Place du rythme cardiaque fœtal et de son analyse informatisée dans la surveillance de la grossesse prolongée

Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2011) 40, 774—784

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

GROSSESSE PROLONGÉE ET TERME DÉPASSÉ

Place du rythme cardiaque fœtal et de son analyse informatisée dans la surveillance de la grossesse prolongée Place of fetal heart rate monitoring and its computerized analysis during the surveillance of prolonged pregnancy F. Coatleven Pôle gynécologie, obstétrique, reproduction et médecine fœtale, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France Disponible sur Internet le 5 novembre 2011

MOTS CLÉS Rythme cardiaque fœtal ; Analyse informatisée du rythme cardiaque fœtal ; Terme dépassé ; Grossesse prolongée ; Surveillance

Résumé But. — Déterminer la place et la valeur respective de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) en analyse visuelle et informatisée dans la surveillance de la grossesse prolongée, montrer leurs impacts potentiels dans la prise en charge obstétricale en fonction de leurs résultats et leur possible intégration dans les programmes de surveillance de la grossesse prolongée dans l’attente de meilleures conditions cervicales ou d’un travail spontané. Matériels et méthodes. — Recherche bibliographique par consultation des banques de données Pubmed et Cochrane Library. Résultats. — Dans une situation de grossesse prolongée, l’enregistrement du RCF est l’examen de première ligne pour le dépistage de l’asphyxie antepartum. En cas de grossesse prolongée, les critères prédictifs d’acidose restent inchangés. L’utilisation de l’analyse informatisée du RCF à la place de l’analyse visuelle est une alternative envisageable car elle permet de limiter la durée et la répétition des enregistrements. Elle n’a cependant pas montré sa supériorité par rapport à l’analyse visuelle pour améliorer le pronostic périnatal global des grossesses prolongées. Conclusion. — Dans la surveillance fœtale de la grossesse prolongée sans risques associés, les preuves manquent encore pour affirmer que l’utilisation du RCF en analyse visuelle ou informatisée améliore le pronostic périnatal. L’enregistrement cardiotocographique garde toutefois une place prépondérante dans les programmes de surveillance et reste utilisé en première intention. Le test aux ocytociques et le test de stimulation fœtale vibro-acoustique n’ont pas démontré leur utilité dans cette indication. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Adresse e-mail : [email protected] 0368-2315/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2011.09.009

Rythme cardiaque fœtal et grossesse prolongée

KEYWORDS Fetal heart rate; Monitoring; Computerized CTG analysis; Postterm/prolonged pregnancy; Surveillance

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Summary Objectives. — To determine the place and the respective value of both visual and computerized analysis of cardiotocography (CTG) during the surveillance of prolonged pregnancy, to show their potential impacts on the obstetric care according to their results and their possible integration in the surveillance programs of prolonged pregnancies while awaiting better cervical conditions or spontaneous labour. Materials and methods. — Bibliographic research by consulting database of both Pubmed and Cochrane Library. Results. — In the case of prolonged pregnancy, CTG is the first line examination for the detection of antepartum asphyxia. In the case of prolonged pregnancy, the predictive criteria of acidosis remain unchanged. The use of computerized CTG analysis instead of visual analysis is a possible alternative as it enables to reduce the length and the repetition of the CTGs. It has however not proved its superiority over visual analysis in improving the overall perinatal prognosis of prolonged pregnancies. Conclusion. — In the case of fetal surveillance in prolonged pregnancies without risks associated, evidence is lacking to attest that the use of visual and computerized CTG analysis improves perinatal prognosis. CTG plays all the same a dominating role in surveillance programs and remains used in the first intention. The contraction stress test and the fetal vibroacoustic stimulation test have not demonstrated their usefulness in this indication. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Il est clairement établi que la grossesse prolongée représente une situation obstétricale où il existe un risque accru de morbi-mortalité, non seulement maternelle mais aussi et surtout fœtale (asphyxies et décès périnataux), chez les femmes à bas risque présentant par ailleurs une grossesse sans complications [1,2]. Les différents moyens de surveillance disponibles sont avant tous basés sur le dépistage des signes d’hypoxie fœtale. L’objectif de surveillance de la fin de grossesse est de pouvoir affirmer le bienêtre fœtal afin d’attendre le travail spontané ou bien de meilleures conditions cervicales pour une éventuelle intervention obstétricale. L’enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal (RCF) par cardiotocographie externe représente la technique de dépistage de l’asphyxie antepartum de première ligne, la plus pratique, la plus utilisée [3]. L’analyse informatisée du RCF, souvent appelée Oxford du fait de son origine anglaise, peut être également utilisée en fournissant des renseignements quantitatifs objectifs. Le but de ce travail est de déterminer la place et la valeur respectives de ces deux examens paracliniques dans la surveillance de la grossesse prolongée, leurs impacts potentiels dans la prise en charge en fonction de leurs résultats et leur possible intégration dans les programmes de surveillance de la grossesse prolongée.

Méthodologie Une analyse systématique et critique de la littérature a été menée. La méthodologie a consisté à réaliser une recherche bibliographique informatisée sur Medline et The Cochrane Library sans limite de temps (articles en anglais ou en franc ¸ais), afin de rechercher l’ensemble des études randomisées ou non, revues systématiques et méta-analyses concernant la place de l’enregistrement du RCF et de l’Oxford (analyse informatisée du RCF) dans la

surveillance des grossesses prolongées. Les mots clés suivants ont été utilisés (combinaisons successives à l’aide des opérateurs and/or) : postterm pregnancy, postdate pregnancy, prolonged pregnancy, non stress test, fetal heart rate, fetal monitoring, cardiotocography, antenatal testing, computerized fetal heart rate analysis, CTG monitoring, vibroacoustic stimulation, contraction stress test, randomized trial, meta-analysis. Enfin, les dernières recommandations de l’American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) [4], de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) [5], du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) [6], de la Haute Autorité de santé (HAS) [7] et du National Institute for Clinical Excellence (NICE) [8], ont été consultées.

Généralités sur le rythme cardiaque fœtal dans la surveillance des grossesses Dans une situation normale, l’oxygénation des tissus fœtaux est assurée par une bonne circulation utéroplacentaire, un débit cardiaque fœtal normal et une forte capacité de transport du sang fœtal en oxygène. En cas d’altération des capacités d’échange du placenta, notamment en cas de grossesse prolongée, l’oxygénation des tissus fœtaux peut être altérée. L’hypoxie fœtale peut également être expliquée par des phénomènes de compression funiculaire en rapport avec un oligo-anamnios plus fréquent en cas de grossesse prolongée [9,10]. Une revue de la Cochrane Library publiée en 2010 sur l’évaluation antepartum du RCF dans la surveillance de grossesse à haut risque et à bas risque — dont la grossesse prolongée — a montré que les données de la littérature sont insuffisantes pour affirmer que la surveillance de ces grossesses par le RCF améliore le pronostic néonatal [11]. Les données dont nous disposons sont issues de seulement quatre essais randomisés publiés au début des années 1980 comparant la surveillance par le RCF versus l’absence

776 de surveillance par le RCF dans le suivi de populations de grossesses à risque (pas uniquement des grossesses prolongées) [12—15] (NP2). Aucun de ces essais n’a montré de différence significative concernant la mortalité périnatale, le taux d’admissions en unité de soins intensifs et le score d’Apgar inférieur à 7 à cinq minutes. En effet, les données issues des différentes études restent quantitativement et qualitativement insuffisantes pour conclure. Concernant la prédiction par le RCF d’une mauvaise issue périnatale en cas de grossesse prolongée, des essais comparatifs randomisés apportant des niveaux de preuves plus importants seraient en effet le plus souvent éthiquement non recevables du fait de l’absence de surveillance fœtale par enregistrement du RCF dans un bras de l’étude [4]. L’analyse du RCF garde toutefois sa valeur essentielle de technique de dépistage de l’asphyxie antepartum (et perpartum) puisque les enquêtes confidentielles sur la mortalité périnatale convergent pour montrer que la majorité des accidents (notamment au cours du travail) font suite soit à une surveillance inappropriée, soit à une prise en compte trop tardive ou inadaptée des données de cette surveillance, indépendamment d’une interprétation restant trop compliquée et soumise à une grande variabilité [16]. Cette technique de dépistage de l’asphyxie antepartum représente l’outil de surveillance du bien-être fœtal de première ligne, le plus pratique, le mieux maîtrisé et le plus consensuel, indissociable de notre pratique obstétricale contemporaine [3]. Il a également l’avantage de laisser une trace écrite de l’état du bien-être fœtal, éventuellement utile a posteriori. Il ne faut pas méconnaître les effets adverses de l’enregistrement du RCF, potentiellement morbides et iatrogènes pour la mère et son enfant : d’un côté, le nombre important de faux-positifs pouvant entraîner certaines interventions médicales inutiles et de l’autre, le nombre faible de faux-négatifs pouvant placer le fœtus dans une situation néonatale préjudiciable [11] (bien qu’aucune étude permettant de déterminer le taux de faux-négatifs dans la grossesse prolongée n’ait été repérée dans la littérature). Il ne faut pas non plus oublier l’anxiété maternelle potentielle générée par des enregistrements répétés dans ce contexte de surveillance fœtale renforcée en cas de grossesse prolongée. Ainsi, Mancuso et al. [17] (NP4) ont observé que le niveau d’anxiété basale des patientes était inchangé avant et après l’enregistrement du RCF (réalisé après 40+0 SA) mais que le niveau d’anxiété transitoire, au moment de l’enregistrement, était significativement plus élevé. Cette différence était retrouvée particulièrement pour les patientes ayant une grossesse à risque ou qui ont une moindre perception des mouvements actifs fœtaux. Par ailleurs, selon Snydal [18] (NP4), les caractéristiques psychologiques des patientes influent sur la perception des enregistrements du RCF générant chez certaines d’entre elles une anxiété, et a contrario chez d’autres, une réassurance sur le bien-être de leur enfant.

Interprétation du rythme cardiaque fœtal dans la surveillance du bien-être fœtal L’analyse du RCF représente une méthode indirecte d’évaluation du bien-être fœtal. Il bénéficie d’une

F. Coatleven excellente valeur prédictive négative (VPN) : 98 % pour la mortalité néonatale et 90 % pour la morbidité néonatale selon la revue de la littérature de Thacker et Berkelman [19] (NP3). Un RCF normal est donc très en faveur d’une bonne vitalité fœtale au moment de l’enregistrement, autorisant son utilisation et son intégration dans les programmes de surveillance. Cependant, et parce que les réponses physiologiques sont parfois susceptibles de générer des anomalies, un RCF anormal peut être ou ne pas être le signe d’une asphyxie antepartum. La valeur prédictive positive (VPP) du RCF est donc médiocre (20 à 30 %), risquant d’aboutir à des interventions obstétricales inutiles, notamment en cas de grossesse prolongée [19,20]. Les caractéristiques du RCF seront idéalement consignées dans le dossier obstétrical. La durée d’enregistrement sera d’au moins 20 minutes [3]. Dans le but de réduire les variations inter-observateurs et intra-observateurs dans l’interprétation du RCF, une classification et un vocabulaire commun sont indispensables [21]. Le dépistage de l’asphyxie fœtale s’envisage à partir des quatre paramètres principaux : le rythme de base, la variabilité, les accélérations (ou réactivité) et les ralentissements. Les critères plaidant pour un tracé normal sont un rythme de base entre 110 et 160 bpm, une variabilité de 6 à 25 bpm, la présence d’accélérations (au moins deux accélérations de plus de 15 bpm durant 15 secondes ou plus sur une période de 20 minutes) et l’absence de ralentissements [11,22].

Le rythme cardiaque de base À l’état normal, l’activité vagale est prédominante, maintenant un ralentissement permanent de la fréquence cardiaque et la stabilisant entre 120 et 160 bpm. Le rythme cardiaque de base est également lié à l’âge gestationnel et à la maturité du système parasympathique. Plus le fœtus est mature, plus l’influence du système parasympathique sur le cœur fœtal devient manifeste [16]. Lorsque le RCF est enregistré à un âge gestationnel supérieur à 40+0 SA, certains fœtus à terme ou post-terme ont un tonus vagal marqué, responsable d’un ralentissement de la fréquence cardiaque qui peut atteindre 90 bpm sans être pathologique, mais dans ce cas la variabilité reste normale et des accélérations sont présentes. En cas de compression funiculaire, plus fréquente dans les situations de grossesse prolongée, un ralentissement prolongé peut être objectivé et qui n’est pas nécessairement péjoratif si et seulement s’il reste isolé [11,22].

La variabilité Pendant la durée des phases de sommeil fœtal, qui augmente tout au long de la grossesse pour devenir maximum à terme, le RCF peut avoir l’aspect d’une variabilité réduite, inférieure ou égale à 5 bpm. Cet aspect ne doit pas dépasser une durée de 40 minutes, le tracé devant en effet retrouver une variabilité normale au-delà de ce délai [23,24] (NP4). Par ailleurs, les phases de sommeil fœtal s’accompagnent volontiers d’une absence d’accélérations sur le tracé. En cas d’hypoxie chronique, une diminution ou une absence de variabilité peuvent être les seules anomalies du RCF observées.

Rythme cardiaque fœtal et grossesse prolongée

La réactivité (ou accélération) Les accélérations se produisent généralement en réponse à des mouvements du fœtus. La réactivité est diminuée en cas de sommeil fœtal et une stimulation fœtale du pôle céphalique (par toucher vaginal ou vibro-acoustique) peut provoquer une réaction du fœtus [16].

Les ralentissements (ou décélérations) Les ralentissements uniformes tardifs sont très souvent en rapport avec une insuffisance placentaire, que l’on peut rencontrer en cas de grossesse prolongée. Les ralentissements variables typiques sont caractéristiques d’une compression du cordon, situation plus souvent rencontrée en cas de grossesse prolongée du fait de la plus grande fréquence d’oligoamnios. Lorsqu’ils ne s’associent pas à d’autres anomalies du RCF et qu’ils ne se répètent pas, le retentissement sur l’oxygénation fœtale est rare [9,16]. Les ralentissements variables atypiques (variables dans leur forme, leur profondeur, leur durée et leur chronologie) peuvent être associés à une perturbation des échanges materno-fœtaux soit par compression funiculaire, soit par insuffisance placentaire. Les décélérations prolongées ont une signification pathologique encore plus marquée.

Études concernant le rythme cardiaque fœtal dans les grossesses prolongées En termes de prédiction de l’asphyxie fœtale, l’interprétation du RCF de la grossesse prolongée est sensiblement la même qu’avant 41+0 SA, sachant que le rythme de base, de manière physiologique, est plus souvent diminué par hyperactivité parasympathique après 40+0 SA [16]. En termes de prédictibilité de l’asphyxie fœtale, il n’y a donc pas de spécificités propres à l’analyse antepartum du RCF de la grossesse prolongée. D’après Dawes et al., il est retrouvé, chez 5 % des gestantes à terme, de grandes décélérations isolées [25]. Il n’est en effet pas exceptionnel d’objectiver un ralentissement inopiné et isolé (de durée variable) sur les enregistrements du RCF des patientes surveillées dans le cadre de grossesses prolongées. Cette anomalie du RCF, le plus souvent non contemporaine d’une contraction utérine, est volontiers précédée et suivie par un RCF strictement normal. Ce type de tracé préoccupe régulièrement les professionnels quant à la conduite à tenir et la prise en charge obstétricale qui en découle. La mise en évidence d’un tel ralentissement devrait en effet inciter à la prudence et à déclencher une procédure de surveillance, la réalisation d’un examen de deuxième ligne (à la recherche notamment d’un oligoamnios ou d’un retard de croissance intra-utérin), voire une maturation cervicale ou un déclenchement en fonction de l’anamnèse obstétricale, du contexte clinique et organisationnel. Aucune donnée n’a été repérée dans la littérature pour conclure sur le caractère bénin ou potentiellement morbide de ce type d’anomalie. Dans une étude cas—témoins, Sherer et al. [26] (NP4) ont analysé les caractéristiques du RCF de 1390 grossesses prolongées au-delà de 41+0 SA. Toutes les patientes incluses

777 étaient apyrétiques, en dehors du travail, à membranes intactes, avec un tracé réactif et avaient bénéficié d’une datation échographique avant 20 SA. Les auteurs ont exclu les RCF avec présence de ralentissements et/ou perte de la variabilité. L’objectif de cette étude rétrospective était d’évaluer l’issue périnatale des grossesses prolongées pour lesquelles l’enregistrement du RCF révélait de manière isolée, soit un rythme cardiaque de base supérieur ou égal à 160 bpm, soit un rythme cardiaque de base inférieur ou égal à 120 bpm sans qu’aucune intervention médicale (déclenchement) soit menée. Par rapport au groupe témoin, le groupe de patientes dont le fœtus présentait ces anomalies du RCF n’avait pas d’augmentation significative des risques de césarienne, de liquide méconial, de score d’Apgar inférieur à 7 à cinq minutes, d’hypotrophie fœtale, de syndrome d’inhalation méconiale ou bien d’admission en unité de soins intensifs. Les auteurs concluaient qu’un rythme cardiaque de base supérieur à 160 bpm ou inférieur à 120 bpm strictement isolé n’était pas associé avec une augmentation de la morbi-mortalité périnatale. L’étude de Cibils et Votta [27] (NP4) a porté sur l’analyse rétrospective du RCF de 707 patientes au-delà de 41+0 SA, non pas en antepartum mais en perpartum. Ils ont rapporté une incidence élevée de ralentissements variables (55 % des enregistrements) et tardifs (17 % des enregistrements) associés à un score d’Apgar bas mais sans augmentation de l’acidose néonatale. D’après ces auteurs, le RCF pendant le travail des fœtus en situation de grossesse prolongée ne présenterait pas de caractéristiques spécifiques, mais ils ont rapporté pour quelques patientes des décompensations très brutales pendant le travail avec un tracé antérieurement normal ou des altérations brutales et sévères du RCF sans anomalies évocatrices et habituelles préexistantes.

Intégration du rythme cardiaque fœtal dans les programmes de surveillance fœtale des grossesses prolongées Plusieurs possibilités sont envisageables pour l’évaluation indirecte du bien-être fœtal en cas de grossesse prolongée : le compte des mouvements actifs fœtaux, l’enregistrement du RCF en analyse visuelle ou informatisée, le score biophysique de Manning, l’appréciation de la quantité de liquide amniotique (par le calcul de la plus grande citerne ou bien de l’index de liquide amniotique), l’estimation du poids fœtal, l’étude du doppler ombilical, le test de stimulation vibro-acoustique et le test aux ocytociques ainsi qu’une combinaison de ces différents tests. D’après la méta-analyse de Crowley publiée dans la Cochrane Library (incluant 21 essais comparant une prise en charge obstétricale active versus une surveillance fœtale dans les situations de grossesse prolongée), aucune méthode isolément n’a fait la preuve de sa supériorité par rapport à une autre quant à l’issue périnatale [4,28]. Les essais randomisés, comparant l’induction systématique du travail des patientes à terme à la surveillance fœtale dans l’attente d’un travail spontané, ont inclus des combinaisons très variables de ces différents outils d’évaluation fœtale [5,29]. Les rythmes de surveillance étaient aussi très variables, allant de l’absence de surveillance à des surveillances quotidiennes et renforcées. Les âges gestationnels auxquels ces

778 surveillances ont débuté sont également disparates, sans oublier que les périodes où ont été menées et publiées certaines études apportaient probablement une évaluation anténatale moins précise qu’aujourd’hui, sans compter les progrès majeurs de la réanimation néonatale qui ont nettement contribué à améliorer le pronostic néonatal. Quand une surveillance était organisée, la très grande majorité de ces essais a intégré l’enregistrement du RCF dans leur programme de surveillance, et lui-même était souvent associé à l’évaluation de la quantité de liquide amniotique. Il existe peu de données provenant d’essais comparatifs randomisés concernant le type et la fréquence de la surveillance fœtale. Le seul essai comparatif randomisé portant sur le protocole de surveillance de la grossesse prolongée est celui publié par Alfirevic et Walkinshaw [30] (NP2). Ces auteurs ont comparé la mise en place d’une surveillance anténatale complexe (analyse informatisée du RCF, calcul de l’index de liquide amniotique, évaluation des mouvements respiratoires, des mouvements globaux du corps fœtal et son tonus) à une surveillance anténatale simplifiée (RCF en analyse visuelle associé au calcul de la plus grande citerne). Cent quarante-cinq patientes présentant une grossesse simple d’évolution physiologique ont été randomisées à 42+0 SA. La surveillance a débuté lors de la randomisation puis deux fois par semaine jusqu’à 43+0 SA. Les paramètres étudiés étaient le pH au cordon à la naissance, le nombre d’enregistrements du RCF anormaux, le mode d’accouchement et l’issue néonatale. Aucune différence significative n’a été relevée entre les deux groupes ainsi comparés concernant le pH au cordon, l’issue néonatale, le déroulement du travail et la voie d’accouchement, bien que les auteurs notent une tendance à une augmentation des interventions obstétricales dans le groupe ayant une surveillance plus complexe (59,7 % versus 41,1 % pour l’induction du travail, 18 % versus 9,6 % pour la césarienne). Il y avait en effet significativement plus de résultats anormaux relevés dans la surveillance de ce même groupe (47,2 % versus 20,5 % ; OR : 3,5 ; IC 99 % : 1,3—9,1 ; p = 0,0013). La quantité de liquide amniotique était plus souvent classée comme anormale avec le calcul de l’index amniotique qu’avec la mesure de la plus grande citerne (44,4 % versus 15,1 % ; OR : 4,5 ; IC 99 % : 1,6—12,8 ; p = 0,0002). Ces résultats suggèrent qu’un programme de surveillance complexe de ce type n’améliore pas l’issue périnatale, mais génère plus de résultats anormaux. Toutefois, le nombre de patientes incluses dans cet essai reste insuffisant pour porter des niveaux de preuves solides de ces deux types de surveillance. Il n’y a, en revanche, aucun essai comparatif randomisé portant sur la surveillance fœtale de la grossesse prolongée entre 41+0 SA et 42+0 SA. Les seuls travaux menés sont des études observationnelles ou cas—témoins. Dans une étude publiée par Bochner et al. [31] (NP3), les auteurs ont comparé l’issue périnatale des fœtus ayant une surveillance anténatale dès 41+0 SA aux fœtus ayant cette même surveillance, mais à partir de 42+0 SA. Toutes ces patientes à bas risque ont été surveillées par un enregistrement du RCF en analyse visuelle associé au calcul de l’index de liquide amniotique deux fois par semaine. La population étudiée était composée de 908 patientes « testées » dès 41+0 SA et 352 dès 42+0 SA. Le groupe témoin était composé de 1807 patientes ayant accouché entre 41+0 SA

F. Coatleven et 42+0 SA sans avoir eu aucune surveillance. Les auteurs ont retrouvé une augmentation significative (p < 0,05) de la mortalité (trois décès périnataux) et de la morbidité néonatale sévère (sept cas, incluant l’inhalation méconiale, le sepsis, l’admission en soins intensifs, l’acidose néonatale) dans le groupe de patientes ayant spontanément accouché entre 41+0 SA et 42+0 SA et qui n’avaient pas eu cette surveillance antepartum (n = 1807). Parmi les patientes ayant accouché après 42+0 SA, le taux de césarienne pour anomalies du RCF pendant le travail était significativement plus important parmi les patientes ayant débuté leur surveillance après 42+0 SA (5,9 % versus 2,3 % si la surveillance débutait dès 41+0 SA). Cette étude a également rapporté significativement moins d’interventions obstétricales actives (déclenchements ou césariennes en raison d’anomalies du RCF ou d’oligo-anamnios) parmi les patientes ayant une surveillance dès 41+0 SA. D’après les auteurs, une surveillance antepartum dès 41+0 SA devrait être menée afin de diminuer la morbi-mortalité périnatale et les risques d’anomalies du RCF du perpartum. En situation de grossesse prolongée, l’évaluation du bienêtre fœtal par l’interprétation du RCF en analyse visuelle associée à une estimation échographique de la quantité de liquide amniotique a été étudiée par Bochner et al. [32] (NP4). Une population de 884 grossesses prolongées à bas risque a eu ces examens deux fois par semaine entre 41+0 SA et 42+0 SA. Aucun décès périnatal n’a été enregistré. Quant à la prédiction de la morbidité, les auteurs ont montré que la sensibilité n’était pas améliorée par l’association des deux tests. La VPN des deux tests était en revanche supérieure à 98 %. Prise individuellement, la prédiction du bien-être fœtal (c’est-à-dire la VPP) semblait être meilleure avec l’utilisation de l’échographie (VPP = 29 %) que celle de l’enregistrement du RCF en analyse visuelle (VPP = 19 %). Miller et al. [33] (NP2) ont montré que l’association d’un enregistrement du RCF à l’évaluation de la quantité de liquide amniotique comme protocole de suivi d’une population de 6390 grossesses après 41+0 SA a un taux de faux-négatif de 0,8/1000 (pour la mortalité néonatale, un score d’Apgar inférieur à 7 à cinq minutes et l’inhalation de liquide méconial). L’étude de Sylvestre et al. [34] (NP4) a observé que la fréquence de l’oligo-anamnios et des anomalies du RCF objectivées dans le cadre de la surveillance de 792 grossesses non compliquées après 41+0 SA était significativement plus élevée pour les fœtus dont le poids de naissance était inférieur au dixième percentile (36 % versus 14 %, p < 0,001). Ces auteurs ont également montré que ces fœtus de petit poids avaient une probabilité plus importante de naître par césarienne en cours de travail en raison d’anomalies du RCF (12,3 % versus 5,3 %, p = 0,024). En cas de grossesse prolongée, le risque d’acidose néonatale et de mort fœtale in utero serait plus élevé en cas de fœtus de petit poids. Par opposition, la macrosomie jouerait un rôle protecteur sur le risque de mortalité (RR : 0,51 ; IC 95 % : 0,26—1,00) [35] (NP2). L’ACOG recommande, dès 41+0 SA, comme programme de surveillance de la grossesse prolongée, l’utilisation d’un enregistrement du RCF en analyse visuelle associée à une évaluation de la quantité de liquide amniotique, deux fois par semaine (recommandation de grade C) [4]. Les recommandations de la Société canadienne de gynécologie

Rythme cardiaque fœtal et grossesse prolongée obstétrique sont identiques à celle de l’ACOG mais en attribuant un grade A [5]. Le Collège britannique (RCOG) recommande quant à lui une surveillance à partir de 42+0 SA avec un enregistrement du RCF et une évaluation de la quantité de liquide amniotique par mesure de la plus grande citerne, deux fois par semaine [6]. Le NICE propose une surveillance à partir de 42+0 SA, sans en préciser les modalités, mais en rappelant qu’une surveillance simplifiée est aussi efficace qu’une surveillance plus complexe multipliant les examens complémentaires [8]. La HAS recommande de débuter la surveillance dès 41+0 SA avec un enregistrement cardiotocographique standard et une évaluation échographique du volume de liquide amniotique toutes les 48 heures [7]. Les données de la littérature concernant la fréquence optimale de réalisation du RCF dans la surveillance de la grossesse prolongée restent à ce jour limitées. Afin de garder une valeur prédictive suffisante pour le dépistage de l’asphyxie antepartum, le RCF devrait être répété tous les deux à trois jours [36]. Bien que certains protocoles de surveillance soient très hétérogènes, les données issues des méta-analyses et la plupart des programmes de surveillance provenant des essais randomisés comparant une attitude d’attente d’un travail spontané à une attitude interventionniste systématique font état d’un rythme de surveillance de deux à trois fois par semaine. Boehm et al. [37] (NP2) ont notamment montré — dans une étude avant/après — que la mortalité périnatale était de 6 ‰ en cas de surveillance hebdomadaire contre 2 ‰ en cas de surveillance bihebdomadaire. Les collèges américains et britanniques recommandent un enregistrement deux fois par semaine alors que le Collège canadien trois fois par semaine. Au total, bien que l’utilisation du RCF en analyse visuelle ne soit pas associée à une amélioration de l’issue périnatale dans la surveillance des grossesses prolongées, il représente l’examen de première ligne et son intégration dans les programmes de surveillance paraît incontournable.

Analyse informatisée du rythme cardiaque fœtal (logiciel Oxford 8002) Généralités L’analyse informatisée du RCF par le logiciel dit « Oxford » — initialement mis au point, puis commercialisé dans cette ville — s’oppose à l’analyse visuelle en fournissant une quantification objective, chiffrée, des paramètres du RCF et ce dès la douzième minute d’enregistrement. Il permet ainsi une reproductibilité dans le temps et entre les observateurs. Les différents renseignements fournis sont : la qualité de l’enregistrement, la fréquence cardiaque basale, la variabilité à court terme (VCT), les accélérations, les décélérations, les épisodes à haute variation, les épisodes à basse variation [38]. L’analyse informatisée permet de différencier la variabilité à long terme (VLT) correspondant aux oscillations visibles à l’œil nu et la VCT qui approche la fluctuation battement à battement, au sein de périodes de 3,75 secondes (invisibles à l’œil nu). Les derniers systèmes Oxford mis sur le marché, et notamment celui intégrant le logiciel 8002, ne fournissent plus la VLT. En effet, dans certains cas, on

779 peut observer des tracés sinusoïdaux, qui gardent des VLT faussement normales, alors que la VCT est très fortement perturbée [39]. La VLT devrait être donc à ce jour abandonnée. Il a été montré qu’une diminution de la VCT est associée de fac ¸on fiable au degré d’acidose [40]. L’enregistrement peut être interrompu lorsque les critères de Dawes et Redman (établis à partir des observations de 48 000 grossesses pathologiques) sont remplis [41] :

• un épisode à haute variation, corrélé à l’âge gestationnel ; • il ne doit pas y avoir de décélération (avec plus de 20 battements perdus) ; • le rythme cardiaque basal doit être compris entre 115 et 160 bpm ; • il doit y avoir au moins un mouvement du fœtus ou trois accélérations ; • il ne doit pas y avoir de rythme sinusoïdal ; • la variation à court terme doit être supérieure ou égale à 3 ms ; • il ne doit pas y avoir d’erreur (perte de signal) ni de décélérations à la fin de l’enregistrement.

Sur les différents critères renseignés, un s’impose dans la prédiction de l’asphyxie fœtale : la VCT. La VCT est par ailleurs fortement corrélée à la VLT et augmente avec l’âge gestationnel [40]. Selon Redman et al., après 30 SA, le risque d’acidose (base excess ≥ 8 mmol/L) ou de mort in utero est de 0 % en cas de VCT supérieure à 4 ms, il est de 8 % entre 3,5 et 4 ms, 29 % entre 3,5 et 3 ms, 33 % entre 2,5 et 3 ms, et 72 % si la VCT est inférieure à 2,5 ms [38]. En cas de grossesse prolongée, il n’a toutefois pas été repéré dans la littérature de valeur seuil consensuelle déterminant la nécessité d’intervention en cas de suspicion d’asphyxie fœtale. Selon Nijhuis et al., la valeur limite de la VCT au cours du sommeil calme se situe à 4 ms [42]. Au cours des épisodes de sommeil calme du fœtus, qui peuvent durer jusqu’à 40 minutes en fin de grossesse, la variabilité du RCF est notablement diminuée par rapport aux périodes de sommeil paradoxal, avec chute de la VCT et de la VLT sous les valeurs normales dans plus de 50 % des cas. Par conséquent, si les critères de Dawes et Redman ne sont pas remplis après 40 minutes, il faut prolonger le tracé jusqu’à 60 minutes [43]. La supériorité du système Oxford réside essentiellement dans l’analyse des tracés suspects ou anormaux. L’étude clinique de Hiett et al. [44] (NP2) a rapporté que l’analyse informatisée est le plus souvent inutile lorsque l’analyse visuelle montre un tracé normal, bien réactif. En effet, 96 % des RCF remplissant les critères définis par Dawes et Redman sont réactifs en analyse visuelle et 93 % des RCF normaux en étude visuelle remplissent ces mêmes critères. De manière comparative, ces mêmes auteurs ont également montré que la pertinence diagnostique de ces deux types d’enregistrement dans le suivi de 575 grossesses à risque était équivalente en termes de dépistage de l’acidose.

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Analyse informatisée du rythme cardiaque fœtal dans le cas particulier des grossesses prolongées L’essai randomisé de Bracero et al. [45] (NP1) et l’essai non randomisé de Hiett et al. [44] (NP2) ont comparé l’utilisation des deux types d’analyse du RCF entre elles. Ces deux études n’ont pas montré de différence significative quant à l’issue périnatale : mortalité, score d’Apgar inférieur à 7 à une et cinq minutes, acidose néonatale, transferts néonataux en unité de soins intensifs, durée d’hospitalisation en néonatalogie. Dans ces deux études, la majorité des populations était composée de grossesses prolongées. Cependant, d’après l’essai comparatif randomisé de Bracero et al. [45] (NP1) portant sur une population de 404 patientes (dont un quart de grossesses prolongées), l’analyse informatisée par rapport à l’analyse visuelle réduirait significativement la durée des temps d’enregistrement (12 minutes versus 20 minutes en moyenne), mais diminuerait également la répétition des tracés et entraînerait un moindre recours à d’autres actes de surveillance fœtale comme les scores biophysiques échographiques. Même si l’issue périnatale semble être inchangée, d’un point de vue strictement organisationnel, l’utilisation de l’analyse informatisée offrirait donc des avantages dans l’élaboration des protocoles et programmes de surveillance des grossesses prolongées, participant ainsi à l’optimisation et à la coordination des soins dans certaines structures. La revue de la Cochrane Library publiée en 2010, portant sur l’évaluation fœtale par le RCF en antepartum, a comparé notamment l’analyse visuelle à l’analyse informatisée. Il n’existe pas de réduction significative de la mortalité et de la morbidité périnatale avec l’analyse informatisée [11]. Toutefois, ces conclusions sont issues seulement de deux essais comparatifs randomisés incluant 469 patientes [45,46] (NP1). Un essai comparatif randomisé publié par Alfirevic et Walkinshaw [30] (NP2), déjà décrit dans le chapitre précédent, a montré que l’intégration de l’analyse informatisée du RCF dans le programme de surveillance des grossesses prolongées n’améliorait pas le pronostic périnatal, et n’avait pas de supériorité pour la prédiction de l’asphyxie fœtale périnatale vis-à-vis du RCF en analyse visuelle. Les résultats de cet essai confirment celui de Bracero et al. [45] (cité ci-dessus) quant à l’issue périnatale mais ne rapportent pas de données concernant ses avantages potentiels en termes d’organisation de soins. D’après les recommandations du World Association of Perinatal Medicine (WAPM) portant sur la prise en charge et la surveillance des grossesses prolongées, une VCT supérieure à 4 ms offrirait une excellente VPN (proche de 100 %) concernant le décès périnatal en dehors d’évènements imprévisibles aigus du perpartum [47]. Par ailleurs, une étude rétrospective publiée par Valensise et al. [48] (NP4) a montré que dans les situations de grossesse prolongée, les fœtus à risque d’asphyxie pendant le travail avaient significativement, sur l’analyse informatisée avant travail, un rythme de base plus élevé et un nombre total d’accélérations réduit (augmentation de la fréquence cardiaque par rapport au rythme de base de plus de 15 bpm pendant plus de 15 secondes).

F. Coatleven L’étude observationnelle prospective publiée par Piazze et al. [49] (NP2), concernant une population de 226 grossesses prolongées à bas risque au-delà de 41+0 SA, a rapporté qu’une VCT inférieure à 4,45 ms est significativement corrélée à un score d’Apgar inférieur à 7 à cinq minutes avec une sensibilité de 82 %, spécificité 78 %, VPP 73 %, VPN 71 %. Enfin, les recommandations des collèges américains, canadiens et britanniques ne font pas état de l’utilisation de l’analyse informatisée du RCF dans les programmes de surveillance des grossesses prolongées. Au total, l’utilisation de l’analyse informatisée du RCF à la place de l’analyse visuelle est une alternative envisageable pouvant offrir des avantages en termes d’organisation et d’élaboration des programmes de surveillance en diminuant notamment la durée et la répétition des examens. L’analyse informatisée peut s’avérer aussi utile dans l’analyse des tracés douteux. Comme pour le RCF en analyse visuelle, les données de la littérature sont insuffisantes à ce jour pour affirmer l’intérêt de l’analyse informatisée en cas de grossesse prolongée. Par rapport à l’analyse visuelle, sa supériorité pour le pronostic périnatal global de la grossesse prolongée n’est pas démontrée. Une VCT supérieure ou égale à 4 ms aurait une VPN proche de 100 % dans la prédiction de l’acidose fœtale.

Place du test de stimulation fœtale vibro-acoustique dans la surveillance de la grossesse prolongée De réalisation simple et non invasive, le test de stimulation fœtale a été développé dans les années 1980. Une sonde reliée à un cardiotocographe classique est placée sur l’abdomen maternel en regard du pôle céphalique. Un signal vibro-acoustique de fréquence prédéterminée est émis durant quelques secondes pendant l’enregistrement du RCF. Il a surtout été étudié en cours de travail pour des tracés aréactifs et basé sur le fait qu’une stimulation sonore ou vibratoire entraîne des modifications du rythme cardiaque de base (accélération de plus de 10 bpm en moins de dix secondes et pour une période de plus de 180 secondes) [50]. Son utilisation en France reste marginale et les données de la littérature dans les programmes de surveillance de la grossesse prolongée sont pauvres. Une méta-analyse de la Cochrane Library montre que l’issue périnatale après un test de stimulation positif est identique à celle d’un RCF réactif, mais la durée du tracé est significativement diminuée [51] (NP1). L’exposition à un signal vibro-acoustique (82 dB à 1 m) diminue la durée de l’enregistrement du RCF ainsi que le taux de « faux » tracé aréactif dans une population de fœtus en bonne santé [50] (NP4). En cas de RCF peu réactif, il serait utile de réaliser une stimulation fœtale par une source sonore ou par un toucher vaginal (au niveau du pôle céphalique, sachant que la mobilisation de la tête fœtale au-dessus du pubis est inefficace) offrant, en cas de réponse positive, une VPN d’un pH au scalp inférieur ou égal à 7,20 proche de 100 % mais avec une VPP variable (8 à 39 %) [52] (NP4). La seule étude incluant ce test dans la surveillance de la grossesse prolongée était celle de Clark et al. [53] (NP3) qui ne rapportait aucune mort fœtale in utero lors du suivi de 279 grossesses prolongées avec un protocole

Rythme cardiaque fœtal et grossesse prolongée incluant le RCF couplé à une stimulation vibro-acoustique à une évaluation de la quantité de liquide amniotique deux fois par semaine. Ils ont conclu que ce test offrait une bonne valeur prédictive de bien-être fœtal en cas de test positif. Les recommandations des collèges américains, canadiens et britanniques ne font pas état de l’utilisation du test de stimulation vibro-acoustique couplé à l’enregistrement du RCF dans les programmes de surveillance des grossesses prolongées. Au total, bien que le test de stimulation fœtale vibro-acoustique semble pouvoir diminuer la durée de l’enregistrement et offrir une excellente VPN d’une acidose néonatale, son utilisation reste marginale en France et son intérêt dans la surveillance de la grossesse prolongée insuffisamment évalué.

Place du test aux ocytociques dans la surveillance de la grossesse prolongée Le test aux ocytociques (oxytocin challenge test rebaptisé par la suite contraction stress test pour les Anglo-Saxons) était le seul outil d’évaluation du bien-être fœtal utilisé dès le début des années 1970 aux États-Unis, bien avant l’enregistrement du RCF standard actuel ou non stress test [54]. Développé par l’équipe de Freeman dans les années 1980, comme outil de seconde ligne, le test aux ocytociques est effectué par l’administration d’ocytocine par voie intraveineuse jusqu’à l’obtention de trois contractions (ressenties) par dix minutes pendant au moins une période de 20 minutes. Il est, d’une manière générale, peu utilisé en France, et assurément encore moins dans l’évaluation du bien-être fœtal en cas de grossesse prolongée. Il révèle les insuffisances utéroplacentaires et offre une bonne valeur prédictive de la réserve en oxygène de l’unité fœtoplacentaire [55]. Le principe est l’apparition d’un ralentissement secondaire à une hypoxémie (stimulation des barorécepteurs et parasympathique). Devoe suggérait également qu’un test positif peut également être le témoin d’une compression funiculaire (où des ralentissements variables seront objectivés) nécessitant alors un contrôle échographique de la quantité de liquide amniotique et de la localisation du cordon [56]. Concernant le risque de mort fœtale in utero pendant une semaine qui suit le test, le taux de faux-négatif est estimé à 0,04 % pour un taux de faux-positif à 30 %. En cas de test positif, la mortalité à j7 est estimée à 15 % [57] (NP2). Ces chiffres sont issus de données d’études observationnelles prospectives en dehors de grossesses prolongées. Aucune étude randomisée avec des niveaux de preuve suffisants n’a comparé le test aux ocytociques aux autres méthodes d’évaluation du bien-être fœtal (même avec le RCF standard). La revue de la littérature publiée par Devoe en 2008 [58] a montré que cet outil était supplanté par d’autres méthodes, notamment échographiques. Dans une étude récente publiée par Cleary-Goldman et al. [59] (NP2), le test aux ocytociques est utilisé de manière isolée ou associée par 7,6 % des obstétriciens américains pour l’évaluation du fœtus en situation de grossesse prolongée. Un essai prospectif non randomisé, publié par Druzin et al. [60] (NP4), s’est intéressé à l’issue périnatale après la surveillance de 819 grossesses prolongées par

781 l’enregistrement standard du RCF, couplé systématiquement à un enregistrement du RCF après induction d’au moins trois contractions utérines par dix minutes (obtenues par stimulation mammaire ou ocytociques si la réponse était insuffisante). Les auteurs ont montré que si l’enregistrement en analyse visuelle était normal, l’issue périnatale était identique, que le résultat du test aux contractions soit positif ou négatif. En dehors du fait que le taux de faux-négatifs n’était pas diminué, les auteurs ont rapporté les difficultés techniques évidentes dans l’organisation et l’acceptabilité de ce protocole. Le suivi d’une population de 679 grossesses prolongées au-delà de 42+0 SA, surveillées avec un test aux ocytociques, n’a pas montré une augmentation significative de la mortalité périnatale ni de la morbidité périnatale grave par rapport au groupe témoin de fœtus nés à 42+0 SA [61] (NP4). Les recommandations des collèges américains, canadiens et britanniques ne font pas état de l’utilisation du test aux ocytociques dans les programmes de surveillance des grossesses prolongées. Au total, le test aux ocytociques permet de diminuer le taux de faux-négatifs du RCF mais il reste de réalisation longue avec un taux de faux-positifs de l’ordre de 30 %. Il n’y a pas de données suffisantes dans la littérature pour recommander son utilisation comme outil de première ou deuxième ligne pour la surveillance fœtale de la grossesse prolongée.

Cas particulier : caractéristiques du rythme cardiaque fœtal chez le fœtus d’origine noire africaine Dès 1991, Paine et al. [62] (NP4) ont suggéré des différences ethniques quant aux caractéristiques du tracé avec la mise en évidence d’une baisse significative de la réactivité. Dans cette étude, les auteurs ont montré également que, même après stimulation vibro-acoustique, les fœtus d’origine noire africaine ont une probabilité plus importante d’avoir un tracé non réactif. Bien que les données de la littérature restent pauvres à ce sujet, une étude prospective publiée par Ogueh et al. [63] (NP2) en 1998 a étudié les caractéristiques du RCF avant travail chez 27 femmes d’origine noire africaine ou caribéenne, comparées à 79 femmes d’origine caucasienne. Les enregistrements étaient couplés à une analyse informatisée par le système Oxford dans le cadre de grossesse de déroulement physiologique. Malgré cet échantillon réduit, les auteurs ont montré une VLT et un nombre d’accélérations significativement diminués chez les fœtus d’origine noire africaine (une moyenne de cinq accélérations sur un tracé de 45 minutes contre huit accélérations, p = 0,006). Il n’existait par ailleurs pas de différence significative pour la VCT (9,3 pour les fœtus d’origine noire contre 10,3, p = 0,101) ou le rythme de base (138 bpm pour les fœtus d’origine noire contre 135 bpm, p = 0,084) entre les groupes d’ethnies différentes. Les explications physiopathologiques concernant ces différences de réactivité du RCF selon l’ethnie ne sont pas clairement définies à ce jour. Il est important de souligner que la baisse de réactivité des tracés ne doit pas être attribuée uniquement à des variations ethniques du RCF. Les données de la littérature et les niveaux de preuve

782 restent encore insuffisants pour affirmer que ces modifications des caractéristiques du tracé sont « physiologiques », simplement inhérentes à l’origine ethnique sans augmentation de la morbi-mortalité périnatale. En cas d’anomalies du RCF chez ces patientes, des examens de seconde ligne et des conduites obstétricales adaptées doivent par conséquent être menés afin de ne pas méconnaître une asphyxie antepartum ou perpartum. Malgré un raccourcissement de la durée attendue de la grossesse chez les patientes d’origine noire africaine [64] (NP2), les preuves sont également insuffisantes pour modifier les critères de surveillance, avancer le début de la surveillance et encore moins induire plus précocement la naissance [65].

Maintenir la compétence Un des prérequis pour pouvoir montrer l’utilité d’un examen tel que le RCF est une variabilité d’interprétation réduite au maximum, l’analyse du RCF ne devant pas se résumer à une impression souvent trop subjective de normalité ou d’anormalité. La connaissance de certains mécanismes sousjacents à ses aspects normaux comme à ses anomalies peut améliorer son interprétation. Cela nécessite un entraînement régulier et une mise à jour répétée des connaissances. Selon le NICE, un rythme de formation de six mois à un an est recommandé pour l’ensemble des utilisateurs du RCF [3]. Il est clair qu’une interprétation incorrecte du RCF et une conduite à tenir inadaptée sont à risque de conséquences fœtales et/ou maternelles. Les professionnels devraient conserver une trace de toutes les formations et mises à jour suivies, afin de pouvoir justifier de cette activité. En dehors de la nécessité d’un apprentissage solide, il paraît également indispensable de promouvoir les formations pratiques et théoriques, type formation médicale continue. L’étude de Draycott et al. [66] (NP2) s’est attachée à montrer de quelle manière l’introduction de programmes de formation (basés sur des guides de bonne pratique) était associée ou non à une amélioration de l’issue périnatale. Cette étude a comparé le devenir néonatal durant la période précédant ces programmes de formation et le devenir après que ces formations ont été mises en place. L’ensemble des membres de l’équipe (sages-femmes et médecins) bénéficiaient, une fois par an, d’une journée de formation avec des cours théoriques et mises en situation clinique (en dehors et pendant le travail), intégrant notamment des analyses systématiques du RCF avec une classification selon les quatre paramètres habituels (rythme de base, réactivité, variabilité, présence ou absence de ralentissements et leur type). La conduite obstétricale menée dans le contexte était critiquée au vu des données de la littérature. Bien que la mortalité périnatale n’ait significativement pas diminué durant les deux périodes, l’introduction de ces programmes de formation systématiques a fait chuter de manière significative et importante deux paramètres essentiels de la morbidité périnatale que sont le score d’Apgar inférieur à 7 à cinq minutes (86 à 44 pour 10 000 naissances) et l’encéphalopathie hypoxique néonatale (27 à 13 pour 10 000 naissances). Il ne faut pas oublier que la capacité d’une maternité à organiser une surveillance plus ou moins armée du bienêtre fœtal en cas de grossesse prolongée est fonction de

F. Coatleven ses moyens matériels et humains, et de l’organisation des services.

Conclusion Bien qu’il n’existe pas de preuves issues d’essais comparatifs randomisés pour démontrer que l’utilisation du RCF en analyse visuelle améliore le pronostic néonatal dans la surveillance fœtale des grossesses prolongées sans risques associés, l’enregistrement cardiotocographique garde une place prépondérante dans les programmes de surveillance et reste utilisé en première intention au rythme de deux à trois fois par semaine. Il n’existe pas de spécificité propre quant à son analyse en cas de grossesse prolongée. L’utilisation de l’analyse informatisée du RCF au profit de l’analyse visuelle du RCF est une alternative envisageable. Une VCT supérieure ou égale à 4 ms semble offrir une VPN proche de 100 % d’acidose fœtale antepartum. Bien que son utilisation semble apporter certains avantages dans l’élaboration des programmes de surveillance, les données de la littérature sont là encore insuffisantes à ce jour pour affirmer son intérêt en cas de grossesse prolongée. Par rapport à l’analyse visuelle, sa supériorité réside dans le fait que la durée de l’examen et les risques de devoir le réitérer sont réduits. Le test aux ocytociques et l’enregistrement du RCF couplé à la stimulation vibro-acoustique, d’utilisation marginale en France dans la surveillance de la grossesse prolongée, n’ont pas démontré leur utilité dans cette indication.

Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements Guillaume Babin, Stéphanie Brun, Dr Cécile Labeau-Gaüzère et Olivier Desmettre.

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