Polyagglutinabilité mixte « T et Tnavec test de Coombs direct de type complément chez un sujet présentant une anémie réfractaire

Revue Fransaise de Transfusion et Immuno-h6matologie Tome X X . N° 1 . 1977

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Polyagglutinabilit~ mixte ~( T et T n )~ avec test de Coombs direct de type compl~ment chez un sujet pr~sentant une an6mie r~jractaire par A. GERBAL, M. KRULIK, J. CARTRON, A. A U D E B E R T , R. GERBAL, M. MOUGEOT-MARTIN, Ch. SALMON et J. D E B R A Y C e n t r e N a t i o n a l de T r a n s f u s i o n S a n g u i n e , PARIs.

Observation

clinique

M. MoG... No~l, 83 ans, est h o s p i t a l i s 6 h la C l i n i q u e Mddicale A de l ' h 6 p i t a l S a i n t - A n t o i n e ( S e r v i c e d u P r J. DnBRAY) le 7 avril 1975, d a n s u n 6tat g r a v e : o b n u b i l a t i o n , dyspn6e, c y a n o s e et h d r n o r r a g i e s (h6rnatdm6se, h6rnoptysie). D a n s les antdc6dents, on retrouve u n e i n s u f f i s a n c e c o r o n a r i e n n e d e p u i s q u e l q u e s anndes, et u n e a l t 6 r a t i o n de l'6tat g6ndral d e p u i s 1 an. A l'exarnen, on c o n s t a t e u n e pfileur, des rfiles b r o n c h i q u e s e t crdpit a n t s d a n s les d e u x c h a m p s p u l r n o n a i r e s et tree hdpatorn6galie rnod6rde. Les exarnens c o m p l 6 m e n t a i r e s m e t t e n t e n dvidence u n e a n d m i e rdfractaire avec mydloblastose partielle. - - N F S : G R : 2.600.000 ; H b : 8 gr/100 rnl ; VGM : 129 ~t3 ; C C M H : 3 1 % - R d t i c u l o c y t e s : 78.000/rnrn a ; G B : 16.800 ; P N : 78 % - m y d l d r n i e : 7 % ; P l a q u e t t e s : 40.000 ; - - f e r s d r i q u e : 280 garnrnas/100 rnl ; c o e f f i c i e n t de s a t u r a t i o n 86 % ; b i l i r u b i n e : 9 rag/1 ; --ponction s t e r n a l e : rnoelle fiche, lignde g r a n u l e u s e : 67 % a v e c r n y d l o b l a s t o s e p a r t i e l l e (rny61oblastes 10 % ; p r o m y d l o c y t e s 4 % ) ; --6rythroblastes: 28 % a v e c d y s d r y t h r o p o i 6 s e (rnacrocytose, m6galoblastes, t r o u b l e s de la m a t u r a t i o n et de l'dnucldation, cellules b i n u c l 6 e s ; s i d d r o b l a s t o s e a n o r r n a l e : 60 % de s i d 6 r o b l a s t e s d o n t

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15 ayant plus de 10 grains, 5 % de sidEroblastes en c o u r o n n e ; PAS 6rythroblastique nEgatif, discrete monocytose (5-16 % ) ; P.A.L.: score 113 ; --vitamine B 12 sErique: 1.770 pg p a r m l ; --lysozyme sErique 31 g a m m a s / m l (normale 5 5 15 g a m m a s / m l ) , -tests de Ham-Dacie et s u c r o s e : nEgatifs ; - - test de Coombs : positif de type compl~ment. On met par ailleurs en 6vidence: 1° des complications infectieuses : a) u n e infection p u l m o n a i r e massive ~t Klebsiella p n e u m o n i a e avec infiltration radiologique 6tendue des deux champs pulmonaires ; b) u n e infection u r i n a i r e h E n t e r o b a c t e r cloacae. Sous t r a i t e m e n t a n t i b i o t i q u e (ampicilline et sulfamides) on obtient la guErison complete des deux foyers infectieux. Les chiffres de leucocytes s'abaissent progressivement jusqu'& 3.200; 2° u n e nEcrose myocardique probable (enzymes 6levEes) ; 3° u n c

ulceration gastrique, histologiquement n o n nEoplasique;

4° u n fitat possible de coagulation intravasculaire. Cliniquement : --

hEmatEmEse, hEmoptysie, h~maturie microscopique, mais les lesions locales peuvent expliquer les hEmorragies.

Biologiquement :

temps de Quick: 53 % - - I I : 5 1 % ; V I I - - X ; 50 % - - V ; 90 % ; - - fibrinogEne : 3,60 g/1 ; --PDF: 50 g a m m a s ( n o r m a l e jusqu'& 16); test ~ l'Ethanol positif. --

- - plaquettes 40.000/mm a. Toutes ces anomalies de l'hEmostase seront transitoires, sauf la thrombopEnie. EVOLUTION. L'amElioration de l'Etat du malade lui p e r m e t de q u i t t e r le Service le 25 mai. II est rEhospitalis~ en urgence le 25 aofit et dEcEde le lendemain. A l'autopsie :

gastrique de petite taille, bien diff~renciE, ayant d o n n e lieu ~t des metastases hEpatiques ; - - au niveau mEdullaire, anEmie rEfractaire avec myEloblastose partielle; absence de metastases mEdullaires de l ' a d E n o c a r c i n o m e ;

--adEnocarcinome

10 ~ C O N G R E S N A T I O N A L

--

DE TRANSFUSION

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SANGUINE

pas de localisation leucosique viscdrale; p a r ailleurs, p o u m o n cardiaque, foie cardiaque, myocardite interstitielle chronique avec u n e zone d'infarctus r6cent sous-endocardique, pancr6atite c6phalique.

Au

total :

Ce malade p r d s e n t a i t , u n e an6mie r6fractaire avec my61oblastose partielle et u n cancer de l'estomac sans m6tastases m6dullaires. Les manifestations infectieuses ont 6t6 p r o b a b l e m e n t u n e complication de l'insuffisance m6dullaire et ont gu6ri sous antibiotiques. Le d~c~s est dfl h u n infarctus du myocarde.

Mat6riel

et m6thodes

a) L'6tude des anomalies 6rythrocytaires produites in vivo a 6t6 faite selon des techniques m a i n t e n a n t classiques. b) Pour d6masquer in vitro les d~terminants T et T n nous avons utilis6 les filtrats bact6riens de E n t e r o b a c t e r cloacae isol6 des urines du malade, de Klebsiella p n e u m o n i a e isol6e des s6cr6tions p u l m o n a i r e s et la n e u r a m i n i d a s e extraite de Vibrio cholerae.

R6sultats

a) Plusieurs --test

anomalies immunologiques d o m i n e n t le

tableau:

de Coombs direct de type c o m p l 6 m e n t ;

- - 6 1 u t i o n directe positive de sp6cificit6 T et T n ; - - p o l y a g g l u t i n a b i l i t 6 mixte T et T n des h6maties Mog. d6montr6e par la positivit6 des r6actions avec les s6rums A B e t les lectines anti-T d'Arachis hypogea et anti-Tn de Salvia sclarea. Ces anomalies ont rapidem e n t disparu sous a n t i b i o t h 6 r a p i e ; - - l'accessibilit6 de ces cryptantig6nes T et T n s'accompagne d'anomalies p o r t a n t sur les sialoglycoprot6ines (l'antig6ne M e n particulier est effondr6, des sites pseudo A apparaissent reconnus par diverses lectines anti-A) et n o n sur les glycolipides de la m e m b r a n e (les antig6nicit~s H, I e t i par exemple ne sont pas modifi6es) ; b) in vitro, l'action successive d'une n e u r a m i n i d a s e p r o v e n a n t de Vibrio cholerae puis du filtrat de culture d ' E n t e r o b a c t e r cloacae a permis de faire apparaitre des sites T et Tn. Une ~-galactosidase synth6tis6e par cette bact6rie est sans doute responsable de l'apparition du site Tn (Fro. 1). Le filtrat de culture de Klebsiella p n e u m o n i a e n ' a v a i t aucune activit6.

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REVUE FRANCA1SE DE TRANSFUSION ET IMMUNO-HEMATOLOGIE

Nous avons pu d 6 m o n t r e r une ~3-galactosidase p ar i so l em en t des diff6rentes fractions de c h r o m a t o g r a p h i e sur DEAE cellulose d'un filtrat de culture de Clostridium T e r t i u m [1].

RD___~

~NAb

I Enterobacter ~ ~NA cloacae RDE ~Gal( 3 ) ~GalNAc-O-S6rine/Thr6onine \ ll- . . . . T~. . . . ~

4 .............

T ............

/

)

p

Ceci est c o m p a r a b l e h l' e x p d r im e n t at i o n rdalisde in vitro p a r SPRINGER et DESAI en 1974 h p a r t i r d ' E Coli [4]. I1 reste h isoler h p a r t i r d ' E n t e r o b a c t e r cloacae cette ~-galactosidase. La souche bactdrienne contiellt une ileuraminidase de faible activit6 mise en 6vidence ~ condition de laisser en contact les h6maties 6trang6res et le filtrat E n t e r o b a c t e r Cloacae 18 h h 37°.

Discussion Une telle o b s e r v a t i o n est exceptionnelle car elle repr6sente un cas mixte d'auto-sensibilisation anti-6rythrocytaire p ar u n m 6 can i sm e diffdrent de ce qui est h a b i t u e l l e m e n t observ6 dans les A.H.A. Ici, l'anticorps pr6existe ~t la m a l a d i e et l'an6mie hdmolytique, variable darts sa t r a d u c t i o n clinique, est due h une modification extrins~que de la m e m b r a n e 6rythrocytaire p a r des enzymes d'origine bact6rienne. Chez ce m a l a d e il existait en outre quelques signes de CIVD que Yon peut r a p p o r t e r h plusieurs c a u s e s ; soit au cancer sous-jacent associ6 h l'an6mie rdfractaire, soit h l'origine bactdrienne, soit ~t l'an6mie h6molytique auto-immune, fait a n t 6 r i e u r e m e n t soulign6 p a r POSCtIMANN et FISHER dans les septic6mies ~ p n e u m o c o q u e s associ6es h des A.HA. [3]. Aucun a r g u m e n t c e p e n d a n t Me p e r m e t de t r a n c h e r p o u r l'une ou l 'au t r e hypoth~se.

l& CONGRES NATIONAL DE TRANSFUSION SANGUINE"

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S u r le plan th6rapeutique, on dolt t r a n s f u s e r des h6maties lavdes a f i n d'6viter l ' a p p o r t de p l a s m a c o n te n a nt les anticorps anti-T et anti-Tn, ce qui ne p o u r r a i t q u ' a g g r a v e r u n processus h6molytique ou m 6 m e cr6er un accident de t r a n s f u s i o n c o m m e cela a 6t6 rapport6 p ar VAN LOCHEM et coll. [5]. La corticoth6rapie, si elle est prescrite, sera effectude h une posologie identique /~ celle prdconis6e dans les A.H.A. classiques. En f i n en cas de CIVD marqu6e, POSCHMANN [3] conseille de t r ai t er p ar l'h6parine. M me le Docteur J. CARTRON, Centre National de Transfusion Sanguine, 6, rue Alexandre-Chabanel, 75015 PARIS.

BIBLIOGRAPHIE [1] GERBAL A. et CARTRON J.P. (Observations non publi6es). [2] GERBAL A., GERBAL R., CARTRON J., MASLET C. et SALMONCh. - - Polyagglutinabilitd m i x t e T et T n : r e p r o d u c t i o n du phdnom6ne in vitro (en prdparation). [3] POSCHMANNA. and FISHER K. - - N e u r a m i n i d a s e action in vivo : I m m u n o fluorescent detection of cryptantigens. Behring Inst. Mitt., 55, 129, 1974.

[4] SPRINGER G.F. and DESAI P.R. - - C o m m o n p r e c u r s o r s of h u m a n blood group MN specificities. Bioch. and Bioph. Res. Com., 61, 470, 1974. [5] VAN LOGHEM Jr, VAN DEN HART M. and LAND M.E. - - Polyagglutinability of red cells as a cause of severe haemolytic t r an sf u si o n reaction. Vox Sang., 5, 125, 1955.