- Email: [email protected]
Placas urticariales, reacción de hipersensibilidad tardía tipo IV a enoxaparina
PIEL-1251; No. of Pages 3 piel (barc). 2016;xx(xx):xxx–xxx
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Carta clı´nica
Placas urticariales, reaccio´n de hipersensibilidad tardı´a tipo IV a enoxaparina Urticarial plaques, delayed hypersensitivity reaction due to enoxaparin
Presentamos un caso de hipersensibilidad retardada a heparina de bajo peso molecular, un efecto secundario poco frecuente que debe tenerse en consideracio´n tanto en el a´mbito hospitalario como ambulatorio, pues obliga a su cambio por otra alternativa anticoagulante. Una mujer de 35 an˜os de edad, sin antecedentes personales o familiares de intere´s, acude al servicio de dermatologı´a por presentar placas urticariales pruriginosas en el abdomen de 4 dı´as de evolucio´n. La paciente no lo relacionaba con nada, salvo con el tratamiento de enoxaparina que habı´a realizado durante 10 dı´as por una inmovilizacio´n prolongada y que habı´a suspendido un dı´a antes del inicio del cuadro. A la exploracio´n presentaba 2 placas eritematoedematosas, bien delimitadas (fig. 1) centradas en los puntos de inoculacio´n del fa´rmaco. El estudio analı´tico, hemograma y bioquı´mica ba´sica, fueron normales. Ante la sospecha de efecto secundario por enoxaparina, y tras realizar el diagno´stico diferencial con otras entidades como la necrosis cuta´nea, los hematomas, la infeccio´n local o la dermatitis de contacto, se recomendo´ no continuar con la enoxaparina y aplicar metilprednisolona to´pica en las lesiones, una vez al dı´a durante 2 semanas. El cuadro se resolvio´, y en la actualidad la paciente esta´ asintoma´tica.
La heparina de bajo peso molecular ejerce su efecto anticoagulante gracias a la activacio´n de la antitrombina. Cada vez es ma´s utilizada por las ventajas que ofrece respecto a la heparina no fraccionada: presenta una respuesta anticoagulante ma´s fa´cil de predecir y los efectos secundarios son menos frecuentes (osteoporosis, riesgo de sangrado o trombocitopenia)1. Las reacciones de hipersensibilidad asociadas al uso de heparina de bajo peso molecular son uno de los efectos indeseables que pueden aparecer. Dentro de estas, las reacciones de hipersensibilidad tardı´a son las ma´s frecuentes en comparacio´n con las inmediatas2. Se presentan como una erupcio´n urticarial en los puntos de inoculacio´n del fa´rmaco con generalizacio´n secundaria, en ocasiones, cuando se mantiene el tratamiento2,3. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata son poco frecuentes, se manifiestan como anafilaxia y el cuadro se instaura pocos minutos despue´s de la inyeccio´n. Los principales factores que se han descrito asociados con la aparicio´n de estas reacciones de hipersensibilidad tardı´a son el sexo femenino, el embarazo, la duracio´n del tratamiento y el sobrepeso2,4. Son ma´s frecuentes con el uso de heparina no fraccionada que con las heparinas de bajo peso
Figura 1 – Habones en los puntos de inoculacio´n de la heparina situados en los flancos derecho e izquierdo.
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Lo´pez I, et al. Placas urticariales, reaccio´n de hipersensibilidad tardı´a tipo IV a enoxaparina. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.03.012
PIEL-1251; No. of Pages 3
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piel (barc). 2016;xx(xx):xxx–xxx
Reacción de hipersensibilidad retardada a una HBPM
Pruebas de laboratorio
Trombopenia
Sospecha de trombopenia inducidapor heparina
Suspender HBPM inicio de tratamiento con corticoides tópicos
Pruebas específicas: - Test de activación de plaquetas
Necesidad de anticoagulación
- ELISA (detección de anticuerpos) No
Sí
Embarazada
Sí
Danaparoide
No
Fondaparinux
Nuevo episodio
Heparinas no fraccionadas IV
6 semanas después del episodio agudo realizar pruebas inmunoalérgicas
Figura 2 – Algoritmo de decisiones en un paciente que requiere mantener la anticoagulacio´n, y ha desarrollado una reaccio´n de hipersensibilidad tardı´a a la heparina.
molecular y pueden presentarse tras una primera dosis de heparina. El diagno´stico diferencial debe incluir hematoma, infeccio´n local, dermatitis de contacto a antise´pticos y necrosis cuta´nea1,4. En un paciente con este tipo de lesiones se deberı´an realizar estudios analı´ticos para valorar si existe un descenso de plaquetas superior al 50% de los valores basales o una alteracio´n de la coagulacio´n, presentes en la necrosis cuta´nea asociada a heparinas, porque este cuadro tiene una alta mortalidad2. Ante una sospecha de hipersensibilidad a heparinas subcuta´neas, ya sea heparina de bajo peso molecular o heparinas no fraccionadas, el fondaparinux, antitrombo´tico sinte´tico inhibidor selectivo del factor X, es actualmente la alternativa de primera lı´nea aun sabiendo que el riesgo de reacciones de hipersensibilidad cruzada no es cero5. Por este u´ltimo motivo, siempre que fuera posible serı´a recomendable la realizacio´n de pruebas epicuta´neas. En caso de mujeres embarazadas, la alternativa por razones de farmacovigilancia serı´a el danaparoide. En caso de reincidencias del cuadro con fondaparinux o danaparoide, las heparinas no fraccionadas intravenosas podrı´an ser utilizadas6. Se recomienda realizar estudios inmunoale´rgicos 6 semanas despue´s del episodio agudo, para confirmar el origen
ale´rgico o no de la reaccio´n, evitando la inutilizacio´n injustificada de una parte importante de este grupo de fa´rmacos (fig. 2). Los estudios inmunoale´rgicos pretenden diferenciar las reacciones de hipersensibilidad retardadas ale´rgicas de las que no lo son, la importancia de esto se encuentra que las primeras tienen mayor riesgo de recurrencias por la memoria inmunolo´gica y con ma´s frecuencias dan cuadros maculo-papulares con lesiones generalizadas6. El diagno´stico se basa en la realizacio´n de pruebas cuta´neas con lecturas diferidas (pruebas del parche o intradermorreaccio´n). La administracio´n de varias heparinas puede tener un efecto anticoagulante a tener en cuenta, el riesgo de desarrollar una trombocitopenia inducida por heparinas es impredecible, se recomienda el recuento plaquetario antes y hasta 5 dı´as despue´s de la realizacio´n de las pruebas. Una historia de trombocitopenia inducida por heparina contraindica la realizacio´n de las mismas4,7.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Lo´pez I, et al. Placas urticariales, reaccio´n de hipersensibilidad tardı´a tipo IV a enoxaparina. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.03.012
PIEL-1251; No. of Pages 3 piel (barc). 2016;xx(xx):xxx–xxx
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1. Ruiz Genao D, Sanz Sa´nchez T, Sa´nchez Pe´rez J, Ferna´ndez Herrera J, Garcı´a Dı´ez A. Placas eritematosas por heparina de bajo peso molecular. Actas Dermosifiliogr. 2001;92:93–6. 2. Phan C, Vial-Dupuy A, Autegarden JE, Amsler E, Gaouar H, Abuaf N, et al. A study of 19 cases of allergy to heparins with positive skin testing. Ann Dermatol Venereol. 2014;141:23–9. 3. Figarella I, Barbaud A, Lecompte T, de Maistre E, ReichertPenetrat S, Schmutz JL. Re´action cutane´e d’hypersensibilite´ retarde´e avec polysensibilisation aux he´parines et he´parinoı¨des. Ann Dermatol Venereol. 2001;128:25–30. 4. Nosbaum A, Palong P, Rozieres A, Dargaud Y, Nicolas JF, Be´rard F. Hypersensibilite´ retarde´e aux he´parines: Diagnosticet prise en charge the´rapeutique. Ann Dermatol Venereol. 2012;139:363–8. 5. Weberschock T, Meister AC, Bohrt K, Schmitt J, Boehncke WH, Ludwig RJ. The risk for cross-reactions after a cutaneous delayed-type hypersensitivity reaction to heparin preparations is independent of their molecular weight: A systematic review. Contact Dermatitis. 2011;65:187–94. 6. Ivanova I, Marco Segarra E, Agusti Corredor J, Page´s Reverter JM. Delayed hypersensitivity reaction due to subcutaneous sodium enoxaparin. Semergen. 2013;39:59–60.
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7. Schindewolf M, Ludwig RJ, Wolter M, Hardt K, Kaufmann R, Lindhoff-Last E, et al. Diagnosis of heparin-induced delayed type hypersensitivity. Phlebologie. 2010;39:226–31.
Israel Pe´rez-Lo´pez*, Gonzalo Blasco-Morente, Antonio Martı´nez-Lo´pez, Cristina Garrido-Colmenero y Ricardo Ruiz-Villaverde Unidad de Gestio´n Clı´nica de Dermatologı´a Me´dico-Quiru´rgica y Venereologı´a, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (I. Pe´rez-Lo´pez). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.03.012 0213-9251/ # 2016 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Lo´pez I, et al. Placas urticariales, reaccio´n de hipersensibilidad tardı´a tipo IV a enoxaparina. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.03.012
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
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Placas urticariales, reaccio´n de hipersensibilidad tardı´a tipo IV a enoxaparina Urticarial plaques, delayed hypersensitivity reaction due to enoxaparin
Presentamos un caso de hipersensibilidad retardada a heparina de bajo peso molecular, un efecto secundario poco frecuente que debe tenerse en consideracio´n tanto en el a´mbito hospitalario como ambulatorio, pues obliga a su cambio por otra alternativa anticoagulante. Una mujer de 35 an˜os de edad, sin antecedentes personales o familiares de intere´s, acude al servicio de dermatologı´a por presentar placas urticariales pruriginosas en el abdomen de 4 dı´as de evolucio´n. La paciente no lo relacionaba con nada, salvo con el tratamiento de enoxaparina que habı´a realizado durante 10 dı´as por una inmovilizacio´n prolongada y que habı´a suspendido un dı´a antes del inicio del cuadro. A la exploracio´n presentaba 2 placas eritematoedematosas, bien delimitadas (fig. 1) centradas en los puntos de inoculacio´n del fa´rmaco. El estudio analı´tico, hemograma y bioquı´mica ba´sica, fueron normales. Ante la sospecha de efecto secundario por enoxaparina, y tras realizar el diagno´stico diferencial con otras entidades como la necrosis cuta´nea, los hematomas, la infeccio´n local o la dermatitis de contacto, se recomendo´ no continuar con la enoxaparina y aplicar metilprednisolona to´pica en las lesiones, una vez al dı´a durante 2 semanas. El cuadro se resolvio´, y en la actualidad la paciente esta´ asintoma´tica.
La heparina de bajo peso molecular ejerce su efecto anticoagulante gracias a la activacio´n de la antitrombina. Cada vez es ma´s utilizada por las ventajas que ofrece respecto a la heparina no fraccionada: presenta una respuesta anticoagulante ma´s fa´cil de predecir y los efectos secundarios son menos frecuentes (osteoporosis, riesgo de sangrado o trombocitopenia)1. Las reacciones de hipersensibilidad asociadas al uso de heparina de bajo peso molecular son uno de los efectos indeseables que pueden aparecer. Dentro de estas, las reacciones de hipersensibilidad tardı´a son las ma´s frecuentes en comparacio´n con las inmediatas2. Se presentan como una erupcio´n urticarial en los puntos de inoculacio´n del fa´rmaco con generalizacio´n secundaria, en ocasiones, cuando se mantiene el tratamiento2,3. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata son poco frecuentes, se manifiestan como anafilaxia y el cuadro se instaura pocos minutos despue´s de la inyeccio´n. Los principales factores que se han descrito asociados con la aparicio´n de estas reacciones de hipersensibilidad tardı´a son el sexo femenino, el embarazo, la duracio´n del tratamiento y el sobrepeso2,4. Son ma´s frecuentes con el uso de heparina no fraccionada que con las heparinas de bajo peso
Figura 1 – Habones en los puntos de inoculacio´n de la heparina situados en los flancos derecho e izquierdo.
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Lo´pez I, et al. Placas urticariales, reaccio´n de hipersensibilidad tardı´a tipo IV a enoxaparina. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.03.012
PIEL-1251; No. of Pages 3
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Reacción de hipersensibilidad retardada a una HBPM
Pruebas de laboratorio
Trombopenia
Sospecha de trombopenia inducidapor heparina
Suspender HBPM inicio de tratamiento con corticoides tópicos
Pruebas específicas: - Test de activación de plaquetas
Necesidad de anticoagulación
- ELISA (detección de anticuerpos) No
Sí
Embarazada
Sí
Danaparoide
No
Fondaparinux
Nuevo episodio
Heparinas no fraccionadas IV
6 semanas después del episodio agudo realizar pruebas inmunoalérgicas
Figura 2 – Algoritmo de decisiones en un paciente que requiere mantener la anticoagulacio´n, y ha desarrollado una reaccio´n de hipersensibilidad tardı´a a la heparina.
molecular y pueden presentarse tras una primera dosis de heparina. El diagno´stico diferencial debe incluir hematoma, infeccio´n local, dermatitis de contacto a antise´pticos y necrosis cuta´nea1,4. En un paciente con este tipo de lesiones se deberı´an realizar estudios analı´ticos para valorar si existe un descenso de plaquetas superior al 50% de los valores basales o una alteracio´n de la coagulacio´n, presentes en la necrosis cuta´nea asociada a heparinas, porque este cuadro tiene una alta mortalidad2. Ante una sospecha de hipersensibilidad a heparinas subcuta´neas, ya sea heparina de bajo peso molecular o heparinas no fraccionadas, el fondaparinux, antitrombo´tico sinte´tico inhibidor selectivo del factor X, es actualmente la alternativa de primera lı´nea aun sabiendo que el riesgo de reacciones de hipersensibilidad cruzada no es cero5. Por este u´ltimo motivo, siempre que fuera posible serı´a recomendable la realizacio´n de pruebas epicuta´neas. En caso de mujeres embarazadas, la alternativa por razones de farmacovigilancia serı´a el danaparoide. En caso de reincidencias del cuadro con fondaparinux o danaparoide, las heparinas no fraccionadas intravenosas podrı´an ser utilizadas6. Se recomienda realizar estudios inmunoale´rgicos 6 semanas despue´s del episodio agudo, para confirmar el origen
ale´rgico o no de la reaccio´n, evitando la inutilizacio´n injustificada de una parte importante de este grupo de fa´rmacos (fig. 2). Los estudios inmunoale´rgicos pretenden diferenciar las reacciones de hipersensibilidad retardadas ale´rgicas de las que no lo son, la importancia de esto se encuentra que las primeras tienen mayor riesgo de recurrencias por la memoria inmunolo´gica y con ma´s frecuencias dan cuadros maculo-papulares con lesiones generalizadas6. El diagno´stico se basa en la realizacio´n de pruebas cuta´neas con lecturas diferidas (pruebas del parche o intradermorreaccio´n). La administracio´n de varias heparinas puede tener un efecto anticoagulante a tener en cuenta, el riesgo de desarrollar una trombocitopenia inducida por heparinas es impredecible, se recomienda el recuento plaquetario antes y hasta 5 dı´as despue´s de la realizacio´n de las pruebas. Una historia de trombocitopenia inducida por heparina contraindica la realizacio´n de las mismas4,7.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Lo´pez I, et al. Placas urticariales, reaccio´n de hipersensibilidad tardı´a tipo IV a enoxaparina. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.03.012
PIEL-1251; No. of Pages 3 piel (barc). 2016;xx(xx):xxx–xxx
b i b l i o g r a f i´ a
1. Ruiz Genao D, Sanz Sa´nchez T, Sa´nchez Pe´rez J, Ferna´ndez Herrera J, Garcı´a Dı´ez A. Placas eritematosas por heparina de bajo peso molecular. Actas Dermosifiliogr. 2001;92:93–6. 2. Phan C, Vial-Dupuy A, Autegarden JE, Amsler E, Gaouar H, Abuaf N, et al. A study of 19 cases of allergy to heparins with positive skin testing. Ann Dermatol Venereol. 2014;141:23–9. 3. Figarella I, Barbaud A, Lecompte T, de Maistre E, ReichertPenetrat S, Schmutz JL. Re´action cutane´e d’hypersensibilite´ retarde´e avec polysensibilisation aux he´parines et he´parinoı¨des. Ann Dermatol Venereol. 2001;128:25–30. 4. Nosbaum A, Palong P, Rozieres A, Dargaud Y, Nicolas JF, Be´rard F. Hypersensibilite´ retarde´e aux he´parines: Diagnosticet prise en charge the´rapeutique. Ann Dermatol Venereol. 2012;139:363–8. 5. Weberschock T, Meister AC, Bohrt K, Schmitt J, Boehncke WH, Ludwig RJ. The risk for cross-reactions after a cutaneous delayed-type hypersensitivity reaction to heparin preparations is independent of their molecular weight: A systematic review. Contact Dermatitis. 2011;65:187–94. 6. Ivanova I, Marco Segarra E, Agusti Corredor J, Page´s Reverter JM. Delayed hypersensitivity reaction due to subcutaneous sodium enoxaparin. Semergen. 2013;39:59–60.
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7. Schindewolf M, Ludwig RJ, Wolter M, Hardt K, Kaufmann R, Lindhoff-Last E, et al. Diagnosis of heparin-induced delayed type hypersensitivity. Phlebologie. 2010;39:226–31.
Israel Pe´rez-Lo´pez*, Gonzalo Blasco-Morente, Antonio Martı´nez-Lo´pez, Cristina Garrido-Colmenero y Ricardo Ruiz-Villaverde Unidad de Gestio´n Clı´nica de Dermatologı´a Me´dico-Quiru´rgica y Venereologı´a, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (I. Pe´rez-Lo´pez). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.03.012 0213-9251/ # 2016 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Lo´pez I, et al. Placas urticariales, reaccio´n de hipersensibilidad tardı´a tipo IV a enoxaparina. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.03.012