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Pneumonectomie pour poumon détruit post-tuberculeux : une série de 26 cas opérés
Revue de Pneumologie clinique (2016) 72, 288—292
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Pneumonectomie pour poumon détruit post-tuberculeux : une série de 26 cas opérés Pneumonectomy for tuberculosis destroyed lung: A series of 26 operated cases I. Issoufou a,∗, R. Sani a, L. Belliraj a, F.Z. Ammor a, A. Moussa Ounteini b, J. Ghalimi a, M. Lakranbi a, Y. Ouadnouni a, M. Smahi a a
Service de chirurgie thoracique, CHU Hassan II, BP 1893, Km 2.200, route de Sidi Harazem, 3000 Fès, Maroc b Service de pneumologie, CHU Hassan II, BP 1893, Km 2.200, route de Sidi Harazem, 3000 Fès, Maroc Disponible sur Internet le 27 aoˆ ut 2016
MOTS CLÉS Pneumonectomie ; Tuberculose ; Pyothorax ; Aspergillome ; Hémoptysie ; Thoracotomie
∗
Résumé La pneumonectomie garde une place de choix dans le traitement du poumon détruit post-tuberculeux malgré une morbimortalité élevée. Le but de notre travail est d’analyser les résultats de la pneumonectomie dans la prise en charge du poumon détruit post-tuberculeux dans notre institution. Méthode. — Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 5 ans (2009 à 2014). Sont concernés par l’étude tous les patients admis au service de chirurgie thoracique du CHU Hassan II pour prise en charge de poumon détruit post-tuberculeux et opérés pendant la période d’étude. Résultats. — Il s’agit d’une série de 26 patients dont 17 hommes et 9 femmes traités pour tuberculose et déclarés guéris dont 2 pour tuberculose multirésistante. L’âge moyen était de 38,8 ans. L’hémoptysie (77 %) et les infections respiratoires à répétition (65,4 %) étaient les signes cliniques majeurs. On a noté une greffe aspergillaire sur lésion cavitaire dans 23 % des cas et un pyothorax associé dans 11,5 %. La pneumonectomie était extra-péricardique dans 65,4 % des cas, intra-péricardique dans 19,3 % et était une pleuro-pneumonectomie dans 15,3 %. L’évolution était favorable chez 23 patients. Nous avons noté la survenue d’un pyothorax sur cavité de pneumonectomie chez 3 patients. La mortalité postopératoire était de 7,7 %. Le contrôle clinique et radiologique de tous les patients régulièrement suivis est satisfaisant avec un recul moyen de 41 mois.
Auteur correspondant. 1, rue Nador, Hay Amal route de Sefrou, 30000 Fès Sais, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (I. Issoufou).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2016.07.001 0761-8417/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pneumonectomie pour poumon détruit post-tuberculeux
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Conclusion. — La pneumonectomie pour poumon détruit demeure efficace chez des patients jeunes avec un taux de complication acceptable. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Pneumonectomy; Tuberculosis; Pyothorax; Aspergilloma; Hemoptysis; Thoracotomy
Summary Pneumonectomy keeps a greatest place in the treatment of tuberculosis lung destroyed despite high morbidity and mortality. The aim of our study was to analyze the results of pneumonectomy in the treatment of tuberculosis lung destroyed in our institution. Method. — A retrospective study over a period of 5 years (2009 to 2014) was realized. Are involved in the study all patients admitted to the thoracic surgery department of CHU Hassan II with tuberculosis lung destroyed and operated during the study period. Results. — This is a series of 26 patients, including 17 men and 9 women treated and cured for pulmonary tuberculosis of which 2 for multiresistant tuberculosis. The average age was 38.8 years. Hemoptysis (77 %) and recurrent respiratory infections (65.4 %) were the major clinical signs. Aspergilloma have been reported on cavitary lesion in 23 % of cases and in 11.5 % pyothorax was associated. Extra-pericardial pneumonectomy was performed in 65.4 %, intrapericardial pneumonectomy in 19.3 % and pleural-pneumonectomy in 15.3 %. The outcome was favorable in 23 patients. We noted a pyothorax on pneumonectomy cavity in 3 patients. Postoperative mortality was 7.7 %. The regularly clinical and radiological control of all patients is satisfactory with a mean of 41 months. Conclusion. — Pneumonectomy for tuberculosis lung destroyed remains effective in young patients with an acceptable complication rate. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La pneumonectomie pour poumon détruit est une intervention chirurgicale techniquement difficile et particulièrement redoutée en raison de ses taux élevés de morbimortalité. Pourtant elle garde une place de choix dans le traitement chirurgical du poumon détruit posttuberculeux surtout dans notre contexte chez des patients jeunes présentant une symptomatologie handicapante parfois menac ¸ante. Le but de notre travail est d’analyser les résultats de la pneumonectomie dans la prise en charge du poumon détruit post-tuberculeux dans notre institution.
Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 5 ans (2009 à 2014). Sont concernés par l’étude tous les patients ayant bénéficié au service de chirurgie thoracique du CHU Hassan II d’une pneumonectomie pour poumon détruit posttuberculeux durant cette période.
Résultats La série est composée de 26 patients dont 17 hommes (65,39 %) et 9 femmes (34,61 %) (ratio : 1,88) déjà traités pour tuberculose (une à trois fois) et déclarés guéris dont 2 pour tuberculose multirésistante. L’âge moyen était de 38,8 ans avec des extrêmes variant entre 24 et 62 ans. Tous
les patients étaient symptomatiques, l’hémoptysie (77 %) et les infections respiratoires à répétition (65,4 %) étaient les deux symptômes prédominants. On a noté une greffe aspergillaire sur lésion cavitaire dans 6 cas (23 %) (Fig. 1A et B) et un pyothorax associé dans 3 cas (11,5 %). Chez ces derniers, un drainage thoracique premier a été réalisé associé à une kinésithérapie respiratoire. Une antibiothérapie à large spectre est prescrite en attendant les résultats de la culture du liquide de drainage. Un régime hypercalorique et hyperprotidique était également conseillé chez tous les patients. La lésion concernait le poumon gauche chez 18 patients (69,2 %), avec un cas d’aspergillome endobronchique associé. Tous les patients ont bénéficié d’un examen bactériologique à la recherche de bacilles acidoalcoolo-résistants (BAAR) dans les expectorations. Aucun n’était positif. Une endoscopie bronchique était réalisée dans 10 cas (38,4 %). Elle révélait des sécrétions bronchiques purulentes parfois striées de sang et des prélèvements distaux protégés étaient réalisés pour recherche de BK qui était négative. Un bilan préopératoire était réalisé et le taux moyen d’Hg était de 11 g/dL avec des extrêmes de 7 à 14,50 g/dL, les protides totaux moyens à 81,5 g/L avec des extrêmes de 71 à 92 g/L. La valeur du volume expiratoire maximum seconde (VEMS) était comprise entre 26 % et 79 % de la théorique avec une moyenne de 59 %. La protéinurie de 24 heures faite chez tous les patients était positive dans un seul cas. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) associé à un antibiogramme confirmait une infection urinaire chez ce dernier qui a bien évolué sous antibiotique avec disparition de la protéinurie. Sept patients ont bénéficié d’une
290
I. Issoufou et al. respiratoire active, une restriction hydrique et une optimisation de l’analgésie. Cette dernière était de type péridural dans 10 cas (38,4 %) et à travers un bloc intercostal dans 7 cas (27 %). Après leur sortie du service de réanimation, la restriction hydrique débutée en peropératoire était poursuivie, associée à un lever précoce et à une kinésithérapie respiratoire. La durée moyenne d’hospitalisation était de 10,5 jours. Les suites opératoires étaient simples chez 23 patients qui sont sortis à j10 du postopératoire. Nous avons noté la survenue d’un pyothorax sur cavité de pneumonectomie chez 3 patients (11,5 %) (Tableau 1) qui s’était compliqué d’une greffe aspergillaire et d’une fistule bronchopleurale (FBP) chez l’un et la découverte d’une amylose polyviscérale chez un autre, qui a bénéficié d’une thoracostomie définitive. Ce dernier est décédé 9 mois après la pneumonectomie en service de néphrologie. La prise en charge des 2 autres pyothorax consistait en une thoracostomie (Fig. 2A et B). Elle était suivie d’une myoplastie chez l’un et d’une rétraction spontanée de la cavité de thoracostomie chez l’autre. Deux patients sont décédés à j + 1 du postopératoire (7,7 %) : un par pneumopathie sur
Figure 1. A. Poumon droit détruit post-tuberculeux. B. Poumon gauche détruit post-tuberculeux associé à une greffe aspergillaire.
gazométrie sanguine avec une PaO2 moyenne de 87 mmHg et une PCO2 de 28 à 44 mmHg. L’intubation était sélective dans 11 cas (42,3 %). Une restriction hydrique peropératoire inférieure à 1 L était instaurée. La voie d’abord était une thoracotomie postérolatérale conservatrice chez tous les patients. La pneumonectomie était extra-péricardique dans 17 cas (65,4 %), intra-péricardique dans 5 cas (19,3 %) et une pleuro-pneumonectomie dans 4 cas (15,3 %). La suture bronchique a été faite à la pince automatique dans 19 cas (73 %) dont 61,5 % à gauche et 11,5 % à droite. Elle était manuelle dans 7 cas (27 %) dont 19,3 % à droite et 7,7 % à gauche. Le moignon bronchique était renforcé dans tous les cas par un lambeau. Il consistait en un lambeau pleural dans 53,8 % des cas, péricardique dans 7,7 % des cas, pleuro-péricardique dans 15,4 % des cas, musculaire intercostal dans 7,7 % des cas, et de graisse péri-thymique dans 15,4 % des cas. Tous les patients étaient extubés sur table opératoire. Quatorze patients ont été transfusés en per- et postopératoire de 2 à 4 culots globulaires. Immédiatement après l’acte opératoire tous les patients étaient transférés en réanimation avec un séjour moyen de 3 jours. Ils bénéficiaient de séances de ventilation non invasive (VNI), une kinésithérapie
Figure 2. nectomie.
A et B. Thoracostomies droites sur cavité de pneumo-
Pneumonectomie pour poumon détruit post-tuberculeux Tableau 1
291
Récapitulatif des pyothorax sur cavité de pneumonectomie.
Complications
Âge
Antécédents
Délai d’apparition du pyothorax
Traitement
Évolution
Pyothorax sur cavité de pneumonectomie gauche + amylose polyviscérale
24 ans
5 semaines
Drainage thoracique thoracostomie
Décédé en service de néphrologie
Pyothorax sur cavité de pneumonectomie droite + greffe aspergillaire + fistule bronchopleurale
32 ans
1 mois
36 ans
Drainage thoracique antibiothérapie antifongique Thoracostomie puis myoplastie 2 ans après Thoracostomie
Comblement de la poche, suites favorables
Pyothorax sur cavité de pneumonectomie droite
Traité pour tuberculose pulmonaire à 2 reprises et déclaré guéri Pleuro-pneumonectomie extra-péricardique Traité pour tuberculose pulmonaire à 2 reprises et déclaré guéri Greffe aspergillaire sur poumon détruit Pneumonectomie extra-péricardique Traité 1 fois pour tuberculose pulmonaire et déclaré guéri Pleuro-pneumonectomie extra-péricardique
poumon unique et l’autre par la survenue de SDRA. L’examen anatomopathologique de la pièce de pneumonectomie a découvert une tuberculose active dans 6 cas (23 %), tous mis sous traitement antibacillaire. Le contrôle clinique et radiologique de tous les patients régulièrement suivis est satisfaisant avec une disparition de la symptomatologie et bonne inflation compensatrice du poumon unique avec un recul moyen de 41 mois.
Discussion La pneumonectomie pour poumon détruit est une intervention délicate grevée de complications non moins importantes. Dans les pays d’endémie tuberculeuse, la population active en est la plus touchée d’où son impact socio-économique non négligeable. Dans notre série l’âge moyen était de 38,8 ans. El Ftouh et al. réalisaient le même constat dans une étude marocaine à propos de 181 cas de poumons détruits post-tuberculeux où le pic de fréquence était observé dans la tranche d’âge de 30 à 40 ans [1]. La prédominance du côté gauche a été retrouvée par plusieurs auteurs et le syndrome de la bronche souche gauche a été décrit [1—3]. En effet la bronche souche gauche est considérablement plus longue et plus étroite que la droite et la région péri-bronchique gauche est limitée par la proximité de l’aorte. Ainsi la bronche est plus sujette à un mauvais drainage et à une compression extrinsèque par des adénopathies adjacentes d’où la vulnérabilité du poumon gauche à la chronicité des infections [3,4]. L’hémoptysie et les infections bronchiques à répétitions sont au premier plan de la symptomatologie. Elles constituent les principales indications chirurgicales dans notre série. L’indication chirurgicale était également retenue devant une greffe aspergillaire ou en cas d’empyème associé. Ce dernier constitue une des complications redoutables du poumon détruit post-tuberculeux car il
13 jours
Rétraction de la cavité de thoracostomie puis perdu de vue
prédispose aux complications infectieuses postopératoires notamment les empyèmes sur cavité de pneumonectomie [5,6]. Il était retrouvé chez 3 de nos patients. Un drainage thoracique associé à une antibiothérapie et une kinésithérapie respiratoire auront pour objectifs de préparer la pneumonectomie en stérilisant la cavité pleurale. Aucun de ces patients n’a présenté un pyothorax sur cavité de pneumonectomie. Certains auteurs proposent une thoracostomie première précédant la pneumonectomie [5]. L’autre complication assez fréquemment retrouvée constitue la greffe aspergillaire (22 à 33 %) [7,8]. Elle était retrouvée chez 23 % de nos patients. L’apparition d’une hémoptysie massive était le risque majeur pouvant parfois engager le pronostic vital. Ainsi l’embolisation de l’artère bronchique a été proposée par certains auteurs à visé hémostatique mais aussi pour mieux préparer l’intervention chirurgicale [9]. Cette embolisation n’a été réalisée chez aucun de nos patients. En cas de bronchorrhée abondante ou d’hémoptysie, une intubation sélective est réalisée pour éviter l’inondation du poumon sain. Elle a été pratiquée dans 42,3 % de nos patients. La voie d’abord classique est une thoracotomie postérolatérale conservant le muscle grand dorsal. La symphyse pleurale serrée et la rétraction de l’hémithorax imposent parfois une résection costale et un décollement par un plan extrapleural surtout en présence d’un pyothorax associé, réalisant ainsi une pleuro-pneumonectomie [5,10]. Cette dernière était pratiquée chez 15,3 % de nos patients. Un second abord dans le septième ou huitième espace intercostal est parfois nécessaire pour la libération diaphragmatique [5,11]. Cette libération a été réalisée par abord unique chez tous nos patients. L’inflammation chronique rend la dissection du pédicule pulmonaire délicate et une pneumonectomie intra-péricardique est parfois réalisée, le sac péricardique faisant dans une certaine mesure barrage au processus inflammatoire pédiculaire [11]. Cette inflammation
292 est d’autant plus importante qu’il existe une greffe aspergillaire, le risque majeur étant la blessure d’un gros vaisseau médiastinal lors de la libération pulmonaire surtout en empruntant le plan extrapleural. D’autre part, la présence de symphyses gangliobroncho-artérielles rend l’intervention particulièrement difficile voire dangereuse [12]. Dans les suites opératoires, une surveillance clinique, radiologique et biologique est instaurée. Elle consiste en une prise de la température six fois par jour, un lever précoce, une kinésithérapie respiratoire intensive et une reprise de la voie orale surtout pour l’hydratation. Un bilan inflammatoire est réalisé chaque 72 heures et la radiographie thoracique chaque 48 heures. Ainsi la principale complication retrouvée dans notre série était le pyothorax sur cavité de pneumonectomie (11,5 %). Dans la littérature, son taux varie entre 9 et 27 % [8]. Le traitement consiste en un drainage thoracique associé à des lavages quotidiens au sérum salé physiologique. Une antibiothérapie adaptée est instaurée. En cas d’échec, la réalisation d’une thoracostomie suivie d’une myoplastie permet d’obtenir un affaissement complet de la cavité de pneumonectomie. Cette attitude a été pratiquée chez un de nos patients avec des suites opératoires simples et un retour à la vie active tandis que chez l’autre la cavité de thoracostomie s’était rétractée spontanément. Un cas de fistule bronchopleurale (FBP) (3,8 %) a été enregistré dans notre série. Elle survenait sur un pyothorax d’une cavité de pneumonectomie droite associé à une greffe aspergillaire. La présence d’un sepsis, d’un empyème, d’une greffe aspergillaire, le type de suture, sa protection ou non par des lambeaux vascularisés, le côté droit de la pneumonectomie sont autant de facteurs favorisant la survenue des FBP [13]. Cette suture a été réalisée à la pince automatique dans 73 % des cas et dans tous les cas elle a été renforcée par un lambeau de protection et enfouis sous la plèvre médiastinale. Cet artifice technique a permis d’avoir un faible taux de FBP dans notre série. En effet certains auteurs rapportent l’effet protecteur de la suture à la pince automatique et du renforcement du moignon dans la survenue des FBP [14]. Deux patients, soit 7,7 % des cas, sont décédés à j + 1 du postopératoire. Le premier par SDRA survenu chez un patient présentant une greffe aspergillaire sur poumon détruit avec trouble ventilatoire obstructif non réversible et le deuxième, décédé par pneumopathie sur poumon unique, avait comme antécédent une tuberculose pulmonaire traitée et déclaré guéri à 3 reprises. Dans la série de Kendja et al. ce taux était de 4,4 % et était associé à un choc hémorragique par lâchage de suture sur l’artère pulmonaire et à un choc septique [2]. On a noté un décès par amylose polyviscérale 9 mois après une pneumonectomie compliquée d’un pyothorax. Cette amylose découverte suite à un syndrome néphrotique, était confirmée par une biopsie rénale révélant une amylose de type AA. Malgré plusieurs séances de dialyse, le patient est décédé dans un tableau de défaillance multiviscérale. Il s’agit à notre connaissance du premier cas observé en postopératoire d’une pneumonectomie pour poumon détruit post-tuberculeux.
I. Issoufou et al.
Conclusion La pneumonectomie pour poumon détruit demeure efficace chez des patients jeunes, présentant des symptômes menac ¸ants le pronostic vital et/ou altérant la qualité de vie, au prix d’une morbimortalité acceptable, lorsqu’elle est réalisée selon une technique chirurgicale méticuleuse et rigoureuse, par des équipes spécialisées au sein de centres rompus à ce type de chirurgie.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] El Ftouh M, Mouline S, Benamor J, Badsi A, Alaziz AS, El Masslout A, et al. Poumons détruits post tuberculeux à propos de 181 cas colligés pendant 6 ans. MAG 1997;66:32—3. [2] Kendja F, Tanauh Y, Kouamé J, Demine B, Amani A, Kangah M. Résultats chirurgicaux des poumons détruits post-tuberculeux. Rev Pneumol Clin 2006;62:171—4. [3] Madansein R, Parida S, Padayatchi N, Singh N, Master I, Naidu K, et al. Surgical treatment of complications of pulmonary tuberculosis, including drug-resistant tuberculosis. Int J Infect Dis 2015;32:61—7. [4] Ashour M, Pandya L, Mezraqji A, Qutashat W, Desouki M, AlSharif N, et al. Unilateral post-tuberculous lung destruction: the left bronchus syndrome. Thorax 1990;45:210—2. [5] Shiraishi Y, Nakajima Y, Koyama A, Takasuna K, Katsuragi N, Yoshida S. Morbidity and mortality after 94 extrapleural pneumonectomies for empyema. Ann Thorac Surg 2000;70:1202—7. [6] Halezeroglu S, Keles M, Uysal A, Celik M, Senol C, Haciibrahimoglu G, et al. Factors affecting postoperative morbidity and mortality in destroyed lung. Ann Thorac Surg 1997;64:1635—8. [7] Kao B, Riquet M, Bellamy J, Debesse B. Les poumons détruits. À propos de 46 malades. Rev Pneumol Clin 1989;45:237—42. [8] Bouchikh M, Smahi M, Ouadnouni Y, Achir A, Msougar Y, Lakranbi M, et al. La pneumonectomie pour les formes actives et séquellaires de la tuberculose. Rev Mal Respir 2009;26:505—13. [9] Marghlia A, Zairi S, Osmena M, Ouerghia S, Boudayaa MS, Ayadib A, et al. Place de la chirurgie conservatrice dans l’aspergillome pulmonaire. Rev Mal Respir 2012;29:384—90. [10] Bouchikh M, Achir A, Caidi M, El Aziz S, Benosman A. Le rôle des résections pulmonaires dans le traitement de la tuberculose multirésistante. Une série monocentrique de 29 patients. Rev Pneumol Clin 2013;69:326—30. [11] Jougon J, Dubois G, Velly JF. Techniques de pneumonectomie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales — Thorax; 2005 [42—300]. [12] Caidi M, Kabiri H, Al Aziz S, El Maslout A, Benosman A. Chirurgie des aspergillomes pulmonaires série de 278 cas. Presse Med 2006;35:1819—24. [13] Deschamps C, Allen MS, Miller DL, Nichols FC, Pairolero CP. Management of postpneumonectomy empyema and bronchopleural fistula. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;13:113—9. [14] Deschamps C, Bernard A, Nichols III FC, Allen MS, Miller DL, Trastek VF, et al. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence. Ann Thorac Surg 2001;72:243—8.
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Pneumonectomie pour poumon détruit post-tuberculeux : une série de 26 cas opérés Pneumonectomy for tuberculosis destroyed lung: A series of 26 operated cases I. Issoufou a,∗, R. Sani a, L. Belliraj a, F.Z. Ammor a, A. Moussa Ounteini b, J. Ghalimi a, M. Lakranbi a, Y. Ouadnouni a, M. Smahi a a
Service de chirurgie thoracique, CHU Hassan II, BP 1893, Km 2.200, route de Sidi Harazem, 3000 Fès, Maroc b Service de pneumologie, CHU Hassan II, BP 1893, Km 2.200, route de Sidi Harazem, 3000 Fès, Maroc Disponible sur Internet le 27 aoˆ ut 2016
MOTS CLÉS Pneumonectomie ; Tuberculose ; Pyothorax ; Aspergillome ; Hémoptysie ; Thoracotomie
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Résumé La pneumonectomie garde une place de choix dans le traitement du poumon détruit post-tuberculeux malgré une morbimortalité élevée. Le but de notre travail est d’analyser les résultats de la pneumonectomie dans la prise en charge du poumon détruit post-tuberculeux dans notre institution. Méthode. — Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 5 ans (2009 à 2014). Sont concernés par l’étude tous les patients admis au service de chirurgie thoracique du CHU Hassan II pour prise en charge de poumon détruit post-tuberculeux et opérés pendant la période d’étude. Résultats. — Il s’agit d’une série de 26 patients dont 17 hommes et 9 femmes traités pour tuberculose et déclarés guéris dont 2 pour tuberculose multirésistante. L’âge moyen était de 38,8 ans. L’hémoptysie (77 %) et les infections respiratoires à répétition (65,4 %) étaient les signes cliniques majeurs. On a noté une greffe aspergillaire sur lésion cavitaire dans 23 % des cas et un pyothorax associé dans 11,5 %. La pneumonectomie était extra-péricardique dans 65,4 % des cas, intra-péricardique dans 19,3 % et était une pleuro-pneumonectomie dans 15,3 %. L’évolution était favorable chez 23 patients. Nous avons noté la survenue d’un pyothorax sur cavité de pneumonectomie chez 3 patients. La mortalité postopératoire était de 7,7 %. Le contrôle clinique et radiologique de tous les patients régulièrement suivis est satisfaisant avec un recul moyen de 41 mois.
Auteur correspondant. 1, rue Nador, Hay Amal route de Sefrou, 30000 Fès Sais, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (I. Issoufou).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2016.07.001 0761-8417/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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Conclusion. — La pneumonectomie pour poumon détruit demeure efficace chez des patients jeunes avec un taux de complication acceptable. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Pneumonectomy; Tuberculosis; Pyothorax; Aspergilloma; Hemoptysis; Thoracotomy
Summary Pneumonectomy keeps a greatest place in the treatment of tuberculosis lung destroyed despite high morbidity and mortality. The aim of our study was to analyze the results of pneumonectomy in the treatment of tuberculosis lung destroyed in our institution. Method. — A retrospective study over a period of 5 years (2009 to 2014) was realized. Are involved in the study all patients admitted to the thoracic surgery department of CHU Hassan II with tuberculosis lung destroyed and operated during the study period. Results. — This is a series of 26 patients, including 17 men and 9 women treated and cured for pulmonary tuberculosis of which 2 for multiresistant tuberculosis. The average age was 38.8 years. Hemoptysis (77 %) and recurrent respiratory infections (65.4 %) were the major clinical signs. Aspergilloma have been reported on cavitary lesion in 23 % of cases and in 11.5 % pyothorax was associated. Extra-pericardial pneumonectomy was performed in 65.4 %, intrapericardial pneumonectomy in 19.3 % and pleural-pneumonectomy in 15.3 %. The outcome was favorable in 23 patients. We noted a pyothorax on pneumonectomy cavity in 3 patients. Postoperative mortality was 7.7 %. The regularly clinical and radiological control of all patients is satisfactory with a mean of 41 months. Conclusion. — Pneumonectomy for tuberculosis lung destroyed remains effective in young patients with an acceptable complication rate. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La pneumonectomie pour poumon détruit est une intervention chirurgicale techniquement difficile et particulièrement redoutée en raison de ses taux élevés de morbimortalité. Pourtant elle garde une place de choix dans le traitement chirurgical du poumon détruit posttuberculeux surtout dans notre contexte chez des patients jeunes présentant une symptomatologie handicapante parfois menac ¸ante. Le but de notre travail est d’analyser les résultats de la pneumonectomie dans la prise en charge du poumon détruit post-tuberculeux dans notre institution.
Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 5 ans (2009 à 2014). Sont concernés par l’étude tous les patients ayant bénéficié au service de chirurgie thoracique du CHU Hassan II d’une pneumonectomie pour poumon détruit posttuberculeux durant cette période.
Résultats La série est composée de 26 patients dont 17 hommes (65,39 %) et 9 femmes (34,61 %) (ratio : 1,88) déjà traités pour tuberculose (une à trois fois) et déclarés guéris dont 2 pour tuberculose multirésistante. L’âge moyen était de 38,8 ans avec des extrêmes variant entre 24 et 62 ans. Tous
les patients étaient symptomatiques, l’hémoptysie (77 %) et les infections respiratoires à répétition (65,4 %) étaient les deux symptômes prédominants. On a noté une greffe aspergillaire sur lésion cavitaire dans 6 cas (23 %) (Fig. 1A et B) et un pyothorax associé dans 3 cas (11,5 %). Chez ces derniers, un drainage thoracique premier a été réalisé associé à une kinésithérapie respiratoire. Une antibiothérapie à large spectre est prescrite en attendant les résultats de la culture du liquide de drainage. Un régime hypercalorique et hyperprotidique était également conseillé chez tous les patients. La lésion concernait le poumon gauche chez 18 patients (69,2 %), avec un cas d’aspergillome endobronchique associé. Tous les patients ont bénéficié d’un examen bactériologique à la recherche de bacilles acidoalcoolo-résistants (BAAR) dans les expectorations. Aucun n’était positif. Une endoscopie bronchique était réalisée dans 10 cas (38,4 %). Elle révélait des sécrétions bronchiques purulentes parfois striées de sang et des prélèvements distaux protégés étaient réalisés pour recherche de BK qui était négative. Un bilan préopératoire était réalisé et le taux moyen d’Hg était de 11 g/dL avec des extrêmes de 7 à 14,50 g/dL, les protides totaux moyens à 81,5 g/L avec des extrêmes de 71 à 92 g/L. La valeur du volume expiratoire maximum seconde (VEMS) était comprise entre 26 % et 79 % de la théorique avec une moyenne de 59 %. La protéinurie de 24 heures faite chez tous les patients était positive dans un seul cas. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) associé à un antibiogramme confirmait une infection urinaire chez ce dernier qui a bien évolué sous antibiotique avec disparition de la protéinurie. Sept patients ont bénéficié d’une
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I. Issoufou et al. respiratoire active, une restriction hydrique et une optimisation de l’analgésie. Cette dernière était de type péridural dans 10 cas (38,4 %) et à travers un bloc intercostal dans 7 cas (27 %). Après leur sortie du service de réanimation, la restriction hydrique débutée en peropératoire était poursuivie, associée à un lever précoce et à une kinésithérapie respiratoire. La durée moyenne d’hospitalisation était de 10,5 jours. Les suites opératoires étaient simples chez 23 patients qui sont sortis à j10 du postopératoire. Nous avons noté la survenue d’un pyothorax sur cavité de pneumonectomie chez 3 patients (11,5 %) (Tableau 1) qui s’était compliqué d’une greffe aspergillaire et d’une fistule bronchopleurale (FBP) chez l’un et la découverte d’une amylose polyviscérale chez un autre, qui a bénéficié d’une thoracostomie définitive. Ce dernier est décédé 9 mois après la pneumonectomie en service de néphrologie. La prise en charge des 2 autres pyothorax consistait en une thoracostomie (Fig. 2A et B). Elle était suivie d’une myoplastie chez l’un et d’une rétraction spontanée de la cavité de thoracostomie chez l’autre. Deux patients sont décédés à j + 1 du postopératoire (7,7 %) : un par pneumopathie sur
Figure 1. A. Poumon droit détruit post-tuberculeux. B. Poumon gauche détruit post-tuberculeux associé à une greffe aspergillaire.
gazométrie sanguine avec une PaO2 moyenne de 87 mmHg et une PCO2 de 28 à 44 mmHg. L’intubation était sélective dans 11 cas (42,3 %). Une restriction hydrique peropératoire inférieure à 1 L était instaurée. La voie d’abord était une thoracotomie postérolatérale conservatrice chez tous les patients. La pneumonectomie était extra-péricardique dans 17 cas (65,4 %), intra-péricardique dans 5 cas (19,3 %) et une pleuro-pneumonectomie dans 4 cas (15,3 %). La suture bronchique a été faite à la pince automatique dans 19 cas (73 %) dont 61,5 % à gauche et 11,5 % à droite. Elle était manuelle dans 7 cas (27 %) dont 19,3 % à droite et 7,7 % à gauche. Le moignon bronchique était renforcé dans tous les cas par un lambeau. Il consistait en un lambeau pleural dans 53,8 % des cas, péricardique dans 7,7 % des cas, pleuro-péricardique dans 15,4 % des cas, musculaire intercostal dans 7,7 % des cas, et de graisse péri-thymique dans 15,4 % des cas. Tous les patients étaient extubés sur table opératoire. Quatorze patients ont été transfusés en per- et postopératoire de 2 à 4 culots globulaires. Immédiatement après l’acte opératoire tous les patients étaient transférés en réanimation avec un séjour moyen de 3 jours. Ils bénéficiaient de séances de ventilation non invasive (VNI), une kinésithérapie
Figure 2. nectomie.
A et B. Thoracostomies droites sur cavité de pneumo-
Pneumonectomie pour poumon détruit post-tuberculeux Tableau 1
291
Récapitulatif des pyothorax sur cavité de pneumonectomie.
Complications
Âge
Antécédents
Délai d’apparition du pyothorax
Traitement
Évolution
Pyothorax sur cavité de pneumonectomie gauche + amylose polyviscérale
24 ans
5 semaines
Drainage thoracique thoracostomie
Décédé en service de néphrologie
Pyothorax sur cavité de pneumonectomie droite + greffe aspergillaire + fistule bronchopleurale
32 ans
1 mois
36 ans
Drainage thoracique antibiothérapie antifongique Thoracostomie puis myoplastie 2 ans après Thoracostomie
Comblement de la poche, suites favorables
Pyothorax sur cavité de pneumonectomie droite
Traité pour tuberculose pulmonaire à 2 reprises et déclaré guéri Pleuro-pneumonectomie extra-péricardique Traité pour tuberculose pulmonaire à 2 reprises et déclaré guéri Greffe aspergillaire sur poumon détruit Pneumonectomie extra-péricardique Traité 1 fois pour tuberculose pulmonaire et déclaré guéri Pleuro-pneumonectomie extra-péricardique
poumon unique et l’autre par la survenue de SDRA. L’examen anatomopathologique de la pièce de pneumonectomie a découvert une tuberculose active dans 6 cas (23 %), tous mis sous traitement antibacillaire. Le contrôle clinique et radiologique de tous les patients régulièrement suivis est satisfaisant avec une disparition de la symptomatologie et bonne inflation compensatrice du poumon unique avec un recul moyen de 41 mois.
Discussion La pneumonectomie pour poumon détruit est une intervention délicate grevée de complications non moins importantes. Dans les pays d’endémie tuberculeuse, la population active en est la plus touchée d’où son impact socio-économique non négligeable. Dans notre série l’âge moyen était de 38,8 ans. El Ftouh et al. réalisaient le même constat dans une étude marocaine à propos de 181 cas de poumons détruits post-tuberculeux où le pic de fréquence était observé dans la tranche d’âge de 30 à 40 ans [1]. La prédominance du côté gauche a été retrouvée par plusieurs auteurs et le syndrome de la bronche souche gauche a été décrit [1—3]. En effet la bronche souche gauche est considérablement plus longue et plus étroite que la droite et la région péri-bronchique gauche est limitée par la proximité de l’aorte. Ainsi la bronche est plus sujette à un mauvais drainage et à une compression extrinsèque par des adénopathies adjacentes d’où la vulnérabilité du poumon gauche à la chronicité des infections [3,4]. L’hémoptysie et les infections bronchiques à répétitions sont au premier plan de la symptomatologie. Elles constituent les principales indications chirurgicales dans notre série. L’indication chirurgicale était également retenue devant une greffe aspergillaire ou en cas d’empyème associé. Ce dernier constitue une des complications redoutables du poumon détruit post-tuberculeux car il
13 jours
Rétraction de la cavité de thoracostomie puis perdu de vue
prédispose aux complications infectieuses postopératoires notamment les empyèmes sur cavité de pneumonectomie [5,6]. Il était retrouvé chez 3 de nos patients. Un drainage thoracique associé à une antibiothérapie et une kinésithérapie respiratoire auront pour objectifs de préparer la pneumonectomie en stérilisant la cavité pleurale. Aucun de ces patients n’a présenté un pyothorax sur cavité de pneumonectomie. Certains auteurs proposent une thoracostomie première précédant la pneumonectomie [5]. L’autre complication assez fréquemment retrouvée constitue la greffe aspergillaire (22 à 33 %) [7,8]. Elle était retrouvée chez 23 % de nos patients. L’apparition d’une hémoptysie massive était le risque majeur pouvant parfois engager le pronostic vital. Ainsi l’embolisation de l’artère bronchique a été proposée par certains auteurs à visé hémostatique mais aussi pour mieux préparer l’intervention chirurgicale [9]. Cette embolisation n’a été réalisée chez aucun de nos patients. En cas de bronchorrhée abondante ou d’hémoptysie, une intubation sélective est réalisée pour éviter l’inondation du poumon sain. Elle a été pratiquée dans 42,3 % de nos patients. La voie d’abord classique est une thoracotomie postérolatérale conservant le muscle grand dorsal. La symphyse pleurale serrée et la rétraction de l’hémithorax imposent parfois une résection costale et un décollement par un plan extrapleural surtout en présence d’un pyothorax associé, réalisant ainsi une pleuro-pneumonectomie [5,10]. Cette dernière était pratiquée chez 15,3 % de nos patients. Un second abord dans le septième ou huitième espace intercostal est parfois nécessaire pour la libération diaphragmatique [5,11]. Cette libération a été réalisée par abord unique chez tous nos patients. L’inflammation chronique rend la dissection du pédicule pulmonaire délicate et une pneumonectomie intra-péricardique est parfois réalisée, le sac péricardique faisant dans une certaine mesure barrage au processus inflammatoire pédiculaire [11]. Cette inflammation
292 est d’autant plus importante qu’il existe une greffe aspergillaire, le risque majeur étant la blessure d’un gros vaisseau médiastinal lors de la libération pulmonaire surtout en empruntant le plan extrapleural. D’autre part, la présence de symphyses gangliobroncho-artérielles rend l’intervention particulièrement difficile voire dangereuse [12]. Dans les suites opératoires, une surveillance clinique, radiologique et biologique est instaurée. Elle consiste en une prise de la température six fois par jour, un lever précoce, une kinésithérapie respiratoire intensive et une reprise de la voie orale surtout pour l’hydratation. Un bilan inflammatoire est réalisé chaque 72 heures et la radiographie thoracique chaque 48 heures. Ainsi la principale complication retrouvée dans notre série était le pyothorax sur cavité de pneumonectomie (11,5 %). Dans la littérature, son taux varie entre 9 et 27 % [8]. Le traitement consiste en un drainage thoracique associé à des lavages quotidiens au sérum salé physiologique. Une antibiothérapie adaptée est instaurée. En cas d’échec, la réalisation d’une thoracostomie suivie d’une myoplastie permet d’obtenir un affaissement complet de la cavité de pneumonectomie. Cette attitude a été pratiquée chez un de nos patients avec des suites opératoires simples et un retour à la vie active tandis que chez l’autre la cavité de thoracostomie s’était rétractée spontanément. Un cas de fistule bronchopleurale (FBP) (3,8 %) a été enregistré dans notre série. Elle survenait sur un pyothorax d’une cavité de pneumonectomie droite associé à une greffe aspergillaire. La présence d’un sepsis, d’un empyème, d’une greffe aspergillaire, le type de suture, sa protection ou non par des lambeaux vascularisés, le côté droit de la pneumonectomie sont autant de facteurs favorisant la survenue des FBP [13]. Cette suture a été réalisée à la pince automatique dans 73 % des cas et dans tous les cas elle a été renforcée par un lambeau de protection et enfouis sous la plèvre médiastinale. Cet artifice technique a permis d’avoir un faible taux de FBP dans notre série. En effet certains auteurs rapportent l’effet protecteur de la suture à la pince automatique et du renforcement du moignon dans la survenue des FBP [14]. Deux patients, soit 7,7 % des cas, sont décédés à j + 1 du postopératoire. Le premier par SDRA survenu chez un patient présentant une greffe aspergillaire sur poumon détruit avec trouble ventilatoire obstructif non réversible et le deuxième, décédé par pneumopathie sur poumon unique, avait comme antécédent une tuberculose pulmonaire traitée et déclaré guéri à 3 reprises. Dans la série de Kendja et al. ce taux était de 4,4 % et était associé à un choc hémorragique par lâchage de suture sur l’artère pulmonaire et à un choc septique [2]. On a noté un décès par amylose polyviscérale 9 mois après une pneumonectomie compliquée d’un pyothorax. Cette amylose découverte suite à un syndrome néphrotique, était confirmée par une biopsie rénale révélant une amylose de type AA. Malgré plusieurs séances de dialyse, le patient est décédé dans un tableau de défaillance multiviscérale. Il s’agit à notre connaissance du premier cas observé en postopératoire d’une pneumonectomie pour poumon détruit post-tuberculeux.
I. Issoufou et al.
Conclusion La pneumonectomie pour poumon détruit demeure efficace chez des patients jeunes, présentant des symptômes menac ¸ants le pronostic vital et/ou altérant la qualité de vie, au prix d’une morbimortalité acceptable, lorsqu’elle est réalisée selon une technique chirurgicale méticuleuse et rigoureuse, par des équipes spécialisées au sein de centres rompus à ce type de chirurgie.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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