrices. Plus superficiel on ne fait qu’abraser l’épiderme repoussé en surface et le résultat est transitoire. Comme il n’y a pas actuellement de chromophore spécifique au niveau des glandes eccrines, la seule méthode reste la production de puits d’ablation et la destruction par dénaturation thermique du syringome. En pratique, on utilise un laser CO2 continu en mode pulsé et le traitement est réalisé en mode focalisé en créant des puits transdermiques. Tout comme l’énergie délivrée par impact, le temps d’impulsion pour permettre une destruction complète par diffusion thermique (100 ms) s’éloigne des standards des temps d’impulsion des lasers fractionnés. Conclusion.— La prise en charge par traitement laser de la région intraorbitaire nécessite du fait de la très grande vulnérabilité du globe oculaire et la finesse cutanée une parfaite maîtrise des techniques d’anesthésie, de protection oculaire ainsi que des lasers employés. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2012.04.057
Photothérapie dynamique et tumeurs du bord libre des paupières K. Togsverd Copenhagen, Danemark Mots clés : Tumeur du bord ; Libre ; Paupières ; Photothérapie dynamique Des carcinomes basocellulaires (CBC) et des tumeurs cutanées bénignes, notamment des papillomes se développent fréquemment au niveau du bord libre des paupières. L’exérèse chirurgicale est décrite comme le traitement de choix pour ces tumeurs mais est parfois limitée par la complexité des interventions à enjeux fonctionnel et esthétique. La photothérapie dynamique (PDT) avec le méthyl-aminolévulinate (MAL) topique est un moyen thérapeutique non invasif de traitement des CBC et des kératoses actiniques (KA) qui permet une réduction tumorale efficace avec un résultat cosmétique supérieur dû à une destruction sélective des cellules dysplasiques. Cependant, la PDT n’est pas utilisée habituellement pour les tumeurs des paupières en raison du risque de dommage photo-toxique oculaire. Dans le département de dermatologie de notre hôpital Bispeberg à Copenhague, la MAL-PDT a été pratiquée de fac ¸on sûre à des patients présentant des CBC ou des papillomes du bord libre des paupières. Dix-sept patients présentant des CBC et des papillomes ont bénéficié de 2 séances de MAL-PDT à sept à 14 jours d’intervalle. Une rémission complète a été observée dans 82 % des cas (n = 14) avec une durée de suivi moyenne de 23 mois (12—35 mois). Une récidive a été observée chez trois patients (18 %) après en moyenne quatre mois (1—21 mois). Pour tous les patients le résultat fonctionnel et esthétique a été excellent. En conclusion, la MAL-PDT peut représenter une modalité d’alternative thérapeutique pour traiter des cas difficiles de tumeurs du bord libre des paupières avec un excellent résultat fonctionnel. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2012.04.056 PLC05-6
Traitement des lésions bénignes cutanées orbitaires T. Fusade Paris, France Mots clés : Lasers ; Tumeurs bénignes ; Lésions palpébrales ; Paupières La région orbitaire est limitée en haut par le sourcil, latéralement par la tempe et la région latéronasale et en bas par la joue. L’épaisseur cutanée palpébrale supérieure s’établit entre 1 et 1,5 mm, la paupière inférieure est un peu plus épaisse. Pour un traitement par laser, la grande sensibilité de la zone intraorbitaire et la fermeture palpébrale réflexe (blépharospasme réactionnel) nécessitent le recours à une anesthésie locale. Le risque irritatif des topiques anesthésiants pour le globe oculaire privilégie l’anesthésie par injection dermique directe intraorbitaire. Dans certains cas, on aura recours à l’association de blocs tronculaires sous- et sus-orbitaires. Lésions cutanées spécifiques de la région orbitaire.— Le xanthélasma.— Il n’y a pas d’exérèse chirurgicale possible en cas d’extension importante du xanthélasma, les greffes et lambeaux de transposition plus complexes à réaliser donnant des résultats souvent visibles. C’est dans ces situations que l’utilisation des lasers devient prioritaire. Les lasers photo-ablatifs longtemps utilisés détruisent par vaporisation les amas de cellules spumeuses situées dans le derme réticulaire en préservant le derme profond. Il s’agit du laser CO2 impulsionnel et du laser Erbium. L’élimination des dépôts xanthélasmiques et la destruction du derme réticulaire entrainent donc un risque cicatriciel. Les lasers déclenchés ou Q
JDIP 2012 switched à 1064 nm permettent une destruction quasi élective photoacoustique des plaques de xanthélasma. Leur absence d’effet thermique permet une cicatrisation rapide (huit jours) et une nette limitation des séquelles cicatricielles. Elément important, les meilleurs résultats semblent obtenus avec les lasers déclenchés répondant aux caractéristiques suivantes : — faisceau dont le profil d’émission est gaussien ; — temps d’impulsion très court (inférieur à 25 ns) ; — diamètre d’impact le plus petit possible (de l’ordre de 2 mm). Si les lésions sont très épaisses, il faudra effectuer deux sessions espacées d’au moins deux mois. Les récidives sont plus fréquentes quand le xanthélasma est normocholestérolémique, mais le délai de réapparition est alors très variable. Le naevus de Ota.— Bien que non limité à la région intraorbitaire, cette localisation y est le plus souvent associée. Le naevus de Ota répond bien aux traitements par laser pigmentaire déclenché. Les séances seront renouvelées tous les trois mois sans qu’il existe de critères prédictifs permettant de déterminer le nombre total de séances nécessaires. Le traitement s’effectue là encore sous protection par coques métalliques. Cernes péri-orbitaires.— Les cernes pigmentés péri-orbitaires doivent être différenciés des faux cernes des orbites creuses et des peaux diaphanes qui laissent deviner le réseau vasculaire sousjacent. Le traitement par laser pigmentaire des cernes pigmentés donne des résultats stables à condition d’utiliser des fluences élevées. Du fait du phototype souvent élevé de la population présentant cette affection, il est nécessaire de prévenir les patients du risque d’hyperpigmentation post inflammatoire dans les suites opératoires. Celle-ci peut durer deux à trois mois et donner transitoirement un aspect encore plus marqué qu’à l’origine. Syringomes.— Ce sont des lésions annexielles intéressant d’une fac ¸on prédominante la région péri-orbitaire : papules de quelques mm de diamètre disséminées sur les paupières inférieures, supérieures et parfois la région jugale, il existe une prédisposition familiale à cette affection. Le laser-abrasion n’apparaît pas être une bonne solution, la destruction des syringomes par abrasion nécessitant de descendre au niveau dermique moyen à profond avec, à cette profondeur, la survenue de cicatrices. Plus superficiel on ne fait qu’abraser l’épiderme repoussé en surface et le résultat est transitoire. Comme il n’y a pas actuellement de chromophore spécifique au niveau des glandes eccrines, la seule méthode reste la production de puits d’ablation et la destruction par dénaturation thermique du syringome. En pratique, on utilise un laser CO2 continu en mode pulsé et le traitement est réalisé en mode focalisé en créant des puits transdermiques. Tout comme l’énergie délivrée par impact, le temps d’impulsion pour permettre une destruction complète par diffusion thermique (100 ms) s’éloigne des standards des temps d’impulsion des lasers fractionnés. Conclusion.— La prise en charge par traitement laser de la région intraorbitaire nécessite du fait de la très grande vulnérabilité du globe oculaire et la finesse cutanée une parfaite maîtrise des techniques d’anesthésie, de protection oculaire ainsi que des lasers employés. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2012.04.057