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Plasties en Z basse tension
Annales de chirurgie plastique esthétique (2009) 54, 370—373
NOTE TECHNIQUE
Plasties en Z basse tension Z-plasty low tension J. Buis a,*,b, V. Soupre a,b, A. Picard a,b,c, C. Le Louarn d, J.-M. Servant e,f, M.-P. Vazquez a,b,c a
´ diatrique, ho ˆ pital d’Enfants—Armand-Trousseau, AP—HP, Service de chirurgie maxillofaciale et plastique pe avenue du Dr A.-Netter, 75012 Paris, France b ´ decine Pierre-et-Marie-Curie, universite ´ Pierre-et-Marie-Curie—Paris-6, 75005 Paris, France UFR de me c ´ Pierre-et-Marie-Curie—Paris-6 et Paris-Descartes, Inserm, centre de recherche des Cordeliers, UMR S 872, universite 75006 Paris, France d ´ tique, cabinet me ´ dical Le-Louarn, 59, rue Spontini, 75116 Paris, France Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe e ´ tique, ho ˆ pital Saint-Louis, AP—HP, 75010 Paris, France Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe f ´ decine Paris—Diderot, universite ´ Paris—Diderot-7, 75205 Paris, France UFR de me Rec¸u le 10 avril 2008 ; accepte´ le 14 novembre 2008
MOTS CLÉS Plastie en Z ; Basse tension ; Vascularisation ; Séquelle brûlure
KEYWORDS Z-plasty; Low tension; Vascularisation; Postburn scar
Résumé La réalisation d’une classique plastie en Z en terrain cicatriciel séquelle de brûlure se solde parfois par une nécrose plus ou moins importante des pointes des lambeaux transposés lorsque le tissu brûlé est nettement prédominant. Les données actuelles de la littérature n’apportent pas de réponses pratiques à ce problème hormis d’éviter en toute logique la réalisation des plasties en Z quand la grande majorité du tissu est cicatriciel. Il existe des situations intermédiaires dans lesquelles l’indication de la plastie en Z peut être retenue. Dans ces cas, il est possible d’améliorer la survie des pointes de Z transposées en supprimant toute tension sur la pointe des Z par une traction portant d’abord sur la base et en réalisant une taille particulière de la pointe qui améliore la vascularisation dermique défaillante. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Performing a conventional Z-plasty on postburn scar tissue frequently leads to varying degrees of necrosis of the tips of the transposed flaps. In the conventional technique, the flaps are transposed first by anchoring the tips and then by performing the other sutures. In this order, the tips are subjected to a high degree of tension. Again, according to the conventional technique, perpendicular incisions are performed along the tips, which do not ensure the effective vascularisation of the tips in this context of postburn scarring tissue with loss of dermal blood flow. Two technical modifications are proposed: a different approach to the
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Buis). 0294-1260/$ — see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2008.11.004
Plasties en Z basse tension
371 tension by first of all anchoring the base of the flaps and not by classical first suturing of the tips and the performance of oblique incisions away from the tips to ensure a maximum vascularisation of the subdermal fatty tissue. These two elements have allowed us to improve the results of our plasties. # 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les plasties en Z sont utilisées dans la gestion des brides cicatricielles. Lorsqu’elles sont réalisées en tissu cicatriciel comme chez les brûlés, il est possible d’être confronté à une nécrose plus ou moins importante des pointes des triangles transposés lorsque prédomine le tissu cicatriciel. Dans ces conditions, le recours à la greffe est sûrement la meilleure des solutions mais il y a des cas intermédiaires dans lesquels la plastie en Z peut être discutée. Dans la technique classique, la transposition des lambeaux est assurée par la fixation des pointes dans un premier temps puis la réalisation des autres sutures dans un second temps. Cette chronologie est responsable d’une tension maximale au niveau des pointes. De même classiquement, les incisions au niveau des pointes se font perpendiculairement à la peau, ce qui peut être insuffisant pour optimiser la bonne vascularisation des pointes dans ce contexte de vascularisation dermique défaillante. Une gestion différente de la tension avec traction première sur les extrémités des refends latéraux et sur les bases des lambeaux ainsi que la réalisation d’incisions obliques en dehors au niveau des pointes pour optimiser la vascularisation sous-dermique sont proposées comme solutions techniques. Ainsi réalisée, cette plastie en Z « basse tension » permet d’obtenir une tension nulle aux niveaux des pointes et améliore intrinsèquement la vascularisation des pointes. Sur les plasties réalisées avec des indications limites en raison de l’importance du tissu cicatriciel, nous avons par ces deux éléments techniques amélioré la survie des pointes de Z transposées.
Le premier point technique concerne la taille de la pointe. Le décollement est réalisé uniquement sous les lambeaux dans le plan sus-aponévrotique strict en zone saine en recrutant et préservant le maximum de tissu graisseux sous la pointe du Z par une incision oblique en dehors (Fig. 2). Le second point technique est la réalisation de la transposition sans traction première sur les pointes. Elle est réalisée par une traction initiale portant sur l’extrémité des deux refends latéraux X et Y et par une traction portant sur la base des triangles. Dans les deux cas, un fil résorbable de longue durée de taille variable selon la taille du Z est utilisé. D’abord entre les extrémités des deux refends latéraux X et Y : fils no 1 (Fig. 3) puis entre la base des deux lambeaux : fils no 2 (Fig. 4). Ces deux ligatures sont nouées avec une tension permettant une transposition par traction sur les bases des lambeaux amenant celles-ci légèrement audelà de l’aplomb des triangles receveurs (Fig. 5 et 6) avec des suites simples (Fig. 7 et 8).
Propositions techniques Le dessin est classique : deux refends latéraux, de longueur égale à la zone de bride intéressée par la plastie, sont dessinés avec des angles à 608 (Fig. 1).
Figure 1 Dessin de la plastie en Z : branches d’égale longueur angles à 608 lambeaux A et B à transposer et extrémités X et Y des refends latéraux à rapprocher.
Figure 2
Taille oblique externe des pointes.
Figure 3 Positionnement du fil « basse tension » no 1 à l’extrémité externe des refends latéraux X et Y.
372
Figure 4 Positionnement du fil « basse tension » no 2 à la base des deux lambeaux à transposer.
Figure 5 La plastie « basse tension » réalisée sans tension sur les pointes avec rapprochement des points X et Y et de la base des lambeaux.
Figure 6 Vue de profil montrant l’absence de toute traction sur les pointes.
Discussion La revue de la littérature montre que le problème des nécroses est évoqué largement et que les réponses à ce problème sont variables. Certains auteurs proposent à juste titre, lorsque le terrain est défavorable, le recours à d’autres techniques [1—5]. D’autres proposent l’abandon des plasties en Z au profit d’autres plasties comme les
J. Buis et al.
Figure 7
Figure 8
Résultat à cinq jours.
Résultat à trois semaines.
plasties Y-V [6], rhomboid et double Z-plasty [7,8]. Lorsque l’indication de la plastie en Z est maintenue, certains proposent des variantes technique : Z-plasties multiples, plastie en Z double opposés, four-flap Z-plasty ou five-flap Zplasties, plastie en Z curviligne [3], mini Z au niveau de la ligne centrale de la plastie en Z [9], planimetric Z-plasty par opposition à la plastie en Z stéréométrique [10]. Est proposée également l’optimisation de certaines étapes comme la gestion du décollement mais sans qu’une conduite à tenir précise se dégage [1,3,4,11,12]. La suture au niveau de la pointe est également abordée : points épidermiques voir remplacés par des bandelettes [13], de même que la gestion de la période postopératoire pour insister sur la nécessité d’assurer une moindre tension ainsi qu’une moindre mobilisation des zones opérées [3]. Des travaux récents évoquent l’utilisation des cellules souches dérivant des adipocytes pour améliorer la vascularisation des lambeaux transposés [14] et d’autres évoquent la possibilité d’augmenter la viabilité des lambeaux au hasard par des modifications géniques appliquées aux cellules souches mésenchymateuses [15]. Rien n’est cependant retrouvé pour lutter contre la diminution de la vascularisation des pointes générée par la chronologie classique de réalisation de la plastie en Z qui fait supporter aux pointes l’essentiel de la tension et qui propose une section perpendiculaire au niveau des pointes moins adaptée à un terrain plus cicatriciel. Il faut se tourner vers la théorie vasculaire des lambeaux pour suggérer une
Plasties en Z basse tension première modification dans ce contexte d’un lambeau taillé au hasard à vascularisation dermique défaillante réalisé en terrain cicatriciel prédominant. Une taille oblique en dehors au niveau de la pointe peut augmenter l’apport vasculaire en suppléant à la vascularisation dermique défaillante par un recrutement de la vascularisation située dans la graisse sous et en dehors de la pointe [16] (Fig. 2). La seconde modification est mécanique. Dans la description classique de la plastie en Z, la transposition est assurée par une traction initiale sur les pointes qui vont supporter de manière définitive la tension. Les points X et Y (Fig. 1) situés aux extrémités des refends latéraux sont ceux qu’en se rapprochant géométriquement dans la plastie en Z permettent la transposition. En réponse, les tissus avoisinants exercent sur ces points une tension qui s’oppose à la réalisation de la plastie. Cette tension est directement responsable de la tension retrouvée dans les pointes au terme de la transposition classique par traction sur les pointes et a une incidence négative sur la vascularisation des pointes. À l’inverse, si l’on fait porter initialement la traction entre les deux extrémités de refend et que l’on optimise par une traction additionnelle sur les bases (selon le principe du lambeau précontraint), on réalise une transposition par propulsion des bases des lambeaux et non par traction sur les pointes des triangles. Dans ces conditions, la suture est sans tension au niveau des pointes (Fig. 3—6). C’est la technique de haute tension abdominale [17] qui illustre le mieux les bénéfices apportés par la modification de la gestion de la tension. Elle nous a suggéré cette modification dans la chronologie de réalisation de la plastie en Z.
Conclusion Réalisée classiquement, la plastie en Z génère une tension au niveau des pointes qui peut être dans certaines situations une source de souffrance vasculaire. Dans ces conditions, il faut la réserver aux cas pour lesquels le tissu cicatriciel local est bien vascularisé. Dans les cas où le tissu cicatriciel est moins favorable mais pour lesquels on souhaite tenter une plastie en Z, la suppression de toute tension au niveau des pointes transposées et l’optimisation de l’apport vasculaire des pointes par une taille oblique en dehors sont des solutions utiles pour diminuer l’incidence des nécroses de pointes.
373
Références [1] Salam GA, Amin JP. The basic Z-plasty. Am Fam Physician 2003;67:2329—32. [2] Suzuki S, Matsuda K, Nishimura Y. Proposal for a new comprehensive classification of V-Y plasty and its analogues: the pros and cons of inverted versus ordinary Burow’s triangle excision. Plast Reconstr Surg 1996;98:1016—22. [3] Crawford ME, Dockery GL. Use of Z-skin plasty in scar revisions and skin contractures of the lower extremity. J Am Podiatr Med Assoc 1995 Jan;85:28—35. [4] Suzuki S, Um SC, Kim BM, Shin-ya K, Kawai K, Nishimura Y. Versatility of modified planimetric Z-plasties in the treatment of scar with contracture. Br J Plast Surg 1998;51:363—9. [5] Hudson DA. Some thoughts on choosing a Z-plasty: the Z made simple. Plast Reconstr Surg 2000;106:665—71. [6] Cooper MA. The multiple Y-V plasty in linear burn scar contracture release. 1990;4:145—9. [7] Ulkur E, Acikel C, Evinc R, Celikoz B. Use of rhomboid flap and double Z-plasty technique in the treatment of chronic postburn contractures. Burns 2006;32:765—9. [8] Tan O, Atik B, Ergen D. A new method in the treatment of postburn scar contractures: double opposing V-Y-Z plasty. Burns 2006;32:499—503. [9] Seyhan A. Mini Z in Z to relieve the tension on the transverse closure after Z-plasty transposition. Plast Reconstr Surg 1998;101:1635—7. [10] Roggendorf E. The planimetric Z-plasty. Plast Reconstr Surg 1983;71:834—42. [11] Rohrich RJ, Zbar RI. A simplified algorithm for the use of Zplasty. Plast Reconstr Surg 1999;104:2339. [12] Servant JM, Revol M. Les lambeaux cutanés. Éditions techniques. Encycl Med Chir (Paris), Techniques chirurgicales, Chirurgie Plastique. 45080, 6- 1990, 21 p. [13] Furnas DW, Fischer GW. The Z-plasty: biomechanics and mathematics. Br J Plast Surg 1971;2:144—60. [14] Wilkinson TS, Rybka JR. Experimental study of prevention of tip necrosis in ischemic Z-plasties. Plast Reconstr Surg 1971;47:37. [15] Feng Lu, Mizuno Hiroshi, Uysal Cagri, Xiaobo Cai, Ogawa Rei, Hyakusoku Hiko. Improved viability of random pattern skin flaps through the use of adipose-derived stem cells. Plast Reconstr Surg 2008;121:50—8. [16] Zheng Y, Yi C, Xia W, Ding T, Zhou Z, Han Y, et al. Mesenchymal stem cells transduced by vascular endothelial growth factor gene for ischemic random skin flaps. Plast Reconstr Surg 2008;121:59—69. [17] Le Louarn C, Pascal JF. High superior tension abdominoplasty. Aesth Plast Surg 2000;24:375.
NOTE TECHNIQUE
Plasties en Z basse tension Z-plasty low tension J. Buis a,*,b, V. Soupre a,b, A. Picard a,b,c, C. Le Louarn d, J.-M. Servant e,f, M.-P. Vazquez a,b,c a
´ diatrique, ho ˆ pital d’Enfants—Armand-Trousseau, AP—HP, Service de chirurgie maxillofaciale et plastique pe avenue du Dr A.-Netter, 75012 Paris, France b ´ decine Pierre-et-Marie-Curie, universite ´ Pierre-et-Marie-Curie—Paris-6, 75005 Paris, France UFR de me c ´ Pierre-et-Marie-Curie—Paris-6 et Paris-Descartes, Inserm, centre de recherche des Cordeliers, UMR S 872, universite 75006 Paris, France d ´ tique, cabinet me ´ dical Le-Louarn, 59, rue Spontini, 75116 Paris, France Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe e ´ tique, ho ˆ pital Saint-Louis, AP—HP, 75010 Paris, France Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe f ´ decine Paris—Diderot, universite ´ Paris—Diderot-7, 75205 Paris, France UFR de me Rec¸u le 10 avril 2008 ; accepte´ le 14 novembre 2008
MOTS CLÉS Plastie en Z ; Basse tension ; Vascularisation ; Séquelle brûlure
KEYWORDS Z-plasty; Low tension; Vascularisation; Postburn scar
Résumé La réalisation d’une classique plastie en Z en terrain cicatriciel séquelle de brûlure se solde parfois par une nécrose plus ou moins importante des pointes des lambeaux transposés lorsque le tissu brûlé est nettement prédominant. Les données actuelles de la littérature n’apportent pas de réponses pratiques à ce problème hormis d’éviter en toute logique la réalisation des plasties en Z quand la grande majorité du tissu est cicatriciel. Il existe des situations intermédiaires dans lesquelles l’indication de la plastie en Z peut être retenue. Dans ces cas, il est possible d’améliorer la survie des pointes de Z transposées en supprimant toute tension sur la pointe des Z par une traction portant d’abord sur la base et en réalisant une taille particulière de la pointe qui améliore la vascularisation dermique défaillante. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Performing a conventional Z-plasty on postburn scar tissue frequently leads to varying degrees of necrosis of the tips of the transposed flaps. In the conventional technique, the flaps are transposed first by anchoring the tips and then by performing the other sutures. In this order, the tips are subjected to a high degree of tension. Again, according to the conventional technique, perpendicular incisions are performed along the tips, which do not ensure the effective vascularisation of the tips in this context of postburn scarring tissue with loss of dermal blood flow. Two technical modifications are proposed: a different approach to the
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Buis). 0294-1260/$ — see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2008.11.004
Plasties en Z basse tension
371 tension by first of all anchoring the base of the flaps and not by classical first suturing of the tips and the performance of oblique incisions away from the tips to ensure a maximum vascularisation of the subdermal fatty tissue. These two elements have allowed us to improve the results of our plasties. # 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les plasties en Z sont utilisées dans la gestion des brides cicatricielles. Lorsqu’elles sont réalisées en tissu cicatriciel comme chez les brûlés, il est possible d’être confronté à une nécrose plus ou moins importante des pointes des triangles transposés lorsque prédomine le tissu cicatriciel. Dans ces conditions, le recours à la greffe est sûrement la meilleure des solutions mais il y a des cas intermédiaires dans lesquels la plastie en Z peut être discutée. Dans la technique classique, la transposition des lambeaux est assurée par la fixation des pointes dans un premier temps puis la réalisation des autres sutures dans un second temps. Cette chronologie est responsable d’une tension maximale au niveau des pointes. De même classiquement, les incisions au niveau des pointes se font perpendiculairement à la peau, ce qui peut être insuffisant pour optimiser la bonne vascularisation des pointes dans ce contexte de vascularisation dermique défaillante. Une gestion différente de la tension avec traction première sur les extrémités des refends latéraux et sur les bases des lambeaux ainsi que la réalisation d’incisions obliques en dehors au niveau des pointes pour optimiser la vascularisation sous-dermique sont proposées comme solutions techniques. Ainsi réalisée, cette plastie en Z « basse tension » permet d’obtenir une tension nulle aux niveaux des pointes et améliore intrinsèquement la vascularisation des pointes. Sur les plasties réalisées avec des indications limites en raison de l’importance du tissu cicatriciel, nous avons par ces deux éléments techniques amélioré la survie des pointes de Z transposées.
Le premier point technique concerne la taille de la pointe. Le décollement est réalisé uniquement sous les lambeaux dans le plan sus-aponévrotique strict en zone saine en recrutant et préservant le maximum de tissu graisseux sous la pointe du Z par une incision oblique en dehors (Fig. 2). Le second point technique est la réalisation de la transposition sans traction première sur les pointes. Elle est réalisée par une traction initiale portant sur l’extrémité des deux refends latéraux X et Y et par une traction portant sur la base des triangles. Dans les deux cas, un fil résorbable de longue durée de taille variable selon la taille du Z est utilisé. D’abord entre les extrémités des deux refends latéraux X et Y : fils no 1 (Fig. 3) puis entre la base des deux lambeaux : fils no 2 (Fig. 4). Ces deux ligatures sont nouées avec une tension permettant une transposition par traction sur les bases des lambeaux amenant celles-ci légèrement audelà de l’aplomb des triangles receveurs (Fig. 5 et 6) avec des suites simples (Fig. 7 et 8).
Propositions techniques Le dessin est classique : deux refends latéraux, de longueur égale à la zone de bride intéressée par la plastie, sont dessinés avec des angles à 608 (Fig. 1).
Figure 1 Dessin de la plastie en Z : branches d’égale longueur angles à 608 lambeaux A et B à transposer et extrémités X et Y des refends latéraux à rapprocher.
Figure 2
Taille oblique externe des pointes.
Figure 3 Positionnement du fil « basse tension » no 1 à l’extrémité externe des refends latéraux X et Y.
372
Figure 4 Positionnement du fil « basse tension » no 2 à la base des deux lambeaux à transposer.
Figure 5 La plastie « basse tension » réalisée sans tension sur les pointes avec rapprochement des points X et Y et de la base des lambeaux.
Figure 6 Vue de profil montrant l’absence de toute traction sur les pointes.
Discussion La revue de la littérature montre que le problème des nécroses est évoqué largement et que les réponses à ce problème sont variables. Certains auteurs proposent à juste titre, lorsque le terrain est défavorable, le recours à d’autres techniques [1—5]. D’autres proposent l’abandon des plasties en Z au profit d’autres plasties comme les
J. Buis et al.
Figure 7
Figure 8
Résultat à cinq jours.
Résultat à trois semaines.
plasties Y-V [6], rhomboid et double Z-plasty [7,8]. Lorsque l’indication de la plastie en Z est maintenue, certains proposent des variantes technique : Z-plasties multiples, plastie en Z double opposés, four-flap Z-plasty ou five-flap Zplasties, plastie en Z curviligne [3], mini Z au niveau de la ligne centrale de la plastie en Z [9], planimetric Z-plasty par opposition à la plastie en Z stéréométrique [10]. Est proposée également l’optimisation de certaines étapes comme la gestion du décollement mais sans qu’une conduite à tenir précise se dégage [1,3,4,11,12]. La suture au niveau de la pointe est également abordée : points épidermiques voir remplacés par des bandelettes [13], de même que la gestion de la période postopératoire pour insister sur la nécessité d’assurer une moindre tension ainsi qu’une moindre mobilisation des zones opérées [3]. Des travaux récents évoquent l’utilisation des cellules souches dérivant des adipocytes pour améliorer la vascularisation des lambeaux transposés [14] et d’autres évoquent la possibilité d’augmenter la viabilité des lambeaux au hasard par des modifications géniques appliquées aux cellules souches mésenchymateuses [15]. Rien n’est cependant retrouvé pour lutter contre la diminution de la vascularisation des pointes générée par la chronologie classique de réalisation de la plastie en Z qui fait supporter aux pointes l’essentiel de la tension et qui propose une section perpendiculaire au niveau des pointes moins adaptée à un terrain plus cicatriciel. Il faut se tourner vers la théorie vasculaire des lambeaux pour suggérer une
Plasties en Z basse tension première modification dans ce contexte d’un lambeau taillé au hasard à vascularisation dermique défaillante réalisé en terrain cicatriciel prédominant. Une taille oblique en dehors au niveau de la pointe peut augmenter l’apport vasculaire en suppléant à la vascularisation dermique défaillante par un recrutement de la vascularisation située dans la graisse sous et en dehors de la pointe [16] (Fig. 2). La seconde modification est mécanique. Dans la description classique de la plastie en Z, la transposition est assurée par une traction initiale sur les pointes qui vont supporter de manière définitive la tension. Les points X et Y (Fig. 1) situés aux extrémités des refends latéraux sont ceux qu’en se rapprochant géométriquement dans la plastie en Z permettent la transposition. En réponse, les tissus avoisinants exercent sur ces points une tension qui s’oppose à la réalisation de la plastie. Cette tension est directement responsable de la tension retrouvée dans les pointes au terme de la transposition classique par traction sur les pointes et a une incidence négative sur la vascularisation des pointes. À l’inverse, si l’on fait porter initialement la traction entre les deux extrémités de refend et que l’on optimise par une traction additionnelle sur les bases (selon le principe du lambeau précontraint), on réalise une transposition par propulsion des bases des lambeaux et non par traction sur les pointes des triangles. Dans ces conditions, la suture est sans tension au niveau des pointes (Fig. 3—6). C’est la technique de haute tension abdominale [17] qui illustre le mieux les bénéfices apportés par la modification de la gestion de la tension. Elle nous a suggéré cette modification dans la chronologie de réalisation de la plastie en Z.
Conclusion Réalisée classiquement, la plastie en Z génère une tension au niveau des pointes qui peut être dans certaines situations une source de souffrance vasculaire. Dans ces conditions, il faut la réserver aux cas pour lesquels le tissu cicatriciel local est bien vascularisé. Dans les cas où le tissu cicatriciel est moins favorable mais pour lesquels on souhaite tenter une plastie en Z, la suppression de toute tension au niveau des pointes transposées et l’optimisation de l’apport vasculaire des pointes par une taille oblique en dehors sont des solutions utiles pour diminuer l’incidence des nécroses de pointes.
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Références [1] Salam GA, Amin JP. The basic Z-plasty. Am Fam Physician 2003;67:2329—32. [2] Suzuki S, Matsuda K, Nishimura Y. Proposal for a new comprehensive classification of V-Y plasty and its analogues: the pros and cons of inverted versus ordinary Burow’s triangle excision. Plast Reconstr Surg 1996;98:1016—22. [3] Crawford ME, Dockery GL. Use of Z-skin plasty in scar revisions and skin contractures of the lower extremity. J Am Podiatr Med Assoc 1995 Jan;85:28—35. [4] Suzuki S, Um SC, Kim BM, Shin-ya K, Kawai K, Nishimura Y. Versatility of modified planimetric Z-plasties in the treatment of scar with contracture. Br J Plast Surg 1998;51:363—9. [5] Hudson DA. Some thoughts on choosing a Z-plasty: the Z made simple. Plast Reconstr Surg 2000;106:665—71. [6] Cooper MA. The multiple Y-V plasty in linear burn scar contracture release. 1990;4:145—9. [7] Ulkur E, Acikel C, Evinc R, Celikoz B. Use of rhomboid flap and double Z-plasty technique in the treatment of chronic postburn contractures. Burns 2006;32:765—9. [8] Tan O, Atik B, Ergen D. A new method in the treatment of postburn scar contractures: double opposing V-Y-Z plasty. Burns 2006;32:499—503. [9] Seyhan A. Mini Z in Z to relieve the tension on the transverse closure after Z-plasty transposition. Plast Reconstr Surg 1998;101:1635—7. [10] Roggendorf E. The planimetric Z-plasty. Plast Reconstr Surg 1983;71:834—42. [11] Rohrich RJ, Zbar RI. A simplified algorithm for the use of Zplasty. Plast Reconstr Surg 1999;104:2339. [12] Servant JM, Revol M. Les lambeaux cutanés. Éditions techniques. Encycl Med Chir (Paris), Techniques chirurgicales, Chirurgie Plastique. 45080, 6- 1990, 21 p. [13] Furnas DW, Fischer GW. The Z-plasty: biomechanics and mathematics. Br J Plast Surg 1971;2:144—60. [14] Wilkinson TS, Rybka JR. Experimental study of prevention of tip necrosis in ischemic Z-plasties. Plast Reconstr Surg 1971;47:37. [15] Feng Lu, Mizuno Hiroshi, Uysal Cagri, Xiaobo Cai, Ogawa Rei, Hyakusoku Hiko. Improved viability of random pattern skin flaps through the use of adipose-derived stem cells. Plast Reconstr Surg 2008;121:50—8. [16] Zheng Y, Yi C, Xia W, Ding T, Zhou Z, Han Y, et al. Mesenchymal stem cells transduced by vascular endothelial growth factor gene for ischemic random skin flaps. Plast Reconstr Surg 2008;121:59—69. [17] Le Louarn C, Pascal JF. High superior tension abdominoplasty. Aesth Plast Surg 2000;24:375.