- Email: [email protected]
Porfiria aguda intermitente y síndrome de secreción inadecuada de ADH
311-313C15-12515.ANE-CASO CLINICO-Tebar
7/5/10
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 311-313)
11:21
Página 311
CASO CLÍNICO
Porfiria aguda intermitente y síndrome de secreción inadecuada de ADH M. T. Tébar1,a, L. Aguilera2,a,b Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Basurto. Bilbao. bDepartamento de Cirugía, Radiología y Medicina Física. Facultad de Medicina. UPV-EHV. a
Resumen Presentamos el caso de una mujer de 44 años con un cuadro abdominal de cuatro días de evolución, acompañado de vómitos alimenticios y orina colúrica. Durante su ingreso se asoció clínica neurológica, consistente polineuropatía axonal e hiponatremia que en ausencia de otras causas se diagnosticó de síndrome de secreción inadecuada de ADH. Fue valorada por diferentes especialistas por la clínica inespecífica del cuadro e ingreso en la unidad de reanimación, por empeoramiento de la clínica neurológica y con la sospecha de porfiria aguda intermitente. El diagnóstico se verificó con los datos analíticos, ácido deltaaminolevulínico y porfobilinógeno elevados con coproporfirinas en heces normal. Se instauró tratamiento con hematina intravenosa durante cuatro días con mejoría del cuadro.
Acute intermittent porphyria and aldehyde dehydrogenase deficiency Summary A 44-year-old woman complained of abdominal pain of 4 days’ duration accompanied by vomiting and painful urination. The admitting physician noted neurologic signs consistent with axonal polyneuropathy and hyponatremia. In the absence of other explanations for the syndrome, aldehyde dehydrogenase deficiency was diagnosed. Because of the nonspecific nature of the observations, the patient was assessed by various specialists and admitted to the anesthetic recovery unit due to worsening of neurologic signs and suspicion of acute intermittent porphyria. The diagnosis was confirmed by laboratory findings of elevated d-aminolevulinic acid and porphobilinogen levels and normal stool porphyrins. The patient improved with intravenous hematin infused over 4 days.
Palabras clave: Porfiria. Dolor abdominal. Polineuropatía. Síndrome de secreción inadecuada de ADH. Hiponatremia.
Key words: Porphyria. Abdominal pain. Polyneuropathy. Aldehyde dehydrogenase deficiency. Hyponatremia.
Introducción
geno desaminasa provocando la acumulación de ácido delta aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG), sobre todo durante los ataques agudos1. Las crisis se caracterizan por dolor abdominal, náuseas, estreñimiento, hipertensión, taquicardia y neuropatía periférica que se manifiesta como dolor en la espalda y extremidades, en ocasiones acompañado por disestesia y parestesias que preceden a los síntomas motores. Se pueden precipitar por múltiples factores metabólicos, hormonales, fármacos, consumo de alcohol, drogas y pérdida de peso1-7, y son más frecuentes en las mujeres que en los varones. En ocasiones, las crisis de porfiria se pueden asociar con un síndrome de secreción inadecuada de ADH (SSIADH) que cursa con hiponatremia. Sin embargo, esta asociación no es muy frecuente. Presentamos el caso de una mujer de 44 años que ingresó en el hospital por un cuadro de dolor abdominal. Durante su ingreso desarrolló un cuadro neuropático motor de predominio proximal y un SSIADH.
Las porfirias son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por defectos enzimáticos hereditarios o adquiridos de las vías metabólicas del grupo hemo de la hemoglobina, que dan lugar a la acumulación de metabolitos intermedios, las porfirinas, que determinan sus manifestaciones clínicas1. La porfiria aguda intermitente (PAI) es la más frecuente y presenta una herencia autosómica dominante. Se caracteriza por el déficit de la enzima porfobilinóMIR. 2Jefe de Servicio. Profesor titular.
1
Correspondencia: Dra. M.ª Teresa Tébar Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital de Basurto Avda. Montevideo, nº 18 48013 Bilbao (Bizkaia) E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en abril de 2010. 53
311
311-313C15-12515.ANE-CASO CLINICO-Tebar
7/5/10
11:21
Página 312
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 5, 2010
Caso clínico Mujer de 44 años con antecedentes personales de sospecha de síndrome de Gilbert (hipertransaminemia en estudio) y cólicos nefríticos de repetición, que ingresó en el servicio de medicina del aparato digestivo por un cuadro de cuatro días de evolución de dolor abdominal infraumbilical continuo acompañado de vómitos alimenticios ocasionales y orina colúrica sin otra clínica asociada. Durante su estancia en la sala presentó metrorragia, hematuria y persistencia del dolor abdominal por lo que fue valorada por los servicios de ginecología, urología y cirugía general respectivamente, descartándose en todos los casos patología urgente. El día 13º de ingreso comenzó con un cuadro de parestesias y temblores en extremidades inferiores, que empeoró tras la administración de benzodiacepinas y derivados mórficos, con persistencia del dolor abdominal. Fue valorada por el servicio de neurología, presentando en la exploración neurológica, pares craneales normales con pupilas isocóricas normorreactivas sin asimetrías faciales; plejia 0/5 en musculatura proximal de extremidades inferiores y superiores y paresia 3/5 en musculatura distal de extremidades inferiores y superiores sin trastorno sensitivo. Entre el día 13º y 23º de ingreso persistió la misma clínica neurológica, siendo valorada en varias ocasiones por los anestesiólogos de la unidad de reanimación (UR) sin precisar ingreso en este Servicio, dado que no precisaba una vigilancia intensiva. El día 23º presentó un episodio de apnea durante el sueño y dificultad para deglutir y hablar trasladándose a la UR ante el empeoramiento clínico y posibilidad de precisar ventilación mecánica. El cuadro era compatible con la sospecha de PAI. A su llegada, presentó hipertensión arterial (180/70 mmHg), taquicardia sinusal 120 lat/min que se controló con atenolol 50 mg/24 h vo. Presentaba satO2 del 100% con cánulas nasales a 2 l/min con taquipnea (27 resp/min). En la exploración neurológica destacó nistagmo horizontal, diplopia en campos visuales laterales, pupilas isocóricas normorreactivas, parálisis facial bilateral y tretraparesia. Durante su estancia en la UR la paciente permaneció afebril, consciente, orientada y colaboradora. Persistió la tretraparesia de afectación proximal y mayor en extremidades superiores, desapareciendo la afectación de pares craneales y la dificultad para la deglución. La hemodinámica permaneció estable y no precisó ventilación mecánica. En las analíticas seriadas se observaron natremias de 125-133 mmol/l con potasemia y función renal normales, diagnosticándose de SSIADH (ADH < 1,2 pg/ml). Las pruebas de imagen realizadas (TAC y ecografía abdominal, ecografía vaginal y RM craneal y de 312
columna cervical) fueron normales. El electromiograma mostró una lesión neurógena muy acusada en musculatura proximal de miembros superiores e inferiores, velocidades de conducción motora y sensitiva normales con disminución de amplitud de potenciales, hallazgos compatibles con polineuropatía motora axonal difusa de predominio proximal. Y las pruebas de laboratorio mostraron unos valores de PBG en orina 21,3 mg/l (normal 0-2 mg/l), ALA en sangre 99,4 mg/l (normal 0,1-4,5 mg/l) y coproporfirinas en heces normales, solicitados para verificar el diagnóstico de PAI. Ante la combinación clínica de dolor abdominal intermitente, SSIADH, degeneración axonal y alteración de porfirinas en orina, asociado a la ausencia de otros trastornos metabólicos, tóxicos o infecciosos, se diagnosticó PAI, por lo que se inicio tratamiento con hematina iv, 3 mg/kg/día durante 5 días y dieta rica en carbohidratos y sal. La paciente evolucionó favorablemente, observándose mejoría neurológica y de las cifras de natremia (135 mmol/l al alta), con estabilidad hemodinámica y respiratoria por lo se decidió traslado al servicio de neurología siendo dada de alta a su domicilio a los 4 días. Discusión El diagnóstico de PAI se realiza mediante la cuantificación de ALA y PBG en la orina y coproporfirinas en heces, siendo un proceso de difícil filiación1. Los ataques de PAI se tratan con hematina iv. También es beneficioso administrar glucosa iv o una dieta con alto contenido de hidratos de carbono1-3. Se pueden evitar los ataques manteniendo una buena nutrición y evitando los factores precipitantes. La PAI es una enfermedad poco frecuente, a pesar de ello, debe ser considerada en pacientes que presentan una historia clínica, quirúrgica o psiquiátrica atípica incluyéndose en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo9. Se trata de una alteración autosómica dominante de la biosíntesis del hemo, causada por déficit moleculares en el gen PBGD, presente en el cromosoma11. Hasta la fecha se han identificado 301 mutaciones diferentes y 21 polimorfismos en el gen1. Un ataque agudo de porfiria comienza con cambios menores en el comportamiento, tales como insomnio, ansiedad, confusión y alucinaciones que progresan rápidamente a síntomas de neuropatía autonómica y sensitivomotora que incluyen dolor y entumecimiento de las extremidades2. La hipoactividad enzimática no es condición suficiente para la aparición de las crisis, por lo que se precipitan por el consumo de determinados fármacos, drogas de abuso, ingesta de alcohol y restricción de carbohidratos entre otros. Nuestra paciente 54
311-313C15-12515.ANE-CASO CLINICO-Tebar
7/5/10
11:21
Página 313
M. T. TÉBAR ET AL– Porfiria aguda intermitente y síndrome de secreción inadecuada de ADH
a partir de la realización de una dieta alimenticia para perder peso, comienzó con dolor abdominal que posteriormente progresó a neuropatía proximal. En la mayoría de los ataques agudos el síntoma inicial es el dolor abdominal, que se puede confundir con un abdomen agudo realizándose actos quirúrgicos innecesarios9. El dolor abdominal casi invariablemente precede a la neuropatía periférica y en un 5-10% de los casos la neuropatía se presenta desde el principio coincidiendo con el dolor abdominal1-6,8,9. Hay una acumulación de ALA y PBG, que se forman antes del bloqueo enzimático, pudiendo ser observados en la sangre y siendo excretados vía urinaria y rectal. Las manifestaciones clínicas se explican por la probable disfunción neurológica causada por el aumento de la concentración sérica de ALA, existiendo una fuerte asociación entre estos aumentos y la disfunción neurológica. Los tipos de porfiria aguda en los que la concentración de ALA aumenta se caracterizan por afectación neurológica, mientras que las porfirias en las que la concentración es normal no cursan con tales manifestaciones1,7,8. Nuestra paciente cursó con hiponatremia, diuresis conservada y escasa ingesta de sodio, que en ausencia de otras causas, orienta hacia el diagnóstico de SSIADH. Sin embargo, la gran variedad de enfermedades que pueden cursar con SSIADH hace en ocasiones complicado conocer la causa que está produciendo esta alteración. En la patogenia de la hiponatremia se han involucrado pérdidas gastrointestinales de sodio, lesión renal incipiente con hipovolemia y el efecto tóxico de las porfirinas sobre el núcleo supraóptico que ocasionaría una liberación masiva de ADH al torrente circulatorio, entre otros. La asociación de SSIADH y porfiria aguda (PIA, porfiria variegata, coproporfiria hereditaria, porfiria de doss y porfiria cutánea tarda) es infrecuente, describiéndose sobre todo en los ataques de PAI5,6. El diagnóstico de esta patología se confirma con la alteración de las porfirinas, PBG y ALA, en orina y coproporfirinas en heces, ya que el examen físico no es concluyente. La determinación sérica es útil cuando se sospecha porfiria aguda y la orina no puede ser recogida, teniendo en cuenta que la concentración sanguínea es menor que la urinaria1. El tratamiento del ataque agudo consistió en la administración de hematina. Puesto que este fármaco es un irritante muy severo, debe ser administrado a través de una vía central1-3. Este tratamiento ocasiona la remisión clínica y bioquímica al reducir los niveles de las porfirinas, siendo efectivo para la neuropatía secundaria a la porfiria si se administra antes de que el daño neuronal irreversible se desarrolle. También es útil la administración de glucosa vía oral e iv1,3,8. Siempre es preferible el diagnóstico precoz que permite reducir la 55
yatrogenia derivada de los actos quirúrgicos y empleo de fármacos no necesarios o desencadenantes9. Para la prevención de ataques futuros se requiere la educación del paciente y la identificación de los factores predisponentes; evitando el alcohol, tabaco y fármacos que puedan inducir exacerbaciones y manteniendo una adecuada nutrición rica en carbohidratos. Los ataques recurrentes no cíclicos en ocasiones se pueden prevenir con infusiones de hematina semanales o quincenales. En el caso de las mujeres que presenten ataques cíclicos relacionados con la fase luteica del ciclo menstrual, los análogos de las gonadotropinas pueden ser efectivos al disminuir la síntesis de hormona sexuales endógenas, las cuales comprometen la biosíntesis el grupo hemo al inducir la síntesis de ALA, aumentando la concentración y provocando los ataques cíclicos1,3. En conclusión, en una paciente que ingresa por dolor abdominal intermitente, que no cede a pesar de tratamiento con derivados morfínicos, con clínica neurológica, parestesias en extremidades superiores e inferiores con sensibilidad conservada, y SSIADH y que en los días previos estaba realizando una restricción dietética, dentro del diagnóstico diferencial debe aparecer la PAI, ya que el retraso en el diagnóstico de la patología se basa en la clínica inespecífica de la misma y puede dar lugar a alteraciones permanentes e intervenciones inapropiadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Murugesan R, Prabahar, Rajendran, Manorajan. Hemodialysis: A therapeutic option for severe attacks of acute intermittent porphyria in developing conuntries. Hemodial Int. 2008;12(1):34-8. 2. Ching-Hua H, Hui-Hong T, Tsu-Hsiang L, Yi-Chun Ch, Min-Wei H, Yao-Chung Ch. Acute intermittent porphyria with peripheral neuropathy complicated by small-fiber neuropathy. Neuropathology. 2007;27(2):133-8. 3. Andersson C, Nilsson A, Bäckström T. Atypical attack of acute intermittent porphyria- paresis but no abdominal pain. J Intern Med. 2005; 252(3):265-70. 4. Lithner F. Could attacks of abdominal pain in cases of acute intermittent porphyria be due to intestinal angina? J Intern Med. 2000;247(3):407-9. 5. Salgueira M, Monroy A, Jarava C, Molas JR, Páez MC, Palma A. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y porfiria. Nefrología. 1997;17(1):85-8. 6. López A, Lorenzo I, Pérez J. Hiponatremia en la Porfiria aguda intermitente. Un problema diagnóstico en urgencias. Nefrología. 2004;24(3):88-91. 7. Solis C, Martinez A, Naidich TP, Kaufmann WE, Astrid KH, Bishop DD, et al. Studies of the severe homozygous dominant disease provides insights into the neurologic attacks in acute porphyrias. Arch Neurol. 2004;61(1):1764-70. 8. Hung-Chou K, Ming-Jen L, Wen-Li Ch, Chin-Chang H. Acute intermittent porphyria with peripheral neuropathy: A follow-up study after hematin treatment. J Neurol Sci. 2007;260(1):231-5. 9. Gómez JA, Campos Blanco J, Pérez Fijo JL, Pérez Galsuteo MJ, Rabadán Bujalance F. Porfiria. Diagnóstico diferencial en dolor abdominal. An Med Interna. 2003;20(6):327-8.
313
7/5/10
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 311-313)
11:21
Página 311
CASO CLÍNICO
Porfiria aguda intermitente y síndrome de secreción inadecuada de ADH M. T. Tébar1,a, L. Aguilera2,a,b Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Basurto. Bilbao. bDepartamento de Cirugía, Radiología y Medicina Física. Facultad de Medicina. UPV-EHV. a
Resumen Presentamos el caso de una mujer de 44 años con un cuadro abdominal de cuatro días de evolución, acompañado de vómitos alimenticios y orina colúrica. Durante su ingreso se asoció clínica neurológica, consistente polineuropatía axonal e hiponatremia que en ausencia de otras causas se diagnosticó de síndrome de secreción inadecuada de ADH. Fue valorada por diferentes especialistas por la clínica inespecífica del cuadro e ingreso en la unidad de reanimación, por empeoramiento de la clínica neurológica y con la sospecha de porfiria aguda intermitente. El diagnóstico se verificó con los datos analíticos, ácido deltaaminolevulínico y porfobilinógeno elevados con coproporfirinas en heces normal. Se instauró tratamiento con hematina intravenosa durante cuatro días con mejoría del cuadro.
Acute intermittent porphyria and aldehyde dehydrogenase deficiency Summary A 44-year-old woman complained of abdominal pain of 4 days’ duration accompanied by vomiting and painful urination. The admitting physician noted neurologic signs consistent with axonal polyneuropathy and hyponatremia. In the absence of other explanations for the syndrome, aldehyde dehydrogenase deficiency was diagnosed. Because of the nonspecific nature of the observations, the patient was assessed by various specialists and admitted to the anesthetic recovery unit due to worsening of neurologic signs and suspicion of acute intermittent porphyria. The diagnosis was confirmed by laboratory findings of elevated d-aminolevulinic acid and porphobilinogen levels and normal stool porphyrins. The patient improved with intravenous hematin infused over 4 days.
Palabras clave: Porfiria. Dolor abdominal. Polineuropatía. Síndrome de secreción inadecuada de ADH. Hiponatremia.
Key words: Porphyria. Abdominal pain. Polyneuropathy. Aldehyde dehydrogenase deficiency. Hyponatremia.
Introducción
geno desaminasa provocando la acumulación de ácido delta aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG), sobre todo durante los ataques agudos1. Las crisis se caracterizan por dolor abdominal, náuseas, estreñimiento, hipertensión, taquicardia y neuropatía periférica que se manifiesta como dolor en la espalda y extremidades, en ocasiones acompañado por disestesia y parestesias que preceden a los síntomas motores. Se pueden precipitar por múltiples factores metabólicos, hormonales, fármacos, consumo de alcohol, drogas y pérdida de peso1-7, y son más frecuentes en las mujeres que en los varones. En ocasiones, las crisis de porfiria se pueden asociar con un síndrome de secreción inadecuada de ADH (SSIADH) que cursa con hiponatremia. Sin embargo, esta asociación no es muy frecuente. Presentamos el caso de una mujer de 44 años que ingresó en el hospital por un cuadro de dolor abdominal. Durante su ingreso desarrolló un cuadro neuropático motor de predominio proximal y un SSIADH.
Las porfirias son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por defectos enzimáticos hereditarios o adquiridos de las vías metabólicas del grupo hemo de la hemoglobina, que dan lugar a la acumulación de metabolitos intermedios, las porfirinas, que determinan sus manifestaciones clínicas1. La porfiria aguda intermitente (PAI) es la más frecuente y presenta una herencia autosómica dominante. Se caracteriza por el déficit de la enzima porfobilinóMIR. 2Jefe de Servicio. Profesor titular.
1
Correspondencia: Dra. M.ª Teresa Tébar Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital de Basurto Avda. Montevideo, nº 18 48013 Bilbao (Bizkaia) E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en abril de 2010. 53
311
311-313C15-12515.ANE-CASO CLINICO-Tebar
7/5/10
11:21
Página 312
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 5, 2010
Caso clínico Mujer de 44 años con antecedentes personales de sospecha de síndrome de Gilbert (hipertransaminemia en estudio) y cólicos nefríticos de repetición, que ingresó en el servicio de medicina del aparato digestivo por un cuadro de cuatro días de evolución de dolor abdominal infraumbilical continuo acompañado de vómitos alimenticios ocasionales y orina colúrica sin otra clínica asociada. Durante su estancia en la sala presentó metrorragia, hematuria y persistencia del dolor abdominal por lo que fue valorada por los servicios de ginecología, urología y cirugía general respectivamente, descartándose en todos los casos patología urgente. El día 13º de ingreso comenzó con un cuadro de parestesias y temblores en extremidades inferiores, que empeoró tras la administración de benzodiacepinas y derivados mórficos, con persistencia del dolor abdominal. Fue valorada por el servicio de neurología, presentando en la exploración neurológica, pares craneales normales con pupilas isocóricas normorreactivas sin asimetrías faciales; plejia 0/5 en musculatura proximal de extremidades inferiores y superiores y paresia 3/5 en musculatura distal de extremidades inferiores y superiores sin trastorno sensitivo. Entre el día 13º y 23º de ingreso persistió la misma clínica neurológica, siendo valorada en varias ocasiones por los anestesiólogos de la unidad de reanimación (UR) sin precisar ingreso en este Servicio, dado que no precisaba una vigilancia intensiva. El día 23º presentó un episodio de apnea durante el sueño y dificultad para deglutir y hablar trasladándose a la UR ante el empeoramiento clínico y posibilidad de precisar ventilación mecánica. El cuadro era compatible con la sospecha de PAI. A su llegada, presentó hipertensión arterial (180/70 mmHg), taquicardia sinusal 120 lat/min que se controló con atenolol 50 mg/24 h vo. Presentaba satO2 del 100% con cánulas nasales a 2 l/min con taquipnea (27 resp/min). En la exploración neurológica destacó nistagmo horizontal, diplopia en campos visuales laterales, pupilas isocóricas normorreactivas, parálisis facial bilateral y tretraparesia. Durante su estancia en la UR la paciente permaneció afebril, consciente, orientada y colaboradora. Persistió la tretraparesia de afectación proximal y mayor en extremidades superiores, desapareciendo la afectación de pares craneales y la dificultad para la deglución. La hemodinámica permaneció estable y no precisó ventilación mecánica. En las analíticas seriadas se observaron natremias de 125-133 mmol/l con potasemia y función renal normales, diagnosticándose de SSIADH (ADH < 1,2 pg/ml). Las pruebas de imagen realizadas (TAC y ecografía abdominal, ecografía vaginal y RM craneal y de 312
columna cervical) fueron normales. El electromiograma mostró una lesión neurógena muy acusada en musculatura proximal de miembros superiores e inferiores, velocidades de conducción motora y sensitiva normales con disminución de amplitud de potenciales, hallazgos compatibles con polineuropatía motora axonal difusa de predominio proximal. Y las pruebas de laboratorio mostraron unos valores de PBG en orina 21,3 mg/l (normal 0-2 mg/l), ALA en sangre 99,4 mg/l (normal 0,1-4,5 mg/l) y coproporfirinas en heces normales, solicitados para verificar el diagnóstico de PAI. Ante la combinación clínica de dolor abdominal intermitente, SSIADH, degeneración axonal y alteración de porfirinas en orina, asociado a la ausencia de otros trastornos metabólicos, tóxicos o infecciosos, se diagnosticó PAI, por lo que se inicio tratamiento con hematina iv, 3 mg/kg/día durante 5 días y dieta rica en carbohidratos y sal. La paciente evolucionó favorablemente, observándose mejoría neurológica y de las cifras de natremia (135 mmol/l al alta), con estabilidad hemodinámica y respiratoria por lo se decidió traslado al servicio de neurología siendo dada de alta a su domicilio a los 4 días. Discusión El diagnóstico de PAI se realiza mediante la cuantificación de ALA y PBG en la orina y coproporfirinas en heces, siendo un proceso de difícil filiación1. Los ataques de PAI se tratan con hematina iv. También es beneficioso administrar glucosa iv o una dieta con alto contenido de hidratos de carbono1-3. Se pueden evitar los ataques manteniendo una buena nutrición y evitando los factores precipitantes. La PAI es una enfermedad poco frecuente, a pesar de ello, debe ser considerada en pacientes que presentan una historia clínica, quirúrgica o psiquiátrica atípica incluyéndose en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo9. Se trata de una alteración autosómica dominante de la biosíntesis del hemo, causada por déficit moleculares en el gen PBGD, presente en el cromosoma11. Hasta la fecha se han identificado 301 mutaciones diferentes y 21 polimorfismos en el gen1. Un ataque agudo de porfiria comienza con cambios menores en el comportamiento, tales como insomnio, ansiedad, confusión y alucinaciones que progresan rápidamente a síntomas de neuropatía autonómica y sensitivomotora que incluyen dolor y entumecimiento de las extremidades2. La hipoactividad enzimática no es condición suficiente para la aparición de las crisis, por lo que se precipitan por el consumo de determinados fármacos, drogas de abuso, ingesta de alcohol y restricción de carbohidratos entre otros. Nuestra paciente 54
311-313C15-12515.ANE-CASO CLINICO-Tebar
7/5/10
11:21
Página 313
M. T. TÉBAR ET AL– Porfiria aguda intermitente y síndrome de secreción inadecuada de ADH
a partir de la realización de una dieta alimenticia para perder peso, comienzó con dolor abdominal que posteriormente progresó a neuropatía proximal. En la mayoría de los ataques agudos el síntoma inicial es el dolor abdominal, que se puede confundir con un abdomen agudo realizándose actos quirúrgicos innecesarios9. El dolor abdominal casi invariablemente precede a la neuropatía periférica y en un 5-10% de los casos la neuropatía se presenta desde el principio coincidiendo con el dolor abdominal1-6,8,9. Hay una acumulación de ALA y PBG, que se forman antes del bloqueo enzimático, pudiendo ser observados en la sangre y siendo excretados vía urinaria y rectal. Las manifestaciones clínicas se explican por la probable disfunción neurológica causada por el aumento de la concentración sérica de ALA, existiendo una fuerte asociación entre estos aumentos y la disfunción neurológica. Los tipos de porfiria aguda en los que la concentración de ALA aumenta se caracterizan por afectación neurológica, mientras que las porfirias en las que la concentración es normal no cursan con tales manifestaciones1,7,8. Nuestra paciente cursó con hiponatremia, diuresis conservada y escasa ingesta de sodio, que en ausencia de otras causas, orienta hacia el diagnóstico de SSIADH. Sin embargo, la gran variedad de enfermedades que pueden cursar con SSIADH hace en ocasiones complicado conocer la causa que está produciendo esta alteración. En la patogenia de la hiponatremia se han involucrado pérdidas gastrointestinales de sodio, lesión renal incipiente con hipovolemia y el efecto tóxico de las porfirinas sobre el núcleo supraóptico que ocasionaría una liberación masiva de ADH al torrente circulatorio, entre otros. La asociación de SSIADH y porfiria aguda (PIA, porfiria variegata, coproporfiria hereditaria, porfiria de doss y porfiria cutánea tarda) es infrecuente, describiéndose sobre todo en los ataques de PAI5,6. El diagnóstico de esta patología se confirma con la alteración de las porfirinas, PBG y ALA, en orina y coproporfirinas en heces, ya que el examen físico no es concluyente. La determinación sérica es útil cuando se sospecha porfiria aguda y la orina no puede ser recogida, teniendo en cuenta que la concentración sanguínea es menor que la urinaria1. El tratamiento del ataque agudo consistió en la administración de hematina. Puesto que este fármaco es un irritante muy severo, debe ser administrado a través de una vía central1-3. Este tratamiento ocasiona la remisión clínica y bioquímica al reducir los niveles de las porfirinas, siendo efectivo para la neuropatía secundaria a la porfiria si se administra antes de que el daño neuronal irreversible se desarrolle. También es útil la administración de glucosa vía oral e iv1,3,8. Siempre es preferible el diagnóstico precoz que permite reducir la 55
yatrogenia derivada de los actos quirúrgicos y empleo de fármacos no necesarios o desencadenantes9. Para la prevención de ataques futuros se requiere la educación del paciente y la identificación de los factores predisponentes; evitando el alcohol, tabaco y fármacos que puedan inducir exacerbaciones y manteniendo una adecuada nutrición rica en carbohidratos. Los ataques recurrentes no cíclicos en ocasiones se pueden prevenir con infusiones de hematina semanales o quincenales. En el caso de las mujeres que presenten ataques cíclicos relacionados con la fase luteica del ciclo menstrual, los análogos de las gonadotropinas pueden ser efectivos al disminuir la síntesis de hormona sexuales endógenas, las cuales comprometen la biosíntesis el grupo hemo al inducir la síntesis de ALA, aumentando la concentración y provocando los ataques cíclicos1,3. En conclusión, en una paciente que ingresa por dolor abdominal intermitente, que no cede a pesar de tratamiento con derivados morfínicos, con clínica neurológica, parestesias en extremidades superiores e inferiores con sensibilidad conservada, y SSIADH y que en los días previos estaba realizando una restricción dietética, dentro del diagnóstico diferencial debe aparecer la PAI, ya que el retraso en el diagnóstico de la patología se basa en la clínica inespecífica de la misma y puede dar lugar a alteraciones permanentes e intervenciones inapropiadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Murugesan R, Prabahar, Rajendran, Manorajan. Hemodialysis: A therapeutic option for severe attacks of acute intermittent porphyria in developing conuntries. Hemodial Int. 2008;12(1):34-8. 2. Ching-Hua H, Hui-Hong T, Tsu-Hsiang L, Yi-Chun Ch, Min-Wei H, Yao-Chung Ch. Acute intermittent porphyria with peripheral neuropathy complicated by small-fiber neuropathy. Neuropathology. 2007;27(2):133-8. 3. Andersson C, Nilsson A, Bäckström T. Atypical attack of acute intermittent porphyria- paresis but no abdominal pain. J Intern Med. 2005; 252(3):265-70. 4. Lithner F. Could attacks of abdominal pain in cases of acute intermittent porphyria be due to intestinal angina? J Intern Med. 2000;247(3):407-9. 5. Salgueira M, Monroy A, Jarava C, Molas JR, Páez MC, Palma A. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y porfiria. Nefrología. 1997;17(1):85-8. 6. López A, Lorenzo I, Pérez J. Hiponatremia en la Porfiria aguda intermitente. Un problema diagnóstico en urgencias. Nefrología. 2004;24(3):88-91. 7. Solis C, Martinez A, Naidich TP, Kaufmann WE, Astrid KH, Bishop DD, et al. Studies of the severe homozygous dominant disease provides insights into the neurologic attacks in acute porphyrias. Arch Neurol. 2004;61(1):1764-70. 8. Hung-Chou K, Ming-Jen L, Wen-Li Ch, Chin-Chang H. Acute intermittent porphyria with peripheral neuropathy: A follow-up study after hematin treatment. J Neurol Sci. 2007;260(1):231-5. 9. Gómez JA, Campos Blanco J, Pérez Fijo JL, Pérez Galsuteo MJ, Rabadán Bujalance F. Porfiria. Diagnóstico diferencial en dolor abdominal. An Med Interna. 2003;20(6):327-8.
313