- Email: [email protected]
Reconstruction des pertes de substance de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre : lambeau bilobé
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2014) 141S, S23—S32
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
JDIP 2014
Communications orales du vendredi 20 juin 2014 Formations médicales pratiques du groupe chirurgical 08h00—10h00 Cas cliniques des seniors, vos problèmes sont les nôtres (présentation de 8 cas cliniques)
Formations médicales pratiques du groupe chirurgical 8h00—10h00 Reconstruction des pertes de substance de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre
FMP-CHIR03
FMP-CHIR04-1
Cas cliniques des seniors : vos problèmes sont les nôtres. Discussion à partir de 8 cas cliniques S. Lagrange a , M.L. Dordain Bigot b , J. Pouaha c a Service de dermatologie, hôpital Tenon, GHU Paris Est b Service de dermatologie, hôpital du Val-de-Grâce, Paris c Service de dermatologie, CHU de Metz-Thionville, Metz, France Mots clés : Cas cliniques ; Chirurgie cutanée ; Réparation cutanée Huit cas cliniques servent de support de discussion à cette session interactive qui se veut être un partage d’expériences et de données bibliographiques. Les différentes options de réparations pour des pertes de substances de tailles variables et de localisations délicates sont présentées : pointe du nez, aile narinaire, conque et pavillon auriculaire, canthus interne et région péribuccale. Le choix de la « meilleure réparation » est détaillé, argumenté et critiqué en se basant sur les données disponibles dans la littérature médicale. Nous expliquons les étapes de la réalisation des différentes réparations. Nous abordons la prévention et la prise en charge de la mise en boule de certains lambeaux, les techniques de sutures qui visent à optimiser le résultat cicatriciel, les astuces pour gagner en temps opératoire, les recommandations actuelles en matière de prévention des infections du site opératoire et d’antibioprophylaxie. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.04.032
Reconstruction des pertes de substance de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre : anatomie statique et dynamique Abstract non communiqué http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.04.033 FMP-CHIR04-2
Reconstruction des pertes de substance de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre : Lambeau nasogénien replié Abstract non communiqué http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.04.034 FMP-CHIR04-3
Reconstruction des pertes de substance de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre : lambeau bilobé J.-M. Amici Bordeaux, France Mots clés : Lambeau bilobé ; Chirurgie cutanée Le lambeau bilobé est un lambeau de transposition qui permet de reconstruire les pertes de substance (PDS) de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre sans le déformer en utilisant la réserve cutanée nasale en unité esthétique. Il reporte la perte de substance primaire sur deux PDS secondaire et tertiaire en utilisant deux lambeaux qui subissent chacun un mouvement de rotation transposition de 45◦ . Le décollement des lambeaux doit être sous musculaire en sus périosté pour assurer la vitalité des lambeaux à pédicule étroit. Le choix du pédicule supérieur ou inférieur se fait au cas par cas selon la taille et la position de la PDS. La PDS tertiaire est refermée en premier dans un axe horizontal, en utilisant la laxité dorsum du auvent nasal et par avancement jugal. Les cicatrices se placent en
0151-9638/$ — see front matter
S24
JDIP 2014
zone d’ombre et ont une tendance à l’hypertrophie cicatricielle précoce maîtrisable par des injections intralésionnelles de corticoïdes retard. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.04.035 FMP-CHIR04-4
Lambeau nasogénien à pédicule supérieur transitoire de Burget (cheek-to-nose flap) O. Cogrel Service de dermatologie, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Mots clés : Lambeau nasogénien à pédicule supérieur transitoire ; Lambeau de Burget Les lambeaux de transposition en deux temps ont pour objectif principal de reconstruire l’ensemble d’une sous-unité anatomique. Le lambeau nasogénien à pédicule supérieur ou cheek-to-nose flap individualisé par Burget (LNGB) est une alternative au lambeau frontal paramédian en cas de perte de substance (PDS) de l’aile narinaire (Fig. 1). C’est une option possible si la PDS se situe au niveau de la columelle et dans une moindre mesure à la pointe nasale. La similarité de texture cutanée de la zone donneuse, l’effet « trap door » qui conserve le galbe de l’aile narinaire et la préservation du sillon sus-alaire assurent un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant mais imposent le respect scrupuleux d’une procédure à étapes : Les premières étapes nécessitent : — de restaurer le support cartilagineux. Une greffe chondrale à partir de l’anthelix ou de la conque est pratiquée assez systématiquement (même quand le cartilage d’origine est intact). Elle assure le maintien de la fonction de la valve narinaire, minimise la contraction de la cicatrice et l’effet « boule », restaure la projection de la pointe du nez. En cas d’exérèse transfixiante, un lambeau muqueux doit y être associé ; — de lever ce lambeau myocutané et mobiliser le pédicule. Le LNGB doit être de taille supérieure au défect de 1 mm. La zone donneuse est dessinée dans le sillon nasogénien en anticipant les corrections d’oreilles pour faciliter la fermeture en suture directe grâce à la laxité jugale. Le décollement est sous cutané en descendant progressivement vers le pied du lambeau pour inclure des fibres du muscle releveur (Fig. 2) ; — de préparer la zone du défect en réalisant un décollement en périphérie ; — de réaliser un dégraissage de l’extrémité du lambeau sauf chez les patients qui ont un risque important de nécrose (tabagiques,
Figure 1. Carcinome baso-cellulaire de l’aile narinaire traité par chirurgie de Mohs.
Figure 2. Lambeau nasogénien de Burget : résultat peropératoire (étape 1) et à distance.
sujets âgés). Un 3e temps de correction de la fibrose cicatricielle pourra être alors envisagé ; — de réparer le site donneur puis d’adapter le lambeau à la PDS alaire sans tension ; — d’assurer une surveillance post-opératoire attentive en particulier prévenir un saignement à niveau du pédicule musculaire et s’assurer de la viabilité du lambeau qui peut souffrir par mauvais retour veineux (ponction). Une mèche endo-narinaire avec antibiotiques locaux doit être placée et retirée à la 48e heure. La deuxième étape consiste à diviser le lambeau de son pédicule au bout de 3 semaines. Une résection de peau saine peut être effectuée à ce moment-là pour reconstruire l’ensemble de la sous-unité anatomique et optimiser le résultat de la reconstruction (éviter l’effet pastille). En cas de nécrose partielle qui est plus fréquente que pour le lambeau fronto-nasal, il est possible de réajuster le lambeau http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.04.036 FMP-CHIR04-5
La greffe composée V. Blatière Dermatologie, hôpital Saint-Eloi, Montpellier, France Mots clés : Aile narinaire ; Greffe composée ; Réparation des pertes de substance Les pertes de substance transfixiantes de l’aile narinaire sont difficiles à réparer, de par l’architecture particulière de la région. La greffe composée est une des solutions possibles pour restaurer les plans muqueux et cutané manquants ainsi que la continuité du bord libre. Décrite en 1902 par König, puis reprise et améliorée plus tard, et en France par Dufourmentel, la greffe composée consiste à remplacer la perte de substance alaire par un fragment de pavillon de l’oreille. Le risque de nécrose est plus élevé que celui d’une greffe de peau totale, et augmente avec la taille du greffon. En effet la greffe composée comprend une couche de cartilage prise « en sandwich » « entre deux couches de peau, elle n’est vascularisée que par la tranche. Une triple condition est nécessaire à sa prise : — la perte de substance doit être inférieure à 1 cm pour Dufourmentel et à 1,5 à 2 cm pour d’autres auteurs. Au-delà, il faut avoir recours à d’autres techniques ; — l’ajustement de la greffe aux bords de la perte de substance doit être parfait ; — le lit receveur doit être bien vascularisé, ce qui exclut les fumeurs et les tissus précédemment irradiés. Les résultats fonctionnel et esthétique sont excellents si l’on respecte strictement, indications et contre-indications. La greffe
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
JDIP 2014
Communications orales du vendredi 20 juin 2014 Formations médicales pratiques du groupe chirurgical 08h00—10h00 Cas cliniques des seniors, vos problèmes sont les nôtres (présentation de 8 cas cliniques)
Formations médicales pratiques du groupe chirurgical 8h00—10h00 Reconstruction des pertes de substance de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre
FMP-CHIR03
FMP-CHIR04-1
Cas cliniques des seniors : vos problèmes sont les nôtres. Discussion à partir de 8 cas cliniques S. Lagrange a , M.L. Dordain Bigot b , J. Pouaha c a Service de dermatologie, hôpital Tenon, GHU Paris Est b Service de dermatologie, hôpital du Val-de-Grâce, Paris c Service de dermatologie, CHU de Metz-Thionville, Metz, France Mots clés : Cas cliniques ; Chirurgie cutanée ; Réparation cutanée Huit cas cliniques servent de support de discussion à cette session interactive qui se veut être un partage d’expériences et de données bibliographiques. Les différentes options de réparations pour des pertes de substances de tailles variables et de localisations délicates sont présentées : pointe du nez, aile narinaire, conque et pavillon auriculaire, canthus interne et région péribuccale. Le choix de la « meilleure réparation » est détaillé, argumenté et critiqué en se basant sur les données disponibles dans la littérature médicale. Nous expliquons les étapes de la réalisation des différentes réparations. Nous abordons la prévention et la prise en charge de la mise en boule de certains lambeaux, les techniques de sutures qui visent à optimiser le résultat cicatriciel, les astuces pour gagner en temps opératoire, les recommandations actuelles en matière de prévention des infections du site opératoire et d’antibioprophylaxie. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.04.032
Reconstruction des pertes de substance de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre : anatomie statique et dynamique Abstract non communiqué http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.04.033 FMP-CHIR04-2
Reconstruction des pertes de substance de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre : Lambeau nasogénien replié Abstract non communiqué http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.04.034 FMP-CHIR04-3
Reconstruction des pertes de substance de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre : lambeau bilobé J.-M. Amici Bordeaux, France Mots clés : Lambeau bilobé ; Chirurgie cutanée Le lambeau bilobé est un lambeau de transposition qui permet de reconstruire les pertes de substance (PDS) de l’aile narinaire avec atteinte du bord libre sans le déformer en utilisant la réserve cutanée nasale en unité esthétique. Il reporte la perte de substance primaire sur deux PDS secondaire et tertiaire en utilisant deux lambeaux qui subissent chacun un mouvement de rotation transposition de 45◦ . Le décollement des lambeaux doit être sous musculaire en sus périosté pour assurer la vitalité des lambeaux à pédicule étroit. Le choix du pédicule supérieur ou inférieur se fait au cas par cas selon la taille et la position de la PDS. La PDS tertiaire est refermée en premier dans un axe horizontal, en utilisant la laxité dorsum du auvent nasal et par avancement jugal. Les cicatrices se placent en
0151-9638/$ — see front matter
S24
JDIP 2014
zone d’ombre et ont une tendance à l’hypertrophie cicatricielle précoce maîtrisable par des injections intralésionnelles de corticoïdes retard. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.04.035 FMP-CHIR04-4
Lambeau nasogénien à pédicule supérieur transitoire de Burget (cheek-to-nose flap) O. Cogrel Service de dermatologie, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Mots clés : Lambeau nasogénien à pédicule supérieur transitoire ; Lambeau de Burget Les lambeaux de transposition en deux temps ont pour objectif principal de reconstruire l’ensemble d’une sous-unité anatomique. Le lambeau nasogénien à pédicule supérieur ou cheek-to-nose flap individualisé par Burget (LNGB) est une alternative au lambeau frontal paramédian en cas de perte de substance (PDS) de l’aile narinaire (Fig. 1). C’est une option possible si la PDS se situe au niveau de la columelle et dans une moindre mesure à la pointe nasale. La similarité de texture cutanée de la zone donneuse, l’effet « trap door » qui conserve le galbe de l’aile narinaire et la préservation du sillon sus-alaire assurent un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant mais imposent le respect scrupuleux d’une procédure à étapes : Les premières étapes nécessitent : — de restaurer le support cartilagineux. Une greffe chondrale à partir de l’anthelix ou de la conque est pratiquée assez systématiquement (même quand le cartilage d’origine est intact). Elle assure le maintien de la fonction de la valve narinaire, minimise la contraction de la cicatrice et l’effet « boule », restaure la projection de la pointe du nez. En cas d’exérèse transfixiante, un lambeau muqueux doit y être associé ; — de lever ce lambeau myocutané et mobiliser le pédicule. Le LNGB doit être de taille supérieure au défect de 1 mm. La zone donneuse est dessinée dans le sillon nasogénien en anticipant les corrections d’oreilles pour faciliter la fermeture en suture directe grâce à la laxité jugale. Le décollement est sous cutané en descendant progressivement vers le pied du lambeau pour inclure des fibres du muscle releveur (Fig. 2) ; — de préparer la zone du défect en réalisant un décollement en périphérie ; — de réaliser un dégraissage de l’extrémité du lambeau sauf chez les patients qui ont un risque important de nécrose (tabagiques,
Figure 1. Carcinome baso-cellulaire de l’aile narinaire traité par chirurgie de Mohs.
Figure 2. Lambeau nasogénien de Burget : résultat peropératoire (étape 1) et à distance.
sujets âgés). Un 3e temps de correction de la fibrose cicatricielle pourra être alors envisagé ; — de réparer le site donneur puis d’adapter le lambeau à la PDS alaire sans tension ; — d’assurer une surveillance post-opératoire attentive en particulier prévenir un saignement à niveau du pédicule musculaire et s’assurer de la viabilité du lambeau qui peut souffrir par mauvais retour veineux (ponction). Une mèche endo-narinaire avec antibiotiques locaux doit être placée et retirée à la 48e heure. La deuxième étape consiste à diviser le lambeau de son pédicule au bout de 3 semaines. Une résection de peau saine peut être effectuée à ce moment-là pour reconstruire l’ensemble de la sous-unité anatomique et optimiser le résultat de la reconstruction (éviter l’effet pastille). En cas de nécrose partielle qui est plus fréquente que pour le lambeau fronto-nasal, il est possible de réajuster le lambeau http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.04.036 FMP-CHIR04-5
La greffe composée V. Blatière Dermatologie, hôpital Saint-Eloi, Montpellier, France Mots clés : Aile narinaire ; Greffe composée ; Réparation des pertes de substance Les pertes de substance transfixiantes de l’aile narinaire sont difficiles à réparer, de par l’architecture particulière de la région. La greffe composée est une des solutions possibles pour restaurer les plans muqueux et cutané manquants ainsi que la continuité du bord libre. Décrite en 1902 par König, puis reprise et améliorée plus tard, et en France par Dufourmentel, la greffe composée consiste à remplacer la perte de substance alaire par un fragment de pavillon de l’oreille. Le risque de nécrose est plus élevé que celui d’une greffe de peau totale, et augmente avec la taille du greffon. En effet la greffe composée comprend une couche de cartilage prise « en sandwich » « entre deux couches de peau, elle n’est vascularisée que par la tranche. Une triple condition est nécessaire à sa prise : — la perte de substance doit être inférieure à 1 cm pour Dufourmentel et à 1,5 à 2 cm pour d’autres auteurs. Au-delà, il faut avoir recours à d’autres techniques ; — l’ajustement de la greffe aux bords de la perte de substance doit être parfait ; — le lit receveur doit être bien vascularisé, ce qui exclut les fumeurs et les tissus précédemment irradiés. Les résultats fonctionnel et esthétique sont excellents si l’on respecte strictement, indications et contre-indications. La greffe