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Remodelage du condyle après reconstruction de l’articulation temporomandibulaire par lambeau libre de fibula
Rec¸u le : 13 juillet 2012 Accepte´ le : 9 fe´vrier 2015 Disponible en ligne 23 mars 2015
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original Condylar remodelling after temporomandibular joint reconstruction with fibula free flap B. Gilliot*, J. Siefert, A. Caillot, E. Soubeyrand, J.-F. Compe`re, H. Be´nateau Service de chirurgie maxillo-faciale, plastique et reconstructrice, hoˆpital Coˆte de Nacre,
Remodelage du condyle apre`s reconstruction de l’articulation temporomandibulaire par lambeau libre de fibula
CHU de Caen, 14033 Caen cedex 9, France
Summary Aim. Mandibular reconstructions with fibula free flap are commonly used in maxillo-facial surgery; termino-lateral mandibulectomy with reconstruction of the ramus and condylar unit is seldom used. Consequences on the temporomandibular joint remain unclear, and the type of reconstruction is still subject to controversy. Methods. Six patients were followed after terminal mandibulectomy, reconstructed with fibular free flap. Evaluations of the results were made on functional and radiological criteria. Results. No patient presented functional disturbances due to reconstruction. Remodeling of the neocondyle extremity was weak in adults but important in children, with modification of morphology and architecture of the condyle in children. Discussion. Preservation of the disc is recommended. Many techniques are described to improve congruence, preservation and remodeling of the free extremity of the fibula flap. All give similar results. It seems that the real determinant factors on the quality of the result are age, presence of the disc or not, previous surgery performed, with or without radiotherapy. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Re´sume´ Introduction. Les reconstructions mandibulaires par lambeau libre de fibula sont de´sormais de pratique courante en chirurgie maxillofaciale, y compris pour le condyle. Pourtant les conse´quences sur l’articulation temporomandibulaire sont peu connues, et le type de reconstruction pour cette articulation reste sujet a` controverse. Mate´riel et me´thode. Six patients ont e´te´ suivis apre`s reconstruction par lambeau libre de fibula d’une mandibulectomie interruptrice terminale. L’e´valuation des re´sultats s’est faite sur des crite`res fonctionnels et radiologiques. Re´sultats. Aucun patient n’a pre´sente´ de geˆne fonctionnelle lie´e a` la reconstruction. Le remodelage du ne´ocondyle e´tait modeste chez les adultes, mais tre`s important chez l’enfant, chez qui une modification de morphologie et d’architecture osseuse a eu lieu. Discussion. Plusieurs techniques ope´ratoires ont e´te´ de´crites afin d’ame´liorer la congruence, le maintien et le remodelage de l’extre´mite´ libre du lambeau de fibula. Il semble que les seuls facteurs de´terminants sur la qualite´ du re´sultat sont l’aˆge du patient, la pre´sence ou non du disque articulaire, les ante´ce´dents chirurgicaux et de radiothe´rapie dans la zone. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Condyle, Reconstruction, Fibula Mots cle´s : Condyle, Reconstruction, Fibula
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (B. Gilliot). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2015.02.001 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;116:72-76 2213-6533/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Remodelage du condyle apre`s reconstruction de l’articulation temporomandibulaire
Introduction Qu’il s’agisse de tumeurs be´nignes ou malignes, l’exe´re`se du condyle est parfois ne´cessaire dans les cas de mandibulectomie interruptrice. La reconstruction de l’articulation temporomandibulaire est alors souvent un challenge pour le chirurgien, comme en te´moignent les nombreuses publications et les avis divergents quant a` la fac¸on de reconstruire ce condyle mandibulaire [1–4]. Certains auteurs sursoient meˆme a` la reconstruction du condyle, en particulier dans les condylectomies simples chez l’enfant, car, selon eux, l’articulation controlate´rale prendrait le relais, sans conse´quence pour l’articule´ dentaire [1]. Plusieurs techniques ont e´te´ de´crites pour la reconstruction du condyle en association avec un lambeau de fibula libre : la prothe`se de condyle [2], la greffe non vascularise´e du condyle natif oste´osynthe´se´ dans la partie distale du lambeau libre, [3], et le placement de l’extre´mite´ distale de la fibula dans la gle`ne temporale, avec ou sans modelage perope´ratoire [4]. Il semblerait que cette reconstruction par l’extre´mite´ libre du lambeau de fibula soit simple et permette la restauration correcte d’une fonction masticatoire, sans douleur pour l’articulation controlate´rale. Le remodelage radiologique de cette extre´mite´ intra-articulaire du lambeau de fibula est peu de´crit ; il varie selon les patients, leur aˆge, leur pathologie et les traitements associe´s [5]. Une se´rie de patients ope´re´s d’une reconstruction condylienne par l’extre´mite´ distale de fibula libre a e´te´ analyse´e, tant sur le plan fonctionnel que morphologique.
Mate´riel et me´thode Les donne´es de patients ope´re´s d’une reconstruction du condyle par lambeau libre de fibula ont e´te´ re´trospectivement analyse´es. Ont e´te´ retenus les patients ayant eu une reconstruction sans e´chec avec un modelage de l’extre´mite´ distale. Les patients ne´cessitant une reconstruction de gle`ne temporale ont e´te´ exclus de l’e´tude. Dans le service, la stabilite´ du montage e´tait assure´e par un blocage maxillo-mandibulaire permanent pendant une semaine, puis intermittent pendant 3 semaines. Tableau I Indications ope´ratoires et techniques chirurgicales utilise´es. ˆ ge A Sexe E´tiologie no 1 2 3 4 5 6
67 48 13 43 56 58
M M M F M F
Ame´loblastome Traumatisme balistique Oste´ome oste´oı¨de Tumeur maligne de parotide Syndrome de Gorlin Carcinome e´pidermoı¨de
Les re´sultats ont e´te´ e´value´s : d’une part sur le retentissement fonctionnel et la qualite´ de vie des patients : type d’alimentation (normale, mouline´e ou liquide), intelligibilite´ de la phonation dans la vie quotidienne, par l’entourage, et mesures d’ouverture, de diduction et de propulsion buccale au moment de l’e´tude ; et d’autre part sur une e´tude morphologique du panoramique ou de la tomodensitome´trie en feneˆtre osseuse a` partir du 6e mois.
Re´sultats Six patients, 2 femmes et 4 hommes, ont e´te´ retenus entre 2003 et 2011. L’aˆge moyen au moment de la chirurgie e´tait de 47,5 ans (13–67 ans). Les e´tiologies de ces pertes de substances e´taient varie´es (tableau I). Trois patients ont be´ne´ficie´ d’une reconstruction primaire et autant d’une reconstruction secondaire. Le recul e´tait de 40 mois en moyenne (extreˆmes 8–108 mois). Dans tous les cas, l’intervention a e´te´ faite en double e´quipe, une pre´levant le lambeau de fibula, l’autre proce´dant a` l’exe´re`se tumorale et a` la pre´paration du site receveur et des vaisseaux cervicaux. Le modelage de l’extre´mite´ distale a e´te´ effectue´ une fois le lambeau anastomose´ en cervical. Le disque intra-articulaire n’a pas e´te´ conserve´ dans tous les cas (tableau I). La patiente no 4 e´tait la seule a` avoir be´ne´ficie´ d’une radiothe´rapie postope´ratoire. Le remodelage de l’extre´mite´ condylienne du lambeau libre de fibula a e´te´ modeste mais pre´sent (fig. 1). Le re´sultat cosme´tique e´tait juge´ bon par la patiente. Les suites inconfortables e´taient plus a` mettre sur le compte de la radiothe´rapie que sur la reconstruction elle-meˆme. Tous les patients ont e´te´ satisfaits du re´sultat, tant sur l’e´locution que sur la mastication (tableau II). Il n’a pas e´te´ note´ de douleur ni de craquement des ATM reconstruites ou controlate´rales. Les mouvements mandibulaires de chaque patient ont e´te´ re´sume´s dans le tableau III. Le patient no 5 e´tait un garc¸on de 13 ans ayant be´ne´ficie´ d’une mandibulectomie interruptrice allant de l’angle droit jusqu’au condyle droit pour une tumeur be´nigne (fig. 2). A` deux ans
Conservation du disque
Coˆte´ ope´re´
Reconstruction primaire
Recul (mois)
Oui Non Oui Non Oui Oui
Gauche Droit Droit Droit Gauche Gauche
Oui Non Oui Non Oui Oui
108 46 36 24 17 8
no : nume´ro du patient ; aˆge lors de la chirurgie.
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B. Gilliot et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;116:72-76
Tableau III E´valuation de la cine´matique mandibulaire postope´ratoire. Patient
Ouverture buccale (mm)
Propulsion (mm)
Diduction droite (mm)
Diduction gauche (mm)
1 2 3 4 5 6
40 43 54 52 40 33
4 0 10 0 0 0
5 0 10 0 13 8
5 7 12 13 0 8
Figure 1. Tomodensitome´trie en reconstruction tridimensionnelle montrant un remodelage du lambeau de fibula chez un adulte.
postope´ratoire, on constatait la formation d’un ne´ocondyle quasiment syme´trique au condyle natif controlate´ral (fig. 3, 4), ainsi qu’une me´taplasie osseuse de l’extre´mite´ de la fibula qui prend la forme et la structure osseuse du condyle (fig. 5). Le re´sultat cosme´tique e´tait tre`s satisfaisant avec des contours faciaux identiques a` ceux constate´s en pre´ope´ratoire.
Figure 2. Panoramique dentaire postope´ratoire montrant une reconstruction de l’angle mandibulaire, de la branche montante et du condyle droit chez un enfant.
Discussion En cas de reconstruction du condyle par lambeau libre de fibula, le remodelage de l’extre´mite´ au sein de la gle`ne est variable d’un individu a` l’autre, en fonction de son aˆge, de la persistance ou non du disque, et des traitements adjuvants. Plus le remodelage est proche du condyle natif, plus les mobilite´s de la mandibule se normalisent. Cependant cela n’influe pas sur la qualite´ du re´sultat fonctionnel. Tous les
Figure 3. Panoramique dentaire du meˆme patient que la fig. 2 montrant un ne´ocondyle a` 2 ans postope´ratoire.
Tableau II E´valuation des possibilite´s alimentaires et phonatoires postope´ratoires et post-radiques. Patient
Re´habilitation dentaire
Type d’alimentation
Ante´ce´dent de radiothe´rapie
Satisfaction du type d’alimentation
Intelligibilite´
1
Oui, prothe`se comple`te haut et bas Non Non Non En cours de re´habilitation prothe´tique Non
Coupe´ fin
Non
Oui
Oui
Normal Normal Normal Coupe´ fin
Non Non Non Non
Oui Oui Oui Oui
Oui Oui Oui Oui
Mouline´
Oui
Oui
Oui
2 3 4 5 6
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Remodelage du condyle apre`s reconstruction de l’articulation temporomandibulaire
Figure 4. Tomodensitome´trie en reconstruction tridimensionnelle (meˆme patient que les fig. 2 et 3 montrant un remodelage condylien a` 2 ans).
Figure 5. Tomodensitome´trie (meˆme patient fig. 2 a` 4) en coupe coronale montrant une me´taplasie osseuse. Vue en coupe coronale a` 2 ans postope´ratoires.
patients de l’e´tude, en dehors de la patiente en cours de radiothe´rapie, e´taient satisfaits de leur qualite´ de vie. Il est de´sormais admis que la reconstruction du condyle dans les cas de mandibulectomie interruptrice terminale est une ne´cessite´. La prothe`se de condyle est peu utilise´e, notamment du fait de l’absence d’adaptabilite´ possible du condyle ainsi reconstruit a` la gle`ne temporale. Par ailleurs, des fractures de plaque ont e´te´ rapporte´es. Les corps e´trangers type ProplastW et SilasticW ont e´te´ abandonne´s du fait de re´actions a` corps e´tranger et d’atteinte de l’articulation temporomandibulaire [6]. Le lambeau libre de creˆte iliaque a e´galement e´te´ employe´ [7]. Le greffon osseux non vascularise´, et le condyle natif utilise´ comme tel, sont une solution possible, avec le risque de re´sorption connue de ce type de reconstructions.
Le lambeau libre de fibula reste donc pour l’instant le moyen le plus utilise´ pour la reconstruction du condyle. La conservation du disque articulaire est primordiale, de`s que l’exe´re`se carcinologique n’exige pas son ablation [3,5,8]. Plusieurs modes de fixation de l’extre´mite´ distale de la fibula dans la gle`ne temporale ont e´te´ de´crits. Il est recommande´ de suturer le ne´ocondyle, a` savoir l’extre´mite´ distale de la fibula, a` la gle`ne temporale lors de la reconstruction. Il faut, si possible, associer une fermeture du pe´rioste du lambeau de fibula sur ce ne´ocondyle, afin de cre´er une interface supple´mentaire [3]. Dans notre e´tude, deux disques n’ont pas pu eˆtre conserve´s, sans pour autant engendrer d’ankylose, de douleur ou de re´duction des amplitudes articulaires. Engroff [9] recommande de suturer le muscle masse´ter directement a` la plaque de reconstruction au niveau de l’angle mandibulaire, ceci afin de maintenir la fibula dans la gle`ne temporale. La suture du muscle pte´rygoı¨dien late´ral au muscle masse´ter permet e´galement de maintenir en place l’extre´mite´ du lambeau. Cette technique peut eˆtre associe´e a` une suture au fil re´sorbable a` l’arcade zygomatique afin de stabiliser le montage pendant la cicatrisation primaire [10]. L’arrondissement de l’extre´mite´ distale du lambeau de fibula est largement pratique´e, afin d’ame´liorer la congruence entre la gle`ne temporale et le ne´ocondyle. Nahabedian et al. [11] recommandent de modeler l’extre´mite´ libre de la fibula le plus possible a` l’identique du condyle natif. D’apre`s notre expe´rience, cette e´tape n’est pas fondamentale, et cette technique n’est pas retrouve´e dans le reste de la litte´rature. Guyot et al. [5] ont montre´ qu’un remodelage de la fibula e´tait manifeste chez les patients jeunes, avant 45 ans, sans ante´ce´dent de chirurgie, ni radiothe´rapie. Cependant, ce remodelage n’a rien de comparable avec celui constate´ dans notre se´rie, chez le patient 5. Dans la litte´rature, peu d’articles de´crivent la reconstruction mandibulaire chez l’enfant. Chez ces derniers, la reconstruction du condyle, lorsqu’elle est ne´cessaire, se fait soit par greffon costal soit avec le condyle natif [12]. Chez l’enfant de notre se´rie, le remodelage de l’extre´mite´ de fibula est extreˆme puisqu’un ne´ocondyle est apparu (forme et corticalisation). Il n’a pas e´te´ retrouve´ de cas similaire dans la litte´rature. Il est fort probable que chez l’enfant, les facteurs combine´s d’une conservation du disque articulaire et d’un placement optimal de l’extre´mite´ de la fibula au sein de la gle`ne, associe´s a` un articule´ dentaire strictement identique a` celui en pre´ope´ratoire, soient a` l’origine de cette restitution. Les contraintes et les forces impose´es a` l’articulation temporomandibulaire laissent supposer qu’elles fac¸onnent cette articulation. L’e´tude d’une se´rie plus importante de reconstruction de condyle par lambeau libre de fibula chez l’enfant pourrait peut-eˆtre e´tayer cette hypothe`se.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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B. Gilliot et al.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3] [4]
[5]
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original Condylar remodelling after temporomandibular joint reconstruction with fibula free flap B. Gilliot*, J. Siefert, A. Caillot, E. Soubeyrand, J.-F. Compe`re, H. Be´nateau Service de chirurgie maxillo-faciale, plastique et reconstructrice, hoˆpital Coˆte de Nacre,
Remodelage du condyle apre`s reconstruction de l’articulation temporomandibulaire par lambeau libre de fibula
CHU de Caen, 14033 Caen cedex 9, France
Summary Aim. Mandibular reconstructions with fibula free flap are commonly used in maxillo-facial surgery; termino-lateral mandibulectomy with reconstruction of the ramus and condylar unit is seldom used. Consequences on the temporomandibular joint remain unclear, and the type of reconstruction is still subject to controversy. Methods. Six patients were followed after terminal mandibulectomy, reconstructed with fibular free flap. Evaluations of the results were made on functional and radiological criteria. Results. No patient presented functional disturbances due to reconstruction. Remodeling of the neocondyle extremity was weak in adults but important in children, with modification of morphology and architecture of the condyle in children. Discussion. Preservation of the disc is recommended. Many techniques are described to improve congruence, preservation and remodeling of the free extremity of the fibula flap. All give similar results. It seems that the real determinant factors on the quality of the result are age, presence of the disc or not, previous surgery performed, with or without radiotherapy. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Re´sume´ Introduction. Les reconstructions mandibulaires par lambeau libre de fibula sont de´sormais de pratique courante en chirurgie maxillofaciale, y compris pour le condyle. Pourtant les conse´quences sur l’articulation temporomandibulaire sont peu connues, et le type de reconstruction pour cette articulation reste sujet a` controverse. Mate´riel et me´thode. Six patients ont e´te´ suivis apre`s reconstruction par lambeau libre de fibula d’une mandibulectomie interruptrice terminale. L’e´valuation des re´sultats s’est faite sur des crite`res fonctionnels et radiologiques. Re´sultats. Aucun patient n’a pre´sente´ de geˆne fonctionnelle lie´e a` la reconstruction. Le remodelage du ne´ocondyle e´tait modeste chez les adultes, mais tre`s important chez l’enfant, chez qui une modification de morphologie et d’architecture osseuse a eu lieu. Discussion. Plusieurs techniques ope´ratoires ont e´te´ de´crites afin d’ame´liorer la congruence, le maintien et le remodelage de l’extre´mite´ libre du lambeau de fibula. Il semble que les seuls facteurs de´terminants sur la qualite´ du re´sultat sont l’aˆge du patient, la pre´sence ou non du disque articulaire, les ante´ce´dents chirurgicaux et de radiothe´rapie dans la zone. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Condyle, Reconstruction, Fibula Mots cle´s : Condyle, Reconstruction, Fibula
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (B. Gilliot). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2015.02.001 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;116:72-76 2213-6533/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Remodelage du condyle apre`s reconstruction de l’articulation temporomandibulaire
Introduction Qu’il s’agisse de tumeurs be´nignes ou malignes, l’exe´re`se du condyle est parfois ne´cessaire dans les cas de mandibulectomie interruptrice. La reconstruction de l’articulation temporomandibulaire est alors souvent un challenge pour le chirurgien, comme en te´moignent les nombreuses publications et les avis divergents quant a` la fac¸on de reconstruire ce condyle mandibulaire [1–4]. Certains auteurs sursoient meˆme a` la reconstruction du condyle, en particulier dans les condylectomies simples chez l’enfant, car, selon eux, l’articulation controlate´rale prendrait le relais, sans conse´quence pour l’articule´ dentaire [1]. Plusieurs techniques ont e´te´ de´crites pour la reconstruction du condyle en association avec un lambeau de fibula libre : la prothe`se de condyle [2], la greffe non vascularise´e du condyle natif oste´osynthe´se´ dans la partie distale du lambeau libre, [3], et le placement de l’extre´mite´ distale de la fibula dans la gle`ne temporale, avec ou sans modelage perope´ratoire [4]. Il semblerait que cette reconstruction par l’extre´mite´ libre du lambeau de fibula soit simple et permette la restauration correcte d’une fonction masticatoire, sans douleur pour l’articulation controlate´rale. Le remodelage radiologique de cette extre´mite´ intra-articulaire du lambeau de fibula est peu de´crit ; il varie selon les patients, leur aˆge, leur pathologie et les traitements associe´s [5]. Une se´rie de patients ope´re´s d’une reconstruction condylienne par l’extre´mite´ distale de fibula libre a e´te´ analyse´e, tant sur le plan fonctionnel que morphologique.
Mate´riel et me´thode Les donne´es de patients ope´re´s d’une reconstruction du condyle par lambeau libre de fibula ont e´te´ re´trospectivement analyse´es. Ont e´te´ retenus les patients ayant eu une reconstruction sans e´chec avec un modelage de l’extre´mite´ distale. Les patients ne´cessitant une reconstruction de gle`ne temporale ont e´te´ exclus de l’e´tude. Dans le service, la stabilite´ du montage e´tait assure´e par un blocage maxillo-mandibulaire permanent pendant une semaine, puis intermittent pendant 3 semaines. Tableau I Indications ope´ratoires et techniques chirurgicales utilise´es. ˆ ge A Sexe E´tiologie no 1 2 3 4 5 6
67 48 13 43 56 58
M M M F M F
Ame´loblastome Traumatisme balistique Oste´ome oste´oı¨de Tumeur maligne de parotide Syndrome de Gorlin Carcinome e´pidermoı¨de
Les re´sultats ont e´te´ e´value´s : d’une part sur le retentissement fonctionnel et la qualite´ de vie des patients : type d’alimentation (normale, mouline´e ou liquide), intelligibilite´ de la phonation dans la vie quotidienne, par l’entourage, et mesures d’ouverture, de diduction et de propulsion buccale au moment de l’e´tude ; et d’autre part sur une e´tude morphologique du panoramique ou de la tomodensitome´trie en feneˆtre osseuse a` partir du 6e mois.
Re´sultats Six patients, 2 femmes et 4 hommes, ont e´te´ retenus entre 2003 et 2011. L’aˆge moyen au moment de la chirurgie e´tait de 47,5 ans (13–67 ans). Les e´tiologies de ces pertes de substances e´taient varie´es (tableau I). Trois patients ont be´ne´ficie´ d’une reconstruction primaire et autant d’une reconstruction secondaire. Le recul e´tait de 40 mois en moyenne (extreˆmes 8–108 mois). Dans tous les cas, l’intervention a e´te´ faite en double e´quipe, une pre´levant le lambeau de fibula, l’autre proce´dant a` l’exe´re`se tumorale et a` la pre´paration du site receveur et des vaisseaux cervicaux. Le modelage de l’extre´mite´ distale a e´te´ effectue´ une fois le lambeau anastomose´ en cervical. Le disque intra-articulaire n’a pas e´te´ conserve´ dans tous les cas (tableau I). La patiente no 4 e´tait la seule a` avoir be´ne´ficie´ d’une radiothe´rapie postope´ratoire. Le remodelage de l’extre´mite´ condylienne du lambeau libre de fibula a e´te´ modeste mais pre´sent (fig. 1). Le re´sultat cosme´tique e´tait juge´ bon par la patiente. Les suites inconfortables e´taient plus a` mettre sur le compte de la radiothe´rapie que sur la reconstruction elle-meˆme. Tous les patients ont e´te´ satisfaits du re´sultat, tant sur l’e´locution que sur la mastication (tableau II). Il n’a pas e´te´ note´ de douleur ni de craquement des ATM reconstruites ou controlate´rales. Les mouvements mandibulaires de chaque patient ont e´te´ re´sume´s dans le tableau III. Le patient no 5 e´tait un garc¸on de 13 ans ayant be´ne´ficie´ d’une mandibulectomie interruptrice allant de l’angle droit jusqu’au condyle droit pour une tumeur be´nigne (fig. 2). A` deux ans
Conservation du disque
Coˆte´ ope´re´
Reconstruction primaire
Recul (mois)
Oui Non Oui Non Oui Oui
Gauche Droit Droit Droit Gauche Gauche
Oui Non Oui Non Oui Oui
108 46 36 24 17 8
no : nume´ro du patient ; aˆge lors de la chirurgie.
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B. Gilliot et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;116:72-76
Tableau III E´valuation de la cine´matique mandibulaire postope´ratoire. Patient
Ouverture buccale (mm)
Propulsion (mm)
Diduction droite (mm)
Diduction gauche (mm)
1 2 3 4 5 6
40 43 54 52 40 33
4 0 10 0 0 0
5 0 10 0 13 8
5 7 12 13 0 8
Figure 1. Tomodensitome´trie en reconstruction tridimensionnelle montrant un remodelage du lambeau de fibula chez un adulte.
postope´ratoire, on constatait la formation d’un ne´ocondyle quasiment syme´trique au condyle natif controlate´ral (fig. 3, 4), ainsi qu’une me´taplasie osseuse de l’extre´mite´ de la fibula qui prend la forme et la structure osseuse du condyle (fig. 5). Le re´sultat cosme´tique e´tait tre`s satisfaisant avec des contours faciaux identiques a` ceux constate´s en pre´ope´ratoire.
Figure 2. Panoramique dentaire postope´ratoire montrant une reconstruction de l’angle mandibulaire, de la branche montante et du condyle droit chez un enfant.
Discussion En cas de reconstruction du condyle par lambeau libre de fibula, le remodelage de l’extre´mite´ au sein de la gle`ne est variable d’un individu a` l’autre, en fonction de son aˆge, de la persistance ou non du disque, et des traitements adjuvants. Plus le remodelage est proche du condyle natif, plus les mobilite´s de la mandibule se normalisent. Cependant cela n’influe pas sur la qualite´ du re´sultat fonctionnel. Tous les
Figure 3. Panoramique dentaire du meˆme patient que la fig. 2 montrant un ne´ocondyle a` 2 ans postope´ratoire.
Tableau II E´valuation des possibilite´s alimentaires et phonatoires postope´ratoires et post-radiques. Patient
Re´habilitation dentaire
Type d’alimentation
Ante´ce´dent de radiothe´rapie
Satisfaction du type d’alimentation
Intelligibilite´
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Oui, prothe`se comple`te haut et bas Non Non Non En cours de re´habilitation prothe´tique Non
Coupe´ fin
Non
Oui
Oui
Normal Normal Normal Coupe´ fin
Non Non Non Non
Oui Oui Oui Oui
Oui Oui Oui Oui
Mouline´
Oui
Oui
Oui
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Remodelage du condyle apre`s reconstruction de l’articulation temporomandibulaire
Figure 4. Tomodensitome´trie en reconstruction tridimensionnelle (meˆme patient que les fig. 2 et 3 montrant un remodelage condylien a` 2 ans).
Figure 5. Tomodensitome´trie (meˆme patient fig. 2 a` 4) en coupe coronale montrant une me´taplasie osseuse. Vue en coupe coronale a` 2 ans postope´ratoires.
patients de l’e´tude, en dehors de la patiente en cours de radiothe´rapie, e´taient satisfaits de leur qualite´ de vie. Il est de´sormais admis que la reconstruction du condyle dans les cas de mandibulectomie interruptrice terminale est une ne´cessite´. La prothe`se de condyle est peu utilise´e, notamment du fait de l’absence d’adaptabilite´ possible du condyle ainsi reconstruit a` la gle`ne temporale. Par ailleurs, des fractures de plaque ont e´te´ rapporte´es. Les corps e´trangers type ProplastW et SilasticW ont e´te´ abandonne´s du fait de re´actions a` corps e´tranger et d’atteinte de l’articulation temporomandibulaire [6]. Le lambeau libre de creˆte iliaque a e´galement e´te´ employe´ [7]. Le greffon osseux non vascularise´, et le condyle natif utilise´ comme tel, sont une solution possible, avec le risque de re´sorption connue de ce type de reconstructions.
Le lambeau libre de fibula reste donc pour l’instant le moyen le plus utilise´ pour la reconstruction du condyle. La conservation du disque articulaire est primordiale, de`s que l’exe´re`se carcinologique n’exige pas son ablation [3,5,8]. Plusieurs modes de fixation de l’extre´mite´ distale de la fibula dans la gle`ne temporale ont e´te´ de´crits. Il est recommande´ de suturer le ne´ocondyle, a` savoir l’extre´mite´ distale de la fibula, a` la gle`ne temporale lors de la reconstruction. Il faut, si possible, associer une fermeture du pe´rioste du lambeau de fibula sur ce ne´ocondyle, afin de cre´er une interface supple´mentaire [3]. Dans notre e´tude, deux disques n’ont pas pu eˆtre conserve´s, sans pour autant engendrer d’ankylose, de douleur ou de re´duction des amplitudes articulaires. Engroff [9] recommande de suturer le muscle masse´ter directement a` la plaque de reconstruction au niveau de l’angle mandibulaire, ceci afin de maintenir la fibula dans la gle`ne temporale. La suture du muscle pte´rygoı¨dien late´ral au muscle masse´ter permet e´galement de maintenir en place l’extre´mite´ du lambeau. Cette technique peut eˆtre associe´e a` une suture au fil re´sorbable a` l’arcade zygomatique afin de stabiliser le montage pendant la cicatrisation primaire [10]. L’arrondissement de l’extre´mite´ distale du lambeau de fibula est largement pratique´e, afin d’ame´liorer la congruence entre la gle`ne temporale et le ne´ocondyle. Nahabedian et al. [11] recommandent de modeler l’extre´mite´ libre de la fibula le plus possible a` l’identique du condyle natif. D’apre`s notre expe´rience, cette e´tape n’est pas fondamentale, et cette technique n’est pas retrouve´e dans le reste de la litte´rature. Guyot et al. [5] ont montre´ qu’un remodelage de la fibula e´tait manifeste chez les patients jeunes, avant 45 ans, sans ante´ce´dent de chirurgie, ni radiothe´rapie. Cependant, ce remodelage n’a rien de comparable avec celui constate´ dans notre se´rie, chez le patient 5. Dans la litte´rature, peu d’articles de´crivent la reconstruction mandibulaire chez l’enfant. Chez ces derniers, la reconstruction du condyle, lorsqu’elle est ne´cessaire, se fait soit par greffon costal soit avec le condyle natif [12]. Chez l’enfant de notre se´rie, le remodelage de l’extre´mite´ de fibula est extreˆme puisqu’un ne´ocondyle est apparu (forme et corticalisation). Il n’a pas e´te´ retrouve´ de cas similaire dans la litte´rature. Il est fort probable que chez l’enfant, les facteurs combine´s d’une conservation du disque articulaire et d’un placement optimal de l’extre´mite´ de la fibula au sein de la gle`ne, associe´s a` un articule´ dentaire strictement identique a` celui en pre´ope´ratoire, soient a` l’origine de cette restitution. Les contraintes et les forces impose´es a` l’articulation temporomandibulaire laissent supposer qu’elles fac¸onnent cette articulation. L’e´tude d’une se´rie plus importante de reconstruction de condyle par lambeau libre de fibula chez l’enfant pourrait peut-eˆtre e´tayer cette hypothe`se.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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B. Gilliot et al.
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