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Plan de cuidados enfermeros al cuidador informal. Caso clínico
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CUIDADOS
Plan de cuidados enfermeros al cuidador informal. Caso clínico MARCO A. ZAPATA-SAMPEDROa, M. NIEVES MATUTE-CABALLEROa Y M. VANESSA GÓMEZ-REINAb a Centro de Salud Polígono Norte. Distrito Sanitario AP Sevilla. Sevilla. España. bCentro de Salud de Lebrija. Distrito Sanitario AP Sevilla-Sur. Sevilla. España.
Resumen Se define cuidador como la persona que es responsable de atender las necesidades diarias de otra que es incapaz de cuidarse a sí mismo debido a enfermedad o discapacidad. Los cuidadores son responsables de dar apoyo físico, emocional y, a menudo, económico. Los cuidadores familiares son descritos como “informales” por los profesionales, para referirse a los que cuidan de miembros de su familia sin remuneración. Se describe el caso clínico de una madre (cuidadora informal) con un hijo de 24 años totalmente dependiente. Se desarrolla un plan de cuidados individualizado en el que se detecta, entre otros diagnósticos, riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador relacionado con la severidad y cronicidad de la enfermedad de la persona a la que cuida. En el plan se incluyen criterios de resultados deseados e intervenciones enfermeras. La enfermera de atención primaria debería prestar especial atención al cuidado de estos cuidadores informales. Palabras clave: Caso clínico. Cuidador familiar. Cuidador informal. Plan de cuidados enfermeros. Zapata-Sampedro MA, Matute-Caballero MN, Gómez-Reina MV. Plan de cuidados enfermeros al cuidador informal. Caso clínico. Enferm Clin. 2007;17(3):157-61.
Abstract Nursing care plan for the informal caregiver. A case report We define the caregiver as the person responsible for attending the daily needs of another person who is unable to care for him/herself due to illness or disability. Caregivers are responsible for the physical, emotional and often financial support of these individuals. Family caregivers are described as “informal” by health professionals to refer to those who care for members of their own family without payment. We describe the case of a mother (informal caregiver) with a 24-year-old son who was totally dependent. An individual nursing care plan was developed, in which risk for caregiver role strain related to the severity and chronicity of the care receiver’s condition, among other diagnoses, was detected. This plan includes desired outcomes and nursing interventions. Primary care nurses should pay special attention to the care of these informal caregivers. Key words: Case report. Family caregiver. Informal caregiver. Nursing care plan.
Correspondencia: M.A. Zapata Sampedro. Antonio Buero Vallejo, 3, 1-D. 41009. Sevilla. España.
Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 30-1-2007.
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Introducción
Caso clínico
Según los resultados de la encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de salud, realizada por el Instituto Nacional de Estadística, en 1999 existían ya en España más de 3 millones y medio de personas discapacitadas, lo que supone un 9% de la población total1. En ella se entiende por discapacidad la limitación o dificultad para realizar actividades socialmente aceptadas, de forma duradera (mas de 1 año) y que tenga su origen en una deficiencia (problema de salud, accidente o congénito), además de las ocasionadas por procesos degenerativos propios de la edad2. Generalmente, la familia asume, en la mayoría de los casos (85%), el cuidado de personas con dependencia. Pero esta tarea no se reparte de forma equitativa entre familiares, sino que suele recaer en la figura de un cuidador principal. Suele ser una mujer (hija, esposa, madre, etc.) que suple o complementa los cuidados profesionales sin percibir contraprestación económica alguna (cuidador informal)3. Desde el equipo básico de atención primaria (EBAP) se presta especial atención a las personas que presentan discapacidad o dependencia, pero también a los cuidadores informales 4. El objetivo principal que se plantea la enfermera es el de instruirlos con el fin de ampliar sus capacidades, habilidades y recursos, para cuidar y también para cuidarse5. Pero, en muchos casos, los cuidadores están sometidos a un gran estrés físico y emocional relacionado con la severidad y cronicidad de la enfermedad del paciente, cuidados permanentes (24 h), las escasas ayudas que reciben del entorno familiar y la falta de actividades de ocio o de períodos de descanso, lo que conlleva a una situación de riesgo importante de cansancio en el desempeño del rol, aislamiento social, etc. El cansancio propiamente dicho se manifiesta por dificultades o incapacidad manifiesta para realizar las actividades requeridas que anteriormente llevaban a cabo6,7. En este punto, la enfermera debe valorar las repercusiones que tiene sobre el cuidador la labor que realiza, detectar cualquier necesidad que presente y establecer el plan de cuidados más oportuno. Por tanto, con este caso clínico se pretende dar a conocer la atención y los cuidados enfermeros al cuidador informal desde el EBAP.
Mujer de 52 años, cuidadora principal de su hijo de 24, que sufrió hace 6 años (mayo de 2000) un accidente de tráfico con resultado de traumatismo craneoencefálico, coma profundo durante 57 días y secuelas severas (limitaciones físicas y cognitivas), por lo que presenta dependencia total para las actividades de la vida diaria (AVD). La madre ha asumido el rol de cuidadora principal desde entonces, alcanzando con el tiempo una destreza que le permite brindar cuidados de calidad, obteniendo cotas elevadas en los indicadores de los resultados propuestos en los planes de cuidados de su hijo, consiguiendo suplir de manera efectiva buena parte de sus necesidades y anticiparse a los riesgos existentes. En cambio, ella presenta una serie de respuestas humanas ante esta situación, que se deben valorar y tratar, proponiendo y desarrollando un plan de cuidados. Nuestro objetivo es alcanzar el máximo bienestar del cuidador.
Enferm Clin. 2007;17(3):157-61
Valoración general Se realizó la valoración del paciente utilizando los patrones funcionales de salud de M. Gordon. La madre afirma sentirse “cansada y baja de ánimos” debido a una serie de hechos (reciente diagnóstico de diabetes a su marido; cambio de domicilio), aunque no duda en seguir desempeñando el papel que ha ocupado hasta ahora como cuidadora principal de su hijo. Está diagnosticada de fibromialgia (cuyos dolores reconoce, a veces, como incapacitantes), así como de otros problemas de salud relacionados con la columna vertebral (pinzamientos, escoliosis, etc.) e hiperlipidemia. Medicación habitual: ácido acetilsalicílico (AAS) 500 mg (0-1-0); omeprazol 20 mg (0-0-1); atorvastatina 10 mg (0-0-1); amitriptilina 50 mg (si precisa, antes de dormir). Tiene indicado ibuprofeno de rescate para el dolor, aunque lo toma de forma puntual. Refiere antecedente de hipersensibilidad a las tetraciclinas, aunque no sabe si es alérgica. Es fumadora, aunque está intentando dejarlo (lleva 15 días sin fumar). Explica que come poco. Dieta pobre en residuos (casi nada de frutas y verduras, aunque sí legumbres) y en líquidos (1.000 ml/día, incluidos 2 vasos de leche semidesnatada). Aun así, presenta sobrepeso evidente, aproximadamente 65-70 kg (dice llevar mucho tiempo sin pesarse, siendo el último pe-
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so objetivado de 66,3 kg; talla: 156 cm; IMC: 27,24 kg/m2). El estado de la piel es bueno, hidratado. Es independiente tanto para las AVD como para autocuidados. Realiza todas las tareas domésticas. No hace ejercicio físico y dice no tener tiempo ni posibilidad para ello. Presión arterial: 125/85 mmHg. Refiere dificultad para dormir. Ocasionalmente toma amitriptilina, pero dice que no le hace mucho efecto. Utiliza lentes progresivas por presbicia. Vive con su marido y su hijo. Tiene otra hija que vive en Suiza. Mantiene poca interacción social desde el accidente de su hijo (pues sólo se relaciona con personas que acuden a su domicilio para colaborar de una manera u otra en su cuidado). No sale de casa (las compras las suele hacer una vecina), ya que no quiere ni puede dejar sólo a su hijo, refiriendo que “si saliera por ocio no disfrutaría, pues sólo pensaría en su hijo”. Según el índice de esfuerzo del cuidador, instrumento de utilidad para el cribado del sobreesfuerzo percibido por el cuidador, presenta un nivel elevado de esfuerzo, 11 puntos sobre un máximo de 138,9. En cuanto a otras preocupaciones respecto a su salud, le gustaría retomar las citas con especialistas (ginecólogo y digestivo), así como consultar con un especialista en fibromialgia. Encuentra apoyos puntuales en amigos de la familia (para realizar la higiene, movilizar al paciente, recoger recetas, compras, etc.), y recibe una ayuda (3 h diarias de lunes a viernes) por parte de los servicios sociales del ayuntamiento.
TABLA 1. Plan de cuidados y problemas de colaboración Problemas de colaboración
Plan de cuidados
D.00097. Déficit de actividades recreativas r/c (00052) deterioro de la interacción social
D. 00095. Deterioro del patrón de sueño r/c (00133) dolor crónico
O. 1503. Implicación social O. 1604. Participación en actividades de ocio I. 5100. Potenciación de la socialización I. 5360. Terapia de entretenimiento
O. 1605. O. 0003. O. 0004. I. 1400.
Control del dolor Descanso Sueño Manejo del dolor
I. 1850. Fomentar el sueño
D. 00062. Riesgo de cansancio en el desempeño en el rol de cuidador r/c sobreesfuerzo en el rol de cuidador O. 2506. Salud emocional del cuidador O. 2507. Salud física del cuidador I. 7040. Apoyo al cuidador principal I. 5440. Aumentar los sistemas de apoyo I. 7260. Cuidados intermitentes D. 00099. Mantenimiento inefectivo de la salud r/c hábitos nutricionales y de ingestión de líquidos inadecuados O. 1602. Conducta de fomento de la salud O. 1813. Conocimiento: régimen terapéutico O. 1004. Estado nutricional: ingestión de alimentos y líquidos O. 1612. Control de peso I. 5510. Educación sanitaria
Plan de cuidados
I. 1100. Manejo de la nutrición I. 1260. Manejo del peso
En función de la valoración enfermera se identificaron los diagnósticos NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) y los problemas de colaboración (tabla 1)6,7. Para cada diagnóstico enfermero se proponen resultados e intervenciones enfermeras siguiendo las taxonomías NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification). A continuación se describen de forma más concreta las actividades más adecuadas a los diagnósticos detectados:
– Animarle a mostrar sus preferencias y a cambiar de entorno físico (compras, visitas, etc.). Se le recomienda acudir a las actividades de grupo para cuidadores en el centro de salud, que le servirá de apoyo, poder compartir experiencias, fomentar la expresión de sus sentimientos, distraerse, etc.
– Identificar junto con la paciente los recursos humanos (valorando la posibilidad de su colaboración puntual en los cuidados) y sociales. Entre ellos cuenta con la ayuda a domicilio, y se le anima a salir después de realizar la higiene (son necesarias 2 personas). Esto puede permitir fijar unos períodos de descanso.
Estas medidas se van evaluando conjuntamente y se adecuan en función de los resultados, buscando su participación, distracción, relajación y disfrute, así como interacción social y familiar. Se le insta también a que ese contacto se mantenga incluso cuando está en casa (teléfono, internet, etc.).
D: diagnósticos enfermeros; I: intervenciones; O: criterios de resultados.
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TABLA 2. Puntuación obtenida en los indicadores de resultados Diagnóstico enfermero: déficit de actividades recreativas Resultados esperados
Implicación social (1503)
Participación en actividades de ocio (1604)
Indicadoresa
Indicadoresa
Interacción con amigos íntimos 3
Elige actividades de ocio de interés 3
Interacción con vecinos 4
Expresión de satisfacción con las actividades de ocio 3
Interacción con miembros de la familia 4
Refiere relajación con las actividades de ocio 3
Participación en actividades de ocio 3
Disfruta de actividades de ocio 3 Control del propio ocio 3 Identificación de opciones recreativas 3
Diagnóstico enfermero: riesgo de cansancio en el desempeño en el rol de cuidador Resultados esperados
Salud emocional del cuidador principal (2506)
Salud física del cuidador principal (2507)
Indicadoresb
Indicadoresc
Satisfacción con la vida 3
Salud física 3
Autoestima 3
Patrón de sueño 3
Certeza sobre el futuro 4
Presión arterial 4
Relación social percibida 3
Nivel de energía 4
Temor 4
Comodidad física 3
Culpa 4
Nivel de movilidad 4
Depresión 3
Resistencia a la infección 4
Cargas percibidas 3
Función física 3
Uso de fármacos psicotrópicos 4
Peso 3 Salud general percibida 3 Diagnóstico enfermero: mantenimiento inefectivo de la salud Resultados esperados
Conducta de fomento de la salud (1602) a
Indicadores
Estado nutricional (1004) e
Indicadores
Busca un equilibrio entre ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutrición 3
Ingestión de nutrientes y alimentaria 3
Utiliza apoyo social para fomentar la salud 3
Ingestión de líquidos 3
Obtiene inmunizaciones recomendadas 5
Relación peso/talla 3
Obtiene cribados de salud recomendados 4
Hidratación 3
Sigue una dieta sana 3 Utiliza un programa de ejercicios eficaz 3 Evita el uso del tabaco 4
Conocimiento: régimen terapéutico (1813) d
Indicadores
Control de peso (1612) a
Indicadores
Descripción efectos esperados del tratamiento 4
Supervisa el peso corporal 4
Descripción dieta prescrita 4
Equilibrio entre ejercicio e ingestión calórica 3
Descripción medicación prescrita 4
Selecciona comidas y aperitivos nutritivos 4
Descripción ejercicio prescrito 4
Demuestra progreso hacia el peso objetivo 4
a
1 (nunca), 2 (raramente), 3 (a veces), 4 (frecuentemente), 5 (siempre demostrado). 1 (gravemente), 2 (sustancialmente), 3 (moderadamente), 4 (levemente), 5 (no comprometido). c 1 (grave), 2 (sustancial), 3 (moderado), 4 (leve), 5 (ninguna). d 1 (ninguno), 2 (escaso), 3 (moderado), 4 (sustancial), 5 (extenso). e Desviación del rango normal: 1 (grave), 2 (sustancial), 3 (moderada), 4 (leve), 5 (sin desviación). b
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– Instruir a la cuidadora en la necesidad de prestar atención a su propio bienestar; por ella misma y para que, si así lo decide, pueda seguir ejerciendo el rol que ha desempeñado hasta ahora. – Impartir educación sanitaria en aspectos relacionados con la dieta, el ejercicio, el peso y el tabaco, con registro y control de la alimentación, hidratación y peso. – Evaluar la intensidad del dolor y la calidad del sueño. – Proponer diversas medidas no farmacológicas para el dolor (relajación, distracción, disminución de estímulos) y el sueño (higiene del sueño). Habitualmente se valora la efectividad de estas medidas y el uso de fármacos, ofreciéndosele información sobre ellos. Por último, se comenta la posibilidad de un ingreso temporal de su hijo (ventajas e inconvenientes), invitándola a participar entonces en sus cuidados.
tampoco. Todavía queda mucho potencial de mejora, que se habrá de evaluar cada cierto tiempo.
Implicaciones para la práctica clínica La enfermera de atención primaria, además de atender a personas discapacitadas, debe hacerlo igualmente de los cuidadores informales, pues pueden llegar a presentar un nivel importante de agotamiento fisicopsíquico, aislamiento social, etc. Por ello, resultan prioritarias las actuaciones para ofrecer alternativas de actividad en el ámbito del ocio, la integración social y los grupos de apoyo, entre los que se incluye el apoyo familiar, o la posible institucionalización del paciente, que puede ser intermitente o parcial, que permitan el respiro del cuidador familiar para que pueda seguir llevando a cabo esta dura tarea de la mejor forma posible. En definitiva, cuidando del cuidador también se estará cuidando al paciente.
Bibliografía Evaluación La situación actual de la evolución del paciente se describe en la tabla 2. Los resultados (NOC) que se esperan alcanzar tras la aplicación de las intervenciones y actividades aparecen asociados a una serie de indicadores, que son estados, conductas o percepciones del cuidador más específicos, que sirven como base para medir un resultado. Cada indicador se cuantificó mediante escalas tipo Likert de 5 puntos, sobre un continuo desde menos a más deseable, proporcionando una puntuación en un momento concreto10. Destaca que la paciente ha aumentado su red de apoyo familiar, lo que le ha permitido realizar, por primera vez en mucho tiempo, alguna actividad de ocio y retomar algún contacto, aunque refiere no ser capaz de disfrutar plenamente todavía. Acude también al grupo de apoyo. Respecto a su salud, dice sentirse mejor, ha mejorado su patrón de sueño y sus hábitos dietéticos y ha comenzado a realizar ejercicio a diario en casa (bicicleta estática), pues así puede seguir prestando atención a su hijo. No se plantea de momento una posible institucionalización del paciente, aunque no la descarta
1. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud. Madrid: Instituto Nacional de Estadística; 1999 [consultado 2/12/2006]. Disponible en: http://www.ine.es/prodyser/pubweb/discapa/disdatbas.pdf 2. Abellán García A, Puga González MD. Estudio monográfico. La discapacidad en la población española. En: Las personas mayores en España. Informe 2004. Madrid: CSIC; 2004 [consultado 4/12/2006]. Disponible en: http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/estadisticas/informe-mayores/2004/pdf/tomo-1/opm-tomo1-08cap8.pdf 3. Portal Mayores: Cuidadores. Madrid: Ministerio de trabajo y asuntos sociales [consultado 14/12/2006]. Disponible en: http://www.imsersomayores.csic.es/salud/cuidadores/pyr/quiencuida.html#c1 4. Del Pino Casado B, Casado Lollano A, Nieto García E, Monleón Just M, Villacañas Novillo E, Sánchez Pérez C. El paciente en su domicilio. Caso clínico. Rev Rol Enf. 2006;29:253-6. 5. Guía del cuidador informal en la consulta de enfermería [consultado 5/12/2006]. Disponible en: http://sescam.jccm.es/web/ gaptalavera/prof-guias/GAPTR-ConsEnf_guiacuidadorinformal.pdf 6. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía practica. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2002. 7. Jonson M, Bulechek G, McCloskey Dochterman J, Maas M, Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Hartcourt; 2002. 8. Índice de esfuerzo del cuidador. Servicio Andaluz de Salud [consultado 22/12/2006]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/servicioandaluzdesalud/contenidos/../contenidos/gestioncalidad/EsfuerzocuidadorICS.pdf 9. López Alonso SR, Moral Serrano MS. Validación del índice de esfuerzo del cuidador en la población española. Enferm Comun. 2005;1(1) [consultado 18/12/2006]. Disponible en: http://www.index-f.com/comunitaria/1revista/1_articulo_12-17.php 10. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3.ª ed. Madrid: Mosby; 2005.
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Resumen Se define cuidador como la persona que es responsable de atender las necesidades diarias de otra que es incapaz de cuidarse a sí mismo debido a enfermedad o discapacidad. Los cuidadores son responsables de dar apoyo físico, emocional y, a menudo, económico. Los cuidadores familiares son descritos como “informales” por los profesionales, para referirse a los que cuidan de miembros de su familia sin remuneración. Se describe el caso clínico de una madre (cuidadora informal) con un hijo de 24 años totalmente dependiente. Se desarrolla un plan de cuidados individualizado en el que se detecta, entre otros diagnósticos, riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador relacionado con la severidad y cronicidad de la enfermedad de la persona a la que cuida. En el plan se incluyen criterios de resultados deseados e intervenciones enfermeras. La enfermera de atención primaria debería prestar especial atención al cuidado de estos cuidadores informales. Palabras clave: Caso clínico. Cuidador familiar. Cuidador informal. Plan de cuidados enfermeros. Zapata-Sampedro MA, Matute-Caballero MN, Gómez-Reina MV. Plan de cuidados enfermeros al cuidador informal. Caso clínico. Enferm Clin. 2007;17(3):157-61.
Abstract Nursing care plan for the informal caregiver. A case report We define the caregiver as the person responsible for attending the daily needs of another person who is unable to care for him/herself due to illness or disability. Caregivers are responsible for the physical, emotional and often financial support of these individuals. Family caregivers are described as “informal” by health professionals to refer to those who care for members of their own family without payment. We describe the case of a mother (informal caregiver) with a 24-year-old son who was totally dependent. An individual nursing care plan was developed, in which risk for caregiver role strain related to the severity and chronicity of the care receiver’s condition, among other diagnoses, was detected. This plan includes desired outcomes and nursing interventions. Primary care nurses should pay special attention to the care of these informal caregivers. Key words: Case report. Family caregiver. Informal caregiver. Nursing care plan.
Correspondencia: M.A. Zapata Sampedro. Antonio Buero Vallejo, 3, 1-D. 41009. Sevilla. España.
Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 30-1-2007.
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Según los resultados de la encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de salud, realizada por el Instituto Nacional de Estadística, en 1999 existían ya en España más de 3 millones y medio de personas discapacitadas, lo que supone un 9% de la población total1. En ella se entiende por discapacidad la limitación o dificultad para realizar actividades socialmente aceptadas, de forma duradera (mas de 1 año) y que tenga su origen en una deficiencia (problema de salud, accidente o congénito), además de las ocasionadas por procesos degenerativos propios de la edad2. Generalmente, la familia asume, en la mayoría de los casos (85%), el cuidado de personas con dependencia. Pero esta tarea no se reparte de forma equitativa entre familiares, sino que suele recaer en la figura de un cuidador principal. Suele ser una mujer (hija, esposa, madre, etc.) que suple o complementa los cuidados profesionales sin percibir contraprestación económica alguna (cuidador informal)3. Desde el equipo básico de atención primaria (EBAP) se presta especial atención a las personas que presentan discapacidad o dependencia, pero también a los cuidadores informales 4. El objetivo principal que se plantea la enfermera es el de instruirlos con el fin de ampliar sus capacidades, habilidades y recursos, para cuidar y también para cuidarse5. Pero, en muchos casos, los cuidadores están sometidos a un gran estrés físico y emocional relacionado con la severidad y cronicidad de la enfermedad del paciente, cuidados permanentes (24 h), las escasas ayudas que reciben del entorno familiar y la falta de actividades de ocio o de períodos de descanso, lo que conlleva a una situación de riesgo importante de cansancio en el desempeño del rol, aislamiento social, etc. El cansancio propiamente dicho se manifiesta por dificultades o incapacidad manifiesta para realizar las actividades requeridas que anteriormente llevaban a cabo6,7. En este punto, la enfermera debe valorar las repercusiones que tiene sobre el cuidador la labor que realiza, detectar cualquier necesidad que presente y establecer el plan de cuidados más oportuno. Por tanto, con este caso clínico se pretende dar a conocer la atención y los cuidados enfermeros al cuidador informal desde el EBAP.
Mujer de 52 años, cuidadora principal de su hijo de 24, que sufrió hace 6 años (mayo de 2000) un accidente de tráfico con resultado de traumatismo craneoencefálico, coma profundo durante 57 días y secuelas severas (limitaciones físicas y cognitivas), por lo que presenta dependencia total para las actividades de la vida diaria (AVD). La madre ha asumido el rol de cuidadora principal desde entonces, alcanzando con el tiempo una destreza que le permite brindar cuidados de calidad, obteniendo cotas elevadas en los indicadores de los resultados propuestos en los planes de cuidados de su hijo, consiguiendo suplir de manera efectiva buena parte de sus necesidades y anticiparse a los riesgos existentes. En cambio, ella presenta una serie de respuestas humanas ante esta situación, que se deben valorar y tratar, proponiendo y desarrollando un plan de cuidados. Nuestro objetivo es alcanzar el máximo bienestar del cuidador.
Enferm Clin. 2007;17(3):157-61
Valoración general Se realizó la valoración del paciente utilizando los patrones funcionales de salud de M. Gordon. La madre afirma sentirse “cansada y baja de ánimos” debido a una serie de hechos (reciente diagnóstico de diabetes a su marido; cambio de domicilio), aunque no duda en seguir desempeñando el papel que ha ocupado hasta ahora como cuidadora principal de su hijo. Está diagnosticada de fibromialgia (cuyos dolores reconoce, a veces, como incapacitantes), así como de otros problemas de salud relacionados con la columna vertebral (pinzamientos, escoliosis, etc.) e hiperlipidemia. Medicación habitual: ácido acetilsalicílico (AAS) 500 mg (0-1-0); omeprazol 20 mg (0-0-1); atorvastatina 10 mg (0-0-1); amitriptilina 50 mg (si precisa, antes de dormir). Tiene indicado ibuprofeno de rescate para el dolor, aunque lo toma de forma puntual. Refiere antecedente de hipersensibilidad a las tetraciclinas, aunque no sabe si es alérgica. Es fumadora, aunque está intentando dejarlo (lleva 15 días sin fumar). Explica que come poco. Dieta pobre en residuos (casi nada de frutas y verduras, aunque sí legumbres) y en líquidos (1.000 ml/día, incluidos 2 vasos de leche semidesnatada). Aun así, presenta sobrepeso evidente, aproximadamente 65-70 kg (dice llevar mucho tiempo sin pesarse, siendo el último pe-
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so objetivado de 66,3 kg; talla: 156 cm; IMC: 27,24 kg/m2). El estado de la piel es bueno, hidratado. Es independiente tanto para las AVD como para autocuidados. Realiza todas las tareas domésticas. No hace ejercicio físico y dice no tener tiempo ni posibilidad para ello. Presión arterial: 125/85 mmHg. Refiere dificultad para dormir. Ocasionalmente toma amitriptilina, pero dice que no le hace mucho efecto. Utiliza lentes progresivas por presbicia. Vive con su marido y su hijo. Tiene otra hija que vive en Suiza. Mantiene poca interacción social desde el accidente de su hijo (pues sólo se relaciona con personas que acuden a su domicilio para colaborar de una manera u otra en su cuidado). No sale de casa (las compras las suele hacer una vecina), ya que no quiere ni puede dejar sólo a su hijo, refiriendo que “si saliera por ocio no disfrutaría, pues sólo pensaría en su hijo”. Según el índice de esfuerzo del cuidador, instrumento de utilidad para el cribado del sobreesfuerzo percibido por el cuidador, presenta un nivel elevado de esfuerzo, 11 puntos sobre un máximo de 138,9. En cuanto a otras preocupaciones respecto a su salud, le gustaría retomar las citas con especialistas (ginecólogo y digestivo), así como consultar con un especialista en fibromialgia. Encuentra apoyos puntuales en amigos de la familia (para realizar la higiene, movilizar al paciente, recoger recetas, compras, etc.), y recibe una ayuda (3 h diarias de lunes a viernes) por parte de los servicios sociales del ayuntamiento.
TABLA 1. Plan de cuidados y problemas de colaboración Problemas de colaboración
Plan de cuidados
D.00097. Déficit de actividades recreativas r/c (00052) deterioro de la interacción social
D. 00095. Deterioro del patrón de sueño r/c (00133) dolor crónico
O. 1503. Implicación social O. 1604. Participación en actividades de ocio I. 5100. Potenciación de la socialización I. 5360. Terapia de entretenimiento
O. 1605. O. 0003. O. 0004. I. 1400.
Control del dolor Descanso Sueño Manejo del dolor
I. 1850. Fomentar el sueño
D. 00062. Riesgo de cansancio en el desempeño en el rol de cuidador r/c sobreesfuerzo en el rol de cuidador O. 2506. Salud emocional del cuidador O. 2507. Salud física del cuidador I. 7040. Apoyo al cuidador principal I. 5440. Aumentar los sistemas de apoyo I. 7260. Cuidados intermitentes D. 00099. Mantenimiento inefectivo de la salud r/c hábitos nutricionales y de ingestión de líquidos inadecuados O. 1602. Conducta de fomento de la salud O. 1813. Conocimiento: régimen terapéutico O. 1004. Estado nutricional: ingestión de alimentos y líquidos O. 1612. Control de peso I. 5510. Educación sanitaria
Plan de cuidados
I. 1100. Manejo de la nutrición I. 1260. Manejo del peso
En función de la valoración enfermera se identificaron los diagnósticos NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) y los problemas de colaboración (tabla 1)6,7. Para cada diagnóstico enfermero se proponen resultados e intervenciones enfermeras siguiendo las taxonomías NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification). A continuación se describen de forma más concreta las actividades más adecuadas a los diagnósticos detectados:
– Animarle a mostrar sus preferencias y a cambiar de entorno físico (compras, visitas, etc.). Se le recomienda acudir a las actividades de grupo para cuidadores en el centro de salud, que le servirá de apoyo, poder compartir experiencias, fomentar la expresión de sus sentimientos, distraerse, etc.
– Identificar junto con la paciente los recursos humanos (valorando la posibilidad de su colaboración puntual en los cuidados) y sociales. Entre ellos cuenta con la ayuda a domicilio, y se le anima a salir después de realizar la higiene (son necesarias 2 personas). Esto puede permitir fijar unos períodos de descanso.
Estas medidas se van evaluando conjuntamente y se adecuan en función de los resultados, buscando su participación, distracción, relajación y disfrute, así como interacción social y familiar. Se le insta también a que ese contacto se mantenga incluso cuando está en casa (teléfono, internet, etc.).
D: diagnósticos enfermeros; I: intervenciones; O: criterios de resultados.
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TABLA 2. Puntuación obtenida en los indicadores de resultados Diagnóstico enfermero: déficit de actividades recreativas Resultados esperados
Implicación social (1503)
Participación en actividades de ocio (1604)
Indicadoresa
Indicadoresa
Interacción con amigos íntimos 3
Elige actividades de ocio de interés 3
Interacción con vecinos 4
Expresión de satisfacción con las actividades de ocio 3
Interacción con miembros de la familia 4
Refiere relajación con las actividades de ocio 3
Participación en actividades de ocio 3
Disfruta de actividades de ocio 3 Control del propio ocio 3 Identificación de opciones recreativas 3
Diagnóstico enfermero: riesgo de cansancio en el desempeño en el rol de cuidador Resultados esperados
Salud emocional del cuidador principal (2506)
Salud física del cuidador principal (2507)
Indicadoresb
Indicadoresc
Satisfacción con la vida 3
Salud física 3
Autoestima 3
Patrón de sueño 3
Certeza sobre el futuro 4
Presión arterial 4
Relación social percibida 3
Nivel de energía 4
Temor 4
Comodidad física 3
Culpa 4
Nivel de movilidad 4
Depresión 3
Resistencia a la infección 4
Cargas percibidas 3
Función física 3
Uso de fármacos psicotrópicos 4
Peso 3 Salud general percibida 3 Diagnóstico enfermero: mantenimiento inefectivo de la salud Resultados esperados
Conducta de fomento de la salud (1602) a
Indicadores
Estado nutricional (1004) e
Indicadores
Busca un equilibrio entre ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutrición 3
Ingestión de nutrientes y alimentaria 3
Utiliza apoyo social para fomentar la salud 3
Ingestión de líquidos 3
Obtiene inmunizaciones recomendadas 5
Relación peso/talla 3
Obtiene cribados de salud recomendados 4
Hidratación 3
Sigue una dieta sana 3 Utiliza un programa de ejercicios eficaz 3 Evita el uso del tabaco 4
Conocimiento: régimen terapéutico (1813) d
Indicadores
Control de peso (1612) a
Indicadores
Descripción efectos esperados del tratamiento 4
Supervisa el peso corporal 4
Descripción dieta prescrita 4
Equilibrio entre ejercicio e ingestión calórica 3
Descripción medicación prescrita 4
Selecciona comidas y aperitivos nutritivos 4
Descripción ejercicio prescrito 4
Demuestra progreso hacia el peso objetivo 4
a
1 (nunca), 2 (raramente), 3 (a veces), 4 (frecuentemente), 5 (siempre demostrado). 1 (gravemente), 2 (sustancialmente), 3 (moderadamente), 4 (levemente), 5 (no comprometido). c 1 (grave), 2 (sustancial), 3 (moderado), 4 (leve), 5 (ninguna). d 1 (ninguno), 2 (escaso), 3 (moderado), 4 (sustancial), 5 (extenso). e Desviación del rango normal: 1 (grave), 2 (sustancial), 3 (moderada), 4 (leve), 5 (sin desviación). b
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– Instruir a la cuidadora en la necesidad de prestar atención a su propio bienestar; por ella misma y para que, si así lo decide, pueda seguir ejerciendo el rol que ha desempeñado hasta ahora. – Impartir educación sanitaria en aspectos relacionados con la dieta, el ejercicio, el peso y el tabaco, con registro y control de la alimentación, hidratación y peso. – Evaluar la intensidad del dolor y la calidad del sueño. – Proponer diversas medidas no farmacológicas para el dolor (relajación, distracción, disminución de estímulos) y el sueño (higiene del sueño). Habitualmente se valora la efectividad de estas medidas y el uso de fármacos, ofreciéndosele información sobre ellos. Por último, se comenta la posibilidad de un ingreso temporal de su hijo (ventajas e inconvenientes), invitándola a participar entonces en sus cuidados.
tampoco. Todavía queda mucho potencial de mejora, que se habrá de evaluar cada cierto tiempo.
Implicaciones para la práctica clínica La enfermera de atención primaria, además de atender a personas discapacitadas, debe hacerlo igualmente de los cuidadores informales, pues pueden llegar a presentar un nivel importante de agotamiento fisicopsíquico, aislamiento social, etc. Por ello, resultan prioritarias las actuaciones para ofrecer alternativas de actividad en el ámbito del ocio, la integración social y los grupos de apoyo, entre los que se incluye el apoyo familiar, o la posible institucionalización del paciente, que puede ser intermitente o parcial, que permitan el respiro del cuidador familiar para que pueda seguir llevando a cabo esta dura tarea de la mejor forma posible. En definitiva, cuidando del cuidador también se estará cuidando al paciente.
Bibliografía Evaluación La situación actual de la evolución del paciente se describe en la tabla 2. Los resultados (NOC) que se esperan alcanzar tras la aplicación de las intervenciones y actividades aparecen asociados a una serie de indicadores, que son estados, conductas o percepciones del cuidador más específicos, que sirven como base para medir un resultado. Cada indicador se cuantificó mediante escalas tipo Likert de 5 puntos, sobre un continuo desde menos a más deseable, proporcionando una puntuación en un momento concreto10. Destaca que la paciente ha aumentado su red de apoyo familiar, lo que le ha permitido realizar, por primera vez en mucho tiempo, alguna actividad de ocio y retomar algún contacto, aunque refiere no ser capaz de disfrutar plenamente todavía. Acude también al grupo de apoyo. Respecto a su salud, dice sentirse mejor, ha mejorado su patrón de sueño y sus hábitos dietéticos y ha comenzado a realizar ejercicio a diario en casa (bicicleta estática), pues así puede seguir prestando atención a su hijo. No se plantea de momento una posible institucionalización del paciente, aunque no la descarta
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Enferm Clin. 2007;17(3):157-61
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