- Email: [email protected]
Praktyczne aspekty postępowania lekarza w razie braku zgody opiekunów prawnych na udzielenie świadczenia zdrowotnego
pediatria polska 88 (2013) 485–490
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review Prawo medyczne/Medical law
Praktyczne aspekty postępowania lekarza w razie braku zgody opiekunów prawnych na udzielenie świadczenia zdrowotnego Practical aspects of doctor's behavior in case of lack of legal guardians' consent for giving health benefit Anna Augustynowicz 1,*, Iwona Wrześniewska-Wal 2 1
Zakład Zdrowia Publicznego WUM, Warszawa, Polska Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska 2
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
A legal guardian's consent is needed to give a medical benefit to a juvenile patient. In
Otrzymano: 13.07.2013
some measure this consent substitutes the juvenile's consent. Such rule has the usage
Zaakceptowano: 01.08.2013
towards juveniles till they reach 16. After reaching this age both legal guardian and
Dostępne online: 06.08.2013
juvenile consent is required. In this subject in the progress of diagnostic-therapeutic treatment many problems may be found, for instance those concerning a definition of the way of the doctor's behavior when parents do not give consent for suggested medical
Słowa kluczowe: Małoletni
treatment. In some situations the juvenile is allowed to make an objection by himself.
Sprzeciw rodziców Zgoda
But when a delay could cause life threat or severe health disorder – is the doctor allowed
Sąd opiekuńczy
There are also many cases when the matter has to be solved by the guardianship court. to perform a treatment without the court's consent? This article is an attempt to solve such legal intricacies concerning treatment of the juvenile.
Keywords: Juveniles
© 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Family's objection Consent Guardianship court
Wstęp Prawo do wyrażenia zgody na świadczenie zdrowotne jest jedną z gwarancji świadomego uczestnictwa pacjenta
w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym. Zgoda na wykonanie zabiegu medycznego jest także podstawą legalności czynności leczniczych. Dotyczy to zarówno zabiegów wysokiego ryzyka, jak i badań rutynowych. Odnosi się ona do działań lekarskich – od diagnostyki do leczenia zabiegowego
* Adres do korespondencji: Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowe, ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa, Polska. Tel.: +48 22 56 01 140. Adres email: [email protected] (A. Augustynowicz). 0031-3939/$ – see front matter © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.08.001
486
pediatria polska 88 (2013) 485–490
i operacyjnego, w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty [1] do podjęcia czynności medycznych wobec małoletniego pacjenta wymaga zgody jego przedstawiciela ustawowego. Jest to tzw. zgoda zastępcza lub substytucyjna. Oświadczenie woli przedstawiciela ustawowego zastępuje oświadczenie woli małoletniego i czyni je zbędnym. Reguła ta ma zastosowanie wobec pacjentów do 16. roku życia. Po osiągnięciu tego wieku wymagana jest zgoda podwójna (kumulatywna) przedstawiciela ustawowego i małoletniego pacjenta [2]. W tej materii rodzi się pytanie, czy i ewentualnie kiedy władztwo przedstawiciela ustawowego nad małoletnim doznaje ograniczeń? Jakie są możliwości postępowania lekarza w razie sprzeciwu rodziców co do zaproponowanego postępowania medycznego? Nie można także zapominać, że w pewnych sytuacjach swój sprzeciw może również wyrazić sam małoletni. Czy dopuszczalne jest ,,przełamanie’’ sprzeciwu przedstawiciela ustawowego orzeczeniem sądu opiekuńczego? Z kolei, jeżeli zwłoka związana z oczekiwaniem na rozstrzygnięcie sądu spowodowałaby niebezpieczeństwo dla życia lub ciężkiego rozstroju zdrowia, czy lekarz, uznając, że przedstawiciel ustawowy działa na niekorzyść małoletniego pacjenta, może wykonać zabieg bez zgody sądu? Z drugiej strony lekarz musi mieć na względzie, że świadczenia zdrowotne podjęte bez zgody uprawnionego podmiotu są bezprawne i mogą stanowić podstawę odpowiedzialności cywilnej, karnej lub zawodowej lekarza. Wykonywanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest czynem karalnym także wówczas, gdy jest on wykonany zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Przestępstwo wykonania zabiegu leczniczego bez prawnie wymaganej zgody jest zagrożone karą grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do lat dwóch (art. 192 Kodeksu karnego) [3].
Przedstawicielstwo ustawowe Zgodnie z art. 32 ust. 2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty [4], lekarz może udzielić świadczenia zdrowotnego małoletniemu po uzyskaniu zgody przedstawiciela ustawowego. W przypadku jego braku zgodę na badanie wyrazić może opiekun faktyczny. Przedstawicielem ustawowym może być rodzic, przysposabiający, opiekun lub kurator. Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka, pod warunkiem że nie pozbawiono ich władzy rodzicielskiej, nie są małoletni (chyba że są małżeństwem) albo ubezwłasnowolnieni. Kodeks rodzinny i opiekuńczy [5] ustanawia rodziców przedstawicielami ustawowymi dziecka po to, aby mogli skutecznie występować za dziecko w jego interesie i dla jego dobra. Oznacza to, że czynność dokonana przez rodziców w imieniu dziecka pociąga za sobą skutki bezpośrednio dla niego – art. 95 § 2 Kodeksu cywilnego [6]. Charakter i pojęcie władzy rodzicielskiej stanowi, że obejmuje ona w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka oraz do wychowywania dziecka. Ponadto władza rodzicielska powinna być wykonywana z poszanowaniem praw i godności dziecka. A contrario wykonywanie władzy rodzicielskiej w sposób naruszający
godność dziecka może stać się powodem pozbawienia praw rodzicielskich [7]. Atrybutem władzy rodzicielskiej jest reprezentacja dziecka. Oznacza ona, że każde z rodziców może samodzielnie występować w imieniu dziecka przed wszelkimi organami oraz instytucjami państwowymi i społecznymi we wszelkich sprawach dziecka z wyjątkiem dokonywania czynności prawnych pomiędzy dziećmi pozostającymi pod ich władzą rodzicielską oraz dzieckiem a jednym z rodziców lub jego małżonkiem (chyba że chodzi o bezpłatne przysporzenie na rzecz dziecka lub o środki utrzymania i wychowania należne dziecku) [8]. Reprezentacja dziecka przez rodziców zachodzi także przy wyrażaniu przez rodziców zgody na leczenie dziecka. Art. 97 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego zezwala każdemu z rodziców na oddzielne wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jednakże o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie. W razie braku porozumienia między nimi rozstrzyga sąd opiekuńczy (art. 97 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Ustawodawca zakłada zatem dorozumianą zgodę jednego z rodziców na czynność dokonaną przez drugiego z nich. Zasada samodzielności oznacza odstąpienie przez ustawodawcę od żądania potwierdzania przez drugiego z rodziców czynności dokonanej przez jednego z rodziców na rzecz dziecka, a także od żądania obowiązkowego wyrażania w inny sposób akceptacji tej czynności [9]. Z tego względu zgoda na leczenie wyrażona przez jednego z rodziców będzie prawnie skuteczna i nie jest konieczne wspólne dokonanie tej czynności przez oboje rodziców. Jeżeli lekarz dysponuje zgodą jednego z rodziców, a stanowisko drugiego jest mu nieznane, to nie musi poszukiwać tego z rodziców, który nie wyraził swej woli. Wystarczy wówczas zgoda tylko jednego z rodziców [10]. Co nie oznacza, że w rodzinie istnieją dwa ośrodki decyzyjne, na zewnątrz bowiem rodzice są obowiązani uzgodnić swoje poczynania. Wynika to bezpośrednio z treści art. 97 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, stosownie do którego o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie. Nie budzi żadnych wątpliwości doktryny stwierdzenie, że ,,istotną sprawą dziecka’’ jest jego leczenie [11]. Jeżeli rodzicom nie przysługuje władza rodzicielska albo jeżeli są nieznani, ustanawia się dla dziecka opiekę (art. 97 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Opiekun jest przedstawicielem ustawowym dziecka. Opiekun ustanowiony przez sąd powinien uzyskiwać zezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważniejszych sprawach, które dotyczą osoby lub majątku małoletniego (art. 156 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). ,,Ważniejszą sprawą’’ dotyczącą osoby dziecka jest wyrażenie zgody na dokonanie zabiegu medycznego związanego ze znacznym ryzykiem dla zdrowia i życia dziecka, a także wtedy, gdy opinia lekarzy o konieczności wykonania zabiegu i konsekwencjach przeprowadzenia nie nasuwa wątpliwości co do zasadności. Uznać jednakże należy, że wymóg uzyskania zezwolenia sądu opiekuńczego nie dotyczy prostych czynności diagnostyczno-terapeutycznych [2, 11]. Jeżeli opiekun doznał przemijającej przeszkody w sprawowaniu opieki nad małoletnim, sąd opiekuńczy może ustanowić kuratora. Zakres uprawnień kuratora określa sąd w postanowieniu. W tej materii wydaje się uzasadnione stanowisko, że kurator ma prawo do wypowiadania się
pediatria polska 88 (2013) 485–490
w kwestii udzielania świadczeń zdrowotnych, gdy upoważnił go do tego sąd [12]. Przedstawicielem ustawowym małoletniego może być także przysposabiający, a do jego czynności stosuje się zasady analogiczne jak w przypadku rodziców. Zgodnie bowiem z art. 121 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego przez przysposobienie powstaje między przysposabiającym a przysposobionym taki stosunek, jak między rodzicami a dziećmi. Omawiając sytuację małoletniego pacjenta, podkreślić również trzeba, że w przypadku samego tylko badania dla legalności tej czynności wystarczająca jest zgoda opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego. Zastosowanie powyższe obowiązuje, gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego albo porozumienie się z nim jest niemożliwe (art. 32 ust. 3 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).
Sprzeciw przedstawiciela ustawowego (opiekuna faktycznego) Dla lekarza sprawującego opiekę medyczną nad małoletnimi pacjentami rodzice należycie z nim współpracujący, to znaczy przyjmujący ze zrozumieniem przekazywane informacje, uznający zasadność przeprowadzenia określonych działań, to jeden z elementów sprawnego wykonywania pracy. W praktyce jednak może dojść do sytuacji, kiedy oprócz udzielania świadczeń zdrowotnych lekarzowi przyjdzie uczestniczyć w różnego rodzaju sporach, a często rozstrzygać je. Może mieć np. miejsce sytuacja, gdy rodzice nie są w stanie uzgodnić wspólnego stanowiska co do proponowanego przez lekarza postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Ten brak porozumienia może przybrać formę zgody jednego z rodziców na konkretne świadczenie zdrowotne przy, znanym lekarzowi, sprzeciwie drugiego. Czy lekarz, mając na względzie dobro dziecka, może uznać za wystarczającą zgodę jednego z rodziców i wykonać świadczenie zdrowotne? Oczywiście nie. W tej mierze należy się odwołać do wspomnianego wyżej art. 97 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. Wówczas w kwestii przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych, wykonania zabiegu operacyjnego, zastosowania metody leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku rozstrzyga sąd opiekuńczy [13]. Rodzice powinni sami niezwłocznie wystąpić do sądu opiekuńczego o rozstrzygnięcie spornej ,,istotnej sprawy dziecka’’. Jeżeli jednak rodzice nie chcą lub są mocno zaangażowani w spór i nie występują do sądu opiekuńczego, czy lekarz może wystąpić o zezwolenie na udzielenie świadczenia zdrowotnego? Trzeba bowiem podkreślić, że rozbieżność zdań między rodzicami uniemożliwia działania medyczne, a w konsekwencji może prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia małoletniego pacjenta. Za twierdzącą odpowiedzią na postawione pytanie przemawia brzmienie art. 32 ust. 6 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepis ten, choć niejednoznaczny, ma kluczowe znaczenie dla poruszanej tu kwestii, dlatego też zasadne jest przytoczenie jego treści: ,,Jeżeli (. . .) małoletni, który ukończył 16 lat, (. . .) sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego’’.
487
Przyjmuje się, że przepis ten należy interpretować jako wymagający zgody sądu opiekuńczego w razie niewyrażenia przez przedstawiciela ustawowego zgody na wykonanie czynności medycznych. Brak porozumienia między rodzicami, wykluczający działanie lekarskie, traktować należy jako niewyrażenie zgody na interwencję medyczną. Analiza podjętej problematyki wymaga ustosunkowania się także do innych kwestii. A mianowicie, chodzi tu o podjęcie interwencji medycznej przy sprzeciwie przedstawiciela ustawowego, tj. obojga rodziców czy opiekuna prawnego. W praktyce oczywiście może to dotyczyć różnych sytuacji i nie sposób je wszystkie opisać. W literaturze podejmowana jest kwestia odmowy zgody na transfuzję krwi przez rodziców będących Świadkami Jehowy, zgody na leczenie operacyjne rodziców wierzących jedynie w medycynę naturalną, braku zgody na leczenie szpitalne, którego podjęcie jest niezbędne i stosunkowo pilne [2, 14]. I niekoniecznie musi chodzić o sytuację, w której zachodzi konieczność natychmiastowego podjęcia działań ze względu na niebezpieczeństwo utraty życia czy znacznego uszczerbku na zdrowiu. Poszukując rozwiązania tego problemu, zacząć należy od Konstytucji RP [15], która w art. 31 ust. 3 stwierdza, że: „Ochrona prawna wolności nie obejmuje przypadków, gdy powodowałoby to naruszenie wolności i praw innych osób’’. Mając powyższe na względzie, można uznać, że odmowa leczenia dziecka może być potraktowana jako nadużycie wolności. Wskazuje się także, że odmowa wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu medycznego jest niezgodna z zasadami współżycia społecznego, a tym samym nieważna [2]. Negatywny stosunek przedstawiciela ustawowego do propozycji lekarza w zakresie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego może świadczyć, że kieruje się on innymi względami aniżeli dobro pacjenta. W doktrynie prawniczej podkreśla się, że każdy przypadek odmowy zgody przez przedstawiciela ustawowego (opiekuna faktycznego w zakresie badania) podlega kontroli sądu opiekuńczego. Zatem dotyczy nie tylko rozbieżności zdań miedzy rodzicami, ale także sprzeciwu przedstawiciela ustawowego (rodzica czy rodziców lub opiekuna prawnego) czy opiekuna faktycznego. Na rzecz słuszności przyjętej interpretacji przemawia treść art. 32 ust. 6 oraz art. 34 ust. 6 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ten ostatni dotyczy zastępczej zgody sądu opiekuńczego w zakresie zabiegów operacyjnych i metod postępowania o podwyższonym ryzyku, na które nie zgadza się przedstawiciel ustawowy. W sposób jednoznaczny przepis ten dopuszcza sytuację, w której postanowienie sądu będzie prowadziło do działania lekarza, na które nie zgadzał się przedstawiciel ustawowy [12, 16, 17]. Jeżeli zatem przyjmie się za zasadne to stanowisko, to dla autoryzacji postępowania leczniczego konieczne będzie uzyskanie zgody sądu opiekuńczego. Tym samym można uznać, że autonomia woli podmiotów uprawnionych do wyrażenia zgody zastępczej jest ograniczona. Choć zaznaczyć należy, że prezentowany jest także przeciwstawny punkt widzenia [18]. Wątpliwość dotyczy sytuacji, gdy w ocenie lekarza zwłoka spowodowana uzyskaniem orzeczenia sądu opiekuńczego grozi dziecku znacznym pogorszeniem stanu zdrowia lub nawet niebezpieczeństwem utraty życia, a proponowany zabieg niesie za sobą podwyższone ryzyko. Czy lekarz bez
488
pediatria polska 88 (2013) 485–490
decyzji sądu opiekuńczego może ,,przełamać’’ sprzeciw przedstawiciela ustawowego? W ocenie autorów niniejszych rozważań, podstawą działania lekarza będzie art. 34 ust. 7 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepis ten pozwala lekarzowi na wykonanie zabiegu operacyjnego, jeżeli zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody sądu groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju. W takiej sytuacji lekarz ma obowiązek, o ile to możliwe, zasięgnąć opinii innego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. Przepis ten stosuje się odpowiednio również do zwykłych czynności medycznych. Oczywiście w sytuacji, gdy zwłoka grozi niebezpieczeństwem, o którym mowa w art. 34 ust. 7. Zatem przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 34 ust. 7 lekarz może postąpić wbrew stanowisku przedstawiciela ustawowego i przeprowadzić postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne, bez wyczekiwania na decyzję sądu opiekuńczego. Występuje tu domniemanie zgody sądu opiekuńczego [16, 19]. W sytuacji braku nagłości pozostaje droga postępowania sądowego. W tym miejscu warto także przytoczyć art. 23 ust. 3 Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi [20]. W myśl tego przepisu pomoc, w tym przypadku medyczna, niesiona dzieciom przez osoby i instytucje, może być udzielona wbrew woli rodziców lub opiekunów będących w stanie nietrzeźwym. Stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi powyżej 0,5% albo obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3 (art. 46 ust. 3 Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi).
informacji medycznej i udzielenia świadomej, niewadliwej zgody na leczenie. Oczywiście w praktyce lekarskiej może dojść do rozbieżności zdań pomiędzy przedstawicielem ustawowym (opiekunem faktycznym) a małoletnim. Chodzi tu o sytuację, gdy przedstawiciel ustawowy (opiekun faktyczny) wyraża zgodę na świadczenie zdrowotne, a małoletni, który ukończył 16. rok życia, wyraża sprzeciw – i odwrotnie. W tej sytuacji lekarz powinien zwrócić się do sądu opiekuńczego o zezwolenie na interwencję medyczną (32 ust. 6 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Jest to etap pośredni między całkowitym brakiem zdolności do wyrażenia zgody a pełną samodzielnością, pozwalający pogodzić podmiotowość pacjenta i sprawowanie władzy rodzicielskiej nad dzieckiem. Zdolność małoletnich miedzy 16. a 18. rokiem życia to szczególny rodzaj kompetencji do samodzielnego wyrażenia zgody, ale już nie sprzeciwu, skoro sprzeciw ten może być przełamany decyzją sądu opiekuńczego [21]. Mając na względzie przedstawione wyżej rozważania uznać także należy, że kontroli sądu opiekuńczego podlega także przypadek sprzeciwu przedstawiciela ustawowego i małoletniego pacjenta co do dokonania zabiegu (czyli podwójny sprzeciw), którego celowość w opinii lekarza budzi wątpliwości [16]. Jeżeli zwłoka spowodowana uzyskaniem stanowiska sądu opiekuńczego groziłaby dziecku niebezpieczeństwem utraty życia lub znacznym pogorszeniem stanu zdrowia, lekarz na podstawie art. 34 ust. 7 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wdraża konieczne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Oczywiście bez względu na rozbieżności w zakresie oświadczeń woli uprawnionych.
Udzielanie świadczeń zdrowotnych przy sprzeciwie małoletniego
Sąd opiekuńczy
Jak była mowa wyżej, za małoletniego, co do zasady, zgodę wyraża jego przedstawiciel ustawowy. Dodatkowo pacjent małoletni, który ukończył 16. rok życia, ma także prawo do wyrażenia zgody (art. 32 ust. 5 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Zatem w tym przypadku wymagana jest zgoda kumulatywna przedstawiciela ustawowego (opiekuna faktycznego) i małoletniego pacjenta. Zgoda małoletniego wymagana jest w zarówno przypadku zwykłych czynności medycznych, jak i czynności stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Ustawodawca wyraźnie posługuje się konwencją, wedle której dopiero wraz z ukończeniem 16. roku życia małoletni nabywa zdolność do świadomego i racjonalnego ustosunkowania się do proponowanych mu świadczeń zdrowotnych. Pacjent, który ukończył lat 16, może również wyrazić sprzeciw (art. 32 ust. 6 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Zgoda oraz sprzeciw mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli. Również przepisy regulujące obowiązek informacyjny lekarza potwierdzają, wspomniane już, przyjęte przez prawodawcę założenie, że ukończenie przez pacjenta 16 lat gwarantuje nabycie przez niego dojrzałości intelektualnej i emocjonalnej, niezbędnej do zrozumienia
Niejako podsumowując, przesłanka zgody sądu opiekuńczego pojawia się w razie rozbieżności stanowisk między rodzicami, kolizji woli między przedstawicielem ustawowym a lekarzem, przedstawicielem ustawowym a małoletnim pacjentem, który ukończył 16. rok życia, a także w razie kolizji woli przedstawiciela ustawowego i małoletniego pacjenta z jednej strony (dwa razy nie) i stanowiska lekarza. Sądem opiekuńczym właściwym miejscowo do udzielenia zezwolenia na wykonanie czynności medycznej jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane. Lekarz występuje z wnioskiem na piśmie. W przypadkach nagłych lekarz może zwrócić się do sądu opiekuńczego, aby ten zezwolił na wykonanie koniecznej interwencji medycznej, ograniczając się do wniosku ustnego [13]. Jeśli obojgu rodzicom przysługuje władza rodzicielska, a zgody zastępczej udziela sąd opiekuńczy, oznacza to ingerencję w sferę władzy rodzicielskiej. Podstawą prawną takiej ingerencji jest art. 109 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. Przepis ten daje sądowi opiekuńczemu możliwość wydania odpowiedniego zarządzenia, jeżeli dobro dziecka jest zagrożone. Sąd opiekuńczy może w zarządzeniu określić, jakie czynności nie mogą być przez rodziców dokonywane bez zezwolenia sądu, albo poddać rodziców innym ograniczeniom. Można sobie wyobrazić sytuację, że sąd, za względu na dobro dziecka, zarządzeniem ograniczy prawo rodziców lub
pediatria polska 88 (2013) 485–490
jednego z nich do wyrażania zgody na leczenie. Wprawdzie przewidziana w tym zarządzeniu ingerencja sądu w sferę władzy rodzicielskiej nie została nazwana przez ustawodawcę ograniczeniem tej władzy, w istocie jednak prowadzi ona do takiego skutku [22]. O ograniczeniu władzy rodzicielskiej można mówić zawsze, wtedy gdy dochodzi do ingerencji sądu w jej wykonywanie i w wyniku tej ingerencji następuje zmiana władzy rodzicielskiej polegająca na zmniejszeniu jej zakresu w stosunku do zakresu przewidzianego w przepisach art. 95 § 1 i art. 98 § 1 [23]. Sąd wydaje postanowienie o ograniczeniu władzy rodzicielskiej po przeprowadzeniu rozprawy. W przypadkach nagłych sąd opiekuńczy wydaje z urzędu odpowiednie zarządzenie w trybie uproszczonym, bez przeprowadzenia rozprawy, nawet w stosunku do osób, które nie podlegają jego właściwości miejscowej, zawiadamiając o tym sąd miejscowo właściwy. Dotyczy to sytuacji, gdy zabieg medyczny powinien być dokonany stosunkowo szybko, choć niekoniecznie natychmiast [2]. Sąd opiekuńczy rozstrzyga także w przypadku określonym w art. 29 ust. 2 Ustawy o działalności leczniczej [24]. Ustawodawca upoważnia do wypisania małoletniego pacjenta, gdy żądanie w tym zakresie zgłosi przedstawiciel ustawowy (art. 29 ust. 1 pkt 2 Ustawy o działalności leczniczej) [25]. W razie żądania wypisania zgłoszonego przez przedstawiciela ustawowego lekarz może odmówić, ale tylko wówczas, gdy stan zdrowia pacjenta wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Taka odmowa wypisania pacjenta oznacza konieczność niezwłocznego przekazania sprawy sądowi opiekuńczemu właściwemu ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych celem rozstrzygnięcia kwestii wypisania orzeczeniem tego sądu [21]. Oczywiste jest, że pobyt w szpitalu będzie kontynuowany, gdy sąd uzna, że pacjent ze względu na stan zdrowia powinien pozostać w szpitalu.
489
jego decyzji. Chodzi tu o wskazanie, że zachowanie takie może godzić w dobro dziecka. Okoliczność ta stanowi zaś podstawę do pozbawienia władzy rodzicielskiej. Przedstawiciel ustawowy, który uniemożliwia wykonanie zabiegu, może również ponieść odpowiedzialność karną. Jeśli zaniechanie wykonania świadczenia zdrowotnego spowoduje bezpośredniego niebezpieczeństwo utraty życia czy też ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, czyn taki może być kwalifikowany jako narażenie na takie niebezpieczeństwo (art. 160 § 2 K.k.) [26]. Z praktyki klinicznej wynika dość jasno, że w przypadku sprzecznych stanowisk pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego, w którym ten drugi nie zgadza się na świadczenia zdrowotne mające na celu dobro chorego, przedstawienie wszelkich możliwych konsekwencji prawnych takich decyzji z reguły doprowadza do zrewidowania stanowiska przedstawiciela oraz wyrażenia zgody na zabieg bez konieczności inicjowania procedury sądowej [2].
Wkład autorów/Authors' contributions AA – koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. IW-W – akceptacja ostatecznej wersji.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Podsumowanie Przedstawiona interpretacja, choć służąca dobru pacjenta, budzi istotną wątpliwość. Otwiera bowiem drogę do całkowitego pomijania zarówno woli przedstawiciela ustawowego, jak i małoletniego pacjenta [2]. Stanowi także ograniczenie prawa do samostanowienia. Ponadto proponowany kierunek wykładni może zrodzić problem ewentualnej egzekucji. Pytanie, czy przedstawiciel ustawowy będzie ,,spokojnie znosił’’ lekarską interwencję, której był przeciwny [16]? Dlatego też pojawia się postulat zawarcia w obowiązujących przepisach prawnych bardziej szczególnych regulacji. A także apel do lekarzy, by kierując się zasadą ,,dobro pacjenta najwyższym dobrem’’, wyjaśniali, argumentowali i dążyli do uzyskania konsensusu, pamiętając, że przedstawiciel ustawowy ma prawo wybrać metodę postępowania, a brak jego zgody to przejaw realizacji przysługującego mu prawa. Zatem wystąpienie do sądu opiekuńczego powinno być, jeżeli sytuacja zdrowotna pacjenta na to pozwala, poprzedzone starannym wyważeniem wszystkich racji. W opinii piszących dobrą praktyką byłoby, aby przed wystąpieniem do sądu opiekuńczego lub samodzielnym przełamaniem oporu rodziców lekarz pouczył ich o nieskuteczności ich sprzeciwu, a także możliwych skutkach prawnych
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 z późn. zm.). [2] Świderska M. Zgoda pacjenta na zabieg medyczny. Toruń: Dom Organizatora; 2007. [3] Ustawa z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.). [4] Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417 z późn. zm.). [5] Ustawa z 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. Nr 9, poz. 59 z późn. zm.). [6] Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.). [7] Gajda J, Ignatowicz J, Pietrzykowski J, Pietrzykowski K, Winiarz J. Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Komentarz. Warszawa: C.H. Beck; 2012. [8] Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 12 października 1999 r., syg. akt I ACa450/00, OSA 2991, Nr 7-8, poz. 46).
490
pediatria polska 88 (2013) 485–490
[9] Dudka K. Podmioty uprawnione do złożenia wniosku o ściganie przestępstwa popełnionego na szkodę małoletniego. Prokuratura i Prawo 2006;9:106–114. [10] Ignaczewski J. Zgoda pacjenta na leczenie. Warszawa: Twoje Zdrowie; 2003. [11] Zielińska E, Barcikowska-Szydło E, Kapko M, Majcher K, Preiss W, Sakowski K. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Warszawa: Lex a Wolters Kluwer business; 2008. [12] Safjan M. Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny. Warszawa: Oficyna Naukowa; 1998. [13] Karkowska D. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. Warszawa: Lex a Wolters Kluwer business; 2012. [14] Nesterowicz M. Prawo medyczne. Toruń: Dom Organizatora; 2007. [15] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r. (Dz.U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.). [16] Dukiet-Nagórska T. Autonomia pacjenta a polskie prawo karne. Warszawa: Oficyna a Wolters Kluwer business; 2008. [17] Kołodziej A. Stopień autonomii woli pacjenta na tle ustawy o zawodzie lekarza i ustawy o ochronie
[18] [19]
[20]
[21] [22]
[23] [24] [25] [26]
zdrowia psychicznego. Prawo i Medycyna 2002;11(4): 75–79. Żelichowski M. Bez zgody. Rzeczpospolita 1999;258:C3. Zoll A. Stan wyższej konieczności jako okoliczność wyłączająca przestępczość czynu w praktyce lekarskiej. Prawo i Medycyna 2005;2:5–21. Ustawa z 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.(Dz.U. z 2007 r., Nr. 70, poz. 473 z późn. zm.). Safjan M. Polskie prawo a Europejska Konwencja Bioetyczna. Prawo i Medycyna 2000;5:3–12. Postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 15 października 1970 r., sygn. akt III CRN 275/70, OSNC 1971, nr 6, poz. 108. Uchwała SN z dnia 5 lutego 2004 r., sygn. akt III CZP 113/03, OSNC 2005, nr 5, poz. 75. Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.). Borowicz K, Puzoń W, Ryba M. Ustawa o działalności leczniczej z komentarzem. Warszawa; 2012. Daszkiewicz K. Uchylenie odpowiedzialności lekarza za wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. Palestra 2001;11-12.
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review Prawo medyczne/Medical law
Praktyczne aspekty postępowania lekarza w razie braku zgody opiekunów prawnych na udzielenie świadczenia zdrowotnego Practical aspects of doctor's behavior in case of lack of legal guardians' consent for giving health benefit Anna Augustynowicz 1,*, Iwona Wrześniewska-Wal 2 1
Zakład Zdrowia Publicznego WUM, Warszawa, Polska Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska 2
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
A legal guardian's consent is needed to give a medical benefit to a juvenile patient. In
Otrzymano: 13.07.2013
some measure this consent substitutes the juvenile's consent. Such rule has the usage
Zaakceptowano: 01.08.2013
towards juveniles till they reach 16. After reaching this age both legal guardian and
Dostępne online: 06.08.2013
juvenile consent is required. In this subject in the progress of diagnostic-therapeutic treatment many problems may be found, for instance those concerning a definition of the way of the doctor's behavior when parents do not give consent for suggested medical
Słowa kluczowe: Małoletni
treatment. In some situations the juvenile is allowed to make an objection by himself.
Sprzeciw rodziców Zgoda
But when a delay could cause life threat or severe health disorder – is the doctor allowed
Sąd opiekuńczy
There are also many cases when the matter has to be solved by the guardianship court. to perform a treatment without the court's consent? This article is an attempt to solve such legal intricacies concerning treatment of the juvenile.
Keywords: Juveniles
© 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Family's objection Consent Guardianship court
Wstęp Prawo do wyrażenia zgody na świadczenie zdrowotne jest jedną z gwarancji świadomego uczestnictwa pacjenta
w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym. Zgoda na wykonanie zabiegu medycznego jest także podstawą legalności czynności leczniczych. Dotyczy to zarówno zabiegów wysokiego ryzyka, jak i badań rutynowych. Odnosi się ona do działań lekarskich – od diagnostyki do leczenia zabiegowego
* Adres do korespondencji: Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowe, ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa, Polska. Tel.: +48 22 56 01 140. Adres email: [email protected] (A. Augustynowicz). 0031-3939/$ – see front matter © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.08.001
486
pediatria polska 88 (2013) 485–490
i operacyjnego, w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty [1] do podjęcia czynności medycznych wobec małoletniego pacjenta wymaga zgody jego przedstawiciela ustawowego. Jest to tzw. zgoda zastępcza lub substytucyjna. Oświadczenie woli przedstawiciela ustawowego zastępuje oświadczenie woli małoletniego i czyni je zbędnym. Reguła ta ma zastosowanie wobec pacjentów do 16. roku życia. Po osiągnięciu tego wieku wymagana jest zgoda podwójna (kumulatywna) przedstawiciela ustawowego i małoletniego pacjenta [2]. W tej materii rodzi się pytanie, czy i ewentualnie kiedy władztwo przedstawiciela ustawowego nad małoletnim doznaje ograniczeń? Jakie są możliwości postępowania lekarza w razie sprzeciwu rodziców co do zaproponowanego postępowania medycznego? Nie można także zapominać, że w pewnych sytuacjach swój sprzeciw może również wyrazić sam małoletni. Czy dopuszczalne jest ,,przełamanie’’ sprzeciwu przedstawiciela ustawowego orzeczeniem sądu opiekuńczego? Z kolei, jeżeli zwłoka związana z oczekiwaniem na rozstrzygnięcie sądu spowodowałaby niebezpieczeństwo dla życia lub ciężkiego rozstroju zdrowia, czy lekarz, uznając, że przedstawiciel ustawowy działa na niekorzyść małoletniego pacjenta, może wykonać zabieg bez zgody sądu? Z drugiej strony lekarz musi mieć na względzie, że świadczenia zdrowotne podjęte bez zgody uprawnionego podmiotu są bezprawne i mogą stanowić podstawę odpowiedzialności cywilnej, karnej lub zawodowej lekarza. Wykonywanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest czynem karalnym także wówczas, gdy jest on wykonany zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Przestępstwo wykonania zabiegu leczniczego bez prawnie wymaganej zgody jest zagrożone karą grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do lat dwóch (art. 192 Kodeksu karnego) [3].
Przedstawicielstwo ustawowe Zgodnie z art. 32 ust. 2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty [4], lekarz może udzielić świadczenia zdrowotnego małoletniemu po uzyskaniu zgody przedstawiciela ustawowego. W przypadku jego braku zgodę na badanie wyrazić może opiekun faktyczny. Przedstawicielem ustawowym może być rodzic, przysposabiający, opiekun lub kurator. Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka, pod warunkiem że nie pozbawiono ich władzy rodzicielskiej, nie są małoletni (chyba że są małżeństwem) albo ubezwłasnowolnieni. Kodeks rodzinny i opiekuńczy [5] ustanawia rodziców przedstawicielami ustawowymi dziecka po to, aby mogli skutecznie występować za dziecko w jego interesie i dla jego dobra. Oznacza to, że czynność dokonana przez rodziców w imieniu dziecka pociąga za sobą skutki bezpośrednio dla niego – art. 95 § 2 Kodeksu cywilnego [6]. Charakter i pojęcie władzy rodzicielskiej stanowi, że obejmuje ona w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka oraz do wychowywania dziecka. Ponadto władza rodzicielska powinna być wykonywana z poszanowaniem praw i godności dziecka. A contrario wykonywanie władzy rodzicielskiej w sposób naruszający
godność dziecka może stać się powodem pozbawienia praw rodzicielskich [7]. Atrybutem władzy rodzicielskiej jest reprezentacja dziecka. Oznacza ona, że każde z rodziców może samodzielnie występować w imieniu dziecka przed wszelkimi organami oraz instytucjami państwowymi i społecznymi we wszelkich sprawach dziecka z wyjątkiem dokonywania czynności prawnych pomiędzy dziećmi pozostającymi pod ich władzą rodzicielską oraz dzieckiem a jednym z rodziców lub jego małżonkiem (chyba że chodzi o bezpłatne przysporzenie na rzecz dziecka lub o środki utrzymania i wychowania należne dziecku) [8]. Reprezentacja dziecka przez rodziców zachodzi także przy wyrażaniu przez rodziców zgody na leczenie dziecka. Art. 97 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego zezwala każdemu z rodziców na oddzielne wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jednakże o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie. W razie braku porozumienia między nimi rozstrzyga sąd opiekuńczy (art. 97 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Ustawodawca zakłada zatem dorozumianą zgodę jednego z rodziców na czynność dokonaną przez drugiego z nich. Zasada samodzielności oznacza odstąpienie przez ustawodawcę od żądania potwierdzania przez drugiego z rodziców czynności dokonanej przez jednego z rodziców na rzecz dziecka, a także od żądania obowiązkowego wyrażania w inny sposób akceptacji tej czynności [9]. Z tego względu zgoda na leczenie wyrażona przez jednego z rodziców będzie prawnie skuteczna i nie jest konieczne wspólne dokonanie tej czynności przez oboje rodziców. Jeżeli lekarz dysponuje zgodą jednego z rodziców, a stanowisko drugiego jest mu nieznane, to nie musi poszukiwać tego z rodziców, który nie wyraził swej woli. Wystarczy wówczas zgoda tylko jednego z rodziców [10]. Co nie oznacza, że w rodzinie istnieją dwa ośrodki decyzyjne, na zewnątrz bowiem rodzice są obowiązani uzgodnić swoje poczynania. Wynika to bezpośrednio z treści art. 97 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, stosownie do którego o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie. Nie budzi żadnych wątpliwości doktryny stwierdzenie, że ,,istotną sprawą dziecka’’ jest jego leczenie [11]. Jeżeli rodzicom nie przysługuje władza rodzicielska albo jeżeli są nieznani, ustanawia się dla dziecka opiekę (art. 97 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Opiekun jest przedstawicielem ustawowym dziecka. Opiekun ustanowiony przez sąd powinien uzyskiwać zezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważniejszych sprawach, które dotyczą osoby lub majątku małoletniego (art. 156 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). ,,Ważniejszą sprawą’’ dotyczącą osoby dziecka jest wyrażenie zgody na dokonanie zabiegu medycznego związanego ze znacznym ryzykiem dla zdrowia i życia dziecka, a także wtedy, gdy opinia lekarzy o konieczności wykonania zabiegu i konsekwencjach przeprowadzenia nie nasuwa wątpliwości co do zasadności. Uznać jednakże należy, że wymóg uzyskania zezwolenia sądu opiekuńczego nie dotyczy prostych czynności diagnostyczno-terapeutycznych [2, 11]. Jeżeli opiekun doznał przemijającej przeszkody w sprawowaniu opieki nad małoletnim, sąd opiekuńczy może ustanowić kuratora. Zakres uprawnień kuratora określa sąd w postanowieniu. W tej materii wydaje się uzasadnione stanowisko, że kurator ma prawo do wypowiadania się
pediatria polska 88 (2013) 485–490
w kwestii udzielania świadczeń zdrowotnych, gdy upoważnił go do tego sąd [12]. Przedstawicielem ustawowym małoletniego może być także przysposabiający, a do jego czynności stosuje się zasady analogiczne jak w przypadku rodziców. Zgodnie bowiem z art. 121 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego przez przysposobienie powstaje między przysposabiającym a przysposobionym taki stosunek, jak między rodzicami a dziećmi. Omawiając sytuację małoletniego pacjenta, podkreślić również trzeba, że w przypadku samego tylko badania dla legalności tej czynności wystarczająca jest zgoda opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego. Zastosowanie powyższe obowiązuje, gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego albo porozumienie się z nim jest niemożliwe (art. 32 ust. 3 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).
Sprzeciw przedstawiciela ustawowego (opiekuna faktycznego) Dla lekarza sprawującego opiekę medyczną nad małoletnimi pacjentami rodzice należycie z nim współpracujący, to znaczy przyjmujący ze zrozumieniem przekazywane informacje, uznający zasadność przeprowadzenia określonych działań, to jeden z elementów sprawnego wykonywania pracy. W praktyce jednak może dojść do sytuacji, kiedy oprócz udzielania świadczeń zdrowotnych lekarzowi przyjdzie uczestniczyć w różnego rodzaju sporach, a często rozstrzygać je. Może mieć np. miejsce sytuacja, gdy rodzice nie są w stanie uzgodnić wspólnego stanowiska co do proponowanego przez lekarza postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Ten brak porozumienia może przybrać formę zgody jednego z rodziców na konkretne świadczenie zdrowotne przy, znanym lekarzowi, sprzeciwie drugiego. Czy lekarz, mając na względzie dobro dziecka, może uznać za wystarczającą zgodę jednego z rodziców i wykonać świadczenie zdrowotne? Oczywiście nie. W tej mierze należy się odwołać do wspomnianego wyżej art. 97 § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. Wówczas w kwestii przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych, wykonania zabiegu operacyjnego, zastosowania metody leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku rozstrzyga sąd opiekuńczy [13]. Rodzice powinni sami niezwłocznie wystąpić do sądu opiekuńczego o rozstrzygnięcie spornej ,,istotnej sprawy dziecka’’. Jeżeli jednak rodzice nie chcą lub są mocno zaangażowani w spór i nie występują do sądu opiekuńczego, czy lekarz może wystąpić o zezwolenie na udzielenie świadczenia zdrowotnego? Trzeba bowiem podkreślić, że rozbieżność zdań między rodzicami uniemożliwia działania medyczne, a w konsekwencji może prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia małoletniego pacjenta. Za twierdzącą odpowiedzią na postawione pytanie przemawia brzmienie art. 32 ust. 6 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepis ten, choć niejednoznaczny, ma kluczowe znaczenie dla poruszanej tu kwestii, dlatego też zasadne jest przytoczenie jego treści: ,,Jeżeli (. . .) małoletni, który ukończył 16 lat, (. . .) sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego’’.
487
Przyjmuje się, że przepis ten należy interpretować jako wymagający zgody sądu opiekuńczego w razie niewyrażenia przez przedstawiciela ustawowego zgody na wykonanie czynności medycznych. Brak porozumienia między rodzicami, wykluczający działanie lekarskie, traktować należy jako niewyrażenie zgody na interwencję medyczną. Analiza podjętej problematyki wymaga ustosunkowania się także do innych kwestii. A mianowicie, chodzi tu o podjęcie interwencji medycznej przy sprzeciwie przedstawiciela ustawowego, tj. obojga rodziców czy opiekuna prawnego. W praktyce oczywiście może to dotyczyć różnych sytuacji i nie sposób je wszystkie opisać. W literaturze podejmowana jest kwestia odmowy zgody na transfuzję krwi przez rodziców będących Świadkami Jehowy, zgody na leczenie operacyjne rodziców wierzących jedynie w medycynę naturalną, braku zgody na leczenie szpitalne, którego podjęcie jest niezbędne i stosunkowo pilne [2, 14]. I niekoniecznie musi chodzić o sytuację, w której zachodzi konieczność natychmiastowego podjęcia działań ze względu na niebezpieczeństwo utraty życia czy znacznego uszczerbku na zdrowiu. Poszukując rozwiązania tego problemu, zacząć należy od Konstytucji RP [15], która w art. 31 ust. 3 stwierdza, że: „Ochrona prawna wolności nie obejmuje przypadków, gdy powodowałoby to naruszenie wolności i praw innych osób’’. Mając powyższe na względzie, można uznać, że odmowa leczenia dziecka może być potraktowana jako nadużycie wolności. Wskazuje się także, że odmowa wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu medycznego jest niezgodna z zasadami współżycia społecznego, a tym samym nieważna [2]. Negatywny stosunek przedstawiciela ustawowego do propozycji lekarza w zakresie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego może świadczyć, że kieruje się on innymi względami aniżeli dobro pacjenta. W doktrynie prawniczej podkreśla się, że każdy przypadek odmowy zgody przez przedstawiciela ustawowego (opiekuna faktycznego w zakresie badania) podlega kontroli sądu opiekuńczego. Zatem dotyczy nie tylko rozbieżności zdań miedzy rodzicami, ale także sprzeciwu przedstawiciela ustawowego (rodzica czy rodziców lub opiekuna prawnego) czy opiekuna faktycznego. Na rzecz słuszności przyjętej interpretacji przemawia treść art. 32 ust. 6 oraz art. 34 ust. 6 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ten ostatni dotyczy zastępczej zgody sądu opiekuńczego w zakresie zabiegów operacyjnych i metod postępowania o podwyższonym ryzyku, na które nie zgadza się przedstawiciel ustawowy. W sposób jednoznaczny przepis ten dopuszcza sytuację, w której postanowienie sądu będzie prowadziło do działania lekarza, na które nie zgadzał się przedstawiciel ustawowy [12, 16, 17]. Jeżeli zatem przyjmie się za zasadne to stanowisko, to dla autoryzacji postępowania leczniczego konieczne będzie uzyskanie zgody sądu opiekuńczego. Tym samym można uznać, że autonomia woli podmiotów uprawnionych do wyrażenia zgody zastępczej jest ograniczona. Choć zaznaczyć należy, że prezentowany jest także przeciwstawny punkt widzenia [18]. Wątpliwość dotyczy sytuacji, gdy w ocenie lekarza zwłoka spowodowana uzyskaniem orzeczenia sądu opiekuńczego grozi dziecku znacznym pogorszeniem stanu zdrowia lub nawet niebezpieczeństwem utraty życia, a proponowany zabieg niesie za sobą podwyższone ryzyko. Czy lekarz bez
488
pediatria polska 88 (2013) 485–490
decyzji sądu opiekuńczego może ,,przełamać’’ sprzeciw przedstawiciela ustawowego? W ocenie autorów niniejszych rozważań, podstawą działania lekarza będzie art. 34 ust. 7 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepis ten pozwala lekarzowi na wykonanie zabiegu operacyjnego, jeżeli zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody sądu groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju. W takiej sytuacji lekarz ma obowiązek, o ile to możliwe, zasięgnąć opinii innego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. Przepis ten stosuje się odpowiednio również do zwykłych czynności medycznych. Oczywiście w sytuacji, gdy zwłoka grozi niebezpieczeństwem, o którym mowa w art. 34 ust. 7. Zatem przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 34 ust. 7 lekarz może postąpić wbrew stanowisku przedstawiciela ustawowego i przeprowadzić postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne, bez wyczekiwania na decyzję sądu opiekuńczego. Występuje tu domniemanie zgody sądu opiekuńczego [16, 19]. W sytuacji braku nagłości pozostaje droga postępowania sądowego. W tym miejscu warto także przytoczyć art. 23 ust. 3 Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi [20]. W myśl tego przepisu pomoc, w tym przypadku medyczna, niesiona dzieciom przez osoby i instytucje, może być udzielona wbrew woli rodziców lub opiekunów będących w stanie nietrzeźwym. Stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi powyżej 0,5% albo obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3 (art. 46 ust. 3 Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi).
informacji medycznej i udzielenia świadomej, niewadliwej zgody na leczenie. Oczywiście w praktyce lekarskiej może dojść do rozbieżności zdań pomiędzy przedstawicielem ustawowym (opiekunem faktycznym) a małoletnim. Chodzi tu o sytuację, gdy przedstawiciel ustawowy (opiekun faktyczny) wyraża zgodę na świadczenie zdrowotne, a małoletni, który ukończył 16. rok życia, wyraża sprzeciw – i odwrotnie. W tej sytuacji lekarz powinien zwrócić się do sądu opiekuńczego o zezwolenie na interwencję medyczną (32 ust. 6 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Jest to etap pośredni między całkowitym brakiem zdolności do wyrażenia zgody a pełną samodzielnością, pozwalający pogodzić podmiotowość pacjenta i sprawowanie władzy rodzicielskiej nad dzieckiem. Zdolność małoletnich miedzy 16. a 18. rokiem życia to szczególny rodzaj kompetencji do samodzielnego wyrażenia zgody, ale już nie sprzeciwu, skoro sprzeciw ten może być przełamany decyzją sądu opiekuńczego [21]. Mając na względzie przedstawione wyżej rozważania uznać także należy, że kontroli sądu opiekuńczego podlega także przypadek sprzeciwu przedstawiciela ustawowego i małoletniego pacjenta co do dokonania zabiegu (czyli podwójny sprzeciw), którego celowość w opinii lekarza budzi wątpliwości [16]. Jeżeli zwłoka spowodowana uzyskaniem stanowiska sądu opiekuńczego groziłaby dziecku niebezpieczeństwem utraty życia lub znacznym pogorszeniem stanu zdrowia, lekarz na podstawie art. 34 ust. 7 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wdraża konieczne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Oczywiście bez względu na rozbieżności w zakresie oświadczeń woli uprawnionych.
Udzielanie świadczeń zdrowotnych przy sprzeciwie małoletniego
Sąd opiekuńczy
Jak była mowa wyżej, za małoletniego, co do zasady, zgodę wyraża jego przedstawiciel ustawowy. Dodatkowo pacjent małoletni, który ukończył 16. rok życia, ma także prawo do wyrażenia zgody (art. 32 ust. 5 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Zatem w tym przypadku wymagana jest zgoda kumulatywna przedstawiciela ustawowego (opiekuna faktycznego) i małoletniego pacjenta. Zgoda małoletniego wymagana jest w zarówno przypadku zwykłych czynności medycznych, jak i czynności stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Ustawodawca wyraźnie posługuje się konwencją, wedle której dopiero wraz z ukończeniem 16. roku życia małoletni nabywa zdolność do świadomego i racjonalnego ustosunkowania się do proponowanych mu świadczeń zdrowotnych. Pacjent, który ukończył lat 16, może również wyrazić sprzeciw (art. 32 ust. 6 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Zgoda oraz sprzeciw mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli. Również przepisy regulujące obowiązek informacyjny lekarza potwierdzają, wspomniane już, przyjęte przez prawodawcę założenie, że ukończenie przez pacjenta 16 lat gwarantuje nabycie przez niego dojrzałości intelektualnej i emocjonalnej, niezbędnej do zrozumienia
Niejako podsumowując, przesłanka zgody sądu opiekuńczego pojawia się w razie rozbieżności stanowisk między rodzicami, kolizji woli między przedstawicielem ustawowym a lekarzem, przedstawicielem ustawowym a małoletnim pacjentem, który ukończył 16. rok życia, a także w razie kolizji woli przedstawiciela ustawowego i małoletniego pacjenta z jednej strony (dwa razy nie) i stanowiska lekarza. Sądem opiekuńczym właściwym miejscowo do udzielenia zezwolenia na wykonanie czynności medycznej jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane. Lekarz występuje z wnioskiem na piśmie. W przypadkach nagłych lekarz może zwrócić się do sądu opiekuńczego, aby ten zezwolił na wykonanie koniecznej interwencji medycznej, ograniczając się do wniosku ustnego [13]. Jeśli obojgu rodzicom przysługuje władza rodzicielska, a zgody zastępczej udziela sąd opiekuńczy, oznacza to ingerencję w sferę władzy rodzicielskiej. Podstawą prawną takiej ingerencji jest art. 109 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. Przepis ten daje sądowi opiekuńczemu możliwość wydania odpowiedniego zarządzenia, jeżeli dobro dziecka jest zagrożone. Sąd opiekuńczy może w zarządzeniu określić, jakie czynności nie mogą być przez rodziców dokonywane bez zezwolenia sądu, albo poddać rodziców innym ograniczeniom. Można sobie wyobrazić sytuację, że sąd, za względu na dobro dziecka, zarządzeniem ograniczy prawo rodziców lub
pediatria polska 88 (2013) 485–490
jednego z nich do wyrażania zgody na leczenie. Wprawdzie przewidziana w tym zarządzeniu ingerencja sądu w sferę władzy rodzicielskiej nie została nazwana przez ustawodawcę ograniczeniem tej władzy, w istocie jednak prowadzi ona do takiego skutku [22]. O ograniczeniu władzy rodzicielskiej można mówić zawsze, wtedy gdy dochodzi do ingerencji sądu w jej wykonywanie i w wyniku tej ingerencji następuje zmiana władzy rodzicielskiej polegająca na zmniejszeniu jej zakresu w stosunku do zakresu przewidzianego w przepisach art. 95 § 1 i art. 98 § 1 [23]. Sąd wydaje postanowienie o ograniczeniu władzy rodzicielskiej po przeprowadzeniu rozprawy. W przypadkach nagłych sąd opiekuńczy wydaje z urzędu odpowiednie zarządzenie w trybie uproszczonym, bez przeprowadzenia rozprawy, nawet w stosunku do osób, które nie podlegają jego właściwości miejscowej, zawiadamiając o tym sąd miejscowo właściwy. Dotyczy to sytuacji, gdy zabieg medyczny powinien być dokonany stosunkowo szybko, choć niekoniecznie natychmiast [2]. Sąd opiekuńczy rozstrzyga także w przypadku określonym w art. 29 ust. 2 Ustawy o działalności leczniczej [24]. Ustawodawca upoważnia do wypisania małoletniego pacjenta, gdy żądanie w tym zakresie zgłosi przedstawiciel ustawowy (art. 29 ust. 1 pkt 2 Ustawy o działalności leczniczej) [25]. W razie żądania wypisania zgłoszonego przez przedstawiciela ustawowego lekarz może odmówić, ale tylko wówczas, gdy stan zdrowia pacjenta wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Taka odmowa wypisania pacjenta oznacza konieczność niezwłocznego przekazania sprawy sądowi opiekuńczemu właściwemu ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych celem rozstrzygnięcia kwestii wypisania orzeczeniem tego sądu [21]. Oczywiste jest, że pobyt w szpitalu będzie kontynuowany, gdy sąd uzna, że pacjent ze względu na stan zdrowia powinien pozostać w szpitalu.
489
jego decyzji. Chodzi tu o wskazanie, że zachowanie takie może godzić w dobro dziecka. Okoliczność ta stanowi zaś podstawę do pozbawienia władzy rodzicielskiej. Przedstawiciel ustawowy, który uniemożliwia wykonanie zabiegu, może również ponieść odpowiedzialność karną. Jeśli zaniechanie wykonania świadczenia zdrowotnego spowoduje bezpośredniego niebezpieczeństwo utraty życia czy też ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, czyn taki może być kwalifikowany jako narażenie na takie niebezpieczeństwo (art. 160 § 2 K.k.) [26]. Z praktyki klinicznej wynika dość jasno, że w przypadku sprzecznych stanowisk pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego, w którym ten drugi nie zgadza się na świadczenia zdrowotne mające na celu dobro chorego, przedstawienie wszelkich możliwych konsekwencji prawnych takich decyzji z reguły doprowadza do zrewidowania stanowiska przedstawiciela oraz wyrażenia zgody na zabieg bez konieczności inicjowania procedury sądowej [2].
Wkład autorów/Authors' contributions AA – koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. IW-W – akceptacja ostatecznej wersji.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Podsumowanie Przedstawiona interpretacja, choć służąca dobru pacjenta, budzi istotną wątpliwość. Otwiera bowiem drogę do całkowitego pomijania zarówno woli przedstawiciela ustawowego, jak i małoletniego pacjenta [2]. Stanowi także ograniczenie prawa do samostanowienia. Ponadto proponowany kierunek wykładni może zrodzić problem ewentualnej egzekucji. Pytanie, czy przedstawiciel ustawowy będzie ,,spokojnie znosił’’ lekarską interwencję, której był przeciwny [16]? Dlatego też pojawia się postulat zawarcia w obowiązujących przepisach prawnych bardziej szczególnych regulacji. A także apel do lekarzy, by kierując się zasadą ,,dobro pacjenta najwyższym dobrem’’, wyjaśniali, argumentowali i dążyli do uzyskania konsensusu, pamiętając, że przedstawiciel ustawowy ma prawo wybrać metodę postępowania, a brak jego zgody to przejaw realizacji przysługującego mu prawa. Zatem wystąpienie do sądu opiekuńczego powinno być, jeżeli sytuacja zdrowotna pacjenta na to pozwala, poprzedzone starannym wyważeniem wszystkich racji. W opinii piszących dobrą praktyką byłoby, aby przed wystąpieniem do sądu opiekuńczego lub samodzielnym przełamaniem oporu rodziców lekarz pouczył ich o nieskuteczności ich sprzeciwu, a także możliwych skutkach prawnych
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 z późn. zm.). [2] Świderska M. Zgoda pacjenta na zabieg medyczny. Toruń: Dom Organizatora; 2007. [3] Ustawa z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.). [4] Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417 z późn. zm.). [5] Ustawa z 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. Nr 9, poz. 59 z późn. zm.). [6] Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.). [7] Gajda J, Ignatowicz J, Pietrzykowski J, Pietrzykowski K, Winiarz J. Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Komentarz. Warszawa: C.H. Beck; 2012. [8] Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 12 października 1999 r., syg. akt I ACa450/00, OSA 2991, Nr 7-8, poz. 46).
490
pediatria polska 88 (2013) 485–490
[9] Dudka K. Podmioty uprawnione do złożenia wniosku o ściganie przestępstwa popełnionego na szkodę małoletniego. Prokuratura i Prawo 2006;9:106–114. [10] Ignaczewski J. Zgoda pacjenta na leczenie. Warszawa: Twoje Zdrowie; 2003. [11] Zielińska E, Barcikowska-Szydło E, Kapko M, Majcher K, Preiss W, Sakowski K. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Warszawa: Lex a Wolters Kluwer business; 2008. [12] Safjan M. Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny. Warszawa: Oficyna Naukowa; 1998. [13] Karkowska D. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. Warszawa: Lex a Wolters Kluwer business; 2012. [14] Nesterowicz M. Prawo medyczne. Toruń: Dom Organizatora; 2007. [15] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r. (Dz.U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.). [16] Dukiet-Nagórska T. Autonomia pacjenta a polskie prawo karne. Warszawa: Oficyna a Wolters Kluwer business; 2008. [17] Kołodziej A. Stopień autonomii woli pacjenta na tle ustawy o zawodzie lekarza i ustawy o ochronie
[18] [19]
[20]
[21] [22]
[23] [24] [25] [26]
zdrowia psychicznego. Prawo i Medycyna 2002;11(4): 75–79. Żelichowski M. Bez zgody. Rzeczpospolita 1999;258:C3. Zoll A. Stan wyższej konieczności jako okoliczność wyłączająca przestępczość czynu w praktyce lekarskiej. Prawo i Medycyna 2005;2:5–21. Ustawa z 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.(Dz.U. z 2007 r., Nr. 70, poz. 473 z późn. zm.). Safjan M. Polskie prawo a Europejska Konwencja Bioetyczna. Prawo i Medycyna 2000;5:3–12. Postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 15 października 1970 r., sygn. akt III CRN 275/70, OSNC 1971, nr 6, poz. 108. Uchwała SN z dnia 5 lutego 2004 r., sygn. akt III CZP 113/03, OSNC 2005, nr 5, poz. 75. Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.). Borowicz K, Puzoń W, Ryba M. Ustawa o działalności leczniczej z komentarzem. Warszawa; 2012. Daszkiewicz K. Uchylenie odpowiedzialności lekarza za wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. Palestra 2001;11-12.