- Email: [email protected]
Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales
Modele +
ARTICLE IN PRESS
TRACLI-2866; No. of Pages 5
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com Transfusion Clinique et Biologique xxx (2016) xxx–xxx
Article original
Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales Platelet transfusion role in neonatal immune thrombocytopenia R. Petermann Département d’immunologie plaquettaire, Institut national de la transfusion sanguine, 75015 Paris, France
Résumé Les thrombopénies immunes néonatales représentent moins de 5 % des thrombopénies précoces. Leur délai d’apparition est inférieur à 72 h après la naissance et sont définies comme pour l’adulte par une numération plaquettaire inférieure à 150 G/L. Elles sont d’origine auto- ou alloimmune. Le passage transplacentaire d’anticorps dirigés contre les glycoprotéines membranaires plaquettaires peut déclencher une thrombopénie potentiellement sévère. La complication majeure de ces thrombopénies sévères est l’hémorragie intracrânienne et les séquelles neurologiques qui en découlent. Cependant, les caractéristiques des thrombopénies néonatales auto-immunes et allo-immunes sont bien différentes y compris dans leur prise en charge thérapeutique. Celle-ci repose sur la transfusion de produits plaquettaires associée ou non à des immunoglobulines intraveineuses. Cet article a pour but de situer la place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales au regard des recommandations franc¸aises et des pratiques internationales. © 2016 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Transfusion plaquettaire ; Thrombopénies immunes ; Allo-immunisation plaquettaire ; Thrombopénies néonatales ; Grossesse ; Auto-immunité
Abstract Neonatal immune thrombocytopenia represent less than 5% of cases of early thrombocytopenia (early-onset < 72 hours post-delivery). As in adults, thrombocytopenia in neonates is defined as a platelet count less than 150 G/L. They are either auto- or allo-immune. Thrombocytopenia resulting from transplacental passage of maternal antibodies directed to platelet membrane glycoproteins can be severe. The major complication of severe thrombocytopenia is bleeding and particularly intra-cranial haemorrhage and neurologic sequelea following. However, auto- and alloimmune thrombocytopenia have very different characteristics including the treatment management. In fact, this treatment is based on platelet transfusion associated or not to intravenous immunoglobulin administration. The purpose of this article is to remind platelet transfusion’s place in neonatal immune thrombocytopenia in terms of recently published French guidelines and international practices. © 2016 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Platelet transfusion; Immune thrombocytopenia; Platelet allo-immunisation; Neonatal thrombocytopenia; Pregnancy; Auto-immunity
1. Introduction Les thrombopénies néonatales ont une prévalence de 1 à 5 % chez les nouveau-nés. Les étiologies sont réparties en deux grandes catégories selon le délai d’apparition de la thrombopénie (inférieur ou supérieur à 72 heures) [1]. Les
Adresse e-mail : [email protected]
thrombopénies précoces (inférieures à 72 heures) sont liées principalement à l’hypoxie fœtale chronique (pathologies vasculaires placentaires, retard de croissance intra-utérin), les infections virales (CMV, VIH. . .) et bactériennes (Streptocoques B. . .) et la coagulation intravasculaire disséminée. Les thrombopénies immunes néonatales représentent moins de 5 % des thrombopénies précoces avec, d’une part, l’alloimmunisation plaquettaire materno-fœtale et, d’autre part, la thrombopénie d’origine auto-immune principalement liée à un
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006 1246-7820/© 2016 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Petermann R. Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales. Transfusion Clinique et Biologique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006
Modele + TRACLI-2866; No. of Pages 5 2
ARTICLE IN PRESS R. Petermann / Transfusion Clinique et Biologique xxx (2016) xxx–xxx
purpura thrombopénique idiopathique ou à un lupus érythémateux systémique maternel [2]. Les thrombopénies tardives (supérieur à 72 heures) sont liées dans 80 % des cas à un sepsis grave ou à une entérocolite ulcéro-nécrosante. Cependant, dans certains cas, les thrombopénies auto-immunes peuvent être de révélation tardive. Les caractéristiques de la cinétique de la numération plaquettaire sont un élément d’orientation vers le caractère allo- ou auto-immun de la thrombopénie. La sévérité de la thrombopénie associée ou non à des signes hémorragiques seront des éléments décisionnels pour la prise en charge transfusionnelle. La transfusion plaquettaire est reconnue comme être une thérapeutique vitale notamment dans les pathologies malignes hématologiques [3]. Bien que des controverses aient émergé depuis plusieurs années, elle reste nécessaire pour sauver la vie de patients chaque jour. Dans les thrombopénies néonatales immunes, la transfusion plaquettaire constitue un pilier de la prise en charge associée potentiellement à l’administration d’immunoglobulines intraveineuses. Cependant, il est important de noter que le schéma transfusionnel dépend de la nature allo- ou auto-immune de la thrombopénie néonatale.
Il semble que le traitement de la mère pendant la grossesse et la présence d’auto-anticorps circulants ne soient pas corrélés au développement d’une thrombopénie néonatale [10]. Roberts et al. [1] recommandent donc que les nouveau-nés de mères ayant des pathologies auto-immunes bénéficient d’une numération plaquettaire à la naissance soit par ponction de sang de cordon ou soit par prélèvement de sang périphérique. La prise en charge du nouveau-né sera donc adaptée en fonction de celleci. Dans le cas où la numération plaquettaire est supérieure à 150 G/L, aucune surveillance supplémentaire n’est réalisée. Si la numération plaquettaire est inférieure à 150 G/L, un contrôle doit être réalisé au 2e ou 3e jours. Le diagnostic biologique est posé par la mise en évidence chez la mère d’autoanticorps fixés sur les plaquettes et/ou circulants dirigés contre les principales glycoprotéines plaquettaires (GP) IaIIa, IIbIIIa et IbIX. La détection de ces auto-anticorps est réalisée par la technique monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA) [11], technique de référence en immunologie plaquettaire pour la détection et l’identification des auto- et des allo-anticorps antiplaquettaires. Cependant, l’interprétation de ce test peut être limitée en raison d’une numération plaquettaire trop basse.
2. Thrombopénies néonatales auto-immunes
3. Thrombopénies néonatales allo-immunes
Les thrombopénies néonatales auto-immunes sont dues à des auto-anticorps maternels de nature IgG capables de traverser le placenta. Ils se retrouvent principalement dans deux grandes étiologies que sont le purpura thrombopénique immunologique et le lupus érythémateux systémique. Contrairement aux thrombopénies néonatales allo-immunes, ces auto-anticorps sont responsables d’une thrombopénie chez le nouveau-né dans à peu près 10 % des cas et la complication majeure qu’est l’hémorragie intracrânienne dans moins de 1 % des cas [4]. La littérature est pauvre quant aux caractéristiques des thrombopénies néonatales auto-immunes en fonction des étiologies des pathologies maternelles. Cependant, les thrombopénies néonatales secondaires à un purpura thrombopénique immunologique maternel ont bien été décrites [4]. Il a été démontré que les antécédents de splénectomie maternelle et de thrombopénie néonatale lors d’une grossesse précédente étaient les deux facteurs prédictifs d’une possible thrombopénie fœtale et néonatale [5]. Il apparaît que le mécanisme de cette thrombopénie est probablement plus complexe que le simple passage transplacentaire d’IgG maternels du fait de la discordance du chiffre de plaquettes chez deux jumeaux dizygotes nés d’une mère atteinte d’un purpura thrombopénique immunologique maternel [6]. Les auto-anticorps ont une incidence de 1 à 2 pour 1000 grossesses. La numération plaquettaire est inférieure à 50 G/L dans 10 à 20 % des cas et inférieure à 20 G/L dans à peu près 5 %. Les hémorragies intracrâniennes ont été rapportées dans 0 à 1,5 % [7,8]. Le nadir se situe entre le 2e et le 5e jours après l’accouchement avec une remontée progressive des plaquettes qui peut durer plusieurs semaines voire plusieurs mois [9].
L’allo-immunisation plaquettaire fœto-maternelle résulte d’une incompatibilité parentale dans le système antigénique plaquettaire (human platelet antigen [HPA]). Cette pathologie a une incidence estimée à 1 cas pour 1000 à 2000 naissances selon les études [12,13]. Elle induit une thrombopénie fœtale ou néonatale (TNN) qui résulte de la destruction des plaquettes du fœtus ou du nouveau-né par les anticorps maternels, dirigés contre un ou plusieurs alloantigènes plaquettaires fœtaux hérités du père et absents chez la mère. En effet, les anticorps maternels de nature IgG ont la capacité de traverser la barrière placentaire dès la 14e semaine d’aménorrhée (SA) [14]. Récemment, Curtis a montré que les IgG maternelles sont prises en charge par les endosomes du syncytiotrophoblaste qui contiennent des récepteurs Fc materno-fœtaux. À l’intérieur de l’endosome, le pH acide permet la liaison entre IgG et récepteur Fc materno-fœtal. L’endosome traverse alors le cytoplasme du syncytiotrophoblaste, fusionne avec la membrane fœtale pour relarguer l’IgG maternelle dans le sang fœtal. Les anticorps maternels se fixent alors sur les plaquettes fœtales et induisent leur destruction [15]. Bien que l’allo-immunisation puisse survenir au cours de la première grossesse, sa faible incidence explique qu’un dépistage ne soit pas systématiquement réalisé. Le diagnostic clinique est suspecté lorsqu’un nouveau-né présente des pétéchies ou un purpura généralisé à la naissance ou dans les heures qui suivent. La TNN peut être très sévère avec comme complication la plus sévère l’hémorragie intracrânienne (HIC), in utero ou lors de l’accouchement qui survient chez 10 à 30 % des cas [16,17]. Les conséquences sont graves, elle est à l’origine de décès dans 10–15 % des cas ou de séquelles neurologiques dans 10–30 % des cas avec toutes les mesures de prise en charge qui en découlent.
Pour citer cet article : Petermann R. Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales. Transfusion Clinique et Biologique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006
Modele +
ARTICLE IN PRESS
TRACLI-2866; No. of Pages 5
R. Petermann / Transfusion Clinique et Biologique xxx (2016) xxx–xxx
Les allo-anticorps responsables de la thrombopénie chez le fœtus ou le nouveau-né sont spécifiquement dirigés contre les allo-antigènes du système HPA. Ces antigènes sont portés par six glycoprotéines plaquettaires : GPIIb, GPIIIa, GPIb␣, GPIb, GPIa et CD109 dont le polymorphisme mono ou bi-allélique résulte de la substitution d’une base dans la séquence codante de la glycoprotéine ayant pour conséquence le changement en acide aminé. Il existe à ce jour 29 groupes HPA différents selon la nomenclature en vigueur. Les antigènes sont numérotés par ordre croissant suivant l’ordre chronologique de découverte, l’allèle antithétique le plus fréquent est nommé « a » et le moins fréquent est nommé « b ». La fréquence des groupes HPA varie en fonction de la population étudiée [18,19]. Chez les caucasiens, l’antigène HPA-1a est le plus souvent impliqué dans les TNN contrairement aux asiatiques [16]. D’autres antigènes sont également en cause comme HPA-5b [20] et HPA-3a [21]. Les autres antigènes sont plutôt rares et sont essentiellement privés (de faible fréquence) [22,23]. La thrombopénie est d’intensité variable et dépend du système HPA en cause, les allo-anticorps anti-HPA-1a et 3a notamment sont à l’origine de thrombopénie néonatale sévère. Le diagnostic biologique de la TNN repose sur la mise en évidence par des techniques sérologiques et de biologie moléculaire d’un ou plusieurs allo-anticorps maternels dirigés contre des allo-antigènes plaquettaires paternels présents chez l’enfant et absents chez la mère. La détection et l’identification ces des allo-anticorps sont réalisées par la technique MAIPA [11], comme pour les auto-anticorps antiplaquettaires. Les génotypages plaquettaires des parents et du nouveau-né sont réalisés pour chaque étude familiale et sont basées sur des techniques moléculaires utilisant des sondes spécifiques de séquence en polymerase chain reaction - sequence specific primer (PCRSSP) et des puces à ADN. Le diagnostic d’allo-immunisation materno-fœtale est posé lorsque l’anticorps antiplaquettaire est mis en évidence chez la mère et lorsque l’antigène correspondant incriminé est identifié chez l’enfant. Le diagnostic de thrombopénies néonatales allo-immunes peut alors être posé, une ou des incompatibilités HPA identifiée(s) entre la mère et l’enfant ne permet pas de poser le diagnostic d’alloimmunisation.
4. Place de la transfusion plaquettaire La transfusion plaquettaire reste le pilier dans la prise en charge des thrombopénies néonatales immunes. Cependant, la prise en charge transfusionnelle est variable en fonction de la nature auto ou allo-immune de la thrombopénie. Deux grandes catégories de produits plaquettaires sont à disposition des prescripteurs et donc des patients : les concentrés de plaquettes d’aphérèse déleucocytés et les mélanges de concentrés de plaquettes déleucocytés. Ces produits plaquettaires peuvent faire l’objet de transformations et/ou de qualifications. Cependant, seuls les concentrés de plaquettes d’aphérèse (issus d’un seul donneur) peuvent faire l’objet d’une qualification « phénotypé » dans le système antigénique plaquettaire HPA. Ce sont aussi les seuls pouvant être divisés pour constituer deux doses (ou plus)
3
pour le même nouveau-né (qualification « préparation pédiatrique »). 4.1. Thrombopénies néonatales auto-immunes L’analyse de la littérature internationale montre que les seuils transfusionnels ne sont pas homogènes en fonction des pays et des pratiques. Ainsi, Gernsheimer et al. rapportent l’association transfusion plaquettaire et administration d’immunoglobulines intraveineuses (IgIV) à la dose d’1 g/kg par jour pendant 2 jours chez tous les nouveau-nés dont la numération plaquettaire à la naissance est inférieure à 30 G/L et chez ceux dont la numération plaquettaire est supérieure à 30 G/L mais présentant des saignements ou ayant des facteurs de risque de saignements [9]. Dans le cas où la numération plaquettaire se situe entre 30 et 50 G/L sans signe de saignements, seul un traitement par IgIV est alors mis en place. Celui-ci peut être réitéré toutes les 2 semaines si nécessaire afin de maintenir une numération plaquettaire à un seuil suffisamment élevé jusqu’à la récupération d’un compte plaquettaire physiologique. En France, les recommandations de bonne pratique « Transfusion de plaquettes : produits et indications » publiées en octobre 2015, place le seuil transfusionnel plaquettaire à 20 G/L [24]. En effet, si la numération plaquettaire à la naissance est inférieure à 20 G/L ou si présence d’hémorragies, quelle que soit la numération plaquettaire, la transfusion de concentré de plaquettes d’aphérèse est associée à l’administration d’IgIV en dose unique de 1 g/kg. Si la numération plaquettaire est supérieure à 20 G/L, la transfusion plaquettaire n’est requise qu’en cas d’hémorragie documentée. Du fait de la lenteur de la thrombopénie à se corriger, une 2e cure d’IgIV associée à une transfusion plaquettaire peut être nécessaire si la numération plaquettaire rechute en dessous de 20 G/L ou en cas de syndrome hémorragique (Tableau 1). 4.2. Thrombopénies néonatales allo-immunes Comme pour les thrombopénies néonatales auto-immunes, les recommandations de bonne pratique « Transfusion de plaquettes : produits et indications » définissent également la prise en charge du nouveau-né dans les 24 premières heures de vie [24]. Si la numération plaquettaire (NP) à la naissance est inférieure à 30 G/L, une transfusion plaquettaire prophylactique de 0,2 × 1011 plaquettes par kg de poids est réalisée sans dépasser 20 mL/kg à partir d’un donneur HPA compatible ou de la mère si cela est réalisable (après déplasmatisation et irradiation). Cependant, en cas d’absence de produit plaquettaire HPA compatible, des plaquettes non phénotypées sont associées à un traitement par IgIV en dose unique de 1 g/kg. Dans le cadre de la surveillance du nouveau-né, un contrôle de la numération plaquettaire est recommandé une heure après la transfusion. Il est également recommandé d’effectuer une échographie transfontanellaire (ETF) et un fond d’œil (Tableau 1). Si la numération plaquettaire est comprise entre 30 et 50 G/L, aucune transfusion plaquettaire prophylactique n’est réalisée.
Pour citer cet article : Petermann R. Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales. Transfusion Clinique et Biologique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006
Modele + TRACLI-2866; No. of Pages 5 4
ARTICLE IN PRESS R. Petermann / Transfusion Clinique et Biologique xxx (2016) xxx–xxx
Tableau 1 Recommandations de transfusion plaquettaire pour les thrombopénies immunes (Haute Autorité de santé 2015). Numération plaquettaire (G/L)
Thrombopénies auto-immunes
< 20 ou hémorragie
Transfusion plaquettaire CPA + IgIV en dose unique 1 g/kg Même schéma thérapeutique 2 à 3 semaines après la naissance si rechute de la numération plaquettaire ou syndrome hémorragique Pas de transfusion plaquettaire
> 20 en absence d’hémorragie < 30
Thrombopénies allo-immunes
Transfusion plaquettairea CPA HPA compatible Ou MCP + IgIV en dose unique 1 g/kg Ou plaquettes maternelles déplamatisées irradiées le cas échéant + contrôle NP 1heure post-transfusion + ETF + fond d’œil Surveillance clinique + contrôle NP jusqu’à taux plaquettaire ≥ 100 G/L Surveillance clinique + contrôle NP jusqu’à taux plaquettaire ≥ 100 G/L
30–50 > 50 a
0,2 × 1011 plaquettes par kg de poids sans dépasser 20 mL/kg.
Seuls une surveillance clinique étroite et un contrôle de la numération plaquettaire régulier en service de néonatologie sont réalisés jusqu’à l’obtention d’une numération plaquettaire supérieure ou égale à 100 G/L. Si la numération plaquettaire est supérieure à 50 G/L, il est recommandé de mettre en œuvre une surveillance clinique de l’enfant en maternité et d’effectuer un contrôle de la numération plaquettaire régulier jusqu’à l’obtention d’une numération plaquettaire supérieure ou égale à 100 G/L. Ghevaert et al. [25] ont montré dans une étude menée sur la prise en charge et l’évolution de 120 nouveau-nés atteints de thrombopénies materno-fœtales allo-immunes chez des mères allo-immunisées HPA récemment diagnostiquées, que le schéma thérapeutique de prise en charge des nouveau-nés est variable même si la thrombopénie est sévère. En effet, certains nouveaunés n’ont rec¸u aucun traitement pour corriger la thrombopénie. D’autres ont rec¸u soit des mélanges de concentrés de plaquettes plus ou moins associés à des IgIV ; soit des concentrés de plaquettes d’aphérèse phénotypés HPA plus ou moins associés à des IgIV ; soit des associations mélanges de concentrés de plaquettes puis concentrés de plaquettes d’aphérèse phénotypés HPA plus ou moins associés à des IgIV, soit des IgIV seules. Il existe en fait une variation significative des seuils transfusionnels à travers le monde entier concernant la transfusion plaquettaire des nouveau-nés thrombopéniques [26]. Cependant, les recommandations courantes positionnent le seuil transfusionnel à 30 G/L [27]. Deux courants se sont opposés sur le choix du produit plaquettaire à transfuser, concentré de plaquettes d’aphérèse HPA phénotypé ou mélange de concentrés de plaquettes. Backhoul et al. [28] ont montré que la transfusion de mélange de concentrés de plaquettes seuls permet de corriger des taux de plaquettes très bas et que transfuser des mélanges de concentrés de plaquettes peut être considéré comme un traitement de première ligne chez des nouveau-nés sévèrement thrombopéniques dans un contexte d’allo-immunisation anti-HPA-1a non connue.
Puisque 20 % des hémorragies intracrâniennes surviennent après la naissance, augmenter rapidement le nombre de plaquettes du nouveau-né est primordial. Dans un contexte de tension de disponibilité des concentrés de plaquettes HPA phénotypés et particulièrement de concentrés de plaquettes HPA-1bb (2 % de la population caucasienne de génotype HPA-1bb), cette étude a montré qu’en urgence transfuser des mélanges de concentrés de plaquettes permet une correction rapide de la thrombopénie néonatale pour éviter tout saignement intracrânien.
5. Conclusion Les thrombopénies sont une des anomalies hématologiques les plus fréquentes (25 %) des nouveau-nés admis en unités de soins intensifs. Cependant, les thrombopénies néonatales immunes sont relativement rares et leurs caractéristiques souvent mal connues. L’évolution favorable de la thrombopénie allo-immune est souvent rapide même si la thrombopénie a été sévère. Le retour à une numération plaquettaire > 150 G/L est rarement supérieur à 1 ou 2 semaines contrairement à la thrombopénie auto-immune qui peut persister plusieurs mois. La profondeur de la thrombopénie, la durée de celle-ci et les caractéristiques intrinsèques de ces deux grandes catégories de thrombopénies immunes conditionnent donc la stratégie transfusionnelle plaquettaire. Dans le cadre du purpura thrombopénique immunologique, la stratégie transfusionnelle plaquettaire est plus simple puisqu’elle ne nécessite pas de concentré plaquettaire HPA phénotypé. Cependant, dans le champ de l’allo-immunisation, les études cliniques comparant la stratégie transfusionnelle sont très peu nombreuses et ne concernent principalement que la prise en charge de l’allo-immunisation materno-fœtale anti-HPA-1a la plus fréquente. Du fait de la faible incidence de cette pathologie, des études à plus grande échelle devraient être menées qui
Pour citer cet article : Petermann R. Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales. Transfusion Clinique et Biologique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006
Modele + TRACLI-2866; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS R. Petermann / Transfusion Clinique et Biologique xxx (2016) xxx–xxx
permettraient certainement d’affiner alors les recommandations actuellement en vigueur. [14]
Déclaration de liens d’intérêts [15]
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. [16]
Références [1] Roberts I, Stanworth S, Murray NA. Thrombocytopenia in the neonate. Blood Rev 2008;22:173–86. [2] Roberts I, Murray NA. Neonatal thrombocytopenia: causes and management. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F359–64. [3] Stolla M, Refaai MA, Heal JM, Spinelli SL, Garraud O, Phipps RP, et al. Platelet transfusion – the new immunology of an old therapy. Front Immunol 2015;6:28. [4] Kelton JG. Idiopathic thrombocytopenic purpura complicating pregnancy. Blood Rev 2002;16:43–6. [5] Bussel JB, Zacharoulis S, Kramer K, McFarland JG, Pauliny J, Kaplan C. Clinical and diagnostic comparison of neonatal alloimmune thrombocytopenia to non-immune cases of thrombocytopenia. Pediatr Blood Cancer 2005;45:176–83. [6] Moise Jr KJ, Cotton DB. Discordant fetal platelet counts in a twin gestation complicated by idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1141–2. [7] Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, Tomaski A, Druzin ML, Mennuti MT, et al. Estimation of the risk of thrombocytopenia in the offspring of pregnant women with presumed immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1990;323:229–35. [8] Payne SD, Resnik R, Moore TR, Hedriana HL, Kelly TF. Maternal characteristics and risk of severe neonatal thrombocytopenia and intracranial hemorrhage in pregnancies complicated by autoimmune thrombocytopenia. Am J Obstet Gynecol 1997;177:149–55. [9] Gernsheimer T, James AH, Stasi R. How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood 2013;121:38–47. [10] Loustau V, Pourrat O, Mandelbrot L, Godeau B. Immune thrombocytopenia and pregnancy: state of knowledge and unanswered questions. Rev Med Interne 2015;36:167–72. [11] Kiefel V, Santoso S, Weisheit M, Mueller-Eckhardt C. Monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA): a new tool for the identification of platelet-reactive antibodies. Blood 1987;70:1722–6. [12] Williamson LM, Hackett G, Rennie J, Palmer CR, Maciver C, Hadfield R, et al. The natural history of fetomaternal alloimmunization to the plateletspecific antigen HPA-1a (PIA1, Zwa) as determined by antenatal screening. Blood 1998;92:2280–7. [13] Kjeldsen-Kragh J, Killie MK, Tomter G, Golebiowska E, Randen I, Hauge R, et al. A screening and intervention program aimed to reduce mortality
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22] [23]
[24]
[25]
[26] [27] [28]
5
and serious morbidity associated with severe neonatal alloimmune thrombocytopenia. Blood 2007;110:833–9. Kaplan C, Patereau C, Reznikoff-Etievant MN, Muller JY, Dumez Y, Kesseler A. Antenatal PLA1 typing and detection of GPIIb-IIIa complex. Br J Haematol 1985;60:586–8. Curtis BR. Recent progress in understanding the pathogenesis of fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Br J Haematol 2015;171:671–82. Mueller-Eckhardt C, Kiefel V, Grubert A, Kroll H, Weisheit M, Schmidt S, et al. 348 cases of suspected neonatal alloimmune thrombocytopenia. Lancet 1989;1:363–6. Neuhart D, Dreyfus M, Baldauf JJ, Maloisel F, Ritter J. Fetal and neonatal immune thrombocytopenias. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1996;25:206–11. Liu TC, Shih MC, Lin CL, Lin SF, Chen CM, Chang JG. Gene frequencies of the HPA-1 to HPA-8w platelet antigen alleles in Taiwanese, Indonesian, and Thaï. Ann Hematol 2002;81:244–8. Halle L, Bach KH, Martageix C, Bianchi F, Lê T, Kim T, et al. Eleven human platelet systems studied in the Vietnamese and Ma’ohis Polynesian populations. Tissue Antigens 2004;63:34–40. Kaplan C, Morel-Kopp MC, Kroll H, Kiefel V, Schlegel N, Chesnel N, et al. HPA-5b (Br(a)) neonatal alloimmune thrombocytopenia: clinical and immunological analysis of 39 cases. Br J Haematol 1991;78: 425–9. Glade-Bender J, McFarland JG, Kaplan C, Porcelijn L, Bussel JB. AntiHPA-3A induces severe neonatal alloimmune thrombocytopenia. J Pediatr 2001;138:862–7. Kroll H, Kiefel V, Santoso S. Clinical aspects and typing of platelet alloantigens. Vox Sang 1998;74:345–54. Jallu V, Meunier M, Brément M, Kaplan C. A new platelet polymorphism Duv(a+), localized within the RGD binding domain of glycoprotein IIIa, is associated with neonatal thrombocytopenia. Blood 2002;99: 4449–56. Décision no 2015.0228/DC/SBPP du 14 octobre 2015 du collège de la Haute Autorité de santé portant adoption de la recommandation de bonne pratique « Transfusion de plaquettes : produits, indications ». [Internet]. [cité 5 juillet 2016]. Disponible sur : http://www.hassante.fr/portail/upload/ docs/application/pdf/2015-11/recommandations-transfusion-deplaquettes.pdf. Ghevaert C, Campbell K, Walton J, Smith GA, Allen D, Williamson LM, et al. Management and outcome of 200 cases of fetomaternal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion 2007;47:901–10. Sparger K, Deschmann E, Sola-Visner M. Platelet transfusions in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol 2015;42:613–23. Gibson BE, Todd A, Roberts I, et al. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 2004;124:433–53. Bakchoul T, Bassler D, Heckmann M, Thiele T, Kiefel V, Gross I, et al. Management of infants born with severe neonatal alloimmune thrombocytopenia: the role of platelet transfusions and intravenous immunoglobulin. Transfusion 2014;54:640–5.
Pour citer cet article : Petermann R. Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales. Transfusion Clinique et Biologique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006
ARTICLE IN PRESS
TRACLI-2866; No. of Pages 5
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com Transfusion Clinique et Biologique xxx (2016) xxx–xxx
Article original
Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales Platelet transfusion role in neonatal immune thrombocytopenia R. Petermann Département d’immunologie plaquettaire, Institut national de la transfusion sanguine, 75015 Paris, France
Résumé Les thrombopénies immunes néonatales représentent moins de 5 % des thrombopénies précoces. Leur délai d’apparition est inférieur à 72 h après la naissance et sont définies comme pour l’adulte par une numération plaquettaire inférieure à 150 G/L. Elles sont d’origine auto- ou alloimmune. Le passage transplacentaire d’anticorps dirigés contre les glycoprotéines membranaires plaquettaires peut déclencher une thrombopénie potentiellement sévère. La complication majeure de ces thrombopénies sévères est l’hémorragie intracrânienne et les séquelles neurologiques qui en découlent. Cependant, les caractéristiques des thrombopénies néonatales auto-immunes et allo-immunes sont bien différentes y compris dans leur prise en charge thérapeutique. Celle-ci repose sur la transfusion de produits plaquettaires associée ou non à des immunoglobulines intraveineuses. Cet article a pour but de situer la place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales au regard des recommandations franc¸aises et des pratiques internationales. © 2016 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Transfusion plaquettaire ; Thrombopénies immunes ; Allo-immunisation plaquettaire ; Thrombopénies néonatales ; Grossesse ; Auto-immunité
Abstract Neonatal immune thrombocytopenia represent less than 5% of cases of early thrombocytopenia (early-onset < 72 hours post-delivery). As in adults, thrombocytopenia in neonates is defined as a platelet count less than 150 G/L. They are either auto- or allo-immune. Thrombocytopenia resulting from transplacental passage of maternal antibodies directed to platelet membrane glycoproteins can be severe. The major complication of severe thrombocytopenia is bleeding and particularly intra-cranial haemorrhage and neurologic sequelea following. However, auto- and alloimmune thrombocytopenia have very different characteristics including the treatment management. In fact, this treatment is based on platelet transfusion associated or not to intravenous immunoglobulin administration. The purpose of this article is to remind platelet transfusion’s place in neonatal immune thrombocytopenia in terms of recently published French guidelines and international practices. © 2016 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Platelet transfusion; Immune thrombocytopenia; Platelet allo-immunisation; Neonatal thrombocytopenia; Pregnancy; Auto-immunity
1. Introduction Les thrombopénies néonatales ont une prévalence de 1 à 5 % chez les nouveau-nés. Les étiologies sont réparties en deux grandes catégories selon le délai d’apparition de la thrombopénie (inférieur ou supérieur à 72 heures) [1]. Les
Adresse e-mail : [email protected]
thrombopénies précoces (inférieures à 72 heures) sont liées principalement à l’hypoxie fœtale chronique (pathologies vasculaires placentaires, retard de croissance intra-utérin), les infections virales (CMV, VIH. . .) et bactériennes (Streptocoques B. . .) et la coagulation intravasculaire disséminée. Les thrombopénies immunes néonatales représentent moins de 5 % des thrombopénies précoces avec, d’une part, l’alloimmunisation plaquettaire materno-fœtale et, d’autre part, la thrombopénie d’origine auto-immune principalement liée à un
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006 1246-7820/© 2016 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Petermann R. Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales. Transfusion Clinique et Biologique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006
Modele + TRACLI-2866; No. of Pages 5 2
ARTICLE IN PRESS R. Petermann / Transfusion Clinique et Biologique xxx (2016) xxx–xxx
purpura thrombopénique idiopathique ou à un lupus érythémateux systémique maternel [2]. Les thrombopénies tardives (supérieur à 72 heures) sont liées dans 80 % des cas à un sepsis grave ou à une entérocolite ulcéro-nécrosante. Cependant, dans certains cas, les thrombopénies auto-immunes peuvent être de révélation tardive. Les caractéristiques de la cinétique de la numération plaquettaire sont un élément d’orientation vers le caractère allo- ou auto-immun de la thrombopénie. La sévérité de la thrombopénie associée ou non à des signes hémorragiques seront des éléments décisionnels pour la prise en charge transfusionnelle. La transfusion plaquettaire est reconnue comme être une thérapeutique vitale notamment dans les pathologies malignes hématologiques [3]. Bien que des controverses aient émergé depuis plusieurs années, elle reste nécessaire pour sauver la vie de patients chaque jour. Dans les thrombopénies néonatales immunes, la transfusion plaquettaire constitue un pilier de la prise en charge associée potentiellement à l’administration d’immunoglobulines intraveineuses. Cependant, il est important de noter que le schéma transfusionnel dépend de la nature allo- ou auto-immune de la thrombopénie néonatale.
Il semble que le traitement de la mère pendant la grossesse et la présence d’auto-anticorps circulants ne soient pas corrélés au développement d’une thrombopénie néonatale [10]. Roberts et al. [1] recommandent donc que les nouveau-nés de mères ayant des pathologies auto-immunes bénéficient d’une numération plaquettaire à la naissance soit par ponction de sang de cordon ou soit par prélèvement de sang périphérique. La prise en charge du nouveau-né sera donc adaptée en fonction de celleci. Dans le cas où la numération plaquettaire est supérieure à 150 G/L, aucune surveillance supplémentaire n’est réalisée. Si la numération plaquettaire est inférieure à 150 G/L, un contrôle doit être réalisé au 2e ou 3e jours. Le diagnostic biologique est posé par la mise en évidence chez la mère d’autoanticorps fixés sur les plaquettes et/ou circulants dirigés contre les principales glycoprotéines plaquettaires (GP) IaIIa, IIbIIIa et IbIX. La détection de ces auto-anticorps est réalisée par la technique monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA) [11], technique de référence en immunologie plaquettaire pour la détection et l’identification des auto- et des allo-anticorps antiplaquettaires. Cependant, l’interprétation de ce test peut être limitée en raison d’une numération plaquettaire trop basse.
2. Thrombopénies néonatales auto-immunes
3. Thrombopénies néonatales allo-immunes
Les thrombopénies néonatales auto-immunes sont dues à des auto-anticorps maternels de nature IgG capables de traverser le placenta. Ils se retrouvent principalement dans deux grandes étiologies que sont le purpura thrombopénique immunologique et le lupus érythémateux systémique. Contrairement aux thrombopénies néonatales allo-immunes, ces auto-anticorps sont responsables d’une thrombopénie chez le nouveau-né dans à peu près 10 % des cas et la complication majeure qu’est l’hémorragie intracrânienne dans moins de 1 % des cas [4]. La littérature est pauvre quant aux caractéristiques des thrombopénies néonatales auto-immunes en fonction des étiologies des pathologies maternelles. Cependant, les thrombopénies néonatales secondaires à un purpura thrombopénique immunologique maternel ont bien été décrites [4]. Il a été démontré que les antécédents de splénectomie maternelle et de thrombopénie néonatale lors d’une grossesse précédente étaient les deux facteurs prédictifs d’une possible thrombopénie fœtale et néonatale [5]. Il apparaît que le mécanisme de cette thrombopénie est probablement plus complexe que le simple passage transplacentaire d’IgG maternels du fait de la discordance du chiffre de plaquettes chez deux jumeaux dizygotes nés d’une mère atteinte d’un purpura thrombopénique immunologique maternel [6]. Les auto-anticorps ont une incidence de 1 à 2 pour 1000 grossesses. La numération plaquettaire est inférieure à 50 G/L dans 10 à 20 % des cas et inférieure à 20 G/L dans à peu près 5 %. Les hémorragies intracrâniennes ont été rapportées dans 0 à 1,5 % [7,8]. Le nadir se situe entre le 2e et le 5e jours après l’accouchement avec une remontée progressive des plaquettes qui peut durer plusieurs semaines voire plusieurs mois [9].
L’allo-immunisation plaquettaire fœto-maternelle résulte d’une incompatibilité parentale dans le système antigénique plaquettaire (human platelet antigen [HPA]). Cette pathologie a une incidence estimée à 1 cas pour 1000 à 2000 naissances selon les études [12,13]. Elle induit une thrombopénie fœtale ou néonatale (TNN) qui résulte de la destruction des plaquettes du fœtus ou du nouveau-né par les anticorps maternels, dirigés contre un ou plusieurs alloantigènes plaquettaires fœtaux hérités du père et absents chez la mère. En effet, les anticorps maternels de nature IgG ont la capacité de traverser la barrière placentaire dès la 14e semaine d’aménorrhée (SA) [14]. Récemment, Curtis a montré que les IgG maternelles sont prises en charge par les endosomes du syncytiotrophoblaste qui contiennent des récepteurs Fc materno-fœtaux. À l’intérieur de l’endosome, le pH acide permet la liaison entre IgG et récepteur Fc materno-fœtal. L’endosome traverse alors le cytoplasme du syncytiotrophoblaste, fusionne avec la membrane fœtale pour relarguer l’IgG maternelle dans le sang fœtal. Les anticorps maternels se fixent alors sur les plaquettes fœtales et induisent leur destruction [15]. Bien que l’allo-immunisation puisse survenir au cours de la première grossesse, sa faible incidence explique qu’un dépistage ne soit pas systématiquement réalisé. Le diagnostic clinique est suspecté lorsqu’un nouveau-né présente des pétéchies ou un purpura généralisé à la naissance ou dans les heures qui suivent. La TNN peut être très sévère avec comme complication la plus sévère l’hémorragie intracrânienne (HIC), in utero ou lors de l’accouchement qui survient chez 10 à 30 % des cas [16,17]. Les conséquences sont graves, elle est à l’origine de décès dans 10–15 % des cas ou de séquelles neurologiques dans 10–30 % des cas avec toutes les mesures de prise en charge qui en découlent.
Pour citer cet article : Petermann R. Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales. Transfusion Clinique et Biologique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006
Modele +
ARTICLE IN PRESS
TRACLI-2866; No. of Pages 5
R. Petermann / Transfusion Clinique et Biologique xxx (2016) xxx–xxx
Les allo-anticorps responsables de la thrombopénie chez le fœtus ou le nouveau-né sont spécifiquement dirigés contre les allo-antigènes du système HPA. Ces antigènes sont portés par six glycoprotéines plaquettaires : GPIIb, GPIIIa, GPIb␣, GPIb, GPIa et CD109 dont le polymorphisme mono ou bi-allélique résulte de la substitution d’une base dans la séquence codante de la glycoprotéine ayant pour conséquence le changement en acide aminé. Il existe à ce jour 29 groupes HPA différents selon la nomenclature en vigueur. Les antigènes sont numérotés par ordre croissant suivant l’ordre chronologique de découverte, l’allèle antithétique le plus fréquent est nommé « a » et le moins fréquent est nommé « b ». La fréquence des groupes HPA varie en fonction de la population étudiée [18,19]. Chez les caucasiens, l’antigène HPA-1a est le plus souvent impliqué dans les TNN contrairement aux asiatiques [16]. D’autres antigènes sont également en cause comme HPA-5b [20] et HPA-3a [21]. Les autres antigènes sont plutôt rares et sont essentiellement privés (de faible fréquence) [22,23]. La thrombopénie est d’intensité variable et dépend du système HPA en cause, les allo-anticorps anti-HPA-1a et 3a notamment sont à l’origine de thrombopénie néonatale sévère. Le diagnostic biologique de la TNN repose sur la mise en évidence par des techniques sérologiques et de biologie moléculaire d’un ou plusieurs allo-anticorps maternels dirigés contre des allo-antigènes plaquettaires paternels présents chez l’enfant et absents chez la mère. La détection et l’identification ces des allo-anticorps sont réalisées par la technique MAIPA [11], comme pour les auto-anticorps antiplaquettaires. Les génotypages plaquettaires des parents et du nouveau-né sont réalisés pour chaque étude familiale et sont basées sur des techniques moléculaires utilisant des sondes spécifiques de séquence en polymerase chain reaction - sequence specific primer (PCRSSP) et des puces à ADN. Le diagnostic d’allo-immunisation materno-fœtale est posé lorsque l’anticorps antiplaquettaire est mis en évidence chez la mère et lorsque l’antigène correspondant incriminé est identifié chez l’enfant. Le diagnostic de thrombopénies néonatales allo-immunes peut alors être posé, une ou des incompatibilités HPA identifiée(s) entre la mère et l’enfant ne permet pas de poser le diagnostic d’alloimmunisation.
4. Place de la transfusion plaquettaire La transfusion plaquettaire reste le pilier dans la prise en charge des thrombopénies néonatales immunes. Cependant, la prise en charge transfusionnelle est variable en fonction de la nature auto ou allo-immune de la thrombopénie. Deux grandes catégories de produits plaquettaires sont à disposition des prescripteurs et donc des patients : les concentrés de plaquettes d’aphérèse déleucocytés et les mélanges de concentrés de plaquettes déleucocytés. Ces produits plaquettaires peuvent faire l’objet de transformations et/ou de qualifications. Cependant, seuls les concentrés de plaquettes d’aphérèse (issus d’un seul donneur) peuvent faire l’objet d’une qualification « phénotypé » dans le système antigénique plaquettaire HPA. Ce sont aussi les seuls pouvant être divisés pour constituer deux doses (ou plus)
3
pour le même nouveau-né (qualification « préparation pédiatrique »). 4.1. Thrombopénies néonatales auto-immunes L’analyse de la littérature internationale montre que les seuils transfusionnels ne sont pas homogènes en fonction des pays et des pratiques. Ainsi, Gernsheimer et al. rapportent l’association transfusion plaquettaire et administration d’immunoglobulines intraveineuses (IgIV) à la dose d’1 g/kg par jour pendant 2 jours chez tous les nouveau-nés dont la numération plaquettaire à la naissance est inférieure à 30 G/L et chez ceux dont la numération plaquettaire est supérieure à 30 G/L mais présentant des saignements ou ayant des facteurs de risque de saignements [9]. Dans le cas où la numération plaquettaire se situe entre 30 et 50 G/L sans signe de saignements, seul un traitement par IgIV est alors mis en place. Celui-ci peut être réitéré toutes les 2 semaines si nécessaire afin de maintenir une numération plaquettaire à un seuil suffisamment élevé jusqu’à la récupération d’un compte plaquettaire physiologique. En France, les recommandations de bonne pratique « Transfusion de plaquettes : produits et indications » publiées en octobre 2015, place le seuil transfusionnel plaquettaire à 20 G/L [24]. En effet, si la numération plaquettaire à la naissance est inférieure à 20 G/L ou si présence d’hémorragies, quelle que soit la numération plaquettaire, la transfusion de concentré de plaquettes d’aphérèse est associée à l’administration d’IgIV en dose unique de 1 g/kg. Si la numération plaquettaire est supérieure à 20 G/L, la transfusion plaquettaire n’est requise qu’en cas d’hémorragie documentée. Du fait de la lenteur de la thrombopénie à se corriger, une 2e cure d’IgIV associée à une transfusion plaquettaire peut être nécessaire si la numération plaquettaire rechute en dessous de 20 G/L ou en cas de syndrome hémorragique (Tableau 1). 4.2. Thrombopénies néonatales allo-immunes Comme pour les thrombopénies néonatales auto-immunes, les recommandations de bonne pratique « Transfusion de plaquettes : produits et indications » définissent également la prise en charge du nouveau-né dans les 24 premières heures de vie [24]. Si la numération plaquettaire (NP) à la naissance est inférieure à 30 G/L, une transfusion plaquettaire prophylactique de 0,2 × 1011 plaquettes par kg de poids est réalisée sans dépasser 20 mL/kg à partir d’un donneur HPA compatible ou de la mère si cela est réalisable (après déplasmatisation et irradiation). Cependant, en cas d’absence de produit plaquettaire HPA compatible, des plaquettes non phénotypées sont associées à un traitement par IgIV en dose unique de 1 g/kg. Dans le cadre de la surveillance du nouveau-né, un contrôle de la numération plaquettaire est recommandé une heure après la transfusion. Il est également recommandé d’effectuer une échographie transfontanellaire (ETF) et un fond d’œil (Tableau 1). Si la numération plaquettaire est comprise entre 30 et 50 G/L, aucune transfusion plaquettaire prophylactique n’est réalisée.
Pour citer cet article : Petermann R. Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales. Transfusion Clinique et Biologique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006
Modele + TRACLI-2866; No. of Pages 5 4
ARTICLE IN PRESS R. Petermann / Transfusion Clinique et Biologique xxx (2016) xxx–xxx
Tableau 1 Recommandations de transfusion plaquettaire pour les thrombopénies immunes (Haute Autorité de santé 2015). Numération plaquettaire (G/L)
Thrombopénies auto-immunes
< 20 ou hémorragie
Transfusion plaquettaire CPA + IgIV en dose unique 1 g/kg Même schéma thérapeutique 2 à 3 semaines après la naissance si rechute de la numération plaquettaire ou syndrome hémorragique Pas de transfusion plaquettaire
> 20 en absence d’hémorragie < 30
Thrombopénies allo-immunes
Transfusion plaquettairea CPA HPA compatible Ou MCP + IgIV en dose unique 1 g/kg Ou plaquettes maternelles déplamatisées irradiées le cas échéant + contrôle NP 1heure post-transfusion + ETF + fond d’œil Surveillance clinique + contrôle NP jusqu’à taux plaquettaire ≥ 100 G/L Surveillance clinique + contrôle NP jusqu’à taux plaquettaire ≥ 100 G/L
30–50 > 50 a
0,2 × 1011 plaquettes par kg de poids sans dépasser 20 mL/kg.
Seuls une surveillance clinique étroite et un contrôle de la numération plaquettaire régulier en service de néonatologie sont réalisés jusqu’à l’obtention d’une numération plaquettaire supérieure ou égale à 100 G/L. Si la numération plaquettaire est supérieure à 50 G/L, il est recommandé de mettre en œuvre une surveillance clinique de l’enfant en maternité et d’effectuer un contrôle de la numération plaquettaire régulier jusqu’à l’obtention d’une numération plaquettaire supérieure ou égale à 100 G/L. Ghevaert et al. [25] ont montré dans une étude menée sur la prise en charge et l’évolution de 120 nouveau-nés atteints de thrombopénies materno-fœtales allo-immunes chez des mères allo-immunisées HPA récemment diagnostiquées, que le schéma thérapeutique de prise en charge des nouveau-nés est variable même si la thrombopénie est sévère. En effet, certains nouveaunés n’ont rec¸u aucun traitement pour corriger la thrombopénie. D’autres ont rec¸u soit des mélanges de concentrés de plaquettes plus ou moins associés à des IgIV ; soit des concentrés de plaquettes d’aphérèse phénotypés HPA plus ou moins associés à des IgIV ; soit des associations mélanges de concentrés de plaquettes puis concentrés de plaquettes d’aphérèse phénotypés HPA plus ou moins associés à des IgIV, soit des IgIV seules. Il existe en fait une variation significative des seuils transfusionnels à travers le monde entier concernant la transfusion plaquettaire des nouveau-nés thrombopéniques [26]. Cependant, les recommandations courantes positionnent le seuil transfusionnel à 30 G/L [27]. Deux courants se sont opposés sur le choix du produit plaquettaire à transfuser, concentré de plaquettes d’aphérèse HPA phénotypé ou mélange de concentrés de plaquettes. Backhoul et al. [28] ont montré que la transfusion de mélange de concentrés de plaquettes seuls permet de corriger des taux de plaquettes très bas et que transfuser des mélanges de concentrés de plaquettes peut être considéré comme un traitement de première ligne chez des nouveau-nés sévèrement thrombopéniques dans un contexte d’allo-immunisation anti-HPA-1a non connue.
Puisque 20 % des hémorragies intracrâniennes surviennent après la naissance, augmenter rapidement le nombre de plaquettes du nouveau-né est primordial. Dans un contexte de tension de disponibilité des concentrés de plaquettes HPA phénotypés et particulièrement de concentrés de plaquettes HPA-1bb (2 % de la population caucasienne de génotype HPA-1bb), cette étude a montré qu’en urgence transfuser des mélanges de concentrés de plaquettes permet une correction rapide de la thrombopénie néonatale pour éviter tout saignement intracrânien.
5. Conclusion Les thrombopénies sont une des anomalies hématologiques les plus fréquentes (25 %) des nouveau-nés admis en unités de soins intensifs. Cependant, les thrombopénies néonatales immunes sont relativement rares et leurs caractéristiques souvent mal connues. L’évolution favorable de la thrombopénie allo-immune est souvent rapide même si la thrombopénie a été sévère. Le retour à une numération plaquettaire > 150 G/L est rarement supérieur à 1 ou 2 semaines contrairement à la thrombopénie auto-immune qui peut persister plusieurs mois. La profondeur de la thrombopénie, la durée de celle-ci et les caractéristiques intrinsèques de ces deux grandes catégories de thrombopénies immunes conditionnent donc la stratégie transfusionnelle plaquettaire. Dans le cadre du purpura thrombopénique immunologique, la stratégie transfusionnelle plaquettaire est plus simple puisqu’elle ne nécessite pas de concentré plaquettaire HPA phénotypé. Cependant, dans le champ de l’allo-immunisation, les études cliniques comparant la stratégie transfusionnelle sont très peu nombreuses et ne concernent principalement que la prise en charge de l’allo-immunisation materno-fœtale anti-HPA-1a la plus fréquente. Du fait de la faible incidence de cette pathologie, des études à plus grande échelle devraient être menées qui
Pour citer cet article : Petermann R. Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales. Transfusion Clinique et Biologique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006
Modele + TRACLI-2866; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS R. Petermann / Transfusion Clinique et Biologique xxx (2016) xxx–xxx
permettraient certainement d’affiner alors les recommandations actuellement en vigueur. [14]
Déclaration de liens d’intérêts [15]
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. [16]
Références [1] Roberts I, Stanworth S, Murray NA. Thrombocytopenia in the neonate. Blood Rev 2008;22:173–86. [2] Roberts I, Murray NA. Neonatal thrombocytopenia: causes and management. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F359–64. [3] Stolla M, Refaai MA, Heal JM, Spinelli SL, Garraud O, Phipps RP, et al. Platelet transfusion – the new immunology of an old therapy. Front Immunol 2015;6:28. [4] Kelton JG. Idiopathic thrombocytopenic purpura complicating pregnancy. Blood Rev 2002;16:43–6. [5] Bussel JB, Zacharoulis S, Kramer K, McFarland JG, Pauliny J, Kaplan C. Clinical and diagnostic comparison of neonatal alloimmune thrombocytopenia to non-immune cases of thrombocytopenia. Pediatr Blood Cancer 2005;45:176–83. [6] Moise Jr KJ, Cotton DB. Discordant fetal platelet counts in a twin gestation complicated by idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1141–2. [7] Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, Tomaski A, Druzin ML, Mennuti MT, et al. Estimation of the risk of thrombocytopenia in the offspring of pregnant women with presumed immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1990;323:229–35. [8] Payne SD, Resnik R, Moore TR, Hedriana HL, Kelly TF. Maternal characteristics and risk of severe neonatal thrombocytopenia and intracranial hemorrhage in pregnancies complicated by autoimmune thrombocytopenia. Am J Obstet Gynecol 1997;177:149–55. [9] Gernsheimer T, James AH, Stasi R. How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood 2013;121:38–47. [10] Loustau V, Pourrat O, Mandelbrot L, Godeau B. Immune thrombocytopenia and pregnancy: state of knowledge and unanswered questions. Rev Med Interne 2015;36:167–72. [11] Kiefel V, Santoso S, Weisheit M, Mueller-Eckhardt C. Monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA): a new tool for the identification of platelet-reactive antibodies. Blood 1987;70:1722–6. [12] Williamson LM, Hackett G, Rennie J, Palmer CR, Maciver C, Hadfield R, et al. The natural history of fetomaternal alloimmunization to the plateletspecific antigen HPA-1a (PIA1, Zwa) as determined by antenatal screening. Blood 1998;92:2280–7. [13] Kjeldsen-Kragh J, Killie MK, Tomter G, Golebiowska E, Randen I, Hauge R, et al. A screening and intervention program aimed to reduce mortality
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22] [23]
[24]
[25]
[26] [27] [28]
5
and serious morbidity associated with severe neonatal alloimmune thrombocytopenia. Blood 2007;110:833–9. Kaplan C, Patereau C, Reznikoff-Etievant MN, Muller JY, Dumez Y, Kesseler A. Antenatal PLA1 typing and detection of GPIIb-IIIa complex. Br J Haematol 1985;60:586–8. Curtis BR. Recent progress in understanding the pathogenesis of fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Br J Haematol 2015;171:671–82. Mueller-Eckhardt C, Kiefel V, Grubert A, Kroll H, Weisheit M, Schmidt S, et al. 348 cases of suspected neonatal alloimmune thrombocytopenia. Lancet 1989;1:363–6. Neuhart D, Dreyfus M, Baldauf JJ, Maloisel F, Ritter J. Fetal and neonatal immune thrombocytopenias. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1996;25:206–11. Liu TC, Shih MC, Lin CL, Lin SF, Chen CM, Chang JG. Gene frequencies of the HPA-1 to HPA-8w platelet antigen alleles in Taiwanese, Indonesian, and Thaï. Ann Hematol 2002;81:244–8. Halle L, Bach KH, Martageix C, Bianchi F, Lê T, Kim T, et al. Eleven human platelet systems studied in the Vietnamese and Ma’ohis Polynesian populations. Tissue Antigens 2004;63:34–40. Kaplan C, Morel-Kopp MC, Kroll H, Kiefel V, Schlegel N, Chesnel N, et al. HPA-5b (Br(a)) neonatal alloimmune thrombocytopenia: clinical and immunological analysis of 39 cases. Br J Haematol 1991;78: 425–9. Glade-Bender J, McFarland JG, Kaplan C, Porcelijn L, Bussel JB. AntiHPA-3A induces severe neonatal alloimmune thrombocytopenia. J Pediatr 2001;138:862–7. Kroll H, Kiefel V, Santoso S. Clinical aspects and typing of platelet alloantigens. Vox Sang 1998;74:345–54. Jallu V, Meunier M, Brément M, Kaplan C. A new platelet polymorphism Duv(a+), localized within the RGD binding domain of glycoprotein IIIa, is associated with neonatal thrombocytopenia. Blood 2002;99: 4449–56. Décision no 2015.0228/DC/SBPP du 14 octobre 2015 du collège de la Haute Autorité de santé portant adoption de la recommandation de bonne pratique « Transfusion de plaquettes : produits, indications ». [Internet]. [cité 5 juillet 2016]. Disponible sur : http://www.hassante.fr/portail/upload/ docs/application/pdf/2015-11/recommandations-transfusion-deplaquettes.pdf. Ghevaert C, Campbell K, Walton J, Smith GA, Allen D, Williamson LM, et al. Management and outcome of 200 cases of fetomaternal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion 2007;47:901–10. Sparger K, Deschmann E, Sola-Visner M. Platelet transfusions in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol 2015;42:613–23. Gibson BE, Todd A, Roberts I, et al. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 2004;124:433–53. Bakchoul T, Bassler D, Heckmann M, Thiele T, Kiefel V, Gross I, et al. Management of infants born with severe neonatal alloimmune thrombocytopenia: the role of platelet transfusions and intravenous immunoglobulin. Transfusion 2014;54:640–5.
Pour citer cet article : Petermann R. Place de la transfusion plaquettaire dans les thrombopénies immunes néonatales. Transfusion Clinique et Biologique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.07.006