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Prise en charge orthoptique « Basse vision » : L’oculomotricité : « Pilier fonctionnel » ?
Revue francophone d'orthoptie 2014;7:122–129
Dossier / Formation
Prise en charge orthoptique « Basse vision » : L'oculomotricité : « Pilier fonctionnel » ? Orthoptic management of "Low vision'': Ocular motricity: The "functional pillar'' a b
Marie-Odile Pataut-Renard (Orthoptiste) a Martine Routon (Orthoptiste) b
24, Place du Général-de-Gaulle, 52100 Saint-Dizier, France 8, rue Soubzmain, 44000 Nantes, France
RÉSUMÉ L'étude et la stimulation de l'oculomotricité sont des temps forts de la prise en charge basse vision. Elles permettent d'apprécier et d'ajuster la qualité du geste visuel, nécessaire à la maîtrise de la gestion du regard et à l'optimisation de l'habileté perceptive. Après un bref rappel des mouvements oculaires et de leur finalité, une présentation des protocoles pratiqués et de leur finalité est abordée, un mode d'évaluation est suggéré. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY The study and stimulation of ocular motricity are essential in the management of low vision. They permit the assessment and the adjustment of the quality of eye movements, necessary for the mastering of the gaze and optimisation of the capacity of perception. Following a brief recall of eye movements and their finality, a presentation of the protocols used and their finality are described, and a form of assessment suggested.
Fonction optomotrice Motricité conjuguée Gestion du regard Approche clinique Approche fonctionnelle Habileté perceptive Efficacité visuelle Bilan orthoptique basse vision Rééducation orthoptique basse vision Evaluation
Keywords
INTRODUCTION
Optomotor function Conjugated motricity Gaze management Clinical approach Functional approach Capacity to perceive Visual efficacy Low sight examination Low sight orthoptic rehabilitation Assessment
La fonction optomotrice a pour rôle de situer ce qui est vu : le « OU visuel », elle concourt à la qualité du geste visuel, nécessaire à la maitrise de la gestion du regard et à l'optimisation de l'habileté perceptive. L'étude de l'oculomotricité est un temps fort du bilan orthoptique basse vision, la qualité du geste visuel : une finalité de la rééducation orthoptique basse vision. Pour le Professeur Safran, « la motricité oculaire conjuguée est à la base de la gestion du regard », il paraît donc essentiel de la préserver. Sa stimulation est une étape incontournable.
Auteur correspondant. M.-O. Pataut-Renard, 24, Place du Général-deGaulle, 52100 Saint-Dizier, France. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (M.-O. Pataut-Renard)
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Diverses pathologies affectent le système visuel et les déficits induits perturbent irrémédiablement la vision fonctionnelle que ce soit la communication, la saisie des informations, l'organisation des gestes et de la posture générant ainsi une situation de malvoyance. L'orthoptiste, par sa prise en charge particulièrement appuyée sur le rôle de la fonction motrice, concourt à une utilisation optimale des capacités visuelles, favorise la prévention des troubles inhérents à la malvoyance que sont les risques de chutes, la dépression, les états confusionnels et les troubles de la mémoire, et contribue à une meilleure qualité de vie.
Mots clés
http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2014.07.009 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 122
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BILAN ORTHOPTIQUE « BASSE VISION » ET MOTRICITÉ L'analyse de la motricité se décline en 2 temps : une approche clinique (bilan moteur) et une approche fonctionnelle (bilan fonctionnel). A/L'approche clinique consiste à observer et analyser : les actions des muscles oculomoteurs en monoculaire et en binoculaire pour une appréciation de la motilité ; la « Motricité Oculaire Conjuguée » (MOC) à partir de mires orthoptiques calibrées en fonction de la surface de l'aire maculaire, Nous distinguons, comme pour les tests du synoptophore, des mires paramaculaires, maculaires, parafovéolaires, fovéolaires. (Fig. 1 et 2) Rappelons que pour Larmande, « la caractéristique première de l'organisation de l'oculomotricité est d'être conjuguée. Le
Figure 1. Mires de fixation.
Dossier / Formation système nerveux central ne contrôle pas le mouvement de chaque œil indépendamment mais dirige le regard, ce qui implique que les deux yeux soient simultanément animés et de manière coordonnée ». L'orthoptiste apprécie successivement : 1/En monoculaire et en binoculaire (ou bi-oculaire) : la fixation : elle permet de maintenir « stable » sur la fovéa (rétine centrale) les images d'un objet d'intérêt lorsque la tête est immobile. L'orthoptiste présente successivement des mires « graduées » et observe s'il existe une prise de fixation ou pas. Elle précise sa qualité : fovéolaire ou autre. – La fixation est alors qualifiée : stable, fugace, fiable, référencée par rapport à l'axe corporel, endurante ; – La ou les possibilités d'excentration sont recherchées en cas de perte de vision centrale en demandant au patient de décaler légèrement son œil par rapport à la cible proposée. la poursuite : Elle permet de maintenir sur la fovéa (rétine centrale) la fixation d'un petit objet d'intérêt en mouvement. – Sont testés les mouvements de poursuite horizontaux, verticaux, rotatoires, obliques, sont appréciées leurs qualités (maintien, vitesse et endurance). Ils sont qualifiés de lisses ou saccadés, synchrones ou non, endurants ou non. – Les mouvements de poursuite sont rares dans la vie courante mais leur étude permet une approche de la qualité et de l'endurance du maintien de la fixation en dynamique. les saccades : Elles permettent d'orienter les yeux de manière à amener l'image de l'objet d'intérêt sur la fovéa (rétine centrale) et sont initialisées par la rétine périphérique. Elles sont « anticipatrices de tout mouvement » pour Berthoz. Pour rappel, (Référence : troubles oculomoteurs, C. Tilikete, D.Milea, Ch 5, Neuro-ophtalmologie, SFO), elles sont classifiées en : Saccades volontaires ou attentionnelles : saccades réalisées vers un but déterminé en l'absence ou en présence d'une cible sensorielle (visuelle ou auditive) : anticipées : saccades générées en anticipation ou à la recherche d'une cible allant apparaître dans le champ de vision ; mémorisées : saccades réalisées vers un lieu où une cible a été précédemment présentée ; anti-saccades : saccades réalisées avec la consigne de regarder du côté opposé à une cible visuelle ; sur commande : saccades réalisées sur consigne verbale. Saccades réflexes : saccades déclenchées par l'apparition inattendue d'une nouvelle cible dans l'environnement visuel ; Saccades spontanées : saccades survenant en l'absence de toute consigne et de toute stimulation ; Phases rapides des nystagmus : recentrage automatique des yeux dans l'orbite lors d'une dérive lente de l'œil, produite par un nystagmus physiologique (vestibulaire ou optocinétique), ou pathologique. Classiquement, l'orthoptiste pratique « un examen dans l'espace » qui sera complété par une observation en situation. Il propose :
Figure 2. Mires de fixation calibrées.
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la fixation alternée de 2 mires présentées dans le sens
horizontal, vertical, oblique qui tend à illustrer les mouvements des yeux dans la lecture ; de réagir à l'apparition d'un stimuli, visuel ou non, dans le champ périphérique. Ce test est particulièrement intéressant pour : objectiver, en cas de perte de vision centrale, la qualité, voire l'existence de la réponse de la vision périphérique trop souvent inhibée, et, de ce fait, négligée au quotidien ; montrer que la vision est réactive à d'autres facteurs qu'un stimuli visuel, dans les restrictions de champ visuel périphérique. Il est nécessaire de faire comprendre qu'une réponse à un stimuli auditif ou kinesthésique, permet un ajustement et une précision du geste visuel. L'orthoptiste observe leur déclenchement, leur trajectoire et la prise de fixation finale et les définit comme régulières, coordonnées, endurantes ou non, finalisées ou non. 2/En binoculaire : les vergences : elles permettent d'orienter les yeux dans des directions opposées de manière à placer les images d'un objet simultanément sur les deux rétines. Lors des mouvements de vergence, les yeux changent de distance de fixation. L'orthoptiste fait fixer alternativement un objet de près et un objet de loin, il observe si les mouvements de vergence sont possibles, l'aisance de la mise en jeu et du relâchement, et les qualifient de lisses, contrôlées, symétriques, endurants ou non. Les mouvements oculo-céphaliques, essentiels dans les déplacements et dans les balayages oculaires de grandes amplitudes, sont mis en jeu au-delà de 10 à 158 d'excentration du regard. L'orthoptiste propose d'aller fixer un objet situé au delà de 158 et s'assure que les yeux sont bien à l'initiative du geste. Tous ces mouvements sont classiquement testés en vision de près mais peuvent être observés en vision intermédiaire, et même en vision de loin. En pratique, il est indispensable d'observer cette motricité en monoculaire et en bi- oculaire (ou binoculaire), et de ne jamais oublier que sur un plan moteur, l'œil le moins efficient peut freiner le meilleur et ainsi perturber la vision et l'efficacité visuelle. La bonne maîtrise de ces mouvements oculaires permet également d'avoir des stratégies visuelles adaptées et efficaces au quotidien. B/L'approche fonctionnelle des capacités motrices est réalisée en situation dans diverses activités lors du bilan fonctionnel Pour l'orthoptiste, il est important d'apprécier comment le patient utilise sa motricité oculaire dans l'activité et de bien vérifier si les yeux « pilotent » ou « sont bien à l'initiative du geste », et comment elle résiste à des sollicitations répétées. Il s'agit de prendre en compte la citation de Bullinger « Quand l'œil parle à la main, leur langage est l'espace ». Différents tests peuvent être proposés, pour exemple : barrage de lettres (repérage), pointage, piquage (coordination œil-main), exercices d'exploration visuelle (jeux, documents papier, espace), lecture. Pour apprécier la vitesse et l'endurance, le recours au chronomètre est astucieux. L'orthoptiste prend en compte l'âge du patient, le degré d'atteinte et les compétences de la personne examinée. Les E de Weiss et l'étoile de Thomas, tests orthoptiques traditionnels sont particulièrement riches d'enseignement. (Fig. 3 et 4)
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Figure 3. E de Weiss.
RÉÉDUCATION/RÉADAPTATION ORTHOPTIQUE BASSE VISION ET MOTRICITÉ OCULAIRE CONJUGUÉE Faut-il le rappeler : l'entraînement moteur a toujours fait partie de l'arsenal thérapeutique de l'orthoptiste, des appareils avaient été conçus tels les exerciseurs de motricité et de convergence. L'évolution des connaissances a montré le rôle de la motricité dans la gestion du regard, indissociable de l'habileté perceptive. Pour le Dr Mazeau : le « geste visuel » est une praxie, cette définition nous permet de l'aborder comme un geste programmable ou reprogrammable avec apprentissage. Analysons les finalités de cet entraînement moteur : Stimuler et entraîner la fixation en statique et en dynamique laissent espérer : une optimisation de la capacité de discrimination visuelle, de l'acuité visuelle ; la maîtrise de l'utilisation d'une zone de rétine restée saine pour développer une fixation de suppléance ; une stabilisation de la fixation « fiable et référencée » avec une bonne coordination œil-main pour : – une rentabilité optimale des aides optiques. (L'utilisation d'une fixation de suppléance non référencée peut gêner, voire faire échouer l'adaptation à un système optique grossissant) ; – une bonne précision du geste au quotidien (travaux de Paillard et Beaubaton). En conclusion, la fixation doit être soutenue, fiable en fixation statique et en fixation dynamique.
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Dossier / Formation fatigue. Il est donc indispensable d'en tenir compte dans notre rythme de progression et dans nos exigences de rééducateur. Les stimulations sont : proposées de façon graduelle sur cibles calibrées dans l'espace puis en situation (exercices divers) ; travaillées en monoculaire et bi-oculaire avec variation de l'éclairage et des contrastes et à différentes distances ; répétées pour obtenir un geste de qualité (maintien, vitesse, endurance et automatisation).
QUELQUES SUGGESTIONS ! Pour stimuler la fixation et les poursuites : Faire fixer des objets des mires calibrées de taille décroissante présentées à toutes distances, notamment en vision de près (le pointeur laser est intéressant pour le travail à distance tout comme le pendule,. . .) (Fig. 5) en fixation centrale ou en excentration ; en statique pour optimiser la fixation et son maintien, automatiser une fixation excentrée ; en mouvement pour obtenir une fixation fiable ; en répétant les exercices et en jouant sur la vitesse de présentation des stimuli. Travailler en situation à l'aide de différents supports E de WEISS isolé ou regroupés à toute distance, traitement, pointage sur cibles pour entraîner la localisation visuelle (perles de Hama), piquage statique suivi de lignes sans lever le crayon ou le pointeur, pointillés à relier. (Fig. 6–9)
Figure 4. Etoile de Thomas.
Stimuler et entretenir les Saccades et les mouvements
oculocéphaliques, c'est : préserver la dynamique oculaire pour le balayage, l'exploration et l'habileté perceptive nécessaire à la reconstruction mentale de l'espace environnemental ; optimiser la lecture, favoriser les stratégies oculolexiques. La lecture n'est-elle pas « une véritable marche du regard » pour Kapoula ! ; favoriser l'appropriation de l'espace visuel, la conscience des possibilités visuelles et des difficultés à gérer le relai entre perception du stimulus et localisation. Le travail sur les saccades d'attraction visuelle à partir des différents stimuli : visuel, auditif, kinesthésique est très gratifiant et c'est une excellente préparation à la rééducation en locomotion, si elle se révèle nécessaire.
MÉTHODES : Les sollicitations se font à partir d'exercices commentés, expliqués, répétés, adaptés au degré de déficience sans omettre de prendre en compte que le patient est en situation d'apprenti, « d'apprenant » (Pouhet) et que son implication requiert beaucoup d'énergie et d'attention, et génère inévitablement de la
Figure 5. Cube de Lang.
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Figure 8. Exercice de piquage.
Figure 6. Pointage sur perles de Hama.
Figure 9. Exercice de piquage.
explorer de façon linéaire (horizontal, vertical) puis aléatoire sur papier, jeux, E de WEISS utilisé dans le traitement de l'amblyopie. . . ; (Fig. 10–17)
Figure 7. Exercice de piquage.
- Pour stimuler les saccades : L'orthoptiste respecte la même hiérarchie que celle précédemment décrite et s'appuie sur des exercices différents dans l'espace, et de multiples activités sur différents supports à toute distance. Il est particulièrement attentif au choix de l'exercice proposé et de sa finalité, la classification des saccades nous a montré leur diversité et leur complexité. Il semble recommandé de : stimuler les saccades d'attraction visuelle en utilisant des stimuli de différentes natures (visuel, auditif ou kinesthésique) dans le champ périphérique ; faire fixer alternativement 2 objets ponctuels calibrés avec ou sans pointage dans différentes orientations ; apprendre à mémoriser la situation de 2 objets et les fixer alternativement en cas de réduction de la vision périphérique ; travailler sur différents supports à différentes distances : dénombrer, piquer en dynamique (enchaînement du geste),
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Figure 10. Exercice de discrimination visuelle en vision de loin ou intermédiaire.
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Figure 11. Appariement de semblables.
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Figure 14. « Les Zouzous ».
Figure 12. Travail des saccades sur perles de Hama. Figure 15. Loto des visages.
Figure 13. Travail des saccades à distance.
Figure 16. « Le Lynx ».
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Figure 17. Barrage de E.
entraîner les saccades oculolexiques : lecture de mots en
colonne et de textes, technique du retour à la ligne sans, puis avec aide optique. (Fig. 18 et 19) - Pour stimuler les mouvements oculo-céphaliques : Ils sont indispensables lors des déplacements, le travail peut être réalisé assis, debout, dans le cabinet ou en extérieur/ Il est intéressant de : stimuler le déplacement de la tête en veillant que ce soit bien les yeux qui l'entrainent (l'œil droit lorsque la tête tourne à droite et l'œil gauche lorsque la tête tourne vers la gauche) ;
Figure 19. Entraînement au maniement de la loupe.
de proposer des exercices d'exploration de la pièce, de
l'environnement.
LES RÉSULTATS : L'évaluation se fait à partir d'une évaluation comparative « bilan initial/bilan final » qui se décompose en 2 temps, un bilan subjectif et un bilan objectif. L'évaluation subjective prend en compte le ressenti du patient, sa satisfaction (reprises d'activités au quotidien, meilleure compréhension de sa situation, appropriation des aides optiques au quotidien . . .). L'évaluation objective est à la fois basée sur l'observation de l'orthoptiste (automatisation et aisance du geste, suivi de lignes maitrisé, appropriation du système optique, fluidité en lecture) et de l'amélioration de scores (gain d'acuité visuelle, amélioration des capacités de discrimination, majoration de la vitesse de lecture, du nombre de mots lus, de lignes lues, amélioration de la vitesse de réalisation de certains exercices de barrage ou autres, rapidité du dénombrement de ce qui est perçu : nombre de cibles comptabilisées . . .
CONCLUSION
Figure 18. Appariement de mots semblables en colonne.
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Pour répondre à la question « L'oculomotricité est-elle le pilier fonctionnel de la prise en charge basse vision ? », nous ne pouvons que répondre positivement à partir de notre expérience clinique et des travaux de nombreux auteurs.
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Points essentiels L'étude de l'oculomotricité est un temps fort du bilan orthoptique basse vision. Elle permet d'apprécier la qualité du geste visuel indispensable à la gestion du regard et l'habileté perceptive. La stimulation des « capacités motrices », l'entraînement oculomoteur ont pour objectif de garantir l'efficacité des réponses motrices pour préserver la gestion du regard et l'habileté perceptive optimale dans toute condition environnementale (éclairage, contrastes, éblouissement). Une motricité optimisée permet une bonne gestion de la vision périphérique et une automatisation d'une nouvelle façon de fixer en cas de perte de vision centrale. Une motricité préservée favorise le balayage et l'exploration indispensables pour compenser les restrictions du champ de vision périphérique. L'évaluation se fait à partir de critères subjectifs et objectifs mais nécessiterait des critères « orthoptiques ».
Mais, que les orthoptistes soient convaincus, malgré le scepticisme affiché de certains, l'oculomotricité se doit d'être observée et travaillée avec beaucoup d'attention, elle est à la base de l'organisation du geste, de la saisie de l'information et de l'accès à la communication : elle en est l'initiatrice. Mais interrogeons-nous ! Si nos résultats nous le prouvent au quotidien, ne serait-il pas nécessaire de proposer à la profession des grilles d'évaluation communes pour permettre des études statistiques et ainsi mieux argumenter et rendre plus crédible nos affirmations ? Nous pouvons regretter que le lien « qualité du geste visuel/ habileté perceptive » ne soit pas toujours une préoccupation de certains spécialistes de la vision de la personne malvoyante, mais nous pouvons nous interroger : la vision fonctionnelle est-elle leur préoccupation première ? Et terminons avec cette citation d'une phrase d'Antoine de SaintExupery qui disait : « Connaître, ce n'est point démontrer ni expliquer, c'est accéder à la vision » et ajoutons : Une oculomotricité bien gérée n'en serait-elle pas les fondements ? Déclaration d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
POUR EN SAVOIR PLUS CLENET M.F, HERVAULT C., Guide de l'orthoptie. Elsevier Masson. C. TILIKETE, D.MILEA Troubles oculomoteurs, Ch 5, Neuro-ophtalmologie, SFO.
Dossier / Formation SAFRAN A.B, ASSIMOUCOPOULOS A. Le déficit visuel « De la neurophysiologie à la pratique de la réadaptation ». MASSON. LARMANDE A & P. Les Mouvements Oculaires Anormaux et les N Spontanés CERES 1985. BULLINGER A : Le développement sensorimoteur de l'enfant et ses avatars. POUHET A : Le cerveau de l'apprenant. MAZEAU M- LE LOSTEC C : L'enfant dyspraxique et les apprentissages. PAILLARD J et BEAUBATON D : De la coordination visuomotrice à l'organisation de la saisie manuelle. KAPOULA Z., F.VITU-THIBAULT. La lecture et la mobilité du regard. La tribune internationale des langues vivantes. Nov. 28, 2000 p. 10 à 17. KAPOULA - SAINTE FARE GARNOT Z. La saccade oculaire. Sciences et vie hors série, n8 204 Septembre 2008, Le cerveau et le mouvement. COHEN S. Y., DELHOSTE B., BEAUNOIR M.P., CAN F., MARTIN D., PESSANA J., Guide de rééducation pratique des basses visions, EMC. Colloque INSERM. La fonction du regard. LEVY-SCHOEN et KEVIN O'REGAN. Le regard et la lecture La recherche, juin 1989. 211. RISSE J.F Exploration de la fonction visuelle. Application au domaine sensoriel de l'œil normal et en pathologie. Société Française d'Ophtalmologie. MASSON. UNRIO, BASSE VISION 1et 2, Formation professionnelle continue. CLENET M.F., Basse vision et Orthoptique, SNAO 1991, numéro spécial de l'Èil en coin. CLENET M.F. Dyspraxie et Orthoptie : Rééducation du « où » visuel ORTHO – MAGAZINE 2005. Revue francophone d'Orthoptie. Volume3 – N82 JUIN 2010. Société Francophone d'Etude et de Recherche en Orthoptie. Dossier : Troubles du regard et du mouvement. Dépistage des troubles visuels chez l'enfant. Guide pratique. Société Française de Pédiatrie. Avec le soutien de la Direction Générale de la santé. Difficultés et troubles des apprentissages chez l'enfant à partir de 5 ans. Société Française de Pédiatrie. Avec le soutien de la Direction Générale de la santé. Revue francophone d'Orthoptie. Volume1 – N81 MARS 2008. Société Francophone d'Etude et de Recherche en Orthoptie. Dossier vision et lecture. Revue francophone d'Orthoptie. Volume1 – N83 SEPTEMBRE 2008. Société Francophone d'Etude et de Recherche en Orthoptie. Recherche : L'altération de la vision chez la personne âgée. Revue francophone d'Orthoptie. Volume1 – N84 DECEMBRE 2008. Société Francophone d'Etude et de Recherche en Orthoptie. Dossier : vision et vieillissement. Cas clinique : Champ visuel réduit et orthoptie.
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RÉSUMÉ L'étude et la stimulation de l'oculomotricité sont des temps forts de la prise en charge basse vision. Elles permettent d'apprécier et d'ajuster la qualité du geste visuel, nécessaire à la maîtrise de la gestion du regard et à l'optimisation de l'habileté perceptive. Après un bref rappel des mouvements oculaires et de leur finalité, une présentation des protocoles pratiqués et de leur finalité est abordée, un mode d'évaluation est suggéré. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY The study and stimulation of ocular motricity are essential in the management of low vision. They permit the assessment and the adjustment of the quality of eye movements, necessary for the mastering of the gaze and optimisation of the capacity of perception. Following a brief recall of eye movements and their finality, a presentation of the protocols used and their finality are described, and a form of assessment suggested.
Fonction optomotrice Motricité conjuguée Gestion du regard Approche clinique Approche fonctionnelle Habileté perceptive Efficacité visuelle Bilan orthoptique basse vision Rééducation orthoptique basse vision Evaluation
Keywords
INTRODUCTION
Optomotor function Conjugated motricity Gaze management Clinical approach Functional approach Capacity to perceive Visual efficacy Low sight examination Low sight orthoptic rehabilitation Assessment
La fonction optomotrice a pour rôle de situer ce qui est vu : le « OU visuel », elle concourt à la qualité du geste visuel, nécessaire à la maitrise de la gestion du regard et à l'optimisation de l'habileté perceptive. L'étude de l'oculomotricité est un temps fort du bilan orthoptique basse vision, la qualité du geste visuel : une finalité de la rééducation orthoptique basse vision. Pour le Professeur Safran, « la motricité oculaire conjuguée est à la base de la gestion du regard », il paraît donc essentiel de la préserver. Sa stimulation est une étape incontournable.
Auteur correspondant. M.-O. Pataut-Renard, 24, Place du Général-deGaulle, 52100 Saint-Dizier, France. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (M.-O. Pataut-Renard)
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Diverses pathologies affectent le système visuel et les déficits induits perturbent irrémédiablement la vision fonctionnelle que ce soit la communication, la saisie des informations, l'organisation des gestes et de la posture générant ainsi une situation de malvoyance. L'orthoptiste, par sa prise en charge particulièrement appuyée sur le rôle de la fonction motrice, concourt à une utilisation optimale des capacités visuelles, favorise la prévention des troubles inhérents à la malvoyance que sont les risques de chutes, la dépression, les états confusionnels et les troubles de la mémoire, et contribue à une meilleure qualité de vie.
Mots clés
http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2014.07.009 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 122
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BILAN ORTHOPTIQUE « BASSE VISION » ET MOTRICITÉ L'analyse de la motricité se décline en 2 temps : une approche clinique (bilan moteur) et une approche fonctionnelle (bilan fonctionnel). A/L'approche clinique consiste à observer et analyser : les actions des muscles oculomoteurs en monoculaire et en binoculaire pour une appréciation de la motilité ; la « Motricité Oculaire Conjuguée » (MOC) à partir de mires orthoptiques calibrées en fonction de la surface de l'aire maculaire, Nous distinguons, comme pour les tests du synoptophore, des mires paramaculaires, maculaires, parafovéolaires, fovéolaires. (Fig. 1 et 2) Rappelons que pour Larmande, « la caractéristique première de l'organisation de l'oculomotricité est d'être conjuguée. Le
Figure 1. Mires de fixation.
Dossier / Formation système nerveux central ne contrôle pas le mouvement de chaque œil indépendamment mais dirige le regard, ce qui implique que les deux yeux soient simultanément animés et de manière coordonnée ». L'orthoptiste apprécie successivement : 1/En monoculaire et en binoculaire (ou bi-oculaire) : la fixation : elle permet de maintenir « stable » sur la fovéa (rétine centrale) les images d'un objet d'intérêt lorsque la tête est immobile. L'orthoptiste présente successivement des mires « graduées » et observe s'il existe une prise de fixation ou pas. Elle précise sa qualité : fovéolaire ou autre. – La fixation est alors qualifiée : stable, fugace, fiable, référencée par rapport à l'axe corporel, endurante ; – La ou les possibilités d'excentration sont recherchées en cas de perte de vision centrale en demandant au patient de décaler légèrement son œil par rapport à la cible proposée. la poursuite : Elle permet de maintenir sur la fovéa (rétine centrale) la fixation d'un petit objet d'intérêt en mouvement. – Sont testés les mouvements de poursuite horizontaux, verticaux, rotatoires, obliques, sont appréciées leurs qualités (maintien, vitesse et endurance). Ils sont qualifiés de lisses ou saccadés, synchrones ou non, endurants ou non. – Les mouvements de poursuite sont rares dans la vie courante mais leur étude permet une approche de la qualité et de l'endurance du maintien de la fixation en dynamique. les saccades : Elles permettent d'orienter les yeux de manière à amener l'image de l'objet d'intérêt sur la fovéa (rétine centrale) et sont initialisées par la rétine périphérique. Elles sont « anticipatrices de tout mouvement » pour Berthoz. Pour rappel, (Référence : troubles oculomoteurs, C. Tilikete, D.Milea, Ch 5, Neuro-ophtalmologie, SFO), elles sont classifiées en : Saccades volontaires ou attentionnelles : saccades réalisées vers un but déterminé en l'absence ou en présence d'une cible sensorielle (visuelle ou auditive) : anticipées : saccades générées en anticipation ou à la recherche d'une cible allant apparaître dans le champ de vision ; mémorisées : saccades réalisées vers un lieu où une cible a été précédemment présentée ; anti-saccades : saccades réalisées avec la consigne de regarder du côté opposé à une cible visuelle ; sur commande : saccades réalisées sur consigne verbale. Saccades réflexes : saccades déclenchées par l'apparition inattendue d'une nouvelle cible dans l'environnement visuel ; Saccades spontanées : saccades survenant en l'absence de toute consigne et de toute stimulation ; Phases rapides des nystagmus : recentrage automatique des yeux dans l'orbite lors d'une dérive lente de l'œil, produite par un nystagmus physiologique (vestibulaire ou optocinétique), ou pathologique. Classiquement, l'orthoptiste pratique « un examen dans l'espace » qui sera complété par une observation en situation. Il propose :
Figure 2. Mires de fixation calibrées.
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la fixation alternée de 2 mires présentées dans le sens
horizontal, vertical, oblique qui tend à illustrer les mouvements des yeux dans la lecture ; de réagir à l'apparition d'un stimuli, visuel ou non, dans le champ périphérique. Ce test est particulièrement intéressant pour : objectiver, en cas de perte de vision centrale, la qualité, voire l'existence de la réponse de la vision périphérique trop souvent inhibée, et, de ce fait, négligée au quotidien ; montrer que la vision est réactive à d'autres facteurs qu'un stimuli visuel, dans les restrictions de champ visuel périphérique. Il est nécessaire de faire comprendre qu'une réponse à un stimuli auditif ou kinesthésique, permet un ajustement et une précision du geste visuel. L'orthoptiste observe leur déclenchement, leur trajectoire et la prise de fixation finale et les définit comme régulières, coordonnées, endurantes ou non, finalisées ou non. 2/En binoculaire : les vergences : elles permettent d'orienter les yeux dans des directions opposées de manière à placer les images d'un objet simultanément sur les deux rétines. Lors des mouvements de vergence, les yeux changent de distance de fixation. L'orthoptiste fait fixer alternativement un objet de près et un objet de loin, il observe si les mouvements de vergence sont possibles, l'aisance de la mise en jeu et du relâchement, et les qualifient de lisses, contrôlées, symétriques, endurants ou non. Les mouvements oculo-céphaliques, essentiels dans les déplacements et dans les balayages oculaires de grandes amplitudes, sont mis en jeu au-delà de 10 à 158 d'excentration du regard. L'orthoptiste propose d'aller fixer un objet situé au delà de 158 et s'assure que les yeux sont bien à l'initiative du geste. Tous ces mouvements sont classiquement testés en vision de près mais peuvent être observés en vision intermédiaire, et même en vision de loin. En pratique, il est indispensable d'observer cette motricité en monoculaire et en bi- oculaire (ou binoculaire), et de ne jamais oublier que sur un plan moteur, l'œil le moins efficient peut freiner le meilleur et ainsi perturber la vision et l'efficacité visuelle. La bonne maîtrise de ces mouvements oculaires permet également d'avoir des stratégies visuelles adaptées et efficaces au quotidien. B/L'approche fonctionnelle des capacités motrices est réalisée en situation dans diverses activités lors du bilan fonctionnel Pour l'orthoptiste, il est important d'apprécier comment le patient utilise sa motricité oculaire dans l'activité et de bien vérifier si les yeux « pilotent » ou « sont bien à l'initiative du geste », et comment elle résiste à des sollicitations répétées. Il s'agit de prendre en compte la citation de Bullinger « Quand l'œil parle à la main, leur langage est l'espace ». Différents tests peuvent être proposés, pour exemple : barrage de lettres (repérage), pointage, piquage (coordination œil-main), exercices d'exploration visuelle (jeux, documents papier, espace), lecture. Pour apprécier la vitesse et l'endurance, le recours au chronomètre est astucieux. L'orthoptiste prend en compte l'âge du patient, le degré d'atteinte et les compétences de la personne examinée. Les E de Weiss et l'étoile de Thomas, tests orthoptiques traditionnels sont particulièrement riches d'enseignement. (Fig. 3 et 4)
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Figure 3. E de Weiss.
RÉÉDUCATION/RÉADAPTATION ORTHOPTIQUE BASSE VISION ET MOTRICITÉ OCULAIRE CONJUGUÉE Faut-il le rappeler : l'entraînement moteur a toujours fait partie de l'arsenal thérapeutique de l'orthoptiste, des appareils avaient été conçus tels les exerciseurs de motricité et de convergence. L'évolution des connaissances a montré le rôle de la motricité dans la gestion du regard, indissociable de l'habileté perceptive. Pour le Dr Mazeau : le « geste visuel » est une praxie, cette définition nous permet de l'aborder comme un geste programmable ou reprogrammable avec apprentissage. Analysons les finalités de cet entraînement moteur : Stimuler et entraîner la fixation en statique et en dynamique laissent espérer : une optimisation de la capacité de discrimination visuelle, de l'acuité visuelle ; la maîtrise de l'utilisation d'une zone de rétine restée saine pour développer une fixation de suppléance ; une stabilisation de la fixation « fiable et référencée » avec une bonne coordination œil-main pour : – une rentabilité optimale des aides optiques. (L'utilisation d'une fixation de suppléance non référencée peut gêner, voire faire échouer l'adaptation à un système optique grossissant) ; – une bonne précision du geste au quotidien (travaux de Paillard et Beaubaton). En conclusion, la fixation doit être soutenue, fiable en fixation statique et en fixation dynamique.
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Dossier / Formation fatigue. Il est donc indispensable d'en tenir compte dans notre rythme de progression et dans nos exigences de rééducateur. Les stimulations sont : proposées de façon graduelle sur cibles calibrées dans l'espace puis en situation (exercices divers) ; travaillées en monoculaire et bi-oculaire avec variation de l'éclairage et des contrastes et à différentes distances ; répétées pour obtenir un geste de qualité (maintien, vitesse, endurance et automatisation).
QUELQUES SUGGESTIONS ! Pour stimuler la fixation et les poursuites : Faire fixer des objets des mires calibrées de taille décroissante présentées à toutes distances, notamment en vision de près (le pointeur laser est intéressant pour le travail à distance tout comme le pendule,. . .) (Fig. 5) en fixation centrale ou en excentration ; en statique pour optimiser la fixation et son maintien, automatiser une fixation excentrée ; en mouvement pour obtenir une fixation fiable ; en répétant les exercices et en jouant sur la vitesse de présentation des stimuli. Travailler en situation à l'aide de différents supports E de WEISS isolé ou regroupés à toute distance, traitement, pointage sur cibles pour entraîner la localisation visuelle (perles de Hama), piquage statique suivi de lignes sans lever le crayon ou le pointeur, pointillés à relier. (Fig. 6–9)
Figure 4. Etoile de Thomas.
Stimuler et entretenir les Saccades et les mouvements
oculocéphaliques, c'est : préserver la dynamique oculaire pour le balayage, l'exploration et l'habileté perceptive nécessaire à la reconstruction mentale de l'espace environnemental ; optimiser la lecture, favoriser les stratégies oculolexiques. La lecture n'est-elle pas « une véritable marche du regard » pour Kapoula ! ; favoriser l'appropriation de l'espace visuel, la conscience des possibilités visuelles et des difficultés à gérer le relai entre perception du stimulus et localisation. Le travail sur les saccades d'attraction visuelle à partir des différents stimuli : visuel, auditif, kinesthésique est très gratifiant et c'est une excellente préparation à la rééducation en locomotion, si elle se révèle nécessaire.
MÉTHODES : Les sollicitations se font à partir d'exercices commentés, expliqués, répétés, adaptés au degré de déficience sans omettre de prendre en compte que le patient est en situation d'apprenti, « d'apprenant » (Pouhet) et que son implication requiert beaucoup d'énergie et d'attention, et génère inévitablement de la
Figure 5. Cube de Lang.
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Figure 8. Exercice de piquage.
Figure 6. Pointage sur perles de Hama.
Figure 9. Exercice de piquage.
explorer de façon linéaire (horizontal, vertical) puis aléatoire sur papier, jeux, E de WEISS utilisé dans le traitement de l'amblyopie. . . ; (Fig. 10–17)
Figure 7. Exercice de piquage.
- Pour stimuler les saccades : L'orthoptiste respecte la même hiérarchie que celle précédemment décrite et s'appuie sur des exercices différents dans l'espace, et de multiples activités sur différents supports à toute distance. Il est particulièrement attentif au choix de l'exercice proposé et de sa finalité, la classification des saccades nous a montré leur diversité et leur complexité. Il semble recommandé de : stimuler les saccades d'attraction visuelle en utilisant des stimuli de différentes natures (visuel, auditif ou kinesthésique) dans le champ périphérique ; faire fixer alternativement 2 objets ponctuels calibrés avec ou sans pointage dans différentes orientations ; apprendre à mémoriser la situation de 2 objets et les fixer alternativement en cas de réduction de la vision périphérique ; travailler sur différents supports à différentes distances : dénombrer, piquer en dynamique (enchaînement du geste),
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Figure 10. Exercice de discrimination visuelle en vision de loin ou intermédiaire.
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Figure 11. Appariement de semblables.
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Figure 14. « Les Zouzous ».
Figure 12. Travail des saccades sur perles de Hama. Figure 15. Loto des visages.
Figure 13. Travail des saccades à distance.
Figure 16. « Le Lynx ».
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Figure 17. Barrage de E.
entraîner les saccades oculolexiques : lecture de mots en
colonne et de textes, technique du retour à la ligne sans, puis avec aide optique. (Fig. 18 et 19) - Pour stimuler les mouvements oculo-céphaliques : Ils sont indispensables lors des déplacements, le travail peut être réalisé assis, debout, dans le cabinet ou en extérieur/ Il est intéressant de : stimuler le déplacement de la tête en veillant que ce soit bien les yeux qui l'entrainent (l'œil droit lorsque la tête tourne à droite et l'œil gauche lorsque la tête tourne vers la gauche) ;
Figure 19. Entraînement au maniement de la loupe.
de proposer des exercices d'exploration de la pièce, de
l'environnement.
LES RÉSULTATS : L'évaluation se fait à partir d'une évaluation comparative « bilan initial/bilan final » qui se décompose en 2 temps, un bilan subjectif et un bilan objectif. L'évaluation subjective prend en compte le ressenti du patient, sa satisfaction (reprises d'activités au quotidien, meilleure compréhension de sa situation, appropriation des aides optiques au quotidien . . .). L'évaluation objective est à la fois basée sur l'observation de l'orthoptiste (automatisation et aisance du geste, suivi de lignes maitrisé, appropriation du système optique, fluidité en lecture) et de l'amélioration de scores (gain d'acuité visuelle, amélioration des capacités de discrimination, majoration de la vitesse de lecture, du nombre de mots lus, de lignes lues, amélioration de la vitesse de réalisation de certains exercices de barrage ou autres, rapidité du dénombrement de ce qui est perçu : nombre de cibles comptabilisées . . .
CONCLUSION
Figure 18. Appariement de mots semblables en colonne.
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Pour répondre à la question « L'oculomotricité est-elle le pilier fonctionnel de la prise en charge basse vision ? », nous ne pouvons que répondre positivement à partir de notre expérience clinique et des travaux de nombreux auteurs.
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Points essentiels L'étude de l'oculomotricité est un temps fort du bilan orthoptique basse vision. Elle permet d'apprécier la qualité du geste visuel indispensable à la gestion du regard et l'habileté perceptive. La stimulation des « capacités motrices », l'entraînement oculomoteur ont pour objectif de garantir l'efficacité des réponses motrices pour préserver la gestion du regard et l'habileté perceptive optimale dans toute condition environnementale (éclairage, contrastes, éblouissement). Une motricité optimisée permet une bonne gestion de la vision périphérique et une automatisation d'une nouvelle façon de fixer en cas de perte de vision centrale. Une motricité préservée favorise le balayage et l'exploration indispensables pour compenser les restrictions du champ de vision périphérique. L'évaluation se fait à partir de critères subjectifs et objectifs mais nécessiterait des critères « orthoptiques ».
Mais, que les orthoptistes soient convaincus, malgré le scepticisme affiché de certains, l'oculomotricité se doit d'être observée et travaillée avec beaucoup d'attention, elle est à la base de l'organisation du geste, de la saisie de l'information et de l'accès à la communication : elle en est l'initiatrice. Mais interrogeons-nous ! Si nos résultats nous le prouvent au quotidien, ne serait-il pas nécessaire de proposer à la profession des grilles d'évaluation communes pour permettre des études statistiques et ainsi mieux argumenter et rendre plus crédible nos affirmations ? Nous pouvons regretter que le lien « qualité du geste visuel/ habileté perceptive » ne soit pas toujours une préoccupation de certains spécialistes de la vision de la personne malvoyante, mais nous pouvons nous interroger : la vision fonctionnelle est-elle leur préoccupation première ? Et terminons avec cette citation d'une phrase d'Antoine de SaintExupery qui disait : « Connaître, ce n'est point démontrer ni expliquer, c'est accéder à la vision » et ajoutons : Une oculomotricité bien gérée n'en serait-elle pas les fondements ? Déclaration d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
POUR EN SAVOIR PLUS CLENET M.F, HERVAULT C., Guide de l'orthoptie. Elsevier Masson. C. TILIKETE, D.MILEA Troubles oculomoteurs, Ch 5, Neuro-ophtalmologie, SFO.
Dossier / Formation SAFRAN A.B, ASSIMOUCOPOULOS A. Le déficit visuel « De la neurophysiologie à la pratique de la réadaptation ». MASSON. LARMANDE A & P. Les Mouvements Oculaires Anormaux et les N Spontanés CERES 1985. BULLINGER A : Le développement sensorimoteur de l'enfant et ses avatars. POUHET A : Le cerveau de l'apprenant. MAZEAU M- LE LOSTEC C : L'enfant dyspraxique et les apprentissages. PAILLARD J et BEAUBATON D : De la coordination visuomotrice à l'organisation de la saisie manuelle. KAPOULA Z., F.VITU-THIBAULT. La lecture et la mobilité du regard. La tribune internationale des langues vivantes. Nov. 28, 2000 p. 10 à 17. KAPOULA - SAINTE FARE GARNOT Z. La saccade oculaire. Sciences et vie hors série, n8 204 Septembre 2008, Le cerveau et le mouvement. COHEN S. Y., DELHOSTE B., BEAUNOIR M.P., CAN F., MARTIN D., PESSANA J., Guide de rééducation pratique des basses visions, EMC. Colloque INSERM. La fonction du regard. LEVY-SCHOEN et KEVIN O'REGAN. Le regard et la lecture La recherche, juin 1989. 211. RISSE J.F Exploration de la fonction visuelle. Application au domaine sensoriel de l'œil normal et en pathologie. Société Française d'Ophtalmologie. MASSON. UNRIO, BASSE VISION 1et 2, Formation professionnelle continue. CLENET M.F., Basse vision et Orthoptique, SNAO 1991, numéro spécial de l'Èil en coin. CLENET M.F. Dyspraxie et Orthoptie : Rééducation du « où » visuel ORTHO – MAGAZINE 2005. Revue francophone d'Orthoptie. Volume3 – N82 JUIN 2010. Société Francophone d'Etude et de Recherche en Orthoptie. Dossier : Troubles du regard et du mouvement. Dépistage des troubles visuels chez l'enfant. Guide pratique. Société Française de Pédiatrie. Avec le soutien de la Direction Générale de la santé. Difficultés et troubles des apprentissages chez l'enfant à partir de 5 ans. Société Française de Pédiatrie. Avec le soutien de la Direction Générale de la santé. Revue francophone d'Orthoptie. Volume1 – N81 MARS 2008. Société Francophone d'Etude et de Recherche en Orthoptie. Dossier vision et lecture. Revue francophone d'Orthoptie. Volume1 – N83 SEPTEMBRE 2008. Société Francophone d'Etude et de Recherche en Orthoptie. Recherche : L'altération de la vision chez la personne âgée. Revue francophone d'Orthoptie. Volume1 – N84 DECEMBRE 2008. Société Francophone d'Etude et de Recherche en Orthoptie. Dossier : vision et vieillissement. Cas clinique : Champ visuel réduit et orthoptie.
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