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Place du compte des mouvements actifs fœtaux et de l’amnioscopie dans la surveillance des grossesses prolongées
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2011) 40, 767—773
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
GROSSESSE PROLONGÉE ET TERME DÉPASSÉ
Place du compte des mouvements actifs fœtaux et de l’amnioscopie dans la surveillance des grossesses prolongées To evaluate the role of fetal movement counting and amnioscopy in the management of prolonged pregnancies M.-P. Debord Service de gynécologie—obstétrique, CHU Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France Disponible sur Internet le 5 novembre 2011
MOTS CLÉS Compte des mouvements fœtaux ; Amnioscopie ; Grossesse prolongée
Résumé Objectifs. — Évaluer la place du compte des mouvements fœtaux et de l’amnioscopie dans la surveillance des grossesses prolongées. Matériels et méthodes. — Recherche bibliographique effectuée par consultation des banques de données PubMed et Cochrane Database à partir des mots clés suivants : fetal movement counting, decreased fetal movement, post-term pregnancy, late pregnancy, prolonged pregnancy, post-date pregnancy, amnioscopy, meconium amniotic fluid, surveillance of the fetus. Résultats. — La diminution des mouvements fœtaux (DMF) en cas de grossesse prolongée reste une cause fréquente de consultation. Pour beaucoup d’auteurs, le meilleur critère serait la propre perception maternelle de diminution ou de changement des mouvements fœtaux. Les études manquent de puissance pour montrer un lien entre la DMF et l’augmentation de la morbimortalité fœtale. Il est de bon sens de recommander à la patiente de consulter en cas de DMF et de réaliser un bilan de vitalité fœtale (avis d’experts). Les données actuelles sont insuffisantes pour montrer un éventuel bénéfice de la mise en place d’une information donnée aux patientes sur la DMF en cas de grossesse prolongée (avis d’experts). Aucune technique de compte des mouvements fœtaux n’a été évaluée en cas de grossesse prolongée. La valeur diagnostique de l’amnioscopie dans la prédiction d’un liquide amniotique teinté ou méconial est médiocre. L’amnioscopie n’a montré aucune amélioration du pronostic néonatal dans la surveillance des grossesses prolongées (NP4). Conclusion. — En cas de grossesse prolongée, aucune méthode de compte des mouvements fœtaux n’a montré son éventuel intérêt pour réduire la morbimortalité fœtale. L’intérêt de l’amnioscopie dans la surveillance systématique des grossesses prolongées n’a jamais été démontré ; cette technique doit être abandonnée. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Adresse e-mail : [email protected] 0368-2315/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2011.09.008
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KEYWORDS Fetal movement counting; Amnioscopy; Prolonged pregnancy
M.-P. Debord Summary Objectives. — To evaluate the role of fetal movement counting and amnioscopy in the management of prolonged pregnancies. Materials and methods. — PubMed and the Cochrane library were searched using terms: fetal movement counting, decreased fetal movement, post-term pregnancy, late pregnancy, prolonged pregnancy, postdate pregnancy, amnioscopy, meconium amniotic fluid, surveillance of the fetus. Results. — Decreased fetal mouvements (DFM) in prolonged pregnancies is a frequent cause of unplanned visits. For many authors, the best criterion is the self-perception of reduced maternal or any change of fetal movement. Current data is insufficient to show a link between DFM and increased fetal morbidity and mortality. It is reasonable to recommend to the patient to consult in case of DFM and make an assessment of fetal vitality (experts’ opinion). Current data are insufficient to show a potential benefit of the establishment of an information given to patients on DFM in prolonged pregnancy (experts’ opinion). No fetal movement counting was assessed in the prolonged pregnancy. High negative predictive value of amnioscopy explains it is reassuring only if the amniotic fluid is clear. Amnioscopy showed no neonatal benefit in the survey of prolonged pregnancies (NP4). Conclusion. — In the prolonged pregnancies, no fetal movement counting can reduce the perinatal morbidity and mortality rate. The interest of amnioscopy in the survey of prolonged pregnancies has never been showed. It is not recommended to use it. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les objectifs principaux de la surveillance de fin de grossesse sont d’apprécier le bien-être fœtal. La perception des mouvements fœtaux (MF) par la mère est un signe essentiel pour l’appréciation du bien-être fœtal. Ils sont perc ¸us par la mère de manière subjective, mais peuvent être évalués de fac ¸on objective par différentes techniques de compte. La diminution des mouvements fœtaux (DMF) peut être le signe annonciateur d’une mort fœtale in utero (MFIU) dont le risque augmente en cas de grossesse prolongée. L’amnioscopie réalisée en cas de grossesse prolongée permet de voir la couleur du liquide amniotique afin de visualiser s’il est teinté ou méconial. Le but de ce travail est d’évaluer la place du compte des mouvements actifs fœtaux et de l’amnioscopie dans la surveillance des grossesses prolongées.
Méthodologie La recherche bibliographique a été réalisée à l’aide des bases de données informatiques Medline et de la Cochrane Database. Elle a porté sur l’ensemble des études rétrospectives, prospectives, études randomisées, méta-analyses concernant le compte des MF et l’amnioscopie en cas de grossesse prolongée. Les mots clés sélectionnés ont été les suivants : fetal movement counting, decreased fetal movement, post-term pregnancy, late pregnancy, prolonged pregnancy, postdate pregnancy, amnioscopy, meconium amniotic fluid, surveillance of the fetus. Ces termes ont ensuite été associés entre eux. Seules les publications de langues anglaise et franc ¸aise ont été retenues. La recherche informatisée a été complétée par une recherche manuelle des articles sélectionnés. Trente-cinq articles ont été retenus.
Les recommandations des sociétés savantes ont été consultées : Royal College of Obstretricians and Gynaecologists (www.rcog.org.uk) ; American College of Obstetricians and Gynecologists (www.acog.org) ; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (www.sogc.org) ; Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (www.ranzcog.edu.au).
Place du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée Physiologie des mouvements fœtaux La perception maternelle des MF peut être utilisée pour évaluer le bien-être fœtal. Selon Mangesi et al., un fœtus en bonne santé peut avoir quatre à 100 mouvements par heure [1]. En 1973, Sadovsky et al. ont comparé, dans une cohorte de 20 femmes de 27 SA à 42 SA, les MF perc ¸us par la mère et ceux objectivés à l’échographie. En moyenne, les mères ressentaient 87 % des MF enregistrés à l’échographie [2]. Patrick et al. ont surveillé en échographie 31 parturientes pour évaluer le nombre de MF sur 24 heures. Ils ont observé un pic d’activité fœtale entre 21 heures et une heure et une activité minimale entre une heure et cinq heures [3]. Il est dit par la plupart des auteurs qu’en général, les mouvements actifs fœtaux sont mieux ressentis quand la mère est au repos [4]. Les patientes rapportent, généralement en fin de grossesse, une DMF en raison d’une diminution du liquide amniotique, d’une augmentation de la maturation du système nerveux central et de l’allongement des périodes de sommeil fœtal [5].
Diminution des mouvements fœtaux en cas de grossesse prolongée : définition Perception par la mère La DMF reste une cause fréquente de consultation en cas de grossesse prolongée. Elle ne doit pas être banalisée car
Compte des mouvements actifs fœtaux et amnioscopie elle peut précéder une MFIU, mais l’absence de mouvements fœtaux perc ¸us n’indique pas forcément une MFIU [1]. La DFM peut être ressentie avant une MFIU, bien que les bruits du cœur soient encore audibles [2]. Pour beaucoup d’auteurs, le meilleur critère serait la propre perception maternelle de diminution ou de changement des mouvements fœtaux. Flenady et al. ont interrogé 1066 praticiens concernant leur pratique. Quatre-vingts pour cent d’entre eux demandaient aux mères si elles ressentaient les MF au cours de leur grossesse et 97 % le faisaient en cas de grossesse prolongée [6]. Holm Tveit et al. ont retrouvé que le tabagisme, le surpoids et la primiparité étaient des facteurs de risque de la perception de la DMF en cas de grossesse prolongée [7]. Existe-t-il un seuil d’alarme en cas de grossesse prolongée ? En fonction de la méthode de compte des mouvements fœtaux, chaque auteur propose un seuil d’alarme aux patientes pour les amener à consulter en urgence. Certains parlent d’un seuil pouvant varier de moins de trois MF sur 12 heures [8], moins de dix MF sur 12 heures [9], moins de trois MF par heure [3] et moins de quatre MF par heure pendant deux heures [10]. Aucune étude n’a étudié l’impact de ce seuil d’alarme en cas de grossesse prolongée. Selon l’ACOG, le seuil d’alarme à terme reste moins de dix MF en deux heures [11]. Pour la SOGC, il s’agit de moins de six MF dans un intervalle de deux heures [12].
Existe-t-il un lien entre la diminution des mouvements fœtaux en cas de grossesse prolongée et la morbimortalité augmentée ? En cas de grossesse prolongée, la valeur de la DMF est difficile à interpréter. Elle peut correspondre à une pathologie obstétricale non dépistée jusque-là. Les avis divergent sur une éventuelle association entre la DMF et la morbidité néonatale augmentée. La principale étude prospective est celle de Holm Tveit et al. réalisée en 2009 [7]. Ils ont étudié 2374 patientes avec DMF comparativement à une population témoin de 614 patientes au troisième trimestre de la grossesse. Dans 54 % des cas, il s’agissait de grossesses prolongées à 410−6 SA et dans 1,4 % à 420−6 SA. Ils ont constaté un même taux de mortalité fœtale (MFIU + mortalité néonatale) dans le groupe DMF, qu’il s’agisse de grossesses prolongées ou de grossesses de moins de 37 SA (4 % versus 4,1 %) et le même taux de retard de croissance intra-utérin (RCIU) quel que soit le terme (14 % grossesses prolongées versus 15 % grossesses moins de 37 SA). Ils n’ont observé aucun décès fœtal dans la population témoin, mais durant la même période, leur taux de MFIU au troisième trimestre était de 3 ‰. Comparativement à la population témoin, la notion de DMF augmentait le risque d’accouchement prématuré (13,5 % versus 2,4 % ; p < 0,001) et le taux de RCIU (14 % versus 8,7 % ; p < 0,001) (NP2). Dans leurs études rétrospective et prospective, Sergent et al. [5] et Whitty et al. [10], avec un faible nombre de grossesses prolongées (n = 26 et n = 17) ont rapporté l’absence de MFIU ou de décès néonatal dans le groupe DMF (NP4). Deux autres études prospectives de patientes consultant pour une DMF au troisième trimestre de la grossesse, dont le nombre de grossesses prolongées n’est pas précisé, ont retrouvé un devenir de la grossesse
769 comparable à la population générale en termes d’Apgar inférieur à 7 à cinq minutes de vie, d’admission dans le service de néonatologie, de taux de césarienne et n’ont déploré aucun décès fœtal [13,14] (NP3). Ces études montrent que la DMF, en cas de grossesse prolongée, n’augmente pas le risque de MFIU et de morbidité néonatale, mais elles manquent de puissance.
Prise en charge d’une patiente avec diminution des mouvements fœtaux en cas de grossesse prolongée Délai de consultation tardive Cinquante pour cent des femmes perc ¸oivent la DMF plusieurs jours avant la découverte d’une MFIU [6]. L’étude de Boog a montré que la DMF pouvait être perc ¸ue 12 heures à 96 heures avant l’apparition d’altération du rythme cardiaque fœtal [15]. Holm Tveit et al., dans leur étude déjà citée, ont constaté dans le groupe DMF que 32 % des mères n’avaient aucun MF et que 25 % d’entre elles consultaient plus de 24 heures après l’arrêt de ces MF [7]. Sergent et al. ont étudié de fac ¸on rétrospective 160 patientes avec DMF au troisième trimestre de la grossesse, dont 50 % d’entre elles ont consulté plus de 24 heures après [5]. Dans un questionnaire destiné à 805 praticiens, Flenady et al. ont constaté que 77 % d’entre eux rapportaient que les patientes attendaient plus de 12 heures, 17 % consultaient au-delà de 24 heures et 0,6 % consultaient après 48 heures [6]. Examens proposés par les auteurs La plupart des auteurs proposent un bilan de vitalité fœtale en cas de DMF qui comprend généralement : un RCF, une échographie (biométrie, index de liquide amniotique [ILA], score biophysique de Manning), un Doppler de l’artère ombilicale, un test de Kleihauer. Sergent et al. [5] ont constaté 3,75 % d’anomalies du RCF, 3 % de RCIU, 3,2 % de Manning inférieur à 6, 0,6 % de diastole nulle et 7,5 % de test de Kleihauer positif. Ce qui a entraîné 21 % de déclenchements (pour un taux global de 18 %) et 28 % de césariennes (pour un taux global de 22,8 %). Ils ont retrouvé 14 % d’hypotrophie, 11 % d’acidose fœtale (pH < 7,20), 0,6 % d’Apgar inférieur à 7 à cinq minutes de vie, 5 % de malformations et aucun décès fœtal (NP4). Whitty et al. [10], dans leur étude prospective de 292 DMF de 26 SA à 42 SA, ont eu 21 % d’anomalies du bilan de vitalité fœtale ayant nécessité une extraction fœtale dans 4,4 % des cas dont 46 % par césarienne. Leur taux de MFIU était de 1,7 %. En cas de DMF avec tests fœtaux normaux initialement, ils n’ont pas retrouvé de différence significative dans le devenir néonatal (acidose fœtale, admission néonatale, Apgar < 7) par rapport à une population à bas risque. La limite principale de leur étude était leur faible taux d’effectif de grossesse prolongée (NP3). Holm Tveit et al. [7] ont retrouvé 16 % de tests anormaux (13 % anomalies RCF, 5,9 % oligoamnios, 3,4 % RCIU, 0,6 % malformation congénitale). Les patientes ont été hospitalisées dans 4,8 % des cas avec un taux d’induction de 7,6 % et un taux de césarienne de 1,5 %. Les examens ont été répétés dans 2 % des cas (NP2). Froen et al. [16] ont étudié prospectivement 3014 patientes présentant une DMF, en réalisant dans 97,5 % un RCF, et dans 94 % une échographie (biométrie, ILA, score biophysique de Manning). L’échographie permettait de détecter 8,7 % d’anomalies en
770 cas de RCF normal et le RCF permettait de détecter 1,2 % d’anomalies en cas d’échographie normale. En cas d’une ou de plusieurs anomalies retrouvées, l’échographie était le seul examen permettant le dépistage dans 71,3 % des cas. Le Doppler de l’artère ombilicale n’était effectué que dans 47,3 % en cas d’anomalies retrouvées (RCIU, oligoamnios, malformation). Il ne permettait d’identifier que 0,2 % d’anomalies si le RCF et l’échographie étaient normaux (NP2). La pertinence de chacun des examens n’a pas été évaluée en cas de grossesse prolongée et ne permet donc pas de recommander lesquels sont à réaliser en priorité. Aucune étude ne mentionne le délai nécessaire de répétition de ces examens s’ils sont initialement normaux. L’ACOG recommande de consulter en cas de DMF et de réaliser un RCF et une évaluation de la quantité de liquide amniotique [11]. Le NICE recommande également de consulter si la DMF persiste plus de 12 heures [17]. La SOGC recommande en cas de DMF de débuter sans délai une évaluation prénatale (compte des MF, RCF, test au syntocinon, ILA, score biophysique de Manning, Doppler de l’artère ombilicale). Elle ne recommande pas de répéter cette évaluation si elle est normale et si la DMF se corrige [18]. Le RANZCOG recommande d’évaluer les autres facteurs de risque de MFIU en cas de DMF (RCIU, HTA, diabète, âge maternel élevé) et de considérer la grossesse comme grossesse à haut risque. Pour cela, il conseille de faire un bilan (échographie biométrie et ILA, RCF, test de Kleihauer) [19].
Existe-t-il un intérêt à proposer un compte des mouvements fœtaux en cas de grossesse prolongée ? Méthodes proposées par les auteurs Sadovsky a été le premier, en 1973, à avoir proposé un compte des mouvements fœtaux (CMF) [20]. Il s’agit d’une méthode simple, réalisée à domicile par la mère pour calculer les mouvements de son fœtus. Dans la plupart des méthodes de compte, il est expliqué à la mère la nécessité d’avoir la vessie vide, d’être allongée sur le côté, d’être détendue, de mettre la main sur le ventre et de compter les MF pendant une période de temps variable selon la technique [3]. Dans la littérature on retient plusieurs méthodes : • la méthode de Sadovsky : compte des MF en position couchée trois fois par jour pendant 30 à 60 minutes [20] ; • la méthode de Cardiff ou « compte jusqu’à dix » : compte des dix premiers MF et indication à quel moment ont lieu ces MF, le compte minimum est de dix mouvements sur 12 heures [1] ; • la méthode de Cardiff modifiée : temps nécessaire pour compter dix MF à un moment de la journée qui convient à la patiente [1] ; • la méthode de Neldam : compte des MF pendant deux heures ; le compte minimum est de trois mouvements par heure [23]. Le temps requis pour que la mère perc ¸oive dix MF varie en fonction de la méthode. Moore et Piacquadio [21], sur 1864 patientes, ont rapporté un temps moyen de
M.-P. Debord 20,9 minutes au troisième trimestre de la grossesse selon la méthode du « compte jusqu’à dix ». Froen et al. [22], sur 1200 patientes, ont trouvé un temps moyen inférieur à dix minutes au troisième trimestre selon la même méthode. Concernant les grossesses prolongées, aucune étude n’a comparé les différentes méthodes de compte entre elles. Faisabilité La méthode de CMF est non invasive, non coûteuse et peut être réalisée au domicile. Elle nécessite un minimum de compréhension et de motivation de la mère. Mais il s’agit d’une méthode astreignante où le taux de refus ou d’abandon varie entre 15 et 30 % [23]. Un questionnaire réalisé sur 1066 praticiens a montré que 42,2 % d’entre eux pensaient que le CMF aidait la femme à se souvenir des MF ; 22,4 % pensaient que leur utilisation évitait des consultations inutiles et 19,3 % pensaient que le CMF les aidait dans la prise en charge anténatale en routine [6]. Résultats des méthodes : réduction de la morbimortalité ? Concernant la mortalité néonatale, seules deux études ont comparé les effets du CMF sur les grossesses prolongées. Moore et Piacquadio [21], dans une étude prospective réalisée en 1989, ont comparé 2519 femmes sans CMF d’avril à octobre 1985 et 1864 femmes avec CMF de novembre 1985 à mai 1986. Il s’agissait de patientes avec DMF au troisième trimestre de la grossesse, mais le nombre exact de grossesses prolongées n’était pas précisé. Ils ne précisaient pas si les groupes étaient comparables en termes de parité, terme ou pathologies associées. Ils ont observé une augmentation significative de consultations pour DMF entre les deux périodes (15,5 % versus 9,8 % ; p < 0,001), mais un taux stable de RCF anormaux (16 % versus 21 % ; p = NS). En cas de RCF anormal, un test au syntocinon était réalisé. Ils ont constaté une augmentation significative de travail induit (4,4 % versus 7,9 % ; p < 0,003) ou de césarienne (0,8 % versus 2,4 % ; p < 0,004) entre les deux périodes, mais une diminution significative de la mortalité fœtale en cas de DMF (44,5 ‰ versus 10,3 ‰ ; p < 0,001) et de la mortalité fœtale entre les deux périodes (8,7 ‰ versus 2,1 ‰ ; p < 0,001) (NP3). Neldam [23], dans une étude prospective randomisée réalisée en 1980, a comparé 1125 femmes avec CMF et 1125 femmes sans CMF. Il s’agissait de grossesses à bas risque. Les patientes se présentant pour une DMF bénéficiaient d’un RCF, d’un dosage de l’estriol plasmatique. Dans le groupe sans CMF, il a retrouvé huit MFIU dont aucune à 41 SA (7,1 ‰ ; p < 0,001). Dans le groupe avec CMF, neuf patientes ont consulté pour DMF (dont une seule était à 42 SA) et aucune ne présentait une MFIU (NP2). Le CMF n’a donc pas été correctement évalué en cas de grossesse prolongée et il n’est pas possible de conclure sur son éventuelle utilité pour réduire la morbidité néonatale. Quelle information donner aux patientes ? Deux études prospectives rapportent l’intérêt de donner aux patientes une information sur la notion de DMF. Holm Tveit et al. [24], dans une étude prospective réalisée en 2009, ont comparé une population au troisième trimestre de 3038 patientes avec DMF sept mois avant l’utilisation d’une brochure d’information et de 1215 patientes avec
Compte des mouvements actifs fœtaux et amnioscopie DMF 17 mois après l’utilisation de cette même brochure entre 2005 et 2007. La brochure d’information comprenant le « compte jusqu’à dix » indiquait que la DMF était définie par moins de dix MF sur deux heures, ou la propre perception maternelle de diminution ou de changement. Elle expliquait l’activité fœtale normale, la différence de perception des MF en fonction de la position maternelle, de la prise de poids maternelle, de l’activité fœtale et la nécessité de contacter les professionnels en cas de DMF. Ils conseillaient aux patientes de ne pas attendre le lendemain en cas d’absence de MF. Ils ont observé une diminution de 50 % des MFIU dans le groupe DMF avec brochure (4,2 % versus 2,4 % ; RR = 0,51 [IC 95 % 0,32—0,81]) pour un même nombre de consultations pour DMF entre les deux périodes (6,3 % versus 6,6 % ; p = 0,19). Ils n’ont pas constaté de différence significative en termes d’accouchement prématuré, de RCIU, de détresse respiratoire ou de transfert néonatal. Ils ont constaté également une diminution significative du nombre de MFIU dans la population norvégienne pendant ces deux périodes (3 ‰ versus 2 ‰ ; RR = 0,67 [IC 95 % 0,48—0,93]) (NP2). La même équipe [25], dans une étude prospective de 2010, a comparé une population similaire de 4253 DMF à une population témoin de 1431 patientes avant et après l’utilisation de la brochure d’information. Ces deux populations étaient comparables en termes d’âge, de parité, d’IMC, de consommation de tabac et de région d’origine. Il a été constaté une diminution significative des consultations pour DMF depuis plus de 48 heures (53,6 % versus 48,9 % ; p < 0,001) sans pour autant améliorer les paramètres néonataux (NP2). Le RANZCOG conseille aux femmes d’aviser leur praticien et de ne pas attendre le lendemain pour rapporter une diminution ou une absence de MF. Mais il ne recommande pas l’utilisation d’un CMF pour le suivi des grossesses prolongées [19]. La SOGC recommande d’informer les patientes de l’importance des MF au troisième trimestre de la grossesse et de décompter ces MF uniquement en cas de diminution [18]. Le NICE ne recommande pas l’utilisation systématique d’un CMF, mais les patientes doivent continuer à être attentives au troisième trimestre de la grossesse [17]. L’ACOG ne recommande pas l’utilisation d’un CMF pour les populations à bas risque [11]. Aucune méthode de compte des MF n’a été évaluée en cas de grossesse prolongée. Les données actuelles sont insuffisantes pour montrer un éventuel bénéfice de la mise en place d’une information donnée aux patientes sur la DMF en cas de grossesse prolongée (avis d’experts). Néanmoins, il semble exister un lien entre DMF et augmentation de la morbidité périnatale (NP4). Il semble de bon sens de recommander à la patiente au troisième trimestre, comme en cas de grossesse prolongée, de consulter en cas de DMF et de réaliser un bilan de vitalité fœtale malgré le peu de données disponibles (avis d’experts).
Amnioscopie en cas de grossesse prolongée Technique et limites D’un point de vue historique, l’amnioscopie a été présentée la première fois par Saling en 1962 comme une méthode peu invasive de surveillance des grossesses à risque afin de dépister le risque d’acidose fœtale en fonction de la couleur
771 du liquide amniotique [26]. Les indications de l’amnioscopie étaient alors : le terme dépassé, le diabète gestationnel ou l’allo-immunisation fœtomaternelle. Les contre-indications étaient : le placenta praevia, la présentation dystocique, l’hydramnios, la prématurité. L’amnioscope est un tube conique stérilisable ou à usage unique, muni d’un mandrin de 15 à 20 cm de long. Il existe plusieurs diamètres : 12, 16 ou 20 mm. Il est introduit manuellement, après asepsie vulvovaginale dans le canal du col utérin jusqu’à l’orifice interne pour être en contact avec les membranes amniotiques. Il est nécessaire d’avoir une source de lumière froide pour éclairer le pôle inférieur de l’œuf à travers le tube. L’amnioscopie permet d’observer l’aspect du liquide amniotique clair avec ou sans flocons de vernix, de préciser sa couleur citrin, teinté ou méconial. La limite principale de l’amnioscopie est l’ouverture du canal cervical, celui-ci doit être ouvert au minimum à un doigt. L’introduction de l’amnioscope peut être impossible, le taux d’échec dans la littérature varie de 0,6 % à 5,5 % [27,28]. La présence du bouchon muqueux peut rendre difficile l’interprétation de la couleur du liquide amniotique. Une des erreurs d’appréciation est de trouver des membranes teintées avec un liquide clair car le méconium peut être éliminé en deux à trois jours [28,29]. Les complications sont la rupture accidentelle des membranes dans 0,3 % à 3 % des examens surtout si l’amnioscope est de petit calibre [30], le saignement d’origine endocervical, l’infection ou le déclenchement du travail [31].
Valeur de l’amnioscopie pour le diagnostic d’un liquide teinté ou méconial La plupart des études sont anciennes, de qualité méthodologique faible et n’utilisent pas les moyens de surveillance fœtale actuels. La sensibilité de l’amnioscopie pour diagnostiquer un liquide teinté ou méconial était médiocre et variait de 12,4 % à 43,1 % selon trois études prospectives de faible cohorte réalisées de 1974 à 1988 [32—34]. La limite principale des études de Levran et al. [33] et Saldana et al. [34] était que le résultat de l’amnioscopie était confronté à la couleur du liquide amniotique à la naissance, le liquide amniotique pouvant se teinter pendant le travail ou au moment de l’expulsion. En revanche, ces trois études retrouvaient une bonne spécificité de l’amnioscopie variant de 89,3 % à 99,8 % et une valeur prédictive négative variant de 85,3 % à 92,6 % [32—34]. L’amnioscopie permettait de prédire correctement la probabilité d’un liquide clair, mais avec des taux de faux négatif de l’ordre de 15 % en moyenne. Ces résultats rejoignent l’opinion de Vercoustre, pour qui la présence d’un liquide clair, si le vernix est vu, est rassurante [35]. Ces études de faible niveau de preuve montrent que l’amnioscopie ne permet d’évaluer la couleur du liquide amniotique qu’à un moment donné avec un fort pourcentage d’erreur. L’amnioscopie ne permet pas de donner un pronostic quant à l’évolution du liquide amniotique.
Prédiction de la morbimortalité néonatale en cas de liquide amniotique teinté ou méconial à l’amnioscopie Roversi et Canussio [27] ont retrouvé un taux de mortalité périnatale supérieur en cas de diagnostic de liquide
772 amniotique teinté (LAT). Leur étude rétrospective comprenait deux groupes de 2000 patientes suivies par amnioscopie à deux périodes différentes : le groupe A de janvier 1968 à août 1969 et le groupe B de juin 1974 à mars 1975. La principale indication était le dépassement de terme (70 % des patientes dans le groupe A et 54 % dans le groupe B), les autres indications étaient le diabète gestationnel, le RCIU, l’allo-immunisation. L’amnioscopie était réalisée à partir de 35 SA jusqu’au dépassement de terme. En cas de LAT un déclenchement pouvait être envisagé. Ils ont constaté que l’incidence du LAT observée à l’amnioscopie augmentait avec le nombre de jours au-delà de 40 SA (14,9 % à 420−6 SA versus 9,1 % à 400−6 SA). Ils ont observé une augmentation de la mortalité périnatale dans le groupe LAT par rapport au groupe liquide amniotique clair (LAC) (15,5 ‰ versus 3,8 ‰, p < 0,005). Mais en cas de grossesse prolongée, il n’y avait aucune MFIU. L’apparition d’un LAT en cas de grossesse prolongée n’augmentait pas le risque de mortalité périnatale (NP4). Levran et al. [33] ont étudié, de fac ¸on prospective, 289 grossesses prolongées par une amnioscopie toutes les 48 heures à partir de 42 SA. Si l’amnioscopie révélait un LAT, le travail était induit par rupture artificielle des membranes et ocytocine. Si le col était favorable, le travail était induit quel que soit le résultat de l’amnioscopie. Le diagnostic d’asphyxie néonatale, pendant le travail, était défini par des anomalies du RCF, une acidose fœtale avec pH inférieur à 7,25 et un Apgar < 7 à une minute de vie. La présence du LAT pendant le travail était associée à une incidence accrue de l’asphyxie néonatale de fac ¸on non significative (29,2 % versus 18,3 % en cas de liquide clair à l’amnioscopie ; p > 0,005). Mais l’apparition d’asphyxie néonatale était comparable suivant la couleur du liquide amniotique à l’amnioscopie. Ils n’ont décelé aucun décès néonatal (NP4). Également Saldana et al. [34], dans leur étude prospective randomisée de 508 femmes dont 106 grossesses prolongées (19 %) surveillées par amnioscopie hebdomadaire à partir de 35 SA, ont observé 2,16 % de LAT à l’amnioscopie et n’ont retrouvé aucun décès néonatal dans le groupe LAT, mais 6 décès périnataux dans le groupe liquide clair (NP3). Deux études ont comparé l’incidence de la mortalité périnatale avant et après l’introduction de l’amnioscopie. Browne et Brennan [28] ont réalisé une étude prospective en 1966 sur 18 mois, concernant 1434 femmes surveillées pour dépassement de terme (46 %), toxémie gravidique (34 %), RCIU (4,1 %) et autres pathologies (15,9 %). Dans le cas des grossesses prolongées, la surveillance débutait dix jours audelà de 40 SA et était répétée toutes les 48 heures. Le taux de LAT était de 6 %. La mortalité périnatale était plus élevée en cas de LAT qu’en cas de liquide clair (50 ‰ versus 9,6 ‰). Pour les grossesses prolongées, ils retrouvaient une diminution non significative de la mortalité périnatale de 18,2 ‰ à 12 ‰ avant et après l’introduction de l’amnioscopie. Les auteurs ne précisaient pas si la prise en charge des grossesses prolongées était différente entre les deux périodes (NP2). L’étude de Huntigford et al. [29] a comparé le taux de mortalité périnatale 18 mois avant et après l’introduction de l’amnioscopie. Ils ont retrouvé une diminution de la mortalité périnatale, mais de fac ¸on non significative. De plus à l’époque l’amnioscopie était réalisée pour toutes les grossesses pathologiques ne comprenant que 25 % de grossesses prolongées et le RCF n’était pas enregistré en continu (NP4).
M.-P. Debord Il n’existe pas de données fiables dans la littérature pour connaître si le déclenchement de grossesse prolongée présentant un LAT à l’amnioscopie permettrait de réduire le taux de morbimortalité périnatale. Au total, la valeur diagnostique de l’amnioscopie dans la prédiction d’un liquide amniotique teinté ou méconial est médiocre. La présence d’un liquide amniotique teinté à l’amnioscopie n’augmente pas le taux de mortalité périnatale en cas de grossesse prolongée. Il n’existe aucune donnée sur le bénéfice de l’amnioscopie pour améliorer l’issue néonatale (NP4).
Conclusion La DMF en cas de grossesse prolongée reste un motif fréquent de consultation. Les différentes méthodes de compte n’ont pas été évaluées en cas de grossesse prolongée. Toutefois, il paraît légitime de donner une information sur la DMF afin de réaliser d’autres moyens de surveillance. Le dépistage d’un liquide amniotique teinté ou méconial n’est pas un bon indicateur d’asphyxie fœtale et sa prise en charge ne permet pas de réduire la mortalité néonatale. L’amnioscopie, en cas de grossesse prolongée, doit être abandonnée.
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Je remercie Éric Verspyck pour sa lecture soutenue et ses conseils avisés dans la préparation de ce manuscrit.
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
GROSSESSE PROLONGÉE ET TERME DÉPASSÉ
Place du compte des mouvements actifs fœtaux et de l’amnioscopie dans la surveillance des grossesses prolongées To evaluate the role of fetal movement counting and amnioscopy in the management of prolonged pregnancies M.-P. Debord Service de gynécologie—obstétrique, CHU Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France Disponible sur Internet le 5 novembre 2011
MOTS CLÉS Compte des mouvements fœtaux ; Amnioscopie ; Grossesse prolongée
Résumé Objectifs. — Évaluer la place du compte des mouvements fœtaux et de l’amnioscopie dans la surveillance des grossesses prolongées. Matériels et méthodes. — Recherche bibliographique effectuée par consultation des banques de données PubMed et Cochrane Database à partir des mots clés suivants : fetal movement counting, decreased fetal movement, post-term pregnancy, late pregnancy, prolonged pregnancy, post-date pregnancy, amnioscopy, meconium amniotic fluid, surveillance of the fetus. Résultats. — La diminution des mouvements fœtaux (DMF) en cas de grossesse prolongée reste une cause fréquente de consultation. Pour beaucoup d’auteurs, le meilleur critère serait la propre perception maternelle de diminution ou de changement des mouvements fœtaux. Les études manquent de puissance pour montrer un lien entre la DMF et l’augmentation de la morbimortalité fœtale. Il est de bon sens de recommander à la patiente de consulter en cas de DMF et de réaliser un bilan de vitalité fœtale (avis d’experts). Les données actuelles sont insuffisantes pour montrer un éventuel bénéfice de la mise en place d’une information donnée aux patientes sur la DMF en cas de grossesse prolongée (avis d’experts). Aucune technique de compte des mouvements fœtaux n’a été évaluée en cas de grossesse prolongée. La valeur diagnostique de l’amnioscopie dans la prédiction d’un liquide amniotique teinté ou méconial est médiocre. L’amnioscopie n’a montré aucune amélioration du pronostic néonatal dans la surveillance des grossesses prolongées (NP4). Conclusion. — En cas de grossesse prolongée, aucune méthode de compte des mouvements fœtaux n’a montré son éventuel intérêt pour réduire la morbimortalité fœtale. L’intérêt de l’amnioscopie dans la surveillance systématique des grossesses prolongées n’a jamais été démontré ; cette technique doit être abandonnée. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Adresse e-mail : [email protected] 0368-2315/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2011.09.008
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KEYWORDS Fetal movement counting; Amnioscopy; Prolonged pregnancy
M.-P. Debord Summary Objectives. — To evaluate the role of fetal movement counting and amnioscopy in the management of prolonged pregnancies. Materials and methods. — PubMed and the Cochrane library were searched using terms: fetal movement counting, decreased fetal movement, post-term pregnancy, late pregnancy, prolonged pregnancy, postdate pregnancy, amnioscopy, meconium amniotic fluid, surveillance of the fetus. Results. — Decreased fetal mouvements (DFM) in prolonged pregnancies is a frequent cause of unplanned visits. For many authors, the best criterion is the self-perception of reduced maternal or any change of fetal movement. Current data is insufficient to show a link between DFM and increased fetal morbidity and mortality. It is reasonable to recommend to the patient to consult in case of DFM and make an assessment of fetal vitality (experts’ opinion). Current data are insufficient to show a potential benefit of the establishment of an information given to patients on DFM in prolonged pregnancy (experts’ opinion). No fetal movement counting was assessed in the prolonged pregnancy. High negative predictive value of amnioscopy explains it is reassuring only if the amniotic fluid is clear. Amnioscopy showed no neonatal benefit in the survey of prolonged pregnancies (NP4). Conclusion. — In the prolonged pregnancies, no fetal movement counting can reduce the perinatal morbidity and mortality rate. The interest of amnioscopy in the survey of prolonged pregnancies has never been showed. It is not recommended to use it. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les objectifs principaux de la surveillance de fin de grossesse sont d’apprécier le bien-être fœtal. La perception des mouvements fœtaux (MF) par la mère est un signe essentiel pour l’appréciation du bien-être fœtal. Ils sont perc ¸us par la mère de manière subjective, mais peuvent être évalués de fac ¸on objective par différentes techniques de compte. La diminution des mouvements fœtaux (DMF) peut être le signe annonciateur d’une mort fœtale in utero (MFIU) dont le risque augmente en cas de grossesse prolongée. L’amnioscopie réalisée en cas de grossesse prolongée permet de voir la couleur du liquide amniotique afin de visualiser s’il est teinté ou méconial. Le but de ce travail est d’évaluer la place du compte des mouvements actifs fœtaux et de l’amnioscopie dans la surveillance des grossesses prolongées.
Méthodologie La recherche bibliographique a été réalisée à l’aide des bases de données informatiques Medline et de la Cochrane Database. Elle a porté sur l’ensemble des études rétrospectives, prospectives, études randomisées, méta-analyses concernant le compte des MF et l’amnioscopie en cas de grossesse prolongée. Les mots clés sélectionnés ont été les suivants : fetal movement counting, decreased fetal movement, post-term pregnancy, late pregnancy, prolonged pregnancy, postdate pregnancy, amnioscopy, meconium amniotic fluid, surveillance of the fetus. Ces termes ont ensuite été associés entre eux. Seules les publications de langues anglaise et franc ¸aise ont été retenues. La recherche informatisée a été complétée par une recherche manuelle des articles sélectionnés. Trente-cinq articles ont été retenus.
Les recommandations des sociétés savantes ont été consultées : Royal College of Obstretricians and Gynaecologists (www.rcog.org.uk) ; American College of Obstetricians and Gynecologists (www.acog.org) ; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (www.sogc.org) ; Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (www.ranzcog.edu.au).
Place du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée Physiologie des mouvements fœtaux La perception maternelle des MF peut être utilisée pour évaluer le bien-être fœtal. Selon Mangesi et al., un fœtus en bonne santé peut avoir quatre à 100 mouvements par heure [1]. En 1973, Sadovsky et al. ont comparé, dans une cohorte de 20 femmes de 27 SA à 42 SA, les MF perc ¸us par la mère et ceux objectivés à l’échographie. En moyenne, les mères ressentaient 87 % des MF enregistrés à l’échographie [2]. Patrick et al. ont surveillé en échographie 31 parturientes pour évaluer le nombre de MF sur 24 heures. Ils ont observé un pic d’activité fœtale entre 21 heures et une heure et une activité minimale entre une heure et cinq heures [3]. Il est dit par la plupart des auteurs qu’en général, les mouvements actifs fœtaux sont mieux ressentis quand la mère est au repos [4]. Les patientes rapportent, généralement en fin de grossesse, une DMF en raison d’une diminution du liquide amniotique, d’une augmentation de la maturation du système nerveux central et de l’allongement des périodes de sommeil fœtal [5].
Diminution des mouvements fœtaux en cas de grossesse prolongée : définition Perception par la mère La DMF reste une cause fréquente de consultation en cas de grossesse prolongée. Elle ne doit pas être banalisée car
Compte des mouvements actifs fœtaux et amnioscopie elle peut précéder une MFIU, mais l’absence de mouvements fœtaux perc ¸us n’indique pas forcément une MFIU [1]. La DFM peut être ressentie avant une MFIU, bien que les bruits du cœur soient encore audibles [2]. Pour beaucoup d’auteurs, le meilleur critère serait la propre perception maternelle de diminution ou de changement des mouvements fœtaux. Flenady et al. ont interrogé 1066 praticiens concernant leur pratique. Quatre-vingts pour cent d’entre eux demandaient aux mères si elles ressentaient les MF au cours de leur grossesse et 97 % le faisaient en cas de grossesse prolongée [6]. Holm Tveit et al. ont retrouvé que le tabagisme, le surpoids et la primiparité étaient des facteurs de risque de la perception de la DMF en cas de grossesse prolongée [7]. Existe-t-il un seuil d’alarme en cas de grossesse prolongée ? En fonction de la méthode de compte des mouvements fœtaux, chaque auteur propose un seuil d’alarme aux patientes pour les amener à consulter en urgence. Certains parlent d’un seuil pouvant varier de moins de trois MF sur 12 heures [8], moins de dix MF sur 12 heures [9], moins de trois MF par heure [3] et moins de quatre MF par heure pendant deux heures [10]. Aucune étude n’a étudié l’impact de ce seuil d’alarme en cas de grossesse prolongée. Selon l’ACOG, le seuil d’alarme à terme reste moins de dix MF en deux heures [11]. Pour la SOGC, il s’agit de moins de six MF dans un intervalle de deux heures [12].
Existe-t-il un lien entre la diminution des mouvements fœtaux en cas de grossesse prolongée et la morbimortalité augmentée ? En cas de grossesse prolongée, la valeur de la DMF est difficile à interpréter. Elle peut correspondre à une pathologie obstétricale non dépistée jusque-là. Les avis divergent sur une éventuelle association entre la DMF et la morbidité néonatale augmentée. La principale étude prospective est celle de Holm Tveit et al. réalisée en 2009 [7]. Ils ont étudié 2374 patientes avec DMF comparativement à une population témoin de 614 patientes au troisième trimestre de la grossesse. Dans 54 % des cas, il s’agissait de grossesses prolongées à 410−6 SA et dans 1,4 % à 420−6 SA. Ils ont constaté un même taux de mortalité fœtale (MFIU + mortalité néonatale) dans le groupe DMF, qu’il s’agisse de grossesses prolongées ou de grossesses de moins de 37 SA (4 % versus 4,1 %) et le même taux de retard de croissance intra-utérin (RCIU) quel que soit le terme (14 % grossesses prolongées versus 15 % grossesses moins de 37 SA). Ils n’ont observé aucun décès fœtal dans la population témoin, mais durant la même période, leur taux de MFIU au troisième trimestre était de 3 ‰. Comparativement à la population témoin, la notion de DMF augmentait le risque d’accouchement prématuré (13,5 % versus 2,4 % ; p < 0,001) et le taux de RCIU (14 % versus 8,7 % ; p < 0,001) (NP2). Dans leurs études rétrospective et prospective, Sergent et al. [5] et Whitty et al. [10], avec un faible nombre de grossesses prolongées (n = 26 et n = 17) ont rapporté l’absence de MFIU ou de décès néonatal dans le groupe DMF (NP4). Deux autres études prospectives de patientes consultant pour une DMF au troisième trimestre de la grossesse, dont le nombre de grossesses prolongées n’est pas précisé, ont retrouvé un devenir de la grossesse
769 comparable à la population générale en termes d’Apgar inférieur à 7 à cinq minutes de vie, d’admission dans le service de néonatologie, de taux de césarienne et n’ont déploré aucun décès fœtal [13,14] (NP3). Ces études montrent que la DMF, en cas de grossesse prolongée, n’augmente pas le risque de MFIU et de morbidité néonatale, mais elles manquent de puissance.
Prise en charge d’une patiente avec diminution des mouvements fœtaux en cas de grossesse prolongée Délai de consultation tardive Cinquante pour cent des femmes perc ¸oivent la DMF plusieurs jours avant la découverte d’une MFIU [6]. L’étude de Boog a montré que la DMF pouvait être perc ¸ue 12 heures à 96 heures avant l’apparition d’altération du rythme cardiaque fœtal [15]. Holm Tveit et al., dans leur étude déjà citée, ont constaté dans le groupe DMF que 32 % des mères n’avaient aucun MF et que 25 % d’entre elles consultaient plus de 24 heures après l’arrêt de ces MF [7]. Sergent et al. ont étudié de fac ¸on rétrospective 160 patientes avec DMF au troisième trimestre de la grossesse, dont 50 % d’entre elles ont consulté plus de 24 heures après [5]. Dans un questionnaire destiné à 805 praticiens, Flenady et al. ont constaté que 77 % d’entre eux rapportaient que les patientes attendaient plus de 12 heures, 17 % consultaient au-delà de 24 heures et 0,6 % consultaient après 48 heures [6]. Examens proposés par les auteurs La plupart des auteurs proposent un bilan de vitalité fœtale en cas de DMF qui comprend généralement : un RCF, une échographie (biométrie, index de liquide amniotique [ILA], score biophysique de Manning), un Doppler de l’artère ombilicale, un test de Kleihauer. Sergent et al. [5] ont constaté 3,75 % d’anomalies du RCF, 3 % de RCIU, 3,2 % de Manning inférieur à 6, 0,6 % de diastole nulle et 7,5 % de test de Kleihauer positif. Ce qui a entraîné 21 % de déclenchements (pour un taux global de 18 %) et 28 % de césariennes (pour un taux global de 22,8 %). Ils ont retrouvé 14 % d’hypotrophie, 11 % d’acidose fœtale (pH < 7,20), 0,6 % d’Apgar inférieur à 7 à cinq minutes de vie, 5 % de malformations et aucun décès fœtal (NP4). Whitty et al. [10], dans leur étude prospective de 292 DMF de 26 SA à 42 SA, ont eu 21 % d’anomalies du bilan de vitalité fœtale ayant nécessité une extraction fœtale dans 4,4 % des cas dont 46 % par césarienne. Leur taux de MFIU était de 1,7 %. En cas de DMF avec tests fœtaux normaux initialement, ils n’ont pas retrouvé de différence significative dans le devenir néonatal (acidose fœtale, admission néonatale, Apgar < 7) par rapport à une population à bas risque. La limite principale de leur étude était leur faible taux d’effectif de grossesse prolongée (NP3). Holm Tveit et al. [7] ont retrouvé 16 % de tests anormaux (13 % anomalies RCF, 5,9 % oligoamnios, 3,4 % RCIU, 0,6 % malformation congénitale). Les patientes ont été hospitalisées dans 4,8 % des cas avec un taux d’induction de 7,6 % et un taux de césarienne de 1,5 %. Les examens ont été répétés dans 2 % des cas (NP2). Froen et al. [16] ont étudié prospectivement 3014 patientes présentant une DMF, en réalisant dans 97,5 % un RCF, et dans 94 % une échographie (biométrie, ILA, score biophysique de Manning). L’échographie permettait de détecter 8,7 % d’anomalies en
770 cas de RCF normal et le RCF permettait de détecter 1,2 % d’anomalies en cas d’échographie normale. En cas d’une ou de plusieurs anomalies retrouvées, l’échographie était le seul examen permettant le dépistage dans 71,3 % des cas. Le Doppler de l’artère ombilicale n’était effectué que dans 47,3 % en cas d’anomalies retrouvées (RCIU, oligoamnios, malformation). Il ne permettait d’identifier que 0,2 % d’anomalies si le RCF et l’échographie étaient normaux (NP2). La pertinence de chacun des examens n’a pas été évaluée en cas de grossesse prolongée et ne permet donc pas de recommander lesquels sont à réaliser en priorité. Aucune étude ne mentionne le délai nécessaire de répétition de ces examens s’ils sont initialement normaux. L’ACOG recommande de consulter en cas de DMF et de réaliser un RCF et une évaluation de la quantité de liquide amniotique [11]. Le NICE recommande également de consulter si la DMF persiste plus de 12 heures [17]. La SOGC recommande en cas de DMF de débuter sans délai une évaluation prénatale (compte des MF, RCF, test au syntocinon, ILA, score biophysique de Manning, Doppler de l’artère ombilicale). Elle ne recommande pas de répéter cette évaluation si elle est normale et si la DMF se corrige [18]. Le RANZCOG recommande d’évaluer les autres facteurs de risque de MFIU en cas de DMF (RCIU, HTA, diabète, âge maternel élevé) et de considérer la grossesse comme grossesse à haut risque. Pour cela, il conseille de faire un bilan (échographie biométrie et ILA, RCF, test de Kleihauer) [19].
Existe-t-il un intérêt à proposer un compte des mouvements fœtaux en cas de grossesse prolongée ? Méthodes proposées par les auteurs Sadovsky a été le premier, en 1973, à avoir proposé un compte des mouvements fœtaux (CMF) [20]. Il s’agit d’une méthode simple, réalisée à domicile par la mère pour calculer les mouvements de son fœtus. Dans la plupart des méthodes de compte, il est expliqué à la mère la nécessité d’avoir la vessie vide, d’être allongée sur le côté, d’être détendue, de mettre la main sur le ventre et de compter les MF pendant une période de temps variable selon la technique [3]. Dans la littérature on retient plusieurs méthodes : • la méthode de Sadovsky : compte des MF en position couchée trois fois par jour pendant 30 à 60 minutes [20] ; • la méthode de Cardiff ou « compte jusqu’à dix » : compte des dix premiers MF et indication à quel moment ont lieu ces MF, le compte minimum est de dix mouvements sur 12 heures [1] ; • la méthode de Cardiff modifiée : temps nécessaire pour compter dix MF à un moment de la journée qui convient à la patiente [1] ; • la méthode de Neldam : compte des MF pendant deux heures ; le compte minimum est de trois mouvements par heure [23]. Le temps requis pour que la mère perc ¸oive dix MF varie en fonction de la méthode. Moore et Piacquadio [21], sur 1864 patientes, ont rapporté un temps moyen de
M.-P. Debord 20,9 minutes au troisième trimestre de la grossesse selon la méthode du « compte jusqu’à dix ». Froen et al. [22], sur 1200 patientes, ont trouvé un temps moyen inférieur à dix minutes au troisième trimestre selon la même méthode. Concernant les grossesses prolongées, aucune étude n’a comparé les différentes méthodes de compte entre elles. Faisabilité La méthode de CMF est non invasive, non coûteuse et peut être réalisée au domicile. Elle nécessite un minimum de compréhension et de motivation de la mère. Mais il s’agit d’une méthode astreignante où le taux de refus ou d’abandon varie entre 15 et 30 % [23]. Un questionnaire réalisé sur 1066 praticiens a montré que 42,2 % d’entre eux pensaient que le CMF aidait la femme à se souvenir des MF ; 22,4 % pensaient que leur utilisation évitait des consultations inutiles et 19,3 % pensaient que le CMF les aidait dans la prise en charge anténatale en routine [6]. Résultats des méthodes : réduction de la morbimortalité ? Concernant la mortalité néonatale, seules deux études ont comparé les effets du CMF sur les grossesses prolongées. Moore et Piacquadio [21], dans une étude prospective réalisée en 1989, ont comparé 2519 femmes sans CMF d’avril à octobre 1985 et 1864 femmes avec CMF de novembre 1985 à mai 1986. Il s’agissait de patientes avec DMF au troisième trimestre de la grossesse, mais le nombre exact de grossesses prolongées n’était pas précisé. Ils ne précisaient pas si les groupes étaient comparables en termes de parité, terme ou pathologies associées. Ils ont observé une augmentation significative de consultations pour DMF entre les deux périodes (15,5 % versus 9,8 % ; p < 0,001), mais un taux stable de RCF anormaux (16 % versus 21 % ; p = NS). En cas de RCF anormal, un test au syntocinon était réalisé. Ils ont constaté une augmentation significative de travail induit (4,4 % versus 7,9 % ; p < 0,003) ou de césarienne (0,8 % versus 2,4 % ; p < 0,004) entre les deux périodes, mais une diminution significative de la mortalité fœtale en cas de DMF (44,5 ‰ versus 10,3 ‰ ; p < 0,001) et de la mortalité fœtale entre les deux périodes (8,7 ‰ versus 2,1 ‰ ; p < 0,001) (NP3). Neldam [23], dans une étude prospective randomisée réalisée en 1980, a comparé 1125 femmes avec CMF et 1125 femmes sans CMF. Il s’agissait de grossesses à bas risque. Les patientes se présentant pour une DMF bénéficiaient d’un RCF, d’un dosage de l’estriol plasmatique. Dans le groupe sans CMF, il a retrouvé huit MFIU dont aucune à 41 SA (7,1 ‰ ; p < 0,001). Dans le groupe avec CMF, neuf patientes ont consulté pour DMF (dont une seule était à 42 SA) et aucune ne présentait une MFIU (NP2). Le CMF n’a donc pas été correctement évalué en cas de grossesse prolongée et il n’est pas possible de conclure sur son éventuelle utilité pour réduire la morbidité néonatale. Quelle information donner aux patientes ? Deux études prospectives rapportent l’intérêt de donner aux patientes une information sur la notion de DMF. Holm Tveit et al. [24], dans une étude prospective réalisée en 2009, ont comparé une population au troisième trimestre de 3038 patientes avec DMF sept mois avant l’utilisation d’une brochure d’information et de 1215 patientes avec
Compte des mouvements actifs fœtaux et amnioscopie DMF 17 mois après l’utilisation de cette même brochure entre 2005 et 2007. La brochure d’information comprenant le « compte jusqu’à dix » indiquait que la DMF était définie par moins de dix MF sur deux heures, ou la propre perception maternelle de diminution ou de changement. Elle expliquait l’activité fœtale normale, la différence de perception des MF en fonction de la position maternelle, de la prise de poids maternelle, de l’activité fœtale et la nécessité de contacter les professionnels en cas de DMF. Ils conseillaient aux patientes de ne pas attendre le lendemain en cas d’absence de MF. Ils ont observé une diminution de 50 % des MFIU dans le groupe DMF avec brochure (4,2 % versus 2,4 % ; RR = 0,51 [IC 95 % 0,32—0,81]) pour un même nombre de consultations pour DMF entre les deux périodes (6,3 % versus 6,6 % ; p = 0,19). Ils n’ont pas constaté de différence significative en termes d’accouchement prématuré, de RCIU, de détresse respiratoire ou de transfert néonatal. Ils ont constaté également une diminution significative du nombre de MFIU dans la population norvégienne pendant ces deux périodes (3 ‰ versus 2 ‰ ; RR = 0,67 [IC 95 % 0,48—0,93]) (NP2). La même équipe [25], dans une étude prospective de 2010, a comparé une population similaire de 4253 DMF à une population témoin de 1431 patientes avant et après l’utilisation de la brochure d’information. Ces deux populations étaient comparables en termes d’âge, de parité, d’IMC, de consommation de tabac et de région d’origine. Il a été constaté une diminution significative des consultations pour DMF depuis plus de 48 heures (53,6 % versus 48,9 % ; p < 0,001) sans pour autant améliorer les paramètres néonataux (NP2). Le RANZCOG conseille aux femmes d’aviser leur praticien et de ne pas attendre le lendemain pour rapporter une diminution ou une absence de MF. Mais il ne recommande pas l’utilisation d’un CMF pour le suivi des grossesses prolongées [19]. La SOGC recommande d’informer les patientes de l’importance des MF au troisième trimestre de la grossesse et de décompter ces MF uniquement en cas de diminution [18]. Le NICE ne recommande pas l’utilisation systématique d’un CMF, mais les patientes doivent continuer à être attentives au troisième trimestre de la grossesse [17]. L’ACOG ne recommande pas l’utilisation d’un CMF pour les populations à bas risque [11]. Aucune méthode de compte des MF n’a été évaluée en cas de grossesse prolongée. Les données actuelles sont insuffisantes pour montrer un éventuel bénéfice de la mise en place d’une information donnée aux patientes sur la DMF en cas de grossesse prolongée (avis d’experts). Néanmoins, il semble exister un lien entre DMF et augmentation de la morbidité périnatale (NP4). Il semble de bon sens de recommander à la patiente au troisième trimestre, comme en cas de grossesse prolongée, de consulter en cas de DMF et de réaliser un bilan de vitalité fœtale malgré le peu de données disponibles (avis d’experts).
Amnioscopie en cas de grossesse prolongée Technique et limites D’un point de vue historique, l’amnioscopie a été présentée la première fois par Saling en 1962 comme une méthode peu invasive de surveillance des grossesses à risque afin de dépister le risque d’acidose fœtale en fonction de la couleur
771 du liquide amniotique [26]. Les indications de l’amnioscopie étaient alors : le terme dépassé, le diabète gestationnel ou l’allo-immunisation fœtomaternelle. Les contre-indications étaient : le placenta praevia, la présentation dystocique, l’hydramnios, la prématurité. L’amnioscope est un tube conique stérilisable ou à usage unique, muni d’un mandrin de 15 à 20 cm de long. Il existe plusieurs diamètres : 12, 16 ou 20 mm. Il est introduit manuellement, après asepsie vulvovaginale dans le canal du col utérin jusqu’à l’orifice interne pour être en contact avec les membranes amniotiques. Il est nécessaire d’avoir une source de lumière froide pour éclairer le pôle inférieur de l’œuf à travers le tube. L’amnioscopie permet d’observer l’aspect du liquide amniotique clair avec ou sans flocons de vernix, de préciser sa couleur citrin, teinté ou méconial. La limite principale de l’amnioscopie est l’ouverture du canal cervical, celui-ci doit être ouvert au minimum à un doigt. L’introduction de l’amnioscope peut être impossible, le taux d’échec dans la littérature varie de 0,6 % à 5,5 % [27,28]. La présence du bouchon muqueux peut rendre difficile l’interprétation de la couleur du liquide amniotique. Une des erreurs d’appréciation est de trouver des membranes teintées avec un liquide clair car le méconium peut être éliminé en deux à trois jours [28,29]. Les complications sont la rupture accidentelle des membranes dans 0,3 % à 3 % des examens surtout si l’amnioscope est de petit calibre [30], le saignement d’origine endocervical, l’infection ou le déclenchement du travail [31].
Valeur de l’amnioscopie pour le diagnostic d’un liquide teinté ou méconial La plupart des études sont anciennes, de qualité méthodologique faible et n’utilisent pas les moyens de surveillance fœtale actuels. La sensibilité de l’amnioscopie pour diagnostiquer un liquide teinté ou méconial était médiocre et variait de 12,4 % à 43,1 % selon trois études prospectives de faible cohorte réalisées de 1974 à 1988 [32—34]. La limite principale des études de Levran et al. [33] et Saldana et al. [34] était que le résultat de l’amnioscopie était confronté à la couleur du liquide amniotique à la naissance, le liquide amniotique pouvant se teinter pendant le travail ou au moment de l’expulsion. En revanche, ces trois études retrouvaient une bonne spécificité de l’amnioscopie variant de 89,3 % à 99,8 % et une valeur prédictive négative variant de 85,3 % à 92,6 % [32—34]. L’amnioscopie permettait de prédire correctement la probabilité d’un liquide clair, mais avec des taux de faux négatif de l’ordre de 15 % en moyenne. Ces résultats rejoignent l’opinion de Vercoustre, pour qui la présence d’un liquide clair, si le vernix est vu, est rassurante [35]. Ces études de faible niveau de preuve montrent que l’amnioscopie ne permet d’évaluer la couleur du liquide amniotique qu’à un moment donné avec un fort pourcentage d’erreur. L’amnioscopie ne permet pas de donner un pronostic quant à l’évolution du liquide amniotique.
Prédiction de la morbimortalité néonatale en cas de liquide amniotique teinté ou méconial à l’amnioscopie Roversi et Canussio [27] ont retrouvé un taux de mortalité périnatale supérieur en cas de diagnostic de liquide
772 amniotique teinté (LAT). Leur étude rétrospective comprenait deux groupes de 2000 patientes suivies par amnioscopie à deux périodes différentes : le groupe A de janvier 1968 à août 1969 et le groupe B de juin 1974 à mars 1975. La principale indication était le dépassement de terme (70 % des patientes dans le groupe A et 54 % dans le groupe B), les autres indications étaient le diabète gestationnel, le RCIU, l’allo-immunisation. L’amnioscopie était réalisée à partir de 35 SA jusqu’au dépassement de terme. En cas de LAT un déclenchement pouvait être envisagé. Ils ont constaté que l’incidence du LAT observée à l’amnioscopie augmentait avec le nombre de jours au-delà de 40 SA (14,9 % à 420−6 SA versus 9,1 % à 400−6 SA). Ils ont observé une augmentation de la mortalité périnatale dans le groupe LAT par rapport au groupe liquide amniotique clair (LAC) (15,5 ‰ versus 3,8 ‰, p < 0,005). Mais en cas de grossesse prolongée, il n’y avait aucune MFIU. L’apparition d’un LAT en cas de grossesse prolongée n’augmentait pas le risque de mortalité périnatale (NP4). Levran et al. [33] ont étudié, de fac ¸on prospective, 289 grossesses prolongées par une amnioscopie toutes les 48 heures à partir de 42 SA. Si l’amnioscopie révélait un LAT, le travail était induit par rupture artificielle des membranes et ocytocine. Si le col était favorable, le travail était induit quel que soit le résultat de l’amnioscopie. Le diagnostic d’asphyxie néonatale, pendant le travail, était défini par des anomalies du RCF, une acidose fœtale avec pH inférieur à 7,25 et un Apgar < 7 à une minute de vie. La présence du LAT pendant le travail était associée à une incidence accrue de l’asphyxie néonatale de fac ¸on non significative (29,2 % versus 18,3 % en cas de liquide clair à l’amnioscopie ; p > 0,005). Mais l’apparition d’asphyxie néonatale était comparable suivant la couleur du liquide amniotique à l’amnioscopie. Ils n’ont décelé aucun décès néonatal (NP4). Également Saldana et al. [34], dans leur étude prospective randomisée de 508 femmes dont 106 grossesses prolongées (19 %) surveillées par amnioscopie hebdomadaire à partir de 35 SA, ont observé 2,16 % de LAT à l’amnioscopie et n’ont retrouvé aucun décès néonatal dans le groupe LAT, mais 6 décès périnataux dans le groupe liquide clair (NP3). Deux études ont comparé l’incidence de la mortalité périnatale avant et après l’introduction de l’amnioscopie. Browne et Brennan [28] ont réalisé une étude prospective en 1966 sur 18 mois, concernant 1434 femmes surveillées pour dépassement de terme (46 %), toxémie gravidique (34 %), RCIU (4,1 %) et autres pathologies (15,9 %). Dans le cas des grossesses prolongées, la surveillance débutait dix jours audelà de 40 SA et était répétée toutes les 48 heures. Le taux de LAT était de 6 %. La mortalité périnatale était plus élevée en cas de LAT qu’en cas de liquide clair (50 ‰ versus 9,6 ‰). Pour les grossesses prolongées, ils retrouvaient une diminution non significative de la mortalité périnatale de 18,2 ‰ à 12 ‰ avant et après l’introduction de l’amnioscopie. Les auteurs ne précisaient pas si la prise en charge des grossesses prolongées était différente entre les deux périodes (NP2). L’étude de Huntigford et al. [29] a comparé le taux de mortalité périnatale 18 mois avant et après l’introduction de l’amnioscopie. Ils ont retrouvé une diminution de la mortalité périnatale, mais de fac ¸on non significative. De plus à l’époque l’amnioscopie était réalisée pour toutes les grossesses pathologiques ne comprenant que 25 % de grossesses prolongées et le RCF n’était pas enregistré en continu (NP4).
M.-P. Debord Il n’existe pas de données fiables dans la littérature pour connaître si le déclenchement de grossesse prolongée présentant un LAT à l’amnioscopie permettrait de réduire le taux de morbimortalité périnatale. Au total, la valeur diagnostique de l’amnioscopie dans la prédiction d’un liquide amniotique teinté ou méconial est médiocre. La présence d’un liquide amniotique teinté à l’amnioscopie n’augmente pas le taux de mortalité périnatale en cas de grossesse prolongée. Il n’existe aucune donnée sur le bénéfice de l’amnioscopie pour améliorer l’issue néonatale (NP4).
Conclusion La DMF en cas de grossesse prolongée reste un motif fréquent de consultation. Les différentes méthodes de compte n’ont pas été évaluées en cas de grossesse prolongée. Toutefois, il paraît légitime de donner une information sur la DMF afin de réaliser d’autres moyens de surveillance. Le dépistage d’un liquide amniotique teinté ou méconial n’est pas un bon indicateur d’asphyxie fœtale et sa prise en charge ne permet pas de réduire la mortalité néonatale. L’amnioscopie, en cas de grossesse prolongée, doit être abandonnée.
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Je remercie Éric Verspyck pour sa lecture soutenue et ses conseils avisés dans la préparation de ce manuscrit.
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